domingo, 21 de agosto de 2016

"Diálogos terapéuticos en la red social" de Seikkula y Arnkil: una lectura y un enfoque imprescindible


Queremos hoy reseñar un libro que creemos de extraordinaria importancia. Se trata de "Diálogos terapéuticos en la red social", obra de Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil. Lo edita Herder dentro de la colección 3P, dirigida por Jorge L. Tizón. Ya hemos tenido ocasión de comentar obras muy importantes publicadas dentro de esta serie, como "Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos" de Moncrieff, o "El sentido de la locura" de Geekie y Read. Diremos también que dos de los traductores son muy conocidos (y apreciados) de este blog, por llevar a cabo una labor tanto de escritura propia como de traducción ajena de gran importancia en lo que podríamos empezar a considerar un no tan inicial movimiento de psiquiatría crítica en este país. Nos referimos a José Antonio Inchauspe y Miguel Ángel Valverde. Por poner unos ejemplos, tenemos en postPsiquiatría entradas dedicadas a ellos sobre la vergonzosa manipulación del sitio web esquizofrenia 24x7, por parte de Janssen (aquí) o su reflexión sobre el consentimiento informado en las personas con psicosis (aquí), entre otros.

El libro que nos ocupa explica las intervenciones terapéuticas de los diálogos abiertos y los diálogos anticipatorios. Son técnicas que vienen llevándose a cabo en casos de psicosis en Finlandia desde hace ya muchos años y con resultados que serían sólo un sueño para cualquier Servicio de Psiquiatría de nuestro entorno. Señalar que la terapia, el acompañamiento a nivel familiar y el apoyo social son la parte fundamental de este enfoque, muy por delante de los psicofármacos, que se usan sólo en algunos casos y normalmente por poco tiempo. Recogemos también algunos artículos que demuestran los excelentes resultados de intervenciones de este tipo:

Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.

Ya previamente dedicamos una entrada a Seikkula y su modelo de Diálogo Abierto, que pueden consultar aquí, así como un documental sobre el mismo, que pueden ver aquí

Que un modelo de tratamiento para la psicosis se esté llevando a cabo, con semejantes resultados contrastados en publicaciones científicas, en un estado de la Unión Europea y durante años, y no se haya exportado a otros o que, incluso, apenas se le preste atención o se le de publicidad, debería sorprendernos. Pero no lo hace porque somos conscientes de que la aplicación de un modelo tal derrumbaría a la vez la prescripción masiva de antipsicóticos que se lleva a cabo en la mayoría de servicios psiquiátricos, junto a las cuentas de beneficios de laboratorios farmacéuticos cada vez más claramente carentes de ética y, todo hay que decirlo, gran parte del prestigio de la clase médica psiquiátrica (y de la no médica), que debería estar investigando y conociendo estas posibilidades en vez de escuchar (bien comidos y bien viajados, eso sí) lo que los supuestos expertos a sueldo del comercial de turno nos cuentan sobre sus remedios...

En fin, qué les vamos a decir que no hayamos dicho antes. Pero seguiremos repitiéndonos. Estamos hartos, pero no cansados. Y, sin más (ni menos) vamos a recoger un resumen de la introducción del libro de Seikkula para insistir en la conveniencia (casi necesidad, más bien) de leerlo y conocer el modelo que aplica con tan buenos resultados.



DIÁLOGOS TERAPÉUTICOS EN LA RED SOCIAL

Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil


El libro presenta métodos y técnicas, pero no es un manual de instrucciones. Se acerca al diálogo como una forma de pensar y actuar que se enriquece con todo tipo de métodos que promueven la escucha y el pensar juntos.

Las personas viven en sociedad, aunque los profesionales los tratemos individualmente. Cuando los profesionales y las personas nos reunimos a solas, la red personal del paciente también asiste al encuentro. Preguntar y comentar sobre las personas importantes en la vida de las personas es un trabajo orientado a lo relacional. Lo que decimos y cómo lo hacemos influye tanto en los diálogos internos del cliente como en los diálogos que se producirán a continuación entre éste y sus allegados. Es decir, aunque solo haya dos personas presentes en la reunión, todos estamos inmersos en una red de relaciones.

Este libro se centra en los encuentros entre las redes personales y las redes profesionales que se dan en el trabajo psicosocial, y analiza cómo pueden llevarse a cabo estos encuentros dialogicamente. (Diálogo dialógico es aquél que facilita espacio para intercambio verbal, en una posición activa de escucha responsiva, que permite la apertura a los diálogos internos, y se abre a la comprensión emocional conjunta, no solo relacional).

Si consideramos las redes sociales como vínculos que permiten el acceso a la ayuda y al apoyo, a la información y a nuevas relaciones personales, todos los profesionales del ámbito del trabajo psicosocial ya se encuentran trabajando en red. En este sentido, es imposible no trabajar en red. La cuestión no es hacerlo o no hacerlo, sino cómo hacerlo.

Cuando varios intervinientes se reúnen para discutir y tratar situaciones preocupantes es difícil que una sola persona controle el estado de la cuestión. En una situación así no es fácil lidiar con la incertidumbre y la falta de control. La tentación del discurso monológico -controlar los pensamientos y las acciones de los demás- es especialmente grande en estas circunstancias.

Cuando se produce una crisis, aparentemente  las condiciones no son las más favorables para los procesos dialogicos: las preocupaciones se desatan, las redes con múltiples partes interesadas se atascan, los clientes están insatisfechos, los familiares inquietos y los profesionales se culpan entre si. Sin embargo es precisamente en estas situaciones cuando los diálogos son mas necesarios y donde muestran su mayor potencial.

Las redes sociales no son hoy, en absoluto, lo que eran en la década de 1950. Una de las dimensiones de las redes sociales sustancialmente modificada es la ayuda profesional. En la década de 1950 no existía la especialización vertical de la intervención técnica. Tras la Segunda Guerra Mundial surgió la necesidad de prestar asistencia en salud, educación, bienestar y otros servicios a gran escala. La asistencia sanitaria anterior, la educación y otros servicios a medida del individuo fueron reemplazados por un tipo de organización y trabajo de producción en masa con una intensa especialización vertical. Se ha desarrollado un sistema de compartimentos estancos delimitado por fronteras que separan líneas de actividad y profesionales con una gran carencia de estructuras horizontales. Estas demarcaciones rígidas han suscitado la necesidad de cruzar fronteras y considerarlo todo como un todo.

El contexto general que nos encontramos en nuestra práctica de los diálogos en red es la confrontación entre la vida real de los ciudadanos y un sistema profesional compartimentado. La organización sectorizada intenta enfrentar los problemas de la individualización de las sociedades. Cuando todo va bien, el sistema multiprofesional se compone de partes complementarias que encajan adecuadamente. Cuando las cosas van mal, existe incertidumbre sobre las responsabilidades de cada cual, negociaciones sin fin, idas y venidas e intentos de señalar a los demás lo que deben hacer, mientras que los que necesitan ayuda están cada vez peor. Cuando todo va bien, el sistema aporta a los ciudadanos ayuda y asesoramiento profesional. Cuando no es así, el sistema no escucha al cliente, lo define de formas que a este le resultan ajenas, toma medidas que no se ajusta a su situación vital, o empujan en direcciones opuestas.

Es necesario cruzar fronteras tanto dentro del sistema profesional como entre profesionales y no profesionales. La calificación de los profesionales, su técnica, su pericia, no se diluye porque se hayan cruzado fronteras. Sin embargo, en los diálogos el tratamiento no recae solo en los expertos.

Cuando se invita a la red personal del paciente a participar en el tratamiento no es para tratarla (ni para valorarla ni etiquetarla), se invita para que proporcione ayuda y apoyo. Su voz es necesaria para el entendimiento mutuo sobre la naturaleza confusa del problema. La red personal también contribuye con sus propios recursos. Una crisis psicológica u otras situaciones preocupantes no afecta solo al cliente, sino también a sus allegados. A través del diálogo mutuo es posible llegar a una comprensión que ninguno de ellos hubiera podido conseguir por si solo. La red personal del cliente se convierte en un recurso en el tratamiento y en coautora del proceso. Cuando las redes, profesional y personal, se encuentran puede surgir una experticia (experiencia+pericia) compartida que sobrepasa la capacidad de un solo agente.

En la primera parte del libro relatan el camino (lleno de giros y curvas) que les ha conducido al diálogo abierto y a los anticipatoritos. Explican su experiencia de cómo la práctica abre nuevos caminos mientras que la teoría sirve para dirigir la mirada. También abordan los factores que pueden conducir al fracaso estrepitoso de las reuniones en red. Suponen que muchos de nosotros hemos padecido las disputas que se dan en las reuniones multilaterales -por ejemplo, acerca de quién está capacitado para definir el problema- o los intentos de definir el problema como algo común a todas las partes. ¿Cómo se puede evitar las trampas en los procesos con muchas partes interesadas? Este es el tema central de este libro.

La segunda parte de libro trata sobre las directrices para los diálogos abiertos y explica que fueron diseñados tras analizar las características esenciales de un tratamiento psiquiátrico orientado en red y de gran éxito. No se elaboraron por adelantado como normas a seguir. Los diálogos abiertos son a la vez una forma de organizar el tratamiento y una manera especial de discutir las cosas en los encuentros en red. Estas experiencias se han acumulado tras muchos años de trabajo desarrollado en Laponia Occidental, Finlandia. También se describen los diálogos anticipatorios, desarrollados principalmente en el contexto del trabajó multiprofesional con niños, adolescentes y familias. Y son una forma de situar la vida cotidiana de la familia del niño o del adolescente en un lugar central al planificar la cooperación con ella.

La parte tercera del libro está dedicada a los estudios de eficacia y las posibilidades de transferir o generalizar las buenas prácticas. Estudian los resultados del tratamiento del diálogo abierto desde la perspectiva del funcionamiento psicosocial de los pacientes. Los resultados obtenidos son desconcertantes, es decir, muy distintos, y en muchos aspectos opuestos, a los obtenidos mediante las prácticas que constituyen la base de las recomendaciones habituales para el tratamiento psiquiátrico. La necesidad de medicamentos neurolepticos pudo ser minimizada mediante el trabajo en red y sus desempeños sociales fueron mucho mejores. Los resultados les sugieren que existe una alternativa al tradicional tratamiento psiquiátrico centrado en el control de los pacientes.


Para terminar, en el epílogo se reflexiona sobre las transformaciones de las relaciones de poder.



3 comentarios:

  1. Sobre los aspectos teóricos y prácticos de la psiquiatría actual se puede y se debe discutir mucho. Pero declaraciones del tipo "gran parte del prestigio de la clase médica psiquiátrica (y de la no médica), que debería estar investigando y conociendo estas posibilidades en vez de escuchar (bien comidos y bien viajados, eso sí) lo que los supuestos expertos a sueldo del comercial de turno nos cuentan sobre sus remedios" resulta tendenciosa y poco menos que repugnante. A parte de la obviedad que cada modelo teórico tiene interés económico y en cuotas de poder (antes psicoanálisis, ahora TCC, psicofarmacología, el increíble caso de la EMDR), sabes perfectamente que la mayoría de los psiquiatras, por no decir de los psicologos, enfermeros, trabajadores sociales, y otros profesionales de la salud mental, ni están bien comidos ni viajados. Realmente creen que, en el contexto en que trabajan, no existe un mejor abordaje del trastorno mental. Si están en lo cierto o no, como he dicho antes, se puede y debe discutir, pero la mayoría de los profesionales no merecen esa falta de respeto. Saludos

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    1. Desgraciadamente esas "declaraciones repugnantes"son archiveraces y archimerecidas.

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  2. Del Paradigma Perdido.-

    Como paciente de Salud Mental, no he querido abstraerme de semejante debate donde se mezclan hallazgos de rabiosa actualidad con acusaciones (bien fundadas) y frente a éstas, la defensa a ultranza de un status quo que cada día que pasa pierde terreno ante la evidencia científica de que hay otros enfoques mejores que el psicofarmacológico dominante para el tratamiento de las enfermedades mentales.

    Quiero agradecer al Dr Inchauspe, al Dr Valdecasas y al Dr Pol Yanguas su trabajo de información y formación a nosotros los pacientes. Han sido mis profesores a distancia preferidos :-) a los que estoy muy agradecido.

    Quiero contribuir al debate, aportando mi experiencia como paciente instruido hospitalizado dos veces, que ha experimentado cómo en seis años de tratamiento hasta arriba de pastillas se ha deteriorado física y mentalmente como muchos de sus compañeros de enfermedad a causa de la medicación. Hoy gracias a mi doctora que debe seguir el método llamado estilo de relación colaborativa, y a la formación que he adquirido gracias a los doctores arriba indicados, es por lo que estoy hoy con una única pastilla (aunque hay que tratar los efectos secundarios con un cóctel de otras).

    Resulta evidente el deterioro cognitivo, emocional, físico e incluso social que un tratamiento «duro» de psicofármacos produce. Muchos doctores de la línea clásica parecen no darse cuenta de ello y en vez de bajar la medicación la combinan con otra (puede que enésima) para que actúe en una determinada «target area», como si estuvieran jugando a los dardos con nuestro cerebro. Mientras tanto el paciente a peor: ya no delira, eso sí, pero flipar, flipa.

    El pobre poeta Leopoldo María Panero ingresado en un un psiquiátrico de Las Palmas en régimen abierto, me dijo un día en una calle céntrica de esa ciudad: «Perdí todos los dientes. Me dieron electroshock, como a Antonin Artaud», y la mueca de una sonrisa iluminó su rostro de mirada perdida y boca babeante. En lo más recóndito del cerebro, donde ni las pastillas ni el electroshock pueden llegar, el hombre y el poeta se reconocía a sí mismo como uno de los llamados «poetas malditos» frente a una sociedad alienante junto al gran Artaud y con su misma suerte. Uno de mis psiquiatras, apretando los dientes me preguntó un día: «¿Por qué eres tan rebelde?»

    El tratamiento de esta «nueva» escuela de la psiquiatría crítica o de la posmoderna, a saber, si he aprendido bien las lecciones, consiste en dosis bajas de psicofármacos o sin psicofármacos reservándolos a casos puntuales y por poco tiempo y psicoterapia (amen de un enfoque psicoeducativo y psicosocial intervencionista). Eso está mejor que el otro, pero yo apuesto por rescatar a Hipócrates.

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