Las funciones de la Psiquiatría

Como sin duda sabrán, nos gusta mucho hablar de Psiquiatría. Y en eso, coincidimos con múltiples compañeros (y no tan compañeros) de variadas orientaciones (o desorientaciones). Y, como decían Luque y Villagrán en uno de nuestros textos de cabecera, es habitual leer tratados sobre Psiquiatría en los que la Psiquiatría no es definida. Pero la verdad es que tampoco nosotros tenemos aún clara una definición de la Psiquiatría como disciplina de estudio, aunque sí creemos tener algunas nociones de la Psiquiatría como institución o conjunto de dispositivos. Concretamente, acerca de sus funciones. De para qué sirve y para qué se usa, en nuestro entorno sociocultural, la Psiquiatría. Y de eso intentaremos hablar hoy.

Aunque tal vez algunos no estén de acuerdo y a muchos (nosotros incluidos) no termine de gustarnos, nos parece evidente que la primera función histórica de la Psiquiatría fue el control social. Resulta imprescindible acercarse a títulos como La historia de la locura en la época clásica o, más aún, El poder psiquiátrico, de Michel Foucault, si uno quiere dedicarse a estos oficios nuestros de una forma que no incluya exclusivamente el aprendizaje más o menos automatizado de determinadas técnicas diagnósticas o terapéuticas. Siguiendo las descripciones de Foucault (discutidas desde luego también por otros autores), los asilos se crean sobre las antiguas leproserías para acoger a un heterogéneo grupo de personas que podríamos catalogar como locos, criminales, alcohólicos, mendigos, adúlteras, etc., etc.… Y sólo tras un par de siglos después de la organización de estos asilos entraron en ellos los médicos. Los llamados alienistas tomaron el poder en estos centros y sobre estas personas para, partiendo de esa amalgama heterogénea de gentes que habían sido internadas allí por tan diversos motivos, comenzar su trabajo científico de clasificación y tratamiento. Es decir, tenemos que en primer lugar existe el asilo, que dicta sus normas y sus prácticas sobre los allí encerrados, y sólo después, bastante después, llega la medicina para a posteriori catalogar a dichos individuos como enfermos y justificar, también a posteriori, dichas normas y prácticas.

Centrándonos en nuestro tiempo, la función de control social se nos hace también evidente. Los ingresos psiquiátricos en unidades cerradas son decididos en muchas ocasiones por criterios que poco tienen que ver con cuestiones médicas (es decir, de la sintomatología concreta que el paciente presente) sino más bien por criterios sociales, tales como la posible peligrosidad hacia sí mismo o hacia otros. Igual que las altas se deciden en basa a cuestiones tan poco médicas como la existencia o no de apoyo familiar. Como se ha señalado ya en anteriores ocasiones, la peligrosidad en modo alguno puede entenderse como un concepto médico, pero muchas veces es dicho concepto el que determina la necesidad del ingreso. O bien constructos como las alteraciones de conducta, que en casos de demencias inclinan la derivación hacia la psiquiatría en lugar de hacia otras especialidades médicas, o en casos de trastornos de personalidad inclinan la derivación hacia la psiquiatría en lugar de hacia la comisaría más cercana. Y como ya Schneider dijo y muchos han olvidado, los trastornos de personalidad no son enfermedades sino formas de ser. Formas de ser a las que se aplica el criterio social de posible peligrosidad o alteraciones de conducta y quedan convertidos en casos psiquiátricos. Y entonces, la Psiquiatría es llamada a ejercer su función de control. La sociedad no tolera la conducta desordenada, extravagante, molesta, rara. Y, con independencia de que tal conducta se deba o no a una psicopatología subyacente, es la Psiquiatría con sus centros cerrados, sus medicaciones sedantes y sus incapacitaciones temporales o permanentes la institución que ha sido organizada por nuestra sociedad  para controlar y contener, en muchos sentidos, dichas conductas.

Lo cual, debemos decir, no necesariamente debe ser entendido siempre en un sentido negativo. Creemos que controlar a una persona que está intentando acabar con su vida e ingresarla, aunque sea en contra de su voluntad, para poder proporcionarle un espacio y un tiempo en el que, tal vez, reflexionar sobre dicha decisión y, eventualmente, cambiar de opinión y darse una oportunidad para seguir adelante, puede ser de vital importancia, en el sentido más literal posible, en la existencia de dicha persona. Pero que a veces sea útil no debe hacernos perder la perspectiva de que dichos casos, al menos en algunas ocasiones, no son situaciones médicas sino problemáticas personales, que sólo un determinado contexto sociocultural como el nuestro medicaliza y psiquiatriza, catalogándolas como enfermedades.

El hecho de que la Psiquiatría desempeñe, en primer lugar, una función de control social no implica necesariamente que ello sea negativo. Lo señalamos simplemente como un hecho, con aspectos positivos y aspectos negativos. Encerrar a personas que sufren brotes psicóticos hasta que se calmen y se normalice su conducta es desagradable, pero tal vez sea útil, al menos en algunas ocasiones, sobre todo para dichas personas. O puede ser otras veces tremendamente injusto, doloroso o perjudicial para otros, y en esos casos deberemos intentar evitarlo, basándonos siempre en el criterio de primero, no dañar.

Pero a la función clásica de control social del loco, de mantenerlo tranquilo y calmado (o directamente encerrado) para que no moleste a las gentes de bien, se ha sumado en las últimas décadas y cada vez de forma más exagerada, otra función diferente de control social, dedicada ahora al consuelo del triste y del ansioso. Para nuestros abuelos, cuando tenían nuestra edad, la psiquiatría era una rama oscura y poco recomendable de la medicina encargada de cargar con los locos, y la gente normal no iba al psiquiatra. Sólo pensar tal posibilidad era muchas veces fuente de vergüenza. Pero poco a poco tal situación fue cambiando. En la fabulosa serie Mad Men, en un capítulo de la primera temporada y citamos de memoria, Roger Sterling comenta con su amigo Don Draper sobre el hecho de que las mujeres de ambos han decidido ir al psiquiatra (psicoanalistas por aquella época), y dice: “La psiquiatría es el regalo de estas navidades”. Regalo, añadimos nosotros, que no sólo no ha pasado de moda sino que se mantiene de rabiosa actualidad.

No obstante, la auténtica explosión de tratamiento psiquiátrico y psicológico se produce entre los años 80 y 90, coincidiendo con la aparición del DSM-III y los ISRS, fármacos vendidos como inocuos y carentes prácticamente de efectos secundarios a la vez que eficaces para todo un grupo de nuevas enfermedades. Donde antes el ser humano sufría tristeza, ahora padece depresión. Donde algunas personas resultaban ser tímidos, ahora tenían fobia social. Donde el personaje de Sartre en La náusea se enfrentaba a la angustia de existir, ahora el alprazolam era el tratamiento de elección para el ataque de pánico.  Donde reíamos leyendo las aventuras de Zipi y Zape o de Guillermo, o de Calvin y Hobbes, ahora deberíamos avergonzarnos al disfrutar con el padecimiento de niños afectos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y, encima, sin medicar.

En fin, sobradamente hemos hablado en este blog y algunos otros sitios acerca de esto. En 30 años aumentó la incidencia de la depresión 1.000 veces (como señalan Héctor González y Marino Pérez en su libro La invención de trastornos mentales. Una enfermedad rara y con tendencia a la remisión espontánea se convierte en una epidemia de casos que suelen evolucionar muchas veces a la cronicidad. Se dice que antes no se diagnosticaba y, a la vez, que no tratar la depresión provoca daño cerebral, lo cual nos hace preguntarnos por qué no encontramos a todas esas personas dañadas cerebralmente que eran depresivos no diagnosticados y no tratados antes de los años 90. El agumento del daño cerebral secundario a la depresión hay que reconocer que, aunque como hipótesis científica es de una debilidad vergonzosa, como estrategia de marketing no tiene precio (bueno, precio sí que tiene y bien que lo pagamos entre otras cosas con las rebajas de nuestros sueldos). Y ya saben que últimamente se ha puesto en cuestión (no en las cenas pagadas por laboratorios farmacéuticos, pero sí en varias revistas científicas) tanto la eficacia como la seguridad de los antidepresivos ISRS.

Muchos supuestos expertos de la Psiquiatría de este país recomiendan a la población acudir a sus Unidades de Salud Mental en caso de aparición de cualquier síntoma depresivo, entendiendo por tales los sentimientos de tristeza o incluso el cansancio, porque podría tratarse de una depresión enmascarada necesitada de tratamiento. Y hay quien recomienda que, ante cualquier alteración emocional se acuda también al psiquiatra porque puede padecerse un trastorno bipolar. Nos preguntamos qué clase de mundo estamos colaborando a crear en el que un ser humano no puede entristecerse, fatigarse o emocionarse sin ser considerado enfermo y precisar tratamiento. Éstas y similares llamadas a consulta no dejan de estar relacionados con cálculos matemáticos como los que hicimos aquí, por los cuales, dada la diferencia entre pacientes nuevos vistos en las Unidades de Salud Mental de Tenerife en un año y pacientes dados de alta, se necesitaría contratar ocho psiquiatras anuales en dicha isla sólo para mantener la sobrecarga actual como está sin empeorar más. “Como está” significa que te pueden ver aproximadamente una vez cada cuatro o cinco meses.

Aunque tal sobrecarga asistencial no deja de ser beneficiosa para intereses comerciales de las empresas farmacéuticas, de los que hemos hablado sobradamente, y también, por qué no decirlo, para intereses profesionales. Es decir, si hay tal inmensa cantidad de enfermos necesitados de psiquiatras, es que los psiquiatras somos muy necesarios y habrá que contratarnos sin dudar, ya sea el Estado o los mismos particulares. En relación con esto, asistimos a porcentajes esperados de patología psiquiátrica en población infantil cada vez más altos, en estrecha relación temporal con la inminente aprobación en nuestro país de la especialidad de Psiquiatría Infantil, para atender a ese 10% ó 20% de niños afectos de trastornos mentales, pues ¿que sería de ellos sin atención psiquiátrica especializada? (ésa es realmente una buena pregunta, ya que hace 30 años no había apenas atención psiquiátrica infantil, ¿qué fue de todos esos niños trastornados que no fueron tratados? Anda que si crecieron y se convirtieron en adultos más o menos sanos, vaya chasco para la nueva especialidad…

Pero no todo es psicofarmacología en esta función psiquiátrica de control social de (cualquier tipo de) malestar. La psicoterapia, tanto a nivel de sanidad pública como privada, juega un importante papel. Hemos de decir que somos defensores de la psicoterapia. Creemos que es una herramienta útil y necesaria para ayudar a algunos pacientes, y una orientación (varias, de hecho) imprescindible para ver al paciente como algo más que un montón de neurotransmisores en busca de equilibrio (con sustancias que lo que hacen es precisamente alterar, para bien o para mal, dicho equilibrio). Pero la psicoterapia no deja de tener sus sombras y su posible iatrogenia. Siempre nos ha llamado la atención la importancia que dan los buenos psicoterapeutas (y no es ironía) al hecho de devolver la responsabilidad al paciente… Y estamos de acuerdo, por supuesto, porque es un claro ejemplo de buena praxis en psicoterapia, pero no dejamos de preguntarnos: ¿y si no le hubiéramos quitado la responsabilidad en un principio por el hecho de iniciar terapia con un supuesto experto? Entonces, a lo mejor no sería necesario devolvérsela… Como señaló Alberto Ortiz en su ponencia en el reciente XXV Congreso Nacional de la AEN, existen actualmente varios estudios de resultados incómodos para los defensores de la psicoterapia, que hablan por ejemplo de resultados más negativos para grupos de personas que han recibido terapia de apoyo en momentos de catástrofe frente a las personas que no recibieron dicho tratamiento, cuyos resultados son mejores. Pueden encontrar dichos estudios aquí, aquí, aquí o aquí.

Aventuraremos una hipótesis (por lo tanto, una teoría no contrastada) que nos ronda por la cabeza hace un tiempo. Creemos que existe un meme en nuestra cultura en relación con este asunto, que no es otro que la idea de que “hablar de los problemas con un profesional es bueno / necesario para superarlos”. Es un meme porque se transmite de persona a persona, de generación en generación, e impregna nuestras manifestaciones artísticas más diversas, en cine, literatura, televisión, etc. Si tienes un problema que te preocupa, es imprescindible o, en todo caso, muy útil, que lo hables con un psiquiatra / psicólogo / psiloquesea para desahogarte / elaborarlo / superarlo. Nuestra idea es que tal meme se origina posiblemente (tal vez esto no sea correcto porque carecemos de suficiente información / formación histórica para saberlo con relativa seguridad) en los inicios del siglo XX y en relación con el extraordinario auge del psicoanálisis (o tal vez fuera al revés y fue el psicoanálisis el que surgió tras el citado meme). El caso es que se extiende poco a poco la idea de que hay que hablar de los problemas para solucionarlos o superarlos. Nos parece que en otras culturas o en épocas previas de la nuestra, dicho meme no existía. Tal vez en época de nuestros bisabuelos y abuelos, el meme dominante era algo así como “no hables de tus problemas, resígnate a ellos y sigue adelante”. Y la cuestión es que no nos parece que las personas que vivieron en esas épocas y esas culturas fueran necesariamente más desgraciados / infelices / enfermos que nosotros. De hecho, la impresión es más bien que cada vez se soporta menos cualquier dolor, frustración o malestar y enseguida necesitamos un experto que nos dé un remedio para aliviarnos, porque no somos capaces (o creemos no serlo) de salir adelante por nuestros propios medios personales y la ayuda de nuestros propios apoyos sociales.

Evidentemente, una vez instaurado el meme de que “hablar es bueno”, la gente inmersa en dicha cultura siente la necesidad de hablar y corre el riesgo de sentirse mal si no habla. Pero tal vez la eficacia de las psicoterapias tenga más que ver con la profecía autocumplida de esta idea cultural que con una realidad más o menos objetivable. Una especie de placebo para toda una cultura, por así decirlo. E insistimos en que sólo estamos hipotetizando y pensando en voz alta acerca de dudas que nos asaltan, pero que no por ello renegamos de la psicoterapia (a la que tanto hemos querido y que tanto hemos defendido, todo hay que decirlo). El debate entre los mismos autores del blog continúa aún.

Pero siguiendo con esta línea de pensamiento, tal vez la psicoterapia sea útil desde el punto de vista individual (o tal vez no, como Ortiz señalaba) pero llegue a ser perjudicial desde el punto de vista social. Es decir, si una persona que sufre un desengaño amoroso, por ejemplo, en su sufrimiento busca una ayuda psicoterapéutica y sale fortalecido de la misma, eso es indudablemente útil para esa persona. ¿Pero queremos una sociedad en la que ante un desengaño amoroso lo indicado sea tener que recibir un tratamiento psicoterapéutico por un profesional? ¿Y el inmenso beneficio de sentir que uno ha sido capaz de superar por sí mismo un dolor que parecía insuperable?

Queremos comentar también, siguiendo ideas de Guillermo Rendueles, la cuestión de cómo el tratamiento psiquiátrico de cualquier malestar queda siempre circunscrito al ámbito individual o como mucho familiar, pero dejando muy lejos cualquier aproximación social. Es decir, aunque el paciente que está ante nosotros sufra porque se ha quedado en paro, le han quitado la casa y no tiene dinero para pagar ni la ropa de sus hijos, a través del paso por la consulta psiquiátrica o psicológica, ya sean en la red pública o en la privada, dicho malestar queda conceptualizado más o menos explícitamente como una disrregulación bioquímica del cerebro de la persona, o como un mal paso por el Complejo de Edipo del sujeto, o como una distorsión cognitiva que impide procesar la información adecuadamente, o como una conducta aprendida que resulta problemática, o como una estructura familiar disfuncional… O algunas otras variantes, pero todas centradas en el cerebro del individuo, o la historia del individuo, o los pensamientos del individuo, o los actos del individuo, o la familia del individuo… Pero siempre sin salir del individuo… Nunca echando un vistazo más allá, por si acaso la estructura social y su funcionamiento tuvieran algo que ver con el hecho de que esa persona se haya quedado sin trabajo, sin casa y sin dinero, mientras los grandes capitalistas y sus políticos vasallos no paran de engordar sus cuentas de beneficios…

La Psiquiatría se convierte así, queramos los psiquiatras o más bien aunque no queramos, en un inmenso dispositivo uno de cuyos efectos termina siendo que miles y miles de personas que sufren por un orden social injusto se quedan en casa con el consejo de no tomar decisiones importantes hasta que estén mejor, mientras se miran el ombligo pensando en su serotonina, su complejo de castración, sus sobregeneralizaciones, sus condicionamientos o sus genealogías familiares… Desde luego, así no hay forma de tomar La Bastilla ni el Palacio de Invierno.

Si nos permiten la digresión, vivimos en una época curiosa. Internet mismo posibilita herramientas de comunicación instantánea hasta hace poco inimaginables, así como posibilidades de organización a través de las llamadas redes sociales sin igual en la Historia. Pero nosotros nos preguntamos: mientras escribimos manifiestos o apoyamos los de otros en facebook, o reenviamos mensajes indignados en twitter, o leemos blogs que algunos tildan de radicales como este mismo… ¿os dais cuenta de que seguimos todo el rato sentados en nuestro sillón sin apenas movernos, por mucho que creamos estar colaborando a hacer la revolución? Si nosotros fuésemos parte de los poderes financieros y políticos que deciden nuestro destino por encima de cualquier ilusión de democracia, entonces querríamos una oposición exactamente como el 15M: un montón de gente que se sienta pacíficamente en la calle a hacer asambleas para hablar y que expresamente rechaza cualquier tipo de jerarquía o constitución como movimiento político capaz de expresarse por los cauces existentes. Nos parece precioso, pero creemos difícil que a base de 15Ms hubiesen caído los Reyes de Francia o los Zares de Rusia. Y no se trata de hacer una llamada a la violencia, porque Mohandas Gandhi liberó un subcontinente del Imperio más poderoso de la Tierra sin disparar ni un solo tiro. Pero era un líder y tenía una organización. Y el 15M y los que con dicho movimiento simpatizamos carecemos de líderes y, encima, rechazamos organizarnos.

En nuestra opinión y volviendo a la Psiquiatría, deberíamos abandonar esta función en que la sociedad, algunos de nuestros supuestos expertos y muchas veces nosotros mismos como profesionales también, nos colocamos, porque sólo nos conduce a y nos perpetúa en una cultura en la que no sólo todo malestar es interpretado como patológico, sino que toda ausencia de felicidad absoluta es vista como enfermedad. Una Psiquiatría así termina por impedir a los seres humanos buscar su felicidad aceptando que nunca la encontrarán por completo, y lleva a creer y caer en falsos remedios y a buscar muletas diversas, condenando a muchas personas a iatrogenias terribles y a cronificaciones sin salida.

Tal vez la entrada nos ha quedado confusa, porque nosotros mismos no tenemos claras del todo las ideas sobre las funciones de la Psiquiatría. Sobre la necesidad en contadas ocasiones de ingresos involuntarios (es tan peligroso arrogarse el derecho de decidir por el bien del paciente…), sobre la psicoterapia, sobre sus luces y sus sombras… Pero pensamos que en algún lugar, no más allá del control de la conducta del loco y del malestar del triste, sino más bien dentro de cada uno de ellos, existe un espacio para una Psiquiatría que de verdad sea útil para algunas personas. Una Psiquiatría que ayude a la persona en un brote psicótico a dominar su angustia y superar su miedo. Una Psiquiatría que dé esperanza al delirante, al alucinado y a sus familias a entender que una crisis no significa una condena. Una Psiquiatría que acompañe al psicótico a lo largo de su camino, incluyendo por supuesto sus recaídas y sus recuperaciones. Una Psiquiatría que pueda, en algunos momentos, echar una mano a personas sanas en dificultades o con malestares que no saben resolver por sí mismos, pero sin erigirse en remedio mágico del dolor consustancial a la vida humana y a las sociedades que construimos. Por supuesto, es una frontera difusa y fácil de cruzar sin darse cuenta, pero de intentar fijarla de forma adecuada depende que nuestra disciplina pueda efectivamente ser un instrumento social de ayuda o, en lugar de ello, una herramienta más del poder que usa a la gente siempre como un medio (para ganar dinero o prestigio, o bien para limitar y controlar sus deseos de libertad y solidaridad) y nunca como un fin en sí misma.


Y, como sabemos desde el imperativo categórico kantiano, considerar a los otros como fines y no únicamente como medios es la esencia de la ética que, al fin y al cabo, es de lo que debería ir todo esto.  




  

De la tal vez estrecha relación entre el cuidado enfermero y la recuperación en la psicosis

En nuestra entrada de hoy recogemos otra de nuestras participaciones en el XXV Congreso Nacional de la AEN, celebrado en Tenerife. Concretamente, la ponencia realizada por Amaia Vispe en la Mesa Debate titulada “Interdisciplinariedad e intersubjetividad en el contexto institucional”. El título de la ponencia es el de nuestra entrada, que pueden leer completa a continuación:




En psiquiatría existen pocos conceptos tan traídos y llevados como la cuestión de la interdisciplinariedad. Es hoy un hecho que el tratamiento de pacientes / usuarios / clientes / personas se aborda por profesionales de distintos ámbitos: enfermeras, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, auxiliares clínicos, educadoras… La interdisciplinariedad es tan inevitable como el amanecer, por lo que creo que el debate no está en situarse a favor o en contra de la misma, sino en cómo es entendida. Yo entiendo esta interdisciplinariedad como un contexto de colaboración entre los distintos profesionales que trabajamos por y para las personas diagnosticadas de trastornos mentales. En mi caso en concreto, los llamados trastornos mentales graves.


Creo que es importante señalar que la interdisciplinariedad se estructura en dos ejes diferentes: por un lado, el obvio que hemos comentado de las distintas profesiones, y por otro lado, en ocasiones más difuso, entre los diferentes modelos o paradigmas desde los que se explica el ámbito común de la psiquiatría o salud mental. Me refiero por ejemplo a los modelos médico, psicoanalítico, cognitivo, conductual, sistémico, social, etc. Tanto desde un punto de vista teórico como práctico, todo profesional se sitúa, explícita o implícitamente, en uno de estos modelos.


Quiero aprovechar este espacio para reivindicar que las profesionales de enfermería especialistas en salud mental aportamos una particular manera de ver a las personas en relación con el cuidado, el cual también se definiría de forma diferente entre unos modelos y otros, de la misma manera que estamos acostumbrados a que el tratamiento del psiquiatra o psicólogo dependa de su modelo u orientación.


Por ello considero que no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estará presente de forma implícita o explícita. Llegados  a este punto hay que posicionarse y diré que el modelo en el que yo me sitúo es el propio de la Terapia Centrada en Soluciones dentro de lo que sería un paradigma sistémico postmoderno. Me considero una enfermera centrada en soluciones.


A continuación, recojo una distinción empleada por Jose María Rodríguez de Castro, entre los modelos normativos (aquellos que consideran que existe una realidad objetiva y aprehensible en la que encontrar lo patológico) y el modelo centrado en soluciones, señalando las diferencias entre ambos.


El modelo normativo considera que existe una realidad catalogable como normal o anormal, tiene una orientación nosológica y emplea el diagnóstico como determinación de lo que no funciona. Por el contrario el modelo orientado en soluciones, considera que la realidad es construida interaccionalmente, que el concepto de normalidad es también construido, tiene una orientación no nosológica y plantea el diagnóstico como intervención.


En el modelo normativo, el profesional se sitúa como experto y la persona como un receptor pasivo de indicaciones. En el modelo centrado en soluciones el cliente es activo y el profesional tiene un rol facilitador, situándose ambos en un contexto de colaboración.


Los modelos normativos investigan etiologías, otorgando importancia al pasado como origen al problema. Por su parte el modelo centrado en soluciones, investiga objetivos terapéuticos señalando la importancia del futuro como una versión solucionada del problema.


Dentro de algunos modelos normativos, se emplea la metáfora del inconsciente dando lugar a un contexto de sospecha, en el que se plantea que el discurso consciente no dice la verdad y de ahí la importancia de la interpretación. Por el contrario, el modelo centrado en soluciones abandona estas metáforas de “lo oculto”, creando un contexto de confianza que implica la aceptación incondicional de lo que dice la persona como “verdad”.


Modelos normativos emplean el concepto de resistencia que explica cómo las personas no quieren cambiar a pesar de los esfuerzos del profesional. En el modelo centrado en soluciones emplean, en cambio, el concepto de cooperación, en base al cual son las personas las que están interesadas en cambiar pero tienen estilos de cooperación distintos. Es responsabilidad del profesional saber ajustarse al estilo de cooperación del cliente.


Finalmente, el modelo normativo suele centrarse en los déficits de las personas mientras que el modelo centrado en soluciones, busca los recursos que poseen. Otro punto fundamental es que mientras el modelo normativo emplea un criterio de verdad como premisa para las intervenciones, el modelo centrado en soluciones se rige por un criterio de utilidad en las conversaciones con las personas.


En otro orden de cosas y recogiendo ideas de Duncan, Hubble y Miller, señalaré que es frecuente en el abordaje a personas diagnosticadas de trastorno mental grave, encontrarnos con individuos instalados en nuestra compasión, atrapados en sus quejas e inmunes a los procedimientos y técnicas de nuestra profesión. Esta mezcla de compasión, exasperación ante el fracaso del tratamiento y responsabilidad profesional puede a veces agotarnos y hacernos llegar a la conclusión de que el paciente es “imposible”.


Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada” y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.


En relación con lo que comenté previamente de los diferentes modelos diré que muchas veces las tradiciones o convenciones terapéuticas proporcionan otra vía hacia la imposibilidad. Todo profesional debe tener, e inevitablemente tiene, un modelo en la cabeza, pero la excesiva lealtad del profesional con su modelo teórico y su impacto en la manera de entender los hechos e intervenir ha recibido el nombre de “contratransferencia de la teoría”. Su papel en la creación de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de etiquetas diagnósticas. La idea es que la concepción global de la condición humana y del cuidado que sostenga el profesional, evidentemente afectará en los resultados de las intervenciones.


Milton Erikson dijo que la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a negarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica.


Es clásica la historia del hombre que teniendo sólo un martillo no podía evitar ver todas las cosas como si fueran clavos y tratarlas en consecuencia.


Siguiendo de nuevo a Rodríguez de Castro, diré que en el ámbito de los trastornos mentales graves, es habitual encontrar una serie de ideas en los profesionales que provocan la cronificación de conductas problemáticas para las personas o para su entorno.


Estas ideas pueden clasificarse en diversos tipos: (quizás les suene alguna)


- Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrá recuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por sí mismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.


- Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.


- Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.


- Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.


Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de su psicología, de las dificultades que experimentan y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias” o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquí las intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.


Esto no significa que el mantenimiento de un modelo teórico sea en sí negativo, pero puede llegar a serlo si se aplica de forma fanática. Los modelos teóricos son lentes potencialmente útiles siempre y cuando respeten el punto de vista de las personas, y deben poseer diferentes cristales, monturas y graduaciones para permitir una diversidad de enfoques.


En el estudio de Lambert encontramos también una revisión bibliográfica sobre resultado de intervenciones terapéuticas, encontrando que el 30% de los cambios observados responden a factores comunes como la alianza terapéutica, existentes en las distintas intervenciones independientemente de su orientación teórica. Los aspectos técnicos específicos de cada orientación explicarían el 15% del resultado, con un porcentaje igual para factores placebo, es decir, las expectativas del tratamiento. Lo que me parece más interesante es que el 40% de los resultados positivos dependen de variables extraterapéuticas, es decir, factores que forman parte de las personas y de su ambiente y que contribuyen al cambio de forma independiente de la participación de las personas en la intervención.


No es fácil aceptar que la efectividad de las intervenciones tenga poco que ver con lo ingenioso de nuestra teoría o lo maravilloso de nuestras técnicas, pero los datos parecen demostrar claramente que la contribución de las personas constituye el aporte más significativo al éxito en el cuidado, seguido de ciertos factores comunes. Parece necesario aceptar que nuestras teorías favoritas resultan ser menos significativas para el proceso de cambio de lo que  nos habían hecho creer.


Como hemos visto, los factores extraterapéuticos o del cliente explican el 40% del éxito de las intervenciones. Entre estos factores se incluirían sus puntos fuertes personales, sus capacidades innatas para crecer y sus habilidades para conseguir apoyo y la ayuda de los demás. También estarían en esta lista aquellos sucesos fortuitos que ocurren fuera de las intervenciones y que las personas pueden entender como oportunidades para el cambio. Es importante tener en cuenta, que acomodarse a los recursos del cliente significa destacar sus fuerzas y habilidades por encima de sus déficits y debilidades.


Desde el modelo en el que me sitúo, consideramos importante decir que conversamos con las personas y no que los entrevistamos. Puede ser sólo un matiz pero creo que importante, ya que una conversación implica un intercambio oral de sentimientos, observaciones, opiniones o ideas. La conversación predispone a las personas para participar en el proceso de explorar su marco de referencia, es decir, “su mundo”, descubriendo nuevas posibilidades para un futuro mejor y permitiendo su validación.


Explorar el mundo del cliente nos da la oportunidad de descubrir nuevas vías de acción. Conversar crea posibilidades de cambio pero además sitúa la intervención como un acto empático, comprensivo y validante, comprometido con los objetivos personales de las personas, lo cual es quizá lo más importante.


En nuestro trabajo y desde nuestro modelo, abrazamos la idea de que la persona no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que de hecho puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo. Son claves las preguntas que destacan sus competencias y éxitos pasados.


Para explorar los recursos e ideas de las personas es necesario:

- Ver a la persona como competente, sana y capaz.

- Reconocer nuestra dependencia de los recursos e ideas de las personas para obtener un resultado satisfactorio.

- Hacer de la participación de la persona un elemento clave de todas las intervenciones de cuidados. 

La conversación con las personas, como he dicho, es una forma de explorar su mundo y descubrir nuevas posibilidades para un futuro mejor. Pero también es un hecho interpersonal que define la relación y que permite crear la alianza entre el cliente y el profesional. Y para ello se requiere la validación de la experiencia de las personas. Este proceso de validación debe reemplazar el proceso contrario de invalidación que muchas veces acompaña a los pacientes veteranos de la imposibilidad. De hecho, cuanto más intratable se considere el problema, mayor sería la necesidad de que el profesional valide al cliente. Explorar el mundo del paciente y descubrir nuevas posibilidades convierte lo imposible en posible. Validar al paciente convierte lo imposible en probable.

La validación requiere que el profesional:

- Legitime las preocupaciones de la persona.

- Ponga de relieve la importancia de la lucha de la persona con el problema y la importancia del problema mismo.

- Crea en la persona y en su habilidad para resolver el problema.

La validación comienza con algo tan simple como escuchar y permitir a las personas que cuente su historia. El relato de la historia es en sí mismo una validación poderosa cuando se dirige a un receptor. Como señaló Parry (1991), los clientes escuchan sus propias voces y eso mismo lo encuentran validante.

El proceso de validación continúa aceptando, creyendo y considerando completamente comprensibles y justificados los pensamientos, sentimientos y conductas de las personas. Debemos de adoptar la actitud genuina de que las personas están haciendo todo lo que pueden en circunstancias difíciles.

Muchas veces la validación incluye respetar la validez de ideas y de conductas muy inusuales, pero tampoco nos constriñe a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación, sino simplemente que no debe ser pasada por alto.

La validación construye una alianza sólida y da pie al cambio de las personas, siendo muchas veces todo lo que se requiere para capacitar a un veterano de la invalidación crónica para resolver sus dificultades.

Verán que he hecho referencia al concepto de paciente veterano que creo más útil que el de paciente crónico. Considero que los pacientes son veteranos en la lucha por una vida mejor. Nos muestran las cicatrices de esa batalla por el cambio de diferentes maneras, desde la desesperanza a la hostilidad con relación al tratamiento. Desafortunadamente esos veteranos de la tristeza se han sentido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar y no creen en sus desgraciadas historias.

Con los pacientes veteranos de la imposibilidad es especialmente importante explorar sus recursos e ideas porque se tiende a creer que carecen de ellos. En muchos informes de profesionales no es fácil encontrar mención a aspectos positivos de las personas que atendemos. Y esto también está en relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los clientes.

Con los pacientes veteranos es crucial ir más allá que las etiquetas diagnósticas, es decir, darles el beneficio de la duda. Pensemos que detrás de cada etiqueta se esconde una invalidación y ésta cuando se hace crónica se convierte en imposibilidad. Démosle al paciente una experiencia competente de aceptación y fijémonos en qué puede hacer.

No olvidemos que entre la interdisciplinariedad, la intersubjetividad, la multiprofesionalidad y todas sus variantes, la voz de las personas tiene algo que decir y nosotros debemos escucharla.

No todos los días llueve, a veces sale el sol, y el cambio en las personas, señoras y señores, es inevitable.

Psicosis Agudas vs. Primeros Episodios Psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico (Simposio XXV Congreso Nacional AEN)

Transcribiremos textualmente en esta entrada el contenido de la introducción y las dos primeras ponencias del simposio que tuvimos el honor de presentar en el XXV Congreso Nacional de la AEN, celebrado la semana pasada en Tenerife. El título del mismo es el de nuestra entrada. La introducción al simposio es de Jose Valdecasas y la primera ponencia (Revisión histórica y nosográfica del concepto de psicosis aguda) de Amaia Vispe. La segunda ponencia (Primeros Episodios Psicóticos: las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos) fue obra de Miguel Hernández González, que ha tenido la amabilidad de permitirnos recogerla también en nuestro blog. La tercera ponencia (Abordaje integral del paciente con psicosis aguda) fue realizada por Miguel Ruíz-Flores Bistuer y está ya publicada en su imprescindible blog Psiquiatría Ibiza. Esto sí que es estar entre amigos.

Introducción

Buenos días a todos. Mi nombre es Jose Valdecasas, soy psiquiatra, y tengo el honor de presentar las tres ponencias que vamos a poder oír a continuación, como diferentes aspectos de un punto de vista común, que compartimos los cuatro. Como introducción al tema me gustaría comentar cómo surge la idea de este simposio, a partir de tres eventos aparentemente poco relacionados entre sí.

El primero ocurrió hace unos quince años, cuando comenzaba mi residencia de psiquiatría en el Hospital Insular de Gran Canaria. Recuerdo que uno de los primeros casos que atendí en la unidad de agudos era el de un hombre de unos treinta y tantos años, sin antecedentes conocidos, que de forma brusca desarrollaba un cuadro delirante paranoide, vivido con mucha angustia, en relación con cierta problemática ambiental. El psiquiatra que lo trataba, el Dr.Agustín Cañas, lo diagnosticó de reacción paranoide y, en un par de semanas, la clínica había desaparecido y la recuperación fue completa. Me causó cierta fascinación el concepto de reacción. El hecho de que alguien, si me permiten la expresión, pudiera volverse loco y luego recuperarse totalmente.

El segundo hecho ocurrió hace un par de años. En una sesión clínica una residente de psiquiatría presentó un caso acerca de lo que ella consideraba un diagnóstico extraño y poco frecuente, que no era otro que una psicosis aguda. Poco frecuente porque, y es un poco el leit motiv de esta sesión, donde antes se diagnosticaban psicosis agudas, se diagnostican ahora otras cosas, tales como primeros episodios psicóticos, con un pronóstico bien diferente. O bien se atribuye cualquier episodio psicótico agudo en el que aparezca presente el consumo de cannabis, como debido a dicho consumo, afirmando una causalidad que no necesariamente es tal. O cualquier psicosis aguda con cierto tono afectivo expansivo queda catalogada como episodio maníaco.

El tercer evento de esta pequeña historia fue el vídeo de una de las conferencias post-APA correspondientes al Congreso Mundial de Psiquiatría de Nueva Orleans, acerca de los trastornos psicóticos. Me llamó mucha la atención uno de los comentarios que, al parecer, se habían hecho en tal Congreso acerca de que, en la psiquiatría actual, ya sólo eran importantes los primeros episodios psicóticos… Un comentario provocador, sin duda, pero revelador de todo un trasfondo…

En fin, en nuestra opinión, algo ha ido ocurriendo para que un diagnóstico habitual e incluso frecuente para un residente en 1998 se convierta, al menos en nuestro entorno, en algo raro y extraño para otro en 2012. Y creemos que puede tener que ver con el extraordinario auge del concepto de primer episodio psicótico, que vemos abundantemente en jornadas, congresos y publicaciones a nuestro alrededor. En sólo 15 años, o ésa es nuestra percepción, hemos pasado a considerar como muy poco frecuentes síndromes psicóticos agudos con resolución completa, considerándolos sólo como el estadío inicial de un proceso psicótico crónico de tipo esquizofrénico, con lo que ello implica, por ejemplo, a nivel de estigma o de necesidad de tratamiento antipsicótico de forma indefinida, con el riesgo de efectos secundarios y, no lo olvidemos tampoco, el coste que ello conlleva.

Nos gustaría reivindicar en este simposio la categoría diagnóstica de la psicosis aguda, frente a los cada vez más frecuentes primeros episodios psicóticos, concepto que, aparentemente, podría ser parecido, pero que implica una gran diferencia del orden del pronóstico: no es necesario ser un lacaniano más o menos obsesionado por el lenguaje para darse cuenta de que el término “primero” inaugura una serie y conlleva que el profesional, el paciente y la familia asuman que es inevitable la aparición de un segundo, tercero o un cuarto…

La primera ponencia será expuesta por Amaia Vispe Astola, enfermera especialista en Salud Mental, que desempeña su actividad laboral en la actualidad en el Equipo Comunitario Asertivo de Tenerife, dedicado a la recuperación de personas diagnosticadas de trastornos mentales graves. Es autora de distintas publicaciones, varias de ellas recogidas en la Revista de la AEN, acerca de la controversia entre psicosis agudas y psicosis histéricas, acerca de las psicosis cicloides y sobre la influencia de la industria farmacéutica en la Psiquiatría actual, entre otras. También es coautora del blog postPsiquiatría, que recoge inquietudes sobre diferentes temas y cuestiones de la disciplina. Su ponencia se titula Revisión histórica y nosográfica del concepto de Psicosis Aguda.

La segunda ponencia corre a cargo de Miguel Hernández González, psiquiatra, que desempeña ahora su labor en una Unidad de Salud Mental Comunitaria. Coordina el Experto de la Universidad de La Laguna “Intrvenciones Sistémicas Breves”, y es autor de artículos también publicados en la Revista de la AEN, de forma destacada un trabajo de revisión y crítica acerca del concepto de transexualidad desde una óptica postmoderna. Su ponencia se titula Primeros Episodios Psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos. Tratará acerca de cómo se nos hacen llegar a los profesionales determinadas hipótesis e ideas no demostradas científicamente como si fueran hechos, que luego tomamos acríticamente y, lo que es más grave, transmitimos a su vez a los especialistas en formación e incluso a la opinión pública. De esta forma, ciertos lugares comunes, muchas veces más eslóganes publicitarios que hechos científicos, adquieren un estatus de veracidad y realidad que nadie ha demostrado y, desde él, ejercen su influencia sobre profesionales y, lo que es más preocupante, sobre pacientes. Todo ello en relación con el campo de los llamados primeros episodios psicóticos y otros temas relacionados.

La tercera y última ponencia será realizada por Miguel Ruíz-Flores Bistuer, psiquiatra, que desempeña su labor profesional en una Unidad de Salud Mental en Ibiza. Cuenta con una amplia formación en psicoterapia y es miembro de la asociación ADISAMEF para la divulgación de la salud mental y colaborador de APFEM, una asociación de familiares y pacientes con trastorno mental grave. Su ponencia se titula Abordaje integral de la persona con psicosis aguda, y en ella hablará acerca del tratamiento, por supuesto no sólo farmacológico, de la persona, y la elección de este término no es casual, con Psicosis Aguda, desde el punto de vista sintomatológico y, más allá de eso, encaminado a su plena recuperación. Recuperación que es realmente la meta que debería guiarnos siempre en estas profesiones nuestras.

Revisión histórica y nosográfica del concepto de Psicosis Aguda

Buenos días a todos. Me propongo revisar la aparición del constructo de psicosis aguda a lo largo de la historia de la psiquiatría, así como sus clasificaciones. Iré reseñando la aparición con distintos nombres y por parte de distintos autores de cuadros clínicos con sintomatología psicótica y remisión completa. Parte de lo que hablaré en esta ponencia ha sido publicado en algunos artículos en la Revista de la AEN por mí y Jose Valdecasas.

Comenzaré dicha revisión histórica del concepto de psicosis aguda siguiendo a Paul Bercherie en su obra “Los fundamentos de la clínica”, donde podemos rastrear el concepto de psicosis aguda hasta 1876, momento en que Westphal divide la locura sistematizada de Griesinger en diversas formas, una de las cuales es aguda, caracterizada por la explosión súbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de ideas delirantes diversas.

En la misma época, Krafft-Ebing impondrá para la locura sistematizada el término de paranoia, tomado de Kahlbaum, centrándose los debates psiquiátricos en torno al problema de la paranoia aguda, por ejemplo en la cuestión de la delimitación entre paranoia aguda y crónica. Unos autores defienden que la paranoia aguda no es más que una forma de confusión alucinatoria, mientras que otros, como Schule, insisten en las numerosas formas de transición entre paranoia aguda y crónica, en particular en las fases de exacerbación de la forma crónica, que son idénticas a la forma aguda. Wille sugiere la idea de que existe una confusión alucinatoria aguda por una parte y una paranoia aguda por otra. En 1879 se publica el tratado de Krafft-Ebing, que recoge las llamadas psiconeurosis. Éstas ocurren bajo causas ocasionales físicas o morales y terminan en la cura o en un estado de debilitamiento. Las psiconeurosis que se resuelven las llama wahnsinn o delirio alucinatorio, es decir, la paranoia aguda. En 1878 aparece el tratado de Schule el cual, por su parte, recoge quince formas diferentes de paranoia aguda.

Magnan describe los cuadros clínicos que llama bouffées délirantes, en 1897. Citando textualmente las palabras de dicho autor, diremos: “delirio primario, múltiple, polimorfo, a veces de corta o a veces de larga duración, pero sin sucesión evolutiva determinada […], gran número de delirios tienen por carácter principal aparecer bruscamente, sin preparación ninguna, en medio de la calma más perfecta. En algunos días, en algunas horas, un desorden completo arrastra al enfermo al seno de las más extrañas concepciones. Todas las formas de delirio pueden observarse: maníaco, melancólico, místico, erótico, de persecución, ambicioso. El delirio puede ser simple, es decir, no estar constituido más que por una sola de esas formas; a menudo es múltiple, polimorfo. Las ideas delirantes se suceden, se enredan, se mezclan: las ideas ambiciosas son contemporáneas de las ideas de persecución; las preceden o las siguen, después desaparecen para reaparecer nuevamente; ideas hipocondríacas, místicas, etc. […] se mezclan o se les agregan confusamente, sin ningún orden. Estos delirios pueden ser exclusivamente intelectuales, sin el menor rastro de perturbaciones sensoriales. Cuando las alucinaciones se desencadenan, es casi siempre por bouffées, súbitamente; en esos casos no hay ninguna sistematización; por el contrario, hay una confusión extrema de las ideas, secundaria a la invasión de la conciencia por las alucinaciones múltiples. Nacidos sin incubación, instantáneamente, estos delirios cesan de la misma forma, pero pueden más tarde reproducirse, ya sea en una forma idéntica a la primera o bajo un aspecto diferente… Retengamos solamente estos caracteres: delirio nacido repentinamente, por lo común múltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la sistematización, rápidamente extinguido”.

Seglas delimita de la paranoia aguda o bouffée délirante de Magnan la confusión mental por un lado y, por otro, los llamados delirios alucinatorios, en los cuales “es la alucinación la que constituye manifiestamente su pivote, su fundamento; hablando con propiedad, no hay delirio pues no puede casi aplicarse esta palabra a las interrogaciones que se plantea el enfermo a propósito de sus alucinaciones”.

Estos cuadros serán descritos por Farnarier en 1899 bajo el nombre de psicosis alucinatorias agudas.

Dupré y Logre en 1910 describen los delirios de imaginación y, en el contexto de los mismos, una forma de psicosis imaginativa aguda.

Sérieux y Capgras en 1921 escriben un artículo en el cual, dentro de su descripción de la psicosis alucinatoria crónica, reconocen la existencia de formas abortivas, con las que asimilan las antiguas descripciones de la paranoia aguda.

Kretschmer describe el delirio sensitivo de relación como un tipo reactivo paranoico condicionado por la disposición caracterológica sensitiva. Es provocado por una experiencia de insuficiencia humillante que entraña una tensión psíquica abrumadora, apareciendo un delirio en el que la autodesvaloración del sujeto se proyecta al exterior y desencadena un delirio de relación. Es característica, y por eso lo comentamos aquí, su evolución típicamente benigna, es decir, suele curar de forma más o menos rápida, con total conservación de la personalidad, incluso en los casos más graves.

Kraepelin, en sucesivas ediciones de su tratado, va modificando de forma considerable su nosología. En la octava edición, que se publica entre 1909 y 1913, reconoce la existencia de paranoias benignas o abortivas.

Bleuler publica en 1911 el texto “Demencia precoz y el grupo de las esquizofrenias”, donde insiste en el criterio psicopatológico para el diagnóstico de la esquizofrenia, es decir, sincrónico y psicológico, abriendo la puerta a la existencia de las esquizofrenias agudas, curables por definición, en oposición al criterio kraepeliniano basado en la evolución diacrónica y el debilitamiento intelectual como definitorio de la demencia precoz, incurable también por definición.

Jaspers, en su Psicopatología General, propone una clasificación que recoge expresamente la existencia de reacciones anormales, entendidas como psicosis reactivas.

Tras seguir hasta aquí la imprescindible obra de Bercherie, iremos ahora en la línea del exhaustivo trabajo de Luque titulado “Psicosis agudas: análisis histórico, conceptual y clínico”.

Tras cierto ostracismo debido al predominio de la nosología kraepeliniana y el amplio concepto de la esquizofrenia de Bleuler (que asimilaba estos cuadros a las llamadas esquizofrenias agudas), la recuperación de la bouffée délirante fue llevada a cabo por Henri Ey, quien las describe siguiendo a Magnan, como cuadros caracterizados por la eclosión súbita de un delirio transitorio y polimorfo en sus temas y manifestaciones, rico en intuiciones e interpretaciones delirantes, alucinaciones diversas y alteraciones del humor, que puede oscilar de la exaltación a la angustia. Henri Ey ordena las enfermedades mentales en agudas, clasificadas como alteraciones de la conciencia, y crónicas, clasificadas como alteraciones de la personalidad. Las bouffées délirantes serían formas delirantes agudas opuestas a los delirios crónicos. La descripción que hace Ey de estas psicosis agudas es difícilmente superable: “[...] El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de persecución, de grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, de riqueza o de fabulosa potencia, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis, como en la sucesión caleidoscópica de las imágenes oníricas [...] El carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta también en la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Clásicamente, se distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo [...] Pero las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más generalmente psíquicas (voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están asociadas a interpretaciones delirantes, a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmósfera de misterio y apocalipsis. Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones [...] El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparición súbita corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco. Otras, por el contrario, se halla preso de gran angustia, más o menos próxima a la experiencia melancólica [...] Esta alternancia o esta combinación de excitación e inhibición es tan característica de estos brotes delirantes polimorfos que [...] hace que en la clínica sea a veces difícil establecer un diagnóstico diferencial entre una bouffée délirante y una crisis maniacodepresiva”. En cuanto al pronóstico, Ey afirma que se llega a una remisión sin secuelas ni complicaciones, aunque, al suponer que el paciente tiene una predisposición a estos cuadros, existe riesgo de recidiva. Aunque también es posible que algunos casos de psicosis delirantes agudas terminaran evolucionando a una psicosis esquizofrénica o a un delirio crónico del tipo de la paranoia o la parafrenia. En el sistema clasificatorio actual empleado en la psiquiatría francesa, el INSERM, todavía se emplea el concepto de bouffée délirante, en base a unos criterios operacionales que siguen las descripciones clásicas.

Otra denominación que han recibido históricamente las psicosis agudas ha sido el de psicosis psicogénicas, empleado hoy en día como prácticamente sinónimo de psicosis reactivas. En un intento de definición sencillo pero eficaz, Sommer distingue a las enfermedades psicogénicas como “estados mentales patológicos que pueden evocarse y ser influidos por las ideas”. Estas psicosis fueron estudiadas en profundidad por Wimmer que definió a las psicosis psicogénicas como un grupo de psicosis clínicamente independientes causadas por “traumas psíquicos” en sujetos con una “predisposición psicopática”. Strömgren ha defendido la independencia nosológica de estas psicosis, aduciendo una serie de razones que son:

- el pronóstico de las psicosis reactivas es bueno comparado con la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

- aunque puede haber recidivas, no son tan frecuentes como en estos últimos.

Además, Strömgren comenta que el tratamiento de elección en estas psicosis sería la psicoterapia de apoyo, que podría combinarse brevemente con ansiolíticos, llegando a afirmar que un tratamiento prolongado con neurolépticos, como si se tratase de una esquizofrenia, sería innecesario y provocaría efectos secundarios sin beneficio alguno.

Otra categoría que encuadra trastornos dentro del ámbito de las psicosis agudas son las siempre polémicas psicosis histéricas, estrechamente relacionadas con las psicosis psicogénicas o reactivas y frecuentemente confundidas con ellas. Faergeman consideraba las psicosis histéricas como un subgrupo de las psicosis psicogénicas en las que existe una motivación para la sintomatología. Para Hollender y Hirsch, algunas de las características de las psicosis histéricas serían:

- comienzo súbito en relación con algún acontecimiento perturbador.

- alucinaciones, delirios, despersonalización y alteraciones conductuales.

- si la afectividad está alterada, ésta es inestable y voluble, no aplanada.

- con una duración entre una y tres semanas, con recuperación completa.

- y una personalidad previa con rasgos histéricos presentes.

Modestin, tras un estudio de seguimiento de varios años a un grupo de pacientes, concluyó que la psicosis histérica no constituye una entidad clínica diferenciada del conjunto de las psicosis psicogénicas / reactivas.

Otro grupo de psicosis agudas descritas fueron las psicosis esquizofreniformes de Langfeldt. Son casos de comienzo agudo en relación con algún factor precipitante, en sujetos con personalidad previa ajustada, con síntomas similares a la esquizofrenia pero con frecuente obnubilación de la conciencia y depresión.

Un término que ha llegado hasta nuestros días, aunque con un significado ostensiblemente modificado, es el de psicosis esquizoafectivas. Acuñado originalmente por Kasanin, hacía referencia a un cuadro psicótico caracterizado por:

- pacientes jóvenes.

- con gran labilidad emocional.

- síntomas esquizofrénicos y afectivos.

- grave distorsión de la percepción del mundo exterior.

- y presencia de “impresiones sensoriales falsas”.

Estos enfermos se recuperaban completamente en pocas semanas, aunque había una clara tendencia a la recidiva.

Un autor que también ha dejado su aproximación a estos cuadros ha sido Castilla del Pino. Emplea la denominación de psicosis paranoide aguda y la define como “un cuadro clínico delirante alucinatorio, de carácter benigno, con tendencia a la curación sin secuelas, de evolución breve y que comienza y concluye de forma abrupta.” Suele haber algún desencadenante y ciertos pródromos consistentes en desasosiego y angustia junto a intenso insomnio. Aparecen delirios polimorfos y pluritemáticos, alucinaciones auditivas, cenestésicas y visuales, alteraciones del discurso con disgregaciones e incoherencias, con un estado de ánimo marcado por la angustia o el éxtasis, con agitación o inhibición psicomotriz.

Existe otra entidad nosológica, fuera como tal de las clasificaciones actuales, que es la llamada psicosis cicloide. Estos cuadros presentan las características de algunas de las psicosis agudas que ya hemos visto, pero prestando atención al aspecto del curso longitudinal, marcado por las recurrencias sin defecto. Como muchos autores que hemos visto señalaban ya, la recuperación es completa, sin deterioro, pero son posibles las recidivas. En nuestro entorno, ha sido Barcia quien más ha insistido en reivindicar la importancia de este tipo de trastorno psicótico.

Siguiendo a este autor, puede seguirse el desarrollo histórico de estas psicosis desde Kleist, quien planteó el concepto de psicosis marginales, a partir de los cuadros descritos por distintos autores. El término psicosis marginales hace referencia a que estaban en relación con las otras psicosis endógenas de la nosología kraepeliniana, pero sólo respecto a algunos rasgos y síntomas, ya que Kleist consideraba que constituían un grupo autónomo, que dividió en cinco subtipos.

Como señala Barcia, los planteamientos de Kleist fueron seguidos por Leonhard, quien propuso el nombre de psicosis cicloides para todo el grupo, empleando el término que Kleist había usado para uno de sus subtipos. Leonhard habló de tres tipos:

- la psicosis de angustia-felicidad.

- la psicosis confusional (incoherente-estuporosa).

- la psicosis de la motilidad (acinética-hipercinética).

La clínica de estos cuadros tiene algunos rasgos fundamentales. Es característico el polimorfismo, que hace referencia a la gran variabilidad sintomatológica, tanto dentro de un mismo episodio como entre unos episodios y otros. Hay una alteración global de la vida psíquica, lo que hizo que fueran denominadas holodisfrenias por Barahona Fernandes, modificándose en pocos días de manera radical el pensamiento, el afecto y la conducta. Los síntomas aparecen de forma muy aguda, aunque puede haber ciertos pródromos tales como ligeros cambios de humor, inquietud y logorrea, junto a discretas alteraciones del sueño o incluso algunas vivencias autorreferenciales, siendo frecuente la presencia de insomnio total en los días previos a la eclosión del cuadro. Estas psicosis tienen una tendencia a la alternancia, es decir, una estructura polar muy característica, existiendo fluctuaciones entre cuadros de excitación con otros de retardo, con una remisión completa del episodio en un tiempo variable, que en general no excede de tres semanas, siendo frecuente que el paciente no guarde un recuerdo total de los síntomas, refiriendo que lo que sí recuerda lo vivencia de un modo análogo a los sueños. Es clara también la tendencia a la repetición de los episodios con buen pronóstico a largo plazo en el sentido de que no aparece deterioro, manteniéndose una buena adaptación familiar, social y laboral.

Perris considera que en la clínica prácticamente no es posible distinguir los tres tipos de Leonhard aisladamente, por lo que sería preferible hablar de las psicosis cicloides como un solo grupo. Barcia insiste en el hecho de la gran labilidad o variabilidad sintomatológica y la bipolaridad entres excitación y retardo, presentes en estas psicosis en cada episodio y entre diferentes episodios, considerándolo un aspecto esencial y el carácter diferenciador más importante de las psicosis cicloides respecto a otras formas de psicosis endógenas y reactivas.

Aproximándonos a las clasificaciones en uso actualmente en Psiquiatría, nos encontramos con el trastorno psicótico agudo y transitorio, como categoría recogida en la CIE-10, la cual supone un comienzo agudo en menos de dos semanas desde un estado previo no psicótico a otro con sintomatología delirante o alucinatoria, así como alteraciones conductuales y otros síntomas posibles como, por ejemplo, lenguaje disgregado. Puede haber cambios emocionales o síntomas afectivos ocasionalmente en primer plano, pero sin llegar a configurar un episodio maníaco o depresivo. Cuando la sintomatología es rápidamente cambiante y variable se usa el subtipo de “polimorfo”. Es posible que haya habido presencia de estrés agudo previo o no y la evolución será a una recuperación completa en un plazo no determinado de forma concreta.

Los cuadros con estas características son diagnosticados según los criterios del DSM-IV-TR como trastorno psicótico breve si la duración es menor de un mes y como trastorno esquizofreniforme si es mayor de un mes pero menor de seis.

Una vez completada la revisión histórica, me gustaría concluir con algunas reflexiones finales. Parece evidente que, en distintas épocas y en distintas escuelas, se han descrito por multitud de autores, desde finales del siglo XIX a nuestros comienzos del XXI, cuadros clínicos que, por elegir un término más o menos exento de polémica, podríamos agrupar como psicosis agudas. La pregunta que inevitablemente se hace presente sería: ¿son estas psicosis agudas diferentes entidades nosológicas o bien únicamente una, con variaciones según las características propias del individuo? Es decir: ¿existen las psicosis reactivas por un lado, por otro las histéricas, por otro las bouffées délirantes, por otro etc., etc…? O bien: ¿podríamos considerar que dichos cuadros no son más que nombres puestos a experiencias psicóticas que aparecen de formas diferentes en personas diferentes? Creemos que la respuesta, para el objetivo de esta ponencia, es irrelevante.

Lo que sí nos parece de extraordinaria relevancia es que las descripciones de síndromes psicóticos con recuperación completa son abrumadoras por su frecuencia y detalle a lo largo de casi siglo y medio de Psiquiatría. Nos parece evidente que existen casos de personas que sufren experiencias psicóticas, que enloquecen, con psicopatología delirante y alucinatoria, con alteraciones en la vivencia del yo, en la afectividad, en el lenguaje, con una amplia riqueza y variedad de síntomas que, muchas veces y como Bleuler defendió, hacía indistinguibles esos cuadros en la observación sincrónica y transversal de procesos psicóticos crónicos como la esquizofrenia o la paranoia. Pero la clave está es que eso ocurre sólo en la observación sincrónica y transversal. Por eso es necesario prestar también atención a la observación diacrónica y longitudinal, según la cual y como decía clásicamente la literatura, un tercio de las esquizofrenia bleulerianas se curan completamente. Lo que nos lleva a la interesante conclusión de que un tercio de los pacientes psicóticos agudos (o, usando la lamentable terminología que se va imponiendo, los primeros episodios psicóticos) se recuperarán de forma completa. Y eso con datos de autores que vivieron y trabajaron antes del advenimiento de la clorpromazina en 1952 y el inicio a continuación de la era neuroléptica.

Y dichas psicosis agudas pueden recidivar, encuadrándose o no a gusto del clínico en las siempre polémicas psicosis cicloides. Pero equis número de psicosis agudas de repetición no transforman ese diagnóstico en esquizofrenia.

En nuestra opinión, en base a lo que la historia de la Psiquiatría ha estudiado durante más de cien años, aunque nos esforcemos en ignorarlo, las psicosis agudas existen. Las personas que se vuelven locas y luego se recuperan de forma espontánea, existen. Y si no las reconocemos como tales sino que les condenamos a un diagnóstico de psicosis crónica, no estamos haciendo nuestro trabajo, que no es otro que ayudarles a recuperarse.

Considerar las psicosis agudas como exclusivamente un primer episodio de esquizofrenia es, en el mejor de los casos, una simpleza, y en el peor, una tergiversación, ignorante o interesada, que condena a un montón de personas a un diagnóstico equivocado, una medicación crónica no exenta de graves efectos secundarios y un estigma irreparable.

Primeros Episodios Psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos

Quería antes que nada agradecer a la organización la realización de esta mesa redonda sobre el tema  y también haber tenido la cortesía de invitarme a participar, para mi es un orgullo, un honor pero sobre todo un inmenso placer compartir mesa con tan selecta compañía y espero contar con la indulgencia de la amable audiencia si, como es probable, no estoy a la altura de dicha compañía.

El tema del que voy a hablar tiene que ver con las trampas del lenguaje, tema por el que siento gran interés, en concreto me han pedido que hable de la trampa que encierra el sutil deslizamiento del ordinal “primero” asociado al concepto de psicosis.

Desde que, póstumamente, Austin explicara en su “Cómo hacer cosas con palabras” la teoría de los actos de habla introduciendo por primera vez la dicotomía entre el uso del lenguaje constatativo , es decir el que describe las  cosas (la silla es de color verde por ejemplo) y el uso del lenguaje performativo es decir el que es capaz de crear cosas (les declaro marido y mujer o su hijo tiene esquizofrenia, por ejemplo), la performance se ha puesto en evidencia como un acto discursivo que genera  una nueva realidad. Muchos pensadores han aplicado el concepto a lo largo y ancho de la experiencia humana o más bien del discurso que sobre la experiencia humana se hace. Incluso del discurso que crea la experiencia humana que la dicta y la organiza. Performativamente construimos el sexo, el género, el poder, la jerarquía, etc. A través de pequeños actos aparentemente inocuos se construyen revoluciones, e involuciones. 

Como habrán imaginado creemos que es performativa la creación del concepto de primer episodio de psicosis, término este último más bien amplio que encierra muchas posibilidades de la experiencia humana. Se desliza asociándolo inmediatamente al concepto de esquizofrenia cuando en general el diagnóstico de esquizofrenia es un diagnóstico longitudinal que requiere, aparte de la aparición de síntomas positivos y negativos y ocasionalmente afectivos de forma continua o episódica, la existencia de mayor o menor menoscabo cognitivo que requerirá una rehabilitación psicosocial, lo que las diferencia de las psicosis agudas que remiten sin tal menoscabo independientemente de que sean únicas o recidivantes y también de los trastornos de ideas delirantes crónicas o paranoia que tampoco se deterioran. No me resisto a comentar que el término esquizofrenia tampoco es que sea muy restringido que digamos. En efecto, bajo este epígrafe se incluyen un amplio repertorio de posibilidades que van desde personas que viven en condiciones infrahumanas, casi como animales, hasta algunos grandes artistas e incluso premios Nobel.

El primer mecanismo  para que se cree un nuevo concepto es, aunque parezca obvio, simplemente afirmar su existencia. La aparición del concepto de primer episodio en un artículo o en una ponencia de un congreso genera rápidamente una adhesión al mismo por parte de algunos profesionales. El reclutamiento de algunos expertos de gran prestigio y la repentina aparición de expertos en  primeros episodios se comporta como catalizador.

Otro método consiste en hacer múltiples referencias al concepto de  primeros episodios de psicosis, por ejemplo en los títulos de los artículos, o en las convocatorias de simposium, cursos etc., que luego en realidad versan sobre psicosis crónicas o bien, como ya dijimos, se sustituye el término esquizofrenia por psicosis, más inespecífico confundiendo de esta manera la parte con el todo.

Priorizar la investigación sobre aquellos sujetos que sufren una evolución tórpida parece lógico ya que probablemente son los que precisan más atención; sin embargo tiene el efecto de generar un volumen de literatura mucho más importante que en el tema de las psicosis agudas que evolucionan bien. Lo que a su vez puede generar la sensación de que estas últimas representan un fenómeno residual desde el punto de vista cuantitativo o que carece de interés. No entraré a decir que podría ser más interesante profundizar en el conocimiento de  por qué mejoran las psicosis agudas, quizás nos podría dar pistas para ayudar mejor a las personas que no van tan bien. O tal vez estudiar por qué en los países del llamado tercer mundo este tipo de trastornos presentan una mejor evolución y tienen un mejor pronostico que en los países desarrollados con toda la inversión en fármacos que hay en este lado del planeta. La importancia de empezar el tratamiento farmacológico pronto, y de continuar tratando a personas que no quisieran seguir en tratamiento, es a menudo justificado por la prevalente creencia de que la esquizofrenia o la psicosis implica una pérdida progresiva de tejido cerebral que puede ser detenido o reducido por el tratamiento con fármacos antipsicóticos. En consecuencia, a veces se hace referencia a estos fármacos como poseedores de propiedades "neuroprotectoras". Esta creencia se funda en una serie de pruebas, todas las cuales son discutibles y abiertas a otras interpretaciones.

La principal área de apoyo a la hipótesis de "neuroprotección" es la investigación de imagen cerebral, que muestra que las personas con esquizofrenia o psicosis presentan una progresiva reducción en el volumen cerebral y un aumento de los ventrículos y el líquido cefalorraquídeo. Todos estos estudios, sin embargo, se han hecho en personas que han tomado medicación antipsicótica durante largo tiempo.

La gran mayoría de estudios de individuos que no han tomado tratamiento o lo han recibido sólo de forma mínima, no muestran el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico, incluyendo, y es lo más importante, los tres únicos estudios que analizan personas con enfermedades de larga evolución que no han estado expuestas a tratamiento farmacológico nunca.

En contraposición con las ideas de "neuroprotección", hay indicios que sugieren que los antipsicóticos reducen el volumen de tejido cerebral, y es sabido que causan el síndrome cerebral conocido como discinesia tardía. La investigación sugiere que además de con movimientos involuntarios, la discinesia tardía se asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicóticos pueden inducir disfunción cerebral generalizada.

A pesar de todo ello no es raro que el concepto de primer episodio se identifique claramente con la idea de la esquizofrenia / psicosis como enfermedad “del cerebro”, es razonable que aquellos que defienden la comparación con, por ejemplo, la diabetes mellitus, se sientan atraídos por la idea de enfermedad que permanece dormida durante la mayor parte de la infancia y debuta en la adolescencia y juventud. No encaja la existencia de estresores ni de reacción al medio.

Por supuesto que cualquier intento de abordaje terapéutico al margen de los usos de las llamadas guías clínicas o consensos de expertos, fundamentalmente partidarios de abordajes farmacológicos, tenga muchas dificultades para poder obtener un lugar en las prestigiosas revistas de la psiquiatría biológica o de la medicina en general. Existen proyectos que llevan años funcionando en países de nuestro entorno (como el proyecto Soteria Berna y otros similares) con resultados al menos comparables al uso de los fármacos, o los abordajes familiares que encontramos en algunos países europeos, sobre todo del norte (no me resisto a recordar los trabajos de Julian Leff sobre intervención familiar en esquizofrenia que demostraron cómo este tipo de intervención era significativamente mejor que cualquier otro tipo de intervención, aisladamente, en la prevención de ingresos), los modelos de intervención cognitivo conductuales de tercera generación también están ofreciendo interesantísimos modelos de intervención en los que merecería la pena profundizar. Sin embargo mantienen una prácticamente residual presencia en los medios científicos y carecen de interés para la divulgación tan interesada en el cerebro y la neurobiología.

Por qué me preocupa esto. Porque es un paso más en el aislamiento de la experiencia psicótica del contexto en el que se desarrolla. Es algo neurológico, algo que se chafa en la vía mesolímbica o en locus no se cuántos. La vida, la familia, la biografía no tiene nada que ver, en todo caso la genética. Me preocupa porque  nos lleva al peligroso campo de la prevención secundaria (es decir la prevención de nuevos episodios) y el éticamente discutible terreno de la prevención primaria con la aparición del síndrome de riesgo de psicosis o incluso el planteamiento de tratar (farmacológicamente) a los hijos de personas diagnosticadas de esquizofrenia. Me preocupa porque como dije antes que la mayor parte de la investigación vaya a este campo implica que las otras líneas queden en el más absoluto marasmo y toda la investigación sobre abordajes psicoterapéuticos, últimamente más reactivada, pase a mejor vida y se limite a cómo convencer a nuestros usuarios y sus familias que se tomen las medicinas correctamente y que entiendan que lo suyo no tiene arreglo. Me preocupa, finalmente, porque en la formación de los profesionales sanitarios, tanto especialistas en salud mental, como de otras especialidades, esta orientación también generará una simplificación de un fenómeno, el de la psicosis, rico y complejo, lo que contribuirá al empobrecimiento de la especialidad.

Y como no solo de quejas viven las personas. Nos permitimos soñar algo y contarlo, (rogamos que los psicoanalistas de la sala se abstengan de comunicar sus interpretaciones):

a)    Dejemos de utilizar categorías cerradas o etiquetas imposibilitadoras para describir las experiencias de las personas con las que trabajamos; en lugar de eso intentemos entender lo que sienten y ayudemos a conectar con los aspectos positivos y sanos de sus vidas.

b)    O, al menos, favorezcamos en nuestras facultades y escuelas de formación el conocimiento a las nuevas generaciones de profesionales de las diferentes clasificaciones y de la evolución histórica de los conceptos  para entender el fenómeno en su contexto y no convertirnos en meros compiladores y contadores de criterios estadísticos.

c)    Combatamos la absurda idea de que las personas que sufren experiencias psicóticas tengan que ser declarados minusválidos para iniciar un proceso de rehabilitación cuando la minusvalía en cualquier patología o accidente se solicita al final de dicho proceso.

d)    Incorporemos precozmente los abordajes multidisciplinares y no cuando las cosas se complican o el pastilleo es intolerable por el precio y por los efectos secundarios.

e)    Instemos a las autoridades a favorecer la bajada del precio de las medicaciones que usamos y abstengámonos de prácticas psicofarmácológicas no fundamentadas en estudios científicos fiables e independientes.

f)      Finalmente, no desesperemos, tomémonos un respiro y  declinemos la invitación a sentirnos sobrecargados por la urgencia, la ansiedad, la frustración y la sobrerresponsabilización cuando tratamos a estas personas.

Muchas gracias por su atención.

Y hasta aquí, la transcripción del simposio (recuerden que la tercera ponencia está disponible aquí). Nuestro agradecimiento a los que nos escucharon y a los que nos han leído. Por delante, como siempre, el trabajo de reflexión.