Existencialismo y libertad

A través del libro Doce textos fundamentales de la Ética del siglo XX, editado e introducido por Carlos Gómez, muy recomendable en líneas generales, pudimos leer el texto de Jean Paul Sartre titulado El existencialismo es un humanismo, en traducción de Victoria Praci del original francés, que a su vez corresponde a una conferencia pronunciada en París en octubre de 1945. El texto de Sartre nos parece fundamental para entender cierta perspectiva de la naturaleza humana, que creemos estrechamente relacionada con muchos aspectos de nuestras profesiones, con la visión de la enfermedad mental y sus causas, con la visión del enfermo mental y sus terapias.

El texto, cuya lectura recomendamos vivamente, puede encontrarse íntegro en el siguiente enlace:

http://es.scribd.com/doc/58042841/El-existencialismo-es-un-humanismo

De todas maneras, queremos entresacar algunos párrafos del mismo que, en nuestra opinión, son especialmente reveladores y que a continuación reproducimos textualmente:

[...] Significa que el hombre empieza por existir, se encuentra, surge en el mundo, y que después se define. El hombre, tal como lo concibe el existencialista, si no es definible, es porque empieza por no ser nada. Sólo será después, y será tal como se haya hecho. Así pues, no hay naturaleza humana, porque no hay Dios para concebirla. El hombre es el único que no sólo es tal como él se concibe, sino tal como él se quiere, y como él se concibe después de la existencia, como él se quiere después de este impulso hacia la existencia; el hombre no es otra cosa que lo que él se hace.

Estamos solos, sin excusas. Es lo que expresaré al decir que el hombre está condenado a ser libre. Condenado, porque no se ha creado a sí mismo y, sin embargo, por otro lado, libre, porque una vez arrojado al mundo es responsable de todo lo que hace. El existencialista no cree en el poder de la pasión. No pensará nunca que una bella pasión es un torrente devastador que conduce fatalmente al hombre a ciertos actos y que por tanto es una excusa; piensa que el hombre es responsable de su pasión. El existencialista tampoco pensará que el hombre puede encontrar socorro en un signo dado, en la tierra, que lo orientará, porque piensa que el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere. Piensa, pues, que el hombre, sin ningún apoyo ni socorro, está condenado a cada instante a inventar al hombre.

No es necesario tener esperanzas para actuar.

El quietismo es la actitud de la gente que dice: los demás pueden hacer lo que yo no puedo hacer. La doctrina que yo les presento es justamente la opuesta al quietismo, porque declara: sólo hay realidad en la acción; y va más lejos todavía, porque agrega: el hombre no es nada más que su proyecto, no existe más que en la medida en que se realiza; por lo tanto, no es otra cosa que el conjunto de sus actos, nada más que su vida.

Un hombre se compromete en la vida, dibuja su figura, y , fuera de esta figura, no hay nada.

Si la gente nos reprocha las novelas en que describimos seres sin coraje, débiles, cobardes y algunas veces francamente malos, no es únicamente porque estos seres son flojos, débiles, cobardes o malos; porque si, como Zola, declaráramos que son así por herencia, por la acción del medio, de la sociedad, por un determinismo orgánico o psicológico, la gente se sentiría segura y diría: bueno, somos así, y nadie puede hacer nada; pero el existencialista, cuando describe a un cobarde, dice que el cobarde es responsable de su cobardía. No lo es porque tenga un corazón, un pulmón o un cerebro cobarde; no lo es debido a una configuración fisiológica, sino que lo es porque se ha constituido como hombre cobarde por sus actos. No hay temperamento cobarde; hay temperamentos nerviosos, hay sangre floja, como dicen, o temperamentos ricos; pero el hombre que tiene una sangre floja no por eso es cobarde, porque lo que hace la cobardía es el acto de renunciar o de ceder; un temperamento no es un acto; el cobarde está definido a partir del acto que realiza. Lo que la gente siente oscuramente y le horroriza es que el cobarde que nosotros presentamos es culpable de ser cobarde.

Lo que dice el existencialista es que el cobarde se hace cobarde, el héroe se hace héroe; para el cobarde hay siempre una posibilidad de no ser más cobarde y para el héroe la de dejar de ser héroe.

Si hemos definido la situación del hombre como una elección libre, sin excusas y sin ayuda, todo hombre que se refugia detrás de la excusa de sus pasiones, todo hombre que inventa un determinismo, es un hombre de mala fe.

[...] la vida no tiene sentido a priori. Antes de que ustedes vivan, la vida no es nada; les corresponde a ustedes darle un sentido, y el valor no es otra cosa que ese sentido que ustedes eligen.

Evidentemente, un texto filosófico como éste no es una verdad revelada incuestionable. Es una opinión. Una determinada forma de ver las cosas y los casos que constituyen y afectan al hombre como tal. Nos parece interesante porque cuadra poco con muchas de las perspectivas más frecuentes en nuestros días alrededor de nuestras profesiones. La psiquiatría, como definían Luque y Villagrán, se encarga del estudio de la conducta patológica. La conducta que una determinada sociedad histórica valora como patológica. Y, dado que, como señaló Foucault si le entendimos bien, la institución psiquiátrica que se hizo cargo de los asilos de alienados intentó posteriormente constituirse como ciencia, pues analiza científicamente dicha conducta patológica. Es decir, busca causas que expliquen el origen de dicha conducta a la que luego, no sin cierto salto epistemológico difícil de justificar, define como enfermedad mental.

La conducta patológica (propia de la psicosis, de la neurosis o, tal vez, de la condición humana en cuanto tal) se pretende explicar en base a teorías genéticas como una predisposición ante la que el sujeto está predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicológicas sistémicas que sitúan la conducta como una expresión de dinámicas familiares que designan como paciente al sujeto, que queda predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicoanalíticas que refieren la conducta a experiencias traumáticas tempranas no recordadas que constituyen el psiquismo sin remedio y hacen que el sujeto quede predeterminado a ser un enfermo. O a teorías de muy diversos signos y tipos que siempre encuentran una causa que coloca al sujeto en la posición de paciente (que padece) ante lo que, en definitiva, hace.

Y tales modelos pueden ser útiles y estar justificados, en nuestra opinión pero sin certeza sobre ello tampoco, en procesos psicóticos o melancólicos, por ejemplo. En la locura, objeto histórico de la psiquiatría, tanto para su estudio como para su control, hasta que decidió (o decidieron por ella) que debía dedicarse al consuelo y distracción de la infelicidad (de la vida humana, en definitiva, porque la felicidad tal como pretende defirnirla nuestra cultura, como estado de absoluto bienestar y falta de problemas que además viene caído del cielo sin mayor esfuerzo personal, directamente no existe). Pero dichos modelos, en nuestros tiempos sobre todo el llamado paradigma biológico (que no es en realidad sino genético y neuroquímico, porque el nivel biológico es bastante más complejo que eso), pretenden explicar cualquier conducta patológica: agresividad, maltrato, alcoholismo, dorgadicciones, adicciones sociales, etc., etc.

Un alcohólico, por ejemplo, ya no es responsable de su conducta de beber alcohol en exceso. Será un gen o un neurotransmisor vicioso que provoca la adicción, y el paciente no es culpable porque no lo puede evitar. Todo ello convenientemente apoyado por estudios de metodologías también bastante viciosas... Porque la cuestión es, como sea y al precio que sea, esquivar la culpa (y si, de paso, una multinacional hace negocio con algún que otro fármaco, pues fiesta para todos).

Si soy ludópata, entonces será por mis genes, mi serotonina, mi educación, mi vida difícil, el paro... Lo que sea menos admitir que es porque llego al bar y elijo meter el dinero en la máquina en vez de en el bolsillo. Y aliviar la culpa es beneficioso sólo si uno no es culpable. Porque si uno es culpable o, mejor dicho, responsable, de aquello que hace, eso significa que tiene el poder de dejar de hacerlo. Y nadie dice que sea fácil, pero la herramienta más útil para hacer lo que uno considera correcto es darse cuenta que uno es culpable y responsable de lo que hace mal, pero por ello mismo tiene el poder de dejar de hacerlo y ganarse el mérito de ello.

Porque creemos, y evidentemente no es más que una opinión, que cada uno debemos hacernos responsables de nuestros actos. Del mérito por los buenos y de la culpa por los malos. De la responsabilidad por todos. Porque la culpa sólo es negativa cuando te paraliza, pero si es un acicate para cambiar, para corregir cosas, entonces se convierte en imprescindible. El problema no es ser culpable de hacer algo malo sino persistir en el error moral. Muchas veces desculpabilizar es simplemente tranquilizar la conciencia propia y ajena e impedir al sujeto asumir las responsabilidades y consecuencias de sus actos para ser capaz de decidir actuar de otra manera. O para decidir seguir actuando igual.

Y cuando protestamos ante determinado estado de cosas, cuando nos indignamos por la mala gestión de los políticos que elegimos, por la ambición desmesurada de grandes corporaciones (bancarias o no bancarias, que de todo hay) que hunde muchos países en la crisis o la bancarrota sin ningún escrúpulo, por la falta de ética que vemos en mil escándalos de corrupción, etc., etc... Cuando protestamos indignados por todo ello, no debemos perder de vista que cada uno es responsable de lo que hace. Que pensar yo solo no puedo arreglar nada no es en absoluto una excusa éticamente aceptable para elegir no hacer nada. Que cada uno es responsable de sus acciones e inacciones. Y crea ejemplo con unas o con otras.

Nos consideramos libres y responsables. Y no querríamos vernos de otra manera.

¡Tope radikal!

Tras más de cincuenta entradas en nuestro blog, creemos que nuestra posición respecto al tema de la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales ha quedado bastante clara. En relación a dicha postura, se comenta a veces nuestro radicalismo, en ocasiones como halago y en otras como crítica, achacándosenos un posicionamiento exagerado en la forma y en el fondo. De ahí el (tal vez llamativo) título de esta entrada. Y conste que no nos consideramos ni radicales (porque dicha palabra, a fuerza de uso y abuso, apenas llega ya a significar algo) ni mucho menos antisistema (por mucho que el sistema, tal y como está montado, tampoco nos guste).

Quizás abundando en tal radicalidad recogemos hoy un documento realizado por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias y el Servicio Canario de las Salud (entidades sin duda merecedoras de críticas pero, en principio, difícilmente catalogables como organizaciones radicales o grupos antisistema). Se trata de la publicación Infarma vol 3 nº 3, de junio de 2011, cuya lectura recomendamos encarecidamente y que enlazamos a continuación:

Infarma. Nota informativa farmacoterapéutica: Antipsicóticos atípicos.

Y creemos que merece la pena recoger textualmente algunos de sus párrafos:

En los últimos años existe una tendencia hacia un mayor uso de los AA [antipsicóticos atípicos], especialmente risperidona, olanzapina y quetiapina, basándose en sus aparentes ventajas en cuanto a eficacia y perfil de efectos adversos. Sin embargo, estos argumentos teóricos entran en disonancia con varios estudios que señalan que no son mejor tolerados que los típicos (2,3).

En la esquizofrenia, dos metaanálisis (2,3) muestran que la eficacia de los AA no es superior a la de los de primera generación, excepto para la clozapina, que es eficaz en pacientes resistentes a otros antipsicóticos (4) y cuyo uso se debe reservar para esta indicación por sus graves efectos hematológicos (requiere controles hematológicos estrictos).

En el tratamiento de los SPCD [síntomas psicopatológicos y de conducta en demencia], los AA no han sido superiores al haloperidol y en algunos ensayos clínicos ni a placebo (5-7). Una reciente revisión de la Cochrane (8) sugiere que la risperidona y la olanzapina presentan una moderada eficacia para reducir la agresividad en los pacientes con demencia, pero que debido al aumento significativo de eventos cardiovasculares no deberían usarse de forma sistemática para dichos pacientes (de los AA, la risperidona es el único aceptado en el SPCD en pacientes con demencia y en períodos menores de 6 semanas. El resto no tienen esta indicación en ficha técnica por su desfavorable relación riesgo-beneficio o ausencia de evidencias sobre su eficacia).

Los AA presentan efectos adversos como trastornos metabólicos (aumento de peso, hiperglucemia) y cardiovasculares (prolongación del intervalo QT, accidentes cerebrovasculares) y pueden llevar a largo plazo a consecuencias sanitarias como la diabetes o cardiopatía isquémica (9-15), por lo que se recomienda realizar previamente y durante el tratamiento con AA controles clínicos (peso, presión arterial) y analíticos (glucemia y perfil lipídico) que deben repetirse mientras dure el tratamiento.

La importancia de la prescripción por principio activo en este campo es de vital importancia, pues con estas tres moléculas [risperidona, olanzapina, quetiapina] se podría producir un ahorro superior a 4,5 millones de euros/año.

El trabajo merece ser leído completo, se lo aseguramos. Transcribiremos ahora, también textualmente sus recomendaciones finales. La negrita es nuestra:

• Se aconseja iniciar los tratamientos con antipsicóticos de primera generación, y reservar los atípicos cuando no hay respuesta a éstos o bien desarrollen cuadros extrapiramidales.

• En pacientes con riesgo de trastornos metabólicos o cardiovasculares se recomienda el uso de antipsicóticos de primera generación.

• La eficacia de los antipsicóticos de primera generación y de los atípicos es prácticamente la misma pero hay variabilidad de respuesta y efectos adversos.

• Debemos de ser extremadamente cuidadosos a la hora de la prescripción en pacientes ancianos con demencia y utilizarlos el menor tiempo posible (máximo seis semanas sugún ficha técnica) para evitar efectos extrapiramidales, metabólicos y cardiovasculares. En estos pacientes usar solo los antipsicóticos típicos o la risperidona.

• Se recomienda, en todos los casos, prescribir por principio activo, que permite pagar el menor precio posible por cada molécula.

La verdad es que, una vez más, nos quedamos impresionados por la discordancia entre estas recomendaciones y la práctica clínica habitual. Discordancia que, en nuestra opinión, deberíamos tratar de reducir. Evidentemente, y haciendo un poco de abogados del diablo, la crítica a este trabajo es fácil: claro, lo único que el Servicio Canario de Salud quiere es ahorrar como sea y le dan igual los pacientes, no como a nosotros. Creemos que esta crítica se responde desde dos ángulos:

En primer lugar, nos parece que este trabajo plantea una preocupación real acerca de los efectos secundarios de los antipsicóticos. Nos parece menos perjudicial sufrir un cuadro extrapiramidal agudo con un antipsicótico típico que engordar 20 kg o desarrollar una diabetes con un atípico. Además, el primer cuadro se detecta y se pueden tomar medidas para controlarlo (medicación anticolinérgica, disminución de dosis del antipsicótico, cambio del mismo) pero, cuando aparece el segundo cuadro ya no es tan fácil perder esos kilos y es imposible que desaparezca esa diabetes. El peor cuadro extrapiramidal es la discinesia tardía, pero aparece tanto con típicos como con atípicos, por desgracia.

En segundo lugar, y por supuesto partiendo de que la eficacia de los típicos es igual y la seguridad no es peor (¿es mejor 15 kg de aumento de peso y un colesterol de 400 o un temblor en las manos?,) nos parece evidente que la cuestión de la diferencia de coste es fundamental. Lo hemos repetido mil veces, pero no nos cansamos: cinco millones de parados, reducción de nuestro poder adquisitivo cercana al 10%, bajas sin cubrir, residentes en formación que irán a la calle (pese a lo cual, muchos de ellos siguen alegremente prescribiendo marcas... qué curiosa es la naturaleza humana...), 9.400 milones de euros de déficit sanitario en las Comunidades Autónomas... Señores, esta crisis no es una sequía que se soluciona esperando a que llueva. Nunca volveremos a la situación previa. Llevábamos años y años oyendo hablar del déficit en sanidad, de que un día explotaría y a ver qué pasaba... Pues bien: explotó ayer. Y muchos parece que no se quieren dar por enterados.

De todas maneras, la publicación del Servicio Canario de Salud no se apoya en la nada, sino que tiene detrás una amplia bibliografía que la sustenta y que también consideramos conveniente revisar (lo sentimos, viene sin pichigüilis, qué le vamos a hacer). Simplemente copiando cualquiera de las referencias y pegándola en el buscador Google Académico (o en Google mismo probablemente también), se puede acceder en muchos casos a los artículos completos de forma libre y gratuita. En algunos casos hay que abrir una cuenta gratis y sólo unos pocos son de pago, pero te dejan acceder al abstract sin coste. Vamos, que no parece que la financiación de la generosa industria farmacéutica sea imprescindible para estar actualizado y bien formado. Nosotros estamos contentos con nuestro nivel de actualización y formación, aunque sólo es nuestra opinión, claro.

Por terminar diremos, en lo referente a la cuestión de qué es o no ser radical, que si se entiende que somos radicales porque estamos radicalmente en contra de la injerencia de la industria farmacéutica en la ética de nuestra profesión y en la contaminación de la información científica y tecnológica de la misma, así como radicalmente a favor del bienestar de los pacientes y de la sostenibilidad del sistema público de salud, en ese caso no tenemos más remedio que admitir que somos radicales. Confesamos nuestro crimen.

Pero no nos arrepentimos.

Porque, pese a ciertos comentarios, nuestra radicalidad no significa ahorrar de cualquier manera sacrificando al paciente. Significa dar al paciente los fármacos más eficaces y seguros o, si no hay diferencia en dichos aspectos o las diferencias se equilibran, como sucede en el caso de los antipsicóticos típicos y atípicos según la bibliografía independiente, dar los fármacos más baratos. Porque para la salud del paciente también es imprescindible que el sistema sanitario público no entre en quiebra. Porque si lo hace (y a lo mejor no es una perspectiva tan absurda como quisiéramos porque Grecia parece estar a punto y entró en la Unión Europea antes que nosotros), entonces no habrá dinero para más fármacos, ni para contratos de psiquiatras, ni para pisos supervisados, ni para pensiones dignas, ni para otras muchas cosas que nuestros pacientes necesitan...

En fin, lo de siempre, que ojalá que estemos exagerando. De verdad.

Formación y (de)formación

Dejaremos de lado en esta entrada cuestiones que nos parecen interesantes y que hemos abordado recientemente como la epistemología psiquiátrica y la visión psicoanalítica de las psicosis y, preocupados como estamos ante la próxima bancarrota del Sistema Nacional de Salud, no tenemos otro remedio que volver a hablar del gasto farmacéutico.

Sobradamente hemos comentado la relación existente entre dicho gasto y la interacción médico - visitador (realmente habría que hablar de la interacción profesional sanitario - visitador, ya que cada vez más enfermeras o psicólogos son blanco de distintos obsequios, invitaciones y financiación para formación científica). Hoy nos detendremos algo en el aspecto supuestamente formativo de dicha relación. En la época, ya un tanto lejana, en que nosotros mismos viajábamos generosamente invitados por la industria farmacéutica fuimos a distintos congresos y eventos para nuestra formación. Sinceramente y como opinión personal, les confesaremos (por si no lo saben) que dichos actos tenían mucho más de turismo y fiesta que de reunión científica. Restaurantes y discotecas llenas en bonitas ciudades y conferencias y simposios vacíos, eran la tónica habitual (y no tenemos noticia de ningún cambio reseñable en los últimos años). Y, por supuesto, de vez en cuando entrábamos a alguna actividad, sin encontrar apenas formación y sí amplios publirreportajes del producto patrocinado de turno, como en cualquier feria de muestras que se precie.

De todas maneras, también reconocemos que se encontraba uno por ahí charlas de gente interesante con cosas que decir. Hemos visto charlas de Germán Berrios, o de Fernando Colina y José María Álvarez (las últimas pagadas de nuestro bolsillo, y no vean la sensación de libertad que da eso, aunque te quite unos euros...). Conferencias geniales, de grandes maestros de la Psiquiatría. Pero, en cualquiera de ellas, aprendimos mucho menos que cuando hemos leído los libros de estos mismos autores. Vamos, que era un poco como un concierto de Joaquín Sabina, que es genial verle, pero si uno quiere de verdad oír y disfrutar las canciones, lo mejor es escuchar los discos en casa. Porque, a todo esto, no olvidemos que estamos en el siglo XXI, en la era de la información, y ya hay gente en la universidad que no ha conocido un mundo sin internet... Cualquier cosa que uno aprenda en un congreso (suponiendo que no esté de comilona pagada por una multinacional), se aprende, no igual sino mejor, leyendo los libros del autor o consultando en internet los artículos que tenga publicados sobre el tema... Puede ser una opción más aburrida, pero creemos que más útil...

En resumen, y por dejar clara nuestra posición, que luego nos acusan de fundamentalismos diversos:

• En nuestras profesiones es imprescindible la formación continua y el estudio.

• La información que proporciona la industria en la interacción médico-visitador o en diversas charlas y congresos está sesgada, con lo que no forma al profesional, sino lo confunde.

• Se tarda mucho menos en leer publicaciones y libros de interés para la profesión que en andar viajando por ahí de la mano del empleado de la corporación internacional que luego nos paga cenas y copas.

• Si el problema es estar actualizado, les aseguramos (y este blog intenta ser un humilde ejemplo de ello a través de las páginas web que tenemos enlazadas) que hay multitud de información disponible en internet, de forma gratuita, sobre los más recientes artículos publicados en las revistas más importantes de nuestra disciplina. Sólo hay que querer buscar y no limitarse a confiar en que como un comercial te dice que su detergente lava más blanco, debe ser necesariamente verdad y, si no, peor para la ropa de nuestros pacientes.

En fin, que nosotros lo vemos claro. Como ejemplo de formación independiente accesible en la red, queremos dejar un enlace a un artículo absolutamente imprescindible de Jorge Luis Tizón, figura clave de la psiquiatría española actual, acerca del traído y llevado TDAH:

El "niño hiperactivo" como síntoma de una situación profesional y social: ¿Mito, realidad, medicalización?

También les enlazamos un artículo sobre la industria farmacéutica, que nos parece muy revelador:

La industria farmacéutica y su influencia en la práctica clínica.

De dicho trabajo, aunque recomendamos su lectura completa, no nos podemos resistir a recoger unos párrafos acerca de la lamotrigina y su supuesta eficacia antidepresiva, motivo por el cual tanto se prescribe en nuestro entorno:

"Ghaemi et al (52), por su parte, revisaron los estudios (publicados y no publicados) que GlaxoSmithKline realizó con lamotrigina en trastornos del ánimo [...]. De los 9 estudios revisados, los 2 que resultaron positivos en el retraso de nuevos episodios en trastorno bipolar (TB), y que sustentan su indicación como profiláctico de fase, habían sido publicados. Dos estudios negativos, uno en TB de ciclos rápidos y el otro en depresión bipolar, también habían sido publicados, pero en ambos casos enfatizando los outcomes secundarios positivos en lugar de los outcomes primarios negativos. Un estudio negativo en TB de ciclos rápidos no fue publicado, como tampoco otros dos ensayos negativos en depresión bipolar ni otros dos también negativos en manía aguda. Según el autor (54), la no publicación de estos estudios contribuyó a fomentar la equivocada creencia de que la lamotrigina tiene efecto antidepresivo."

Fascinante. Si nos fiamos de la información suministrada por los visitadores y las charlas de la industria, prescribiremos lamotrigina sin datos científicos que la avalen, con el consiguiente gasto inútil y, mucho más importante, exponiendo a los pacientes a efectos secundarios sin beneficio esperable. Y el argumento, que tantas veces hemos criticado, pero no nos cansamos de hacerlo, de que es que yo lo mando porque me va bien, lamentablemente nos deja al nivel científico del curandero del pueblo o el chamán de la tribu, que tampoco deben haber oído hablar del efecto placebo o el sesgo del observador (o sí, pero tampoco les importa).

Por otra parte, se nos dirá que la relación con el visitador permite conocer las novedades terapéuticas y obtener información sobre ellas. Creemos que realmente lo que permite es que te cuenten un bonito anuncio con obsequio incorporado. Pero es evidente que es necesario estar informado de las novedades farmacológicos y disponer de datos y evaluaciones sobre ellas. Por ese motivo, queremos también adjuntar unas páginas, independientes de la industria farmacéutica, realizadas por servicios autonómicos de salud, universidades y otros organismos, donde se puede encontrar información actualizada sobre distintos fármacos:

• http://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/

• http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesHosp_abc.htm

• http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesCentrosAuton.htm

• http://www.infodoctor.org/enlaces.htm

• http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/organica.jsp?idCarpeta=d05b6dbb-31ad-11df-b5d7-a3a2fbcb2f35

Y tampoco nos resistimos a transcribir las conclusiones encontradas en una de dichas páginas sobre un fármaco de creciente prescripción: la agomelatina (valdoxan (R), thymanax(R)). Es de estos fármacos, antidepresivo en concreto o así se vende, que curiosamente no se suelen ver en monoterapia. Seremos malpensados, pero parece como si uno no se fiara de que funcionará y pone algo que sí, para asegurar. El estudio está realizado por el servicio de salud de la Junta de Castilla y León y es de 2011. Está disponible aquí.

Realiza primero una comparación de costes en base al precio de tratamiento anual:

• Agomelatina 25 mg: 783,45 euros.

• Citalopram 20 mg: 137,14 euros.

• Venlafaxina retard 75 mg: 124,95 euros.

• Escitalopram 10 mg: 114,58 euros.

• Paroxetina 20 mg: 109,5 euros.

• Sertralina 50 mg: 71,42 euros.

• Fluoxetina 20 mg: 32,12 euros.

Recogemos los puntos del resumen textualmente:

• Agomelatina es un antidepresivo con un nuevo mecanismo de acción, autorizado por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de episodios de depresión mayor en adultos.

• La eficacia de agomelatina frente a placebo no se ha demostrado de forma consistente en todos los ensayos, ni a corto ni a largo plazo. Los resultados favorables obtenidos a corto plazo tienen dudosa relevancia clínica, y su eficacia a largo plazo para prevenir las recaídas es incierta.

• Algunos estudios con resultados desfavorables para agomelatina no se han publicado, lo que indica un sesgo de publicación a su favor.

• El perfil de seguridad de agomelatina presenta diferencias frente a otros antidepresivos (ausencia de síntomas de supresión, bajo riesgo de disfunción sexual, menos alteraciones del sueño), aunque su beneficio es cuestionable. Agomelatina se ha asociado a toxicidad hepática (elevación de las transaminasas hepáticas, hepatitis), por lo que se requiere monitorización de la función hepática en todos los pacientes tratados.

• El coste del tratamiento con agomelatina es de 6 a 24 veces superior al de los antidepresivos considerados de primera elección, y la necesidad de monitorizar la función hepática supone un gasto adicional tanto en recursos sanitarios como no sanitarios.

• En base a la evidencia disponible, agomelatina no debe utilizarse en lugar de antidepresivos con un perfil de eficacia y seguridad mejor establecido y con mayor experiencia de uso, como son los Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS).

En fin, ¿qué más podríamos añadir a la cuestión de la agomelatina? Que allá cada uno con su práctica clínica, pero los datos están ahí...

Por concluir, sólo una reflexión que nos ronda persistentemente la cabeza en los últimos tiempos y que hemos esbozado en alguna entrada previa. En esta época que atravesamos (o que nos atraviesa), de crisis económica brutal, con especuladores haciéndose mucho más que ricos mientras tenemos en este país cinco millones de parados, con sueldos y pensiones a la baja, con desahucios cada vez más frecuentes, con países cercanos a nosotros camino de la bancarrota... En este escenario, decimos, surge una cierta corriente de indignación, alrededor de la marca 15M, con la que muchos, sin estar del todo de acuerdo, simpatizamos (porque como varias veces hemos dicho, no se puede estar de acuerdo en todo ni con uno mismo). Y, en este contexto, oímos a nuestro alrededor muchas palabras de apoyo a los indignados, al 15M, llamadas a manifestarse, críticas a la gran banca insaciable, a los políticos corruptos e ineptos, etc., etc., etc. Y no dejamos, también, de estar de acuerdo pero, ¿no sería un poco más coherente tanta indignación y tanta crítica si uno no se fuera luego de viaje o de cena pagado por multinacionales que son parte de todo el entramado que luego a los postres gusta poner a parir?

No queríamos acabar de mal rollo, pero es que pensamos que la indignación, si supone la reivindicación de una postura de compromiso ético, debe empezar por uno mismo. Y si no, entonces no supone nada y nada más es que otra fachada del poder, no por bonita menos superficial...

Epistemología psiquiátrica

            En esta entrada vamos a hablar de Psiquiatría, con mayúsculas. De la psiquiatría como disciplina, como ciencia, como marco en el que desempeñamos nuestro trabajo diario. Nos tememos que muchas veces, todos, en el día a día nos limitamos a una labor exclusivamente práctica: diagnosticamos, tratamos y hacemos pasar al siguiente paciente... pero no creemos que un profesional de la Salud Mental deba ser sólo un mero técnico, sino también y no en segundo lugar, un intelectual, un pensador de su campo de estudio que es nada menos que la enfermedad mental y, por extensión inevitable, la mente, es decir, aquello que nos hace humanos.

            En el imprescindible libro Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias de los doctores Luque y Villagrán, discípulos del profesor Berrios en Cambridge, se trata ampliamente este tema: los primeros capítulos dibujan, a nuestro modo de ver magistralmente, un análisis epistemológico de la psiquiatría y la psicopatología. La epistemología es la ciencia que estudia el conocimiento y cómo se llega a él, y que en nuestro caso se ocuparía de estudiar cómo es la psiquiatría como ciencia, cuál es su objeto de estudio, sus métodos, etc. En esta entrada intentaremos resumir lo que estos autores exponen en su libro, ya que son ideas y preocupaciones con las que nos identificamos plenamente. Recomendamos desde luego su lectura.

            Vamos a realizar un discurso metapsiquiátrico. Por metapsiquiatría, según la definición de Rosenberg, se entiende la disciplina teórica que integra las aportaciones de la filosofía de la ciencia y de la mente en su aplicación a la clínica psiquiátrica , así como aquéllos aspectos conceptuales y metodológicos que deben guiar la investigación clínica en psiquiatría. Este tipo de reflexión teórica no suele estar presente en los planes de formación de residentes, en los que se pone más el acento en los aspectos técnicos y la adquisición de habilidades para desempeñar la profesión que en aportar una base conceptual sólida. La mayoría de los profesionales carecemos de formación en filosofía de la ciencia, ética o teoría o metodología de la investigación que nos sirva de marco teórico desde el que dar sentido a nuestra actividad cotidiana.

            Como señalan los autores del libro, incluso en las unidades donde se incentiva la investigación psiquiátrica, rara vez se explica al investigador en formación desde qué presupuestos se investiga, cuál es la base filosófica que sustenta la empresa y cuáles las repercusiones éticas o sociales de dicha investigación. Es muy escaso el número de publicaciones en castellano que se ocupen de estas cuestiones, así como la ausencia de referencias específicas en los textos de psiquiatría al uso, en los cuales sorprendentemente ni siquiera se intenta definir qué se entiende por psiquiatría. El licenciado en psicología sí suele recibir cierta formación filosófica, pero se observa cómo, a medida que la psicología se va convirtiendo en una ciencia experimental con amplia base empírica, los aspectos filosóficos van siendo relegados.

            No es aconsejable intentar hacer ciencia sin conocer el contexto filosófico del que se parte. Aunque está plenamente de moda la ateoricidad, todo quehacer científico o técnico se sitúa en unas coordenadas filosóficas, explícitas o no, pero que forman la base de nuestra actividad intelectual y profesional. Incluso aquel psiquiatra o psicólogo interesado únicamente por el trabajo clínico parte de unos presupuestos filosóficos que deben ser públicamente discutidos para no incurrir en errores de orientación e interpretación de lo que uno hace.

            El término psiquiatría agrupa un conjunto de actividades que tienen como objeto a las personas que sufren trastornos mentales. La psiquiatría se articula en distintos niveles descriptivos, en una triple vertiente: técnica (como rama de la medicina clínica que reúne el conjunto de procedimientos para aliviar al paciente con trastornos mentales), tecnológica (como conjunto de conocimientos necesarios para desarrollar y progresar en el tratamiento de éstos) y científica (en lo que concierne al conjunto de conocimientos sobre la naturaleza, génesis y desarrollo de las enfermedades mentales).

            La reflexión filosófica aplicada a la ciencia psiquiátrica  conducirá a decidir, en primer lugar, qué concepción de ciencia aplicamos a lo mental anómalo, para lo que recurriremos a la filosofía de la ciencia, cuya finalidad es la reflexión sobre las actividades de la tarea científica, tales como fines, estrategias para conseguir los fines, etc. Otra decisión a tomar será qué entendemos por mental (y anómalo), para lo que deberemos ayudarnos de la filosofía de la mente e intentar dar respuesta al problema mente-cuerpo.

            La filosofía de la ciencia se ocupa de los procesos de razonamiento utilizados por los científicos y de los criterios que dan a sus propuestas cierta validez objetiva. Los instrumentos conceptuales que emplea son la lógica (estudio de los modos de razonar), la epistemología (que se pregunta qué es el conocimiento y cómo es posible), la ontología (que estudia las categorías fundamentales de las cosas, lo que existe en realidad) y la teoría de los valores (que nos prescribe cómo debemos actuar).

            La filosofía de la ciencia y de la mente han suscitado a lo largo del tiempo distintas controversias que han planteado importantes cuestiones conceptuales en la psicología que fueron heredadas posteriormente por la psiquiatría. Las principales desde la filosofía de la ciencia, que ahora iremos desarrollando, son: el conflicto entre las posiciones empirista y racionalista, la crítica postpositivista al canon científico del positivismo lógico, las tradiciones analítica y hermenéutica de la filosofía occidental y el debate entre las ciencias naturales y del espíritu.

            En la ciencia en general y en particular en la psiquiatría actual, encontramos dos posturas epistemológicas opuestas: la posición empirista y la racionalista. El empirismo defiende que todo conocimiento proviene de la experiencia sensorial. El racionalismo afirma como fuente de conocimiento, además de la experiencia, la razón. La posición empirista surge de la tradición filosófica del empirismo inglés (Locke, Berkeley, Hume), el positivismo de Comte y la filosofía analítica del Círculo de Viena. El racionalismo parte de la filosofía de Descartes, Leibniz y Kant. La investigación psiquiátrica actual es empirista, influida por la escuela anglosajona, especialmente americana, mientras que la tradición psicoanalítica y la fenomenológica son fundamentalmente racionalistas.

            Para el psiquiatra empirista, la razón no garantiza el conocimiento sino que éste surge de la observación, lo que trae consigo una metodología de investigación determinada para controlar los posibles sesgos. Esto conlleva el uso de escalas de evaluación, entrevistas estructuradas, definiciones y criterios operativos de síntomas y trastornos, sistemas clasificatorios como los DSM, la utilización de la inferencia estadística, las técnicas de muestreo y la comprobación estadística de hipótesis. Todo ello pone de manifiesto la presencia de los presupuestos epistemológicos de la posición empirista en la psiquiatría actual. Los autores señalan críticamente el hecho de que la mayoría de los psiquiatras en formación estamos familiarizados con esta actitud científica sin conocer el marco filosófico del que parte ni sus limitaciones.

            La principal limitación de la posición epistemológica empirista viene de los presupuestos ontológicos que la acompañan. La postura empirista suele ser ontológicamente anti-realista, en el sentido de que profesa un agnosticismo total en lo concerniente a las cuestiones ontológicas. El empirista considera que las consideraciones epistemológicas son las principales y que debe decidirse primero lo que podemos conocer antes que lo que realmente existe. Por tanto, afirma que las cuestiones ontológicas en ciencia son pseudoproblemas y que siempre se resuelven tras la confirmación empírica de la teoría científica de que se trate. La postura empirista no permite la interpretación ontológica de los datos de la experiencia, por lo que conceptos como causa, objetividad o leyes naturales no presuponen una realidad más allá de nuestra experiencia.

            La posición contraria, el racionalismo, confía en la razón como fuente de conocimiento, asumiendo una ontología realista, por la que afirma que existe un mundo real independientemente de nuestras observaciones y que son los objetos, estructuras y mecanismos de este mundo los que estimulan nuestros sentidos. El realismo ontológico acepta que las relaciones causales y las leyes de la naturaleza son objetivas, pertenecen al mundo exterior y la misión de la ciencia es descubrirlas. Sin embargo, la razón como única fuente de conocimiento sin el control de la experiencia corre el riesgo de caer en la especulación.

            En los últimos años, la filosofía de la ciencia ha atravesado un periodo de controversia teórica en el que el positivismo lógico ha dado paso a las nuevas tendencias postpositivistas o historicistas, más descriptivas que prescriptivas, más cercanas a describir cómo hacen realmente ciencia los científicos y menos a buscar un canon ideal de ciencia estructurada como un armazón lógico, que justifica sus teorías en virtud de su correspondencia con las evidencias. No obstante, este cambio apenas se ha percibido en psiquiatría, en donde la metodología y los presupuestos teóricos no se han apartado de la tradición positivista.

            Por otra parte, la filosofía occidental ha contemplado este siglo dos escuelas que han influido en la visión que se tiene de la psiquiatría: la filosofía analítica propia del mundo anglosajón, con énfasis en el análisis del lenguaje como medio de objetivación del discurso científico, y la tradición hermenéutica, fenomenológica y existencial, centroeuropea, que acentúa los aspectos subjetivos de la existencia humana y cómo éstos influyen en la ciencia.

            Dentro de la mencionada tradición hermenéutica en su vertiente más epistemológica surge la distinción entre las ciencias naturales y las ciencias del espíritu, planteada por Dilthey. Las primeras incluirían la biología, la física y la química, usando la observación como método y buscando la explicación mediante causas. Las ciencias del espíritu serían la sociología, la historia, la antropología y la psicología y buscarían la comprensión de razones mediante la empatía, siendo por tanto ciencias en primera persona que estudian sobre todo el caso individual (ciencias idiográficas) mientras que las ciencias naturales son disciplinas en tercera persona que buscan generalizaciones (ciencias nomotéticas).

            En cuanto a la filosofía de la mente, la controversia fundamental ha sido, por supuesto, el problema mente-cuerpo, que aún dista mucho de estar resuelto. Muchas veces se han confundido los niveles epistemológico y ontológico, lo que ha dado lugar a explicaciones confusas. La polémica dualismo/monismo ha estado presente en filosofía desde Descartes. La posición dualista cartesiana defiende la existencia de dos substancias con leyes diferentes (mente y cuerpo). El cuerpo podía describirse mediante leyes mecanicistas, pero la mente seguía sus propias leyes mientras infundía vida al cuerpo. Esta posición ha estado viva en el pensamiento occidental durante siglos hasta que Ryle desalojó al fantasma de la máquina, pudo expulsar el alma del cuerpo. A partir de entonces, la mayor parte de la filosofía y las ciencias de la mente han adoptado una posición materialista y monista en el nivel ontológico (cerebro y mente se aplican a una única substancia).

            No obstante, ha habido intentos de volver a alojar al fantasma en la máquina, ya sea por instancias éticas como el deseo de salvaguardar la libertad humana, ya inspirados por consideraciones epistemológicas. Sin embargo, queda clara la implausibilidad ontológica del dualismo en base a: su inconsistencia con la biología evolutiva y la física y química actuales, a que los fenómenos mentales dependen sistemáticamente de fenómenos neurobiológicos tales como cambios químicos y eléctricos en el cerebro y a que no hay ninguna evidencia de la existencia de una sustancia inmaterial, ni existe propuesta científica comprobable que pueda explicar cómo esta hipotética sustancia podría interaccionar con el cerebro. En definitiva, no existe una metodología o una teoría dualista del problema mente-cerebro que, en un nivel ontológico, pueda ser compatible con nuestra concepción actual del mundo.

            De todas maneras, las limitaciones de los modelos dualistas y su aparente incompatibilidad con la visión científica actual no lleva necesariamente a situar a los monismos materialistas como solución del problema. El punto de vista más probable parece ser que lo mental y lo cerebral sean atributos de una misma substancia material. Esta posición fisicalista en lo ontológico desplaza el problema al nivel epistemológico. La cuestión mente-cerebro, por lo tanto, se reduce hoy en día a cómo se puede aprehender científicamente lo mental y al valor heurístico de la noción de estado mental.

            Existen dos posiciones antagónicas que intentan responder la cuestión de los estados mentales. El funcionalismo acepta la existencia de los estados mentales y los define en virtud de las relaciones causales entre ellos y los inputs y outputs del sistema del que forman parte. Según esta posición, analizando su funcionamiento es como podemos entender la mente. Este funcionamiento incluye el manejo de símbolos y la aplicación de reglas, existiendo una doble dimensión (simbólica y algorítmica) que caracteriza el modelo funcionalista. Como consecuencia de esta posición, tenemos que la psicología y las neurociencias se aplican en niveles completamente diferentes y que las preguntas de una disciplina no pueden ser contestadas con elementos de la otra. Esta escisión epistemológica se ilustra en la analogía del ordenador: se identifica cognición con computación, y así como la psicología estudiaría la cognición (el software), las neurociencias se ocuparían del funcionamiento del cerebro (el hardware). Las representaciones en el nivel cognitivo son de naturaleza semántica, es decir, utilizan símbolos y aplican reglas, por lo que difícilmente podrían reducirse a un nivel inferior, neurobiológico, en el que no existe semántica y en el que las relaciones son probabilístico-causales. La posición funcionalista sostiene de forma más o menos implícita que el estudio del cerebro es de poca ayuda para la intelección de lo mental.

            La posición contraria al funcionalismo ha venido representada por el materialismo eliminativo. Desde una perspectiva biológica, diversos autores han explorado las posibilidades reduccionistas (entendida la reducción en el sentido de una relación especial entre teorías por la que las de la disciplina superior se derivan lógicamente de las del nivel básico) en aras del viejo sueño de la unificación de la ciencia. El materialismo eliminativo defiende que las explicaciones funcionales y estructurales (de software y hardware) son inseparables y que los modos de comprensión de cada uno (semánticos y causales) son esencialmente indistinguibles, por lo que la reducción entre teorías de distintos niveles es factible. Siguiendo este razonamiento, la psicología tal como la conocemos debe ser sustituida por una nueva ciencia cognitiva que emplee el lenguaje neurobiológico.

            Funcionalismo y materialismo eliminativo son dos posturas filosóficas contrapuestas que han sustentado en los últimos años distintos modelos heurísticos de lo mental: el paradigma simbólico por un lado y el conexionista (de redes neurales o procesamiento distribuido en paralelo) por otro.

            Lo que estamos exponiendo es esencial para la comprensión de la actividad científica moderna y, en particular, de la psiquiatría. En lo que se refiere a la ciencia psiquiátrica, las cuestiones ontológicas se preguntan acerca del tipo de entidades que podemos incluir en las teorías científicas (por ejemplo, si los actos mentales deben ser incluidos en las teorías de la conducta humana). Muchos debates acerca de la adecuación o evaluación de las teorías científicas se han centrado en la ontología que éstas asumen, en la coherencia de sus asunciones ontológicas. El ejemplo clásico de esto sería, en las ciencias cognitivas, la cuestión de la legitimidad de la explicación mentalista (¿son los actos mentales factores causales en una teoría explicativa?). Otras cuestiones ontológicas relevantes para la psiquiatría serían si existen realmente las enfermedades, cuál es la verdadera naturaleza de las mismas, o si el ser humano es algo más que un organismo biológico.

            Las cuestiones ontológicas suelen ser diferentes a las empíricas: son más fundamentales, más básicas y no se pueden resolver mediante el recurso a la investigación empírica ordinaria, como pretendía el positivismo lógico y la tradición empirista. Son cuestiones previas a la observación empírica y, por tanto, difícilmente pueden ser resueltas por ésta. Sin embargo, existe un nexo de unión entre ontología e investigación empírica, ya que aunque los temas ontológicos juegan a menudo un importante papel en el desarrollo de un programa de investigación, la corroboración empírica de éste y la posibilidad de favorecer una progresiva teorización pueden servirnos de indicadores de la adecuación de nuestras asunciones ontológicas. De este modo, a partir de sucesivos intentos de explicar la naturaleza podemos evaluar si nuestras posiciones ontológicas tienen visos de ser pertinentes o conducen a problemas irresolubles (como por ejemplo en ciencias cognitivas la posición dualista en la cuestión mente-cerebro).

            Los niveles epistemológico y ontológico son, pues, las coordenadas en las cuales las distintas disciplinas científicas van a situar sus respectivos marcos conceptuales. La ciencia moderna, y en particular la psiquiatría, ha adoptado una posición fundamentalmente empirista en lo epistemológico, lo que se ha acompañado de una actitud negligente en lo concerniente a las consecuencias ontológicas de tal postura.

            Los autores rechazan las posiciones reduccionistas extremas que sigue la llamada “psiquiatría biológica”, y que viene a considerar que todo evento psíquico (percepciones, deseos, conciencia, creencias...) es explicable completamente desde el nivel neurobiológico. Toda psiquiatría es, de hecho, biológica. Sin embargo, gran parte de la ciencia psiquiátrica actual, que se define así, en realidad asume un concepto reduccionista de lo biológico en lo físicoquímico. Luque y Villagrán abogan, en cambio, por una psiquiatría no reduccionista, opinando que es posible concebir una psiquiatría que, sin asumir los presupuestos reduccionistas, aúne esfuerzos con las neurociencias. Esta psiquiatría se plantearía como un saber intersticial que partiría de los presupuestos de la filosofía de la ciencia postpositivista, con una perspectiva ontológica realista bajo estricto control empírico y que asumiría, desde la filosofía de la mente, una posición monista de corte materialista en la cuestión mente-cerebro. No se acepta el aislamiento de la psiquiatría de las neurociencias, asumiendo que son ciencias diferentes (culturales versus biológicas, con métodos distintos, comprensión versus explicación). La psiquiatría, en su vertiente científica, buscaría la explicación de la génesis y desarrollo de los trastornos mentales mediante la identificación de causas. Las causas explicativas de la conducta serían de dos tipos: intencionales y no intencionales, en la medida en que las primeras dan cuenta de estados en donde se codifica información, es decir, con sentido, dirigidos a algo, mientras que las segundas no. Psicología y biología comparten las explicaciones intencionales, mientras que la física y la química tienen las no intencionales. La psiquiatría haría uso de ambas explicaciones y por lo tanto precisaría de teorías que pusieran en conexión las explicaciones de disciplinas de niveles distintos (neurociencias, antropología, lingüística, psicología...) sin necesidad de reducir unas a otras, es decir, teorías interdisciplinares.

            La definición de los conceptos de salud y enfermedad ha sido, y sigue siendo, una cuestión muy problemática. Muchas veces han mantenido una relación circular, definiéndose la salud como ausencia de enfermedad y ésta como la pérdida de la salud. Esta definición de la salud como ausencia de enfermedad es una definición negativa, prefiriendo la OMS recurrir a una positiva que ya es clásica: “Salud es el estado de bienestar físico, mental y social completo, y no sólo como la falta de padecimiento o debilidad”. Esta definición plantea un problema al trasladar la ambigüedad del concepto de salud al de bienestar, sugiriendo este último la noción de estilo de vida satisfactorio que incluye la adaptación ambiental, aunque cabría preguntarse en qué consiste estar bien adaptado. Asimismo, con una definición de este tipo podríamos preguntarnos si existe la posibilidad de estar sano y, a partir de ello, si no es posible llegar a estar sanos, ¿significa eso que estamos todos enfermos?

            Laín Entralgo afirma que la objetividad de la salud puede establecerse desde cuatro puntos de vista: morfología, actividad funcional, rendimiento vital y conducta. Desde el punto de vista morfológico, existe salud cuando no hay alteraciones en la estructura macroscópica o microscópica, sean malformaciones, lesiones o cuerpos extraños. La actividad funcional sana es la que se halla dentro de los límites que definen la “norma funcional” de la especie, haciendo referencia a los conceptos de equilibrio y adaptación. En cuanto al rendimiento vital, se considerará sano a un individuo cuando sea capaz de rendir sin excesiva fatiga en las actividades habituales que elija o la sociedad le encomiende. Por último, según este punto de vista, debe existir una conducta adecuada a las normas de la sociedad en que vive el sujeto para que pueda hablarse de salud. Por todo ello, sólo al coincidir la sensación subjetiva de bienestar y estos cuatro componentes de la salud objetiva se podría considerar que hay salud absoluta. Es éste un estado utópico, por lo que algunos autores prefieren el concepto de salud relativa, que sería un estado de equilibrio dinámico, mejorable, flexible y fluctuante, en el que tendrían cabida estados pasajeros de enfermedad. La salud dependerá, por lo tanto, del contexto histórico y social de cada población, siendo difícil aplicar sus criterios a comunidades distintas.

            En cuanto al concepto de enfermedad, es heterogéneo  y se entremezclan en él aspectos sociales, políticos y morales, además de biológicos o psicológicos. Desde un punto de vista filosófico, siguiendo a Luque y Villagrán en su imprescindible trabajo. El esencialismo es una concepción filosófica que afirma que la enfermedad detenta una realidad ontológica, es decir, posee una esencia y, así, existe por sí misma en la naturaleza de forma independiente. El hombre podría entonces descubrir y describir las enfermedades y clasificarlas. No obstante, existe una ambigüedad importante en el significado del concepto ontológico de enfermedad. La esencia de la enfermedad puede entenderse tanto como una cosa, como un tipo lógico, o como ambos. La ontología médica, en el sentido estricto del término, concibe la enfermedad como un ente material, en contraste con la visión platónica de las enfermedades entendidas como estructuras conceptuales inmodificables. Platón consideraba las ideas universales como ideas divinas que eran reales, eternas e inmodificables, mientras que las ideas particulares no eran sino un reflejo transitorio de aquéllas. Podría decirse que la enfermedad es la idea universal platónica, mientras que la manifestación particular de la enfermedad en un individuo no es más que el reflejo imperfecto de esa idea. El sentido ontológico fuerte implica una hipóstasis, es decir, los fenómenos morbosos son una manifestación del ser o substancia. Como señalan Luque y Villagrán, el centro de atención de esta concepción de la enfermedad radica en la identificación de la enfermedad con sus causas, modificaciones patológicas localizadas en los órganos y tratamientos. Asimismo, hay que comentar también que el enfoque ontológico suele provocar una confusión entre la enfermedad y su causa. Dentro de este enfoque, por otra parte, se considera que los síndromes clínicos son tipos de enfermedad permanentes, es decir, poseen una esencia natural tras su forma de presentación particular. Los casos típicos o clásicos de una enfermedad serían imitaciones perfectas de ese tipo de enfermedad natural, mientras que los casos atípicos representarían copias imperfectas. En esta concepción ontológica las enfermedades tienen una existencia natural independiente de su apariencia concreta en una determinada, y variable, presentación clínica.

            El punto de vista opuesto a esta concepción ontológica viene representado por la visión hipocrática, empírica o nominalista de la enfermedad. Esta oposición al enfoque ontológico surgió de considerar un error lógico confundir los conceptos abstractos con los objetos. Negar la existencia de las enfermedades como entidades naturales no significa que no cumplan unas leyes generales, fisiológicas o fisiopatológicas. Desde el punto de vista del nominalismo no existirían géneros ni especies de enfermedades, sino que éstas serían sólo nombres que se adjudican a grupos de individuos que compartirían una serie de fenómenos clínicos considerados relevantes. No existirían, por tanto, entidades abstractas sino entidades concretas que representan los sujetos. Según esta visión, no habría enfermedades sino enfermos. Al enfatizar al individuo y sus circunstancias externas surge una concepción etiológica multifactorial de la enfermedad que aparecería como resultado de factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y sociales. La existencia de estas dimensiones no significa, según la posición fisiológica nominalista, que la enfermedad sea un objeto natural con distintas variables que se van sumando a una estructura básica sino que sería relacional.

            Surge aquí una polémica evidente de las muchas que salpican nuestra disciplina: ¿es la enfermedad mental una entidad real o sólo un nombre que define a determinados individuos y sus conductas? Pregunta que, en nuestra opinión, carece de una respuesta explícita que nos proporcione una plena certeza, pero que muy probablemente cuenta con una respuesta implícita en cada profesional en su encuentro con la enfermedad mental o, por qué no decirlo, con la locura y los locos. Una respuesta implícita que creemos es importante conocer y reconocer, pues no dejará de tener sus repercusiones terapéuticas y éticas.

            Es importante también tener en cuenta el carácter subjetivo de la enfermedad, es decir, el concepto de enfermedad debe incluir no sólo la disfunción biológica sino también los síntomas subjetivos que dicha disfunción causa, así como el significado que el paciente da a esos síntomas en el contexto de su propia vida.

            Es clásico el concepto estadístico de enfermedad, que la define como una desviación de lo normal, tanto por exceso como por defecto. El problema es que esta definición no distingue entre desviaciones patológicas, inofensivas o incluso beneficiosas, como por ejemplo una inteligencia superior a la media.

            Existe también una construcción social de la enfermedad. El bienestar e integración social del individuo también se determinan según unas normas sociales. La sociología y la antropología médica han distinguido tres conceptos de enfermedad. El primero sería la enfermedad como proceso patológico definida por criterios biológicos, es decir, supone la existencia de una serie de alteraciones estructurales o funcionales subyacentes. El segundo se refiere al estado subjetivo, a la conciencia que el sujeto tiene de la disfunción, y la constituyen los rasgos personales del proceso, la adaptación psicológica, la experiencia del dolor o la incapacidad y el significado que se atribuye a las modificaciones de las funciones corporales. El tercer concepto de enfermedad es el resultado de su construcción social y se refiere a la perturbación social que ocasiona la enfermedad y al papel que asume el individuo enfermo, que será distinto según las expectativas de cada sociedad.

            Al aplicar los conceptos de salud y enfermedad a los fenómenos psicológicos o mentales, es decir, al campo de la psiquiatría y la salud mental, surgen aun mayores dificultades. La mayor parte de los tratados de psiquiatría ofrecen tres definiciones básicas de enfermedad mental: la médica o patológica, que se centra en la existencia o ausencia de síntomas subjetivos y objetivos de las funciones mentales alteradas; la estadística, para la que lo anómalo sería toda conducta que se desvía de la norma o tendencia central de la población; y la cultural, para la que la adaptación al medio social es el criterio de salud mental. Desde un punto de vista práctico las definiciones anteriores se materializan en algunas de las siguientes características, que podrían servir para determinar la presencia de enfermedad mental: exposición al tratamiento psiquiátrico, mala adaptación social, diagnóstico psiquiátrico, malestar subjetivo, síntomas psicológicos objetivos y fracaso en alcanzar una autonomía personal. Las definiciones de enfermedad mental se agruparían en tres parámetros: el patológico o biológico, el cultural o social y el subjetivo o psicológico. La enfermedad mental sería el estado en el que al menos una de estas dimensiones se encuentra por debajo de un determinado nivel.

            Otro elemento de confusión deriva de los distintos conceptos existentes de salud mental, ya que puede considerarse ésta como un rasgo de la personalidad y, por tanto, relativamente constante y permanente, o bien como una función circunstancial y ocasional del sujeto, es decir, dependiente de la situación. En determinados momentos, la confusión al hablar de salud mental deriva de no precisar cuál de los dos conceptos se está aplicando.

            Hay también autores que defienden que la ausencia de enfermedad mental no sería criterio suficiente para catalogar a una persona como mentalmente sana. Este enfoque está recogido en el concepto de salud mental “positiva”, que se manifestaría como un estado de bienestar, tal como vimos previamente en la definición de la OMS. La salud mental ha sido definida, desde este punto de vista, también de la siguiente manera: “la adaptación de los seres humanos al mundo y a otros seres con el máximo de eficacia y felicidad. No sólo se trata de estar contento o dispuesto a obedecer las reglas del juego con alegría; consiste en la capacidad para mantener un temperamento templado, una inteligencia despierta, una conducta social adecuada y una disposición féliz”. Es decir, que según esta definición, quien no sea feliz está psíquicamente enfermo. Por supuesto, es una idea muy discutible. A estas definiciones positivas de la salud mental se les achaca, entre otras cosas, que se asientan sobre los valores éticos dominantes en la cultura occidental, no existiendo evidencias de que ese concepto de salud mental tenga validez en otros contextos.

            La aplicación del concepto de salud mental positiva contribuyó a la aparición en la mayoría de los países desarrollados durante los años 40 y 50 de la denominada psiquiatría comunitaria, que llevó a cabo un proceso de transformación de la asistencia psiquiátrica, surgido de orientaciones diversas (sociológicas, políticas, sanitarias, económicas, etc.) con el fin de racionalizar y modernizar la asistencia psiquiátrica. Fue la llamada reforma psiquiátrica, que se fundamentó en la crisis de la asistencia psiquiátrica tradicional, por la ineficacia del manicomio y la crítica al concepto tradicional de enfermedad mental y de los procedimientos socialmente admitidos para enfrentarse a ella. Así surgió la salud mental comunitaria. Sin embargo, la puesta en práctica de los planes asistenciales de la salud mental comunitaria no estuvo exenta de problemas y críticas. No se llevó a cabo un proceso educativo de la sociedad para que comprendiera el cambio que se estaba produciendo y sus razones, con lo que el proceso de desinstitucionalización fue recibido con fuertes resistencias. Por otra parte, hoy en día los equipos de salud mental comunitarios, desbordados por una demanda de bienestar casi infinita, soportan ambientes de trabajo con frecuencia cargados de tensiones y hostilidades que merman la labor del equipo. En el campo de la psiquiatría y la salud mental, no hay una relación directa entre necesidad de tratamiento y demanda del mismo. Es frecuente que los pacientes más graves no vean necesario pedir ayuda (distinta suele ser la visión de su familia) y, al contrario, muchas veces hay grandes demandas por parte de personas que sería difícil catalogar como “enfermos”, en busca, casi podríamos decir, de “felicidad”.

            Pasando a otra cuestión, nos ocuparemos ahora de los distintos paradigmas existentes dentro de la psiquiatría, a favor o en contra de los cuales nos posicionamos cada uno, lo que determina nuestra actividad profesional.

            El objeto de la psiquiatría es el estudio y tratamiento de la conducta patológica. En cuanto disciplina científico-técnica, la psiquiatría (y la psicopatología como su ciencia base) ha realizado distintas aproximaciones al fenómeno de la patología mental. Se han creado modelos teóricos, analogías, teorías y sistemas teóricos más o menos elaborados y contrastados que se han organizado en distintos paradigmas. Se hace un uso incorrecto del término “modelo” cuando se habla de modelo médico, psicodinámico, cognitivo, etc., ya que se está denominando a concepciones de la salud y del enfermar mental mucho más amplias, que incluyen planteamientos filosóficos distintos y proyectos de investigación divergentes, mucho más cercanas a lo que se entiende por paradigmas en el sentido de Kuhn.

            Según las ideas de Kuhn, la ciencia pasa por un momento de ciencia inmadura, donde existen diversas tendencias o escuelas. Cuando una se impone al resto, establece un paradigma, o matriz teórica, que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en la disciplina. Para Kuhn, las teorías no son un marco conceptual preciso como para los positivistas, sino esquemas confusos e imprecisos acerca de cómo actúa la naturaleza que requieren verificación. La finalidad de la ciencia no sería confirmar o refutar teorías, sino adecuarlas a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se entra en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Este es el periodo de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. Kuhn señala que los paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden ser evaluados o comparados según criterios racionales, ya que al depender la observación del paradigma original, no existe un lenguaje neutral que sirva de criterio de comparación. Los distintos paradigmas pertenecen a mundos distintos, de difícil comunicación entre sí. Por ello, la elección entre paradigmas se basa en criterios extra-lógicos como la persuasión, la popularidad o la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas. Una vez elegido un nuevo paradigma, se entra en un periodo de resolución que conduce a nueva etapa de ciencia normal.

            Haremos ahora un repaso por los distintos paradigmas existentes en la actualidad, comentando sus presupuestos básicos y las críticas que han recibido.

Paradigma médico

            Se basa en un modelo de enfermedad anatomo-clínico que aparece en el siglo XIX y que se extiende hasta nuestros días. Defiende que los trastornos mentales constituyen enfermedades y que su conceptualización y estudio debe ser fundamentalmente biológico. Equipara salud a ausencia de síntomas y considera la conducta anómala una consecuencia de los cambios físicos y químicos que ocurren en el cerebro. En psiquiatría adquirió sentido con Kraepelin cuando utilizó la parálisis general progresiva (PGP) como paradigma de enfermedad médica.

            En general, el paradigma médico se ha identificado con una visión reduccionista y biologicista  para la que la enfermedad mental es consecuencia de un desarreglo biológico traducible en términos físico-químicos. No suele tenerse en cuenta que dentro del paradigma médico también caben planteamientos distintos que contemplen la posibilidad de que los factores causales de determinadas alteraciones mentales puedan ser principalmente de origen psicosocial. Por otra parte, a pesar de que el modelo biológico de enfermedad pueda ser central, no ofrece una descripción completa de la misma. Algunas críticas se centran también en que aunque los fenómenos biológicos se deben explicar en términos de mecanismos biológicos, las enfermedades no son únicamente entidades biológicas. No se dan sólo en organismos biológicos sino en seres humanos.

Paradigma psicodinámico

            El psicoanálisis es una forma de terapia, un método de investigación de los procesos psíquicos y una teoría psicológica profunda en el sentido dado por Freud, es decir, psicología que atiende a las motivaciones inconscientes no reconocibles por el sujeto. Freud fue desarrollando a lo largo de su vida su sistema teórico, continuado luego por sus seguidores en distintas direcciones. Conceptos clave en el paradigma psicoanalítico son: la primera tópica (consciente, preconsciente, inconsciente) con la diferenciación entre procesos primarios y secundarios, la represión y otros mecanismos de defensa, la segunda tópica (yo, ello y superyo), la libido, el carácter dinámico de los procesos inconscientes, el complejo de Edipo y la sexualidad infantil, etc.

            Desde la filosofía de la ciencia se ha cuestionado el estatus del psicoanálisis como ciencia, señalando los errores teóricos y metodológicos en que incurre y la imposibilidad de verificación empírica de sus proposiciones. También ha sido cuestionado como terapia por su poca eficacia. Skinner afirmaba que la estrategia metodológica de Freud hace imposible la incorporación del psicoanálisis a la ciencia. Rapaport advirtió que Freud operaba con proposiciones de niveles epistemológicos distintos sin distinguir ni señalar el paso de uno a otro, con lo que, implícitamente, concedía la misma validez a los hechos observados que a las interpretaciones de esos hechos. Popper centró su crítica en la imposibilidad de falsación del psicoanálisis por ningún procedimiento experimental ni observacional, es decir, la imposibilidad de diseñar un experimento uno de cuyos resultados posibles demuestre que la teoría psicoanalítica es falsa, requisito imprescindible para que una teoría pueda considerarse científica. Cioffi mantiene que el psicoanálisis es una “pseudociencia” constituida por tesis formalmente defectuosas y la utilización “habitual e intencionada (en un sentido que incluye el autoengaño refinado)” de procedimientos metodológicamente defectuosos cuya finalidad sería evitar la refutación. Por último, el psicoanálisis se resiste a la crítica porque elimina, por absorción indiscriminada, toda evidencia desfavorable, recurriendo si es preciso a argumentos según los cuales el crítico manifiesta una resistencia y confirma así la hipótesis psicoanalítica sobre ese fenómeno. El psicoanálisis es, esencialmente, un sistema postdictivo, no predictivo, es decir, permite comprender pero no predecir y, en consecuencia, no puede refutarse, por lo que es imposible que alcance el estatus de ciencia.

            No obstante, Farrell ha señalado que no existe ningún impedimento epistemológico en el conjunto de teorías, modelos y disquisiciones psicodinámicas para que no puedan articularse como un intento de explicación científica: otra cosa es que no lo hayan hecho hasta el momento o que lo hayan realizado de manera defectuosa. En cuanto a la terapia, la escasez de estudios controlados que demuestren la eficacia de la técnica no demuestra su ineficacia. Numerosos profesionales en todo el mundo tienen una experiencia de primera mano que dice que el psicoanálisis o las psicoterapias inspiradas en él pueden ser eficaces para determinados problemas. El reto está en demostrarlo.

Paradigma conductual

            Asume, a grandes rasgos, que los síntomas (la conducta anormal manifiesta) son la enfermedad. El conductismo en psicología se fundamenta en los principios de la teoría del aprendizaje, el condicionamiento clásico de Pavlov y el operante de Skinner. Este autor rechazaba la idea de que los estados mentales pudieran causar una determinada conducta, por ejemplo, que la sensación de hambre es la que induce a una persona a comer. Al contrario, la falta de alimento provoca un estado fisiológico, y es este estado el que, como consecuencia de un proceso de condicionamiento, lleva al individuo a alimentarse. Es decir, la sensación de hambre sería una consecuencia tangencial, producto del estado fisiológico. El paradigma conductual ha evolucionado desde las teorías iniciales de Watson, cuyas principales formulaciones son la relación estímulo-respuesta y la reducción de los estados mentales a la conducta observable. En la actualidad, la mayoría de las escuelas de psicología de orientación conductual reconocen la importancia de los procesos cognitivos.

            El paradigma conductual ha sido criticado por diferentes motivos. En primer lugar, se fundamenta en las teorías del aprendizaje, a su vez cuestionables; ignora aspectos de la vida psíquica como las actitudes, motivaciones o intenciones de la conducta; desatiende el substrato biológico de la conducta, asumiendo que sólo los factores ambientales son responsables de la conducta anómala; y, en última instancia, toda la experiencia humana queda reducida a un simple registro y acumulación de datos observables. No obstante, las técnicas de modificación de conducta se han mostrado eficaces para trastornos como las fobias, tics, enuresis o los rituales obsesivos. Estas técnicas son útiles en cuadros simples, monosintomáticos, pero no en trastornos más complejos, en cuya etiología intervienen factores diversos, biológicos, psicológicos y sociales.

Paradigma cognitivo

            El presupuesto básico es que una parte importante de los trastornos psiquiátricos se debe a errores o distorsiones del pensamiento. La disfunción del pensamiento del paciente, en respuesta a distintos estímulos, está en el origen de la perturbación psíquica, siendo por tanto la causa primaria de la misma. El auge del modelo cognitivo en la psicología americana en los años cincuenta se debió a la aparición de los ordenadores y su analogía con la mente, a la psicolingüística de Chomsky, para quien nuestra imagen del mundo depende más de los sistemas representacionales innatos que de los datos puros de la objetividad, a la teoría de la comunicación humana, que concibe a la mente como un sistema que procesa información, y a Piaget y su estudio de las etapas del desarrollo cognitivo.

            El paradigma cognitivo intenta modificar los pensamientos que determinan la conducta, a diferencia del conductual, que sólo se ocupa de ésta. No obstante, estos paradigmas no son antagónicos, y es frecuente la aplicación de técnicas terapéuticas denominadas cognitivo-conductuales. Hoy en día, el paradigma cognitivo ha desplazado a los demás dentro del campo de la psiquiatría académica, pero no está exento de críticas. En primer lugar, la postura filosófica implícita es la funcionalista, lo que conlleva, como vimos, que la psicología y las neurociencias se aplican en niveles distintos y que las preguntas de una disciplina no pueden contestarse con elementos de la otra. Esta autonomía del estudio de la conducta anómala de las disciplinas neurocientíficas es cada vez más cuestionada y actualmente el paradigma cognitivo favorece las empresas científicas interdisciplinares que constituyen la denominada ciencia cognitiva. Los modelos funcionalistas/cognitivos han sido cuestionados por la aparición de los modelos conexionistas, que proponen un tipo de cognición conceptualmente distinta. Otra de las críticas sobre este paradigma es la primacía de lo cognitivo sobre lo afectivo, lo que lleva a descuidar la posible preponderancia de mecanismos afectivos en la génesis y desarrollo de conductas anómalas.

Paradigma sistémico

            Surge del intento desde la antropología de aplicar la teoría general de sistemas a la conceptualización y tratamiento de los trastornos mentales, utilizando herramientas de la lógica, la lingüística o la cibernética, a partir de los trabajos de Bateson, Haley, Jackson o Watzlawick. Se desplaza el objeto de estudio a la conducta entendida en términos de relaciones interpersonales en un contexto, por lo que el interés se desliza desde la persona al grupo en el que surge la conducta (generalmente la familia). Se cuestionan las relaciones lineales de causalidad y se considera la psicopatología la expresión de una secuencia de hechos comunicativos en un contexto donde lo importante son las relaciones de retroalimentación, circularidad, etc. La introducción de cambios en la estructura o función de un sistema como el familiar producirá cambios en la actuación de cada uno de sus elementos y probablemente en el funcionamiento del nivel inferior (intrapsíquico) y superior (medio social).

            Las limitaciones de este paradigma surgen del intento de constituirse en una nueva forma de concebir la enfermedad mental, más que de su indudable capacidad para generar nuevas técnicas de intervención y perspectivas imaginativas para tratar cuestiones clínicas. Está implícito el riesgo de deslizarse hacia una visión relativista de la ciencia y negar la génesis interna de la psicopatología. Asimismo, la búsqueda de causas de la enfermedad difícilmente puede obviarse en psiquiatría y un simple desplazamiento del foco de atención no es suficiente para acabar con la causalidad, que está presente ahí fuera, en el mundo real.

Paradigma social

            Bajo este paradigma hay distintas escuelas, como son la psiquiatría comunitaria, la psiquiatría social, la psiquiatría institucional, la antipsiquiatría, etc. La premisa fundamental que comparten es que los factores sociales son los más importantes en la génesis o mantenimiento de las alteraciones psíquicas, por lo que la mayor atención terapéutica se dirigirá a adoptar las medidas preventivas adecuadas y a modificar las situaciones sociales de las personas más vulnerables.

            Algunos autores han concluido que los factores sociales por sí mismos puede que no sean suficientes para provocar la aparición de un trastorno mental, y de esta insuficiencia surgen las teorías de la vulnerabilidad, que presuponen la combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales. Una postura más radical es la que mantiene que la enfermedad mental no existe, y que las conductas consideradas “anormales” son determinadas por la normativa social existente en un momento y lugar determinados. La antipsiquiatría valora la “locura” como una forma natural y positiva de enfrentarse a la sociedad. Esta corriente atacó todos los conceptos y fundamentos que sostienen a la psiquiatría tradicional: desde el diagnóstico y las clasificaciones hasta las terapéuticas biológicas y los hospitales psiquiátricos. Ha sido criticada como un movimiento dogmático y extremista sin base científica, que incurre en un reduccionismo de toda la conducta humana al ámbito social, aunque sin duda supuso un importante revulsivo para que la psiquiatría académica e institucional revisara algunos de sus planteamientos conceptuales.

Paradigma fenomenológico

            El objetivo general es “capturar” las “experiencias esenciales” o formas elevadas de conocimiento. La fenomenología ha intentado resolver las siguientes cuestiones: cómo se relacionan la conciencia y sus contenidos con el mundo externo, cómo se pueden distinguir los fenómenos mentales de los físicos y cómo se pueden distinguir los fenómenos mentales entre sí. El método fenomenológico desarrollado por Husserl persigue mostrar el fundamento de cómo conocemos y detectar ciertas estructuras esenciales (“experiencias esenciales”) en la conciencia, mediante facultades como la intuición y la empatía. Las descripciones en fenomenología sólo pueden aplicarse a las experiencias subjetivas. No se trata de un método descriptivo neutral como se ha mantenido por algunos, suponiendo que la fenomenología prestó la base a un “nuevo lenguaje descriptivo” que permitió el desarrollo de los DSM. No existen descripciones “neutrales” o “ateóricas” en psicopatología, sino que siempre hay un marco teórico y una metateoría, explícita o no, que determina que los objetos y las categorías sean aprehendidos de una manera y no de otra diferente.

            Entre las críticas a este paradigma, Castilla del Pino ha señalado su incapacidad para construir un léxico científico inequívoco en los términos. Las descripciones fenomenológicas que inicialmente pretendían aportar una rigurosa descripción formal de los fenómenos psíquicos, eran metáforas. Así, el primer problema era dilucidar qué quería decir cada autor con la metáfora que empleaba.

Paradigmas holísticos

            Algunos autores defienden que la distinción entre los distintos paradigmas es artificial y que, en realidad, constituyen aspectos diversos de un concepto holístico de enfermedad mental. Un ejemplo sería el llamado modelo biopsicosocial. De todas maneras, a pesar de la evidente utilidad de estas posiciones integradoras, especialmente en el ámbito clínico, tienen importantes limitaciones: son diseños de clara intención pragmática, elaborados a posteriori para describir, más que explicar, la complejidad de la conducta anómala. Este eclecticismo metodológico difícilmente puede ser de gran valor para la investigación, especialmente etiológica, de los trastornos mentales. Son, más que modelos científicos en sí, marcos conceptuales diseñados para guiar la práctica clínica y cuya validez investigadora está aún por demostrar.

            Como conclusión, sólo decir que nuestro objetivo al presentar este resumen de la obra de Luque y Villagrán es promover cierta reflexión. Se han planteado problemas y dificultades de la psiquiatría actual y sus distintas orientaciones. Como opinan estos autores, el discurso psiquiátrico imperante en nuestros días, a pesar de su aparente ropaje cientifista no deja de ser un discurso empobrecedor y temeroso, por un lado excesivamente influenciable por el último descubrimiento tecnológico (y no digamos por un marketing siempre activo), por otro inmovilista ante la evidencia de las insuficiencias más clamorosas. Pero esta actitud crítica no debe entenderse como desesperanzada. Al contrario, señalar las deficiencias es el primer paso para empezar a subsanarlas y a partir de la crítica surge el progreso. En nuestra opinión, es parte fundamental de nuestra profesión conocer esa crítica  y trabajar por ese progreso.