Límites legales en la relación entre el profesional sanitario privado y público y la industria farmacéutica (Valentín José de la Iglesia Palacios. Fiscal)

En el blog de Miguel Jara leímos recientemente una entrada que recogía un artículo jurídico acerca de uno de nuestros temas favoritos: la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales y, concretamente, sobre el ordenamiento legal existente acerca de dicha relación. Su autor es el fiscal Valentín José de la Iglesia Palacios y creemos que su lectura es imprescindible para cualquier profesional que mantenga relaciones de algún tipo con empresas farmacéuticas, con el fin de conocer el marco jurídico que regula dicha relación y las posibles consecuencias legales de sobrepasarlo.

No olvidemos que el desconocimiento de la ley no exime de su cumplimiento, así que mejor para todos (sobre todo para los que mantengan todavía relaciones de ese tipo) conocer la ley y sus posibles consecuencias. Sin más preámbulo, reproducimos en su integridad el artículo de Valentín José de la Iglesia Palacios:



LÍMITES LEGALES EN LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL SANITARIO PRIVADO Y PÚBLICO Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Esta exposición tiene por objeto estudiar el régimen jurídico que regula la relación entre la profesión médica por un lado y las personas físicas y jurídicas relacionadas con la fabricación, elaboración y distribución de medicamentos y productos sanitarios por otro y, en concreto, las normas que permiten la actividad formativa e informativa desarrollada por éstas respecto de aquélla, así como las que pretenden garantizar respecto de intereses comerciales la libertad e independencia de los profesionales en las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de medicamentos en general, así como la imparcialidad y objetividad de la actuación de los médicos funcionarios públicos en particular. Aborda igualmente las posibles consecuencias jurídicas derivadas de la transgresión de las normas civiles, administrativas y penales que regulan esa relación.

1.- El principio de eficiencia en el gasto sanitario

En los últimos tiempos, y muy especialmente en el actual contexto de crisis económica en la que se halla inmersa España, las administraciones públicas con competencias en materia sanitaria están tratando de hacer efectivo el que podría denominarse “principio de eficiencia en el gasto sanitario”, según el cual, garantizando a la ciudadanía una asistencia y prestación sanitarias de calidad, habrán de comprometer el gasto estrictamente necesario a tal fin, no uno superior. Al fin y al cabo estamos hablando de dinero público. Este principio ha sido consagrado de forma expresa por el legislador español en varias disposiciones normativas, entre ellas la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y el Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud. Éste último señala que “el gasto farmacéutico es uno de los principales componentes del gasto sanitario y en el que mas pueden incidir las políticas de control del gasto sanitario. Por ello, no es la reducción propiamente dicha del gasto en medicamentos el objetivo pretendido, sino el control del gasto sanitario, en cuanto partida de los gastos globales que, por su relevancia cuantitativa, puede condicionar seriamente los objetivos de ajuste y estabilidad presupuestaria impulsados por el Gobierno”. El gasto total del Estado en farmacia fue superior al billón de pesetas, y solo en el área del INSALUD fue de 336.000 millones ya en 1.999. Además, recientemente el Gobierno de España ha dictado el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que señala que “se ha perdido eficacia en la gestión de los recursos disponibles, lo que se ha traducido en una alta morosidad y en un insostenible déficit en las cuentas públicas sanitarias”.

2.- La formación e información independiente para la utilización adecuada de los medicamentos y productos sanitarios

Presupuesto del principio anterior es que los profesionales sanitarios – sean o no funcionarios – tengan a su alcance una formación continuada y permanente y una información científica, actualizada y objetiva sobre los medicamentos y productos sanitarios.

La voluntad del legislador expresada en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios es procurar una “formación e información independiente y de calidad para la utilización adecuada de los medicamentos y productos sanitarios”. Esta es la expresión que sirve de rúbrica al Capítulo I del Título VI de la ley.

Así, su artículo 75 señala que “las Administraciones públicas competentes dirigirán sus actuaciones a promover la formación universitaria y post-universitaria continuada y permanente sobre medicamentos, terapéutica y productos sanitarios de los profesionales sanitarios; dirigirán sus actuaciones a instrumentar un sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios; dirigirán sus actuaciones a impulsar la constitución de centros propios de información de medicamentos y productos sanitarios, mediante la promoción y coordinación en la utilización de recursos y tecnologías de la información que permitan a las instituciones sanitarias profesionales y otras entidades acceder a la información sobre dichos productos; y, por último, promoverán la publicación de guías farmacológicas y/o fármaco terapéuticas para uso de los profesionales sanitarios”.

Por su parte, el artículo 76 de la referida ley – bajo la rúbrica “objetividad y calidad de la información y promoción dirigida a los profesionales sanitarios” - establece un conjunto de requisitos tendentes a garantizar, precisamente, esa objetividad y calidad de la información y promoción. Nótese que su apartado 2 prevé la posibilidad de que esa información y promoción pueda realizarse “a través de soportes escritos, audiovisuales o de otra naturaleza, dirigidos con exclusividad a profesionales sanitarios”, mientras que el apartado 4 señala que “las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares por cualquier persona, física o jurídica, relacionada con la fabricación, elaboración, distribución, prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, se harán públicas en la forma que se determine reglamentariamente y se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean profesionales sanitarios o las entidades en que se asocian (…)”.

Se trata, en definitiva, de un conjunto de actuaciones de las administraciones públicas y de actividades de la iniciativa privada cuyo fin exclusivo sería conseguir del profesional sanitario la formación e información adecuadas.

El Real Decreto 1416/94, de 25 de junio, por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano y que desarrolla la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (vigente hasta el 28 de julio de 2006), dentro de su Capítulo III, - que es el que regula específicamente la publicidad dirigida a profesionales sanitarios y por tal motivo lleva por título “Publicidad dirigida a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos” -, dispone en su artículo 10: “1. La publicidad destinada a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos habrá de proporcionar la información técnico-científica necesaria para que sus destinatarios puedan juzgar por sí mismos el valor terapéutico del medicamento, y como mínimo deberá incluir: a) Las informaciones esenciales del producto según los datos contenidos en la ficha técnica, incluyendo al menos: nombre del medicamento, composición cualitativa y cuantitativa, datos clínicos completos, incompatibilidades, instrucciones de uso/manipulación, nombre y dirección del titular de la autorización; b) Su régimen de prescripción y dispensación y c) Las diferentes presentaciones del producto, en su caso, y la dosificación y/o la forma farmacéutica. 2. Esta publicidad incluirá el precio de venta al público, las condiciones de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, en su caso, y, cuando sea posible, la estimación del coste del tratamiento”. El artículo 12 – la visita médica – señala en su primer apartado que “la visita médica es el medio de relación entre los laboratorios y las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos a efectos de la información y publicidad de los mismos, realizada por el visitador médico y basada en la transmisión de los conocimientos técnicos adecuados para la valoración objetiva de la utilidad terapéutica. En el ejercicio de sus funciones habrá de promover el uso adecuado de los medicamentos”.

Por su parte, los artículos 14 y 15 prevén la posibilidad de que esta publicidad dirigida a profesionales se practique a través de publicaciones como revistas, boletines, libros y similares, así como la incorporada a medios audiovisuales en soporte óptico, magnético o similar.

Dentro de este mismo capítulo relativo a la publicidad dirigida a profesionales sanitarios destaca el artículo 18, a cuyo tenor “1. Las disposiciones del artículo anterior (que como veremos mas adelante lleva por título “prohibición de incentivos”) no supondrán un obstáculo para la hospitalidad ofrecida, directa o indirectamente, en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional y científico. Dicha hospitalidad deberá ser siempre moderada en su nivel y subordinada al objetivo principal de la reunión y no podrá ser extensible a personas que no sean profesionales de la salud. 2. Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares donados por personas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución y dispensación de medicamentos se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean facultativos en ejercicio clínico o las entidades en que se asocian. En las publicaciones de trabajos y ponencias de reuniones, congresos y actos similares se harán constar los fondos obtenidos para su realización y fuente de financiación. La misma obligación alcanzará al medio de comunicación por cuya vía se hagan públicos y que obtenga fondos por o para su publicación”.

Nos encontramos, una vez mas, ante normas que amparan actividades de la iniciativa privada cuyo fin exclusivo sería conseguir del profesional sanitario la formación e información adecuadas.

3.- El principio de independencia del personal sanitario implicado en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos, en general. Los principios de objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez del funcionario público, en particular

3.1.- El principio de independencia del personal sanitario implicado en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos, en general

Es igualmente indiscutible que el principio de eficiencia referido al comienzo de esta exposición exige que los profesionales sanitarios – sean o no funcionarios – tengan en consideración criterios exclusivamente científicos o profesionales a la hora de expedir la correspondiente receta, principio que a su vez podríamos denominar “principio de independencia (o de libertad si se prefiere) del profesional sanitario implicado en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos”, al que se refieren numerosas disposiciones legales y reglamentarias.

Así, se encuentra formulado de forma negativa en el artículo 94 de la Directiva 2001/83/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2.001, a cuyo tenor “queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o ventajas en especie, con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevantes para la práctica de la medicina o la farmacia” (apartado 1) y “las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en virtud del apartado 1 o contrarios a lo dispuesto en el apartado 2” (apartado 3).

En términos muy similares el artículo 3.6 de la ya referida Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios señala que “a efectos de garantizar la independencia de las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación, y administración de medicamentos respecto de intereses comerciales se prohíbe el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos o a sus parientes y personas de su convivencia. (…)”. Es más, el artículo 101.2.b) 28ª y 29ª de esa ley tipifica como infracciones graves “ofrecer directa o indirectamente cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios, efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de productos sanitarios, a los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción de los mismos, o a sus parientes y personas de su convivencia”, así como “aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios”.

De igual forma, los artículos 17 y 19 del citado Real Decreto 1416/94, de 25 de junio, por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano disponen, respectivamente, que “queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o ventajas en especie, con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevante para la práctica de la medicina o la farmacia” y que “las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en virtud del artículo 17 o que no se atengan a lo dispuesto en el artículo 18 del presente Real Decreto ”.

El propio Código de Deontología Médica del Colegio General de Médicos de España, aprobado por la Organización Médica Colegial de España, aun siendo poco restrictivo, señala en su artículo 23.1 que “el médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permita actuar con independencia y garantía de calidad.”. En otras latitudes existen códigos más explícitos. Baste citar, por ejemplo, los Principios Éticos y Código Deontológico de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Legal, que en su artículo 39 señala que “el (la) psiquiatra no deberá aceptar obsequios suntuosos o excesivos, o que no tengan utilidad directa en el ejercicio de la profesión. Podrá en cambio aceptar de la industria invitaciones que mejoren sus conocimientos y la calidad de su ejercicio profesional”, así como el 40, que dispone que “el (la) psiquiatra debe rechazar y denunciar toda actividad que pretenda premiarlo por la cantidad de fórmulas que produce de una determinada marca. El intercambio de recetas por artículos, viajes o participaciones en eventos médicos nacionales o internacionales, va en contra de la ética de la relación médico – industria farmacéutica”. Por su parte el manual ético del American College of Physicians (APC) “desaprueba vehementemente” la aceptación de regalos, viajes, subsidios, etc., por parte del médico individual, señalando además que “incluso la aceptación de regalos de pequeña cuantía se ha demostrado que afecta al juicio clínico y plantea la percepción de un conflicto de intereses”.

3.2.- Los principios de objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez del funcionario público, en particular

Los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos que, además, son funcionarios públicos y en tal condición prestan sus servicios profesionales en el sector público sanitario, están sujetos, además de a lo anterior, a un régimen jurídico específico.

La Ley 7/2007, de 12 de abril, del Estatuto Básico del Empleado Público dispone en su artículo 52 que los empleados públicos deberán actuar con arreglo a los principios de objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez, entre otros. El 53 – que lleva por título “principios éticos”- señala respectivamente en sus números 2, 5, 8 y 11 que “su actuación perseguirá la satisfacción de los intereses generales de los ciudadanos y se fundamentará en consideraciones objetivas orientadas hacia la imparcialidad y el interés común, al margen de cualquier otro factor que exprese posiciones personales, familiares, corporativas, clientelares o cualesquiera otras que puedan colisionar con este principio”, “se abstendrán (…) de toda actividad privada o interés que pueda suponer un riesgo de plantear conflictos de intereses con su puesto público”, “actuarán de acuerdo con los principios de eficacia, economía y eficiencia, y vigilarán la consecución del interés general y el cumplimiento de los objetivos de la organización” y, en fin, “ejercerán sus atribuciones según el principio de dedicación al servicio público absteniéndose no solo de conductas contrarias al mismo, sino también de cualesquiera otras que comprometan la neutralidad en el ejercicio de los servicios públicos”. El artículo 54.6 – “principios de conducta” -, añade que “se rechazará cualquier regalo, favor o servicio en condiciones ventajosas que vaya más allá de los usos habituales, sociales y de cortesía, sin perjuicio de lo establecido en el Código Penal ”.

Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas establece – artículo 1.3 - que “en cualquier caso, el desempeño de un puesto de trabajo por el personal incluido en el ámbito de aplicación de esta Ley será incompatible con el ejercicio de cualquier cargo, profesión o actividad, público o privado, que pueda impedir o menoscabar el estricto cumplimiento de sus deberes o comprometer su imparcialidad o independencia”. El tenor literal del precepto no deja lugar a dudas sobre la proscripción de cualquier actividad que pueda comprometer la imparcialidad o independencia del funcionario en cuestión. El artículo 20.1 de esta ley señala a su vez que “el incumplimiento de lo dispuesto en los artículos anteriores será sancionado conforme al régimen disciplinario de aplicación (…)”.

4.- Recapitulación, ilícito civil, fraude de ley y delito de cohecho

4.1.- Recapitulación, ilícito civil y fraude de ley

De lo anteriormente expuesto se pueden extraer las siguientes conclusiones:

1.- Las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares por cualquier persona, física o jurídica, relacionada con la fabricación, elaboración, distribución, prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, cuando sus destinatarios sean profesionales sanitarios, solo serán lícitas cuando cumplan dos condiciones:

1ª.- Que se hagan públicas en la forma que se determine reglamentariamente y

2ª.- Que apliquen exclusivamente a actividades de índole científica.

2.- La hospitalidad ofrecida por estas personas físicas o jurídicas solo será lícita cuando cumpla cuatro condiciones:

1ª.- Que tenga lugar en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional o científico.

2ª.- Que sea moderada en su nivel.

3ª.- Que esté subordinada al objetivo principal de la reunión.

4ª.- Que no se extienda a personas que no sean profesionales de la salud.

3.- Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares y hospitalidad ofertados a los profesionales sanitarios y recibidos por éstos son lícitos siempre y cuando quede garantizada de forma real y efectiva en cada caso y respecto de cada prescriptor la independencia de las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de medicamentos, y la ley presume que ello es así cuando se observan todas y cada una de las condiciones referidas. Si, por el contrario, las ofertas carecen de las debidas garantías de publicidad, o no se aplican exclusivamente a actividades de índole científica, o la hospitalidad ofrecida no tiene lugar en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional o científico, o no es moderada en su nivel, o no está subordinada al objetivo principal de la reunión o, en fin, se extiende a personas que no sean profesionales de la salud, la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios considera vulnerada la garantía de independencia y, en consecuencia, reputa incentivo prohibido, ilícito civil, lo ofrecido y/o recibido, sometiéndolo al régimen sancionador transcrito en el punto 3.1 de esta exposición. Parece evidente que constituirá incentivo prohibido, por afectar igualmente a la independencia de las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de medicamentos (y también posiblemente por incumplir la exigencia legal de se hagan públicas en la forma que se determine reglamentariamente), que las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares se realicen de forma opaca, esto es, que, sin justificación alguna y/o por motivos inconfesables que distan de esa pretendida finalidad formativa, se dirijan de forma sistemática, no a la generalidad de los profesionales que conforman cada uno de los concretos campos de la ciencia médica, sino a personas concretas y determinadas.

Procede ahora traer a colación el artículo 6.4 del Código Civil, que dispone que “los actos (en este caso el ofrecimiento de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares, y/o de hospitalidad a los profesionales sanitarios por parte la industria farmacéutica) realizados al amparo de una norma (en este caso las señaladas en el punto 2 de esta exposición) que persigan un resultado prohibido por el ordenamiento jurídico, o contrario a él (en este caso el ofrecimiento de incentivos), se considerarán ejecutados en fraude de ley y no impedirán la debida aplicación de la norma que se hubiere tratado de eludir”.

De la simple lectura en la red de las “Consultas (Preguntas y Respuestas) sobre la interpretación del Código Español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de Interrelación de la Industria Farmacéutica con los Profesionales Sanitarios”, publicadas por FARMAINDUSTRIA (la patronal de las empresas farmacéuticas) en diciembre de 2.010 y que, como en ellas mismas se señala, “tienen como objetivo aclarar diversos puntos sobre la interpretación que debe darse a determinados preceptos del Código”, se desprende que las actividades desarrolladas por algunas empresas farmacéuticas y dirigidas a los profesionales sanitarios pueden comprometer en algunos casos la independencia de éstos en general y los principios éticos y de conducta que rigen la actuación de los funcionarios públicos médicos en particular. A lo anterior cabría añadir que el llamado Código Español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de Interrelación de la Industria Farmacéutica con los Profesionales Sanitarios, dado por la patronal farmacéutica española para las empresas que la componen, carece de valor normativo general y no constituye fuente alguna de Derecho en los términos previstos en el artículo 1.1 del Código Civil, entre otros. Se trata de un conjunto de “normas” que, al no emanar de ninguno de los poderes públicos que ostentan la potestad de crear normas jurídicas propiamente dichas (parlamentos nacional y autonómicos, Gobierno de España y consejos de Gobierno autonómicos, etc,…), carecen de validez en tanto en cuanto contradigan una de estas disposiciones generales aprobada por el poder público competente en cada caso. Por ejemplo: Si el artículo 3.6 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamento y productos sanitarios – emanada de las Cortes Generales - prohíbe “el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos” y el llamado “Código Español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de Interrelación de la Industria Farmacéutica con los Profesionales Sanitarios”, en la interpretación que de él se hace en esas “consultas”, permitiera ofrecer obsequios cuyo valor fuera, por ejemplo, inferior a 20 euros, el “Código” carecería de validez en ese punto. Dicho de otro modo: Un “Código” que se da a sí misma FARMAINDUSTRIA para regular las relaciones de las empresas que la componen con los profesionales sanitarios no puede contravenir las prohibiciones o mandatos contenidos en una disposición normativa emanada del poder público competente para dictarla.

4.2.- El delito de cohecho

En algunos casos, además de traspasar la línea que separa lo legal del ilícito civil, la conducta tanto de quienes ofrecen una dádiva o regalo como de los funcionarios públicos que llegaran a aceptarla sería incardinable en los siguientes preceptos del Código Penal relativos al delito de cohecho:

Artículo 422

“La autoridad o funcionario público que, en provecho propio o de un tercero, admitiera, por sí o por persona interpuesta, dádiva o regalo que le fueren ofrecidos en consideración a su cargo o función, incurrirá en la pena de prisión de seis meses a un año y suspensión de empleo y cargo público de uno a tres años”.

Artículo 424

1. “El particular que ofreciere o entregare dádiva o retribución de cualquier otra clase a una autoridad, funcionario público o persona que participe en el ejercicio de la función pública para que realice un acto contrario a los deberes inherentes a su cargo o un acto propio de su cargo, para que no realice o retrase el que debiera practicar, o en consideración a su cargo o función, será castigado en sus respectivos casos, con las mismas penas de prisión y multa que la autoridad, funcionario o persona corrompida”.

A este respecto es bien expresiva la Sentencia de la Sala 2ª del Tribunal Supremo de 7 de noviembre de 2.001, que confirma otra dictada por la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Madrid de 30 de junio de 1.999, la cual contenía, entre otros, los siguientes hechos probados:

“Durante los años 1993 y 1994 el acusado Félix, mayor de edad y sin antecedentes penales, administrador único de los DIRECCION000, domiciliado en Barcelona, al objeto de aumentar las ventas de las especialidades que elaboraba tal Laboratorio, y básicamente de los fármacos conocidos comercialmente como "DIRECCION001" y "DIRECCION002", decidió incentivar a numerosos facultativos para que recetasen los mismos, abonándoles los gastos de estancias en congresos médicos, así como diversas cantidades de dinero por hacer un seguimiento farmacológico de los productos mencionados. Siguiendo tales directrices, el también acusado Romeo, mayor de edad y sin antecedentes penales, quien era el representante en Madrid de los citados Laboratorios y ostentaba la Jefatura de Área, incentivó, mediante la entrega de diferentes cantidades de dinero, que sumaron un total de 200.000 Pts. al también acusado Juan Miguel, mayor de edad y carente de antecedentes penales, para que como Médico especialista en DIRECCION003 de la Seguridad Social que pasaba su consulta en el Ambulatorio de la C/ DIRECCION004 nº NUM000 de esta capital, recetara a sus pacientes las citadas especialidades, todo ello con el consentimiento de Félix. (…)”.

En su fundamento de derecho tercero, la Sentencia del Tribunal Supremo se refiere al artículo 7 de la entonces vigente Ley del Medicamento -esencialmente igual que el vigente 3.6 de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos-, conteniendo el siguiente razonamiento:

“"(…) Incentivar" (en realidad sobornar) a los médicos para que receten prioritariamente unos determinados medicamentos distribuidos por un concreto laboratorio, que es la conducta que se declara probada en el relato fáctico, no constituye una actividad lícita de promoción comercial, pues se encuentra expresamente prohibida por la Ley del Medicamento. Esta prohibición es perfectamente conocida por todos los profesionales del gremio y concretamente por los ejecutivos de los laboratorios farmacéuticos, posición que ocupaba el recurrente.

El artículo 7. 2º de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, dispone que queda expresamente prohibido el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración, o a sus parientes y personas de su convivencia.

La introducción de un incentivo económico por la prescripción de unos medicamentos determinados, distorsiona la función de la prescripción que debe estar esencialmente orientada por el interés del paciente y no por el del médico. Con estas prácticas ilegales se perjudica seriamente la salud de los pacientes, pues el abuso de medicamentos, cuyo empleo racional es beneficioso, puede originar problemas de salud graves. Se perjudica también la economía de los enfermos, pues, en igualdad de condiciones, el médico puede optar por la prescripción que personalmente le resulte más beneficiosa en función del "incentivo" económico que va a percibir, aun cuando sea innecesariamente más costosa. Se perjudica al Sistema Nacional de Salud, cuando este sufraga el coste de los medicamentos, pues se fomenta la prescripción por factores ajenos a las necesidades clínicas. Y se perjudica, por ultimo, la libre competencia y la transparencia del mercado, al emplearse métodos ilegales de comercialización, en detrimento de la calidad y el precio.

En consecuencia el ofrecimiento directo e indirecto de incentivos, por parte del recurrente como administrador único de un laboratorio farmacéutico, y por tanto con interés directo en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos, a un médico encargado de su prescripción, constituye una conducta legalmente prohibida. Conducta que cuando se realiza en relación con profesionales privados da lugar a la infracción administrativa expresamente prevista en el Art. 108 16 de la Ley del Medicamento. Pero cuando las dádivas o presentes se ofrecen o entregan a quienes en sentido jurídico-penal son funcionarios públicos, es decir a profesionales sanitarios integrados en el Servicio Nacional de Salud, constituyen un delito de cohecho, pues en este caso se vulneran adicionalmente los principios de imparcialidad y objetividad que deben presidir el desempeño de las funciones públicas.

La alegación de que los pagos efectuados al facultativo lo fueron supuestamente como "remuneración de actividades de fármaco vigilancia", no altera lo expresado, pues en el relato fáctico consta que estas cantidades se abonaban como incentivo "al objeto de aumentar las ventas de las especialidades que elaboraba tal Laboratorio", es decir que constituían incentivos "indirectos", expresamente prohibidos. A esos efectos resulta irrelevante que se llegase o no a confeccionar algún supuesto trabajo de fármaco vigilancia, pues lo que se expresa claramente en el relato fáctico, y se razona extensamente en la fundamentación jurídica, es que estas supuestas actividades no eran más que mera cobertura del pago destinado a incrementar la dispensación de los medicamentos del laboratorio.

Ha de recordarse que la Sala sentenciadora razona en su fundamentación que el propio pagador de las dádivas reconoció expresamente que la cobertura de los supuestos estudios de fármaco vigilancia era simplemente una forma más "elegante" de pagar a los médicos, es decir que constituía un método fraudulento para intentar eludir la expresa y contundente prohibición legal (…)”.

Por su parte, el fundamento de derecho quinto señala:

“(…) Para calificar el carácter justo o injusto de decisiones públicas de elección entre varias posibilidades alternativas, como sucede cuando se opta por la prescripción de los medicamentos de un laboratorio o de otro con características similares, ha de tenerse en cuenta que la opción final cuenta con componentes de discrecionalidad difícilmente controlables, por lo que el propio hecho de que la decisión no se adopte sobre la base de los principios de imparcialidad y objetividad que deben presidir la función pública sino influida y predeterminada por el aliciente económico, determina la injusticia del acto, (ver STS núm. 20/2001 de 28 de marzo de 2001).

No se trata de identificar la injusticia del acto con la propia percepción de la dádiva, sino de constatar el hecho de que la prescripción de medicamentos de un laboratorio concreto bajo la influencia de la percepción previa o prometida de incentivos económicos que pretenden precisamente incrementar ilegalmente el número de dichas prescripciones, constituye un comportamiento manifiestamente contrario a nuestro ordenamiento jurídico, (Art. 7º de la Ley del Medicamento). Y no se diga que es necesario demostrar que se prescribieron medicamentos innecesarios o prescindiendo de otros más específicos o con incremento arbitrario del gasto, pues lo relevante es que la dádiva estaba específicamente dirigida a obtener dicho comportamiento injusto (incrementar las prescripciones por encima del número de las que se hubiesen producido sin ella) y está acreditado que estas prescripciones se efectuaron, como pretendía el recurrente, por lo que el hecho de que las prescripciones se realizasen bajo la corruptora influencia de la dádiva las convierte en injustas.

Ha de recordarse que, como ya se ha expuesto razonadamente en el fundamento jurídico segundo, la introducción de un incentivo económico por la prescripción de los medicamentos de un determinado laboratorio distorsiona la función propia de la prescripción facultativa, y con ello: a) se pone en peligro la salud de los pacientes, b) se perjudica económicamente a los enfermos como consumidores y c) se perjudica al Sistema Nacional de Salud, cuando este sufraga el coste de los medicamentos.

No hay que olvidar que las recetas oficiales de la Seguridad Social no solamente cumplen una función estrictamente terapéutica sino que también constituyen el soporte probatorio de un desplazamiento patrimonial: el que fundado en la fuerza probatoria del documento efectuará la Seguridad Social para sufragar el coste farmacéutico de la atención de un enfermo. Es claro que la dádiva va destinada precisamente a que las prescripciones o recetas se elaboren en función de criterios no estrictamente clínicos. Y es claro que prescribir o recetar en estas condiciones constituye un acto contrario al ordenamiento, intrínsecamente injusto. El motivo, por tanto, debe ser desestimado (…)”.

Por último, la resolución judicial -duodécimo fundamento jurídico- realiza las siguientes consideraciones:

“(…) Ha de recordarse que la gravedad del comportamiento enjuiciado se deriva de que no solo atenta contra la imparcialidad y objetividad de quienes tienen atribuidas funciones públicas sino que también perjudica el uso racional de los medios limitados destinados a velar por un bien jurídico colectivo tan relevante como la salud, provocando un injustificado abuso e ilícito aprovechamiento privado de estos fondos colectivos. Al mismo tiempo, al distorsionar la función estrictamente clínica de la prescripción facultativa, pone en peligro la salud de los pacientes por el eventual abuso de medicamentos innecesarios. Y, como ya se ha expresado con anterioridad, puede perjudicar económicamente a los enfermos como consumidores, ya que, a sus espaldas, se juega con sus intereses obligándoles, en su caso, a abonar el importe de medicamentos más costosos en función de los intereses crematísticos del médico en quien depositan su confianza”.

Por su parte, la Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de junio de 2.008, que condena como autores de un delito de cohecho a dos Guardias Civiles, contiene una cita interesante para la materia que nos ocupa:

“Una moderna corriente doctrinal pone el acento en la necesidad de perseguir, con instrumentos penales, todas las actividades que revelan la corrupción de los funcionarios públicos y ponen en peligro la credibilidad democrática del sistema administrativo del Estado. Desde esta perspectiva se tiende a una política unitaria que trata de homologar todas las conductas que suponen la expresión de un comportamiento corrupto. En esta línea tanto el cohecho activo como el cohecho pasivo, el propio como el impropio, son manifestaciones de esta lacra de la corrupción que afecta a la buena marcha de la Administración pública y a la fe de los ciudadanos en las instituciones del Estado democrático y de derecho”.

Para el Derecho Penal, la dádiva o el regalo objeto de los delitos de cohecho comprenden todas aquellas prestaciones valorables económicamente y que no son insignificantes según los usos sociales comúnmente aceptados. Circunscribiéndonos a la materia que nos ocupa, el ofrecimiento por el representante de un laboratorio y la aceptación por un médico funcionario público de una prestación de estas características, como puede ser un viaje turístico, un reloj de marca, un bolso, comidas y/o cenas mas o menos habituales que no guarden relación alguna con una actividad formativa realmente existente, unas clases de padel, un vale para comprar gasolina, una hormigonera, por ejemplo, u otros análogos que nos podamos imaginar, estarían incardinados en los delitos de cohecho transcritos. En otros casos, la dádiva o regalo, sin dejar de existir, puede revestir una forma encubierta. Piénsese por ejemplo en la entrega de un cheque en pago de una ponencia que no se imparte o que se retribuye de forma extraordinariamente generosa en relación con lo razonablemente esperable teniendo en cuenta contenido de la misma. Pongamos también por caso que una empresa farmacéutica ofrece a un profesional sanitario asistir a una conferencia o seminario que tiene un valor científico cuestionable o, en el mejor de los casos, relativo, encubriendo en realidad el pago (ilegal) de un viaje de placer y/o un banquete (por ejemplo, la organización de una reunión de especialistas españoles para asistir a la conferencia de otro especialista español durante un fin de semana en Estambul y/o en un hotel de lujo y/o incluyendo banquetes). Lo anterior no puede entenderse más que como un viaje de placer pagado. Estos eventos se han considerado en otras latitudes tan inaceptables que han sido suspendidos por la autoridad sanitaria. En el ejemplo señalado, si lo único que pretende (y puede pretender) el laboratorio en cuestión es formar e informar a los profesionales, parece razonable pensar que el gasto en que debería incurrir debería ser el mínimo imprescindible para conseguir ese fin, en este caso organizando la reunión en Madrid o en Barcelona (por ejemplo), en un establecimiento hotelero de una categoría razonable y abonando a los asistentes las dietas correspondientes a la manutención en los términos legalmente previstos. Recordemos, una vez mas, que la Ley habla de “hospitalidad moderada en su nivel y adecuada a los términos de la reunión”. Todo lo que exceda de lo anterior es, cuando menos, ilícito y, en su caso, delictivo. A lo anterior habría que añadir que, no solamente constituye un delito de cohecho la entrega de presentes o dádivas, sino también su ofrecimiento y el mero intento de corromper al funcionario en cuestión (STS 883/94, de 11 de mayo).

En países de nuestro entorno el soborno a médicos ha sido perseguido. En Italia, por ejemplo, la policía italiana descubrió la concesión de comisiones ilegales y regalos a miles de médicos italianos por parte de GlaxoSmithKline como “premio” por recetar sus productos a los pacientes. 4.713 personas fueron procesadas acusadas de pertenecer a una red encargada de favorecer la venta de los productos de ese laboratorio, con incentivos tales como becas para sus hijos y viajes a parajes exóticos de India o Brasil. En Estados Unidos el Fiscal de Nueva York Eliot Spitzer acusó a Pharmacia y GlaxoSmithKline de sobornar a médicos para que prescribieran sus fármacos anticancerígenos y así aumentaran los reembolsos en los programas de cobertura sanitaria de la Administración. También en Alemania la Fiscalía relacionó a mil seiscientos médicos del país con la obtención de importantes regalos de esta última empresa. Además, en febrero de 2.012, el Juzgado Nacional en lo Penal Económico nº 8 de Buenos Aires describe el procedimiento empleado por la empresa Pfizer, señalando que el laboratorio identificaba a los “médicos-negocios”, es decir, aquellos con mayor potencial prescriptor, y enviaba a un agente de propaganda médica a captar su voluntad mediante el ofrecimiento de diversos beneficios económicos como pueden ser la entrega de un determinado electrodoméstico o un cheque en efectivo, de tal manera que aquél recete sus productos. En este caso la investigación criminal acreditó que un médico recibió una computadora con un monitor de plasma, otro una cámara digital y un tercero un monitor de plasma.

De lege ferenda es preciso realizar un par de apuntes más. El segundo Informe Vilardell, elaborado por un grupo de expertos para la racionalización y financiación del gasto sanitario en Cataluña y que lleva el nombre del presidente del Colegio de Médicos de Barcelona (COMB), Miquel Vilardell, propone prohibir por contrato a los profesionales de la sanidad pública recibir presentes, asistir a congresos o viajar a costa de las compañías farmacéuticas, considera necesario “obligar a la declaración de conflicto de intereses” y afirma que “la falta de regulación de las relaciones con la industria proveedora es una de las causas principales de ineficiencia del sistema de salud, además de una causa importante de mala práctica y de iatrogenia”. Un reciente estudio publicado en la Gaceta Sanitaria y titulado “Relación entre los médicos y la industria en Aragón”, cuyo objetivo es describir la relación en Aragón entre los médicos y la industria, concluye que existen diferencias en la intensidad de dicha relación en función de la especialidad y el lugar de trabajo del médico en cuestión, información que el propio estudio considera importante para mejorar la transparencia y para desarrollar investigaciones futuras sobre la adecuación y la eficiencia de la prescripción en nuestro país y en otros con sistemas sanitarios similares.

Con todo, en el marco de la relación entre los profesionales de la medicina y la industria farmacéutica podríamos plantearnos –sin ánimo retórico- multitud de interrogantes: ¿Se prescribe, dispensa o administra siempre el medicamento más económico e igualmente eficaz? ¿Dónde acaba la actividad estrictamente formativa y/o informativa (legal) proporcionada al profesional sanitario por las empresas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución, prescripción y dispensación de medicamentos? ¿No es posible hoy en día cubrir, al menos la mayor parte de las necesidades formativas de los médicos, con la lectura de literatura especializada? ¿Dónde comienzan los incentivos, bonificaciones, descuentos, primas, obsequios, ventajas pecuniarias o ventajas en especie (generalmente ilegales)? ¿Qué criterios tiene en cuenta en la práctica la industria farmacéutica a la hora de determinar los profesionales concretos a los que va subvencionar para que asistan a una reunión, un congreso, un viaje de estudio o un acto similar? ¿Qué criterios tiene en cuenta en la práctica la industria farmacéutica a la hora de determinar los profesionales concretos a los que va a ofrecer la hospitalidad? ¿Reúne siempre la hospitalidad ofrecida las exigencias de que tenga lugar en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional o científico, que sea moderada en su nivel, que esté subordinada al objetivo principal de la reunión y que no se extienda a personas que no sean profesionales de la salud? ¿Dichas subvenciones y/u ofertas encubren en algunos casos incentivos y/o auténticos regalos? y, en definitiva, ¿comprometen en la práctica todo este conjunto de actividades la independencia del profesional sanitario – en general- y/o la objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez con la que debe actuar el funcionario público –en particular–?

Corresponde a cada profesional de la medicina reflexionar sobre estas cuestiones y concluir lo que proceda, y a la autoridad judicial investigar y enjuiciar hechos que puedan revestir caracteres de delito de cohecho, hechos que deben ser denunciados por quienes por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noticia de ellos (artículo 262 Lecrim).

“Iustitia est honeste vivere, alterum non laedere cuique suum tribuere”

Ulpiano (Jurista Romano)

(La Justicia consiste en vivir honestamente, no dañar a otros y dar a cada uno lo que le corresponde)

Valentín José de la Iglesia Palacios. Fiscal.

Referencias bibliograficas

“Laboratorio de médicos. Viaje al interior de la medicina y la industria farmacéutica”, Miguel Jara, Periodista.

“Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente, la entidad gestora y la industria farmacéutica”. http://www.doyma.es. Santiago Martín Moreno, Médico.

Sector Farmacéutico: Evolución del consumo farmacéutico en gasto. En: Anuario de la Sanidad y del Medicamento en España. Madrid: SANED, 2000. El Médico 2000; 756 (Supl): 186.

Siegel-Itzkovich. Doctors banned from drug company trip. Br Med J 1998; 317: 370.

“Relación entre los médicos y la industria en Aragón”, Elena Lobo, M. a José Rabanaque, Patricia Carrera, José M.a Abad, Javier Moliner, Gaceta Sanitaria. 2012;26:336-42.

De juicios y prejuicios

La cuestión de la subjetividad en Psiquiatría es un viejo debate en el que nos gusta entrar habitualmente, pensando que tal vez es dejado de lado con demasiada frecuencia y no sin ciertos efectos colaterales de dicha dejación. Ya hace años que discutíamos con algún amigo sobre la posibilidad o no de la objetividad en Psiquiatría, especialmente en lo referente a la aprehensión de síntomas como paso previo para la formulación de un diagnóstico. Se nos decía que, por supuesto, dicha objetividad era posible, que se podía captar el síntoma y, mediante la agrupación de varios y un modelo de criterios operativos tipo DSM, llegar a un diagnóstico. Un poco la idea, que también sostuvimos de jóvenes, de que el diagnóstico era una cuestión de pericia en captar lo que, de alguna manera, venía dado en la naturaleza, es decir, en la psicopatología del paciente. Pero el caso es que ya no somos jóvenes y, aunque reconocemos sin duda la diferencia entre un clínico hábil a la hora de la exploración psicopatológica y otro torpe (porque hemos visto con frecuencia trabajar tanto a unos como a otros), ya no nos parece tan claro (más bien oscuro, oscuro) eso de que los síntomas estén ahí, objetivamente, en la psicopatología del paciente, esperando ser captados.

Más bien creemos que existe una construcción psicológica y social del síntoma, posterior a su construcción biológica como producto de un sistema nervioso humano (porque no creemos que venga de ningún ente inmaterial, luego, sea el síntoma de origen genético, físico, psicológico o social, sus manifestaciones se realizan siempre a través de un organismo biológico y, en concreto en Psiquiatría, a través del sistema nervioso central de dicho organismo). Sobre el hipotético síntoma originario biológico, el sujeto lo experimenta en base a sus propias coordenadas psicológicas (como sucede, sin ir más lejos, con el dolor, que es un síntoma de origen físico al que la valoración psicológica del mismo modula de forma extraordinaria) y, por supuesto, en estrecha relación con ellas, a través de sus coordenadas sociales. Una vez experimentado, se comunica, mediante lenguaje verbal o no verbal, siendo, sobre todo en el primer caso, modificado o bien por no existir palabras en el lenguaje común para expresar determinados síntomas psicóticos que son, por definición, inefables; o bien simplemente porque la persona que los experimenta no quiere dar parte o toda la información sobre lo que siente. Y tras este camino, el síntoma así revestido de significados psicológicos y sociales del paciente y más o menos modificado por distintas motivaciones o directamente distorsionado por carencias del lenguaje común no psicótico, llega finalmente al clínico, que lo escucha u observa. Y éste, evidentemente, tampoco es una tabula rasa donde el síntoma queda inscrito, sino que es a su vez un sujeto con determinados condicionantes psicológicos o sociales que modulan la información recibida y que provocan, con independencia absoluta del síntoma biológico originario, que sea catalogado de una manera u otra e incorporado posteriormente al concreto modelo del funcionamiento mental patológico que tenga ese clínico y que muchas veces depende de algo tan prosaico y poco “objetivo” como dónde haya hecho su formación y qué influencias le han llegado, por las que se convierte en un furibundo neurobiologicista o en un recalcitrante psicoanalista kleiniano… o cualquier otro sistema de creencias sobre el psiquismo humano sólo aparentemente menos radical…

El DSM es un sistema clasificatorio que presume de ser objetivo y ateórico y se reclama deudor de la fenomenología a la hora de captar mediante un método puramente descriptivo, los síntomas que luego son contados para llegar a un diagnóstico u otro. Nada más falso. La fenomenología pretendía captar la esencia de las cosas percibidas, argumentando que lo que percibimos es lo que existe, sin necesidad de pasar por una representación mental construida a partir de la percepción y que siembra para siempre la duda de qué existe en realidad y qué no, ya que sólo tenemos acceso a dichas representaciones… La fenomenología acaba, o así lo pretende, con la representación como intermediario y plantea que lo percibido es la realidad. Sin entrar, porque carecemos de formación para ello, en semejante polémica y mucho menos atrevernos a tomar partido en la misma, nos parece que una cosa es plantearse la existencia real de la mesa que tenemos delante (es decir, si al percibirla podemos contar con que existe o si sólo podemos saber que tenemos una representación mental de dicha mesa con unas cualidades que nuestros sentidos dicen que tiene, en cuanto a color, forma, tacto, etc., pero sin poder aseverar sin duda que la mesa realmente exista, más allá de nuestra representación), y otra cosa es plantearse la existencia objetiva de un síntoma psiquiátrico. Nos valdremos de un ejemplo: una alucinación visual.

Cuando una persona nos relata, por ejemplo, que hace tres semanas, conduciendo tranquilamente, de pronto vio en el cielo un conjunto de imágenes de dioses y santos que le provocó una enorme sensación de bienestar y poder, ¿qué síntoma capta el clínico? Según las esperanzas de la psiquiatría que podríamos llamar objetivista (ingenua, pero objetivista) el clínico capta el síntoma objetivamente. Pero creemos que es algo más complicado:

- Si esa persona ha sido catalogada previamente como un neurótico de tipo histérico, el clínico considerará que el relato efectuado implica un síntoma no genuinamente psicótico, sino una alucinación visual en el contexto de un cuadro disociativo.

- Si esa persona ha sido catalogada previamente como afecta de demencia, el clínico considerará que el relato efectuado implica un síntoma psicótico genuino en el contexto de un deterioro cognitivo.

- Si esa persona ha sido catalogada como esquizofrénico, entonces es más complicado todavía, porque ya pasa a depender también de la posición previa del clínico acerca de la psicopatología de la esquizofrenia:

• Si el clínico cree que en la esquizofrenia aparecen alucinaciones visuales, entonces catalogará como tal alucinación visual el relato efectuado por el paciente.

• Si el clínico cree que en la esquizofrenia la aparición de alucinaciones visuales es sumamente infrecuente, entonces catalogará el relato efectuado como un recuerdo delirante del paciente de una experiencia que, en realidad, nunca ocurrió.

O sea, que el relato queda catalogado como “síntoma psicótico-alucinación visual”, o “síntoma no psicótico-alucinación visual” o “síntoma psicótico-recuerdo delirante”, en base no a nada de lo que el sujeto ha dicho respecto de su experiencia, sino respecto a la idea previa que el clínico tiene de él o, mejor aún, respecto a la idea que el clínico tiene acerca de su patología. Resumiendo, que los juicios previos del clínico sobre esta persona o su trastorno, condicionan la valoración del supuestamente objetivo síntoma. Y los juicios previos, como todo el mundo sabe, no son otra cosa que prejuicios.

Por esto también, es sumamente difícil estudiar desde un punto de vista empírico la esquizofrenia, o cualquier otra enfermedad mental, para averiguar características como si presenta alucinaciones visuales o no o, una cuestión más interesante aún, si puede curarse o no. Y es sumamente difícil (por no decir imposible) ya que carecemos de ninguna prueba objetiva que nos asegure que el grupo de pacientes a estudiar son realmente y sin ninguna duda esquizofrénicos (suponiendo que la esquizofrenia sea más o menos una entidad natural susceptible de ser detectada por una prueba objetiva, cosa que nadie ha demostrado).

Es decir, y recurriendo a ejemplos de los que hablamos ya en alguna ocasión, si tenemos 100 pacientes con VIH podemos saber cuántos evolucionan a SIDA en determinado tiempo. Porque sabemos que esos 100 son, seguro, VIH (por determinación analítica) y se trata de ver la evolución.

Pero si estudiamos 100 esquizofrénicos para ver cuántos se curan, resultará que si el juicio previo (es decir, el prejuicio) del clínico es que la esquizofrenia se puede curar, dirá que determinado número efectivamente se ha curado al quedar asintomáticos (¿o es que nadie ha visto asintomático durante años a alguien previamente diagnosticado de esquizofrenia?). Pero si el juicio previo (es decir, el prejuicio) del clínico es que la esquizofrenia no se cura, entonces considerará retroactivamente que esos pacientes curados no eran esquizofrénicos en realidad, sino que estaban mal diagnosticados y tenían otros trastornos. Es decir, nuestros juicios previos (insistimos, prejuicios) condicionan el resultado de los experimentos que diseñamos para intentar captar nuestro campo de estudio. No sé a ustedes, pero a nosotros no nos parece el colmo de la objetividad, que digamos…

De todas maneras, y como decimos con frecuencia, si la Psiquiatría es necesariamente subjetiva eso no es ni bueno ni malo. Es el estado de cosas de nuestra disciplina. ¿Qué algún día habrá una analítica para diagnosticar al 100% de seguridad la esquizofrenia? Ojalá, porque así no diagnosticaríamos como esquizofrénico a quien no lo fuera, pero como, en esta entrada, intentamos quedarnos a un nivel epistemológico científico, no hablamos de promesas futuras de eventos que no han llegado ni nadie ha visto… El problema, desde nuestro punto de vista, no es que la Psiquiatría sea subjetiva. Eso no es un problema, es un hecho (puede considerarse un hecho desgraciado, es cierto, pero no un problema porque carece de solución). Lo que sí es un problema es creernos que poseemos una objetividad que realmente no es tal y, desde ella y la posición de autoridad que lleva aparejada, pontificar sobre diagnósticos y pronósticos que, a veces y no siempre por supuesto, cronifican y perjudican en vez de ayudar.

Como por ejemplo, la persistente manía de seguir considerando que cuando una persona tiene síntomas psicóticos de primer rango de Schneider ello implica un diagnóstico de esquizofrenia, cuando se ha dicho y escrito multitud de veces por distintos autores que dichos síntomas pueden aparecer en cuadros psicóticos agudos o afectivos sin implicar un diagnóstico de esquizofrenia, con el estigma que lleva aparejado muchas veces.

Y en relación con la cuestión de nuestros juicios y prejuicios, queremos también decir algunas palabras sobre la causalidad y lo fácilmente que se atribuye en ocasiones. Como sabrán, el hecho de que el suceso A cause el suceso B implica que A ocurre antes que B. Pero no sólo eso, sino que A provoca la aparición de B, que no hubiera aparecido si no hubiera existido previamente A. Parece sencillo, pero la realidad es que en la práctica, sólo podemos apreciar que los sucesos ocurren unos después de otros y, a partir de ahí, atribuimos causalidades según nuestra experiencia, nuestro sentido común y nuestro conocimiento, es decir, según nuestros juicios previos (o sea, prejuicios) sobre las cosas. Señalaremos también que cuando decimos “prejuicio” no estamos asumiendo un valor negativo de los mismos, sino simplemente la obviedad de que son juicios, o ideas, que tenemos previamente, por nuestra educación, nuestro estudio y nuestras influencias socio-culturales, antes de enfrentarnos a la realidad y buscar atribuir causas a los sucesos que nos encontramos. Nuestros juicios previos sobre las cosas, nuestros prejuicios, son indispensables para poder aprehender la realidad, por supuesto también en Psiquiatría, y sin ellos no se podría llegar a conocer nada. Pero su utilidad no debe hacernos perder de vista sus limitaciones o que, simplemente, condicionan el objeto que está siendo estudiado y que, en nuestro campo, está lejos de cualquier valoración que pretenda ser 100% objetiva.

Un ejemplo, a ver si nos sabemos explicar. Hace unos años, se comentó, delante de distintos profesionales, un caso de una mujer que acababa de dar a luz, con una situación personal muy complicada y que había iniciado un cuadro psicótico intenso. Fue muy curioso oír los comentarios sobre el caso, porque un profesional de orientación claramente biologicista afirmó que era un ejemplo típico de causalidad biológica, debido al desajuste hormonal del puerperio, mientras que otro profesional de orientación claramente psicoterapéutica, señaló cómo era un claro caso de cuadro reactivo a su problemática ambiental. Es decir, que cada uno ve lo que está entrenado para ver o, en última instancia, lo que quiere ver. Y lo importante es saber que nuestros sesgos nos influyen, para intentar controlarlos en lo posible, porque si nos creemos poseedores de algo así como la “objetividad”, difícilmente controlaremos este tipo de fenómenos…

Es frecuente que los clínicos de distintas orientaciones, sean biologicistas, psicodinámicos, sistémicos o cognitivos, siempre ven en los casos que tratan las hipótesis previas que marcan sus modelos… Nada que objetar, mientras nos demos cuenta que en parte vemos en el paciente esas cosas y en parte las colocamos. Nada que objetar, porque construir una teoría de lo que le pasa al paciente puede ser útil independientemente de su valor de verdad, pero siempre que no obliguemos al paciente a pasar por el aro de nuestra teoría sea como sea…


Es desgraciadamente frecuente y ha sido señalado por distintos autores el hecho de que los clínicos tendemos a sobrevalorar el papel de las medicaciones que usamos en la mejoría que experimentan nuestros pacientes y menospreciar dicho papel en sus empeoramientos. Es decir, si un paciente toma determinado tratamiento y, a la vez, mejora, atribuimos con mucha frecuencia dicha mejoría al mismo, sin pararnos a pensar si no puede ser por algo que, a la vez también, se haya modificado en su entorno social o que él haya elaborado a nivel psicológico. Pero si el paciente empeora, no es muy probable que atribuyamos dicho empeoramiento a iatrogenia, sino que, entonces sí, pensamos que se deberá a su personalidad, su familia, la crisis o el sexo de los ángeles... Pero el tratamiento es inocente, así que lo mantenemos y añadimos algo más a ver qué tal... Y apreciamos también cierto sesgo de atribución a la hora de encontrar efectos secundarios en fármacos viejos y baratos que nadie patrocina, pero no apreciar dichos efectos secundarios en los nuevos superfármacos que nos pagan los viajes y las cenas (bueno, a nosotros no). Aunque lo gracioso es que cuando se comparan con un buen doble ciego, resulta que el nuevo muchas veces no es mejor sino incluso peor (pero eso sí, bastante más caro porque sobra el dinero...), como dijimos aquí...


En fin, estamos un poco cansados de hablar de la influencia de la industria farmacéutica en nuestra profesiones pero consideramos que, aunque es un trabajo sucio, alguien tiene que hacerlo. Preferimos hoy quedarnos con lo señalado acerca de la subjetividad de nuestra disciplina. Los signos están ahí, pero como dijo Sartre, “el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere”. Y lo dicho, eso no es ni bueno ni malo, pero es necesario saberlo, darnos cuenta de ello y estar alerta ante nuestras atribuciones de causalidad y nuestros juicios y prejuicios… Conocer nuestras limitaciones creemos que es importante para saber dónde estamos y qué podemos decir y hacer y qué no… Pensando siempre en intentar no sólo ayudar al paciente que tenemos delante sino, sobre todo, no perjudicarlo…

Hay muchas formas de matar (Juan Gérvas)

Como sin duda sabrán, desde el pasado 1 de septiembre, el estado español ya no proporciona asistencia sanitaria a las personas que denomina “inmigrantes irregulares”. Pretende justificar dicha decisión por un supuesto ahorro económico que no será tal, puesto que lo no invertido en atender procesos crónicos traerá consigo un aumento del gasto en la atención a Urgencias, así como mayor sobrecarga aún de dicha atención. Además, aun cuando dicho ahorro fuera cierto, que no lo es, se conseguiría a través de condenar a la enfermedad y la muerte a miles de personas. ¿O qué cree el Gobierno que ocurrirá cuando los enfermos de SIDA, o diabetes, o cáncer, no puedan seguir tomando sus medicaciones? Por supuesto, objetamos a dicha ley y recomendamos a todo compañero a que haga lo mismo, a través, por ejemplo, de la campaña puesta en marcha por Médicos del Mundo. Pero la objeción no arregla el problema, que sólo se solucionaría con la inmediata retirada de la ley.

Hemos oído varias veces el argumento de que estas personas llamadas “inmigrantes irregulares” no tienen derecho a la asistencia sanitaria porque no pagan impuestos. Pero dicho argumento es mentira, porque pagan todos los impuestos indirectos en lo que consumen, como nuestro ya más que crecidito IVA. Y si no pagan IRPF no es porque evadan a paraísos fiscales, como muchos próceres de la patria, sino porque cuando se les contrata ni siquiera se les deja regularizar su situación. Pero el mejor razonamiento del verano en este tema fue el que decía que “vienen a este país a aprovecharse”. Parecemos olvidar, en este país tan tradicionalmente racista, que la mayoría de estas personas llamadas “inmigrantes irregulares” vienen de Sudamérica o África, efectivamente en busca de un bienestar, tanto en el aspecto sanitario como en otros, del que sus países de origen carecen. Y nos preguntamos: ¿que sus países carezcan de estas ventajas no tendrá algo que ver con que nosotros, en la vieja Europa, nos dedicáramos durante cientos de años a robarles, explotarles y asesinarles de forma sistemática? Si no doliera, sería casi gracioso que después de siglos de quitarles todas sus riquezas, recursos, cultura, dignidad y, por millones, sus vidas, ahora encima nos ofendemos porque vienen a intentar mejorar aquí sus posibilidades de futuro y las de sus hijos. Igual cuando nosotros tengamos que emigrar para trabajar en sacarle brillo al culo de Alemania, parafraseando a Sabina, no nos gusta que nos dejen, por ejemplo, sin atención sanitaria.

En fin, como siempre, creemos que nuestra posición ha quedado clara. Para expresarlo mejor, recogemos a continuación textualmente un escrito del imprescindible Juan Gérvas, que suscribimos plenamente y a cuya difusión queremos contribuir:

HAY MUCHAS FORMAS DE MATAR

Te pueden matar de muchas formas. Hay muchas formas de matar. Pueden meterte un cuchillo en el vientre. Pueden pegarte un tiro en la nuca. Pueden reventar el tren en el que vas a trabajar. Secuestrarte e "irse de la mano". Quitarte el pan. Llevarte al suicidio. No curarte una enfermedad.

Hay muchas formas de matar. Algunas están prohibidas en España.

El día 1 de septiembre de 2012 se añadirá una forma legal de matar en España. El 1 de septiembre de 2012 se negará la atención sanitaria ordinaria en los establecimientos públicos a los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España (salvo en caso de embarazo, parto y puerperio). Se autoriza su atención de urgencias por enfermedad grave o accidente.

El Gobierno de España sostiene que no puede pagar esa atención a enfermos "no urgentes" y con ello condena a la muerte a los enfermos crónicos del colectivo de extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España. Muerte por SIDA, por ejemplo. Muerte por cáncer. Muerte por falta de insulina. Muerte por falta de diálisis renal. Muerte sin consuelo en el paciente terminal. Muerte por tuberculosis. Suicidio por falta de medicación al esquizofrénico. Muerte por enfermedades crónicas que requieren tratamiento vital. Sufrimiento y muertes "legales" en España.

No será el Gobierno ni ningún parlamentario, ni político alguno del PP el que ejecute a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España. El Gobierno espera que los profesionales sanitarios cumplan la función de verdugos que les ha asignado, por Ley. Los administrativos, enfermeras, médicos, farmacéuticos y otros que ofrecen servicios sanitarios imprescindibles para vivir matarán por negación de atención a los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España .

El Gobierno de España dice que "hay que cumplir la Ley", pero no da instrucciones concretas por escrito, pues se podría acusar ante la Justicia al que las firmara de "denegación de auxilio", y puede llegar a la "omisión del deber de socorro".

El Gobierno de España dice que no se puede objetar la Ley que convierte en verdugos a los profesionales sanitarios. Pero tolera la objeción contra el aborto voluntario, legal en España. "Esa es otra cuestión" dicen; "es vida" dicen. ¿Qué hilo se rompe al cumplir los 18 años para que cese el derecho la vida?

El Gobierno de España, mientras tanto, deja de cumplir con sus obligaciones y hace dejación de sus funciones y no carga a los sistemas sanitarios de la Unión Europea los servicios que se presta a sus ciudadanos, en cifra que ronda los 500 millones de euros. Son también extranjeros, pero "de los nuestros". No hay que matarlos, está prohibido (y tienen quien les defienda).

El Gobierno de España dice que "no puede atender a la población del mundo entero", pero no permite matar dejando sin atención urgente por enfermedad grave o accidente a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España. Sería demasiado evidente, se podrían hacer fotografías, entrevistas, relatos y habría un escándalo mundial. Hay formas y formas de matar.

El Gobierno de España lo forman políticos del PP y lo apoyan parlamentarios del PP, con mayoría absoluta. Quienes votaron al PP nunca pudieron imaginar que iban a ser "cooperadores necesarios" de muertes, nunca nadie les anunció que serían "cómplices" de quienes matan con una nueva legislación, negando tratamientos.

El PP es un partido demócrata-cristiano que defiende una Europa de valores, unida, abierta, más humana y que abraza la diversidad. Cuesta creer que cuando el Hijo del Hombre venga en su gloria pueda decir a los parlamentarios y políticos del PP: "Venid, benditos de mi Padre, recibid la herencia del Reino preparado para vosotros desde la creación del mundo. Porque tuve hambre y me distéis de comer; tuve sed y me disteis de beber; era forastero y me acogisteis; estaba desnudo y me vestisteis; enfermo y me visitasteis; en la cárcel y vinisteis a verme". Contribuyen a avivar las llamas del infierno en la Tierra, cuesta creer que lo hagan en nombre del Hijo del Hombre.

No hay ahorro, sino negación de atención. Los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España pagan los impuestos de todos los bienes y servicios que consumen (al llamar por teléfono a su país, al comprar pan, al utilizar el transporte público, etc). Esos impuestos cubren parte de su gasto sanitario, no se les regalaría casi nada. Pues, además, consumen menos recursos que los nacionales y muchos menos que los extranjeros de la Unión Europea.

Los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España podrán ser donantes de órganos, pero no podrán recibirlos. ¿Los queremos para eso, para que mueran y extraerles los órganos?

Hay muchas formas de matar. Pueden meterte un cuchillo en el vientre. Pueden pegarte un tiro en la nuca. Pueden reventar el tren en el que vas a trabajar. Secuestrarte e "irse de la mano". Quitarte el pan. Llevarte al suicidio. No curarte una enfermedad.

¡Caiga sobre las cabezas de los políticos del PP la sangre y el sufrimiento de tantos que sufrirán y morirán por aplicación del Real Decreto Ley 16-2012!

---

Texto elaborado por Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid (España), Doctor en Medicina. jgervasc@meditex.es  www.equipocesca.org  A partir de una poesía de Bertold Brecht. Se ruega su difusión. Se  puede "colgar" en páginas y bitácoras (blog) sin pedir permiso ni notificar al autor.

Modelos explicativos de la acción de los psicofármacos y sus implicaciones en la práctica de Salud Mental (Álvaro Múzquiz Jiménez e Iván de la Mata Ruiz)

Hace unas semanas, tuvimos la suerte de poder saludar en persona a Iván de la Mata, coautor junto a Alberto Ortiz de un lúcido y muy necesario artículo que nos ha servido de inspiración en nuestro quehacer desde hace años. El caso es que nos ha hecho llegar un nuevo trabajo suyo, realizado junto a Álvaro Múzquiz Jiménez, que de nuevo nos ha impresionado profundamente. Este escrito recoge ideas que habíamos leído un tanto deslavazadamente aquí y allí, pero con una sistematización y un orden tales que no podemos catalogarlo sino como imprescindible. Se trata de un capítulo del libro recientemente editado por Manuel Desviat y Ana Moreno titulado “Acciones de Salud Mental en la Comunidad” y que nos permitimos transcribir de forma textual aquí para colaborar en su, en nuestra opinión, muy necesaria difusión:

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS Y SUS IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA DE SALUD MENTAL.

Álvaro Múzquiz Jiménez^*. Iván de la Mata Ruiz.^**

*MIR Psiquiatria. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain de Leganés.

** Psiquiatra. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain de Leganés.

INTRODUCCIÓN


Robert Castel señala cómo en el imaginario reformista psiquiátrico de los años sesenta y setenta la aparición de los modernos tratamientos psicofarmacológicos ocupó escaso lugar en las discusiones sobre los envites de la práctica psiquiátrica, y que cuando se hablaba de ellos era para limitar su importancia o reinterpretarlos a partir de algunos elementos secundarios¹. Sin embargo los medicamentos psiquiátricos se convirtieron  en el denominador común de la práctica psiquiátrica siendo ampliamente utilizados en todos los servicios y en el elemento tecnológico central a partir del cual se configuró el paradigma biomédico como ideología dominante en la psiquiatría de las últimas décadas. La consecuencia  de esta ausencia de discurso bio-farmacológico en la psiquiatría reformadora  fue que se aceptó sin crítica el modelo de acción de los psicofármacos (y consecuentemente el modelo de enfermedad) propuesto por la renacida psiquiatría biomédica como si se trataran de hechos científicos incontestables y ajenos a cualquier historicidad o contingencia social. La psiquiatría comunitaria, más que integrar una tecnología, se vio colonizada por ella y por la ideología biomédica que la organizaba.


La centralidad de la tecnología farmacológica en la práctica psiquiátrica actual se refleja en el incremento continuo del consumo de  psicofármacos que se viene produciendo en los países occidentales, multiplicándose por tres o cuatro el número de prescripciones por mil habitantes de casi todas las clases de psicofármacos en cada una de las últimas décadas, y en la ampliación de la población diana^2-8. Sin embargo cada vez se tiene más datos que apuntan a que su papel está sobredimensionado tanto en su eficacia terapéutica^9-13  como en la recuperación funcional^14-17. Así mismo existen datos de que la utilización de psicofármacos por tiempos prolongados se relacionan con importantes efectos sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes^18-19 y también se apunta  a que su consumo crónico podrían contribuir a empeorar el curso natural y el pronóstico a largo plazo de algunas de las condiciones en las que se indican^20-26.


Esta tecnología psicofarmacológica se organiza en torno a un modelo de racionalidad de prácticas configurado no por la aplicación univoca de un corpus teórico científico sino construido en el seno de un cuerpo social cuyas contingencias determinan su desarrollo y sus valores^27-28. La alusión explícita a este modelo no aparece habitualmente en la literatura, sino que suele encontrarse de forma dispersa y poco desarrollada²⁹. Cuando el modelo de racionalidad está explicitado es normalmente a través de una inferencia realizada a partir del análisis de elementos que lo señalan: las prácticas relacionadas con los psicofármacos (prescriptiva y de investigación), la forma en que éstos se clasifican o la omisión sistemática de descripciones de los efectos de los psicofármacos que no encajen en ese modelo²⁹.  


El modelo de racionalidad es, por tanto, un orden que subyace a la forma de elaborar la teoría psicofarmacológica, y que, sólo tomando cierta distancia, puede ser visto y descrito³⁰. En este trabajo, pretendemos analizar el modelo de racionalidad de la práctica prescriptiva actual y su problemática, para después exponer un modelo explicativo alternativo de la acción de los psicofármacos cuyo principal valor es poder inscribirse de forma menos problemática en el proceso de reconstrucción de una  práctica psiquiátrica que recupere al sujeto, su historicidad y su contexto.  

El proceso práctico de prescripción psicofarmacológica


La psicofarmacología, como técnica en el seno de la psiquiatría, es una disciplina fundamentalmente práctica. Como tal, puede ser dividida en dos componentes: la teoría psicofarmacológica y la práctica concreta llevada a cabo por los psiquiatras. Que la teoría obedece a elementos no tematizados que constituyen su saber en un ámbito específico y que se forman tras una ruptura histórica que retiene aquellos elementos del conocimiento que pueden ser aceptados en su seno y expulsa aquellos que no, y que a esto se le ha dado el nombre de paradigma, fue ampliamente estudiado en las obras de Foucault y Kuhn. 


Teoría y práctica están inseparablemente relacionados³¹, pero su relación no es la de una teoría preformada por distintos elementos, externos a la práctica, que la condicionan y que una vez desarrollada dirigirá la práctica como si ésta fuera una acción racional del psiquiatra quien, valorando las distintas opciones teóricas que existen a su disposición, elige la que cree más conveniente. La relación de teoría y práctica no es una relación de dominio y dirección de la primera sobre la segunda. Nadie tiene ni la experiencia ni la cantidad de información necesaria para tomar decisiones de esta manera³². Lo que ocurre, más bien, es que la práctica tiene su propia lógica, una  que antepone la eficacia, la simplicidad y la generalidad al rigor, y que es generada a partir de una serie de esquemas de pensamiento, percepción y acción a los que Bourdieu da el nombre de habitus³¹. Estos esquemas se incorporan en el psiquiatra sin necesidad de una atención explícita a postulados teóricos desarrollados previamente, y lo hacen principalmente a lo largo de su primer entrenamiento, durante el periodo formativo, con escasa flexibilidad a partir de entonces. Las primitivas disposiciones determinarán su aceptación o rechazo de lo nuevo, incluyendo incluso la forma en que el psiquiatra obtiene la información, momento en el que la teoría como tal ejercerá su máxima influencia. La información teórica escrita suele provenir de disciplinas relacionadas con la psiquiatría pero que se encuentran en los márgenes de ésta; disciplinas habitualmente dominadas y diseñadas por empresas, en este caso farmacéuticas³³. Los productores de esta teoría tendrán su propio habitus. Esto es posible porque el psiquiatra no se encuentra aislado; está en un tiempo y un espacio. También lo están el paciente al que trata y aquellos que producen la información teórica a la que el psiquiatra accede. Excede al objeto de este capítulo el análisis de todas las fuerzas que influyen en la conformación del habitus. Baste decir que se podría hacer un recorrido por las mismas, desde la imitación mimética de sus “maestros” por el psiquiatra alumno, hasta las estructuras más generales y abarcadoras -sociales y económicas-, que influirán en la psiquiatría (en otros trabajos se ha señalado cómo el neoliberalismo ha transformado la psiquiatría³⁴), pasando por la disciplina psiquiátrica en conjunto (se ha dicho que nos encontramos en un periodo de “Segunda psiquiatría biológica”³⁵), o elementos institucionales más cercanos, como la inclusión en un sistema público de salud.


Todos estos elementos pragmáticos e institucionales operantes se corporalizan en el psiquiatra y se materializan en lo más propiamente intrapsiquiátrico, es decir, en la experiencia psiquiátrica constituida por el encuentro del médico con el paciente³⁶. El psiquiatra, entonces, inicia ese proceso, aún sin descifrar, de movimiento constante y alternante entre un acto de encuentro con una persona y con una instancia psicofísica³⁷, cuyo caso más ejemplar es, precisamente, el de la práctica psicofarmacológica.

El modelo de acción centrado en la enfermedad


El modelo de racionalidad dominante de la practica prescriptiva actual se basa en lo que Joanna Moncrieff ha identificado y tematizado como modelo centrado en la enfermedad²⁹. Este modelo se define por su concepción de la acción de los psicofármacos como una acción específica que corrige un trastorno mental concreto. La idea de esta especificidad se basa en una hipótesis causal de los trastornos mentales: que éstos son la consecuencia de alteraciones bioquímicas cerebrales. El modelo terapéutico acorde a esta hipótesis es que es posible la cura de los trastornos mentales corrigiendo estas alteraciones al restablecer el equilibrio bioquímico cerebral. El nombre de los grupos en que los psicofármacos se clasifican y la forma de prescripción de los mismos son un buen ejemplo para entender la influencia de este modelo³⁸. Disponemos de los antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos, etc., y de esta forma son utilizados: como fármacos que tienen la capacidad de corregir aquel desequilibrio que subyace a la depresión o la manía, a la psicosis, etc.,  y que poseen un efecto si no curativo, sí al menos corrector de los trastornos que han recibido estos nombres.


Directamente relacionados, y acompañando a este hecho definitorio central, existen otros presupuestos: los efectos de los psicofármacos se dividirán en aquellos específicamente curativos y en efectos secundarios, y, puesto que los sujetos sanos no presentan  alteración bioquímica alguna en su cerebro, los efectos de los psicofármacos serán diferentes en estos individuos con respecto a los observados en los pacientes^{29, 39}.

El origen y mantenimiento del modelo.

Aunque los psicofármacos han sido ampliamente utilizados desde antes de la llamada revolución psicofarmacológica de los años 50 del siglo XX^29,39,40 es a partir de esos años cuando se producen una serie de cambios que determinarán tanto el impacto descrito en la primera parte como el desarrollo del modelo de racionalidad centrado en la enfermedad:

1- El acontecimiento fundamental que marca el cambio es el descubrimiento de la clorpromacina en 1952 ^{29, 39,41}. El impulso político e intrapsiquiátrico hacia una integración completa en la medicina y el descubrimiento de un fármaco que por medio de su aparente especificidad podía facilitar esa integración, así como ayudar en el proceso de desinstitucionalización que ya se venía produciendo, fueron las fuerzas principales operantes del cambio. Aunque se ha mencionado no se ha insistido lo suficiente en el hecho de que automáticamente se incluyera en otra serie de prácticas y teorías que ya venían desarrollándose en el ámbito de la medicina: el descubrimiento de la penicilina y por tanto la idea y la práctica del uso de los fármacos como sustancias específicas para tratar enfermedades concretas, lo que Ehrlich denominó “bala mágica” ^29,39. Si bien el uso de la clorpromacina introdujo particularidades propias de la psiquiatría, la especificidad del fármaco no podía dejar de ser  considerado  el ejemplo, el paradigma de  la bala mágica de la psicofarmacología²⁹. Al mito de la Clorpromacina como bala mágica se une el cambio en la medicina en las últimas décadas como practica preventiva. Así los fármacos ya no son solo entendidos como un tratamiento curativo sino que además se trata de manejar factores de riesgo, por ejemplo el riesgo del suicidio en el caso de la depresión o el riesgo de que se desencadene una psicosis³⁹. El interés actual por lo biomarcadores en psiquiatría, tanto como técnica para detección de potenciales riesgos de enfermedades mentales como para diseño de pautas farmacológicas “personalizadas” no deja de ser un nueva reactualización del paradigma de la “bala mágica”⁴².

2- Además, en 1962 se institucionaliza y legaliza el modelo centrado en la enfermedad a través de la enmienda Kefauver-Harris de la FDA^39,43. Esta enmienda, creada como reacción a los estragos producidos por la talidomida, obligó a las empresas a demostrar la eficacia de sus fármacos para un trastorno específico como requisito para la aprobación de su comercialización. El método elegido para esta demostración fue el ensayo clínico aleatorizado, que es el que se mantiene hasta nuestros días. Si el principal propósito de los ensayos clínicos consiste en obtener una autorización administrativa los ensayos clínicos son tomados por lo que no son. Considerados criterio de especificidad, en realidad solo deberían servir para descartar aquellos tratamientos que no funcionan. Por tanto, no se puede inducir el efecto general de un fármaco ni su especificidad para el tratamiento de un trastorno³⁹.

3- La posición de la industria farmacéutica en aquellos años no dejaba de ser ambivalente: se debatía entre la promoción de sus productos adaptándose al nuevo modelo y la insistencia en los efectos propios de las sustancias en cuestión²⁹. Esta segunda posición se mantuvo durante algún tiempo puesto que parecía ser un modelo que aparentemente abarcaba un mercado más amplio. La atención mediática prestada en los años 70 a  la dependencia provocada por las benzodiacepinas (paradigma de fármaco inespecífico)  determinó finalmente que la industria aceptara el modelo centrado en la enfermedad como modelo comercial⁴⁴. Ya no se trataba de convencer de las propiedades sedantes, hipnóticas, energizantes o estimulantes de los fármacos, sino de promocionar enfermedades para las que tenían un tratamiento específico. Y esas enfermedades estaban definidas y estandarizadas en las categorías diagnósticas que describía el nuevo DSM III que vio la luz en 1980. El modelo categorial de los trastornos mentales y el modelo farmacológico centrado en la enfermedad son fruto de la misma época, en un ejemplo más de cómo teoría y práctica se configuran no de forma secuencial, sino de forma interdependiente y en relación con un conjunto de contingencias sociales, políticas, económicas y culturales. Healy señala cómo la inversión pública en la investigación farmacológica empezó a decaer con la aparición de las políticas neoliberales a finales de los setenta^39,44. Desde ese momento las empresas farmacéuticas toman el absoluto control sobre los datos sobre psicofármacos. Los ensayos clínicos los realiza la industria, es en su seno donde se plantean las preguntas, se diseñan los protocolos, se analizan e interpretan los datos y es esta misma industria la que controla lo que se publica^45,46.

4- Tanto en el ideario de la psiquiatría académica como en el de las compañías farmacéuticas subyace la idea de que las enfermedades mentales (sin distinción) son ocasionadas por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión y que los fármacos actúan corrigiéndolos⁴⁷. La promoción comercial⁴⁸ y las campañas institucionales^49,50 difunden este ideario entre la población general transformándose la idea popular que se tenía de las enfermedades mentales, más cercana a modelos psicosociales, por una narrativa de desequilibrio bioquímico que se convierte en la metáfora cultural dominante ^28,51,52.

La validez interna del modelo de acción centrado en la enfermedad


Aunque la idea de que los psicofármacos actúan de forma específica sobre la fisiopatología de los trastornos mentales preside la investigación farmacológica y gran parte del discurso profesional o popular, la realidad es que esta hipótesis está lejos de haberse demostrado^29,39,48. La debilidad del modelo parte de la debilidad de su principal postulado: los psicofármacos actúan corrigiendo específicamente las alteraciones fisiopatológicas de los trastornos mentales. La mayor justificación para la validez del modelo de acción de los psicofármacos centrado en la enfermedad sería que la patofisiología de la enfermedad se pudiera describir independientemente o de manera previa a la indicación del fármaco^29,39. Como hemos señalado, el conocimiento actual de las hipotéticas bases de la fisiopatología del conjunto de los trastornos mentales es muy poco concluyente. Incluso en el caso en que se admitiesen ciertos hallazgos de alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, como en el caso de las hipótesis dopaminérgicas de la esquizofrenia^53,54, es difícil de determinar si es la causa, la consecuencia o el mero correlato de la experiencia emocional o subjetiva del estado psico(pato)lógico. En realidad las modernas hipótesis fisiopatológicas de las enfermedades mentales derivan de los mecanismos de acción conocidos o presumidos de los psicofármacos, o bien se han intentado adaptar para explicar la acción de estos ²⁹. Este tipo de razonamiento ha sido reiteradamente criticado por partir de un error lógico conocido como la falacia post hoc: si la fluoxetina, que produce una inhibición de la recaptación de la serotonina, parece aliviar la depresión, entonces algo alterado en la recaptación de serotonina produce la depresión^29,39. Sin embargo el sistema nervioso central presenta un alto grado de integración, de tal manera que la acción inicial de los psicofármacos forma parte del inicio de una larga cascada de adaptaciones del cerebro que generalmente sobrepasan los efectos iniciales⁵⁵. Estas consideraciones cuestionan la simplificación de la narrativa del desequilibrio, pero, lo más importante, cuestionan en sí, la idea central de la especificidad de acción. Esto explica cómo en la clínica se utilizan fármacos similares para tratar diferentes síntomas o trastornos y cómo fármacos diferentes se utilizan para los mismos síntomas o trastornos²⁹. Cuando se observa este efecto, la conclusión no es que la mejoría se deba a un efecto inespecífico, como por ejemplo el bloqueo emocional o la sedación, sino que estas sustancias tienen también propiedades antidepresivas o antipsicóticas.

Implicaciones del modelo de acción centrado en la enfermedad.


Las implicaciones que este modelo tiene para la práctica e investigación psicofarmacológicas y para la psiquiatría en su conjunto demuestran las limitaciones y potenciales efectos negativos del mismo, de los que señalamos algunos de ellos:

1- Tendencia hacia una creciente conceptualización medicalizadora y reduccionista de los trastornos mentales al considerarlos meramente como productos de un cerebro alterado, excluyendo  los determinantes  sociales de la enfermedad tanto en su génesis como en su mantenimiento. La idea de que “las enfermedades mentales son enfermedades como cualquier otra enfermedad” tiene como referente el modelo medico más clásico de disfunción biológica ^29,50.

2- Construcción de una narrativa cultural de la enfermedad basada en el desequilibrio bioquímico en la que la identidad social queda anulada por una identidad neuroquímica del sujeto^39,51. El sujeto así construido se percibe así mismo como portador de un disfunción cerebral que debe ser corregida independientemente del contexto en que hayan surgido sus problemas y minimizando su capacidad de resolución sin la intervención de la tecnología médica⁴⁷. Socialmente esta narrativa parece dificultar más que favorecer la disminución de las actitudes estigmatizantes hacia la enfermedad mental⁵⁰.

3- Limitación de la participación en la toma de decisiones en la práctica al médico (como experto en la materia), excluyendo al paciente de cualquier consideración al respecto.

4- Limitaciones propias de la investigación psicofarmacológica: al considerar que la acción de los psicofármacos es específica, en el análisis de sus efectos se presta escasa atención a aquéllos que no modifiquen los valores en las escalas de síntomas del trastorno, limitando así el análisis global de sus propiedades⁴⁶. Estos otros efectos incluyen desde los considerados efectos secundarios hasta las consecuencias derivadas del uso a largo plazo o que afectan a otros ámbitos no especificados como síntomas propios de la enfermedad (trabajo, familia, etc.) y la negación de los efectos iatrogénicos⁴⁶.


El modelo centrado en la enfermedad puede ser concebido como un tipo de saber que se da en un determinado momento. Como señala Foucault⁵⁶, cualquier saber se forma a través de un régimen de poder que circula entre los enunciados que lo constituyen. Los enunciados que se relacionan de esta manera son prácticas discursivas,  es decir, que son realizados por alguien (investigadores, médicos, etc.) desde algún lugar (una institución, un edificio concreto, etc.) y a través de alguna forma (leyes, artículos científicos, etc.). A la relación entre este conjunto heterogéneo de elementos (discursivos y no discursivos), Foucault le dio el nombre de dispositivo^57. Como se puede ver, la práctica concreta de los psiquiatras también forma parte de este entramado. Antes utilizábamos la clorpromacina o la “bala mágica” como singularidades que nos ayudaban a ejemplificar el modelo al señalarlos como paradigmas, y los elegíamos también como origen histórico, pero no por ello se convierten en los únicos elementos individuales a considerar. Si las prácticas forman parte de la relación de poder que conforma el saber, cada acto del psiquiatra puede ser valorado de manera similar. Es decir, cada uno de estos actos es susceptible a su vez de ser señalado como paradigma, en cada uno de ellos se produce y reproduce la “bala mágica”, el paradigma del fármaco como corrector de una enfermedad. Por tanto, las prácticas desarrolladas dentro de los esquemas del habitus de los psiquiatras tienen una importancia capital en el saber configurado en torno a la psicofarmacología. Lejos de ser una conclusión determinista, estas afirmaciones apuntan hacia las posibilidades de cambio propuestas en las obras de Healy³⁹ y Moncrieff²⁹. Para esclarecer más esta afirmación es necesario precisar lo siguiente:

1- El régimen de poder entre los elementos no es jerárquico y fijo, sino que se va formando por la circulación de los efectos del poder entre ellos y es susceptible de modificaciones^58,59.

2- Como indicamos al principio, existen factores prácticos a distintos niveles que influyen en la formación del habitus y la lógica práctica; no todos provienen de estructuras generales (estado, economía, industria, etc.).


Por tanto, modificaciones de elementos a cualquier nivel pueden influir en las relaciones establecidas y con ello en ciertas prácticas discursivas en torno al saber psicofarmacológico.

La crítica metodológica interna al saber farmacológico.


La formalización de la investigación psicofarmacológica en las últimas décadas del siglo pasado que veíamos anteriormente a través del ensaño clínico aleatorizado ha tenido como contrapunto el desarrollo de tecnologías para el análisis metodológico crítico de la calidad de los ensayos y de la consistencia de los hallazgos, cuyo paradigma más conocido es la llamada medicina basada en la evidencia.  A este tipo de análisis crítico en el caso de la psicofarmacología le denominaremos la crítica metodológica interna, pues en último término no cuestiona el modelo de acción centrado en la enfermedad que hemos explicitado ni el problema de la validez y utilidad de las categorías diagnósticas psiquiátricas como entidades naturales. No obstante la crítica metodológica interna  cumple dos funciones importantes en el estado actual de la investigación biomédica y de la psicofarmacológica en concreto:

1- Realiza un análisis crítico de la metodología de los ensayos clínicos.  Así en el caso de la investigación psicofarmacológica esta crítica ha señalado las limitaciones y omisiones de los ensayos clínicos: el diseño de las preguntas,  la aleatorización, el enmascaramiento, los problemas del lavado, el problema del placebo, las intervenciones control, la duración de los ensayos, las escalas psicométricas como variables subrogadas, la interpretación de los abandonos, el análisis de los efectos secundarios, la ausencia de datos de seguridad a largo plazo y de repercusión en el funcionamiento psicosocial,  la falta de análisis económicos, etc^{46, 60-64}.

2- Crítica política. El principal valor de la crítica metodológica interna es desvelar los conflictos de intereses, valores y  poder en la creación del conocimiento sobre todo entre la industria farmacéutica como promotor hegemónico de la investigación farmacológica y los intereses de pacientes y consumidores^65-67. En este sentido se trata de una crítica política ya que su objetivo es lograr una investigación independiente o al menos transparente, regulando el acceso a los datos, transformado las agencias de regulación, controlando el proceso de publicación, denunciando los sesgos en la información a los consumidores, desvelando las relaciones entre los investigadores y el financiador y desvelando otros posibles sesgos.


Por tanto esta crítica metodológica “interna” pretende tanto separar el grano de la paja  como construir un saber farmacológico “neutral”, libre de conflictos. La crítica metodológica en los dos aspectos que hemos señalado tiene un papel importante, pero limitado en el caso de la psicofarmacología. Como creadora de información independiente sus análisis llegan muchas veces  cuando las practicas y las ideas ya están internalizadas en el habitus del que hablamos antes y han expuesto a muchos pacientes y no tan pacientes a intervenciones farmacológicas iatrogénicas con importantes consecuencias para la salud^65,66. La historia del tratamiento de las personas diagnosticadas de esquizofrenia es paradigmática en este sentido. Las primeras teorías sobre la hiperactividad dopaminérgica en la esquizofrenia supuso la exposición a megadosis de neurolépticos a los pacientes³⁹. Cuando se vio que estas dosis no solo eran innecesarias sino que eran claramente iatrogénicas habían pasado ya dos décadas. La construcción del concepto de atipicidad por parte de la industria farmacéutica y por la academia psiquiátrica generó la idea de que existían unos nuevos fármacos menos tóxicos con perfiles receptoriales novedosos cuando lo que probablemente sucedió es que los nuevos neurolépticos se usaban a dosis comparativamente más bajas que sus predecesores⁶⁸. Se crearon y se siguen creando nuevas teorías receptoriales (algunas incompatibles) para explicar los beneficios de cada nuevo antipsicótico que sale al mercado⁶⁹. Dos décadas después de la introducción de los “atípicos” sabemos que estos fármacos no ofrecen mucha mayor ventaja que sus parientes lejanos, que no han transformado la calidad de vida de los pacientes, que han producido nuevos problemas como los síndromes metabólicos y que existe una correlación de los viejos y de los nuevos con disminuciones en el volumen cerebral de los pacientes^18,26,63. Pero la atipicidad forma ya parte del habitus ampliándose ahora a la nueva población diana de las personas diagnosticadas de trastorno bipolar ^70. Como “agenda” política su influencia es difícil de valorar tanto entre la propia comunidad  profesional como en el conjunto de los ciudadanos o en el poder político y no es el objetivo de este trabajo. No cabe duda de que la tarea de concienciar sobre los conflictos entre la lógica del mercado y los valores de salud es un trabajo a largo plazo.


Aunque esta crítica metodológica interna no cuestiona la racionalidad de la práctica psicofarmacológica en sí, el análisis de las incoherencias, omisiones  y limitaciones de los datos lleva a autores como David Healy y Joanna Moncrieff a cuestionar las bases de esta racionalidad, a saber: la especificidad de acción de los psicofármacos corrigiendo las bases bioquímicas especificas de un estado cerebral patológico^29,39. Como hemos señalado, para estos autores, esta forma de entender el mecanismo de acción de los psicofármacos es actualmente especulativa, se basa en unos cimientos muy débiles sobre los que se construyen unas prácticas discursivas sobre la enfermedad mental y el sujeto cuyas consecuencias tiene que valorarse también en un plano ético y político. Lo que omite este modelo de racionalidad y la forma en cómo se desarrolla la investigación farmacológica son los efectos subjetivos o comportamentales que producen los psicofármacos  sobre las personas que los toman⁴⁶.  A continuación explicaremos de forma resumida un modelo alternativo que explica la acción de los psicofármacos basándose en sus propiedades psicoactivas y las posibles implicaciones sobre la práctica que tendría la asunción de dicho modelo. Este modelo es sugerido a lo largo de la obra del psicofarmacólogo David Healy^39,68, pero es tematizado por Joanna Moncrieff en su libro “The myth of chemical cure” ²⁹.

El modelo centrado en la acción del fármaco.

El modelo alternativo de entender el mecanismo de acción de los psicofármacos es considerarlos sustancias psicoactivas que inducen un estado psicofisiológico determinado que puede ser en ocasiones beneficioso en el alivio de determinados síntomas, conductas o experiencias subjetivas mientras dura el tratamiento⁶¹. Esta forma de entender cómo funcionan los psicofármacos se ha denominado modelo centrado en la acción del fármaco o sustancia psicoactiva²⁹. La respuesta a la sustancia psicoactiva variará en función de las características químicas de la sustancia,  de su interacción con el cerebro particular de la persona que la toma y del contexto en que se prescribe, incluido el estado emocional, el contexto terapéutico y las circunstancias sociales²⁹. Este modelo tiene varias implicaciones teóricas y prácticas:

1- El efecto psicofisiológico alterado que la sustancia produce en sujetos sanos o en sujetos diagnosticados de un trastorno mental son similares^29,39. La diferencia estriba en si este efecto puede ser útil para el funcionamiento interpersonal o social de estos últimos, al menos de forma transitoria.

2- Los fármacos en este sentido no serían específicos de ninguna enfermedad. Fármacos similares podrían ser beneficiosos para distintos estados emocionales o experiencias subjetivas y fármacos distintos podrían beneficiar condiciones similares. La especificidad vendría dada por la cualidad del efecto psicofisiológico que induzcan, por ejemplo sedación o  bloqueo emocional, y su capacidad en aliviar determinados síntomas o experiencias de un determinado paciente²⁹.

3- La distinción entre efecto terapéutico y efectos secundarios pierde sentido³⁹. La acción de los psicofármacos debe entenderse como generadora de  un efecto neurofisiológico global que puede ser terapéutica, pero que también tiene implicaciones negativas. Por ejemplo el bloqueo emocional que producen los neurolépticos que puede ayudar a disminuir la implicación afectiva de las voces es el causante a su vez del desinterés por las actividades sociales o problemas cognitivos que puede dificultar el  proceso de recuperación. La utilización de psicofármacos conlleva siempre calibrar los beneficios que puedan obtenerse con las alteraciones que inducen, especialmente a largo plazo, sobre todo al considerarlos como sustancias psicoactivas que interfieren en el funcionamiento normal del cerebro.

4- La distinción entre drogas “recreacionales” y psicofármacos se desdibuja ya que ambas actúan sobre el sistema nervioso central causando un estado emocional o de conciencia alterado^29,39. De hecho, alguno de los psicofármacos son utilizados con fines recreacionales como los estimulantes o las benzodiacepinas. Mientras que en el caso de las drogas recreacionales o el alcohol los mecanismos de adaptación que el sistema nervioso central produce en su uso continuado⁵⁵ son el elemento central para explicar tanto los problemas de tolerancia y de abstinencia e incluso de las recaídas, en el caso de los psicofármacos este problema, aunque conocido, es sistemáticamente negado ^21-24,71. Por ejemplo el uso continuado de neurolépticos que bloquean los receptores dopaminérgicos produce una reacción del organismo de tal manera que se incrementa el número de receptores y además su sensibilidad a la dopamina. Esto no solo produce el mismo fenómeno de tolerancia, sino que además cuando el fármaco se retira, sobre todo bruscamente, puede producir síntomas de abstinencia y la reaparición sintomatología similar al episodio que se había tratado^25,72. Quizás el problema más conocido de neuroadaptación compensatoria al uso continuado de psicofármacos por su irreversibilidad y gravedad en ciertas ocasiones es la discinesia tardía⁶⁸. También es importante señalar como mientras en el caso de las drogas recreacionales el énfasis está puesto en la abstinencia, en el caso de los psicofármacos el énfasis está puesto en el cumplimiento independientemente de la condición de que se trate.


El modelo explicativo de la acción centrado en el fármaco tiene sus antecedentes en las primeras descripciones de la acción de los neurolépticos por sus descubridores. Así Deniker consideraba que los efectos terapéuticos de la clorpromacina se debían a la inducción de “una enfermedad neurológica experimental” caracterizada por una reducción de los movimientos (acinesia) y una indiferencia emocional²⁹. De hecho las primeras clasificaciones de los psicofármacos se organizaban en torno a las propiedades psicoactivas de los mismos, distinguiéndose tranquilizantes mayores, tranquilizantes menores, estimulantes, timolépticos, etc. Actualmente y de forma no tematizada este paradigma también se puede ver en las prácticas prescriptivas actuales como cuando se  utilizan medicaciones sedantes como las benzodiacepinas y los estimulantes en niños con conductas hiperactivas. En este último caso, aunque la psiquiatría hegemónica considera este tratamiento como especifico, su mecanismo de acción en realidad se puede deducir del efecto general que las anfetaminas o metilfenidato producen en cualquier persona²⁹: a dosis bajas incrementan el nivel de alerta y focalizan la atención y la actividad al suprimir la reactividad al ambiente, incluida la interacción social, el comportamiento exploratorio y la reactividad emocional, mientras que a dosis altas al aumentarse este efecto se producen comportamientos compulsivos,  estereotipias y un incremento de la actividad motora.


En este modelo, determinar los efectos neurofisiológicos que produce cada fármaco a corto y a largo plazo resulta crucial para confrontarlo con los efectos que el paciente u otros pretenden obtener. Como hemos señalado antes el problema del  ensayo clínico estándar frente a placebo es que no pude distinguir si el fármaco está actuando de forma específica frente a una enfermedad o si por el contrario está actuando de forma inespecífica induciendo un estado neurofisiológico alterado que disminuye las manifestaciones sintomáticas o modifica la intensidad o forma en que se perciben (por ejemplo produciendo sedación o indiferencia emocional)⁴⁶. El modelo de acción centrado en las propiedades psicoactivas de los fármacos tiene la limitación de que tampoco existe una investigación específicamente diseñada para conocer con precisión los efectos en la experiencia subjetiva, estado de conciencia, cambios comportamentales de los distintos psicofármacos^73,74. Por tanto su conceptualización no está todavía suficientemente sistematizada, pero articula un marco en el que explorar el conjunto de efectos de los psicofármacos. Para Moncrieff determinar con precisión estos efectos debería ser el elemento central de la investigación farmacológica, dado que frente a las hipótesis que postulan que los psicofármacos actúan sobre la base biológica de los trastornos mentales, es mucho menos especulativo. Pese a no existir una descripción precisa de los efectos que produce cada clase de psicofármacos sí que existen datos para hacer una aproximación fiable de los efectos característicos de los principales psicofármacos. En la Tabla I se muestra un intento de clasificación de los psicofármacos en función de sus propiedades psicofisiológicas.

Implicaciones del modelo de acción centrado en el fármaco.  


La comprensión de la acción de  los psicofármacos desde sus efectos psicofisiológicos implica una nueva problematización de su utilización ante la que aparecen también distintas lecturas y discursos divergentes que en cierto sentido permanecían silenciados en el paradigma curativo dominante. Plantea un nuevo marco en el que poder discutir cuestiones terapéuticas, éticas y políticas del uso de los psicofármacos. Scherman tipifica estas visiones entre dos extremos: las visiones distópicas y las visiones utópicas de la tecnología farmacológica⁷⁵. En un extremo están los que como Peter Breggin  resaltan los efectos tóxicos e invalidantes y la dependencia de las drogas psiquiátricas incidiendo en los aspectos coercitivos y el abuso de la psiquiatría biocomercial⁷⁶. En el otro  estarían los que consideran algunos psicofármacos como tecnologías capaces de potenciar  determinadas cualidades humanas, cuyo representante paradigmático es Peter Kramer⁷⁷ y que ponen sobre el tablero la problemática de la llamada psicofarmacología cosmética y la medicalización, de similares características a los sucedido con la disfunción eréctil o la hormona del crecimiento^52,78.  Sin embargo la tecnología psicofarmacológica no tiene por qué tener un valor intrínsecamente negativo o alienante ni ser una panacea, sino que se puede conceptualizar de otra manera y situarla en otro orden de legitimidad, en otro discurso⁷⁹.


El modelo explicativo de la acción de los psicofármacos centrado en sus propiedades psicoactivas, como hemos apuntado, se basa en la constatación de que los fármacos tienen efectos psicofisiológicos y que estos no difieren entre los que caen bajo las categorías diagnósticas y los que no. Este hecho puede explicar por si mismo los efectos terapéuticos o iatrogénicos de los psicofármacos en espera de si se confirman o no las hipótesis fisiopatológicas que se viene sucediendo en las últimas décadas sobre la naturaleza de las problemas mentales. Aceptar un modelo de acción centrado en el fármaco podría tener una serie de implicaciones en la práctica psiquiátrica: 

1- Sobre el concepto de enfermedad. La idea de que los psicofármacos “curan” o “restablecen el orden cerebral” sobre la que se basa la psiquiatría biomédica conlleva implícitamente la conceptualización de los síntomas o de las enfermedades como carentes de sentido, como productos descontextualizados de un cerebro alterado. Sin embargo el principio de racionalidad centrado en los efectos psicoactivos de los fármacos se adapta mejor a un modelo biopsicosocial de los trastornos mentales al no implicar una causalidad biológica determinista. Los psicofármacos así entendidos son compatibles con una comprensión de los problemas mentales como manifestaciones  de la  variedad de respuestas del ser humano ante los desafíos de la vida social.  


Hemos visto también cómo el mito del fármaco curativo contribuye a la construcción de una narrativa de enfermedad en la que los pacientes y los psiquiatras pueden llegar a entender las experiencias subjetivas en términos de desequilibrios bioquímicos. Hemos señalado antes los posibles efectos alienantes de esta narrativa. La necesidad del tratamiento psicofarmacológico se ha basado en la promoción de esta idea de forma repetida tanto por  los líderes de opinión de la psiquiatría como por la industria farmacéutica. Las personas definen su demanda en muchas ocasiones en estos términos.   El modelo centrado en las propiedades del fármaco, sin embargo, cuestiona esta identidad medicalizada determinista y visibiliza el conjunto de determinantes sociales ante los que el individuo responde. El sujeto aquí apelado es un sujeto activo tanto en la comprensión de su problemática como en la resolución,  si es posible, de la misma.

2- Sobre la centralidad del psicofármaco en la práctica psiquiátrica. Si los psicofármacos se entienden como curativos o como correctores de un desequilibrio interno implícitamente se establece una jerarquía terapéutica en el que el primer lugar lo ocupa el fármaco. Como hemos visto esta centralidad no se corresponde con los datos de eficacia,  efectividad o recuperación funcional de las intervenciones farmacológicas actuales. Con esta teoría el psiquiatra tiende selectivamente a ver los efectos positivos de los psicofármacos y a minimizar como necesarios los efectos negativos que produce su acción global. La desmitificación del poder curativo del fármaco  nos lleva a entender la práctica psicofarmacológica como intervención mucho más limitada. Si la acción de los fármacos se comprende desde la idea de que sus propiedades psicoactivas inducen estados mentales que pueden aliviar  algunas de las experiencias o estados emocionales, su utilización estará al servicio de otras intervenciones o mientras el paciente lo necesite en función de su propio  proceso de recuperación.  


La idea de que los fármacos son curativos lleva pareja la idea de la necesidad de un tratamiento, casi siempre prolongado, cuando no de por vida.  Así las recaídas de las distintas enfermedades son entendidas como producto de la falta de la sustancia o de la dosis necesaria de la sustancia que corrige la alteración subyacente. Esta simplificación amplifica el poder preventivo atribuido a los psicofármacos: no tiene en cuenta la historia natural de las condiciones psiquiátricas, el papel de los factores estresantes, los procesos de recaída debido a los problemas de neuroadaptación y abstinencia o el papel de las reacciones psicológicas y atribuciones de los pacientes o el entorno al retirar la medicación y verse sin el fármaco protector, lo que puede entenderse como una forma particular de efecto nocebo⁷¹.  La idea de que los fármacos simplemente actúan sobre los síntomas o experiencias subjetivas de los pacientes debido a sus propiedades psicoactivas acota mucho más las situaciones que justifican los  tratamientos prolongados y el supuesto efecto preventivo debe balancearse con la prevención de los riesgos derivados del propio tratamiento como por ejemplo los síndromes metabólicos, los efectos neuropsicológicos o los fenómenos de dependencia (véase el capítulo de prevención cuaternaria de este mismo libro). El tratamiento continuado estaría justificado  en primer lugar si el paciente continúa con síntomas o experiencias que le son desagradables y en su propia experiencia considera que los fármacos le producen alivio y en segundo lugar si los factores estresantes se mantienen e igualmente el paciente siente ayuda de la medicación para enfrentarlos.  En psiquiatría existen condiciones en las que los pacientes deben tomar medicaciones de forma continuada por lo disruptivo de sus experiencias, en ocasiones sin el acuerdo del paciente, pero debemos ser honestos en admitir que no estamos curando una enfermedad, sino controlando unos riesgos sociales quizás de una forma menos coercitiva que con otras medidas. El debate se abriría a un plano político y social y no a una cuestión meramente médica. Por otro lado la necesidad de un tratamiento prolongado está en relación con la calidad y cantidad de las intervenciones psicosociales que existan en los servicios.

3- Sobre el papel del paciente en la toma de decisiones. Uno de los cambios más importantes en la práctica de la medicina en las últimas décadas es el respeto de la autonomía de los pacientes a la hora de la toma de decisiones acerca de las intervenciones de salud. Hasta hace no mucho los pacientes psiquiátricos eran considerados como incapaces de tomar decisiones, de tal manera que cualquier intervención sobre ellos se podía justificar en pos del tratamiento. Se conocía poco sobre lo que pensaban los pacientes sobre sus tratamientos y lo que querían sobre ellos. Esta situación está cambiando y la gente quiere conocer los pros y contras de las intervenciones que se le ofrecen y tener una participación más activa en la toma de decisiones. En psiquiatría la idea de que los fármacos son curativos y que su retirada lleva en la mayoría de los casos a la reaparición de la enfermedad de base, suele omitir cualquier discusión tanto de los psiquiatras como de los pacientes sobre los efectos globales que los fármacos les están produciendo. Para Healy la idea del fármaco curativo establece una relación implícita basada en el poder que puede llevar patrones de prescripción abusivos⁶⁸. En el modelo de acción centrado en las propiedades psicoactivas del fármaco el paciente es entendido también como un experto en valorar los efectos generales que le producen y valorar los pros y contras de su utilización de una forma más democrática que si su uso se entiende como inevitable debido a su poder curativo sobre un desorden existente. Este modelo puede promover un mayor proceso de decisión compartido e informado en la que la evaluación de los efectos sea bidireccional. Muchos pacientes y psiquiatras ya utilizan los psicofármacos de esta manera, adaptando las pautas de tratamiento de forma individualizada a las necesidades y experiencias por las que atraviesan.


Podría pensarse que las anteriores consideraciones son perfectamente asumibles dentro del modelo de explicación “curativo” del psicofármaco, mediante una utilización más juiciosa de la tecnología a través de una depuración teórica. Este intento no ha conseguido cambiar las prácticas hasta la fecha pues no tiene en cuenta el efecto discursivo o paradigmático al que hemos hecho alusión.  Consideramos que el modelo explicativo de la acción de los psicofármacos centrado en sus propiedades psicoactivas permitiría en definitiva articular un discurso, con bases empíricas más sólidas, sobre la tecnología farmacológica más acorde con el llamado modelo biopsicosocial y que integre la psicofarmacología en las prácticas de salud mental comunitaria con un paradigma más acorde con sus principios. Compartimos la idea de los autores de un editorial del British Journal of Psychiatry titulado “no hay psiquiatría sin psicofarmacología”, pero debemos preguntarnos qué psiquiatría y qué psicofarmacología.  Como señalan estos autores la formación en psicofarmacología tiene actualmente importantes déficits en las competencias que deben tener los psiquiatras en su proceso formativo, pero igualmente cabe preguntarse sobre qué tipo de paradigma debe instruirse. Conocer los efectos psicoactivos de los psicofármacos  y las experiencias de los que los reciben forma parte de esta necesidad de conocimiento.

Conclusiones


La psicofarmacología es central en el conjunto de la psiquiatría y está conformada por una serie de prácticas y elementos teóricos no del todo organizados. Los autores que han buscado alguna organización interna de las teorías dominantes han concluido que éstas se pueden reunir en torno a un modelo al que se ha llamado modelo centrado en la enfermedad. Este modelo tiene escasa evidencia que lo sustente, se apoya en gran parte en determinados intereses (comerciales y corporativos) y, además, presenta una serie de inconvenientes que hemos expuesto: medicalización, efectos sobre la narrativa del sujeto, sobre la participación de los pacientes en la toma de decisiones y limitaciones de la propia investigación en psicofármacos. Frente a este panorama tres grupos principales aparecen como reacción: la crítica interna, la oposición total a la psicofarmacología y por extensión a la psiquiatría en conjunto, y, por último, la proposición de cambios teóricos y prácticos que faciliten la organización en torno a otro modelo que rectifique parte de los inconvenientes mencionados y se ajuste más a la evidencia actual de la acción de los psicofármacos. Éste último es el trabajo de David Healy y Joanna Moncrieff y su agenda de desarrollo está contenida en las características e implicaciones del modelo centrado en el fármaco. La propuesta del modelo centrado en el fármaco no hay que entenderla como una simple sustitución de un modelo por otro, sino como la articulación teórica de prácticas que ya se vienen produciendo, la recuperación y el desarrollo de una teoría más ajustada a la evidencia en torno a la acción de los psicofármacos y, por último, como un intento de que esas prácticas y la teoría desde esta perspectiva actúen con más fuerza en las relaciones de poder, y, por tanto, que no sean colonizadas, sino que influyan en la producción del discurso científico.


Mientras no haya otra evidencia sobre las bases fisiopatológicas de la enfermedad mental y sobre la acción de los psicofármacos, el modelo centrado en el fármaco se presenta como la mejor respuesta a las necesidades de la práctica cotidiana y  la comprensión del efecto de los psicofármacos sobre los pacientes.

TABLA I. ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN CENTRADO EN EL FÁRMACO*

Clase farmacológica	Efectos característicos generales
Butirofenonas (ej.: haloperidol)	Efectos parkinsonizantes como reducción del movimiento (acinesia) y de la actividad mental, indiferencia emocional, falta de motivación junto con disforia e inquietud (acatisia).
Fenotiazinas y fármacos afines (ej.: clorpromacina). Algunos antidepresivos tricíclicos (ej.: amitriptilina)	Los mismos que las butirofenonas más otros como la producción de una mayor sedación
Derivados de las dibenzodiacepinas y tienobenzodiacepinas (ej.: clozapina y olanzapina)	Efectos parkinsonizantes leves junto con una sedación intensa y alteraciones metabólicas
Benzodiacepinas (ej.: diazepam y lorazepam)	Sedación, euforia, desinhibición, relajación muscular
Barbitúricos	Sedación, euforia, desinhibición
Opiáceos	Sedación, analgesia, euforia, indiferencia emocional
Estimulantes del SNC (ej.: anfetaminas, metilfenidato, cocaína)	Estimulación fisiológica: aumento de la activación y atención, reducción del sueño, aumento de la frecuencia cardiaca y euforia
ISRS (ej.: fluoxetina, paroxetina)	Leve somnolencia, agitación ocasional, posible indiferencia emocional, efectos gastointestinales y en el funcionamiento sexual.

*Adaptada de Moncrieff, 2008.²⁹

Reseñas

Moncrieff J. The myth of the chemical cure. 1ª Ed. New York: Palgrave Macmillan. 2008.

Análisis crítico del modelo de racionalidad de la psicofarmacología centrado en la enfermedad, del que se discute su consistencia. Se propone el modelo centrado en el fármaco como una alternativa más acorde al estado de conocimientos provenientes de la investigación y se exponen las ventajas que presentaría este modelo frente al anterior.

Healy D. The creation of psychopharmacology. 1ª Ed. Cambridge: Harvard University Press. 2002. Libro fundamental en el análisis del surgimiento histórico de la psicofarmacología en el seno de la psiquiatría y del impacto que esa tecnología ha supuesto, no sólo en esta disciplina, sino en la configuración de la sociedad y en la forma de entendernos a nosotros mismos como individuos. 

Bibliografía

1- Castel R. La gestión de los riesgos. De la antipsiquiatría al post-análisis. Anagrama. Barcelona 1984.

2- Alonso, J., et al. Psychotropic Drug Utilization in Europe: Results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. Acta Psychiatr. scand., supl. 2004: 55-64.

3- Girona, L., y otros, «Luces y sombras de la prescripción farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos», Gac. San., 2006, 20 (supl. 1): 143-153.

4- García de l Pozo J et al. Evolución del consumo de fármacos antipsicóticos en Castilla y León (1990-2001). Rev. Esp. Salud Publica . 2003, vol.77, n.6, pp. 725-733.

5- Moore M, Yuen HM, Dunn N et al Explaining the rise in antidepressant prescribing: a descriptive study using the general practice research database.. BMJ 2009; 339:b3999 doi:10.1136/bmj.b3999.

6- Mojtabai R. Increase in Antidepressant Medication in the US Adult Population between 1990 and 2003. Psychother Psychosom 2008; 77:83–92.

7- Leslie DL, Mohamed S, Rosenheck RA. Off-Label Use of Antipsychotic Medications in the Department of Veterans Affairs Health Care System. Psychiatric Services 2009; 60:1175–1181.

8- Cooper, WO, Arbogast PG, Ding H, Hickson GB, Fuchs C, Ray WA. Trends in Prescribing of Antipsychotic Medications for US Children. Ambulatory Pediatrics 2006;6:79–83.

9- Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., and Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta- analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 5, 260–268. doi: 10.1371/journal. pmed.0050045

10- Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331;155-157.

11- Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53. doi:10.1001.

12- Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz,MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RSE, Davis SM et al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia (CATIE study) N Engl J Med 2005;353:1209-23.

13- Pigott, HE. STAR*D: A Tale and Trail of Bias. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 2011; 13: 6-28.

14- Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP et al. Randomized Controlled Trial of the Effect on Quality of Life of Second- vs First-Generation Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:1079-1087.

15- Ortiz Lobo, A, Lozano Serrano C. El incremento en la prescripción de antidepresivos. Aten. Primaria, 2005, 35 (3): 152-5.

16- Moncreiff J, Pomerleau J. Trends in sickness benefits inGreat Birtain and the contribution of mental disorders. Journal of public health medicine 2000; 22: 59-67.

17- Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America. Crown Publishers, New York, 2010.

18- Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011 Feb;68(2):128-37.

19- Joukamaa M, Heliovaara M, Knekt P, Aromaa A, Raitasalo R, et al. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. Br JPsychiatry 2006; 188: 122–127.

20- Goldberg, D., Privett, M., Ustun, B., Simon, G., and Linden, M. (1998). The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br. J. Gen. Pract. 48, 1840–1844.

21- Fava G. Holding on depression, sensitization, antidepressant drugs and the prodigal experts. Psychother Pychosom 1995 ;64:5-76.

22- Andrews PW, Kornstein SG, Halberstadt LJ, Gardner CO, Neale MC. Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Frontiers in Psychology.Evolutionary Psychology 2011; Vol 2: Article159. http://www.frontiersin.org/evolutionary_psychology/10.3389/fpsyg.2011.00159/full Acceso 5 de diciembre de 2011.

23- Bockting CLH, Ten Doesschate MC, Spijker J; Spinhoven P, Koeter M, Schene AH. Continuation and Maintenance Use of Antidepressants in Recurrent Depression. Psychother Psychosom 2008;77:17–26.

24- El-Mallakh RS, Gao Y, Roberts RJ. Tardive dysphoria: The role of long term antidepressant use in-inducing chronic depression. Medical Hypotheses 2011; 76: 769–773.

24- Bregging PR. Brain damage, dementia and persistent cognitive dysfunction associated with neuroleptic drugs: evidence, etiology and implications. Journal of Mind and Behavior, 1990,11: 425-464. 

25- Chouinard, G. & Jones, B. D. 1980, ‘Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics’, Am.J.Psychiatry, vol. 137, no. 1, pp. 16–21.

26- Moncrieff J Questioning the ‘neuroprotective’ hypothesis: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia? British Journal of Psychiatry 2011 198: 85-87.

27- Porter D. The critical theory of psychopharmacology: the work of David Healy and Beyond. En: Phillpis J (editor): Philolosophical perspectives on technology and psychiatry. Oxford University Press, 2009.

28- Mata Ruiz I. Modelos de tratamiento farmacológico de los trastornos mentales comunes y sus limitaciones. En: Retolaza A. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Asociación Española de Neuropsiquiatria. Estudios. Madrid, 2009.

29- Moncrieff, J., The Myth of the Chemical Cure, Palgrave, Macmillan, 2008.

30- Foucault M. Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas. Madrid: Siglo XXI, 2006.

31- Bourdieu P. El sentido práctico. Madrid: Siglo XXI, 2008.

32- Spitzer M. Geist im Netz. Heidelberg-Berlin: Spektrum Akademischer Verlag, 2000.

33- Healy D. Irrational healers? Psychoter Psychosom 2008; 77: 198-200.

34- Ortiz Lobo A, Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado. Atopos 2004; 2: 15-22. http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera.pdf.

35- Shorter E. A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New York: John Wiley and sons, 1997.

36- Ramos P, Rejón C. El esquema de lo concreto. Madrid: Triacastela, 2002.

37- Fuchs T. Pilosophische Grundlagen der Psychiatrie und ihre Anwendung. Die Psychiatrie 2010; 7: 235-41.

38- Moncrieff J. (1999) An investigation into the precedents of modern drug treatment in Psychiatry. History of Psychiatry 10: 475-490.

39- Healy, D., The Creation of Psychopharmacology, Cambridge MA, Harvard University Press, 2002.

40- Callahan, C. M.; Berrios, G. E., Reinventing Depression. A History of the Treatment of Depression in Primary Care 1940-2004, Oxford University Press, 2005.

41- López-Muñoz F, Álamo C, Cuenca E. Aspectos históricos del descubrimiento y de la introducción clínica de la clorpromazina: medio siglo de psicofarmacología. Frenia 2002; II: 77-107.

42- Singh I, Rose N. Biomarkers in psychiatry. Nature 2009; 460: 202-7.

43- Meadows M. Promoting safe and effective drugs for 100 years. FDA consumer magazine; The centenial edition, january- february 2006. http://www.fda.gov/AboutFDA/WhatWeDo/History/ProductRegulation/PromotingSafeandEffectiveDrugsfor100Years/default.htm

44- Healy, D.The Antidepressant Era, Cambridge MA, Harvard University Press, 1997.

45- Mata Ruiz, I.; Ortiz Lobo, A. Industria farmacéutica y psiquiatría. Revista de la AEN, 2003, 86: 49-71.

46- Healy D. The dilemmas posed by new and fashionable treatments. Advances in Psychiatric Treatment 2001, 7:322-327.

47- Moncrieff J. Psychiatric drug promotion and the politics of neoliberalism. British Journal Of Psychiatry 2006; 188: 301-2.

48- Lacasse JR; Leo J. Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature. PLoS Med., 2005, 2 (12): e392.

49- Pescosolido, BA, Martin JK, Scott Long J, Medina TR, Phelan JC, Link BG. “A Disease Like Any Other”? A Decade of Change in Public Reactions to Schizophrenia, Depression,and Alcohol Dependence. Am J Psychiatry 2010; 167:11.

50- Read, J., Haslam, N., Sayce, L. Davies, E. (2006) Prejudice and schizophrenia: a review of the ‘mental illness is an illness like any other’ approach. Acta Psychiatrica Scandinavica 114, 303-318.

51- Gardner P. Distorted Packaging: Marketing Depression as Illness, Drugs as Cure. Journal of Medical Humanities 2003; 24: 105-30.

52- Degrazia D. Enhancement Technologies and Human Identity. Medicine and Philosophy, 2005; 30: 261-283.

53- Kapur, S., «Psychosis as a State of Aberrant Salience: a Framework Linking Biology, Phenomenology and Pharmacology in Schizophrenia», Am. J. Psychiatry, 2003,160: 13-23.

54- Moncrieff J. A Critique of the Dopamine Hypothesis of Schizophrenia and Psychosis. Harv Rev Psychiatry 2009;17:214–225.

55- Hyman, S. E., and Nestler, E. J. (1996). Initiation and adaptation: a paradigm for understanding psychotropic drug action. Am. J. Psychiatry 153, 151–162.

56- Foucault M. La arqueología del saber. Madrid: Siglo XXI, 2009.

57- Agamben G. Che cos´è un dispositivo? Roma: Notte temps, 2006.

58- Foucault M. Historia de la sexualidad 1. La voluntad de saber. Madrid: Siglo XXI, 2008.

59-Agamben G. Signatura rerum. Sobre el método. Barcelona: Anagrama, 2010.

60- Brunoni AR, Tadini L, Fregni F. Changes in Clinical Trials Methodology Over Time: A Systematic Review of Six Decades of Research in Psychopharmacology. PLoS ONE March 2010 | Volume 5 | Issue 3 | e9479.

61- Cohen, D. & Jacobs, D. 2007, ‘Randomized controlled trials of antidepressants: clinically and scientifically irrelevant’, Debates in Neuroscience, vol. 1, pp. 44–45.

62- Gardner DM, Baldessarini RJ, Waraich P. Modern antipsychotic drugs: a critical overview. CMAJ 2005; 172: 1703-11.

63- Weinmann S, Aderhold V. Antipsychotic medication, mortality and neurodegeneration: The need for more selective use and lower doses. Psychosis 2010; 2: 50 – 69.

64- Tempier R, Pawliuk MA. (2001) Influence of novel and conventional antipsychotics medication on subjective quality of life. Journal of Psychiatry and Neuroscience 26:131-136.

65- Ioannidis J. Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research. JAMA. 2005;294:218-228.

66- Kendall T. The rise and fall of the atypical antipsychotics. British Journal of Psychiatry 2011; 199: 266-268.

67- Turner, E. et al. Selective Publication of Antidepressant Trials and its Influence on Apparent Efficacy. N. Engl. J. Med., 2008, 358: 252-60.

68- Healy D. Psychiatric Drugs Explained. Fifth edition. Churchill Livinstone Elsevier 2009.

69- Kapur S, Seeman P. Does Fast Dissociation From the Dopamine D2 Receptor Explain the Action of Atypical Antipsychotics? A New Hypothesis. Am J Psychiatry 2001; 158:360–369.

70- Healy D The Latest Mania: Selling Bipolar Disorder. PLoS Med 2006; 3(4): e185. doi:10.1371/journal.pmed.0030185.

71- Moncrieff J. Why is it so difficult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the original problem. Medical hypotheses 2006.

72- Moncrieff, J. 2006, ‘Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse’, Acta Psychiatr.Scand., vol. 114, no. 1, pp. 3–13.

73- Moncrieff J, Cohen D, Mason P. The subjective experience of taking antipsychotic medication: a content analysis of Internet data. Acta Psychiatr Scand 2009: 1–10.

74- Day JD, Bentall RP, Roberts C, Randall F, Rogers A, et al. .Attitudes Toward Antipsychotic Medication. The Impact of Clinical Variables and Relationships With Health Professionals. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:717-724.

75- Schermer M. Brave New World versus Island. Utopian and Dystopian Views on Psychopharmacology. Medicine, Health Care and Philosophy 2007; 10:119–128.

76- Breggin P R. Brain-Disabling Treatments in Psychiatry. Drugs, electroshock and the role of the FDA. Springer Publishing Company 1997.

77- Kramer PD. Listening to Prozac. 1997, Penguin.

78- Conrad P, Leiter V. Medicalization, Markets and Consumers. Journal of Health and Social Behavior 2004, 45 (Extra Issue): 158–176. Journal of Medicine and Philosophy, 30:261–283, 2005.

79- Lewis BE. Prozac and the Post-human Politics of Cyborgs Journal of Medical Humanities 2003, 24: 49-63.

80- Harrison PJ, Baldwin DS, Barnes RE, Burns T et al. No psychiatry without psychopharmacology. Br J Psychiatry 2011; 199:263-265.

Hasta aquí, la transcripción íntegra del texto de Álvaro Múzquiz e Ivan de la Mata. Creemos que debería ser de lectura obligada para todos los profesionales, quienes deberíamos reflexionar acerca de nuestras acciones y omisiones a la hora de la prescripción farmacológica, pensando en las personas a quienes tratamos.