miércoles, 6 de mayo de 2015

Campañas anti-estigma que estigmatizan (Marta Carmona)


Una de nuestras psiquiatras preferidas, lo sabrán si nos siguen con cierta asiduidad, es Marta Carmona. Varias veces nos hemos hecho eco de sus escritos o traducciones, y hoy lo vamos a hacer de nuevo. La Dra. Carmona es la autora de un texto publicado en la revista Mujeres y Salud número 36, acerca de alguna famosa campaña contra el estigma llevada a cabo por compañías farmacéuticas interesadas, como no podría ser de otro modo, mucho más en sus beneficios económicos que no en cualquier aspecto social relacionado con el hecho de ser diagnosticado de un trastorno mental. Y, no olvidemos, con el beneplácito de sociedades científicas psiquiátricas que deberían, en nuestra opinión, fijarse más a qué intereses dan el visto bueno y en qué conflictos de intereses aparece su logo como garantía de respetabilidad, nos da que no bien merecida. Ya en una entrada previa recogimos un texto que analizaba con detalle la campaña de Janssen llamada 24 x 7, pero hoy traemos el trabajo de Marta Carmona, aportando otro punto de vista acerca de esta cuestión. Creemos su lectura del máximo interés.




Consumidores de a pie en el mundo actual, estamos acostumbrados a que la publicidad hiera. A que falte al respeto a colectivos e individuos, a que a veces incluso lo haga con cierta gracia, disfrazada de autohumor, o a que simule un respeto hondo y promueva fines aparentemente incontestables. Se acepta que la publicidad es para vender suspendiendo, por aburrimiento, la capacidad de alerta hacia lo perversos que pueden ser muchos de sus mensajes. “Eres una mujer moderna, así que al fregar sonríe”, “no escojas la comida por su sabor sino por un cuento chino acerca de que mejora tus defensas”, “acéptate a ti misma pero adelgaza”.

La Industria Farmacéutica, una de las mayores del mundo, y cuyo poder la gente común apenas alcanza a entrever, está más que acostumbrada a los entresijos del mundo publicitario y baila sobre ellos como nadie. A cada campaña social denunciando sus abusos responden con cara de pena, aduciendo que nadie investigaría si no fuera por ellos y que les duele quedar siempre de malos cuando son los verdaderos héroes. El hecho de que la inmensa mayoría de su investigación sea destinada a ampliarle la patente a fármacos ya existentes y que las verdaderas innovaciones suelan venir de la investigación pública queda reducido a mero matiz. Sin embargo su mayor baza, al estilo Coca-cola o Apple es considerar que la publicidad mediática es un mero apoyo, si uno puede tener al propio consumidor, al que se deja dinero en los productos, evangelizando a su entorno acerca de las ventajas de aquello que acaba de comprar. La próxima vez que acudas a la consulta de tu médico fíjate en cuantos bolígrafos, post-its, folios o lámparas publicitarias tiene. Lo más probable es que ella/él ni siquiera se haya dado cuenta, se asume que la publicidad está ahí y que la prescripción está libre de toda influencia. Podrías preguntarle incluso a cuántos congresos ha ido financiada/o por la Industria Farmacéutica, cuántas cenas le han pagado y cuántos de sus libros han sido “cortesía” del laboratorio. Tu médico parpadeará asombrada/o y te dirá “no tienes por qué preocuparte, el dinero de la Industria Farmacéutica no me afecta” (1). Si aguzas el oído escucharás a la Industria en pleno carcajeándose. Pero lo cierto es que la mayoría de los médicos defiende esa tesis, aunque sí denuncian que el resto de sus compañeros se ven afectados por la influencia de los laboratorios farmacéuticos. Paradojas de la negación humana, extremadamente rentables para los hábiles en números.

En este contexto, los laboratorios Janssen lanzan una campaña en contra del estigma que acarrean las enfermedades mentales. Antes de enzarzarnos con el asunto estigma, cabe destacar que Janssen ostenta la patente de un puñado de fármacos con indicación en esquizofrenia, extremadamente caros (unos 500 euros cada inyección mensual cuesta el último en salir) en comparación a fármacos análogos (de unos 3-8 € la inyección mensual) ante los cuales no han demostrado superioridad; habiendo conseguido hacerse un hueco de oro en el sector. Hace pocos meses organizaron, junto con una de las dos grandes asociaciones nacionales de psiquiatras que existen en España unos encuentros en los que promovían la generalización del TAI (tratamiento ambulatorio involuntario) en los enfermos mentales. A día de hoy el TAI existe, y se aplica a personas que han cometido un delito en circunstancias relacionadas con su enfermedad, trocándose la condena al uso por este tratamiento involuntario. Sin embargo aquellos que promueven extenderlo se saltan el paso haber cometido un delito y promueven la obligatoriedad de tratamiento en previsión de dicha actividad delictiva sin saber si esa persona cometerá un delito o no, asumiendo la clásica (y perversa) premisa “enfermedad mental = delincuencia”. Habrá quien, desde la distancia, pueda compartir este planteamiento de la prevención-a-costa-de-derechos-fundamentales, probablemente sin saber que los estudios hechos al respecto demuestran una mayor eficacia (2) del Tratamiento Asertivo Comunitario frente al Tratamiento Ambulatorio Involuntario, siendo la característica principal del primero respetar los derechos del sujeto y trazar un plan de tratamiento y rehabilitación conforme a su voluntad (3).

Decíamos entonces que el mismo laboratorio que promueve entre los profesionales el Tratamiento Ambulatorio Involuntario amparándose en la supuesta peligrosidad social del enfermo mental, crea una campaña destinada a reducir la imagen peyorativa del, por ejemplo, esquizofrénico en la sociedad. Y siembran nuestras marquesinas, periódicos y banners de fotos de enfermos mentales de sonrisa radiante, jugando con niños, abrazados por sus madres y siendo publicitariamente felices en general. Sólo les falta llevar ropa de Desigual, supongo que ambas marcas no llegaron a un acuerdo. 

Si obviamos la contradicción implícita entre ambas campañas, la desestigmatización de sonrisa dentífrica podría ser algo bueno. Dado que es el ciudadano de a pie el que debe cambiar su concepción acerca del enfermo mental qué mejor que inundar la cotidianidad de los ciudadanos. Pero no nos olvidemos. No es promoción ética. Es publicidad. Y con un mensaje aún más perverso del habitual. Pero para llegar a este punto tengo que detenerme otra vez. Lo cierto es que el ciudadano común no tiene demasiada idea de qué es un trastorno mental. O bien lo relaciona con los problemas de ánimo que ha experimentado en carne propia o próxima, que en general son problemas adaptativos a la vida cotidiana (el paro, los jefes insoportables, los suegros aún más insoportables, etc.) o bien tiende a pensar en una masa informe de gente con aspecto extraño, que mira muy fijamente y en las películas sale llevando un gorro de papel de aluminio en la cabeza. Cabe añadir que todo el mundo entiende que un diabético comente en público que está hasta el colodrillo de pincharse varias veces al día y será mirado con compresión; mientras que si se escucha a un esquizofrénico decir que está hasta el colodrillo de tomar pastillas/inyecciones que le dejan adormilado la reacción probablemente sea de miradas de pánico y la súbita conversión de todos los presentes en profesores de primaria con tono de explicar la prueba de la resta.

En verdad los profesionales de la Salud Mental tampoco tenemos demasiada idea de qué es un trastorno mental. Corrijo, sabemos mucho y hemos escrito y leído MUCHO (ninguna otra especialidad médica tiene el volumen de literatura técnica que tiene la psiquiatría) y nos organizamos en una práctica bastante estructurada y pensada y re-pensada una y otra vez. Sin embargo nos dividimos en dos polos opuestos, dentro de los cuales hay millones de posturas intermedias, a la hora de explicar las causas de los trastornos mentales y por ende de aquello en lo que se debe hacer énfasis en su tratamiento. Por una parte podemos encontrar psiquiatras y psicólogos que opinan que las enfermedades mentales son análogas a otras enfermedades del organismo humano, en este caso problemas del funcionamiento del cerebro, que pueden leerse a través de los desequilibrios de los neurotransmisores y que llegará un día, más temprano que tarde, en que se hallen fármacos que devuelvan al cerebro su funcionamiento normal, como la insulina compensa la insuficiencia del páncreas de un diabético. El trabajo psicológico en esta perspectiva está destinado a fomentar la adherencia al tratamiento y la adquisición del rol de enfermo.

En el otro extremo del espectro, otros psiquiatras y psicólogos (a su vez divisibles en múltiples escuelas) defienden que los hallazgos orgánicos son poliinterpretables y no determinantes; defendiendo, entre otros puntos, que pueden encontrarse asociaciones igual de potentes entre traumas infantiles y trastorno mental grave, cuestionando la naturaleza genética que los del primer grupo promueven. Es común a muchos de los que están en este extremo del espectro decir que las enfermedades mentales son per se diferentes a las enfermedades físicas puesto que afectan precisamente a la subjetividad, a aquello que distingue a unos individuos de otros. Que no se pueden comparar las hepatitis con los suicidios; porque nuestros hígados se parecen más entre sí que nuestras vidas.

Se explique la enfermedad mental desde las teorías psicodinámicas, las teorías sistémicas o las relacionales, en este extremo del espectro les dirán que pretender entender algo tan complejo como la enfermedad mental fijándose sólo en neurotransmisores es como pretender controlar los embotellamientos de una ciudad estudiando a nivel molecular los materiales de los que están hechos los coches.

Si encuentra dos profesionales de estos extremos opuestos, le recomiendo que les siente a debatir y coja unas palomitas, entretenimiento garantizado. Respecto al paciente ambos profesionales harán algunas cosas muy parecidas: darán tratamiento psicofarmacológico en periodos de descompensación (en algunos casos durante toda la vida) y trabajarán la adherencia al tratamiento, pero otras las harán de forma muy distinta; en un caso centrando la intervención terapéutica en la toma de medicación, que apoyarán con accesorios como la rehabilitación laboral; y en el otro caso centrando la intervención terapéutica en una evolución del sujeto a partir del momento de aparición de la enfermedad, usando la medicación como un apoyo a esta evolución.

Hay una cosa cierta para todos, y es el estigma. Pese a los múltiples estudios que demuestran lo contrario, la gente común sigue pensando que el esquizofrénico es un individuo peligroso que delira con degollarnos a todos al volver del trabajo (ni siquiera yendo, que igual era para planteárselo). Siempre que aparece un asesinato bizarro en televisión teleespectadores y periodistas saltan con la esquizofrenia o, si están originales, el “trastorno de personalidad”. La gente sigue sin saber que la única característica común entre los esquizofrénicos es lo mucho que sufren. Que el mayor riesgo en el psicótico no es que agreda sino que se suicide. Que necesitan ayuda para poder estar tranquilos, para recuperar las riendas de su vida y no quedarse paralizados por la sensación de Terror desestructurante que conllevan las psicosis. Aunque sea la ayuda de un psiquiatra biologicista que sólo ve neurotransmisores disfuncionales. Necesitan poder estar tranquilos sin hundirse en el vacío. Por lo que un entorno de gente que les mira espantados y en el mejor de los casos les da órdenes lejos de ayudar sólo contribuye a maltratar más a quién ya vive suficientemente maltratado por su situación.

Al mirar la marquesina con la publicidad de Janssen no es comprensión lo que encontramos. No es un “eres bienvenido aquí aunque mires fijo y sin parpadear, aunque en algunas épocas de tu vida digas cosas extrañas, aunque en esas épocas sólo bebas cocacola y fumes cigarros para intentar compensar la sensación de somnolencia que implica la medicación”. No es un “vamos a intentar entender qué te ha pasado, ver si alguien te ha hecho daño o si alguien te lo está haciendo ahora” ni un “vamos a darte un lugar en el mundo por raro que vistas y por raro que resultes, porque al final todas las personas somos raras unas respecto a otras y tú tienes tanto derecho a estar en el mundo como los demás, y si ese Terror volviera aquí tienes alguien dispuesto a escucharte, a ayudarte y acompañarte hasta que se pase”. No. Lo que vemos en la publicidad anti-estigma es un COMPRA MI PRODUCTO acompañado de un MIRA, CUANDO TOMAN MI PRODUCTO HASTA PARECEN PERSONAS.

Habrá quien no lo vea así, y considere que la Industria hace una buena labor promoviendo esas imágenes, aunque sea para promocionar sus fármacos. Lo cierto es que se ha estudiado en múltiples países, entre profesionales y entre población general, los efectos de las campañas anti-estigma y en muchas ocasiones son contra-intuitivos (4). Sacando de la ecuación los conflictos de interés del que vende el fármaco y promueve la explicación “sólo son genes”; podría parecer razonable que explicarle a los vecinos de un bloque que el del 5º C tiene una disfunción cerebral parecida a la disfunción lumbar de la vecina del 1º A podría relajarles y darles ganas de invitarle a tomar el té. Sin embargo los resultados se repiten a lo largo y ancho del globo, al pensar los vecinos que van a tener tomando el té a un señor cuyo cerebro funciona mal se fomenta la idea de que ese señor es impredecible y peligroso. Y se repite también que funcionan mejor las campañas planteadas como “el señor del 5º C es así porque las ha pasado canutas en su vida, marcada por el sufrimiento y el rechazo, y lo que necesita es un entorno no hostil”. Sin que esto signifique que hay que sacar de contexto teorías antiguas y pensar que todo es culpa de las madres, o negar que la medicación tenga su función. Si uno se detiene a pensarlo, no es tan contra-intuitivo que para algo tan arraigado como es el estigma sea más efectivo plantear algo tan complejo como la enfermedad mental puesta al nivel de lo único que es igual de complejo: el sufrimiento humano.



1. http://www.medicossinmarca.cl/medicos-sin-marca/no-mas-almuerzos- gratis/

2. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202612845&DocumentID=CD004408

3. http://www.aen.es/docs/tai_historia.pdf

4. http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v85n6/02_colaboracion_especial1.pdf





5 comentarios:

  1. Me ha encantado, yo pienso igual.

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  2. Pues yo no pienso así. Prefiero ser nicho de mercado a un sujeto que padece. ¿O es lo otro? Un médico que siempre te hace un favor. Ese tufillo...

    He conocido muchos psiquiatras y no he visto ninguno que no pretendiese devorarte. Nunca es un pacto, un contrato. Una relación parcial. En una cafetería entro, y me ofrecen un servicio. Un acuerdo. Pago, o lo pago con una asignación laboral o no si soy pobre. Pero me miran de tú a tú, sin paternalismo ni moral de oficiante. Generalmente me sonrien como a todo el mundo, sus ademanes no son impostados. Sé a lo que van, como en la farmacia, que me vuelven a sonreir amablemente sin encubrir veladamente nada.

    Es mucho más que unas manos sucias del ser mécanicos integrales, lo de querer meterte el dedo en el culo hasta la garganta. Con mucho humanismo, sí sí, aunque apestando siempre. Incapaces de reconocer son personajes tomándose en serio.

    Un visitador puede ser tu pañuelo. Pero se descojonaría, y con educación, si fueses tan ingenuo de pensar que son tu verdadera familia. Siempre hay un espacio para tu yo. ¿O no es así? Luego te vas a casa y coges un libro, o ves la tele. Y al menos no te quedas con la sensación infame de que no te vas a morir nunca. Esperas el escayolista haya hecho bien su trabajo y no haya goteras mañana. Punto.

    Queremos ser demasiadas veces como dioses. Eso, sinceros gorrones (lo digo por todos). ¿Mi papi? Qué ya somos adultos.

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  3. Supongo que el equivalente a las TAIs son las Community Treatment Orders, aunque estas no requerirían sentencias caso que nos llevaría a las Community Sentences con un perfil diferente, el primero de psicosis, el segundo por delitos de violencia doméstica. Las CTOs han sido en general un fracaso como ven aquí:

    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2960107-5/abstract

    En tanto que tienen efectos beneficiosos es porque son requisitos para acceso a viviendas o talleres especiales y esto mejora la inclusión del sujeto y la adhesión a la medicación, siendo esta evaluación más de clínicos y familiares que de pacientes mismos.
    El "apalancamiento" de la adhesión a la medicación por varios métodos es frecuente y no hay respuesta a esta pregunta ¿que pasaría si el acceso a talleres, viviendas y otros recursos no estuviera condicionado a la toma de medicación? Habría que evaluar no solo la adhesión sino factores se salud, subjetivos, relaciones sociales etc.

    http://bjp.rcpsych.org/content/193/2/96

    En realidad este "apalancamiento" es uno de los grandes recursos de Big Pharma operando ampliamente en menores y discapacitados y promocionado por psicólogos, docentes etc.

    El tema de el estigma y la violencia es muy complicado. Hay un gran énfasis en el "estigma sentido" en las imágenes públicas etc que en muchas ocasiones es equívoco y contraproductivo. Declaraciones frecuentes como "no hay asociación entre la enfermedad mental y la violencia" o "los datos de lo que ha pasado no se pueden publicar por razones de confidencialidad" son maniobras que impiden el conocimiento de los errores e insuficiencias de la actuación profesional y no impiden el estigma actualizado de muchos personas vulnerables.
    Los casos de Adam Lanza que, parece ser, con records escolares falsificados publicamente tuvo siete diagnósticos cuya única consecuencia fueron facturaciones y recetas pero nada de seguimiento personalizado o el de Lubitz con al parecer cinco profesionales involucrados y declaraciones de que "lo que pasó no era predecible", son casos claros en que la invocación de temas como el estigma y la confidencialidad se manipulan para proteger a profesionales negligentes o sistemas mercafascistas, no para evitar estigma o proteger los intereses de los pacientes.

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  4. Es ingenuo pretender que los profesionales se pongan del lado del paciente cuando es sabido que la mayor parte de ellos sólo están interesados en facturar. La prueba de esto es cómo suelen recetar algo ya desde la primera consulta, cuando aún no se sabe qué es lo que el paciente realmente tiene y sin tener en cuenta si será "compatible" con esa medicación en particular; y cómo muchos mienten descaradamente atribuyendo cualquier efecto secundario al supuesto trastorno.

    Hay psiquiatras que hacen psicoterapia, pero algunos llegan a decirte en la cara que les dan risa tus preocupaciones (eso sí, disfrazándolo de una supuesta buena onda que otras personas se encargan de hacerte notar que se tratan en realidad de discretas burlas, y puede que no lo creas -cegado por el fenómeno de "transferencia"- hasta el día en que tienes una discusión con el/la psiquiatra, y terminas conociendo su "verdadera cara").

    En mi opinión deberían hacer tests de personalidad a los aspirantes a psiquiatras/psicólogos, e impedir que ejerza cualquiera. Hay mucho perverso en este mundillo, amparado por el "secreto profesional".

    Los casos de abuso y maltrato (especialmente combinados con diagnósticos erróneos) son tantos, que la OMS ya lo considera una emergencia al grado de poner en marcha el proyecto "Who mind".

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  5. Interesante artículo. El estigma es un dispositivo social que no se ejerce de manera única sobre la locura. Otros colectivos han sido históricamente estigmatizados: mujeres, negros,homosexuales... hecho que nos pueden servir como espejo en el que reflejarnos. Estos colectivos se organizaron,crearon redes de apoyo y lucha, realizaron movilizaciones, sensibilizaron e hicieron acciones directas, es decir, crearon movimientos sociales y lucharon por sus derechos, mejorando su bienestar social. Estas cuestiones no se logran con cesiones "caritativas" de profesionales o farmacéuticas. Es hora de alzar nuestras silenciadas voces y organizarnos para hacer incidencia social y política, de manifestarnos ante psiquiátricos donde se nos inmoviliza, de escrachear al psiquiatra que nos droga, de denunciar los intereses ecónomicos de las farmacéuticas sobre nuestra salud y a costa de ella.
    El cambio está y tiene que estar en nuestra mano.
    joseba.v.goikoetxea@gmail.com

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