domingo, 14 de octubre de 2012

El delirio como saber, trabajo y cura



El delirio era para Jaspers el fenómeno central de la locura; para Henry Ey, el tema central de la psicopatología y clínica psiquiátrica. Para el psicoanálisis, como hemos visto detenidamente en entradas previas (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí o aquí), fenómeno secundario que viene a restañar la brecha por donde emerge lo Real en la psicosis, debido a la forclusión del significante fundamental para sostener el orden simbólico. Fenómeno secundario, pues, pero de vital importancia para el psicótico que sea capaz de trabajarlo, y ésa será su responsabilidad, para lograr una estabilización en su psicosis.

Nos acercaremos a este tema de tanta importancia a través de un resumen de las páginas de El saber delirante, de Fernando Colina, el cual es, y citamos palabras de José María Álvarez y Juan de la Peña Esbrí en su trabajo Sobre el Delirio, su función y sus usos en el tratamiento de la psicosis: “con diferencia el mejor libro sobre la materia publicado en las últimas décadas”. Por supuesto creemos que, más allá de este resumen nuestro, la lectura de la obra completa es imprescindible. Fernando Colina es, como hemos dicho repetidamente, uno de nuestros puntos de referencia a nivel teórico en estas cuestiones y no queremos dejar de recomendar también una más que interesante entrevista que se le ha hecho recientemente y que pueden leer, por ejemplo, en el blog Tertulias con Platón.

El trabajo de Colina no elude la cuestión de la definición del delirio, pero es consciente de la dificultad de semejante tarea. Lejos de definiciones presuntamente científicas y ateóricas como brinda el DSM, y que fueron ya hace unos años deconstruidas brillantemente por Manfred Spitzer en su artículo On Defining Delusions, se detiene en lo que llama la primera tentación, consistente en enumerar no aquello que probablemente contiene el concepto, sino lo que creemos con seguridad que no es. Desde esta óptica, pues, sabemos que el delirio no es simplemente un error, ni una ilusión, ni una mentira, ni una idea fanática ni tampoco un dogma. Y, no obstante, el delirio también puede ser todas estas cosas, pero complicadas con el añadido de otro límite particular del conocimiento que tiene algo que ver con una suerte de fe psicótica. La primera referencia tradicional suele aludir a la etimología de la palabra, proveniente de delirare, salirse fuera del surco en relación con el arado y con la razón, que poco aporta, como señala Colina, al conocimiento del término. Las definiciones académicas clásicas, de carácter fenomenológico, reposan en cuatro propiedades descriptivas: la convicción delirante, que hace referencia al carácter de incorregible e irreductible; la falsedad de la idea delirante, su ruptura con la realidad; la apreciación de que el delirio se desvía de la norma cultural impidiendo el llamado lazo social del psicótico; y, por último, el carácter autorreferencial del contenido delirante. Estas cuatro propiedades, además de dejar a cubierto la entraña del delirio, adolecen de claras carencias. En cuanto a la convicción, es difícil precisar la ruptura y la continuidad entre las ideas terminantes y las delirantes, entre el convencimiento categórico pero normal y la convicción morbosa. En referencia a la ruptura con la realidad, son infinidad las ideas imaginarias, supersticiosas, sobrevaloradas o extravagantes que, sin mantener más vínculo con la realidad que la que pueda soportar cualquier idea delirante, no reconocemos nunca como delirio en sentido estricto. Así como también se han puesto de relieve los aciertos reales del delirio. La pérdida del lazo social como consecuencia del delirio también es cuestionable, ya que muchas ocurrencias, interpretaciones o sospechas delirantes pueden mostrarse como un vínculo eficaz entre las gentes. Por último, la autorreferencialidad del contenido delirante es manifiesta, sabemos que el delirante siempre es un personaje aludido, siempre afectado y concernido. Pero tampoco este rasgo parece muy específico, pues todos estamos expuestos a referirnos con gran facilidad un buen pedazo de realidad, sin traspasar por ello el círculo de la vanidad y la fatuidad necia para caer de golpe en el delirio. En definitiva, ni reuniendo un pensamiento las cuatro propiedades descritas existe la seguridad suficiente para considerarlo delirante. Colina plantea que la definición más precisa del delirio que cabe proponer es al mismo tiempo la menos ambiciosa y la más cauta, limitándose a precisar que delirante es el pensamiento que nos permite reconocer a los psicóticos o, dicho de otro modo, el pensamiento singular que surge cuando se ha enajenado la identidad.

En relación a la cuestión de la clasificación, Colina recuerda que la primera tentación catalogadora se fijó en el contenido del delirio, siendo los temas genéricos la persecución, el perjuicio, la culpa, los celos, el amor y la divinización. Pero si se observan los contenidos desde una perspectiva más amplia, encontramos, en clave delirante, todos los grandes asuntos de la Humanidad. En estos temas delirantes encontramos las grandes cuestiones de la vida, del poder, de la palabra, del deseo y de la muerte: lo divino y lo originario, la catástrofe y el fin del mundo, la pluralidad de mundos, la hostilidad universal, la animalidad, la redención, el mesianismo, la culpa, el enemigo y la persecución, lo masculino y lo femenino, el amor, la pasión y los celos. De estos alimentos, celestiales y terrenales, se nutren la filosofía, la religión, los mitos, la antropología, los teólogos y también, a tenor de lo dicho, los psicóticos. Tras lo que les pareció una prolífica acumulación de contenidos, los psicopatólogos optaron por prestar atención al mecanismo psicológico que, según se presume, los elabora y da cuerpo. Se habló así de delirios interpretativos, imaginativos, alucinatorios y reivindicativos (o pasionales). Un tercer procedimiento clasificatorio ordena los delirios en referencia a la estructura clínica que habitan. El delirio paranoide sería propio de la esquizofrenia y el paranoico correspondería a los llamados delirios crónicos o paranoias. Hay delirios muy desestructurados, cargados de sintomatología negativa, ricos en fenómenos elementales y síntomas primarios, que afectan globalmente a la razón y que parecen poseer intrínsecamente un soplo deficitario. Frente a estos delirios paranoides, encontramos formas delirantes bien organizadas, mejor ordenadas y sistematizadas que las otras, que ocupan sólo parcialmente el intelecto del paranoico, abogando el delirante en estos casos concienzudamente a favor de su delirio. Existe una tercera opción, que es la hipotética estructura parafrénica, que presenta una contribución delirante muy generosa e imaginativa, pero coherente, bien ordenada y sistematizada. Un cuarto lugar quedaría ocupado por la psicosis melancólica, difícil de ubicar con las demás, tal vez por elegir los humores para mostrar su fuerza devastadora. Otra diferenciación de los delirios es aquélla que los separa en ideas deliroides e ideas delirantes primarias. Tradicionalmente, el delirio melancólico se considera “comprensible” al estar sus contenidos en lógica conexión con el estado de ánimo y los entendemos casi por empatía. Las ideas delirantes estrictas, por su parte, nacerían absurdas y del vacío, “incomprensibles” para nosotros al no disponer de un soporte vivencial del que las podamos deducir y comparar. Otra clasificación se podría hacer atendiendo a la ruptura del lenguaje provocado por el desencadenamiento de la psicosis, pudiendo distinguir dos bloques de manifestaciones delirantes: uno vinculado al significante y otro al significado. El primero da cuenta de la sopa de letras en que se puede convertir el lenguaje del esquizofrénico durante la crisis. El estallido psicótico viene a producir fragmentos del soporte material de la palabra, el significante, cuyo resultado son los síntomas que habitualmente denominamos primarios y conforman el automatismo mental que describió Clérambault. Frente a estos fenómenos disolutivos de la estructura hablada del paciente, el psicótico reacciona con un esfuerzo interpretativo que configura el delirio de significado, una respuesta del sujeto delirante, una defensa del síntoma a favor de la integridad del delirante. Un último lugar en estas propuestas clasificatorias quedaría ocupado por cierta forma de ideas delirantes no psicóticas que aparecen en las demencias orgánicas. Para Colina, serían experiencias delirantes que poco o nada tendrían que ver con el delirio, por su escasa elaboración, su mínimo trabajo y sus circunstancias demenciales.

Dedica también Colina unas palabras a la angustia. En el neurótico, sería algo semejante al miedo a la finitud y la decepción del deseo, a la contingencia de la vida, al absurdo, a lo que podría no existir, a lo que carece de fundamento, incluso a la condición incompleta e imperfecta de los seres amados. Y, sobre todo, el miedo a la agresión que comporta la satisfacción, pues el placer, edípicamente hablando, siempre posee una connotación de triunfo sobre alguien que indudablemente acabará vengándose y privándonos de su amor. El psicótico, en cambio, parece vivir en otro mundo, fuera de los males del deseo y de sus estrategias de placer, ya sean histéricas, fóbicas u obsesivas. Ajeno por lo tanto a los beneficios y contrariedades de la represión. Teme la escisión y el rompimiento. Disociación que en el esquizofrénico se manifiesta como temor de fragmentación, de influencia, de invasión o difusión de su pensamiento, mientras que en el paranoico sus apariencias serán preferentemente como temor de persecución y perjuicio. En el melancólico se elabora un temor a la soledad y a la pérdida de objeto. Resulta imposible pensar en la psicosis sin presencia de angustia. Es difícil ser psicótico sin gritar y, a pesar de que el psicótico extraiga de su angustia una suerte de verdad reveladora, de verdad plena, no sujeta a las vacilaciones del lenguaje, la angustia no desaparece jamás. En la neurosis reconocemos la angustia familiar de la castración, es decir, la pérdida, la soledad, la culpa, la muerte o el castigo, pero en el psicótico siempre refulge un “más allá” primitivo e irreductible, originario. No es, por lo tanto, del orden del dolor, de la falta de amor, de la humillación, de lo imperdonable o del fin de los días. O no es sólo eso, aunque eso también esté presente. Habría una fractura inefable del lenguaje, siendo la angustia psicótica, en su momento más esencial, la angustia del automatismo y de su subordinado racional, el delirio.

Como ya comentamos en entradas previas, Colina señala también la importancia fundamental de los fenómenos elementales, recogidos en el automatismo mental de Clérambault. En el momento del automatismo, el significante adquiere un papel irremplazable. Cuando el psicótico traspasa el umbral de no retorno y la psicosis se desencadena, lo primero que salta por los aires es la asociación, aparentemente inseparable y lejos de toda posibilidad de dislocación, entre significante y significado. El lenguaje queda en suspenso, al menos parcialmente, sobre el hueco amenazador abierto en la realidad por su ausencia, mientras que lo más esquelético e inerte de la palabra adquiere una autonomía inesperada. Un tiroteo de letras y sonidos alcanza en ese momento la conciencia del psicótico. Aparecen los síntomas “anideicos”, “sutiles” y “atemáticos”. Sujeto a la invasión de caracteres que, al no encontrar representaciones que transportar, raspan mudos o rebotan en ecos desconcertantes, el psicótico se encuentra con que su pensamiento se vuelve sonoro y doloroso. Las palabras se sonorizan o responden mediante ecos internos porque ya no aciertan a encadenarse en el discurso o pierden en el camino el significado que vehiculan para acabar tropezando consigo mismas. El psicótico deja de ser voz para convertirse en eco: de los demás y de sí mismo. A veces, estos hechos suceden tan tempranamente en la evolución de la psicosis, que no llegamos a percibir la presencia del automatismo y sólo podemos llegar a sospechar que su aparatoso entramado estuvo presente en el pasado, pero que en la actualidad sus manifestaciones han quedado integradas en el delirio. Sin embargo, por mucha prioridad que se conceda a los síntomas del automatismo, hay casos en los que cabe sospechar que nunca sucedieron. Las psicosis propiamente delirantes tienden a polarizarse entre las esquizofrénicas, de sintomatología significante experimentada y notoria, y paranoicas, donde o bien el automatismo sucedió sin dejar rastro clínico, por su liviandad o su precocidad preclínica, o bien no ha llegado a aparecer nunca, si fuera cierto que en estos casos el lenguaje sólo se ha derrumbado en la esfera del sentido, sin afectar a su vástago mecánico. Se tiende a asimilar la esquizofrenia con el delirio de significante y con el automatismo, del mismo modo que lo hace la paranoia con el delirio de significado y con la ausencia de los llamados síntomas automáticos aunque, como dice Colina, podemos pensar que la paranoia sufrió de automatismo, quizá de modo imperceptible y subclínico, pero suficientemente activo para poner en marcha el delirio. El modelo explicativo mantiene así su eficacia, al menos desde el punto de vista heurístico, sin demostración empírica posible.

Siguiendo siempre a Colina, hay que decir que, pese a la apoteosis racional del delirio, el escenario principal de la psicosis es el cuerpo. Los fenómenos elementales no son sólo vocales o lumínicos, sino también corporales. El lenguaje del cuerpo es expresivo en las neurosis, mientras el cuerpo se encuentra inscrito en el lenguaje y la palabra le transita y le recubre de una segunda piel. En la esquizofrenia, en cambio, el cuerpo se vuelve opaco y empieza a hablar su propio lenguaje: el intraducible idioma delirante que, a fin de cuentas, es un lenguaje corporal antes que cualquier otra cosa. En el cuerpo del esquizofrénico, un universo de sensaciones extrañas, a menudo indefinibles, se agolpa: distorsiones, deformaciones, negaciones corporales, fenómenos cenestésicos anormales, hipocondrías enajenantes, posesiones e influencias físicas, disociaciones, simbiosis con otros cuerpos o con lo extracorpóreo, agresiones canibalescas, parasitaciones imaginarias, impresiones dismórficas, pericia alienada de los sentidos, malentendido de las mucosas.

Plantea Colina que, aunque denominamos alucinaciones a una cosa y delirios a otra, en el fondo el cuerpo común es el delirio, cuyo discurso es de contenido sensorial -o imaginario, si se prefiere este término- en el caso de la alucinación, y conceptual, principalmente, cuando aludimos al delirio. El delirante, menos que nadie, no puede prescindir de la temática perceptiva, pues piensa desde el cuerpo, frotando las palabras sobre la piel y los sentidos de un modo primitivo. Ese valor sensorial del pensamiento psicótico es el que vuelve indisociables la alucinación y el delirio.

Se ha insistido demasiado en medir el pensamiento delirante desde el modelo de la lógica formal. Y, enjuiciado desde ese ideal de las ciencias exactas, no es extraño que haya aparecido siempre a la manera de una desviación imperfecta de la norma. Pero la lógica que rige el delirio es otra lógica, ni formal ni informal, que ha sido reconocida por el psicoanálisis como lógica del síntoma. El síntoma, interpretado desde sus estrategias racionales de conocimiento, de defensa y de ocultación, es el instrumento intelectivo que mejor puede dar cuenta de la razón delirante. Colina se muestra pesimista ante la posibilidad de aislar unidades narrativas en el texto delirante (deliremas) que puedan ser interpretadas independientemente, así como tampoco cabe aplicar al delirio el modelo onírico. El delirio no es traducción de nada ni es traducible a otro idioma. El delirio se agota en sí mismo, en su propia estrategia racional, de modo semejante a una respuesta ciega que llega terriblemente antes que la pregunta. El delirante antes que preguntar supone. Las expresiones “tú ya sabes” o “vosotros sabéis” preludian a menudo cualquier intento de diálogo y agostan su curiosidad. La lógica del síntoma lleva a enjuiciar el delirio como un compromiso constructivo del sujeto, es decir, no sólo como un déficit, que lo es, sino también como una respuesta creativa del psicótico. Colina defiende que no estamos únicamente ante restos defectuosos del pensamiento, peladuras desprendidas de una función alterada y destruida, o frente a la liberación de estratos inferiores del psiquismo que imponen su arcaica razón a las capas más elevadas del raciocinio (como afirman las tesis inspiradas en modelos jacksonianos). Al contrario, el delirio es también el resultado de un esfuerzo creativo del psicótico, quien a través del “trabajo delirante”, “novela delirante” o “momentos fecundos del delirio”, va edificando su propio domicilio racional por encima de las experiencias pasivas, parásitas o automáticas que han invadido su espacio mental. En palabras de Freud: “el delirio es un intento de restablecimiento y reconstrucción”. Desde el punto de vista terapéutico, una consecuencia de esta lógica del síntoma sería la consideración de proponer al psicótico el delirio más que reprimirlo, ofreciéndonos paradójicamente a enseñarle a delirar. Actitud que aunque no la llevemos a cabo -y no tanto por no sentir su importancia, sino por la imposibilidad de realizarla- nos viene a recordar al menos la necesidad de no oponernos frontalmente al delirio y respetarle como una ortopedia a menudo crucial para algunos seres humanos. Por otra parte, hay que atender al sufrimiento que revela todo síntoma, pero sin descuidar la satisfacción que implícitamente imprime. No es concebible el delirio sin que aparezca pronto el alarde de la omnipotencia. Una jactancia que se superpone sobre la otra gran idea del delirio, la que hace referencia a la magnitud del perjuicio padecido. Ya dice un conocido aforismo psicopatológico: “Mejor perseguido que solo”. Y desde el lado de la megalomanía, la solicitada presencia del otro no sólo viene servida por la persecución, sino también por la impresión de autorreferencia que rodea sin descanso al psicótico. Junto a la omnipotencia, pues, la alusión. La lógica interna del delirio incluye desconocer completamente la generosa indiferencia de los demás. La lógica del síntoma se ordena en torno a estas tres exigencias discursivas indesplazables: la construcción en la destrucción, la satisfacción omnipotente en el perjuicio y la autorreferencia en la soledad.

Tanta fe expone el delirante en sus creencias que, aunque dudemos de la realidad de su propuesta, no podemos hacerlo de la imperiosa urgencia de la que nace. Una opinión tan firme tiene que responder a una necesidad igualmente intensa, y esa tensión nos hace desentendernos del error inflexible de su creencia para dejarnos llevar por el desamparo verdadero de donde parte. Algo nos inclina desde ese momento a dar la razón al delirante, obligándonos a comprender. Dado que no nace de la demostración, sino de la realidad del dolor, la verdad aquí es más empática que probatoria. Aunque nos distraiga con su delirio, el delirante sólo nos habla verdaderamente de su soledad. Soledad que nos obliga a creerle porque nos embarga. Si algo verdadero tiene el delirio es ese ansia de verdad y sentido que le acompaña. Anhelo que no tiene otro origen que el agónico afán del propio sujeto psicótico por recuperarse y reconstruir el edificio mental derrumbado. Lacan ha insistido, como recuerda Colina, que el síntoma y en especial la angustia, es lo que no miente. Y no lo hace porque su aparición pone de manifiesto los engaños del inconsciente. Diga lo que diga el delirante, la existencia del delirio basta para persuadirnos de que el psicótico ya no puede ocultar su estupor, pues su fracaso interior ha sido puesto en evidencia por el delirio. Freud, por su parte, estaba convencido de que los enfermos mentales, al haberse apartado de la realidad exterior, podían descubrir cosas de la realidad interior que de otro modo permanecerían inaccesibles para nosotros. Como señala Colina, esta posibilidad reveladora de la locura constituye un estereotipo que recorre la historia del pensamiento.

El delirio tiene diferentes destinos, a los que calificamos de favorables cuando se disponen en el polo opuesto de la disgregación psíquica y de la convicción implacable. Existen una serie de estrategias para distanciarse del delirio que se conocen, en un sentido amplio, bajo la categoría de “crítica del delirio”. Las primeras son las que Colina llama opciones lúdicas, las menos críticas, que se refieren a todas las formas de juego con que es barajado el delirio: ironizar, matizar, exhibir, hacerse el loco más o menos seductoramente... Con estas opciones, el psicótico logra mantener activo el delirio y, a la vez, distanciarse relativamente de él. Suponen un proceso evolutivo saludable. El psicótico aprendió primero a delirar, es decir, a recoger las irrupciones pasivas de significantes y de sentido para transformarlas paulatinamente en elaboraciones subjetivas beneficiosas y efectivas. En un segundo momento, tuvo que aprender a vivir con su obra, integrando el delirio en el discurso, sin sufrir demasiado ante este segundo tormento con que la ingrata incomodidad de los síntomas amenaza su vida social y su equilibrio, siempre al borde del hundimiento irrecuperable.

Otros modos de moderar el delirio son la localización o la temporalización. En el primer caso, el delirante se muestra capaz de seleccionar los momentos que considera oportunos para expresar sus ideas delirantes, o elige los interlocutores a los que confiárselas. Esta localización la consideramos provechosa y, en la práctica, nos sirve frecuentemente de objetivo en la dirección del tratamiento. La temporalización se basa en la posibilidad de poder aplazar en el tiempo las metas que defiende en su delirio, como el ejemplo clásico de Schreber. Por otra parte, la crítica del delirio en sentido estricto es la que se desprende de las propias palabras del psicótico cuando juzga, por ejemplo, su pensamiento de “invenciones” o incluso cuando habla de “delirios producidos por su enfermedad”. En tales casos, aun dando por supuesta la sinceridad del enfermo, debemos considerar con cuidado el alcance de su juicio, preguntándonos incluso si el delirante cree realmente en su delirio, pues a lo mejor su convicción es de una índole particular que poco tiene que ver con una convicción nuestra equivalente. Quizá crea más en las palabras que en la experiencia que anuncian, y también más en la necesidad de creer que en la creencia misma. Dijo Freud que los delirantes creen en su delirio como creen en sí mismos, subrayando la necesidad incuestionable de su creencia, pero también entendiendo el delirio como la idea proveniente de una identidad frágil en la que poco se puede creer. Su renuncia al delirio es muy sui generis, dado que no anula realmente el pensamiento. El psicótico puede reconocer con franqueza que delira sin retractarse por ello, sin dejar de delirar. Es capaz de compatibilizar la duda sobre algo con el convencimiento absoluto sobre lo mismo. Puede afirmar que delira y seguir delirando.

Entendemos poco, y probablemente mal, acerca de cómo se inicia e instaura un delirio, pero aún conocemos peor el modo de su desaparición. Como dijo Henri Ey, “el hecho primordial es que el delirio de un momento tiende a convertirse en el delirio de una existencia”, dejando claro lo difícil que es volver de la experiencia psicótica. Quizá la única crítica real del delirio consista en su ocultación espontánea, en cierto ocaso tranquilo y silencioso que aleja el delirio de la representación, pero que no lo elimina del todo, aunque le permite retraerse porque su indispensable necesidad ha desaparecido. La serenidad callada de esta retirada nos recuerda nuestra obligación de ser respetuosos con el silencio del delirante. Si ya no cuenta su delirio es porque no quiere o porque no puede, dado que éste ha retrocedido. Debemos evitar la agresión, pero no sólo la manifiesta, sino también esa violencia más disfrazada que puede desvelarse cuando alegremente diagnosticamos de delirio enmascarado o enquistado a lo que es simple decoro, sencilla somnolencia del delirio. A veces, tras esa designación, escondemos en nuestro ánimo el equivalente de una imputación, de un ansia normalizadora, de una desconfianza morbosa o de una dirección de conciencia rigorista, antes que un intento de precisión clínica.

Que un psicótico cuente libremente su delirio, incluso que lo haga con avidez, es algo que nos parece un comportamiento consecuente. En cambio, parece que reaccionamos con cierta incomodidad si el psicótico esconde y calla su delirio voluntariamente, sospechando a veces que con esa actitud aumenta su gravedad, y no nos inclinamos tanto a creer que se trata de un apagamiento beneficioso del delirio, sino de una ocultación deliberada que revela insinceridad, con lo que añadimos una consideración moral a la valoración psicopatológica. Ya dijo Kierkegaard: “Si un hombre fuese lo bastante sensato para poder ocultar su locura, podría enloquecer al mundo entero”. Sin embargo, son muchas las razones que pueden llevar al psicótico a callarse: por un creciente bienestar, un alcanzado equilibrio que le permite y aconseja callar por pudor y temor. Menos veces podemos sospechar que calla para mantener a raya al curioso y atraer al indiferente. Pues no por irracional el delirio deja de ser un recurso de seducción conveniente. Por otra parte, el móvil más importante para esconder el delirio tiene que ver con la competencia del psicótico para esgrimir con buen sentido el interruptor insustituible del secreto. El delirante debe recuperar lo antes posible su capacidad para guardar sus pensamientos y evitar la transparencia, el eco y la resonancia divulgadora que provoca su rota identidad. En el caso del psicótico, nos encontramos ante una exigencia de opacidad destinada a neutralizar esa profusión con que todos los secretos se le vuelven públicos. Nuestra mayor hospitalidad, nuestra actitud más terapéutica, incluso nuestro superior saber, puede tener algo que ver con respaldar el callado hermetismo con que puede resolver su relación con el delirio.

Fue Kant quien, decidido a poner un límite a nuestro conocimiento, habló de la cosa en sí para referirse no a nada esencial, sino a todo lo que, tras la realidad, permanecía excluido absolutamente de nuestra representación. El mismo esfuerzo ilustrado que regulaba la razón y establecía sus fronteras humanas, abría simultáneamente las puertas a un mundo oscuro, desconocido y romántico que iba a proporcionar al hombre una duplicidad nueva, una herida más intensa y divisoria: claridad, precisión y finitud por un lado, frente a oscuridad, pulsión e infinitud por el otro. Hegel levantó acta de que la cosa en sí no podía ser patrimonio exclusivo de la realidad exterior al igual que sucedía en Kant: “Al intelecto -dijo- habría que reconocerle por lo menos la dignidad de una cosa en sí”. Schopenhauer la extendió a los aledaños del deseo: “El acto de voluntad es sin duda el fenómeno más próximo y más preciso de la cosa en sí”. La cosa en sí iba ampliando su territorio al tiempo que adquiría vida y entraba en ebullición. Un espacio nuevo se entreabría y agrietaba, poniéndose al alcance del hombre moderno. En sus proximidades se alojarán lo divino, lo sagrado, lo pulsional, la alienación, la repetición, la gloria e incluso una suerte de hastío desesperado, elementos que antes permanecían cercanos a los dominios de la religión o a los enclaves morales, desde donde se juzgaba y medía el ejercicio moderado o destemplado de las pasiones. Va a ofrecer un saber nuevo e insondable que va tomando cuerpo: “Sólo desde la oscuridad de lo que carece de entendimiento nacen los pensamientos más profundos”, en palabras de Schelling. El delirio es tenido entre ellos.

Dice Nietzsche: “La piedra es más piedra que antes”, haciéndonos ver que la realidad se ha vuelto demasiado real para nosotros, tanto que difícilmente vamos a poder soportarla. La cosa en sí ya no es simplemente reconocible en una frontera inerte y más o menos mistérica, sino que es semejante a una amenaza intangible e indecible que nos rodea por dentro y por fuera, como una piedra incandescente de la que emana constantemente un aluvión psicótico. La psicosis late en todos nosotros y está presta a doblarnos la espalda en cuanto una vacilación del lenguaje impida a la representación contener el empuje de su negror, de su muda erupción. Así que se abra una grieta, un mundo árido y estéril se cierne sobre nosotros, irrumpe la angustia y al hombre le crece una nueva razón: el delirio, que brota como un defecto en la intermediación del lenguaje, como un cortocircuito directo entre lo impensable y el sentido.

La evolución del concepto llevó a la noción freudiana de pulsión y, en especial, la pulsión de muerte en tanto que matriz nuclear de todas las pulsiones, representa el límite del conocimiento y también el origen desencajado y huraño de las psicosis. Con otro término, el de Real, lo acoge y enmarca Lacan más tarde, elevándolo a la categoría de registro, de instancia del psiquismo que ya no responde fácilmente a la separación entre consciente e inconsciente. O la pulsión se domestica en deseo o el sujeto queda sometido a las fuerzas de la psicosis. O lo Real es frenado por la palabra o la realidad queda avasallada por unas tensiones que la vuelven irreconocible obligando al sujeto a desplegar el delirio a modo de un último recurso para recibirla o al menos, hasta donde sea posible, remendarla y humanizarla. Donde no llega la metáfora del deseo lo va a intentar el delirio convertido en metáfora de una catástrofe. Cuando el paño hablado de cualquiera de nosotros se descorre insuficientemente sobre el otro y el mundo, entonces la cosa en sí, que es una suerte de cráter que negrea y acongoja de un modo irresistible, exige que un apósito racional nuevo, que no es otra cosa que el delirio, venga a sofocar el fuego de una lava que transforma en cosas y escoria cuanto toca vivo.

En relación a la cuestión del poder, sigue Colina afirmando que seguramente la identidad, es decir, el reconocimiento propio, sea una expresión del poder. Y el delirio no sea por su parte nada más que un sucedáneo decisivo de la identidad en el que hay que creer. Al aforismo freudiano, ya comentado, que nos señala que el delirante cree en el delirio como cree en sí mismo, habría que añadir que cree en el delirio como cree en el poder, si es que no son lo mismo. Pues el poder nos presta reconocimiento, nos hace individuos, es decir, sujetos dignos de libertad. Propietarios y señores del nombre de cada cual. El psicótico, en cuanto que fracasado en la esgrima del poder, es una máscara tambaleante a la búsqueda de una fe -el delirio- que le sirva de arma y de correaje. Sólo en el delirio encuentra la diferencia suficiente para distinguirse de los demás. De este modo, en el pedestal de ese poder delirante, que difícilmente le permitirá una vida agradable en sociedad, al menos consigue un dominio imaginario sobre su entorno.

Hasta aquí nuestro intento de resumen de las palabras de Fernando Colina en El saber delirante. No dejen de leer el libro original, porque les aseguramos que es un texto de los que marcan un antes y un después en la visión de la locura.




miércoles, 3 de octubre de 2012

Bibliografía inquietante que ningún visitador comercial te pondrá delante...


Hoy queremos recomendar una serie de escritos de esos que no es fácil que ningún complaciente visitador comercial reparta a ningún profesional, junto con un par de bolis o alguna que otra invitación a cenar. Son trabajos polémicos, sobre todo si uno cree que está todo dicho acerca del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, pero precisamente por ello, creemos que vale la pena colaborar a su difusión. No decimos que sean la verdad absoluta o un recetario de obligada aplicación, pero sí que al menos deben ser conocidos y, si siembran alguna duda en nuestras teorías o nuestras prácticas, no olvidemos que son las dudas y no las certezas lo que nos puede hacer avanzar. Sobre todo si descubrimos que algunas de nuestras supuestas y repetidas certezas no parecen tener una base tan firme cuando son investigadas en vez de aceptadas sin más. Como leímos recientemente, la ciencia no es aquello que los científicos opinan, sino aquello que los científicos demuestran.

Nuestra primera recomendación de hoy no tiene que ver con la Psiquiatría, pero consideramos imprescindible, dados los tiempos que corren, dedicarle unas palabras. Si están desesperados / agobiados / preocupados / asustados con la situación económica del país y, por supuesto, la suya propia, si todavía piensan que esta crisis nos ha caído por vivir por encima de nuestras posibilidades, si aún creen que vamos a mejorar por el camino que nuestros políticos  nos llevan, no dejen de leer el libro Hay alternativas, de  Vicenç Navarro, Juan Torres López y Alberto Garzón. Lo pueden encontrar íntegro aquí.

Y voviendo a nuestro tema, gracias al imprescindible blog El rincón de Sísifo de Carlos Oropesa (de verdad, si sólo pueden seguir a una persona en twitter y quieren tener información sanitaria actualizada, ésta es la persona) tuvimos conocimiento de un informe de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health cuyo objetivo era proporcionar recomendaciones para hacer un uso óptimo de los antipsicóticos atípicos relacionadas con su asociación y las estrategias de tratamiento con dosis altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos no controlados de forma adecuada en las dosis habituales de antipsicóticos en monoterapia. El informe parte de una revisión sistemática y un análisis de coste-efectividad, y pueden encontrar todas las referencias al mismo aquí. Vayamos a sus conclusiones, tal como las recoge Carlos Oropesa. La negrita es nuestra.


  • En pacientes que no respondan a las dosis habituales de clozapina en monoterapia, no se recomienda utilizar combinaciones de antipsicóticos en las que dicho fármaco entre a formar parte. (Justificación: la poca diferencia en términos de eficacia clínica entre la clozapina en monoterapia a dosis estándar y las asociaciones en las que ésta entra a formar parte, por lo que a cambio de nada dispararemos los costes y podremos provocar problemas de seguridad).

  • En pacientes que no respondan a las dosis habituales de un antipsicótico atípico, no se recomienda utilizar asociaciones de antipsicóticos atípicos en las que no entre a formar parte clozapina. (Justificación: los costes y los problemas de seguridad aumentan sin que haya evidencia de una mayor eficacia clínica).

  • En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicótico atípico, se recomienda utilizar dosis estándar de clozapina, en lugar de altas dosis de otros antipsicóticos atípicos. (Justificación: de nuevo, la seguridad del paciente y la falta de diferencias claras en términos de eficacia clínica).

  • En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicóticos atípico, no se recomienda utilizar altas dosis de antipsicóticos atípicos (distintos a clozapina) en lugar de las dosis estándar. (Justificación: los problemas de seguridad asociados a las altas dosis, que no son contrarrestados por una mayor eficacia clínica).


Como ven, de nuevo es posible formarse y mantenerse actualizado en nuestra disciplina sin necesidad ninguna de aceptar cenas en Budapest o en Los Ángeles mientras asistimos a grandes reuniones de expertos, todo ello bien financiado por intereses industriales que, probablemente, no publiciten mucho informes de revisión como éste. 

Otro trabajo que queremos recomendar encarecidamente es un artículo reciente escrito para la Revista de la AEN, titulado Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia. Nos ha maravillado por lo completo de la revisión y lo valiente de la crítica. Creemos que su lectura es imprescindible para cualquiera que atienda pacientes diagnosticados de esquizofrenia. El autor es Miguel A. Valverde Eizaguirre, psicólogo clínico. También hemos encontrado un trabajo previo del mismo autor más que interesante, que pueden leer aquí.

Pero centrándonos en el artículo Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia, queremos reseñar especialmente una recopilación de estudios que lleva a cabo el autor. Hemos buscado los trabajos a que hace referencia y los hemos enlazado (algunos de ellos completos, otros sólo los resúmenes) por ser de gran interés. Entre ellos, algunos de los estudios clásicos de la OMS sobre diferencias en el pronóstico de la esquizofrenia en países desarrollados comparados con países en vías de desarrollo o el Proyecto Soteria de Mosher, por ejemplo. Junto a dichas referencias, incluimos las conclusiones obtenidas por Miguel A. Valverde Eizaguirre. La negrita sí es nuestra. Debemos decir que hasta nosotros, que ya nos sorprendemos por poco, nos hemos quedado un poco sorprendidos de cómo hay estudios que encuentran hallazgos tan alejados de los lugares comunes que han colonizado nuestra disciplina respecto a la evolución de las personas diagnosticadas de esquizofrenia y la eficacia del tratamiento antipsicótico en dichos pacientes. Vamos a ello:


  • Un estudio del NIMH (National Institute of Mental Health) con pacientes del Warren State Hospital (Pensilvania) dados de alta entre 1946 y 1950 encontró que habían sido dados de alta antes de 1 año el 62% y que a los 3 años estaban bien integrados en la comunidad el 73%. Recordemos que el primer antipsicótico, la clorpromazina, no apareció hasta 1952. La referencia a este trabajo está en este texto.

  • Un estudio con 216 pacientes del Delaware State Hospital dados de alta entre 1948 y 1950 encontró que a los 5 años seguía fuera del hospital el 85% y que a los 6 años el 70% estaban bien integrados en la comunidad. La referencia, también aquí.

  • Un estudio sobre 87 pacientes dados de alta en 1950 del Hillside Hospital Queens New York halló que más de la mitad no recayó en los siguientes 4 años. También la misma referencia, aquí.

  • Un artículo publicado en el American Journal of Psychiatry halla que de 1.413 pacientes con un primer episodio psicótico en 1956 habían sido dados de alta antes de 18 meses el 88% de los pacientes que no tenían medicación y el 74% de los que sí tenían, llegando a la conclusión de que los pacientes tratados con fármacos tenían hospitalizaciones más largas.

  • Otro artículo del American Journal incluye un estudio del NIMH con el seguimiento a 1 año de 299 pacientes dados de alta, que habían sido aleatorizados a fármacos o a placebo durante 16 semanas. Las conclusiones fueron que no hubo diferencias entre las tres fenotiazinas ensayadas y que la única diferencia significativa entre los grupos fue que los pacientes con placebo tenían menos reingresos.

  • Un artículo del British Journal of Psychiatry recoge un estudio sobre recaídas en pacientes diagnosticados de esquizofrenia en 24 semanas tras el cambio de clorpromazina a placebo según dosis. El grupo control eran pacientes que estaban sin medicación y fueron cambiados a placebo. Los resultados muestran que, tras las 24 semanas, recayó el 7% de los pacientes en placebo, el 18% de los que tomaban menos de 300 mg/d de clorpromazina, el 47% de los que tomaban entre 300 y 500 mg/d, y el 58% de los que tomaban más de 500 mg/d.

  • Un estudio del NIMH publicado en el American Journal sobre tratamiento de esquizofrenia aguda sin fármacos en Maryland, encuentra que los pacientes tratados sin fármacos eran dados de alta antes, que las recaídas al año en el grupo sin fármacos eran el 35% mientras que en el grupo con fármacos eran el 45% y, como conclusión, defendían métodos psicosociales y mínimo tratamiento farmacológico.

  • Otro trabajo publicado en el American Journal of Psychiatry (que pueden leer completo aquí) compara dos estudios de seguimiento de 5 años (1947-1952 y 1967-1972) con pacientes del Boston Psychopatic Hospital y del Solomon Mental Health Center. El estudio I incluyó 100 pacientes elegidos aleatoriamente dados de alta en 1947, de los cuales el 45% no recayó en 5 años y el 76% vivían correctamente en la comunidad. El estudio II fue de 100 pacientes elegidos aleatoriamente entre los dados de alta en 1967, de los tratados con fármacos sólo el 31% no recayó en 5 años y su grado de dependencia era mayor, y de los tratados sin fármacos, se dio el alta a la mayoría de los pacientes y el 80% permanecían en la comunidad en los siguientes 5 años. La conclusión es que los fármacos no son indispensables para integrar en la comunidad a los pacientes psicóticos y, en cambio, pueden fomentar la dependencia a los servicios.

  • Un estudio del NIMH (completo aquí) incluyó 80 pacientes ingresados en el Agnews State Hospital con un primer episodio de esquizofrenia, aleatorizados a placebo o antipsicóticos y seguidos durante 3 años. Tras el alta, parte de los pacientes fueron cambiados a antipsicóticos y parte a placebo. Los resultados mostraron que los pacientes con antipsicóticos fueron dados de alta más rápidamente y los porcentajes de recaída en 3 años fueron los siguientes: en el grupo placebo-placebo el 8%, en el grupo antipsicóticos-placebo el 47%, en el grupo placebo-antipsicóticos el 53% y en el grupo antipsicóticos-antipsicóticos el 73%. El estudio concluye que lo que se supone habitualmente el mejor tratamiento da los peores resultados y que para muchos pacientes el tratamiento de elección no son los antipsicóticos si se está interesado en la recuperación a largo plazo.

  • En varios artículos (aquí y aquí) se recoge el trabajo de Loren Mosher en el Proyecto Soteria de tratamiento en comunidad terapéutica. En el seguimiento a 2 años, el 42% de los pacientes no tomaron antipsicóticos, el 39% lo hiciern de forma breve y el 19% lo tomaron los 2 años. Respecto a un grupo control de pacientes que seguían el tratamiento habitual, a las 6 semanas los pacientes habían disminuido sus síntomas tanto como los pacientes hospitalizados del grupo control. A los 2 años los pacientes de Soteria tuvieron menos reingresos, menor psicopatología y mejor ajuste social y personal. Otro estudio similar realizado por Ciompi lo pueden leer aquí.

  • El estudio de Vermont (aquí y aquí) incluyó 269 esquizofrénicos crónicos dados de alta a finales de los años 50 y principios de los 60. Aquéllos que vivían (168) fueron revaluados en los años 80. Los resultados indicaron que más de dos tercios se encontraban bien o muy bien, el 34% estaban en recuperación, con autonomía, actividad social y trabajo, y la mayor parte de estos dos tercios había dejado la medicación años atrás. Las conclusiones señalaron el éxito de los programas de rehabilitación y consideraron un mito el que los pacientes esquizofrénicos necesiten tomar medicación durante años, indicando que sólo a unos pocos les puede resultar útil.

  • La Organización Mundial de la Salud llevó a cabo un estudio en 9 países industrializados o en vías de desarrollo en 1969, con resultados de seguimiento a los 5 años. Se repitió un estudio similar en 10 países en 1978, con resultados similares. Se lleva a cabo un nuevo estudio en 1997, encontrando a los pacientes previos y comprobando que seguían según los hallazgos anteriores (aquí, aquí, aquí y aquí). Se ha realizado recientemente un estudio similar y se ha visto que ya no hay diferencia entre la evolución en unos países y otros. La mayor parte de los pacientes toman fármacos de mantenimiento (aquí). Los resultados originales: el 15,9% de los pacientes en los países en vías de desarrollo tomaban medicación de mantenimiento, mientras que era el 61% de los pacientes en países desarrollados. Pacientes en total remisión en países en vías de desarrollo eran el 62,7%, mientras que en los países desarrollados eran el 36,9%. Pacientes con fracaso en actividad social en países en vías de desarrollo eran el 15,7%, mientras que en los países desarrollados era el 41,6%. En los países en vías de desarrollo el 57% de los pacientes no recayó y el 73% trabajaban. La conclusión es que la esquizofrenia en países avanzados tiene peor pronóstico y que el tratamiento farmacológico no parece tener un papel importante para la recuperación del episodio psicótico.

  • Una revisión de 66 estudios de cambio de antipsicótico a placebo, con controles que seguían con antipsicótico (aquí). Los resultados indicaron que sobre un período de 10 meses recayeron el 16% de los pacientes que tomaban antipsicóticos y el 53% de los que tomaban placebo. Otros autores revisan los mismos estudios (aquí), encontrando que el 50% de las recaídas en el grupo cambiado a placebo ocurrieron en los 3 primeros meses. Una revisión de 28 estudios (aquí) encontró que la discontinuación abrupta del antipsicótico produce un riesgo de recaída del 50% en las primeras 30 semanas. En el primer año de cambio a placebo recaen el 54% de los pacientes. En el segundo año el riesgo es del 2%.

  • Un estudio del NIMH incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican que en el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%. En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%. A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%. A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%.

  • Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

  • Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.


Hasta aquí la excelente recopilación de artículos y estudios llevada a cabo por Miguel A. Valverde Eizaguirre. Nos hemos limitado a buscar los trabajos disponibles en la red (algunos completos y otros en resumen) porque creemos que muchos son referencias indispensables en la cuestión del tratamiento y pronóstico de las personas diagnosticadas de esquizofrenia (como, por ejemplo, los estudios de pronóstico de la OMS, los proyectos de tratamiento tipo Soteria, o el manejo fundamentado en la psicoterapia que se lleva a cabo en Finlandia u otros lugares). Nuestro papel se ha limitado a intentar difundir estos trabajos y facilitar su consulta. 

Como decíamos al principio, no se trata de considerar estos trabajos como la verdad revelada en algún monte mítico, por la cual debamos cambiar de arriba a abajo nuestra forma de trabajar. Es cierto que hay otros trabajos que parecen indicar lo imprescindible del tratamiento farmacológico (habitualmente estudios a corto plazo centrados en las recaídas y no en la calidad de vida y/o sin grupo control y/o con interesantes conflictos de interés, pero bueno...). En cualquier caso, suponen un cúmulo de evidencias que no pueden descartarse y ser dejadas de lado sin más, sólo porque incomodan nuestras teorías y prácticas habituales. Se hace imprescindible aceptar la duda, plantearnos y cuestionarnos verdades que no hace mucho dábamos por seguras de forma acrítica y, por supuesto, deberían ser llevados a cabo estudios serios y rigurosos, independientes, sobre evolución de pacientes psicóticos a largo plazo, con y sin tratamiento farmacológico, midiendo variables de resultado que vayan más allá de que el paciente ingrese o deje de ingresar.

Y, por supuesto, es evidente el papel que la psicoterapia (por ejemplo, en el Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés) puede y debe desempeñar en el abordaje de las personas con psicosis, desde el debut hasta que sea necesaria, centrada en la recuperación, lejos de visiones cronificadoras, estigmatizantes y desesperanzadas a las que muchas veces, queriendo o sin querer, los mismos profesionales contribuimos.





domingo, 23 de septiembre de 2012

Límites legales en la relación entre el profesional sanitario privado y público y la industria farmacéutica (Valentín José de la Iglesia Palacios. Fiscal)


En el blog de Miguel Jara leímos recientemente una entrada que recogía un artículo jurídico acerca de uno de nuestros temas favoritos: la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales y, concretamente, sobre el ordenamiento legal existente acerca de dicha relación. Su autor es el fiscal Valentín José de la Iglesia Palacios y creemos que su lectura es imprescindible para cualquier profesional que mantenga relaciones de algún tipo con empresas farmacéuticas, con el fin de conocer el marco jurídico que regula dicha relación y las posibles consecuencias legales de sobrepasarlo.

No olvidemos que el desconocimiento de la ley no exime de su cumplimiento, así que mejor para todos (sobre todo para los que mantengan todavía relaciones de ese tipo) conocer la ley y sus posibles consecuencias. Sin más preámbulo, reproducimos en su integridad el artículo de Valentín José de la Iglesia Palacios:



LÍMITES LEGALES EN LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL SANITARIO PRIVADO Y PÚBLICO Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA



Esta exposición tiene por objeto estudiar el régimen jurídico que regula la relación entre la profesión médica por un lado y las personas físicas y jurídicas relacionadas con la fabricación, elaboración y distribución de medicamentos y productos sanitarios por otro y, en concreto, las normas que permiten la actividad formativa e informativa desarrollada por éstas respecto de aquélla, así como las que pretenden garantizar respecto de intereses comerciales la libertad e independencia de los profesionales en las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de medicamentos en general, así como la imparcialidad y objetividad de la actuación de los médicos funcionarios públicos en particular. Aborda igualmente las posibles consecuencias jurídicas derivadas de la transgresión de las normas civiles, administrativas y penales que regulan esa relación.


1.- El principio de eficiencia en el gasto sanitario


En los últimos tiempos, y muy especialmente en el actual contexto de crisis económica en la que se halla inmersa España, las administraciones públicas con competencias en materia sanitaria están tratando de hacer efectivo el que podría denominarse “principio de eficiencia en el gasto sanitario”, según el cual, garantizando a la ciudadanía una asistencia y prestación sanitarias de calidad, habrán de comprometer el gasto estrictamente necesario a tal fin, no uno superior. Al fin y al cabo estamos hablando de dinero público. Este principio ha sido consagrado de forma expresa por el legislador español en varias disposiciones normativas, entre ellas la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y el Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud. Éste último señala que “el gasto farmacéutico es uno de los principales componentes del gasto sanitario y en el que mas pueden incidir las políticas de control del gasto sanitario. Por ello, no es la reducción propiamente dicha del gasto en medicamentos el objetivo pretendido, sino el control del gasto sanitario, en cuanto partida de los gastos globales que, por su relevancia cuantitativa, puede condicionar seriamente los objetivos de ajuste y estabilidad presupuestaria impulsados por el Gobierno”. El gasto total del Estado en farmacia fue superior al billón de pesetas, y solo en el área del INSALUD fue de 336.000 millones ya en 1.999. Además, recientemente el Gobierno de España ha dictado el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que señala que “se ha perdido eficacia en la gestión de los recursos disponibles, lo que se ha traducido en una alta morosidad y en un insostenible déficit en las cuentas públicas sanitarias”.


2.- La formación e información independiente para la utilización adecuada de los medicamentos y productos sanitarios


Presupuesto del principio anterior es que los profesionales sanitarios – sean o no funcionarios – tengan a su alcance una formación continuada y permanente y una información científica, actualizada y objetiva sobre los medicamentos y productos sanitarios.


La voluntad del legislador expresada en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios es procurar una “formación e información independiente y de calidad para la utilización adecuada de los medicamentos y productos sanitarios”. Esta es la expresión que sirve de rúbrica al Capítulo I del Título VI de la ley.


Así, su artículo 75 señala que “las Administraciones públicas competentes dirigirán sus actuaciones a promover la formación universitaria y post-universitaria continuada y permanente sobre medicamentos, terapéutica y productos sanitarios de los profesionales sanitarios; dirigirán sus actuaciones a instrumentar un sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios; dirigirán sus actuaciones a impulsar la constitución de centros propios de información de medicamentos y productos sanitarios, mediante la promoción y coordinación en la utilización de recursos y tecnologías de la información que permitan a las instituciones sanitarias profesionales y otras entidades acceder a la información sobre dichos productos; y, por último, promoverán la publicación de guías farmacológicas y/o fármaco terapéuticas para uso de los profesionales sanitarios”.


Por su parte, el artículo 76 de la referida ley – bajo la rúbrica “objetividad y calidad de la información y promoción dirigida a los profesionales sanitarios” - establece un conjunto de requisitos tendentes a garantizar, precisamente, esa objetividad y calidad de la información y promoción. Nótese que su apartado 2 prevé la posibilidad de que esa información y promoción pueda realizarse “a través de soportes escritos, audiovisuales o de otra naturaleza, dirigidos con exclusividad a profesionales sanitarios”, mientras que el apartado 4 señala que “las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares por cualquier persona, física o jurídica, relacionada con la fabricación, elaboración, distribución, prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, se harán públicas en la forma que se determine reglamentariamente y se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean profesionales sanitarios o las entidades en que se asocian (…)”.


Se trata, en definitiva, de un conjunto de actuaciones de las administraciones públicas y de actividades de la iniciativa privada cuyo fin exclusivo sería conseguir del profesional sanitario la formación e información adecuadas.


El Real Decreto 1416/94, de 25 de junio, por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano y que desarrolla la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (vigente hasta el 28 de julio de 2006), dentro de su Capítulo III, - que es el que regula específicamente la publicidad dirigida a profesionales sanitarios y por tal motivo lleva por título “Publicidad dirigida a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos” -, dispone en su artículo 10: “1. La publicidad destinada a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos habrá de proporcionar la información técnico-científica necesaria para que sus destinatarios puedan juzgar por sí mismos el valor terapéutico del medicamento, y como mínimo deberá incluir: a) Las informaciones esenciales del producto según los datos contenidos en la ficha técnica, incluyendo al menos: nombre del medicamento, composición cualitativa y cuantitativa, datos clínicos completos, incompatibilidades, instrucciones de uso/manipulación, nombre y dirección del titular de la autorización; b) Su régimen de prescripción y dispensación y c) Las diferentes presentaciones del producto, en su caso, y la dosificación y/o la forma farmacéutica. 2. Esta publicidad incluirá el precio de venta al público, las condiciones de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, en su caso, y, cuando sea posible, la estimación del coste del tratamiento”. El artículo 12 – la visita médica – señala en su primer apartado que “la visita médica es el medio de relación entre los laboratorios y las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos a efectos de la información y publicidad de los mismos, realizada por el visitador médico y basada en la transmisión de los conocimientos técnicos adecuados para la valoración objetiva de la utilidad terapéutica. En el ejercicio de sus funciones habrá de promover el uso adecuado de los medicamentos”.


Por su parte, los artículos 14 y 15 prevén la posibilidad de que esta publicidad dirigida a profesionales se practique a través de publicaciones como revistas, boletines, libros y similares, así como la incorporada a medios audiovisuales en soporte óptico, magnético o similar.


Dentro de este mismo capítulo relativo a la publicidad dirigida a profesionales sanitarios destaca el artículo 18, a cuyo tenor “1. Las disposiciones del artículo anterior (que como veremos mas adelante lleva por título “prohibición de incentivos”) no supondrán un obstáculo para la hospitalidad ofrecida, directa o indirectamente, en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional y científico. Dicha hospitalidad deberá ser siempre moderada en su nivel y subordinada al objetivo principal de la reunión y no podrá ser extensible a personas que no sean profesionales de la salud. 2. Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares donados por personas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución y dispensación de medicamentos se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean facultativos en ejercicio clínico o las entidades en que se asocian. En las publicaciones de trabajos y ponencias de reuniones, congresos y actos similares se harán constar los fondos obtenidos para su realización y fuente de financiación. La misma obligación alcanzará al medio de comunicación por cuya vía se hagan públicos y que obtenga fondos por o para su publicación”.


Nos encontramos, una vez mas, ante normas que amparan actividades de la iniciativa privada cuyo fin exclusivo sería conseguir del profesional sanitario la formación e información adecuadas.

3.- El principio de independencia del personal sanitario implicado en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos, en general. Los principios de objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez del funcionario público, en particular

3.1.- El principio de independencia del personal sanitario implicado en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos, en general

Es igualmente indiscutible que el principio de eficiencia referido al comienzo de esta exposición exige que los profesionales sanitarios – sean o no funcionarios – tengan en consideración criterios exclusivamente científicos o profesionales a la hora de expedir la correspondiente receta, principio que a su vez podríamos denominar “principio de independencia (o de libertad si se prefiere) del profesional sanitario implicado en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos”, al que se refieren numerosas disposiciones legales y reglamentarias.


Así, se encuentra formulado de forma negativa en el artículo 94 de la Directiva 2001/83/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2.001, a cuyo tenor “queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o ventajas en especie, con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevantes para la práctica de la medicina o la farmacia” (apartado 1) y “las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en virtud del apartado 1 o contrarios a lo dispuesto en el apartado 2” (apartado 3).


En términos muy similares el artículo 3.6 de la ya referida Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios señala que “a efectos de garantizar la independencia de las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación, y administración de medicamentos respecto de intereses comerciales se prohíbe el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos o a sus parientes y personas de su convivencia. (…)”. Es más, el artículo 101.2.b) 28ª y 29ª de esa ley tipifica como infracciones graves “ofrecer directa o indirectamente cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios, efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de productos sanitarios, a los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción de los mismos, o a sus parientes y personas de su convivencia”, así como “aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios”.

De igual forma, los artículos 17 y 19 del citado Real Decreto 1416/94, de 25 de junio, por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano disponen, respectivamente, que “queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o ventajas en especie, con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevante para la práctica de la medicina o la farmacia” y que “las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en virtud del artículo 17 o que no se atengan a lo dispuesto en el artículo 18 del presente Real Decreto ”.

El propio Código de Deontología Médica del Colegio General de Médicos de España, aprobado por la Organización Médica Colegial de España, aun siendo poco restrictivo, señala en su artículo 23.1 que “el médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permita actuar con independencia y garantía de calidad.”. En otras latitudes existen códigos más explícitos. Baste citar, por ejemplo, los Principios Éticos y Código Deontológico de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Legal, que en su artículo 39 señala que “el (la) psiquiatra no deberá aceptar obsequios suntuosos o excesivos, o que no tengan utilidad directa en el ejercicio de la profesión. Podrá en cambio aceptar de la industria invitaciones que mejoren sus conocimientos y la calidad de su ejercicio profesional”, así como el 40, que dispone que “el (la) psiquiatra debe rechazar y denunciar toda actividad que pretenda premiarlo por la cantidad de fórmulas que produce de una determinada marca. El intercambio de recetas por artículos, viajes o participaciones en eventos médicos nacionales o internacionales, va en contra de la ética de la relación médico – industria farmacéutica”. Por su parte el manual ético del American College of Physicians (APC) “desaprueba vehementemente” la aceptación de regalos, viajes, subsidios, etc., por parte del médico individual, señalando además que “incluso la aceptación de regalos de pequeña cuantía se ha demostrado que afecta al juicio clínico y plantea la percepción de un conflicto de intereses”.

3.2.- Los principios de objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez del funcionario público, en particular

Los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos que, además, son funcionarios públicos y en tal condición prestan sus servicios profesionales en el sector público sanitario, están sujetos, además de a lo anterior, a un régimen jurídico específico.


La Ley 7/2007, de 12 de abril, del Estatuto Básico del Empleado Público dispone en su artículo 52 que los empleados públicos deberán actuar con arreglo a los principios de objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez, entre otros. El 53 – que lleva por título “principios éticos”- señala respectivamente en sus números 2, 5, 8 y 11 que “su actuación perseguirá la satisfacción de los intereses generales de los ciudadanos y se fundamentará en consideraciones objetivas orientadas hacia la imparcialidad y el interés común, al margen de cualquier otro factor que exprese posiciones personales, familiares, corporativas, clientelares o cualesquiera otras que puedan colisionar con este principio”, “se abstendrán (…) de toda actividad privada o interés que pueda suponer un riesgo de plantear conflictos de intereses con su puesto público”, “actuarán de acuerdo con los principios de eficacia, economía y eficiencia, y vigilarán la consecución del interés general y el cumplimiento de los objetivos de la organización” y, en fin, “ejercerán sus atribuciones según el principio de dedicación al servicio público absteniéndose no solo de conductas contrarias al mismo, sino también de cualesquiera otras que comprometan la neutralidad en el ejercicio de los servicios públicos”. El artículo 54.6 – “principios de conducta” -, añade que “se rechazará cualquier regalo, favor o servicio en condiciones ventajosas que vaya más allá de los usos habituales, sociales y de cortesía, sin perjuicio de lo establecido en el Código Penal ”.


Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas establece – artículo 1.3 - que “en cualquier caso, el desempeño de un puesto de trabajo por el personal incluido en el ámbito de aplicación de esta Ley será incompatible con el ejercicio de cualquier cargo, profesión o actividad, público o privado, que pueda impedir o menoscabar el estricto cumplimiento de sus deberes o comprometer su imparcialidad o independencia”. El tenor literal del precepto no deja lugar a dudas sobre la proscripción de cualquier actividad que pueda comprometer la imparcialidad o independencia del funcionario en cuestión. El artículo 20.1 de esta ley señala a su vez que “el incumplimiento de lo dispuesto en los artículos anteriores será sancionado conforme al régimen disciplinario de aplicación (…)”.


4.- Recapitulación, ilícito civil, fraude de ley y delito de cohecho


4.1.- Recapitulación, ilícito civil y fraude de ley


De lo anteriormente expuesto se pueden extraer las siguientes conclusiones:


1.- Las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares por cualquier persona, física o jurídica, relacionada con la fabricación, elaboración, distribución, prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, cuando sus destinatarios sean profesionales sanitarios, solo serán lícitas cuando cumplan dos condiciones:


1ª.- Que se hagan públicas en la forma que se determine reglamentariamente y

2ª.- Que apliquen exclusivamente a actividades de índole científica.


2.- La hospitalidad ofrecida por estas personas físicas o jurídicas solo será lícita cuando cumpla cuatro condiciones:


1ª.- Que tenga lugar en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional o científico.

2ª.- Que sea moderada en su nivel.

3ª.- Que esté subordinada al objetivo principal de la reunión.

4ª.- Que no se extienda a personas que no sean profesionales de la salud.


3.- Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares y hospitalidad ofertados a los profesionales sanitarios y recibidos por éstos son lícitos siempre y cuando quede garantizada de forma real y efectiva en cada caso y respecto de cada prescriptor la independencia de las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de medicamentos, y la ley presume que ello es así cuando se observan todas y cada una de las condiciones referidas. Si, por el contrario, las ofertas carecen de las debidas garantías de publicidad, o no se aplican exclusivamente a actividades de índole científica, o la hospitalidad ofrecida no tiene lugar en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional o científico, o no es moderada en su nivel, o no está subordinada al objetivo principal de la reunión o, en fin, se extiende a personas que no sean profesionales de la salud, la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios considera vulnerada la garantía de independencia y, en consecuencia, reputa incentivo prohibido, ilícito civil, lo ofrecido y/o recibido, sometiéndolo al régimen sancionador transcrito en el punto 3.1 de esta exposición. Parece evidente que constituirá incentivo prohibido, por afectar igualmente a la independencia de las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de medicamentos (y también posiblemente por incumplir la exigencia legal de se hagan públicas en la forma que se determine reglamentariamente), que las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares se realicen de forma opaca, esto es, que, sin justificación alguna y/o por motivos inconfesables que distan de esa pretendida finalidad formativa, se dirijan de forma sistemática, no a la generalidad de los profesionales que conforman cada uno de los concretos campos de la ciencia médica, sino a personas concretas y determinadas.


Procede ahora traer a colación el artículo 6.4 del Código Civil, que dispone que “los actos (en este caso el ofrecimiento de premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares, y/o de hospitalidad a los profesionales sanitarios por parte la industria farmacéutica) realizados al amparo de una norma (en este caso las señaladas en el punto 2 de esta exposición) que persigan un resultado prohibido por el ordenamiento jurídico, o contrario a él (en este caso el ofrecimiento de incentivos), se considerarán ejecutados en fraude de ley y no impedirán la debida aplicación de la norma que se hubiere tratado de eludir”.


De la simple lectura en la red de las “Consultas (Preguntas y Respuestas) sobre la interpretación del Código Español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de Interrelación de la Industria Farmacéutica con los Profesionales Sanitarios”, publicadas por FARMAINDUSTRIA (la patronal de las empresas farmacéuticas) en diciembre de 2.010 y que, como en ellas mismas se señala, “tienen como objetivo aclarar diversos puntos sobre la interpretación que debe darse a determinados preceptos del Código”, se desprende que las actividades desarrolladas por algunas empresas farmacéuticas y dirigidas a los profesionales sanitarios pueden comprometer en algunos casos la independencia de éstos en general y los principios éticos y de conducta que rigen la actuación de los funcionarios públicos médicos en particular. A lo anterior cabría añadir que el llamado Código Español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de Interrelación de la Industria Farmacéutica con los Profesionales Sanitarios, dado por la patronal farmacéutica española para las empresas que la componen, carece de valor normativo general y no constituye fuente alguna de Derecho en los términos previstos en el artículo 1.1 del Código Civil, entre otros. Se trata de un conjunto de “normas” que, al no emanar de ninguno de los poderes públicos que ostentan la potestad de crear normas jurídicas propiamente dichas (parlamentos nacional y autonómicos, Gobierno de España y consejos de Gobierno autonómicos, etc,…), carecen de validez en tanto en cuanto contradigan una de estas disposiciones generales aprobada por el poder público competente en cada caso. Por ejemplo: Si el artículo 3.6 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamento y productos sanitarios – emanada de las Cortes Generales - prohíbe “el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración de medicamentos” y el llamado “Código Español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de Interrelación de la Industria Farmacéutica con los Profesionales Sanitarios”, en la interpretación que de él se hace en esas “consultas”, permitiera ofrecer obsequios cuyo valor fuera, por ejemplo, inferior a 20 euros, el “Código” carecería de validez en ese punto. Dicho de otro modo: Un “Código” que se da a sí misma FARMAINDUSTRIA para regular las relaciones de las empresas que la componen con los profesionales sanitarios no puede contravenir las prohibiciones o mandatos contenidos en una disposición normativa emanada del poder público competente para dictarla.


4.2.- El delito de cohecho


En algunos casos, además de traspasar la línea que separa lo legal del ilícito civil, la conducta tanto de quienes ofrecen una dádiva o regalo como de los funcionarios públicos que llegaran a aceptarla sería incardinable en los siguientes preceptos del Código Penal relativos al delito de cohecho:

Artículo 422

“La autoridad o funcionario público que, en provecho propio o de un tercero, admitiera, por sí o por persona interpuesta, dádiva o regalo que le fueren ofrecidos en consideración a su cargo o función, incurrirá en la pena de prisión de seis meses a un año y suspensión de empleo y cargo público de uno a tres años”.

Artículo 424

1. “El particular que ofreciere o entregare dádiva o retribución de cualquier otra clase a una autoridad, funcionario público o persona que participe en el ejercicio de la función pública para que realice un acto contrario a los deberes inherentes a su cargo o un acto propio de su cargo, para que no realice o retrase el que debiera practicar, o en consideración a su cargo o función, será castigado en sus respectivos casos, con las mismas penas de prisión y multa que la autoridad, funcionario o persona corrompida”.

A este respecto es bien expresiva la Sentencia de la Sala 2ª del Tribunal Supremo de 7 de noviembre de 2.001, que confirma otra dictada por la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Madrid de 30 de junio de 1.999, la cual contenía, entre otros, los siguientes hechos probados:

“Durante los años 1993 y 1994 el acusado Félix, mayor de edad y sin antecedentes penales, administrador único de los DIRECCION000, domiciliado en Barcelona, al objeto de aumentar las ventas de las especialidades que elaboraba tal Laboratorio, y básicamente de los fármacos conocidos comercialmente como "DIRECCION001" y "DIRECCION002", decidió incentivar a numerosos facultativos para que recetasen los mismos, abonándoles los gastos de estancias en congresos médicos, así como diversas cantidades de dinero por hacer un seguimiento farmacológico de los productos mencionados. Siguiendo tales directrices, el también acusado Romeo, mayor de edad y sin antecedentes penales, quien era el representante en Madrid de los citados Laboratorios y ostentaba la Jefatura de Área, incentivó, mediante la entrega de diferentes cantidades de dinero, que sumaron un total de 200.000 Pts. al también acusado Juan Miguel, mayor de edad y carente de antecedentes penales, para que como Médico especialista en DIRECCION003 de la Seguridad Social que pasaba su consulta en el Ambulatorio de la C/ DIRECCION004 nº NUM000 de esta capital, recetara a sus pacientes las citadas especialidades, todo ello con el consentimiento de Félix. (…)”.

En su fundamento de derecho tercero, la Sentencia del Tribunal Supremo se refiere al artículo 7 de la entonces vigente Ley del Medicamento -esencialmente igual que el vigente 3.6 de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos-, conteniendo el siguiente razonamiento:

“"(…) Incentivar" (en realidad sobornar) a los médicos para que receten prioritariamente unos determinados medicamentos distribuidos por un concreto laboratorio, que es la conducta que se declara probada en el relato fáctico, no constituye una actividad lícita de promoción comercial, pues se encuentra expresamente prohibida por la Ley del Medicamento. Esta prohibición es perfectamente conocida por todos los profesionales del gremio y concretamente por los ejecutivos de los laboratorios farmacéuticos, posición que ocupaba el recurrente.

El artículo 7. 2º de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, dispone que queda expresamente prohibido el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración, o a sus parientes y personas de su convivencia.

La introducción de un incentivo económico por la prescripción de unos medicamentos determinados, distorsiona la función de la prescripción que debe estar esencialmente orientada por el interés del paciente y no por el del médico. Con estas prácticas ilegales se perjudica seriamente la salud de los pacientes, pues el abuso de medicamentos, cuyo empleo racional es beneficioso, puede originar problemas de salud graves. Se perjudica también la economía de los enfermos, pues, en igualdad de condiciones, el médico puede optar por la prescripción que personalmente le resulte más beneficiosa en función del "incentivo" económico que va a percibir, aun cuando sea innecesariamente más costosa. Se perjudica al Sistema Nacional de Salud, cuando este sufraga el coste de los medicamentos, pues se fomenta la prescripción por factores ajenos a las necesidades clínicas. Y se perjudica, por ultimo, la libre competencia y la transparencia del mercado, al emplearse métodos ilegales de comercialización, en detrimento de la calidad y el precio.

En consecuencia el ofrecimiento directo e indirecto de incentivos, por parte del recurrente como administrador único de un laboratorio farmacéutico, y por tanto con interés directo en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos, a un médico encargado de su prescripción, constituye una conducta legalmente prohibida. Conducta que cuando se realiza en relación con profesionales privados da lugar a la infracción administrativa expresamente prevista en el Art. 108 16 de la Ley del Medicamento. Pero cuando las dádivas o presentes se ofrecen o entregan a quienes en sentido jurídico-penal son funcionarios públicos, es decir a profesionales sanitarios integrados en el Servicio Nacional de Salud, constituyen un delito de cohecho, pues en este caso se vulneran adicionalmente los principios de imparcialidad y objetividad que deben presidir el desempeño de las funciones públicas.

La alegación de que los pagos efectuados al facultativo lo fueron supuestamente como "remuneración de actividades de fármaco vigilancia", no altera lo expresado, pues en el relato fáctico consta que estas cantidades se abonaban como incentivo "al objeto de aumentar las ventas de las especialidades que elaboraba tal Laboratorio", es decir que constituían incentivos "indirectos", expresamente prohibidos. A esos efectos resulta irrelevante que se llegase o no a confeccionar algún supuesto trabajo de fármaco vigilancia, pues lo que se expresa claramente en el relato fáctico, y se razona extensamente en la fundamentación jurídica, es que estas supuestas actividades no eran más que mera cobertura del pago destinado a incrementar la dispensación de los medicamentos del laboratorio.

Ha de recordarse que la Sala sentenciadora razona en su fundamentación que el propio pagador de las dádivas reconoció expresamente que la cobertura de los supuestos estudios de fármaco vigilancia era simplemente una forma más "elegante" de pagar a los médicos, es decir que constituía un método fraudulento para intentar eludir la expresa y contundente prohibición legal (…)”.

Por su parte, el fundamento de derecho quinto señala:

“(…) Para calificar el carácter justo o injusto de decisiones públicas de elección entre varias posibilidades alternativas, como sucede cuando se opta por la prescripción de los medicamentos de un laboratorio o de otro con características similares, ha de tenerse en cuenta que la opción final cuenta con componentes de discrecionalidad difícilmente controlables, por lo que el propio hecho de que la decisión no se adopte sobre la base de los principios de imparcialidad y objetividad que deben presidir la función pública sino influida y predeterminada por el aliciente económico, determina la injusticia del acto, (ver STS núm. 20/2001 de 28 de marzo de 2001).

No se trata de identificar la injusticia del acto con la propia percepción de la dádiva, sino de constatar el hecho de que la prescripción de medicamentos de un laboratorio concreto bajo la influencia de la percepción previa o prometida de incentivos económicos que pretenden precisamente incrementar ilegalmente el número de dichas prescripciones, constituye un comportamiento manifiestamente contrario a nuestro ordenamiento jurídico, (Art. 7º de la Ley del Medicamento). Y no se diga que es necesario demostrar que se prescribieron medicamentos innecesarios o prescindiendo de otros más específicos o con incremento arbitrario del gasto, pues lo relevante es que la dádiva estaba específicamente dirigida a obtener dicho comportamiento injusto (incrementar las prescripciones por encima del número de las que se hubiesen producido sin ella) y está acreditado que estas prescripciones se efectuaron, como pretendía el recurrente, por lo que el hecho de que las prescripciones se realizasen bajo la corruptora influencia de la dádiva las convierte en injustas.

Ha de recordarse que, como ya se ha expuesto razonadamente en el fundamento jurídico segundo, la introducción de un incentivo económico por la prescripción de los medicamentos de un determinado laboratorio distorsiona la función propia de la prescripción facultativa, y con ello: a) se pone en peligro la salud de los pacientes, b) se perjudica económicamente a los enfermos como consumidores y c) se perjudica al Sistema Nacional de Salud, cuando este sufraga el coste de los medicamentos.

No hay que olvidar que las recetas oficiales de la Seguridad Social no solamente cumplen una función estrictamente terapéutica sino que también constituyen el soporte probatorio de un desplazamiento patrimonial: el que fundado en la fuerza probatoria del documento efectuará la Seguridad Social para sufragar el coste farmacéutico de la atención de un enfermo. Es claro que la dádiva va destinada precisamente a que las prescripciones o recetas se elaboren en función de criterios no estrictamente clínicos. Y es claro que prescribir o recetar en estas condiciones constituye un acto contrario al ordenamiento, intrínsecamente injusto. El motivo, por tanto, debe ser desestimado (…)”.

Por último, la resolución judicial -duodécimo fundamento jurídico- realiza las siguientes consideraciones:

“(…) Ha de recordarse que la gravedad del comportamiento enjuiciado se deriva de que no solo atenta contra la imparcialidad y objetividad de quienes tienen atribuidas funciones públicas sino que también perjudica el uso racional de los medios limitados destinados a velar por un bien jurídico colectivo tan relevante como la salud, provocando un injustificado abuso e ilícito aprovechamiento privado de estos fondos colectivos. Al mismo tiempo, al distorsionar la función estrictamente clínica de la prescripción facultativa, pone en peligro la salud de los pacientes por el eventual abuso de medicamentos innecesarios. Y, como ya se ha expresado con anterioridad, puede perjudicar económicamente a los enfermos como consumidores, ya que, a sus espaldas, se juega con sus intereses obligándoles, en su caso, a abonar el importe de medicamentos más costosos en función de los intereses crematísticos del médico en quien depositan su confianza”.

Por su parte, la Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de junio de 2.008, que condena como autores de un delito de cohecho a dos Guardias Civiles, contiene una cita interesante para la materia que nos ocupa:

“Una moderna corriente doctrinal pone el acento en la necesidad de perseguir, con instrumentos penales, todas las actividades que revelan la corrupción de los funcionarios públicos y ponen en peligro la credibilidad democrática del sistema administrativo del Estado. Desde esta perspectiva se tiende a una política unitaria que trata de homologar todas las conductas que suponen la expresión de un comportamiento corrupto. En esta línea tanto el cohecho activo como el cohecho pasivo, el propio como el impropio, son manifestaciones de esta lacra de la corrupción que afecta a la buena marcha de la Administración pública y a la fe de los ciudadanos en las instituciones del Estado democrático y de derecho”.

Para el Derecho Penal, la dádiva o el regalo objeto de los delitos de cohecho comprenden todas aquellas prestaciones valorables económicamente y que no son insignificantes según los usos sociales comúnmente aceptados. Circunscribiéndonos a la materia que nos ocupa, el ofrecimiento por el representante de un laboratorio y la aceptación por un médico funcionario público de una prestación de estas características, como puede ser un viaje turístico, un reloj de marca, un bolso, comidas y/o cenas mas o menos habituales que no guarden relación alguna con una actividad formativa realmente existente, unas clases de padel, un vale para comprar gasolina, una hormigonera, por ejemplo, u otros análogos que nos podamos imaginar, estarían incardinados en los delitos de cohecho transcritos. En otros casos, la dádiva o regalo, sin dejar de existir, puede revestir una forma encubierta. Piénsese por ejemplo en la entrega de un cheque en pago de una ponencia que no se imparte o que se retribuye de forma extraordinariamente generosa en relación con lo razonablemente esperable teniendo en cuenta contenido de la misma. Pongamos también por caso que una empresa farmacéutica ofrece a un profesional sanitario asistir a una conferencia o seminario que tiene un valor científico cuestionable o, en el mejor de los casos, relativo, encubriendo en realidad el pago (ilegal) de un viaje de placer y/o un banquete (por ejemplo, la organización de una reunión de especialistas españoles para asistir a la conferencia de otro especialista español durante un fin de semana en Estambul y/o en un hotel de lujo y/o incluyendo banquetes). Lo anterior no puede entenderse más que como un viaje de placer pagado. Estos eventos se han considerado en otras latitudes tan inaceptables que han sido suspendidos por la autoridad sanitaria. En el ejemplo señalado, si lo único que pretende (y puede pretender) el laboratorio en cuestión es formar e informar a los profesionales, parece razonable pensar que el gasto en que debería incurrir debería ser el mínimo imprescindible para conseguir ese fin, en este caso organizando la reunión en Madrid o en Barcelona (por ejemplo), en un establecimiento hotelero de una categoría razonable y abonando a los asistentes las dietas correspondientes a la manutención en los términos legalmente previstos. Recordemos, una vez mas, que la Ley habla de “hospitalidad moderada en su nivel y adecuada a los términos de la reunión”. Todo lo que exceda de lo anterior es, cuando menos, ilícito y, en su caso, delictivo. A lo anterior habría que añadir que, no solamente constituye un delito de cohecho la entrega de presentes o dádivas, sino también su ofrecimiento y el mero intento de corromper al funcionario en cuestión (STS 883/94, de 11 de mayo).

En países de nuestro entorno el soborno a médicos ha sido perseguido. En Italia, por ejemplo, la policía italiana descubrió la concesión de comisiones ilegales y regalos a miles de médicos italianos por parte de GlaxoSmithKline como “premio” por recetar sus productos a los pacientes. 4.713 personas fueron procesadas acusadas de pertenecer a una red encargada de favorecer la venta de los productos de ese laboratorio, con incentivos tales como becas para sus hijos y viajes a parajes exóticos de India o Brasil. En Estados Unidos el Fiscal de Nueva York Eliot Spitzer acusó a Pharmacia y GlaxoSmithKline de sobornar a médicos para que prescribieran sus fármacos anticancerígenos y así aumentaran los reembolsos en los programas de cobertura sanitaria de la Administración. También en Alemania la Fiscalía relacionó a mil seiscientos médicos del país con la obtención de importantes regalos de esta última empresa. Además, en febrero de 2.012, el Juzgado Nacional en lo Penal Económico nº 8 de Buenos Aires describe el procedimiento empleado por la empresa Pfizer, señalando que el laboratorio identificaba a los “médicos-negocios”, es decir, aquellos con mayor potencial prescriptor, y enviaba a un agente de propaganda médica a captar su voluntad mediante el ofrecimiento de diversos beneficios económicos como pueden ser la entrega de un determinado electrodoméstico o un cheque en efectivo, de tal manera que aquél recete sus productos. En este caso la investigación criminal acreditó que un médico recibió una computadora con un monitor de plasma, otro una cámara digital y un tercero un monitor de plasma.

De lege ferenda es preciso realizar un par de apuntes más. El segundo Informe Vilardell, elaborado por un grupo de expertos para la racionalización y financiación del gasto sanitario en Cataluña y que lleva el nombre del presidente del Colegio de Médicos de Barcelona (COMB), Miquel Vilardell, propone prohibir por contrato a los profesionales de la sanidad pública recibir presentes, asistir a congresos o viajar a costa de las compañías farmacéuticas, considera necesario “obligar a la declaración de conflicto de intereses” y afirma que “la falta de regulación de las relaciones con la industria proveedora es una de las causas principales de ineficiencia del sistema de salud, además de una causa importante de mala práctica y de iatrogenia”. Un reciente estudio publicado en la Gaceta Sanitaria y titulado “Relación entre los médicos y la industria en Aragón”, cuyo objetivo es describir la relación en Aragón entre los médicos y la industria, concluye que existen diferencias en la intensidad de dicha relación en función de la especialidad y el lugar de trabajo del médico en cuestión, información que el propio estudio considera importante para mejorar la transparencia y para desarrollar investigaciones futuras sobre la adecuación y la eficiencia de la prescripción en nuestro país y en otros con sistemas sanitarios similares.

Con todo, en el marco de la relación entre los profesionales de la medicina y la industria farmacéutica podríamos plantearnos –sin ánimo retórico- multitud de interrogantes: ¿Se prescribe, dispensa o administra siempre el medicamento más económico e igualmente eficaz? ¿Dónde acaba la actividad estrictamente formativa y/o informativa (legal) proporcionada al profesional sanitario por las empresas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución, prescripción y dispensación de medicamentos? ¿No es posible hoy en día cubrir, al menos la mayor parte de las necesidades formativas de los médicos, con la lectura de literatura especializada? ¿Dónde comienzan los incentivos, bonificaciones, descuentos, primas, obsequios, ventajas pecuniarias o ventajas en especie (generalmente ilegales)? ¿Qué criterios tiene en cuenta en la práctica la industria farmacéutica a la hora de determinar los profesionales concretos a los que va subvencionar para que asistan a una reunión, un congreso, un viaje de estudio o un acto similar? ¿Qué criterios tiene en cuenta en la práctica la industria farmacéutica a la hora de determinar los profesionales concretos a los que va a ofrecer la hospitalidad? ¿Reúne siempre la hospitalidad ofrecida las exigencias de que tenga lugar en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional o científico, que sea moderada en su nivel, que esté subordinada al objetivo principal de la reunión y que no se extienda a personas que no sean profesionales de la salud? ¿Dichas subvenciones y/u ofertas encubren en algunos casos incentivos y/o auténticos regalos? y, en definitiva, ¿comprometen en la práctica todo este conjunto de actividades la independencia del profesional sanitario – en general- y/o la objetividad, integridad, neutralidad, responsabilidad, imparcialidad, transparencia, ejemplaridad, austeridad, eficacia y honradez con la que debe actuar el funcionario público –en particular–?

Corresponde a cada profesional de la medicina reflexionar sobre estas cuestiones y concluir lo que proceda, y a la autoridad judicial investigar y enjuiciar hechos que puedan revestir caracteres de delito de cohecho, hechos que deben ser denunciados por quienes por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noticia de ellos (artículo 262 Lecrim).


Iustitia est honeste vivere, alterum non laedere cuique suum tribuere
Ulpiano (Jurista Romano)


(La Justicia consiste en vivir honestamente, no dañar a otros y dar a cada uno lo que le corresponde)


Valentín José de la Iglesia Palacios. Fiscal.




Referencias bibliograficas



“Laboratorio de médicos. Viaje al interior de la medicina y la industria farmacéutica”, Miguel Jara, Periodista.


“Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente, la entidad gestora y la industria farmacéutica”. http://www.doyma.es. Santiago Martín Moreno, Médico.


Sector Farmacéutico: Evolución del consumo farmacéutico en gasto. En: Anuario de la Sanidad y del Medicamento en España. Madrid: SANED, 2000. El Médico 2000; 756 (Supl): 186.


Siegel-Itzkovich. Doctors banned from drug company trip. Br Med J 1998; 317: 370.


“Relación entre los médicos y la industria en Aragón”, Elena Lobo, M. a José Rabanaque, Patricia Carrera, José M.a Abad, Javier Moliner, Gaceta Sanitaria. 2012;26:336-42.