Razones para no aceptar un bolígrafo (u otras cosillas)

Si nos siguen (y si no, siempre están a tiempo) sabrán que tenemos cierta tendencia a hablar acerca de las cosas y casos de la (no siempre edificante) relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios. No vamos a escribir acerca de supuestos avances farmacológicos que no son tales (porque ya lo hicimos aquí, o aquí) Tampoco comentaremos sobre la ineludible necesidad de buscar fuentes de información farmacoterapéutica independiente (porque está hecho aquí, o aquí). Ni siquiera nos detendremos en recomendar, una vez más, el rechazo a la interacción profesional-visitador (porque PLoS Medicine ya lo hizo, y con datos en la mano, aquí). No, nada de eso. Hoy queremos dedicar la entrada a la cuestión concreta de los obsequios / regalos / material profesional / material formativo / esas-cosas-chulas-que-nos-proporciona-el-visitador-y-tanto-nos-gustan-pero-no-sabemos-cómo-llamar...

Durante casi diez años aceptamos distintos objetos y beneficios por parte de la industria farmacéutica (pero ya hace más de dos años que no aceptamos, pedimos ni recibimos nada de nada, y, si llegan a leer hasta el final, verán que ésa cifra no deja de tener su importancia). Se nos daban bolígrafos, libretas, agendas, radios, libros, películas, relojes, agendas electrónicas, pendrives, cds, ceniceros, básculas, paraguas… Y eso refiriéndonos sólo a las cosas que llegamos a tener personalmente, porque si uno añade lo que se oía por ahí… Desde luego, el producto estrella es el congreso científico, donde te dan la inscripción (que puede superar fácilmente los 600 euros), el viaje (nacional o internacional) y el hotel (siempre cuatro estrellas). También son chulas (perdón, queríamos decir formativas) las charlas de algún compañero que, a cambio de unos 600 euros comenta unas cuantas diapositivas de un producto que la misma empresa fabricante le ha ya preparado, no vaya a perder tiempo revisando bibliografía independiente. Naturalmente, tras la charla que menos que una cena en un buen restaurante, todo regado con buen vino y todo, por supuesto, pagado por la empresa que les está (a nosotros ya no, porque pasamos de esos saraos) formando. Y no olvidemos los libros y tratados que se piden o directamente trae el amable visitador (ya saben, ése individuo que por malo que sea el chiste que cuentes, siempre se ríe…). Dichos libros llegan a veces a 100 o 200 euros.

Como ven, la oferta es fabulosa. Evidentemente, la razón de aceptar todo ello es que a cualquiera le gustaría no tener que pagar por sus libros, viajar a sitios lejanos y exóticos (o cercanos y sin exotismo, pero con avión, hotel y comidas gratis), o recibir todo tipo de chorradas a cambio de nada. Porque la industria farmacéutica es tonta y da todo eso a los prescriptores a cambio de nada, ¿verdad? 

Sin embargo, como el tema nos gusta y hemos dedicado tiempo a darle vueltas, se nos han ocurrido nada menos que tres razones por las que se debería decir No Gracias a cualquier “regalito” de estos, ya sea un bolígrafo cutre o una estancia de cinco días en San Francisco con todo incluido. Si usted es de los que todavía aceptan, a lo mejor no ha llegado hasta aquí (es que las entradas nos quedan largas, qué le vamos a hacer) pero no nos vamos a quedar con las ganas de soltarlo.

1ª RAZÓN: LA ÉTICA

Nuestro primer motivo para separarnos de toda esta historia fue una reflexión ética. Como profesionales de la salud y, además, trabajando en un sistema público de salud (de recursos limitados y cada vez más escasos gracias a la buena política de nuestros dirigentes) creemos que es nuestro deber atender bien a nuestros pacientes, mantenernos al tanto de las investigaciones recientes en nuestro campo y conocer los desarrollos pasados, así como gestionar eficientemente el dinero público (público significa que es de todos, no que no sea de nadie, como a veces parece creerse) del que disponemos. ¿Recibir un regalo de un representante hace que prescribamos mal? No necesariamente. Muchos médicos creen ser inmunes a dichos cantos de sirena y están seguros de que mantienen su independencia, a pesar de lo rica que estaba la langosta a la que nos invitaron el mes pasado en Nápoles. No decimos que no haya algún caso que lo consiga, pero nos tememos que la industria farmacéutica destina más de un 30% de su presupuesto a marketing (y sólo un 12% a investigación) porque sabe que le es rentable. Porque, como hemos dicho muchas veces, hay muchas cosas achacables a la industria farmacéutica pero, sinceramente, no pensamos que la falta de inteligencia a la hora de vender sus productos sea una de ellas.

Cualquier obsequio (y cuanto mejor y más caro, en mayor medida) genera un agradecimiento y una tendencia a la devolución del favor (al menos, en nuestra cultura). Ese representante tan majo con el que hablas de forma tan cercana, casi como un amigo, con el que incluso puedes criticar cosillas de los compañeros y que, además, siempre te lleva de cena y te consiguió ese libraco de mogollón de euros… ¿cómo no echarle una mano con su producto? Y en un campo como la Psiquiatría, donde no hay protocolos claros en muchos casos para prescribir un neuroléptico u otro, un antidepresivo u otro, ¿por qué no mandar el del colega? Que cueste el triple o más que otros igual de eficaces o seguros no tiene mucha importancia porque como no nos preocupamos en conocer el precio de los fármacos que mandamos…

Recurriremos al caso personal: hace ya años recibía frecuentemente a un representante de determinado antipsicótico. Me ofreció participar en un libro de casos que editó el laboratorio con un caso clínico muy breve, el cual, como publicación científica no puede definirse de otra manera que como una mierda. No leí el resto del libro así que no sé si los demás casos mejoraban el nivel del mío. Y, además, me pagaron creo que 600 euros por el trabajo. Todo declarado y todo legal pero, ¿les parece muy ético? A mí no me lo parece. El caso es que poco después de esto (y de varias cenas a las que fui amablemente invitado junto con otros colegas), sale el genérico del antipsicótico en cuestión y, cuando voy a rellenar la receta con dicho genérico (porque ya pensábamos parecido antes de atrevernos a dar el paso de romper relaciones con la industria, para lo que nos hizo falta acumular valor… pero lo hicimos), les juro que se me quedó casi la mano paralizada pensando en el simpático visitador y en que le estaba fastidiando con lo del genérico, con lo bien que se había portado conmigo… Y lo triste es que no prescribí el genérico. Han pasado años de ese lamentable suceso, pero lo traemos aquí porque creemos que es bastante indicativo de cómo funcionan los agradecimientos que la industria crea en nosotros a través de distintos obsequios y prebendas.

Se suele usar como excusa el aspecto formativo del asunto. Se dice que como el Estado no paga la formación continuada de los médicos, éstos no tienen otro remedio que recurrir a la industria para poder formarse. Nos parece un argumento interesante si no fuese porque no explica por qué razón el médico no se paga él su formación continuada como cualquier otro profesional. O ya nos dirán quién paga la formación continuada del psicólogo, del abogado, del ingeniero, del carpintero o del albañil… Además, insistimos que en los tiempos que corren y con la información gratuita disponible en la Red en sitios avalados por organismos públicos o de reconocido prestigio, es muy fácil formarse sin tener que pedir un duro a nadie y sin que nos cueste nada económicamente y poco en lo referente a tiempo. Porque para ir a Praga cuatro días a entrar en dos charlas de 45 minutos, no nos digan que no se aprende más revisando artículos (que luego nuestros críticos nos atacan por decir que los antipsicóticos atípicos no son mejores que los típicos, con lo que hacen evidente que entre tanta cena y congreso no hay tiempo para echar un vistazo al British Journal of Psychiatry, por ejemplo).

Hay incluso quien diría que todos estos obsequios, o presentes, o material profesional o como queramos llamarlo, todas estas cosas que alguien (el visitador) da y alguien (el profesional) recibe son directamente sobornos. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, un soborno es: “cosa que mueve, impele o excita el ánimo para inclinarlo a complacer a otra persona”. Nosotros no somos muy listos, pero desde luego, nos parece que todas estas actividades encajan perfectamente en la definición de soborno. Que uno diga o crea que el soborno no le influye (como había quien decía que uno no se corrompe por cuatro trajes) no significa que aceptarlo no sea, desde el punto de vista ético, una vergüenza.

Y a nosotros nos dejó de gustar sentirnos sobornados.

De todas maneras, el compromiso ético es algo muy personal (aunque con evidente repercusión en lo social) y cada uno es libre de tener su ética o, incluso, de no tenerla en absoluto. Hubo quien nos dijo que eso de la ética era cosa de griegos ricos de tiempos antiguos, argumento pintoresco que no compartimos, pero qué se le va a hacer…A nosotros nos gusta irnos a dormir pensando que hacemos lo que nuestra conciencia nos dicta y que somos o, mejor, intentamos ser, un ejemplo para nuestros hijos. Me gusta pensar que cuando me muera podré decirles: chicos, el mundo es una mierda, pero nosotros hicimos lo que pudimos.

De todas maneras, más allá de la reflexión ética, necesariamente individual, está el aspecto colectivo y, concretamente y más hoy en día, económico. Lo que nos lleva a la segunda razón para decir No Gracias a un bolígrafo (y no digamos a lo demás).

2ª RAZÓN: LA ECONOMÍA

Éste apartado es muy sencillo y, creemos, poco discutible. Tiene esa certeza simple, tan aburrida y tan segura, que dan las matemáticas y de la que la Psiquiatría carece. Un bolígrafo cuesta X céntimos. Una agenda cuesta X euros. Un Tratado de Psiquiatría molón puede salir por más de 100 euros. Un congreso en Viena incluye unos 700 euros de inscripción, unos 200 de viaje, unos 500 de Hotel, comidas y cenas aparte. Todo este dinero (incluyendo los céntimos del bolígrafo, porque esos céntimos hay que multiplicarlos por los miles de bolígrafos que se van repartiendo por ahí) se incluye en la sección de GASTOS del laboratorio en cuestión, junto a sus partidas de investigación, de personal, de lo que sea… Todos los obsequios que nos llegan aumentan los gastos del laboratorio. Y los INGRESOS sólo llegan de la venta de sus fármacos. No hay que ser un genio de la economía para deducir que el gasto que suponen todos esos obsequios se compensa subiendo el precio de los fármacos más de lo que podrían valer sin ellos. Y, evidentemente, los gestores de estas multinacionales consideran que esos GASTOS generados por todos los productos y servicios entregados a los prescriptores conllevan un aumento de los INGRESOS tal que hace el asunto rentable. Vamos, que el bolígrafo no es gratis, lo pagamos entre todos en el precio del fármaco que se receta a continuación.

La industria farmacéutica es uno de los sectores económicos que mayores beneficios consigue (dicen que junto a las empresas de armamento, el narcotráfico y la prostitución). Y esos beneficios vienen de los precios, desorbitados muchas veces, que pagamos por sus productos. Por poner un ejemplo, hace sólo cuatro años, la risperidona bucodispersable a 12 mg/d costaba casi 300 euros al mes al sistema público de salud (por esa época, el mismo producto en comprimidos costaba la mitad, pero el representante decía que era mejor que se disolviera en la boca que no tragarla, y muchos compañeros le hicieron caso y la recetaban, sin mayor preocupación por la diferencia de precio, cómo éramos ricos…). Hoy valen ambos 50 euros al mes. Y no creo que Janssen la saque a 50 euros perdiendo dinero, o sea que algún beneficio todavía obtiene. Y antes pagábamos seis veces más. A partir de este sobreprecio se nos ocurren dos ideas: que con él es fácil pagar los regalos que hemos mencionado (y otros que no queremos mencionar) y que ahora que llegaron las vacas flacas hasta los pensionistas van a pagar por las medicinas (porque algunos-bastantes-muchos-y-no-sólo-los-políticos gestionaron / gestionamos mal el dinero que teníamos encomendado (aunque la crisis no viene de ahí sino más bien del hecho de que a un profesional sanitario se le retiene  el 25 ó 30% de su nómina y a las grandes fortunas que declaran por las SICAV sólo el 1%, pero ése sí que es otro tema…).

Resumiendo: que si no aceptas el boli (ni todo lo demás) reduces el gasto en marketing de las multinacionales farmacéuticas, con lo cual tendrán más margen para dedicar a investigación, a no echar tanto personal y, soñar no cuesta nada, a abaratar sus productos…

De todas maneras, habrá también quien no esté de acuerdo con esta razón económica. Algún argumento poderoso y contundente del tipo, por ejemplo, para que roben otros, prefiero beneficiarme yo, y cosas parecidas que, por desgracia, dicen mucho del tipo de sociedad y cultura que tenemos (y que, con dichas actitudes, perpetuamos cada día).

Pero si no basta la reflexión ética individual ni la preocupación económica colectiva, hay aún una tercera razón, sobre la que no cabe mucha argumentación porque, por definición, es de obligado cumplimiento: la legal.

3ª RAZÓN: LA LEY

Contaremos otra anécdota personal, que hoy estamos charlatanes. Siendo residente en mi querido Hospital Insular de Gran Canaria entró en vigor una ley que prohibía el consumo de tabaco en hospitales y que definía unos turnos para las Unidades de Agudos de Psiquiatría en los que los pacientes podían fumar. Previamente, teníamos una sala donde los pacientes fumaban a la hora que querían. Hubo cierto debate y yo opiné que la ley era un error, y que esa abstinencia parcial iba a provocar más ansiedad en nuestros pacientes ingresados, ya por definición en situación de crisis. Mi tutor respondió rápidamente y vino a decir, o así lo recuerdo, que las opiniones importaban poco, porque la ley era la ley y había que cumplirla. 


Evidentemente, no estamos hablando de leyes potencialmente injustas de estados opresores (o que lleven camino de serlo, pero ésa también es otra historia) sino, en este caso, de leyes que regulan el funcionamiento de nuestras profesiones sanitarias. En este caso, por supuesto, la Ley del Medicamento.

Su nombre completo es Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Es cierto que en su artículo 76 admite y regula las subvenciones para reuniones científicas y actos de esa índole (aunque respecto a ello, no dejen de leer el artículo recientemente publicado en JAMA -Journal of American Medical Association- sobre congresos científicos y a quién benefician porque es magistral; un resumen en castellano aquí). Pero lo interesante viene en el artículo 101, apartado de infracciones graves, subapartado 29, donde dice textualmente que se considera como tal infracción grave lo siguiente:

"Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios".

Nos parece que no puede estar más claro. Es cierto que Farmaindustria se dotó de un código deontológico que permite obsequios (material profesional les gusta llamarlo como nos dijeron en un reciente intercambio de opiniones en twitter) de pocos euros. Como hemos señalado varias veces, nos parece indignante que un lobby privado de empresas se atreva  a hacer un código de buenas prácticas que contradice directamente una ley estatal. La ley prohíbe cualquier obsequio y, aunque lo quieran llamar material profesional, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, obsequio es: “regalo que se hace”, lo que no parece excluir que tal “regalo que se hace” sea material profesional o cualquier otro nombre curioso que quieran ponerle.

Por lo tanto, la costumbre de aceptar el boli, o la pluma, o el libro, o la comida, se convierte directamente en una infracción legal. Veamos, también en la Ley del Medicamento, las penas para dicha infracción, concretamente en su artículo 102, apartado de infracciones graves (que, como vimos, eran las que correspondían a nuestro asunto):

Infracciones graves:

• Grado mínimo: Desde 30.001 a 60.000 euros.
• Grado medio: Desde 60.001 a 78.000 euros.
• Grado máximo: Desde 78.001 a 90.000 euros.

No dirán que no acojona un poco… Y no olvidemos que el hecho de no conocer la ley no exime de su cumplimiento. O que el hecho de que no se haya condenado a nadie, que nosotros sepamos, por esto, no significa que con la ley en la mano no pueda hacerse. Al final, el precio del bolígrafo puede acabar siendo carísimo.

Pero para no acabar de mal rollo y dar un poco de esperanza (y antes de que alguien salga corriendo a denunciarnos porque hemos admitido que hace años aceptábamos estas cosas), un poco de esperanza para todos. El artículo 104 habla de la prescripción de las infracciones y dice, textualmente:

"Las infracciones muy graves prescribirán a los cinco años, las graves a los dos años y las leves al año; en los mismos plazos prescribirán las sanciones".

O sea, que lo mejor sería, por razones éticas, económicas o, al menos, de cumplimiento de la legalidad vigente, renunciar a recibir ningún nuevo obsequio / material / regalo / prebenda / servicio o como se quiera llamar procedente de la industria farmacéutica con lo que, en dos añitos de nada, podrán decir, como nosotros, que están libres del delito y de la sanción y, además, notarán cómo se puede pensar con más claridad en las características reales de los fármacos, buenas y malas, y no en el bonito paisaje de cuento de hadas que sus simpáticos anunciantes nos quieren vender.

Dejemos los regalos y los anuncios para los Reyes Magos y dediquémonos a nuestra profesión sin interferencias, a estudiar y a tratar a nuestros pacientes sin dejarnos distraer por espejitos o cuentas de colores.

Las alucinaciones

En esta entrada nos proponemos hablar acerca de las alucinaciones, resumiendo nuevamente palabras de José María Álvarez, esta vez en la conferencia Las alucinaciones: fenómenos y estructura, pronunciada en las I Jornadas de Psicopatología del Hospital Psiquiátrico “Dr. Villacián”, y recogida posteriormente en el libro Estudios sobre la psicosis, de más que recomendable lectura.

Según señala Álvarez, el problema de las alucinaciones está rígidamente encorsetado por el hecho de ser definidas, casi de forma unánime, como “percepciones sin objeto”. Una vez aceptada sin más esta definición, poco más se puede añadir, salvo recoger los logros de la fenomenología mental al diferenciar los distintos tipos de alucinaciones (interiores o exteriores), clasificarlas en función de sus fuentes sensoriales, desentrañar su valor diagnóstico o pronóstico, señalar su forma de presentación en distintos cuadros y diferenciarlas de otros fenómenos próximos, como las ilusiones, sueños, delirios, interpretaciones, etc. Estas son las líneas generales del trabajo psicopatológico sobre las alucinaciones en los últimos ciento cincuenta años. Álvarez plantea tres preguntas para poner a prueba las descripciones y elucubraciones de los psicopatólogos:

• ¿qué diferencia la alucinación de la ilusión?

• ¿por qué determinado sujeto se ve sorprendido por una alucinación acusatoria y no por un pensamiento tormentoso?

• ¿por qué dicho sujeto alucina tal palabra y no otra?

La primera de las preguntas tiene fácil respuesta para la fenomenología mental y cualquier clínico podría discriminar entre una y otra. La segunda va más allá de la fenomenología descriptiva y requiere de una teoría, orgánica o psicológica, que diferencie distintas organizaciones mentales con sus mecanismos, síntomas propios, etc. Es lo que el psicoanálisis llama una clínica diferencial de las estructuras. La tercera pregunta interroga, no ya sobre la estructura psicótica, sino sobre la particularidad de un sujeto psicótico; aquí, parece ser el psicoanálisis el único que puede proponer respuestas.

Siguiendo a Álvarez en este recorrido por el estudio de la alucinación en busca de encontrar la respuesta a esas tres preguntas, nos encontramos primero con una cita clásica de Esquirol: “Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida, aun cuando ningún objeto hiera sus sentidos, se encuentra en un estado de alucinación; es un visionario”. Se destaca en estas líneas la convicción del alucinado y la diferencia que establece entre alucinación e ilusión: en la primera no sólo falta el objeto que excitaría los sentidos sino que en ocasiones éstos ni siquiera funcionan, como ocurre en sordos y ciegos alucinados; en la ilusión, por el contrario, hay un objeto exterior que es erróneamente percibido. Lo que caracteriza, pues, a la alucinación, desde el punto de vista del clínico que la observa y nombra, es que no hay un objeto exterior que justifique la percepción que el alucinado no vacila en atestiguar. Como decía Leuret hablando del delirio: nuestra razón es la medida de la locura de los otros. Por otra parte, no deja de comentar Álvarez que el célebre aforismo “percepciones sin objeto” no está recogido literalmente en las páginas de Esquirol, pero J.-P.Falret se lo atribuyó a su maestro y así sigue repitiéndose hasta nuestros días.

En 1846 Baillarger sienta las bases de una diferenciación que todavía se mantiene: la oposición entre las alucinaciones psicosensoriales y las alucinaciones psíquicas. Escribe Baillarger: “Se pueden distinguir dos tipos de alucinaciones, las unas completas, compuestas de dos elementos y que son el resultado de la doble acción de la imaginación y de los órganos de los sentidos: se trata de las alucinaciones psico-sensoriales; las otras, debidas únicamente al ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginación, son por completo extrañas a los órganos de los sentidos, falta en ellas el elemento sensorial, y son por eso mismo incompletas: se trata de las alucinaciones psíquicas”. Baillarger transcribe expresiones de enfermos muy esclarecedoras acerca de las alucinaciones psíquicas, donde se puede apreciar la relación consustancial que une estas alucinaciones con el lenguaje: “conversaciones de alma a alma con interlocutores invisibles”, “que escuchan el pensamiento, el lenguaje de la poesía”, “voces puramente interiores”, “conversación sin sonido”, “el lenguaje del pensamiento”, etc. Además de la convicción íntima e inquebrantable que muestran todos los alucinados respecto a sus alucinaciones, Baillarger enfatizó que las alucinaciones psíquicas conciernen exclusivamente al oído, mientras que las psicosensoriales interesan a todos los sentidos. Se pone de manifiesto que a mediados del siglo XIX se había establecido una vinculación entre las alucinaciones psíquicas y el lenguaje, el cual parecía imponerse de forma automática al margen de la voluntad, causando un singular desdoblamiento en los alucinados, que se reconocen como agentes de ciertos pensamientos pero no de otros.

A finales del siglo XIX, Séglas se percató de los gorjeos y los bisbiseos, de las palabras pronunciadas en tonos quedos y de los esbozos silábicos emitidos por ciertos alienados, que decían oír lo que ellos mismos pronunciaban sin saberlo. Séglas confirmaba así que las alucinaciones psíquicas de Baillarger no tenían su fuente en el exterior sino que estaban relacionadas de alguna manera con el lenguaje. Llamó a estas alucinaciones “psico-motrices verbales” y, como señala Álvarez, desde entonces no debería haber habido más dudas sobre el hecho tan simple de que el alucinado es al mismo tiempo el receptor y el emisor, salvo que no se reconoce como tal. Séglas describe las alucinaciones verbales y especialmente las psicomotrices verbales, sean sin movimiento articulatorio, con un esbozo de éste o con pronunciación completa. Lo característico de todas las alucinaciones verbales, tanto las auditivas, las visuales o las psicomotrices, es que el enfermo las percibe en forma de palabras, las cuales reproducen muy a menudo el propio pensamiento. Por lo tanto, siempre que Séglas apreciaba palabras en las alucinaciones, las clasificaba entre las alucinaciones verbales, ya fueran palabras oídas, vistas o efectivamente pronunciadas aun sin saberlo; el resto de las alucinaciones no estaban, según él, vinculadas con el lenguaje. Al final de su vida, Séglas dejó escrito en el prólogo al libro de Ey Hallucinations et délires: “En resumen, lo que constituye por ahora lo más característico de estos fenómenos no es el hecho de manifestarse como más o menos parecidos a una percepción exterior, sino ser fenómenos de automatismo verbal, un pensamiento verbal separado del yo, podría decirse que un hecho de alienación del lenguaje”.

Detengámonos, de nuevo, en la insigne figura de Clérambault. Según él, como recoge Álvarez, tanto las alucinaciones sensoriales como los delirios son secundarios a un proceso elemental autónomo, al que llamará de muchas maneras: Pequeño Automatismo Mental, Síndrome de Pasividad, Síndrome de Parasitismo o Síndrome S. Clérambault opone los fenómenos del automatismo mental a las alucinaciones auditivas, es decir, a las voces a la vez objetivadas, individualizadas y temáticas. También los opone a las alucinaciones psicomotrices, afirmando que ambos tipos de voces, las auditivas y las motrices, son tardías en relación a los fenómenos sutiles. Tras los fenómenos iniciales, elementales o primarios del Pequeño Automatismo Mental (fenómenos sutiles e ideo-verbales), se edifica en muchas ocasiones el Síndrome completo de Automatismo Mental o Triple Automatismo: trastornos del pensamiento y del lenguaje, voces, y automatismos motores y sensitivos. Hay que destacar también que Clérambault opina que el automatismo es causa y no efecto de la disociación del yo, afirmación que se opone frontalmente a la concepción ideogenética defendida por Séglas. “La idea que domina en la psicosis no es la generadora, aunque la psicología común parece indicarlo y la psiquiatría clásica lo confirma. El nudo de esas psicosis es el automatismo, la ideación es secundaria. En esta concepción, la fórmula clásica de las psicosis está invertida”. Aunque Clérambault defiende una teoría organo-genética mecanicista, no queda ya duda sobre que no puede concebirse un sujeto de la idea previo a un sujeto del lenguaje.

La siguiente parada en el recorrido histórico por el que nos conduce Álvarez está situada en 1973, en el Tratado de las alucinaciones de Henri Ey. Este autor realiza un añadido a la definición clásica de Esquirol: una alucinación es una percepción sin objeto a percibir. La alucinación, por tanto, consiste en percibir un objeto “que no debe ser percibido o, lo que equivale a lo mismo, que únicamente es percibido por una falsificación de la percepción”. La ambigüedad gramatical del “a percibir” indica tanto percibir un objeto aunque no pudiera percibirse, como percibirlo aunque no debiera ser percibido; en definitiva: “Alucinar es, pues, para el Sujeto tomarse él mismo por objeto de una percepción de la que bien podemos decir que es una percepción sin objeto a percibir, pues jamás el Sujeto en sí mismo y en ninguna de sus modalidades o de sus partes tiene el derecho de percibirse como un objeto exterior a sí mismo”.

Las aportaciones fenomenológicas que, siguiendo a Álvarez, hemos visto hasta aquí nos muestran un sujeto, aunque no se habla de él, activo, integrador y unificador de la percepción. Al tomar intencionadamente el sesgo de las alucinaciones más evidentemente verbales, hemos llegado al Síndrome de Pasividad o Pequeño Automatismo Mental, donde lo que resulta más llamativo es la pasividad del sujeto frente al significante; o por decirlo más claramente: hemos asistido al desplazamiento desde un sujeto integrador de las percepciones, que alucinaba por un defecto de dicha integración, hasta un sujeto atomizado y parasitado por los retornos de un lenguaje que habla solo.

Como recoge Álvarez, Lacan escribe en 1959: “Nos atrevemos efectivamente a meter en el mismo saco, si puede decirse, todas las posiciones, sean mecanicistas o dinamistas en la materia, [...] si todas, por ingeniosas que se muestren, por cuanto en nombre del hecho, manifiesto, de que una alucinación es un perceptum sin objeto, esas posiciones se atienen a pedir razón al percipiens de ese perceptum, sin que a nadie se le ocurra que en esa pesquisa se salta un tiempo, el de interrogarse sobre si el perceptum mismo deja un sentido unívoco al percipiens aquí conminado a explicarlo”.

Álvarez nos explica lo que quiere decir Lacan en el párrafo previo: primero, que el sujeto, lejos de estructurar al perceptum, aparece como el que padece la percepción, y además es efecto o está afectado por lo percibido; segundo, que el perceptum ya está constituido, aunque introduce ciertos equívocos. Se parte de la tesis según la cual no hay perceptum fuera del campo del lenguaje o, lo que es lo mismo, que el lenguaje constituye y determina el hecho perceptivo: “El poder de nombrar los objetos estructura la percepción misma. El percipi del hombre no puede sostenerse sino en el interior de una zona de nominación. Mediante la nominación el hombre hace que los objetos subsistan en una cierta consistencia”. Se plantea así que el hecho primero es el significante y el sujeto su efecto o, para decirlo en otros términos, que toda percepción está sometida al orden simbólico, y éste determina y produce el sujeto; es todo lo contrario de lo que se sobreentiende en la clínica clásica y en la psicología general, desde donde se considera al lenguaje como un instrumento que usa el sujeto para comunicarse. La cadena significante puede imponerse por sí misma al sujeto en su dimensión de voz, sin necesidad de que intervenga ningún órgano sensorial. Se sea psicótico o no, no hay manera de hablar sin dividirse, pues cuando hablamos también nos escuchamos.

Escuchar la palabra de otro induce siempre una sugestión, un encantamiento del oyente por la cadena hablada que se impone y sujeta. La percepción de la propia palabra, por su parte, introduce un efecto de división subjetiva, pues hay siempre un instante de suspenso o incertidumbre que se instala entre el tiempo en que se oye la voz y la atribución de la frase a la voz que la enuncia; ése, en el caso del psicótico, es el momento propicio para la alucinación. En la psicosis, eso que está forcluido en lo simbólico, eso que el sujeto no asume de ninguna de las maneras, vuelve a presentársele como proveniente de lo Real y ajeno a su propia endofasia. Álvarez se detiene también en las “voces” del psicótico para mostrar la estructura invariable de la alucinación. Plantea que, en mayor o menor medida, siempre están presentes en la psicosis, y sólo en la psicosis. Hay fenómenos parecidos en la histeria, pero se trata mayoritariamente de imaginerías, es decir, de proyecciones imaginarias muy vívidas, que el sujeto simboliza e integra en relación con su propia historia; también en algunos estados, como en el delirium alcohólico, pero el sujeto no las asume como suyas y las critica. En la alucinación es distinto, pues el defecto es simbólico y no imaginario; en ella, el sujeto está concernido y apelado ineluctablemente. En los psicóticos que han debutado recientemente en esa nueva dimensión de la experiencia se aprecia siempre la perplejidad, la certeza o presencia real de la “voz” y el sentimiento de estar concernidos por ella. Algunos serán capaces de salir del enigma que destruye su identidad narcisista inventando una significación delirante, lo que depende de una decisión y de una elección personal. Mientras la estructura de la alucinación es siempre idéntica e invariable, porque es la matriz mínima de la relación del sujeto psicótico con el lenguaje, el relleno explicativo delirante, de llegar a producirse, es variable y depende del estilo de cada quién.

Hasta aquí, las siempre magistrales palabras de José María Álvarez, que humildemente hemos intentado resumir. 

  

Qué cosas dice el "British Journal of Psychiatry" sobre antipsicóticos...

Ustedes saben que la cuestión de los antipsicóticos y su habitual clasificación entre típicos y atípicos, en relación con su eficacia, tolerancia y coste, siempre nos ha interesado. Hoy, atrapados en plena marea alta de Xeplión (el más caro de los neurolépticos hasta la fecha, sin datos de mayor eficacia ni mejor tolerancia que otros y, evidentemente, menos seguro por ser menos conocido), queremos de nuevo escribir acerca de estos fármacos. Sin embargo, no vamos a dar nuestra opinión ni argumento propio alguno porque, al fin y al cabo, ¿quiénes somos nosotros, pobres profesionales de provincias sin título rimbombante alguno que mostrar?. No, hoy nada de opiniones polémicas de los listillos estos de postPsiquiatría que a saber qué querrán conseguir con esto del blog... Nos limitaremos a resumir un par de artículos aparecidos recientemente en la revistilla ésa sin importancia llamada British Journal of Psychiatry, publicación del Royal College of Psychiatrists.

El primer artículo que queremos comentar se titula "El auge y caída de los antipsicóticos atípicos", y fue publicado en 2011 por Tim Kendall. El profesor Kendall es el director del National Collaborating Centre for Mental Health, director médico y psiquiatra consultor del Sheffield Health and Social Care NHS Foundation Trust, y profesor del University College London. A continuación, resumiremos su trabajo (la negrita es nuestra):

Girgis et al informan el resultado de un ensayo clínico controlado aleatorizado de nueve años de duración que comparó clorpromazina, el primer antipsicótico "típico", con clozapina, el primer antipsicótico "atípico". Se llevó a cabo en 160 personas, no tratadas previamente, con primer episodio de esquizofrenia. Creyendo que los atípicos eran más eficaces, tenían menos efectos secundarios y podían incluso ser "neuroprotectores", disminuyendo el deterioro a largo plazo y los síntomas negativos a menudo asociados con la esquizofrenia, los autores hipotetizaron hace 10 años que los pacientes aleatorizados a clozapina tendrían mejores resultados a largo plazo que aquéllos aleatorizados a clorpromazina. La respuesta corta es que no hay mucha diferencia.

Aunque la clozapina puede ser mejor tolerada, no hubo diferencias en medidas de resultados primarios, incluyendo tiempo hasta la remisión, tiempo pasado en remisión y severidad sintomática. Girgis et al aclaran un poco la niebla generada por la gran cantidad de datos de ensayos clínicos inteligentemente construidos y selectivamente publicados apoyando una estrategia de marketing de "humo y espejos", que ha apuntalado nuestro malentendido colectivo acerca de los denominados antipsicóticos atípicos.

Con la excepción de la clozapina para la esquizofrenia resistente al tratamiento, los atípicos, como grupo, no son más eficaces que los típicos para la esquizofrenia, sea crónica o aguda, en primer episodio o sucesivo, para el episodio agudo o para promover la recuperación y, a partir del estudio de Girgis et al, probablemente tampoco a largo plazo cuando se usan desde el primer episodio en adelante. No hay duda de que hay diferencias entre los antipsicóticos individuales en términos de potencia, eficacia y efectos secundarios. Pero estas diferencias han sido exageradas y sistemáticamente vinculadas a un efecto de clase de los atípicos.

La historia de los antipsicóticos atípicos es un relato acerca del triunfo de las ganancias sobre el beneficio del paciente, del marketing sobre la ética. Durante los pasados 15-20 años, la mayoría de los psiquiatras han mantenido el punto de vista de que los antipsicóticos atípicos son más eficaces y seguros que los típicos más antiguos. ¿Dónde están las pruebas de que hay estructuras químicas unificadoras o diferencias clínicamente importantes en cuanto a eficacia o efectividad de "neurolépticos", "tranquilizantes mayores" y antipsicóticos  "convencionales", "típicos", "atípicos", "de primera generación" y "de segunda generación"? ¿Esta terminología cambiante es parte de la niebla generada por las compañías farmacéuticas para aumentar sus ganancias por la simple ecuación de que "nuevo es mejor"? Quizás la importancia de estas "clases" está no en su utilidad científica o médica, sino en que son un ejemplo de algunos de los marketing más efectivos en la historia farmacéutica.

En su momento, el concepto de atipicidad, asociado con la reaparición de la clozapina, dio esperanza de que habría una clase de fármacos con efectos secundarios menos severos, especialmente efectos extrapiramidales y discinesia tardía. La atipicidad también proporcionó una herramienta de marketing poderosa para la industria. Aparecieron numerosos atípicos nuevos, cada uno reclamando tener un mecanismo de acción diferente, y cada uno reclamando mayor eficacia y/o menores efectos secundarios. Muchos psiquiatras, especialmente investigadores estrechamente conectados con la industria farmacéutica, afirmaron que la aparición de los atípicos era una revolución en el tratamiento e investigación de la esquizofrenia comparable a la introducción de la clorpromazina, el primer antipsicótico.

Las dudas acerca de la superioridad de los atípicos aparecieron hace 10 años. Geddes et al publicaron un artículo sugiriendo que la aparente superioridad de los atípicos era el resultado de no comparar los fármacos de igual a igual. Muchos de los ensayos (principalmente esponsorizados por compañías farmacéuticas) comparaban dosis moderadas de un atípico con dosis más altas de un típico potente como haloperidol. El fármaco atípico de ese modo parecía ser más eficaz (por ejemplo, menores abandonos en un análisis por intención de tratar) y se asociaban con tasas comparativamente más bajas de síntomas extrapiramidales. Los autores estimaron que si la dosis del antipsicótico típico hubiera sido de 12 mg o menos de haloperidol (o equivalente) no hubiera habido diferencia en eficacia o tolerabilidad global.

Más recientemente, dos estudios sobre efectividad compararon típicos y atípicos, proporcionando confirmación de que no hay diferencias claras en efectividad entre clases (Kendall se refiere a los estudios CATIE y CUtLASS, de los que hablamos en una entrada previa). Que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos ha sido confirmado en un reciente metaanálisis de 150 ensayos clínicos de estos fármacos.

En la recientemente revisada guía NICE sobre esquizofrenia también se encontró que no había diferencias consistentes entre típicos y atípicos. Los efectos secundarios variaban de fármaco a fármaco y no eran determinados por la clase. Todos los antipsicóticos se asociaron con efectos secundarios potencialmente serios y relacionados con la dosis. Aunque algunos de los nuevos fármacos se asociaron con tasas más bajas de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía, también se relacionaron con fechos secundarios diferentes e igualmente graves tales como diabetes.

En el año 2003, el coste de los antipsicóticos en EEUU igualó el coste de pagar a todos sus psiquiatras. La historia de los atípicos no es una historia de descubrimiento y progreso clínico, es una historia de clases inventadas, dinero y marketing. Con la reputación de la industria dañada por la evidencia de publicación selectiva y sus efectos deletéreos, costará que los psiquiatras sean persuadidos de que el próximo nuevo descubrimiento de un fármaco o una clase será algo más que una táctica cínica para generar ganancias. Mientras tanto, quizás podamos acabar con las muy caras etiquetas de "atípicos" o "segunda generación": todos ellos son simplemente antipsicóticos.

Hasta aquí, nuestro resumen del artículo de Tim Kendall. Hemos enlazado en el texto algunas de las fuentes bibliográficas que cita, por considerarlas de especial interés. A continuación, resumiremos también otro artículo publicado en el British Journal of Psychiatry en 2011, escrito por Johanna Moncrieff, que trabaja como psiquiatra en el University College London y en el North East London Foundation Trust. Es autora de varios libros y artículos muy interesantes, desgraciadamente todavía no traducidos al castellano (hasta donde sabemos). Pueden encontrar traducidos dos de los capítulos de uno de sus libros en el blog TecnoRemedio (aquí y aquí), y creemos que merece mucho la pena leerlos. Pero ahora continuaremos con nuestro resumen de su artículo titulado "Cuestionando la hipótesis "neuroprotectora": ¿el tratamiento farmacológico  previene el daño cerebral en la psicosis temprana o en la esquizofrenia?":

Datos de Inglaterra y EEUU indican incrementos muy importantes en las tasas de prescripción de antipsicóticos a gente joven en los últimos años. La ideas acerca de los beneficios del tratamiento farmacológico temprano en la psicosis, junto con otros factores tales como el marketing del trastorno bipolar, es probable que hayan contribuido a incrementar la prescripción de estos fármacos.

La importancia de empezar el tratamiento farmacológico pronto, y de continuar tratando a personan que querrían parar, es a menudo justificado por la prevalen creencia de que la esquizofrenia o la psicosis implican una pérdida progresiva de tejido cerebral que puede ser detenido o reducido por el tratamiento con fármacos antipsicóticos. En consecuencia, a veces se hace referencia a estos fármacos como poseedores de propiedades "neuroprotectoras". Esta creencia se funda en una serie de pruebas, todas las cuales son discutibles y abiertas a otras interpretaciones.

La principal área de apoyo a la hipótesis de "neuroprotección" es la investigación de imagen cerebral, que muestra que las personas con esquizofrenia o psicosis presentan una progresiva reducción en el volumen cerebral y un aumento de los ventrículos y el líquido cefalorraquídeo. Todos estos estudios, sin embargo, se han hecho en personas que han tomado medicación antipsicótica durante largo tiempo.

La gran mayoría de estudios de individuos que no han tomado tratamiento o lo han recibido sólo de forma mínima, no muestran el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico, incluyendo, y es lo más importante, los tres únicos estudios que analizan personas con enfermedades de larga evolución que no han estado expuestas a tratamiento farmacológico.

Otro grupo de indicios frecuentemente citado para defender la hipótesis de que la esquizofrenia surge de una patología cerebral progresiva que puede ser detenida por el tratamiento farmacológico, es la asociación encontrada en algunos estudios (aunque no en todos) entre la duración de la psicosis no tratada y el pronóstico. Sin embargo, ha sido ampliamente reconocido que los casos con un curso temprano largo e insidioso son frecuentemente más graves que aquéllos con un comienzo repentino. La duración de la psicosis no tratada está fuertemente relacionada con la forma de comienzo y otras características de la psicosis misma, que hace probable que sea simplemente una medida de la mayor severidad de la enfermedad subyacente. La investigación sobre duración de la psicosis no tratada y pronóstico no ha controlado adecuadamente la forma de comienzo y otros factores potenciales de confusión.

Ensayos clínicos sobre intervención temprana han mostrado algunos resultados positivos, pero no han analizado el papel de la medicación respecto a otros aspectos de la intervención, y los resultados a largo plazo son decepcionantes. Dos ensayos clínicos de tratamiento farmacológico para personas jóvenes en alto riesgo de psicosis sugirieron que la tasa de conversión a psicosis se redujo , aunque no de forma estadísticamente significativa en el más largo de los dos estudios. Un estudio naturalístico más largo ha encontrado, hasta ahora, que el tratamiento farmacológico no ha reducido el comienzo de la psicosis.

En lo referente a pruebas de neuroprotección, la evidencia disponible sobre antipsicóticos no ha demostrado de forma consistente esa clase de efectos. Los antipsicóticos, particularmente los atípicos, tienen efectos en la función cognitiva que también son citados como pruebas de sus propiedades neuroprotectoras, pero no se sabe si cualquier antipsicótico puede o no mejorar la función cognitiva de forma independiente de los síntomas. El supuesto efecto superior de los antipsicóticos atípicos ha sido también cuestionado por los hallazgos del estudio CATIE, en el que las mayores mejoras en función cognitiva a largo plazo se vieron en el grupo de perfenazina.

En contraposición con las ideas de "neuroprotección", hay indicios que sugieren que los antipsicóticos reducen el volumen de tejido cerebral, y es sabido que causan el síndrome cerebral conocido como discinesia tardía. La investigación sugiere que además de con movimientos involuntarios, la discinesia tardía se asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicóticos pueden inducir disfunción cerebral generalizada.

Los antipsicóticos son indudablemente útiles en la supresión de síntomas de las enfermedades psicóticas, pero las evidencias presentadas aquí sugieren que hay poca base para creer que revierten un proceso neurodegenerativo subyacente en las personas con esquizofrenia o psicosis. Los estudios neuropatológicos no apoyan la idea de que los fármacos antipsicóticos, incluyendo los atípicos, tengan efectos neuroprotectores. Algunas investigaciones sugieren que pueden incluso contribuir a la disminución en el volumen cerebral vista en gente con estos diagnósticos, y se sabe que inducen daño neurológico en forma de discinesia tardía en algunos casos a largo plazo. La idea de que los fármacos antipsicóticos son neuroprotectores no debería por lo tanto ser usada como justificación para iniciar o continuar su prescripción , si otras consideraciones no apoyan también su uso. Los psiquiatras deberían ser particularmente cautos acerca del uso de antipsicóticos en los estadíos tempranos o prodrómicos de la psicosis donde, como otros han señalado, existe el potencial de hacer mucho daño.

Hasta aquí, el artículo de Moncrieff. Hemos también enlazado las referencias bibliográficas que juzgamos más interesantes para que también puedan ser consultadas. La cuestión de la posible iatrogenia asociada al uso de antipsicóticos, así como la falta de ventajas claras de los atípicos frente a los típicos, está de gran actualidad últimamente. En los días en que hemos preparado esta entrada, dos nuevas publicaciones se han sumado a esta corriente crítica: por un lado un artículo de PLoS Medicine que descubre un sesgo de publicación en lo referente a estudios de eficacia de antipsicóticos atípicos, con varios de resultados negativos no publicados; y por otro lado, un nuevo artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios exptrapiramidales de antipsicóticos típicos frente a atípicos. Reproducimos de las conclusiones de este segundo trabajo:

La mejoría esperada en el perfil de efectos extrapiramidales para los participantes aleatorizados a fármacos de segunda generación no fue encontrada; el pronóstico a 1 año de aquellos en el grupo de primera generación no fue peor. El lugar de la prescripción cuidadosa de fármacos de primera generación en la práctica contemporánea permanece pendiente de definición, potencialmente mejorando la efectividad clínica y evitando trastornos metabólicos (que disminuyen la esperanza de vida) en algunos pacientes habitualmente tratados con la estrecha gama de antipsicóticos de segunda generación usados en la práctica rutinaria.

En fin, como prometimos al principio de la entrada, no hemos dado opinión ni argumento propio alguno, limitándonos a resumir y enlazar algunos artículos recientes publicados, en revistas de sobrado prestigio como habrán visto, sobre antipsicóticos. Uno diría, siendo todos tan biologicistas, científicos y basados en la evidencia como somos en la psiquiatría actual, que todos estos trabajos deberían marcar un cierto cambio en las tendencias de prescripción. Una reflexión, tal vez, que se detuviera en cuidadosos análisis de riesgos y beneficios antes de aumentar dosis, de combinar fármacos, de prescribir fuera de indicación... Pero no vemos mucho de dicho cambio ni tenemos noticias de que dicha reflexión sea grande.

¿Habrá algún interés en conflicto que impida a (algunos de) los profesionales de la psiquiatría actual prestar atención y detenerse a pensar sobre estos asuntos?

"Los recortes en la sanidad pública" (Vicenç Navarro)

Hace un año o poco más, recibimos un correo electrónico de uno de nuestros grandes maestros con un enlace a un artículo de Vicenç Navarro, de quien nunca habíamos oído hablar, titulado "Los recortes en la sanidad pública". Por esa época ya devorábamos cualquier artículo sobre economía que pilláramos en prensa escrita o en la Red. Hemos de reconocer que nuestro conocimiento de economía antes del estallido de la maldita crisis que nos atraviesa era prácticamente nulo. A partir de esa absoluta ignorancia, nos sorprendía encontrar en textos de supuestos expertos, profesores, catedráticos, ministros y otra gente en principio supuestamente muy estudiada en el asunto, opiniones totalmente divergentes acerca de cuál era la solución para la terrible situación económica en nuestro país y nuestro entorno. 


Nosotros que pensábamos que la economía era una ciencia más o menos exacta y que sus científicos conocían las soluciones a adoptar, y nos encontramos con que cada supuesto experto abogaba por conjuntos de medidas no sólo diferentes sino además incompatibles (menos/más sector público, menos/más impuestos, menos/más gasto social...). Al llegar a este punto, debemos decir que nos sorprendió la inesperada similitud entre la economía y la psiquiatría, pero ése no es hoy el tema...


El caso es que entonces leímos el artículo del profesor Navarro y nos impresionó en gran manera. La profundidad y sensatez de sus argumentos y la solución que defendían. Poco a poco conocimos otros autores con ideas similares y reconocemos que nuestra opinión se ha ido decantando por esa línea. Seguimos sin saber nada de economía, pero nuestra impresión es que el profesor Navarro sí que sabe y que las ideas que él, y otros como él, defienden, merecen ser escuchadas, propagadas y defendidas porque, es nuestra opinión, no sólo creemos que nos ayudarían a salir de la crisis en la que los intereses de pocos y no sólo el despilfarro de muchos nos han metido, sino que además podríamos salir hacia una sociedad más justa, igualitaria y libre que, al fin y al cabo, era de lo que trataba la cosa ésta de la democracia.


Vicenç Navarro es Catedrático de Ciencias Políticas y Sociales y ha sido Catedrático de Economía Aplicada. Autor de varios libros y de innumerables artículos en diferentes publicaciones, que recoge puntualmente en su blog, de imprescindible lectura. A continuación y para colaborar en la difusión de sus ideas, transcribiremos completo el artículo que les comentábamos, publicado originalmente en el diario digital El Plural el 13 de noviembre de 2011.




Los recortes en la sanidad pública

La sanidad pública española es la menos financiada de la UE-15 (el grupo de países de la Unión Europea que tienen un desarrollo económico similar al de nuestro país). En 2008 (cuando se inició la crisis), se gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en el promedio de la UE-15. El bajo gasto sanitario en España explica que tenga también un gasto privado elevado, el más alto de la UE-15. De todo el gasto sanitario español en 2008, el 71,6% era público y el 28,4% era privado (el público era el porcentaje más bajo, y el privado el más elevado de la UE-15). Los recortes en la sanidad pública conllevarán un incremento notable del peso del sector privado cuyo tamaño ya es muy elevado.

Tales datos muestran claramente la falsedad de la postura sostenida por los economistas y políticos conservadores y liberales (en realidad, neoliberales) que justifican los enormes recortes de gasto público sanitario que están ocurriendo en España y en Cataluña con el argumento de que el sector sanitario público está hipertrofiado y necesita una reducción para sanearlo. Los datos señalan lo opuesto. La sanidad pública en España y en sus CCAA está profundamente subfinanciada.

En realidad, España se gasta en sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza. Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per cápita promedio de la UE-15. En cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% fuera el 94%, España se gastaría 13.500 millones de euros más de los que se gasta. No es, pues, tampoco cierto, que España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que España puede pagar. En realidad, los recursos existen. Lo que ocurre es que el Estado no los recoge. Y esto es de lo que no se habla ni en los forums mediáticos ni políticos del país. La postura, claramente ideológica, surgida del dogma neoliberal, y reproducida en los medios de mayor difusión, es que la sanidad debe adelgazarse, añadiéndose además (con cierto cinismo) que se necesita reducir tal gasto para “salvarla”. Tales recortes están afectando seriamente la calidad de la atención pública sanitaria, generando una mayor demanda por la sanidad privada (objetivo clave pero no explícito en gran parte de estos recortes).

La presión de los mercados financieros como causa de los recortes de gasto sanitario. La falsedad de este argumento.

Conscientes de la gran impopularidad de tales recortes, las fuerzas políticas conservadoras y neoliberales que las están imponiendo, o que las están apoyando desde la oposición, los justifican con los argumentos de que tienen que realizarse debido a la presión de los mercados financieros y/o de la Troika (la Comisión Europea, el Banco Central Europeo (BCE) y Fondo Monetario Internacional (FMI) y/o del binomio Merkel-Sarkozy que lidera las propuestas de austeridad de gasto público social en la Eurozona. Por mucho que parezca sorprendente, tal aseveración es errónea y, a la luz de los datos existentes, poco creíble. Un cálculo del tamaño que el Estado (central y autonómico) quiere ahorrarse con tales recortes nos lleva a una cifra de alrededor de 6.000 millones de euros. Pero tal reducción del déficit podría haberse conseguido, no a través de los recortes sanitarios, sino mediante el aumento de impuestos que afectan primordialmente a las rentas superiores, tal como el impuesto de patrimonio (2.100 millones), manteniéndolo en lugar de eliminarlo tal como se ha hecho; el impuesto de sucesiones (2.552 millones), eliminando su reducción aprobada, por cierto, por los partidos que están apoyando los recortes; y el impuesto de las grandes empresas (5.300 millones) que facturan más de 150 millones de euros al año (0,12% de todas las empresas), anulando la bajada de tales impuestos, también aprobada por tales partidos. El hecho de que tales alternativas –la subida de impuestos- hubieran recaído primordialmente en sectores de la población (las clases pudientes), que, aún cuando sean minoritarios, tienen una enorme influencia política, habiendo gozado históricamente de grandes privilegios fiscales, explica que ni siquiera se considere, optando, en cambio, por la reducción del déficit público del Estado mediante recortes del gasto público social que financia el Estado del Bienestar utilizado por la mayoría de la población. Ello señala el poder diferencial que las distintas clases sociales tienen sobre el aparado del Estado, tanto central como autonómico.

Las CCAA no pueden excusar tales recortes en su teórica imposibilidad para generar recursos. Las CCAA tienen autoridad fiscal y pueden introducir impuestos. Así, la Generalitat de Catalunya tiene la potestad para elevar la mayoría de impuestos, incluyendo el IRPF, el impuesto de sucesiones y donaciones, impuestos finalistas, impuestos sobre el patrimonio, y tributos sobre el juego, entre otros, potestad que no ha utilizado para reducir su déficit. En realidad, todos los recortes del déficit de la Generalitat se han basado en recortar los gastos públicos sanitarios (entre otros) sin intentar paliar este efecto, incrementando los impuestos. Ha sido la región de la UE-15 que ha sido más dura, motivo de orgullo de la opción gobernante de la Generalitat, según su portavoz parlamentario Oriol Pujol “En el sur de Europa no hay ninguna institución pública que actúe como lo estamos haciendo en Cataluña. Lo que estamos haciendo desde Cataluña es actuar de faro para todo el sur del Mediterráneo, porque no hay nadie del sur de Europa, ni Grecia, ni Portugal, ni tan siquiera en España, que se esté comportando con el coraje de CiU”. (El País, 09.11.11). Una situación un tanto semejante se está produciendo en la comunidad de Madrid.

Aunque la protesta popular ha sido muy intensiva, tal propuesta ha tenido poca repercusión en los medios, incluyendo los medios públicos, siendo un caso claro los medios públicos de la Generalitat, TV3 y Catalunya Ràdio, donde es frecuente ver moderadores de tertulias que cobran 900.000 euros al año, defender la necesidad de que las clases populares se aprieten el cinturón.

Las causas de la subfinanciación de la sanidad pública y de sus recortes.

Una causa de este bajo gasto público sanitario es la concentración del poder político y mediático en el 25% de la población española que se resiste a pagar el mismo nivel de impuestos que el promedio de la UE-15 y cree erróneamente que no queda afectada por la pobreza de la sanidad pública al utilizar la privada. Tal visión, sin embargo, es profundamente errónea. La pobreza de la pública les afecta, pues en caso de enfermedad crónica y/o grave, la privada no podrá atenderles y terminarán en la pública. La privada discriminará a favor de los casos leves. Y de ahí el error de creerse que no les afecta. Sí lo hace, y mucho.

La sanidad privada es, en general, mejor que la pública en aspectos importantes para el usuario, tales como el confort (una cama por habitación), menor tiempo de espera, y un tiempo promedio de visita más largo que en la medicina pública. Pero la pública es mejor que la privada en la calidad del personal profesional y asistencial, y en la riqueza de la infraestructura técnica, lo cual explica que en casos que requieran mayor nivel de atención tecnológica, la privada deriva los pacientes a la pública. En realidad, la evidencia de que la calidad de la atención sanitaria en las instituciones públicas o en instituciones sin afán de lucro es mayor que en las instituciones con afán de lucro (es decir, sociedades limitadas que tienen por objetivo maximizar los beneficios) es robusta y abrumadora. En el conflicto calidad de atención versus beneficios, los últimos siempre ganan. De ahí que la mortalidad sea mayor en estos últimos. Esta polarización pública/privada por clase social es perjudicial para todas las clases, incluyendo las pudientes, que creen erróneamente ver satisfechas sus necesidades en la sanidad privada.

El error de la polarización social que se reproduce en la dicotomía pública versus privada.

Lo que el país necesita es una sanidad multiclasista que tenga los atributos de la privada, manteniendo la calidad de la pública. Pero ello requiere un gasto público mayor, obtenido de una mayor recaudación de las rentas superiores. En lugar de seguir este camino, las fuerzas conservadoras y neoliberales están promoviendo políticas que polarizarán todavía más la sanidad española. Mediante la desgravación del aseguramiento sanitario privado están facilitando la privatización de la sanidad y su polarización por clase social. Esta privatización, sin embargo, no sigue la línea tradicional de desarrollo de instituciones privadas como alternativa a las públicas. Hoy, la complejidad y carestía de la medicina no permite establecer centros de financiación privada que alcancen niveles de alta calidad y excelencia. De ahí que la vía a seguir por la privada sea el desarrollar privilegios dentro de la pública. De ello se deduce que se intente dar autonomía financiera a los centros públicos sanitarios para que estos contraten con aseguradoras privadas para el goce de privilegios dentro de la pública. La reciente hospitalización del Monarca hizo visible un hecho desconocido por la gran mayoría del público: la existencia de salas privadas en un hospital público, el Clínic, de Barcelona. En tal hospital público, los pacientes con aseguramiento privado tienen una cama por habitación y una espera para ser atendidos e intervenidos quirúrgicamente mucho menor que los pacientes por la vía pública. Esta es la estrategia neoliberal que se presenta bajo el argumento de que se necesita dinero, mientras que la alternativa de incrementar los impuestos ni siquiera es tenida en cuenta.

El tema central no es copago o no.

Un apunte más. El gran debate en el sistema sanitario se ha centrado equivocadamente en si hay que tener copago o no. En realidad, existe ya un copago. Éste no es el tema. La justificación de que es importante hacer el copago de un euro para evitar el abuso del sistema no tiene evidencia que apoye tal argumentación. En primer lugar, pese a que se repite machaconamente que el ciudadano español abusa del sistema público, los datos no lo confirman. El indicador de 9 visitas por año (que contrasta con las 6 visitas del promedio de la UE-15) tiene poco valor para demostrar tal supuesto abuso. En realidad, estas 3 visitas extra son debidas más a la pobre organización del sistema (las necesidades que los médicos firmen partes y documentos que en otros países firman personal administrativo) o a la sub-utilización de la enfermería en España, forzando al médico a realizar tareas que en otros países hacen otros profesionales. El hecho de que el médico tenga que ver muchos pacientes no es tampoco un indicador de tal abuso. Referente a desalentar el supuesto abuso (que no existe), el euro a abonar tendría muy poco impacto desincentivador y únicamente podría tenerlo para los sectores de bajos ingresos que son los que serían más vulnerables a caer enfermos.

¿Cuál es el objetivo del copago? Me parecería lógico que fuera ingresar más dinero al sector sanitario, una necesidad clara en el subfinanciado sistema sanitario español. Pero ahí el punto clave es cómo conseguir este dinero y cuánto, temas que no se discuten. Implementar el copago en el momento del servicio (mientras que se mantienen unos bajos ingresos al Estado a través de impuestos), es hacer recaer la carga en los usuarios en lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más posibilidad de enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor capacidad recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando los impuestos finalistas y/o creando otros nuevos. Es sorprendente que se haya tardado tanto en aumentar los impuestos del tabaco y del alcohol. Pero hay otros impuestos finalistas, como el aprobado en varias provincias en Canadá, en que todos los ciudadanos pagan según su nivel de renta a la sanidad; o sancionar las intervenciones sancionables según su nivel de renta, tal como ocurre en Finlandia, en que las multas de tráfico se pagan según el nivel de renta, pudiéndose dedicar tales recursos a la sanidad; o pedir tres euros por cada vuelo que salga de aeropuertos del país dedicándolo a sanidad, medidas todas ellas que serían altamente populares. El hecho de que no se discutan y en su lugar se centre todo el debate en el copago, es comenzar la casa por el tejado. El mayor incremento de recursos a la sanidad debería proceder de la vía impositiva, impuestos generales y finalistas. Y sólo cuando se hubiera alcanzado un nivel mucho mayor, recurrir al copago. Pero hacerlo al revés, es injusto y una manera de continuar protegiendo a los que no pagan impuestos suficientemente, recargando en el usuario tal déficit fiscal. Todo esto los economistas neoliberales –de los cuales hay una elevada densidad en el área sanitaria- ni siquiera lo entienden y no quieren considerarlo.

Por último, la consideración de que hay que recortar para aumentar la eficiencia del sistema me parece una incoherencia. Si hay despilfarro en el sistema, debe corregirse. Pero asumir que este despilfarro es generalizado es reproducir el sesgo anti público neoliberal que lleva el debate a discusiones talmúdicas, irrelevantes en lugar de análisis rigurosos y serios basados en evidencia. No hay –repito, no hay- ninguna evidencia de que el sector público sea más ineficiente que el privado, o que tenga más despilfarro. La evidencia existente muestra precisamente lo contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es el sistema más caro del mundo, representa ni más ni menos que el 16,7% del PIB norteamericano, y en cambio el 68% de la población está enormemente insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a España? Cuando estuve trabajando en la Casa Blanca, en el grupo de trabajo liderado por la Sra. Clinton para hacer la reforma del sistema sanitario, pude ver que EEUU, que tiene algunos de los centros sanitarios mejores y más importantes del mundo, tiene en cambio uno de los sistemas sanitarios más ineficientes e insatisfactorios para la población, mostrando el dicho de Max Webber de que la totalidad de un sistema no es la mera suma de sus componentes. Los componentes pueden ser muy buenos y el sistema puede ser muy malo. Y al revés. De ahí que el problema que tenga España no es del sistema (como constantemente se señala), sino de su financiación, además de la necesidad de mejorar sus componentes. Creerse que los recortes mejorarán la situación es un profundo error. Es el triunfo del dogma y de la fe sobre la razón y la evidencia.

La sanidad española es buena (aunque se exagera la valoración positiva que la población hace de ella). No es cierto que es la mejor sanidad del mundo. Las encuestas señalan que la ciudadanía le da un 6,2 en una escala de 0 a 10, lo que quiere decir un aprobado, no un notable y todavía menos un sobresaliente. Es el servicio público mejor valorado. Pero ello no es suficiente. Pero la parte donde está menos valorada por el usuario y el ciudadano, es precisamente en las partes (tales como tiempo de visita y lista de espera) que puedan resolverse más rápidamente con la corrección del enorme déficit del gasto público. Y es en estos sectores donde los recortes están afectando la calidad más rápidamente. El indicador más importante para medir la calidad de un sistema sanitario no son los indicadores de mortalidad (los servicios sanitarios tienen poco que ver con la mortalidad de un país) sino los indicadores de satisfacción y confort del usuario y del profesional. Y ahí estamos todavía muy lejos de donde debiéramos estar. Y las medidas que se están aplicando empeorarán todavía más la situación actual. Los gobiernos socialistas a nivel de España y el gobierno tripartito en Catalunya habían incrementado notablemente los recursos financieros para la sanidad pública, reduciendo el enorme déficit de gasto público sanitario que tiene España. Los recortes actuales aumentaran enormemente este déficit, afectando negativamente el bienestar y calidad de vida de las clases populares de nuestro país, tanto en España como en Catalunya. 




Hasta aquí, el artículo del profesor Navarro, que no podemos sino admirar. Lamentablemente, parece que nuestros responsables políticos no comparten en absoluto nuestra admiración y todo parece indicar que nos van a llevar (o nos vamos a dejar llevar, que están ahí con nuestros votos), por otro camino. Esperemos, sin mucha esperanza, que no sea hacia el abismo.

La construcción de narrativas terapéuticas

En esta entrada intentaremos ofrecer un amplio resumen de un texto, en nuestra opinión, imprescindible. Se trata del capítulo “Constructivismo y narrativa. Un nivel diferente para la integración”  escrito por Beatriz Rodríguez Vega, en el muy interesante libro “La práctica de la Psicoterapia”, del que es coautora junto a Alberto Fernández Liria. Vamos a ello: 

La evolución de las ideas en psicoterapia corre en paralelo a la evolución de las ideas en el mundo del pensamiento y se deja influir por él. Es por ello que “la forma de entender” el proceso psicoterapéutico ha sido el reflejo de la “forma de entender” el mundo que se discutía en los foros de Filosofía, Física, Química, Matemáticas, Cibernética…

La psicoterapia, como forma de tratamiento ha cumplido cien años. A principios de siglo, en los albores del tratamiento psicoterapéutico, la ciencia seguía empeñada en desarrollar teorías que reflejasen una correspondencia perfectamente ajustadas con el mundo de fuera, lo que el mundo “realmente es”.

Los científicos estaban comprometidos en la tarea de “descubrir” principios y teorías válidas que, si todavía no habían sido capaces de explicar completamente, el mundo, era sin duda, por una falta de desarrollo de instrumentos. Se progresaba de forma lineal en el conocimiento, de modo que se mantenía la ilusión de que si se iban descubriendo y teniendo en cuenta la multitud de variables que intervenían en un proceso dado, sería posible descubrir con exactitud el proceso y , por tanto,  controlarlo. El conocimiento avanzaba por aposición, es decir, añadiendo más variables que iban siendo descubiertas y, por tanto, mejorando la metodología de los diseños experimentales. Era posible, pues, el conocimiento de un mundo, que estaba fuera del investigador, esperando a ser descubierto.

De esta forma, las imágenes que dominaron el mundo de la psicoterapia reflejaban esa pretensión. A principios de siglo, con el auge psicoanalítico, la metáfora que dominaba era la de energía, proveniente del campo de la Física (termodinámica). El ser humano (el hombre, el varón, era su modelo) se explicaba como producto de una dinámica de fuerzas, que luchaban por la expresión de los impulsos frente a la represión de los mismos. La energía instintiva pugnaba por descargarse, frente a las barreras impuestas por la censura superyoica (motor hidráulico).

A mediados de siglo, la aparición de la cibernética, como la ciencia de la comunicación y del control en máquinas y seres vivos, permitió la utilización de otro tipo de metáforas. En esta ocasión era la información, desplazándose por los circuitos mentales, la que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Pero en todos los casos el terapeuta perseguía una descripción del mundo, del sujeto y de su entorno que se situaba como algo ajeno a él o ella y sobre lo que podía intervenir armado de pericia.

En el modelo sistémico, las primeras metáforas fueron las del sistema y las de la cibernética. En la primera imagen, la de sistema, y siguiendo ideas de Bertalanffy (1968), se pretendía una teoría general que diera cuenta del funcionamiento de los sistemas humanos, lo mismo que era capaz de explicar otros sistemas biológicos o químicos. Se describió a la familia como un sistema y se trajeron analogías del campo de la Física o de la Química o de la Cibernética. La familia era descrita como una “estructura” determinada, que era posible modificar por un terapeuta suficientemente entrenado en el uso de determinadas técnicas.

Del uso de estas metáforas se desprende que el terapeuta es capaz de “descubrir” lo que está mal en el sujeto o en la familia y entrar en una relación en la que pone en práctica una serie de técnicas, a través de las cuales “arregla” lo previamente disfuncional.

Pero como señala David Paré (1995) el cambio de los modelos psicoterapéuticos sigue las ideas propuestas por Kuhn (1962) para explicar las revoluciones científicas. La ciencia, para Kuhn atraviesa por una serie de estadios. El primero de ellos, un estadio preparadigmático, las distintas escuelas luchan por difundir sus ideas y conseguir la mayor influencia explicativa. Una de ellas, es la que se impone a las demás, de modo que la ciencia entra en un estadio de “ciencia normal”, donde los acontecimientos se describen de acuerdo a los presupuestos de un paradigma determinado. Paralelo a ello, los científicos van acumulando datos de fenómenos que ocurren y cuya explicación es difícil dentro del marco del paradigma imperante. Sin embargo, antes de que se produzca un cambio de paradigma, el mundo científico atraviesa por un periodo de transición que Kuhn denominó “periodo de inseguridad profesional pronunciada”. Durante este periodo, se suceden las voces críticas al paradigma que sigue siendo aún dominante, pero incapaz de ofrecer una explicación satisfactoria de los fenómenos en cuestión.

Las ideas de Kuhn han servido para que unos autores describan la evolución de las ideas psicoterapéuticas hacia un modelo postmoderno, constructivista que señala en la dirección de la integración de las psicoterapias.

En el pensamiento tradicional, las distintas imágenes filosóficas del mundo, sociales o individuales, tiene en común el supuesto de que no solo existe una “realidad real”, sino esa realidad se corresponde más claramente con ciertas teorías y no con otras. Los distintos modelos dan por sentado y admiten que existe una realidad independiente del observador.

El malestar acumulado proveniente de hechos que no podían ser explicados desde la posición de un observador independiente del suceso observado, es lo que facilitó la difusión de las ideas constructivistas.

En el mundo de la Física fueron enunciados como el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg, los que hicieron tambalear los cimientos de la Física clásica. Hasta entonces, como otras disciplinas el marco de las ciencias “duras”, pretendió explicar los fenómenos observables, en base a las teorías newtonianas, capaces de dar cuenta del funcionamiento de entidad macroscópica, pero que chocaron con la incapacidad para explicar el funcionamiento a nivel subatómico.

A este nivel, el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg postula que no era posible de conocer con fiabilidad y precisión el lugar exacto de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre una partícula subatómica, pero cuando lo hace, su curso puede quedar modificado por el impacto del fotón emitido. Se puede concluir que el observador, por el mero hecho de  su observación, altera lo que es observado, de modo que se hace imposible conocer espacio y tiempo simultáneamente.

Así es que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.

La llegada al campo de la terapia familiar de las ideas constructivistas, marca una nueva ola evolutiva en el movimiento (Paré, 1995). Hasta entonces, la familia había sido vista a través de las lentes de la teoría general de sistemas o de la cibernética. Las imágenes que se habían utilizado, provenientes de estos campos, eran los de un sistema interinfluyente, donde se perdía el individuo y su mundo de significados. En el campo de la terapia sistémica, lo que no encajaba tenía que ver con las cuestiones de género o la forma de tratar el poder o la visión tan cúlturo céntrica que la terapia familiar habían mantenido desde sus comienzos.

El constructivismo y el construccionismo social

El pensamiento postmoderno se puso de manifiesto sobre todo en las ciencias sociales. Habitualmente se citan los trabajos de Von Foester en el campo de la cibernética, o los de Gadamer en la filosofía hermenéutica, o los de Geertz en la Antropología, los de Hare-Mustin en el feminismo, Derrida y Lyotard en la crítica literaria y Gergen en la psicología social (Lax, 1992). Esta visión del mundo puso en cuestión muchas de las verdades establecidas, también en el campo de la psicoterapia.

Durante la década de los 80 algunos influyentes terapeutas de familia se acercaron a las ideas constructivistas. Aparecieron las publicaciones de Paul Watzlawick, Paul Dell y Bradford Keeney, como principales responsables de estas ideas.

Se les ha llamado años de transición porque coincide con lo que Khun describió como un “periodo de inseguridad profesional pronunciada”, previo al cambio de paradigma científico (Paré, 1995). Es posible que ocurriese algo así en estos años en los que la crítica desde la clínica de la terapia familiar llevó a la insatisfacción con las metáforas sistémicas y a la búsqueda de otros marcos teóricos que encajaran mejor con la experiencia actual.

El constructivismo arranca desde la filosofía de la Antigüedad, como el solipsismo, que defendía que no existe una realidad exterior, sino que todas las percepciones y vivencias  humanas, el mundo, el cielo y el infierno están solo en la cabeza y que solamente yo existo.

En el pensamiento tradicional, las distintas imágenes filosóficas del mundo, científicas sociales o individuales, tienen en común el supuesto de que no solo existe una realidad real, sino que esa realidad se corresponde más claramente con ciertas teorías y no otras. Los distintos modelos dan por sentado y admiten que existe una realidad independiente del observador. El constructivismo radical se opone a ello y se pregunta “¿cómo sabemos lo que creemos saber?”. El qué sabemos se refiere a los resultados de nuestra indagación de la realidad, pero el cómo sabemos es más complejo porque para contestarlo, el entendimiento ha de estudiarse a sí mismo, “salirse de sí mismo y observar como trabaja”. Si el qué del conocimiento está condicionado por el propio proceso de cognición (el cómo), nuestra imagen de la realidad no depende de lo que es exterior a nosotros, sino que inevitablemente depende de cómo concebimos ese qué. Toda realidad es la construcción de quienes creen que descubren e investigan la realidad. La realidad, supuestamente descubierta, es una realidad inventada y su inventor no tiene conciencia del acto de su invención, sino que cree que esta realidad el algo independiente de él y que puede ser descubierta (Segal, 1986; Von Foester, 1981; Von Glaserferd, 1981).

Nuestro conocimiento ha de interpretarse, no como imagen del mundo real, sino tan solo como una llave que no abre caminos posibles. Mientras la concepción tradicional de la teoría del conocimiento considera la relación entre saber y realidad como un acuerdo o correspondencia gráfica, el constructivismo radical ve esa relación como una adaptación o ajuste en el sentido funcional (Von Foerster, 1981; Von Glaserferd, 1981).

El construccionismo, al desplazar la atención desde el sistema observado a el sistema observante introduce un nuevo nivel de complejidad a la cibernética y nace la “cibernética de segundo orden”, borrando la clara distinción entre observador y observado.

En una cibernética de primer orden es posible ver  a las familias e influir en ellas utilizando la técnica y “programándolas”. En la cibernética de segundo orden el terapeuta se incluye como parte de lo que ha de cambiar, no está fuera.

En la clínica, con la llegada de las ideas constructivistas se abandonó la idea de una “descripción real” de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se posó de la búsqueda del Universo objetivo a la de Multiverso, donde muchas visiones de distinto observador convivían. Se empezó a dar más importancia a la parte de la curva de feedback que incluía al terapeuta.

El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas, con el objeto de facilitar nuevas experiencias perceptivas, para las cuales los individuos de la familia estén listos.

El foco terapéutico se convierte en la creación de preguntas y de un medio terapéutico que puede cumplir esa tarea. Las preguntas ya no son solo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir el cambio.

Durante unos años se ha confundido en la literatura lo que era el construccionismo y el constructivismo social. Es posible que esto ocurra porque en los dos casos  se niega la existencia de una realidad fuera del ojo del que la observa. Pero mientras que el primero, las metáforas provienen del campo de la biología cognitiva, el constructivismo social se hace hincapié en las interacciones sociales y en la influencia intersubjetiva del lenguaje, familia y cultura y mucho menos en el modus operandi del sistema nervioso (Slovic, 1992).

El construccionismo es principalmente individualista, se centra en el proceso de información, mientras que el constructivismo social se ocupa de la persona en la comunidad y le da más importancia al significado y a la interacción (Paré, 1995)

El constructivismo social no sitúa el conocimiento ni en el observador ni en el observado, sino en el terreno entre los dos, en la arena social entre sujetos que interpretan. La principal premisa es que las creencias, valores, instituciones, costumbres, divisiones de trabajo y todo lo demás que constituye nuestra realidad social está construido por los miembros de una cultura en su interacción con los de otra, de generación en generación y de día en día. La sociedad construye la lente a través de las cuales sus miembros interpretan el mundo. Las realidades que cada uno de nosotros tomamos por sólidamente fundamentadas, son las realidades con las que nos ha rodeado nuestra sociedad desde nuestro nacimiento (Berger y Luckman, 1966) (Freedman y Combs, 1996).

Freedman (1996) señala que existen tres visiones del mundo:

1. Defiende que la realidad es cognoscible. Por ello, sus elementos y modos de funcionamiento pueden ser descubiertas de modo fiable y replicable, y pueden ser descritas y utilizadas por los seres humanos.

2.   La segunda posición afirma que nosotros somos prisioneros de nuestras percepciones. Es por ello que los intentos de descripción de la realidad nos dice mucho acerca de la persona que lo hace, pero nada acerca de cómo el mundo es realmente.

3.   La tercera posición sostiene que el conocimiento se origina en comunidad con los otros. Las realidades que habitamos son aquellas que negociamos con otros. La perspectiva de las narrativas es la representante de esa tercera visión.

Para David Paré (1996) se ha  producido una evolución gradual, aunque todavía incompleta, hacia la tercera de estas posturas.

La primera visión del mundo o modernismo o estructuralismo o positivismo, se mantiene. Representa en las ciencias la postura de que es posible encontrar hechos objetivos, hechos que pueden irse asociando e incluyendo en teorías más generales que nos acercan cada vez más a una comprensión fiable del universo. En las humanidades es la clase de humanismo que busca desarrollar grandes metanarrativas (o grandes modelos explicativos) acerca de la condición humana y de cómo perfeccionarla. Cuando las personas están inmersas en esta forma de pensar creen que las ideas que utilizan son más que realidades, creen que son representaciones de verdades generales, por detrás de la realidad que todos compartimos.

La “objetividad” de la visión modernista con su énfasis en los hechos, las verdades replicables y reglas de general aplicación, ignora con facilidad lo específico, el significado individual. Cuando tratamos a las personas con esta “objetividad”, las miramos como objetos y los animamos a mantener una relación terapéutica en la cual se comportan como recipientes pasivos de nuestro conocimiento y pericia.

En este sentido Gergen (1992) apunta: “el argumento postmoderno no va en contra de las distintas escuelas de terapia, sólo contra la postura de verdad autoritaria”.

El postmodernismo cree que hay límites a la capacidad de los seres humanos para medir y describir el universo de una manera preciso, absoluta y de aplicación universal. Se diferencia del modernismo en que la excepción les interesa más que las reglas. Los pensadores modernistas están más preocupados con los hechos y las reglas, los postmodernistas se preocupan más del significado. Para ellos es más importante que utilizar una técnica narrativa en particular es poder acercarse a la persona y sus problemas con actitudes basadas en estas ideas.

Para  Freedman (1996) mantener una actitud constructivista se basa en cuatro ideas fundamentales:

1.     Las ideas son construidas socialmente

Para explicar este extremo, Berger y Luckman acuden al relato de la evolución de un grupo cultural incipiente, y así, ofrecer su explicación de cómo se van construyendo, entre los miembros del grupo, lo que después será considerado la realidad única e inmutable.

Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables, como un juego. Como el grupo es incipiente, están aún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Siempre son capaces de recordar: “eso es como decidimos hacerlo”. Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.

Para los hijos de la siguiente  generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: “así es cómo decidieron hacerlo nuestros mayores”. Según el grupo social evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron por una decisión consensuada, se va perdiendo, de modo que van ganando terreno afirmaciones del tipo: “así es como se hizo”. Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como si siempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros o granjeros. Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde,…Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.

En la cuarta generación el “así es como se hizo” se convierte en “así es cómo es el mundo: esa es la realidad”.

Como dicen Berger y Luckmann (1966): “un mundo institucional es experimentado como una realidad objetiva”

Para la creación de esa realidad social se distinguen tres procesos: los tres son importantes para comprender como las personas construyen y mantienen su conocimiento concerniente a la realidad. Un cuarto término  “reificación” se refiere a un proceso global del que los otros son parte.

-         TIPIFICACIÓN: es  el proceso a través del cual las personas clasifican sus percepciones en tipos o clases (católicos vs paganos). Gergen nos clarifica: “en ciertos periodos históricos, la infancia no se consideraba una etapa especial del desarrollo, el amor romántico y el maternal no eran componentes del ser humano, y el self no era visto como autónomo y aislado.

-         INSTITUCIONALIZACIÓN: es el proceso a través del cual las instituciones se originan alrededor de un conjunto de tipificaciones.

-         LEGITIMIZACIÓN: se refiere a aquellos procesos que dan legitimidad a las instituciones y tipificaciones de una sociedad en particular. “Las instituciones se sienten como si tuvieran una realidad por sí misma”. El lenguaje y las narrativas tienen un importante papel en la legitimización de una visión particular de la realidad.

-         REIFICACIÓN: es la aprehensión de los productos de la actividad humana como si fuera algo más que productos humanos, tales como hechos de la naturaleza, resultados de las leyes cósmicas o de la voluntad divina. La reificación implica que el hombre es capaz de olvidar se propia autoría del mundo humano.

2.     Las realidades se construyen a través del lenguaje

Para los modernistas los signos del lenguaje se corresponden uno a uno con objetos y eventos de un mundo exterior real, y el lenguaje se entiende como un lazo fiable entre los mundos objetivos y subjetivos.

Para los postmodernistas, que piensan de modo distinto, el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje cuando las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje.

Para Rorty (Freedman, 1996), “el mundo está fuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo nosotros lo hacemos”.

Para los terapeutas, lo importante es que cuando se produce el cambio, sea de creencias, relaciones, sentimientos o autoconcepto, implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados y, por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra, siempre es indeterminado y potencialmente diferente, es algo a negociar entre dos o más conversadores.

3.     Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias

Si las realidades en las que vivimos, viajan en el lenguaje que usamos, son preservadas y trasmitidas en historias que vivimos y contamos. Las narrativas tienen un papel central en organizar, mantener y hacer circular el conocimiento de nosotros mismos y nuestros mundos.

Para dar sentido a su vida, las personas enfrentan la tarea de ordenar su experiencia de los acontecimientos en secuencias a través del tiempo de tal forma que consigan un reconocimiento coherente de sí mismo y del mundo que les rodea. Este recuento adopta una forma que es la de la auto-narrativa.

Desde un punto de vista postmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una “esencia” a capturar de la experiencia humana.

Un concepto clave en esta terapia es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados, que no aparecen en ningún recuento, que los que sí lo son. La terapia narrativa se sirve de recontar y revivir historias.

4.     No hay verdades esenciales

Los selfs se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa. No pensamos en el self como si fuera una cosa dentro de un individuo, sino como un proceso o actividad que ocurre en el espacio entre las personas.

Self diferentes aparecen en diferentes contextos. Ninguno de los self es más verdadero que el otro. Aunque si es cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por personas determinadas dentro de culturas particulares. Como terapeutas, trabajamos con las personas para ayudarlas a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de esos self preferidos.

Las narrativas

La narrativa es la forma que toma la descripción de nuestra experiencia en el contexto del lenguaje y la cultura (White y Epson, 1990; Linares, 1996).

Esta dirección del pensamiento, considera los sistemas humanos como existentes solo en el dominio del significado y de la realidad lingüística intersubjetiva. Pero por lenguaje no se entiende un conjunto de signos, estructura o estilo, sino “el significado lingüísticamente mediado y contextualmente relevante que se genera interactivamente a través de las palabras y otras acciones comunicativas” (Anderson, 1988).

La realidad se contextualiza como un “multiverso” de significados, creados en un intercambio social dinámico que nos aleja de la idea de verdades únicas y nos llevan del “universo” a un “multiverso” que incluye muchas versiones conflictivas del mundo (Tjersland, 1990; Parry, 1991).

En el marco del construccionismo social, el abordaje de las narrativas es la corriente que más explícitamente reconoce las implicaciones culturales de esta epistemiología. La repercusión de esta perspectiva en la terapia es dar más importancia a la ayuda que se les presta a  los pacientes a identificar el contexto cultural de las historias que traen a la terapia para facilitar la re-autoría de sus vidas.

Ahora la terapia es conversación más que intervención. El papel del terapeuta es abrir un espacio para la conversación posicionándose “siempre en un estado de ser informado por el cliente” (Stagoll, 1993; Anderson, 1988). El diálogo lleva a la co-creación de nuevas historias. El terapeuta adopta una posición de “no saber”, de “abundante y genuino” interés” en la realidad del paciente y en sus narrativas (Stagoll, 1993).

El terapeuta postmoderno entra en una posición de no saber, sin una idea de buscar dinámicas disfuncionales. No hay una estructura escondida que buscar y modificar. Mientras hablan, terapeuta y familia van sugiriendo ideas para la acción que son diferentes a las que la familia traía antes.

La terapia es un arte de conversación y esta metáfora está más cercana a nuestra actividad en la clínica, que las metáforas biológicas y de máquinas que se utilizaron en principio.

El cambio de paradigma surge ante la imposibilidad de un modelo para explicar fenómenos importantes para la coherencia de la teoría. En el campo de la terapia, y en particular en el campo de la terapia sistémica, también tenía lugar en la clínica, experiencias que no encajaban con los modelos sistémicos cibernetistas. Sin embargo, estas experiencias clínicas si encontraron una explicación más ajustada, con lo que encajaban mejor, al servirse de ideas provenientes del constructivismo social. Nos referimos al constructo de género, al tratamiento del poder y la violencia o al estatus de “normalidad” que una familia tiene que cumplir para ser considerada sana.

Las primeras generaciones de terapeutas familiares dieron gran importancia al poder y control, y esperaban que el terapeuta ocupara una posición jerárquicamente superior. Por ejemplo, para que una familia fuera sana, había que reforzar los límites generacionales y la jerarquía, de los padres, y en particular del padre, como cabeza de familia.

Con la llegada de las ideas constructivistas a la terapia se facilitó también, una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.

Desde los modelos anteriores en los que la historia del terapeuta era la predominante, la verdad prevalente, se pasa a un énfasis cada vez mayor por la historia de los pacientes. Esto se refleja en un mayor respeto por las perspectivas de los pacientes, ya que si el conocimiento es intersubjetivo, no tiene sentido el estatus de la interpretación del terapeuta (Real, 1990; Freedman, 1996).

Las descripciones normativas acerca de cómo ha de ser una familia normal (limites apropiados, comunicación clara, etc.) se consideran cargadas de etnocentrismo, pues, en cuanto salimos de los límites de nuestra cultura occidental, cambian los conceptos fundamentales acerca del desarrollo infantil, la relación con la madre, los límites apropiados entre los distintos subsistemas, etc. (Real, 1990).

Otra importante omisión de la terapia sistémica y de otros modelos de comprensión, fue la omisión del contexto cultura y sociopolítico de la experiencia. Incluir la metáfora cultural supone dar sentido a las nociones de poder, violencia, dominación y opresión, que se incluyen en ella. De acuerdo con Foucault es imposible situarnos a nosotros mismos o nuestras acciones fuera de la cultura (Paré, 1996), de forma que la cultura se convierte en un marco organizador para entender a la persona y la familia.

Todo esto no significa que se defienda una ética del “todo vale”. Muy al contrario, mantener este tipo de actitud, basada en el construccionismo nos motiva a examinar nuestras construcciones e historias y decidir cuidadosamente como actuar con ellas.

Las narrativas: un nivel diferente para la integración

Las narrativas se definen, pues, como la forma de organizar nuestra experiencia a través del lenguaje. En las narrativas no hablamos de estructura o de proceso, que son niveles distintos sino que hablamos de significados. El significado es el nivel de conexión de los otros dos.

Al escuchar la narrativa que trae el paciente, el terapeuta no intenta encajarla en un esquema preestablecido, como puede suceder en otros modelos modernistas, tales como el psicoanálisis clásico, el conductismo o los modelos sistémicos derivados de la primera cibernética. La responsabilidad del terapeuta es la de ser un experto conversacional. Experto en facilitarle al paciente a partir del diálogo, la búsqueda de versiones alternativas a su narrativa saturada por el problema que trae a consulta.

Al mantener el terapeuta la posición de ignorancia, le permite al paciente una posición complementaria como “experto de sí mismo” y, por tanto, más igualitaria y más respetuosa que la postura que ocupa el terapeuta en otros modelos.

El centro de nuestro interés, desde esta perspectiva, es llegar a  co-construir con el paciente la pauta-problema que “satura” (White, 1990) la narrativa de la persona sobre sí mismo o sobre los demás. Al construir de este modo participativo la pauta-problema, co-construimos también la pauta di-solución. Lo que tiene más relevancia es el significado de la narrativa, tanto para la construcción de la pauta-problema, contenida en ella, como para la di-solución de esa pauta, también contenida dentro de la narrativa.

Llevara adelante este tipo de acercamiento psicoterapéutico, requiere de un terapeuta con un alto nivel de entrenamiento y de flexibilidad. Ha de conocer sus propias limitaciones, para no imponérselas a los pacientes y disponer de un amplio espectro de técnicas que le ayuden en la transformación de la narrativa. Esto no quiere decir que propongamos una técnica determinada para un problema específico. Lo que queremos decir es que un terapeuta con muchos  recursos ganará en flexibilidad y capacidad para acompañar y construir con el paciente una nueva narrativa.

Hasta aquí, nuestro resumen. No podemos sino recomendar encarecidamente la lectura del libro completo, el cual es una evidente muestra del buen hacer docente y profesional de Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria.