lunes, 15 de abril de 2013

No seamos tarugos


Evidentemente, no podíamos dejar pasar la emisión del reportaje del programa Salvados de la Sexta titulado "Sobremedicados" sin hacer algún que otro comentario así que, aunque hemos tardado un poco, aquí estamos...

Si no lo pudieron (o quisieron) ver, aquí tienen un enlace al mismo. Les aseguramos que no tiene desperdicio:




En dicho programa se abordaron muchos temas de gran calado y que, evidentemente, era imposible explicar de forma adecuada en el poco tiempo disponible: la relación entre la industria farmacéutica y los médicos, la relación entre la industria y la administración, el disease mongering o promoción (muchas veces creación) de enfermedades, etc. A nosotros, en concreto, el programa nos gustó mucho, a pesar de sus carencias, derivadas inevitablemente del formato y la duración. A pesar de que muchos temas y cuestiones quedaron sin detallar, creemos que ha sido importantísimo el hecho de visibilizar ante la opinión pública una serie de problemas tan graves como, por ejemplo, la influencia de la industria farmacéutica en los médicos a través de una formación continuada orientada en gran medida por intereses comerciales y no científicos; los sobornos más o menos encubiertos con que la industria busca condicionar la prescripción de los médicos; la transformación en enfermedades de lo que en realidad son factores de riesgo o malestares inherentes a la vida misma, o, como dijo el grandísimo Enrique Gavilán, a quien admiramos en secreto hace tiempo, a pretender tratar el fracaso...

Enrique Gavilán tuvo una intervención sincera y honesta, y no se crean que eso abunda tanto hoy en día como para pasarlo por alto. Es cierto además que su entrevista original de una hora y media de duración queda condensada en seis minutos de programa, lo que dificulta la explicación de muchas ideas distintas que se dicen en esos seis minutos. Al igual que él, nosotros también nos beneficiamos de viajes y obsequios de la industria farmacéutica (tanto antes como después de la aprobación del llamado código deontológico, que permite pequeños obsequios a los médicos atreviéndose a contradecir la ley general del medicamento de 2006). Al igual que él, nosotros decidimos dejar de hacerlo y en ningún momento nos hemos arrepentido. Ya no cobramos dinero por hacer estudios, ni podemos viajar al extranjero, ni nos llevan a comer a caros restaurantes. Al igual que él, buscamos y encontramos nuestra información en medios independientes y, esperamos y suponemos que igual que él, estamos plenamente satisfechos con la decisión tomada y sus repercusiones positivas en nuestro trabajo clínico.

El Dr.Gavilán comentó, durante los minutos que todos hemos visto de entrevista, que el TDAH no existe, que es una enfermedad inventada para vender más fármacos. Las críticas no se han hecho esperar desde distintos ámbitos. En nuestra opinión, existen casos de niños con hiperactividad y déficit de atención. Pero creemos que son pocos, pocos, pocos. Porque si uno busca en algunos libros antiguos de psiquiatría infantil, de hace 30 o 40 años, apenas se habla del trastorno y, en cambio, hoy se comentan prevalencias superiores al 5% de población infantil (hemos oído incluso que algunos se atreven con el 20%, que el negocio es el negocio). Creemos que el debate no debe ser una cuestión simplista tipo el TDAH existe / el TDAH no existe, sino que, aunque algunos casos (insistimos: pocos) de niños encajarían auténticamente en un trastorno de esta naturaleza, las características epidémicas que está alcanzando en los últimos años se deben a catalogar cualquier niño distraído, travieso o sin un gran rendimiento académico, como déficit de atención con o sin hiperactividad, con la consiguiente cronificación automática, la desrresponsabilización de padres, educadores y del propio niño en cambiar y la asignación de una medicación psicotrópica no exenta de efectos secundarios por períodos prolongados de tiempo. Sabemos que debe ser muy difícil para los padres de esos niños diagnosticados tener que darles dicha medicación, porque sin duda ningún padre querría medicar a sus hijos sin necesidad, todo ello bajo la indicación de alguien a quien suponen un experto en la materia que, aceptando el paradigma biológico y muchas veces biocomercial actual, contribuye a crear y mantener dicha situación, en la cual, se busca remedio a problemas educacionales, sociales, económicos, familiares o imaginarios en una pastilla.

De todas maneras, el propio Enrique Gavilán ha aclarado perfectamente lo que quiso decir y transmitir en una carta pública, que enlazamos a continuación. Estamos plenamente de acuerdo con todas y cada una de sus palabras.


Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos


Por otra parte, los que se atreven a dar por supuesta la demostración de la etiología biológica de dicho constructo, tenemos un par de entradas antiguas que pueden interesar:




Hallazgos en TDAH: ¿genética alterada o interpretación interesada?


O pueden ver el análisis que Antonio Olives realizó, concienzudamente, de la Guía de Práctica Cínica sobre el TDAH en niños y adolescentes. Les aseguramos que es muy clarificador:


Novedades editoriales: la Guía que nos guía


En cuanto al Dr. Joan Ramón Laporte, cuyo trabajo admiramos en gran medida, poco que decir. Aunque alguna gente demasiado cobarde como para poner su nombre en sus panfletos se atreve a llamarlo "talibán", a nosotros nos parece una voz lúcida y sensata en un mundo no muy cuerdo (probablemente nos llaman también "talibanes" a nosotros, aunque preferimos coincidir en opinión con Laporte a que nos paguen los viajes como a otros los trajes). Sin duda, las cuatro horas de entrevista de Laporte dieron para mucha información y detalle que no pudo escucharse en el montaje final. Y como tal vez hay gente interesada en saber más del tema, más allá del programa de Jordi Évole, dejamos dos enlaces del imprescindible Abel Novoa, quien en el blog Decrecimiento y Posmedicina, ha escrito recientemente:






Son dos escritos fabulosos y llenos de referencias bibliográficas con las que profundizar en el tema que, de todas maneras, queda más que claro en los títulos escogidos.

Nuestra propia posición al respecto de la interacción industria farmacéutica - visitadores la hemos comentado en multitud de ocasiones, pero ya que estamos recopilando referencias, ésta es la entrada en que creemos que lo hemos dejado más claro:




Y, para que no se diga que siempre andamos criticando y nunca damos soluciones, aquí dejamos una entrada en que (ingenuamente, sin duda), planteamos la solución a las difíciles y con frecuencia feas relaciones entre la industria farmacéutica, la administración sanitaria y los profesionales:




También recogimos hace tiempo un denso artículo del fiscal Valentín José de la Iglesia Palacios, que conocimos gracias al prolífico Miguel Jara. Su lectura no es fácil, pero es el desarrollo desde el punto de vista de un fiscal de la ley del medicamento en lo referente a las relaciones entre la industria y los profesionales sanitarios, así como las consecuencias legales de las correspondientes infracciones. Léanlo y no se arrepentirán (o tal vez sí, cualquiera sabe):




Y, para que se vea que no todo está perdido y que, cual aldea gala, una parte del colectivo sanitario resiste la tentación de las relaciones turbias con la industria farmacéutica, les invitamos a conocer la plataforma No Gracias, cuyas propuestas pueden leer aquí:




Y su blog (imprescindible como pocos) que pueden consultar aquí: NoGracias


Otras páginas de obligada consulta (y, desde luego, nos dejamos muchas más en el tintero) son el blog Médico Crítico con el infatigable Javier Padilla, la lamentablemente poco prolífica Adrastea Quiesce y unos cuantos más, la página chilena Médicos Sin Marca, con un blog y una muy completa lista de referencias sobre el tema y el blog de Miguel Jara, periodista autor del libro "Laboratorio de médicos", gran obra de denuncia sobre el tarugueo entre médicos y visitadores (aunque discrepamos con Jara sobre otros temas como la polémica "sensibilidad química múltiple", que no vemos más que como una nueva forma de medicalización no muy distinta de otras que denunciamos... que no haya intereses comerciales -todavía- detrás, no significa que un conjunto de malestares sean una entidad morbosa, pero es tema para abordar en otra ocasión...).

En fin, que hemos dejado tarea suficiente para ocupar un buen rato al que le interese... En cuanto al título, supongo que sabrán, si han visto el programa de Salvados, que al parecer "tarugos" es como se refieren  los visitadores comerciales a los médicos que aceptan regalitos (o regalazos) y tienen buen rollito con ellos... Nosotros fuimos tarugos durante bastante tiempo, pero hace ya más de tres años que hemos decidido no seguir siéndolo.

Desde luego, preferimos que nos llamen fundamentalistas o radicales que no tarugos. Cuestión de gustos.

Ya no respondemos a la pregunta ¿por qué no recibís visitadores?

Porque la verdadera pregunta es: ¿por qué tú sí los recibes?




lunes, 1 de abril de 2013

La psiquiatría más allá del paradigma actual (Psychiatry beyond the current paradigm; British Journal of Psychiatry)


De vez en cuando, publicamos una entrada (normalmente no escrita por nosotros) que creemos de excepcional importancia. Pues bien, ésta es una de esas entradas. De verdad, si sólo pueden leer un artículo sobre Psiquiatría este mes, he aquí el artículo. No se arrepentirán (o sí, pero en ese caso algo tendrán que hacer).

Hace pocos meses, leíamos en el British Journal of Psychiatry un artículo especial firmado por 29 autores, entre ellos algunos que ya conocíamos de publicaciones más que interesantes como Bracken y Thomas o Moncrieff. Se trata de una reflexión, general pero exhaustiva, sobre la situación actual de la Psiquiatría y su posible camino futuro, que creemos de lectura imprescindible.

Pese a nuestras lamentables dificultades con la lengua de Shakespeare, hemos llevado a cabo un amplio resumen y traducción del texto, para intentar colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Puede que algunas expresiones hayan quedado un tanto "forzadas" al verterlas al castellano, pero hemos preferido respetar al máximo la literalidad de lo escrito. Señalar también que, finalmente, nos hemos resignado a la inevitabilidad por ampliamente extendida de la traducción incorrecta de "evidence" por "evidencia" y no por "indicio" o "prueba" como sería más adecuado. Las referencias bibliográficas son igualmente del máximo interés y, aunque pueden consultarse en el artículo original, (disponible aquí), las iremos enlazando a lo largo del texto, en cada lugar donde aparecen para que sean más fácilmente accesibles (no regalamos viajes ni invitamos a comer, pero no dirán que no nos lo curramos, ¿eh?). La lista completa de los autores la encontrarán al final del texto.



LA PSIQUIATRÍA MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA ACTUAL



¿Qué hace a un psiquiatra bueno? ¿Qué habilidades particulares se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a tales cuestiones completamente nosotros creemos que hay buenos indicios de que la buena práctica en Psiquiatría implica primariamente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, significados y valores. La Psiquiatría ha estado hasta ahora guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignorando estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos secundarios. El predominio de este paradigma puede ser visto en la importancia que nosotros hemos otorgado a los sistemas clasificatorios, a los modelos causales de conocimiento del sufrimiento mental y al encuadre del cuidado psiquiátrico como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas independientemente del contexto(1).

En años recientes esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, genética, farmacológica y neurorradiológica (2,3,4). Esto resuena con las llamadas en Norteamérica para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, la promesa de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro, siempre parece estar en el futuro, llevando a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de las aproximaciones reduccionistas al conocimiento de la naturaleza del pensamiento, emoción y comportamiento humanos (7, 8). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).

El creciente enfoque en la neurociencia ha significado que otros importantes desarrollos en la provisión de cuidado y apoyo para las personas con problemas de salud mental durante el curso del pasado siglo han sido descuidados. Históricamente, éstos han sido impulsados mayormente por cambios no técnicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es generalmente aceptado que la clausura de los grandes asilos victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esto fue principalmente el resultado de imperativos económicos combinados con una creciente comprensión de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere, una consecuencia de la introducción de nuevos fármacos (11,12). Otros desarrollos positivos han resultado del establecimiento de cuidados basados en la comunidad, multidisciplinarios y el surgimiento de los movimientos de usuarios de servicios y apoyos de voluntarios. Muchos psiquiatras han trabajado duro para promover estos desarrollos pero el creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado han servido para marginar tales esfuerzos.



El paradigma tecnológico


Desde sus orígenes en los asilos del siglo XIX (13), la Psiquiatría se ha enfrentado a una cuestión fundamental: ¿puede una medicina de la mente trabajar con la misma epistemología que una medicina de los tejidos?. A través de los siglos XIX y XX, se agarró pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser completamente entendidos con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas con nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información"han sido desarrollados para trabajar con el mismo idioma técnico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la Psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e implica las siguientes asunciones:


(a) Los problemas de salud mental son causados por mecanismos o procesos defectuosos de alguna clase, implicando sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que ocurren dentro del individuo.


(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.


(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas independientemente de relaciones y valores.



En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos discretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas pero llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en nuestro entendimiento del entrenamiento necesario de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para análisis en conferencias, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.

Nosotros sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas epistemológicos fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos dentro y fuera de la profesión están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha dibujado críticas extendidas, incluso del presidente del grupo de tareas del DSM-IV (18). Este proceso ha también llevado a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).

La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. Primero, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia primaria de los aspectos no técnicos del cuidado a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto seriamente. Segundo, la colaboración auténtica con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de los editoriales recientes, nosotros argumentamos que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia y los fármacos (importantes como éstos podrían ser) sino de un re-examen fundamental de todo lo que es el cuidado a la salud mental y un replanteamiento de cómo el conocimiento genuino y experto puede ser desarrollado en el campo de la salud mental.



Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual


Muchos de nuestros pacientes se benefician del cuidado psiquiátrico e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados primero. Después examinaremos la evidencia para "trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar"). 



Cambio terapéutico en depresión y trastornos relacionados


Hay fuerte evidencia de que la mejoría en depresión viene principalmente de los aspectos no técnicos de las intervenciones. Recientes metaanálisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20, 21, 22, 23). Incluso en los subgrupos de individuos más severamente deprimidos, donde las diferencias se informaron como clínicamente significativas, son todavía pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una reacción disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y el significado (27), y parecería que éste es el principal modo en el que estos fármacos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedativos de los tricíclicos, o el desapego emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son también probablemente relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede o puede que no sean experimentados como útiles para algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionan corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).

Dos revisiones recientes de comparaciones entre terapia electroconvulsiva (TEC) real con "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes severamente enfermos respondieron a tratamiento simulado bastante claramente". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC de mejor diseño (32), es a menudo citado como muestra de evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y simulada en valoraciones de pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo "crédulo" y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido un mes después del final del tratamiento. Durante seis meses, hubo dos puntos de diferencia, para ser exactos, en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo a las guías actuales, pudiera haber sido informado como apoyando el uso del TEC y es notable que los investigadores, incluso en ese momento, concluyeron que "muchas enfermedades depresivas aunque graves pueden tener un resultado favorable con cuidado médico y de enfermería intensivo incluso si los tratamientos físicos no se dan" (31).

Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia más ampliamente apoyada hoy. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas que se cree que causan depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de los rasgos específicos de la TCC pueden ser dejados de lado sin que se afecten adversamente los resultados (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas incrementen significativamente la efectividad de la terapia" (35).

La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, da cuenta de casi todo el cambio en terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad en psicoterapia, Budd y Hughes escriben "no ha aparecido ningún modelo claro de superioridad para ningún tratamiento" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica en psicoterapia en general (37). Lo que aparece de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, sucesos extraterapéuticos, variables relacionales y expectativas y efecto placebo) da cuenta de casi el 85% de la varianza en resultados terapéuticos en el campo psicoterapéutico. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y presentaciones clínicas (38). La falta de resultados claramente mejores por el uso de técnicas específicas no está limitada a entornos de investigación. Por ejemplo, en una revisión de más de 5.000 casos tratados en una variedad de entornos del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, ninguna diferencia significativa en el resultado pudo ser atribuida a los modelos psicoterapéuticos específicos usados, con los factores no específicos tales como la relación terapéutica dando cuenta de la mayoría de la varianza en los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades para desarrollar las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas en cuanto a qué terapias se recomiendan en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)), revela que, en realidad, la evidencia de la superioridad de una aproximación particular está lejos de ser clara.



Recuperación en trastorno mental grave


El cambio desde un paradigma tecnológico resuena fuertemente con percepciones clave de la "aproximación basada en la recuperación" en el cuidado a la salud mental que ha llegado a ser crecientemente influyente (10). Hay una creciente apreciación de que la recuperación con significado personal de un trastorno mental grave no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que son prescritos (41). La investigación ha señalado la importancia de la alianza terapéutica en resultados decisivos (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y un "locus de control interno" (43). Parece que crear un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la relación y que ayude a reconstruir una autoidentidad positiva es de gran importancia (44, 45).

El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de ambientes (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de muchos caminos, señalando la importancia crucial de tomar en consideración la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto teóricamente como terapéuticamente (49).

Al mismo tiempo, es crecientemente reconocido que las intervenciones técnicas específicas, tales como fármacos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación y encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas en dos escalas comúnmente usadas (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", dados sus hallazgos, y los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para una ceguera hacia los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendieron el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing" (54). Estos fármacos se asocian con riesgo cardiovascular incrementado (55). Tales efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la significativamente disminuida expectativa de vida de las personas con enfermedad mental (56).

El equilibrio de evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son captados mejor a través de un idioma técnico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no es decir que el conocimiento médico y la experiencia no son relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos incita a una disciplina que es tan carente de mente como de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea genuinamente sensible a la compleja interacción de fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que son su base y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia está llegando a ser clara en el sentido de que para mejorar los resultados para nuestros pacientes, nosotros debemos concentrarnos más en los contextos, las relaciones y en la creación de servicios donde la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso sean priorizados (10). Debemos llegar a estar más familiarizados con la diversidad cultural, el empoderamiento del usuario y la importancia del apoyo entre iguales (58).



Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios


Aunque los pacientes con enfermedad mental fueron colectivamente persiguiendo sus metas tan atrás como en el siglo XVII (59), no fue hasta la década de los años 80 del siglo XX que las organizaciones de usuarios efectivas aparecieron. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, se estima ahora que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de usuarios de servicios es ahora mundial, con las organizaciones fundadas por usuarios de servicios siendo consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Psiquiátrica Mundial (61).

Aunque algunos usuarios de servicios son felices de definirse a sí mismos y sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente unidos por un rechazo del marco tecnológico y el modo de definir sus problemas a través de un vocabulario experto y lógico. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). Apareció en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por consiguiente, amplias secciones del movimiento de usuarios de servicios buscan reencuadrar las experiencias de enfermedad mental, malestar y alienación convirtiéndolas en retos humanos, más que técnicos (63).

Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos usuarios de servicios no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En lugar de ello, estaban más preocupados con los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.


Conclusión


La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, en su misma naturaleza, alcanzan más allá del cerebro e implican dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden siempre ser captadas a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia está diciéndonos que necesitamos un desplazamiento radical en nuestro entendimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si nosotros vamos a operar en un modo basado en la evidencia, y trabajar colaborativamente con todas las secciones del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la adición de más ciencia social y humanidades al curriculum de nuestros aprendices, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y un entendimiento diferente de nuestro rol como médicos (65). Nosotros no estamos buscando reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará a colocar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo como principales, resaltando de ese modo la importancia de examinar valores, relaciones, política y las bases éticas del cuidado y la preocupación.

Un desplazamiento tal tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las habilidades que enseñamos a nuestros aprendices, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el rol que jugamos en la gestión de riesgos. Esto representa un sustancial, pero excitante, desafío a nuestra profesión para reconocer lo que hace mejor. Nosotros siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas de alteración mental. Nosotros también necesitaremos conocimiento de psicofarmacología para proporcionar alivio de ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de las relaciones y significados y la habilidad de negociar estos problemas en un modo que empodere a los usuarios de servicios y sus cuidadores. De la misma manera que las habilidades para operar están en el corazón de la buena práctica quirúrgica, las habilidades en trabajar con múltiples estratos de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el corazón de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas que tratamos son de una naturaleza diferente.

El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento implican estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas que son, una por una, incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver el "proporcionar cuidados" en términos puramente técnicos (66). Similarmente, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en este área. Retirarse a una identidad incluso más biomédica no sólo venderá a nuestros pacientes al descubierto sino que se arriesga a llevar a la profesión hacia abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es amplitud de miras a rutas alternativas.



Listado de autores:


Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.



sábado, 16 de marzo de 2013

Reflexiones sobre la construcción social (Kenneth J. Gergen y Mary Gergen)



En esta entrada vamos a recoger un amplio resumen del libro Reflexiones sobre la contrucción social, de Gergen y Gergen. Se trata de un texto filosófico, pero escrito con gran claridad, que plantea las bases fundamentales de distintas técnicas psicoterapéuticas de las que hemos hablado en otras ocasiones (terapias narrativas, terapias centradas en soluciones, indagación apreciativa...). Proporciona una descripción sencilla y brillante de las ideas construccionistas y postmodernas, como visión del mundo o, más bien, metanivel desde el que aceptar y relativizar las visiones absolutas del mundo. Creemos que es una posición a la que se critica con frecuencia más por desconocimiento que otra cosa. 

Concretamente, hace no mucho debatíamos con algún amigo sobre las críticas a la postmodernidad basadas en la "ausencia de valores" que implicaba, en un "todo vale" relativista que dejaba al ser humano a la deriva, disuelta la solidez de antaño en una contemporaneidad líquida en la que acabaríamos por ahogarnos. Queremos dar otro enfoque a esas críticas. Como el libro expone de forma magistral, el construccionismo y el postmodernismo no predican el relativismo moral absoluto, sino el fin de los grandes relatos de la modernidad que explican la Verdad, sobre el hombre y la mujer, las razas superiores y las inferiores, las culturas avanzadas y las primitivas, la sexualidad normal y la anormal, la organización económica sensata y la ingenua, etc., etc., etc. Grandes visiones del mundo, que desde luego distan mucho de haber desaparecido y, en general y por desgracia, gozan aún de amplia hegemonía en muchos ámbitos. Para el construccionismo, no existe la Verdad absoluta y dichos relatos son sólo una forma de explicar el mundo, la sociedad y el ser humano, pero puede haber otros alternativos, existen otras verdades. No más ciertas, porque no es una cuestión de realidad, sino tal vez más útiles para luchar por la dignidad y el bienestar humanos. El construccionismo y el postmodernismo, aunque relativistas por definición, tienen como frontera última o así lo vemos nosotros, de acuerdo con lo que hemos leído al respecto, la ética. Toda visión es posible y toda visión es respetable, es decir, debe ser respetada, nunca impuesta por la fuerza o abolida por la fuerza. El límite del construccionismo, que le da forma y sentido, no sería otro que la ética, entendida tanto a nivel individual como a nivel social, porque somos seres únicos pero inevitablemente relacionales y, en el sentido sostenido desde Aristóteles, políticos. 

Porque, ¿cuál es la alternativa que se ofrece desde la crítica al pensamiento postmoderno y construccionista?, ¿cuál sería el gran relato, todo solidez, que deberíamos aceptar para salir del mundo líquido denunciado?, ¿en qué clase de mundo queremos vivir?

En fin, sólo apuntes para una introducción. Vamos a lo importante:


Kenneth J. Gernen es profesor de Psicología de la Cátedra de Mustin del Swarthmore College, presidente del Instituto Taos, profesor asociado de la Universidad de Tilburg y profesor honorario de la Universidad de Buenos Aires. Mary Gergen es profesora de Psicología y Estudios de la Mujer en la Universidad del Estado de Pennsylvania.

El autor y la autora de este libro han dedicado la mayor parte de su carrera profesional al diálogo construccionista. En el mundo de las ideas se está produciendo una gran transformación, en todas partes se cuestionan las tradiciones. Los criterios absolutos y universales acerca de la verdad, la objetividad, la lógica y la moral resultan cada vez menos claros. Fruto de esta agitada situación emerge un nuevo diálogo, surgen nuevas voces que hablan de esperanza y de futuro para los seres humanos.

A esta revolución teórica y practica se le ha llamado de muchas formas. Postfundacionalismo, posempirismo, posilustración y posmodernismo son algunos de los términos para referirse a ella. No obstante, ligado a todo ello encontramos el concepto de construcción social, es decir, la creación de significados mediante el trabajo colaborativo. La construcción social no es atribuible a un único individuo ni a un grupo, y tampoco es singular ni unificada, sino que corresponde a una creación compartida socialmente. En este contexto no se teme a las tensiones ni a la falta de certeza, porque establecer una verdad absoluta, una lógica fundamental, un código estricto de valores o una serie cerrada de prácticas sería contrario al pleno desarrollo de las ideas propuestas por los construccionistas sociales.


La idea básica: nosotros construimos el mundo


El construccionismo social se basa en una idea principal, sencilla y clara. Sin embargo, a medida que vamos deshaciendo el ovillo de lo que ésta entraña y del alcance de sus consecuencias, se esfuma rápidamente esta simplicidad. La idea básica representa reconsiderar prácticamente todo lo que pensamos acerca del mundo y de nosotros mismos. Y con esta reflexión nos abrimos a nuevas e interesantes formas de actuar.

"¿Qué pasaría si dijéramos que no hay arboles, ni edificios, ni mujeres, ni hombres, etc., hasta que nos pusiéramos de acuerdo en que sí los hay? Absurdo, ¿verdad? Basta con mirar alrededor: todo esto ya existía antes de nosotros". La respuesta parece razonable, pero fijémonos en la pequeña Julie de 1 año durante un paseo. Su mirada recorre arboles, edificios y coches sin prestar atención a las diferencias; no parece que distinga entre hombres y mujeres. El mundo de Julie no parece ser igual que el de los adultos. Lo que ven nuestros ojos puede que sea lo mismo que ven los ojos de Julie, pero lo que significa para nosotros y para ella es bien distinto. Los adultos construimos el mundo de una forma diferente. El origen de esta diferencia se halla en las relaciones sociales. A partir de ellas, el mundo se ha convertido en lo que es.

"Eso significaría que la muerte no es real, ni el cuerpo, ni el sol, ni una silla,...etc". Es necesario aclarar este punto. Los construccionistas sociales no dicen "no existe nada" o "no hay realidad". No se trata de eso, sino de destacar la importancia de que siempre que alguien define qué es la "realidad", está inevitablemente hablando desde la perspectiva de una tradición cultural. Describir una experiencia requiere representarla desde un punto de vista concreto o utilizando algún tipo de lenguaje visual u oral específico.

Si permanecemos apegados a nuestras tradiciones familiares, probablemente la vida seguirá su curso como siempre. Mientras sigamos realizando las mismas distinciones que ya conocemos, por ejemplo, entre hombres y mujeres, ricos y pobres, instruidos y no, posiblemente la vida continuará siendo predecible. Aun así todo lo que damos por sentado puede ser cuestionado. Por ejemplo, los "problemas" no existen en si mismos, sino que más bien construimos lo que es "bueno" y consideramos aquellos sucesos que obstaculizan el camino a alcanzarlo como "problemas". Todo aquello que construimos como "problema", ¿no se podría construir como "oportunidad"? Del mismo modo, en la medida en que dialoguemos los unos con los otros, seremos capaces de crear mundos nuevos. Podríamos crear mundos en los que existieran tres géneros, o uno donde los "enfermos mentales" fueran "héroes", u otro donde "el poder de las organizaciones no recayese en dirigentes individuales, sino en las relaciones entre las personas que forman parte de ellas".

Desde este enfoque, las acciones no están condicionadas por nada tradicionalmente aceptado como verdadero, lógico o correcto. Ante nosotros se extiende un amplio espectro de posibilidades, una invitación permanente a la innovación. Esto no significa que tengamos que abandonar todo lo que valoramos como real y positivo. En absoluto. Pero es necesario aclarar que los construccionistas no estamos encadenados a la historia ni a la tradición.


Pluralismo radical


La mayoría de la gente está dispuesta a aceptar que muchas de las categorías que utilizamos han sido construidas socialmente. Todos sabemos lo difícil que es ponerse de acuerdo acerca de lo que construye la justicia, la moralidad o el amor. No obstante, cuando se trata del mundo físico, del mundo prelingüístico, de lo directamente observable, muchas personas se resisten a la idea construccionista. Si lo que tomamos como real se deriva de un acuerdo común para entenderlo así, entonces lo que llamamos "verdadero" solo existe en el seno de esas relaciones personales. La verdad únicamente existe en el contexto de una comunidad. Más allá de lo comunitario, no hay mas que silencio. En este sentido, los construccionistas sociales no abrazamos verdades universales, ni tampoco la Verdad con uve en mayúscula, esa que a veces llaman "Verdad trascendental".

No hay duda de que existe la verdad con uve minúscula, es decir, aquella verdad que es el resultado de formas de vida compartidas en el seno de un grupo. La idea de verdad como algo que existe tan sólo en el seno de una comunidad tiene enormes consecuencias. Toda construcción de lo real está insertada en un sistema de vida, y todo sistema de vida está basado en valores. Esto significa que cualquier declaración de lo que es verdad va invariablemente unida a una tradición de valores. Así, para una comunidad de científicos espaciales es importante saber si es verdadero o falso que un cohete seguirá una trayectoria determinada; esta verdad va unida al valor que ellos dan a llegar a salvo a un destino. La psiquiatría intenta saber la verdad acerca de la enfermedad mental; esta investigación va ligada al valor que ellos dan a lo que consideran una forma de vida normal.

Los problemas aparecen cuando en un contexto determinado la pretensión de la verdad (con uve minúscula) se trata como si fuera la Verdad (con uve mayúscula) trascendental; cuando una comunidad opina que la homosexualidad es un trastorno y otra cree que es una actividad humana normal; cuando una sostiene una visión determinista del comportamiento y otra considera que la voluntad es libre. Al igual que sucede con la mayoría de las afirmaciones absolutas sobre el conocimiento, la humildad de lo local se sustituye por la arrogancia de lo universal.

El construccionismo social nos libera de la tarea de intentar decidir qué tradición, conjunto de valores, religión, ideología política o ética es, trascendental o definitivamente, la Verdad o lo Correcto. Desde una perspectiva construccionista, todas las opciones pueden ser validas para un grupo de personas. Las ideas construccionistas nos invitan al pluralismo radical, es decir, a abrirnos a muchas formas de nombrar y de valorar. No hay fundamento para declarar la superioridad de la propia tradición, y, por ello, el construccionismo nos abre la puerta a una postura de curiosidad y de respeto hacia los demás.

Por supuesto, una visión pluralista como ésta es más fácil de adoptar en abstracto que en la concreta agitación de la vida cotidiana. Es difícil permanecer callado ante lo que vemos como prejuicio, opresión, injusticia y brutalidad en el mundo actual. No obstante, para el construccionismo, la tendencia a eliminar aquello que desprecia representaría moverse en la dirección equivocada, porque entonces funcionaria basándose en la Verdad. Más bien tiende a favorecer formas de dialogo de las que puedan surgir nuevas realidades y valores. El reto no está en hallar "una única mejor manera", sino crear aquellos tipos de relaciones humanas que nos permita construir en colaboración el futuro de todos.


¿ Ciencia versus religión?


La mayoría de los científicos, están convencidos de que existe un mundo material, real, independiente de las personas; que es posible descubrirlo utilizando instrumentos sistemáticos de medición y que también es posible representar ese mundo con exactitud mediante sistemas simbólicos, como el lenguaje y las formulas matemáticas. Los éxitos obtenidos en sus proyectos, desde la erradicación de enfermedades mortales hasta el aprovechamiento de la energía atómica, ha llevado a muchas personas a aceptar el poder de la ciencia para desvelar la Verdad acerca del mundo.

Las ideas construccionistas no devalúan en absoluto el trabajo científico, pero si desafían la idea de que sus resultados arrojan la Verdad. Durante cientos de años, las declaraciones de Verdad científicas se han utilizado para desacreditar las creencias de las tradiciones religiosas o espirituales. La ciencia ha servido como cuña en una lucha de poder por la cual a las instituciones religiosas se les ha arrebatado el control de la sociedad. La ciencia trata la verdad, se dice, mientras que la religión y las tradiciones espirituales, dicen también, se basan en fantasías o en mitos.

El construccionismo social proporciona una forma nueva de considerar este antagonismo: las tradiciones científicas y las religiosas o espirituales tienen cada una de ellas su propia forma de construir el mundo; cada una acoge determinados valores y está a favor de ciertas formas de vida. No podemos medir la verdad del espíritu mediante métodos científicos, ni tampoco evaluar la verdad de la ciencia mediante la sensibilidad espiritual. El construccionismo nos pide que eliminemos esa oposición tradicional: ciencia frente a religión, y que adoptemos más bien una posición que tenga en cuenta ambas, y desde la que estemos abiertos a explorar desde todos los puntos de vista posibles tanto las consecuencias positivas como las negativas de cada una de ellas.


De la critica a la reconstrucción


Una de las cosas más fascinantes acerca de nuestro compromiso con las ideas construccionistas es la invitación permanente a la creatividad que representa. Los buscadores de la Verdad pretenden reducir el mundo a un conjunto único y fijo de palabras. Proclamar la Verdad es condenar el lenguaje y reducir, así, el amplísimo abanico de posibilidades que existe para que se generen nuevos significados.

A medida que las ideas construccionistas se han ido extendiendo, paralelamente ha sucedido lo mismo con la reflexión critica sobre nuestra vida cotidiana. ¿Por qué ha ocurrido así? Porque desde el momento en que tomamos conciencia de que cualquier pronunciamiento sobre la naturaleza de las cosas es simplemente "una manera de ver las cosas", también nos damos cuenta de que podría haber otras. Cada forma de construir el mundo se apoya en una cierta tradición -que conlleva determinados valores- y a la vez descarta todo lo que no está incluido en su propia cultura. Podemos empezar preguntándonos, por ejemplo, qué clase del mundo se construye a partir de un noticiario determinado, un discurso político determinado o un articulo científico de un campo de conocimiento en particular. ¿A quién se apoya? ¿A quién se margina? ¿Tenemos que abrazar necesariamente una forma de construir el mundo y el futuro que se reserva para nosotros? Este tipo de sensibilidad critica está aumentando en la cultura occidental.

Estos esfuerzos críticos son sumamente importantes para el desarrollo de la democracia, porque obstaculizan los intentos de cualquier grupo de dominar o eliminar a los otros con su particular construcción de lo real y lo bueno.

Con todo, y aunque esencial para una sociedad justa, la tendencia critica también puede resultar peligrosa. El criticismo pone en tela de juicio la legitimidad de lo que se dice o se escribe. Pero ¿y si estuvieran atacando tus propias palabras? Quizás entonces saldrán a la luz tus prejuicios y te mostrarás arrogante, tiránico o abusivo. No es sorprendente que la reacción a la crítica sea a menudo un contraataque. Generalmente, tanto el crítico como el criticado creen que lo que hacen está bien. Pero en su enfrentamiento rápidamente se destruye la confianza y acaba por prevalecer la hostilidad mutua. A este respecto, se necesitan formas nuevas de discurso que sustituyan a la tradición del todo vale para criticar. ¿Cómo podemos reflexionar de manera crítica sin caer en la demonización? ¿Cómo podemos traspasar las barreras que existen entre dar sentido a las cosas cada uno por separado y construir juntos un futuro prometedor?


De lo individual a lo relacional


Somos partidarios en una democracia en la que el ciudadano tiene derecho a emitir su voto, que cuenta con tribunales de justicia que se ocupan de que aquél que infringe la ley tenga la responsabilidad de asumir sus actos, escuelas en las que se evalúe el trabajo de cada estudiante, y empresas en las que se realizan evaluaciones del rendimiento de los trabajadores individuales. Es en gran parte por estas razones que caracterizamos la cultura occidental de individualista.

Con todo, y para un construccionista, el hecho obvio del "individuo como ser que toma decisiones conscientemente" no es tan obvio, sino que más bien lo entendemos como una forma de construir el mundo. De hecho, la orientación individual en la sociedad no es tan antigua en términos históricos y no es algo compartido por la mayoría de la gente en el mundo. Esto no la convierte en errónea, pero sí nos permite tomar distancia y preguntarnos los pros y los contras de esta visión individualista.

Esta claro que se puede decir mucho a favor del individualismo. Por ejemplo, la vida tiene sentido y es importante para muchas personas porque se quieren, se respetan y se valoran a sí mismas. Y para la mayoría de nosotros no hay una alternativa preferible a la democracia. Al mismo tiempo, el individualismo tiene sus inconvenientes. Se nos muestra el mundo social como formado fundamentalmente por seres aislados, nos enseña que no podemos penetrar en la mente de los demás, y por ello no podemos conocernos o confiar plenamente los unos de los otros. Como asumimos que cada persona mira por su propio interés, necesitamos entrenamiento moral para preocuparnos de los otros. La preocupación por uno mismo se convierte en el eje sobre el que pivota nuestra vida, tememos el desprecio de los otros, buscamos siempre ser mejores que los demás. En un mundo individualista, las relaciones humanas pasan a un segundo plano, porque se entienden como situaciones artificiales, como algo que consume tiempo, y como esenciales sólo en aquellos casos en que uno no es autosuficiente.

Si una construcción del yo o del mundo funciona en contra de nuestro bienestar, podemos desarrollar alternativas. En realidad, desde una perspectiva construccionista, las relaciones -y no los individuos- constituyen los fundamentos de la sociedad. Permite que nos extendamos sobre esta posibilidad, no porque la visión relacional sea la verdadera, sino porque cuando entramos en esta construcción se nos abre la puerta a formas de actuar nuevas y posiblemente más prometedoras.


El significado como acción coordinada


Habitualmente nos referimos al significado como algo que reside en la mente del individuo. Suponemos que las palabras son la expresión externa del funcionamiento interno de la mente. Esta manera de conceptualizar el significado es el núcleo de la tradición individualista; reconoce al individuo como fuente de todo significado. Nunca podríamos verificar que estamos en lo cierto, excepto por aquello que la persona exprese verbalmente. ¿Cómo podemos saber lo que el otro quiere decir? Entramos entonces en lo que los expertos llaman un círculo hermenéutico, un círculo sin fin en el que cada respuesta genera una nueva pregunta. La manera más prometedora de escapar de este círculo vicioso es abandonar la construcción de "un mundo interior" donde se crean los significados. No nos centremos ahora en el significado que surge del interior de la mente, sino en la forma en que éste se crea a través de la relación personal. Así pasamos del significado interno individual al significado creado entre las personas. ¿Cómo podemos dar sentido al significado como relacional?


1)    Una expresión verbal individual no posee significado en sí misma.


Un hombre se cruza por la calle con una mujer, le sonríe y le dice: "Hola, Anna". Ella no le oye el saludo y pasa de largo sin decir nada. Entonces ¿qué ha dicho él? Lo que ha expresado eran dos palabras. Sin embargo, no habría ninguna diferencia si hubiese elegido decir dos sílabas sin sentido. No puede crear un significado él solo.


2) El potencial de significado requiere una acción suplementaria para adquirir sentido.


Las expresiones de una persona empiezan a adquirir significado cuando otra contesta, cuando otra añade una acción suplementaria. Comunicarse con los demás requiere que éstos nos concedan el privilegio de un significado.

El significado no reside en lo individual, sino únicamente en lo relacional. Tanto la acción como el suplemento deben ir coordinados para que haya significado.


3) La propia acción suplementaria requiere, a su vez, un suplemento.


Imaginemos una persona que durante la sesión de terapia habla de su sensación de impotencia; se siente incapaz de hacer frente a un marido agresivo y a una situación intolerable en su trabajo. El terapeuta puede crear estas manifestaciones como expresiones de depresión si responde: "Si, ya entiendo por qué está deprimida, explíqueme un poco más lo que sucede". No obstante, este suplemento se halla detenido en su significado hasta que la clienta proporciona, a su vez, un suplemento. Si ella simplemente ignora lo que ha dicho el terapeuta, entonces le niega el significado a las palabras de él. Si, por ejemplo, dice: "¡No he dicho que estuviese deprimida, lo que estoy es enfadada!", entonces reduce lo que ha dicho el terapeuta a una afirmación arrogante. Si, en cambio, dice: "Sí, estoy terriblemente deprimida", entonces la depresión se convierte en una realidad para ambos, que deben trabajar juntos. En un sentido amplio se podría decir que vivimos nuestras vidas dialogalmente.


4) Las tradiciones nos dan las posibilidades del significado, pero no lo determinan.


Es importante reconocer que las palabras y las acciones en que nos apoyamos para generar significados uniéndolas las tomamos prestadas en gran parte de otros tiempos y otros lugares. Nuestra capacidad para crear significados juntos se apoya en una historia que a menudo data de muchos siglos.

Sin embargo, no estamos determinados por el pasado. Las nuevas combinaciones de acción/suplemento cambian constantemente.


El yo relacional


¿Qué es un ser humano? ¿Cuál es la esencia de nuestra naturaleza? En mayor o menor medida damos por sentado que los humanos somos criaturas que poseemos la capacidad para tomar decisiones racionalmente, para sentir emoción y deseo, para recordar el pasado... Aun así, estas creencias de sentido común únicamente han sido fundamentadas para la cultura occidental y durante los últimos siglos. Hay que tener en cuenta que hasta el dictum del siglo XVII de René Descartes: "Pienso, luego existo", no era tan obvio que pudiéramos pensar o que el pensamiento fuese fundamental para existir como persona. El concepto de sentimiento no se desarrolló hasta el siglo XVIII. Y mientras tanto, han desaparecido otras cualidades humanas. Por ejemplo, hemos olvidado en mayor o en menor grado la importancia de la melancolía. La melancolía era tan obvia en el siglo XVII que Robert Burton escribió un libro de quinientas páginas sobre sus causas y cura. Durante siglos, "el alma" ha sido un hecho acerca de la naturaleza humana, aunque hoy en día muchas personas creen que es un mito. Durante los últimos siglos, el libre albedrío se ha considerado una virtud sin igual de las personas, aunque para muchos científicos que sostienen un punto de vista determinista sobre el universo, esta libertad es una ficción evidente.


La enfermedad mental como discurso del déficit


¿Estás en tratamiento por depresión? ¿Conoces algún joven al que se le haya diagnosticado un trastorno por déficit de atención? Hasta el siglo XX no existía ningún trastorno mental llamado depresión o déficit de atención. Resulta interesante que en 1900 sólo hubiera unos cuantos términos para identificar la enfermedad "mental". Hacia el año 2000, los profesionales de la salud mental "descubrieron" más de cuatrocientas formas de trastornos mentales. En Estados Unidos, la enfermedad mental es actualmente uno de los principales gastos de salud, y los psicofarmacos son un negocio multimillonario. En la medida en que el discurso del déficit personal va ganando credibilidad científica y pasa a ser del dominio publico, estos conceptos se integran en la construcción que hacemos de nosotros mismos.

Desde una perspectiva construccionista, la enfermedad mental no "está ahí" simplemente para que la descubramos, sino que más bien construimos ciertas acciones como "enfermedad"...o no. Una persona que está triste, melancólica o abatida no necesita que le diagnostiquen de "enferma"; pensamos más bien que le hace falta un poco de apoyo de los amigos y de la familia, un poco de éxito o reconocimiento, una nueva novia o tiempo para sobreponerse a una perdida. Si etiquetamos a una persona de sufrir una "depresión clínica", la abocamos a un tratamiento que puede llevarla a una dependencia a largo plazo de los antidepresivos. Si decimos que una niña está "rebosante de curiosidad" o "que necesita mucha estimulación", quizás le encontremos cosas para hacer que le resulten más interesantes. Si a la misma niña le han diagnosticado un trastorno por déficit de atención, lo mas probable es que le receten metilfenidato y se vea obligada a tomarlo durante muchos años. Como construccionistas sociales, estamos sensibilizados a estos efectos problemáticos del discurso del déficit, y animamos a la búsqueda de construcciones alternativas.      


La reconstrucción relacional de lo mental


Crear el yo relacional no es tarea fácil, principalmente porque las palabras que conocemos son producto de una tradición individualista. Disponemos de miles de términos que "hacen realidad" las condiciones y los contenidos de la mente individual. Podemos empezar a hablar y no acabar, de nuestros pensamientos, sentimientos, deseos, esperanzas, sueños, ideales... Por el contrario, tenemos pocas palabras para describir las relaciones. Es como si nuestro lenguaje fuera enormemente rico para describir las piezas de un tablero de ajedrez, pero tremendamente pobre para describir el propio juego. Cuatro propuestas para dar sentido al yo relacional:


1)   El discurso mental nace del dialogo.


Muchas personas creen que las palabras que usamos para describir un estado mental se han generado a partir de la existencia factual del propio estado. Es decir, debido a que el pensamiento ya existía en la mente, hemos desarrollado la palabra "pensamiento" para poder nombrarlo. Por el contrario, los construccionistas argumentaríamos que no hemos creado la palabra "pensamiento" después de penetrar de alguna manera en nuestra mente y observarla determinadamente hasta el proceso llamado "pensamiento", porque, después de todo, aunque pudiéramos mirar dentro de la mente, ¿qué estaríamos mirando?, porque no es posible ver los pensamientos del cerebro. Y ¿cómo identificaríamos un "pensamiento" y lo distinguiríamos de una "actitud" o una "esperanza"?

Lo que planteamos es más bien que el lenguaje de cada uno nace en el seno del dialogo con los demás. Debido a que las palabras de que nos servimos para referirnos a lo mental se crean a través del dialogo, es fácil ver por qué los términos van y vienen a lo largo de la historia, y también por qué no nos cuesta mucho inventarnos ciertos términos para clasificar la enfermedad mental. Esto también explica por qué muchas culturas del mundo no comparten la misma comprensión acerca de "lo que hace que la gente siga adelante".


2) El discurso mental adquiere sentido con el uso.


Decir que el discurso mental nace del diálogo es lo mismo que decir que su significado depende de su uso social. Así, no necesitamos preguntarnos si las palabras que utilizamos reflejan exactamente nuestro estado interior.

Fijémonos en todas las palabras que disponemos para expresar un estado de atracción. Se puede decir: "Te admiro", "Quiero ser tu amigo", "Eres estupenda", "Me gustas", "Estoy loco por ti", " Estoy desesperado por ti", etc. Las posibilidades son casi infinitas. Según cuando y a quien le digas estas palabras, la otra persona puede acercarse a ti, mantener una distancia o incluso pedir una orden de alejamiento. Podemos hablar de atracción de muchísimas formas, pero no porque éstas representen un numero equivalente de estados mentales, sino por las demandas que comporta la complejidad de la vida relacional.


3) El lenguaje es sólo un componente de la plena representación de las acciones.


Las palabras van acompañadas de expresiones faciales, posturas, movimientos corporales y otras actividades. Tales acciones corporales son vitales para la forma de funcionar de la palabra.


4) Las representaciones son componentes de las secuencias relacionales.


Desde este punto de vista relacional, todo aquello que hemos asumido como personal, privado, y también aquellos pensamientos, emociones, planes, deseos y demás que tenemos "en la cabeza", lo podemos construir de manera fundamentalmente relacional. No es que estos estados se encontrasen ya en nuestro interior; no están encerrados en nuestras estructuras cerebrales, sino que somos nosotros quienes los representamos activamente. No nos mueven a la acción, ni tampoco nuestras acciones los sacan fuera. Los estados y las acciones son lo mismo, una sola cosa.

Quizás un escéptico diría: "Pero sí tengo una experiencia privada; muchas veces pienso o siento emociones cuando estoy completamente solo". Podemos estar separados físicamente de los demás, pero nuestras actividades cuando estamos solos se hallan en gran medida ligadas a nuestras relaciones. Actividades como "sentirse triste" o "reflexionar sobre un problema" son esencialmente representaciones parciales, separadas en ese momento de las circunstancias normales de la relación. Pensar o hablar "consigo mismo" es, en este sentido, mantener una conversación publica, pero sin la representación completa del intercambio verbal con la otra persona. Sentirse triste en la privacidad de su propia habitación no es en esencia diferente a la representación publica de la tristeza. No obstante, en solitario no faltan las expresiones faciales apropiadas y la postura corporal acorde. Estar sentado solo y triste es tomar parte en la danza cultural, aunque no haya otros presentes. Sin una historia de relación, no hay mucho a lo que se pueda llamar "mundo privado".

Resumiendo, es a partir de la relación personal que surge todo aquello que tomamos como real, lógico, verdadero y valioso. Las consecuencias de este énfasis en lo relacional son importantes. No solamente desafía la tradición tan afianzada del individualismo, sino que además nos invita a reconsiderar muchas de nuestras instituciones, desde los rituales relacionales íntimos hasta la practica profesional en la educación, la política y el derecho. La perspectiva relacional nos abre a una profunda apreciación de nuestra vida con los demás, no aparte de ellos ni contra ellos. Así empezamos a centrarnos en el poder generativo de las relaciones y en el influir de las acciones coordinadas. Por medio de las representaciones con otras personas y también con nosotros mismos, creamos nuestra realidad racional y emocional. Lo que antes se llamaban "procesos mentales" se recrea ahora para convertirse en "procesos relacionales". Es el "yo relacional" que nace de las relaciones con los demás.


La construcción social y la practica profesional


Cuando te das cuenta de que todo lo que tomamos como verdadero, racional y bueno es así únicamente en función de las convenciones, empiezas a hacerte preguntas de una trascendencia inquietante. ¿Por qué deberíamos aceptar aquello que la tradición nos ofrece?, ¿qué nos estamos perdiendo?, ¿somos capaces de reconstruir?, ¿mejorarían las cosas?. Las preguntas son provocadoras; las repercusiones, infinitas.


Construcción social y cambio terapéutico


Tanto respecto al cliente como al terapeuta, el tipo de terapia tiene que respetar el estilo y las preferencias personales, las diferentes tradiciones y valores; es decir, la multiplicidad de construcciones de lo real y lo bueno. Las tradiciones terapéuticas son en sí mismas contenedores de significado cultural; ¿por qué un único sistema de significados tienen que ser útil para todo el mundo? Dicho esto, consideramos que hay tres formas de terapia que congenian especialmente con la sensibilidad construccionista hacia las realidades múltiples; cada una de ellas ofrece importantes recursos para el cambio.


La terapia narrativa: rehistoriar la vida


Se podría decir que en gran medida entendemos nuestras vidas en términos de historias, en las que nosotros somos el personaje principal. Son historias de éxitos y fracasos, de momentos en que todo nos va bien o no tan bien. Cuando una persona sufre por un problema de la vida, este problema solo es tal en el seno de algún tipo de historia. Sufrimos a menudo cuando nos enfrentamos a una pérdida, cuando nos rechazan o cuando sentimos que vamos errantes sin dirección en la vida. Sin embargo, la pérdida, el rechazo y no tener rumbo en la vida no son "problemas que estén ahí en estado natural". Sólo pueden existir dentro de la trama de una historia.

Los profesionales de la terapia narrativa están convencidos que al rehistoriar la vida de cada uno, se pueden transformar los "problemas"; es posible construir nuevas historias y, a partir de éstas, abrir nuevas vías de acción. Algunas personas llevan consigo historias de daños permanentes causados por los malos tratos en la infancia. Se sienten incapaces de superarlo. Sin embargo, si pueden revisar los primeros años de su vida y fijarse en lo intrépidos que fueron para sobrevivir -y resurgir como héroes- es posible que empiecen a ver opciones de cambio nuevas y más optimistas.

La mayor parte de la gente cree que sus problemas residen "en su cabeza". Se sienten disfuncionales. Como razonan White y Epston, tales narrativas oscurecen la posibilidad de comprender los propios problemas como un producto de las condiciones sociopoliticas. Lo que a menudo tomamos como disfunciones personales -por ejemplo, las depresiones- se puede rehistoriar de forma que entendamos que lo que sucede es que nos estamos enfrentando a condiciones económicas o políticas estresantes. Cuando uno entiende que "no soy yo, sino el sistema", desaparecen las dudas sobre uno mismo y aparecen otras opciones. Si se construyen historias de fortaleza, a menudo se reduce el sufrimiento y se abre la puerta a acciones políticas.


Las terapias breves centradas en soluciones: la magia de la palabra


Las personas suelen iniciar una terapia porque tienen problemas que quieren abordar. Este abordaje tiene ventajas, pero también inconvenientes. Desde una perspectiva construccionista consideramos que, si hablamos seriamente de un problema, éste se hace cada vez más real y más grande. Y si seguimos hablando de él, al final puede que acabemos por sentirnos atrapados y bloqueados. Los profesionales de las terapias centradas en soluciones buscan alternativas al enfoque de "hablar de los problemas", es decir, de centrarse en las dificultades del individuo. En lugar de esto, lo que ellos hacen es motivar a la persona a fijarse y comentar sus puntos fuertes, sus recursos y sus posibilidades relacionales. Se puede construir a una persona que afirme que básicamente vivimos el aquí y el ahora, en contraposición a las terapias exploratorias que construyen personas que tienen "problemas profundamente arraigados", y que nuestro bienestar se halla ligado a nuestras actuales relaciones. En lugar de explorar un pasado tormentoso, la terapia se centra en los recursos para establecer relaciones más adecuadas en el presente. Cuando se reconstruye no a partir del pasado y de los problemas, sino a partir del presente y de las posibilidades, entonces es posible anticipar que el cambio será más rápido.


La terapia posmoderna y la posición del que "no sabe"


Las escuelas de terapia tradicionales se basan en la Asunción del conocimiento experto, es decir, los terapeutas están formados para reconocer las causas y las curas de los problemas de las personas ("enfermedades"). Por supuesto, lo que "se sabe" varía mucho de una escuela de terapia a otra. Las diferentes escuelas sostienen de una forma u otra que los problemas de los individuos están ligados a deseos sexuales reprimidos, a la carencia de afecto parental, a un complejo de inferioridad, etc. Fijémonos que el terapeuta en esta línea conoce los problemas del cliente antes incluso de que éste ponga el pie en su consulta. La terapia desde la "posición del experto que sabe" no le concede ningún crédito a lo que "sabe" el cliente.

Harry Goolishian y Harlene Anderson, del Instituto Houston-Galveston de Terapia Familiar, proponen una alternativa llamada "orientación del no saber". En este caso lo que guía al terapeuta es una gran curiosidad por conocer qué dicen los miembros de la familia y cómo construyen ellos su mundo. Tales terapeutas no dejan de lado sus conocimientos previos, sino que más bien entienden las experiencias del pasado como una fuente de posibles recursos para enriquecer la conversación terapéutica. Y lo que es más importante, el terapeuta es así más sensible a los nuevos significados que se pueden construir a partir de la comprensión que el cliente aporta a la terapia. Los progresos del cambio emergen de la propia realidad del cliente.


Construcción social y eficacia organizativa


El éxito de cualquier organización depende en gran medida de la capacidad de sus miembros para negociar eficazmente los significados. Los equipos dejan de ser eficaces cuando sus miembros entran en conflicto; los líderes dejan de liderar cuando nadie comprende o aprecia lo que dicen.

En muchas ocasiones, los expertos en construccionismo han puesto énfasis en la semejanza que existe entre las organizaciones y las culturas pequeñas, y en la forma en que la gente que forma parte de estas últimas se hallan ligadas entre sí en función de asunciones compartidas acerca de lo real y lo bueno. Y aún más importante para aglutinar una cultura son sus narraciones. Son cruciales aquellas narraciones que crean un sentido colectivo de la historia y el destino.

Veamos ahora dos contribuciones más recientes de las ideas construccionistas a la práctica en las organizaciones.


Del liderazgo individual al relacional


Si pensamos en un líder destacado, lo más probable es que imaginemos un individuo -habitualmente un hombre- dotado de habilidades especiales, mucha sabiduría o una gran capacidad de persuasión. Desde esta perspectiva, los líderes ejercen influencia en sus seguidores, y los eficaces son aquellos que inspiran y dirigen a la gente de forma que se alcancen con éxito los objetivos de la organización.

Sin embargo, para los construccionistas, esta visión del liderazgo está llena de defectos. Falla al no tener en cuenta la forma en que se crean los significados en las relaciones. Nadie puede funcionar como líder a menos que los demás se unan a él en un proceso de crear significados.

El liderazgo relacional surge cuando la gente dialoga para crear roles y actividades de liderazgo para todos. En lugar de que sea un único individuo el que establezca la visión de las cosas y las metas, son todos los participantes los que les dan forma a través del dialogo. Así, la tarea de liderar está distribuida entre todos.


Investigación apreciativa: cómo inspirar el cambio organizativo


En el mundo de las organizaciones se suele "hablar de los problemas". Se podría suponer que, si todos los problemas se resolvieran, las empresas funcionan perfectamente. ¿Seria así? Si nos centramos en los problemas individuales, frecuentemente perdemos de vista el conjunto; la mirada no logra alcanzar una visión de futuro. Entonces empezamos a culparnos mutuamente, desconfiamos los unos de los otros y nos ponemos a la defensiva.

Desde una posición construccionista, hablar de los problemas es opcional. Los problemas sólo existen si construimos el mundo en esos términos. Y dado que hablar de los problemas suelen alejarnos de las metas, la gente se pregunta si no habrá otra forma de abordar las cosas que sea más eficaz.

Existe un poderoso medio de movilizar grupos y organizaciones que se llama investigación apreciativa. Se trata a una alternativa a los enfoques centrados en el problema. Todos los que la practican crean un mundo en el que ven no el vaso medio vacío, sino medio lleno. En palabras de David Cooperrider, uno de sus creadores: "La cosa más prolífica que puede hacer un grupo, si se orienta a construir conscientemente un futuro mejor, es descubrir el "núcleo positivo" del sistema en cuestión, y entonces convertirlo en propiedad explícita y común de todos". Centrarse en los puntos fuertes y en los recursos más importantes de una organización, y no en sus áreas problemáticas.

Cuanto mayor es la participación de los miembros del grupo en la exploración del núcleo positivo del sistema humano, mejor, más profundo y más duradero es el proceso de cambio.

La investigación apreciativa permite descubrir la realidad relacional del grupo. Mediante el diálogo y la conversación se empiezan a establecer nuevas relaciones, y es a partir de éstas que se despliega el futuro de la organización. En una típica sesión de investigación apreciativa se empareja a los miembros del grupo y se les pide que compartan historias relacionadas con el núcleo positivo de la organización. Los participantes descubren así cuáles han sido los mejores momentos de ésta. Habitualmente tales historias giran en torno a las experiencias a partir de las cuales los participantes se han sentido satisfechos, energéticos y alegres. Las historias se comparten después con grupos más numerosos, con la intención final de identificar cuáles son los elementos que dan vida, energía y fuerza a la organización.

A partir de esta experiencia compartida, los miembros del grupo pueden empezar a discutir el futuro de la organización y la forma de maximizar estas reservas de vitalidad. El proceso de colaboración es la chispa que prende el fuego del entusiasmo y la buena voluntad y de la resolución necesaria para lograr grandes metas. Es importante destacar que la investigación apreciativa establece las raíces del futuro en el terreno del pasado; los sueños que comparte el grupo no son castillos en el aire, sino que éste toma lo mejor de los logros del pasado y lo aprovecha para generar posibilidades idealistas y a la vez realistas para el futuro. Los aspectos de colaboración, relacionales, son los que potencian el esfuerzo de cambio a lo largo de este proceso. Los principios fundamentales de la metodología de la investigación apreciativa se basan en la teoría de la construcción social. 


Afrontar los conflictos constructivamente


Los conflictos existen en todas partes y en todo el mundo; muchos de ellos son escalofriantes y algunos resultan devastadores. En este sentido, el construccionismo no hace grandes promesas, pero sí que proporciona un punto de vista y una dirección para enfocar las prácticas de disminución de conflictos.

Para los construccionistas, la mayoría de los conflictos humanos se remontan al proceso de creación de significados. Cuando la gente conecta entre sí, genera lenguajes compartidos acerca de lo real y lo bueno. Estos lenguajes están integrados en sus costumbres y convenciones. Generalmente, la gente que pertenece a una tradición determinada tiende a ver a los que forman parte de otras como equivocados, inferiores o indeseables. En el peor de los casos, los considera enemigos peligrosos. Así, la armonía únicamente prevalece en aquellos casos en que existe una visión compartida de lo real y lo bueno. En cambio, cuando cada uno no quiere ver las cosas más que a su manera, nos encontramos con el dilema de "o tú o yo".

Si enfocamos el conflicto desde la perspectiva construccionista, se evita la cuestión de quién, en última instancia, tiene la razón o quién está equivocado. Si quisiéramos superar los conflictos, la cuestión fundamental es cómo acercar las posiciones divergentes de esos dominios de significado. Debido a la gran importancia del lenguaje para construir la realidad de cada conflicto, hay que prestar especial atención al diálogo. ¿Podemos hallar formas de hablar unos con otros que nos permitan convivir amistosamente? Este énfasis en el diálogo no es que sea muy nuevo, pero el construccionismo nos pide que miremos más allá  del contenido de los discursos en el conflicto y nos fijemos en las diferentes formas de hablar: cómo se dicen las cosas, en qué se hace hincapié, en qué momentos se instala el silencio, etc. Una pelea, como forma de diálogo, nos enfrenta a los unos contra los otros, y entonces unos deben ganar y otros perder. El argumento entonces es básicamente "en la guerra todo vale". ¿Cuáles son algunas alternativas prometedoras para discutir como forma de solucionar las cosas?.

Una práctica muy prometedora, desarrollada por un grupo de terapeutas familiares de la zona de Boston, se ha bautizado como Proyecto de Conversaciones Públicas. Este grupo estaba activamente preocupado por la animadversión y la violencia generadas en torno al tema del aborto, tanto en Boston como en el resto del país. La respuesta de este proyecto fue la creación de una forma conversacional que no conducía al ataque, a la humillación ni a la venganza. Se diseñó cuidadosamente cómo seleccionar, reunir a las personas y ayudarles a conversar. A continuación presentamos un esquema del proceso.

Una sesión habitual se desarrolla a partir de invitar a reunirse una tarde a dos grupos de adversarios. En lugar de iniciar de inmediato un debate, primero comen juntos. En este punto no está permitida ninguna conversación acerca de las cuestiones que los dividen; de hecho, no tienen forma de identificar cuál es el posicionamiento de los demás sobre el tema. Cuando empieza el programa de discusión, los moderadores insisten en que los participantes hablen a un nivel personal, experiencias, en lugar de intercambiar los principios ya bien conocidos por ambas partes. Se anima especialmente a los miembros de ambos grupos a relatar historias personales relacionadas con su posicionamiento. Aunque los participantes pueden oponer resistencia a argumentos basados en principios, sí que escuchan y se solidarizan con las historias personales. Como resultado, empiezan a comprender emocionalmente por qué sus oponentes sienten como sienten. Más tarde, se los anima a hablar de sus "áreas grises", esto es, de sus propias dudas en la posición que sostienen. Entonces aparece una segunda voz, una que empieza a parecerse a la oposición.

A los participantes no se les pide que cambie su posición (ni tampoco lo hace), pero son capaces de comprender mejor al otro bando y ser más solidarios. Y aún más, a veces empiezan a construir nuevas posibilidades.


La investigación como práctica construccionista


Tradicionalmente, la investigación del conocimiento ha estado estrechamente ligada a la búsqueda de la Verdad. En contraste con esta tradición, los construccionistas entendemos el conocimiento como el producto de comunidades determinadas, guiadas por supuestos, creencias y valores muy concretos. No existe la "Verdad para todos", sino la "verdad de cada comunidad". La gente a la que llaman "ignorante" no está exenta de conocimientos; simplemente no es parte de la comunidad que la considera de esa manera. Unos y otros funcionan de acuerdo con tipos de conocimiento diferentes. El saber de cada grupo funciona de distintas formas para distintos propósitos.

Las disciplinas del conocimiento científico, como la química o la geología, están en gran parte basadas en la idea de que existen verdades objetivas acerca del mundo, y que es posible descubrirlas. En esta tradición, cada disciplina tiene objetos de estudio específicos y requiere métodos de investigación especializados. Esta orientación ha llevado al desarrollo de islas aisladas de creadores de conocimiento, que muy pocas veces se comunican entre sí y que raramente resultan inteligibles para el público en general.

El construccionismo plantea un reto a ese aislamiento. Para un construccionista, los objetos de investigación están construidos por las comunidades correspondientes de creadores de conocimiento. Estas comunidades crean la realidad de la química, la economía, la psicología, la física, etc. Como propuso Khun, las comunidades desarrollan paradigmas. Los paradigmas están constituidos por conjuntos compartidos de supuestos, métodos, formas de escribir, hallazgos y demás, que mantienen unida a la comunidad. Los paradigmas son los "motores" de la lógica de una comunidad. Los utilizan para resolver sus problemas, y aunque tienen ventajas importantes, también tienen sus limitaciones. Funcionan a menudo como unas anteojeras. Una vez que te las pones, es difícil ver algo más de lo que tienes delante. Si tu paradigma te exige la división del átomo, que se pueda utilizar para fabricar una bomba, las cuestiones relativas al bien o al mal que entrañan las guerras no tendrán mucha relevancia; corresponden al reino de la política o la religión, no a la ciencia.

El desafío que plantea el construccionismo es desdibujar las fronteras de las disciplinas. El no compartir comporta la ceguera para apreciar los valores y las posibilidades de las tradiciones alternativas. También es esencial llevar las disciplinas de los expertos al diálogo con la cultura a su alrededor.

Tal como lo ve un construccionista, la investigación basada en un paradigma suele ser muy valorada por la comunidad correspondiente. Los economistas aprecian los frutos de los modelos económicos, y los neurocientificos se interesan mucho por los resultados de neuroimagen en las investigaciones. Sin embargo, el construccionismo nos pide que consideremos también la utilidad de esos lenguajes y de sus resultados. Por ejemplo, la investigación de la economía o la neurociencia, ¿cómo mejora (o empeora) la vida de la sociedad en general?

Éstas son esencialmente cuestiones de valor. ¿Cuáles son los estilos de vida que queremos promover? ¿Qué queremos para nuestros hijos y nuestros nietos? Los historiadores se encargan de decirnos cuál es la verdad acerca de la historia. Pero ¿cómo  se podría describir la historia de Oriente Medio? En gran parte depende de quién,  en qué época y con qué propósito relata la historia. No es posible escribir la historia obviando las tradiciones.

La investigación tradicional asume que hay un mundo de objetos o sucesos separados del investigador. El trabajo de éste es descubrir la naturaleza de ese mundo. Por ejemplo, los que piensan que las "actitudes" existen en la mente de las personas, elaboran las preguntas de encuestas para "inferir las actitudes de la gente". La creencia que prevalece es que "con el método se puede encontrar la verdad".

Desde la perspectiva construccionista, los métodos de investigación reflejan los supuestos y los valores de una comunidad determinada. Así, los resultados que arrojan los métodos no son tanto reflejo de la naturaleza, sino una creación que tomamos como tal. Los psicólogos que creen en algo llamado "inteligencia" y quieren definir ciertas acciones (por ejemplo, la resolución de problemas) como inteligentes, han desarrollado una medida de la inteligencia llamada CI. Sin embargo, las respuestas de las personas a este tipo de test son sólo indicadores de la inteligencia definida según la forma de describir el mundo de esos psicólogos. Los test no reflejan las "diferencias en inteligencia", sino más bien construyen un mundo en que tales diferencias parecen obvias. El caso es lo mismo si hablamos de medida de autoestima, personalidad, funcionamiento, cognición...

Con esto no queremos sugerir el abandono de los métodos de investigación tradicionales, a pesar de su poder para crear una realidad. No olvidemos que toda verdad existe "en el seno de una tradición" y que cada tradición sostiene ciertos valores. Si construimos el mundo en términos de salud y enfermedad física, y queremos evitar esta última, los métodos de investigación médica son muy valiosos. Pero esto no convierte a la ciencia médica en la Verdad, ni eleva sus métodos a una categoría superior a los demás.

La mayor parte de la investigación científica se transmite entre colegas mediante informes escritos. Estos informes suelen resultar de difícil lectura para la gente que no forme parte de esa comunidad, pero incluso quienes sí pertenecen a ella a menudo los encuentra excesivamente complejos y aburridos. Tales estilos de redacción responden en parte a una "tradición de la Verdad". Si entendemos la verdad como una creación común, entenderemos los escritos científicos como una forma de relacionarse en el seno de una comunidad.

Visto así, podemos entender los escritos científicos tradicionales como una posible forma de expresión, no como la única, que resulta útil para ciertos propósitos, como para una comunicación eficiente entre un grupo de científicos de élite, pero limitados, quedando fuera  del dialogo aquellos que están fuera de la ciencia. El ámbito científico es aquí exclusivista. En el caso de las ciencias sociales, esta crítica es especialmente importante,  porque el ciudadano corriente es a menudo el objeto de estudio. Las ciencias sociales tienen una larga historia en cuanto a encontrar deficiencias en diversos grupos de personas, etiquetándolas de "poco inteligentes", "estrechas de miras", "conformistas", "deficientes mentales" y similares.

Muchos especialistas que conocen estos argumentos, sobre todo en ciencias sociales, experimentan con otras formas de redactar documentos científicos. Algunas personas usan su "voz personal" para presentar su investigación. Hay también quien experimenta con voces múltiples para mostrar las diferentes perspectivas. Podríamos ser incluso más atrevidos y preguntar: ¿Por qué tanto énfasis en la escritura para la presentación de un trabajo de investigación? Cada forma de presentación ofrece nuevas posibilidades para construir el mundo y para relacionar las personas dentro de las comunidades que crean el conocimiento con las de fuera.

Estos cuatro retos: saltar las frontera entre disciplinas, investigar sobre aspectos útiles para la sociedad, fomentar la multiplicidad de métodos y ampliar las formas de expresión, son aplicables a todas las áreas de creación de conocimiento. Sin embargo, las ideas construccionistas han tenido más impacto en las ciencias sociales y humanidades que en las ciencias naturales. En la investigación de las primeras han florecido nuevas prácticas, específicamente en estudio narrativo, análisis del discurso, etnografía e investigación-acción.


La narración del yo


En la investigación tradicional, el científico social observa y extrae conclusiones acerca de otras personas, sus motivos, sus problemas, sus relaciones, etc. Sin embargo, un construccionista pregunta: "¿Por qué no se concede a la gente el derecho a hablar con su propia voz?", "¿los sujetos de la investigación han dado su autorización para que hablen en su nombre?", "¿se sabe siquiera si éstos están de acuerdo con las conclusiones?". En lugar de hablar acerca de ellos, ¿por qué no dejarlos que sean ellos mismos quienes hagan el retrato de su vida?

Los métodos narrativos son un medio importante para dar voz a los sujetos de una investigación. Los investigadores dejan que la gente cuente ella misma su historia. Así, la investigación narrativa se ha venido utilizando para comprender mejor el envejecimiento, la inmigración, la delincuencia, el consumo de drogas y mucho más.


Estudios sobre el discurso


Michel Foucault arrojó luz sobre la forma en que diversas comunidades estructuran regímenes disciplinarios. Un régimen disciplinario es el conjunto de reglas que aprendemos para regular nuestra conducta y nuestras formas de expresión. Cuando absorbemos una disciplina, aprendemos a comportarnos de determinada manera y no de otra. En lugar de que sean otros los que vigilen cada uno de nuestros movimientos, somos nosotros mismos los policías que controlan que no hagamos cosas que se puedan considerar tontas, desagradables o malas. Estas disciplinas nos ciegan para ver otras cosas, anulan posibilidades y nos llevan a denigrar a los que no pertenecen a ellas.

¿De qué manera las distintas palabras que utilizamos nos empujan en una dirección y nos bloquean para seguir otras? Los análisis del discurso pretenden arrojar luz sobre las lenguas que rigen nuestra vida. Si préstamos atención a una distinción de las que se dan por sentado, como es entre heterosexuales y homosexuales, nos daremos cuenta de que las categorías que utilizamos son limitadas. Dividimos nuestro complejo mundo de relaciones sexuales en dos categorías excluyentes, incluso aunque nos demos cuenta de que la vida sexual de las personas a menudo es mucho más compleja. En el caso de la sexualidad, se han desarrollado nuevos términos -metrosexual, polisexual, bisexual, etc.- que invitan a nuevas pautas de vida cultural. A ojos de muchas personas, el foco de la investigación sobre el discurso está en la liberación.


Mundos vividos: aventuras etnográficas


El propósito de gran parte de la investigación tradicional es establecer un conjunto de teorías o principios abstractos, con el objetivo de poder así predecir el comportamiento humano. Para muchos construccionistas, las teorías abstractas parecen muy alejadas de la vida diaria e inamovibles a lo largo del tiempo. Como resultado, muchos investigadores sociales han abandonado la búsqueda de una teoría abstracta a favor de la investigación etnográfica; estudios que arrojan luz sobre varios grupos de personas.

El estudio etnográfico atrae a muchos construccionistas, no sólo porque arroja luz sobre construcciones alternativas del mundo, sino también porque no requiere el tipo de manipulación y de engaño que a menudo acompaña los experimentos de laboratorio. A su vez, las ideas construccionistas también han abierto nuevas perspectivas para la etnografía. He aquí dos de los avances más interesantes:

Etnografía colaborativa. Los investigadores se preguntan cada vez más: "¿Qué derecho tengo a informar sobre los demás, a traducir sus vidas con mis palabras?, ¿por qué la gente no tiene derecho a aportar su propia definición de sí misma?". Tales reflexiones han sido estímulo para muchos investigadores que buscan formas de trabajar en colaboración con aquellas personas que desean estudiar. Un enfoque como éste, que enfatiza el potencial constructivo de cada espectador / participante, evita la amenaza de rechazo o de negación que podría provocar la presencia de una única voz. Así pudieron poner de manifiesto que no existe una comprensión simple o singular de la vida de los demás.

Autoetnografía. Hay otra pregunta de los investigadores que también es cada vez más frecuente. "¿Por qué tendría yo que hacer informes sobre la vida de los demás si no estoy en su piel?". Este tipo de reflexión ha promovido el desarrollo de la autoetnografía: la revelación de la experiencia de la propia vida para dar a conocer uno su cultura determinada.

Una de las diferencias más radicales entre la visión tradicional de la investigación y la construcción reside en el contraste entre sus puntos de vista acerca del cambio personal y social. El enfoque tradicional tiende a asumir un alto grado de estabilidad en la conducta humana. Por ejemplo, los investigadores se centran en los procesos cognición, el liderazgo, las diferencias étnicas o la estructura social, como si fueran relativamente duraderos. Estos psicólogos se apoyan especialmente en las teorías neurológicas y evolutivas, y a partir de ellas afirman que los hallazgos de la investigación actual son aplicables a cualquier época y a cualquier cultura. Por el contrario, los construccionistas hacen hincapié en el potencial humano para el cambio, ya que consideran que las formas de vida cultural se mantiene unidas porque comparten significados y valores, y esta vida puede cambiar radicalmente mediante la transformación de esos valores y del discurso. La investigación del ayer pudo ser útil, pero el mañana es siempre una cuestión abierta.

Desde esta perspectiva, los investigadores se sienten cada vez más atraídos por las posibilidades que ofrece la aplicación de la investigación, no para trazar el pasado con el fin de predecir el futuro, sino para crear nuevos futuros directamente. La investigación-acción se dedica a esta última finalidad. Estos investigadores no permanecen escondidos en el laboratorio estudiando a personas y animales para publicar artículos en revistas que leerán sus colegas y para obtener beneficios a largo plazo. En lugar de eso, salen a la calle y ofrecen sus servicios a los que lo necesitan. En concreto, lo que esperan es que sus investigaciones pueda ayudar a liberar a la gente de condiciones políticas y económicas opresivas, y a generar nuevas oportunidades para las personas. Las principales metas de la investigación-acción son aliviar el sufrimiento, establecer un sistema justo, reducir el conflicto y mejorar procesos democráticos.


De la crítica a la colaboración


Para muchas personas, las ideas construccionistas resultan profundamente inquietantes. Estas ideas cuestionan las realidades y los valores básicos de la vida diaria, sin proporcionar un conjunto claro de alternativas. Debido a que socavan las declaraciones de certeza absoluta acerca de la verdad, la objetividad y la moral, han desempeñado un papel significativo en lo que se ha llamado la "guerra de las culturas". Los que critican la resistencia a aceptar la posibilidad de que cada cultura tenga derecho a sus propias verdades y valores. Las ideas construccionistas también han contribuido de manera importante a la "guerra de las ciencias". Aquí los críticos también se resisten a la posibilidad de que la verdad científica sea sólo una entre muchas.

Si los construccionistas estuviéramos comprometidos con una verdad, forma de razonar o conjunto de valores únicos, intentaríamos demostrar que los críticos están, sencillamente, equivocados; entonces serían culpables, podríamos decir, de haber cometido algún error fundamental. Sin embargo, desde un punto de vista construccionista no existen los errores fundamentales. No necesitamos luchar hasta el final para asegurar que la visión construccionista prevalece sobre las demás, sino que consideramos la crítica como una invitación al diálogo y a una posible colaboración de la que puedan surgir nuevas formas de comprender las cosas, nuevas visiones, nuevas orientaciones. Lo que buscamos no son respuestas acusadoras o alienantes para quien critica, sino aquellas otras que nos llamen a reunirnos para crear juntos algo "nuevo". Vamos a hablar de tres críticas habituales: la del nihilismo, la del realismo y la del relativismo moral.


Del nihilismo a las realidades enriquecedoras


El construccionismo no significa abandonar algo llamado "la verdad", sino que sencillamente nos invita a entender que las declaraciones de verdad de cualquier tipo nacen de las relaciones en una cultura y unas condiciones históricas concretas. Esto no convierte las afirmaciones de la medicina o de las noticias en falsas o inexactas, sino más bien nos lleva a darnos cuenta de que tales afirmaciones son muy útiles en determinadas circunstancias. Si nos ponemos de acuerdo en nuestra construcción del concepto de enfermedad, de la vida y de la muerte, queremos poder confiar en la afirmación médica de la cura. En el seno de una tradición, las declaraciones de verdad son esenciales para poder funcionar eficazmente.

Establecida la importancia de las verdades locales, estamos preparados para dos significativos pasos adicionales. El primer paso es que existen motivos para resistirse al intento de cualquier grupo concreto que reclame como universales sus verdades locales o que diga que estas últimas deben sustituir a todas las demás. La historia humana está marcada con enormes cicatrices como resultado de los intentos de un grupo para imponer por la fuerza su verdad -acerca de dios, la justicia, la raza superior o la naturaleza del mal - a otros grupos.

El segundo paso es que tan importante es destacar las ventajas de las verdades locales como invitar a explorar al mismo tiempo alternativas a nuestra cómoda visión de la verdad y lo bueno. No se trata simplemente de ser cautos para no traspasar las fronteras de nuestra realidad local, sino de animarnos a buscar construcciones alternativas, y ser conscientes de que estas construcciones son muy funcionales para aquellos que las desarrollan. En este sentido, un científico no necesita fingir que no existe la espiritualidad, ni siquiera el creacionismo. Estas verdades no rivalizan con el discurso científico, sino que tienen otras funciones. Proporcionan al universo el tipo de valor y significado que la ciencia no puede darles.


Más allá del realismo: cuerpo, mente y poder


Estrechamente relacionados con los críticos nihilistas se encuentran los que argumentan que las ideas construccionistas no aceptan los hechos evidentes de la vida. La resistencia es especialmente fuerte en tres aspectos. En el primer caso, hay críticos que consideran el cuerpo humano como la base para entender la vida en sociedad. Para ellos, el cuerpo es una realidad ineludible. Su propuesta habitual es que nuestro cuerpo nos define; que por medio del cuerpo experimentamos el mundo; y que, a medida que cambia el cuerpo, también se transforma nuestro sentido del mundo y de uno mismo. En el segundo caso, otros críticos sostienen que lo más importante es el mundo privado de la mente. Finalmente y en tercer lugar, muchos científicos sociales critican lo que consideran la incapacidad construccionista para afrontar las evidentes diferencias de poder entre los diversos grupos sociales. Afirman que, si no hacemos frente a esa diferencia, no podremos mitigar las condiciones de opresión en que viven tantas personas. Según ellos, si la pobreza, la opresión, la inanición y el genocidio son sólo construcciones, entonces no estamos motivados para actuar.

A menudo se etiqueta estás críticas de realistas, en el sentido de que se atienen firmemente a ciertas declaraciones específicas sobre la realidad; también se llaman esencialistas, porque afirman que algo -el cuerpo, la mente o el poder en este caso- son aspectos esenciales o innegables del mundo que preceden al lenguaje. Estas críticas son importantes. Y es importante señalar un malentendido fundamental que a menudo acompaña a esas críticas. Las ideas construccionistas funcionan principalmente a lo que se podría llamar un metanivel. Esto es, intentan dar cuenta de cómo llegamos a compartir nuestra concepción común de lo real y los bueno. Tratan de explicar, por ejemplo, cómo llegamos a entender el cuerpo como una "máquina" y no como un "recipiente sagrado". Se preocupan por la concepción occidental de lo mental y la forma que ésta difiere de otras culturas; señalan las muchas formas de construir el poder, y las ventajas y desventajas ligadas a cada una. Los construccionistas intentan comprender la comprensión de las cosas y, al hacerlo, ofrecer herramientas y discursos que se pueden utilizar para muchos propósitos.

Por desgracia, los críticos a menudo confunden lo que se expone a este metanivel con un intento construccionista de contar la verdad acerca del mundo. Según ellos, si dejamos el cuerpo, la mente o el poder fuera del relato, estamos ciegos. Pero esto es malinterpretar nuestro intento. Lo que pretendemos a este metanivel es sencillamente generar conciencia de las posibilidades y una orientación al significado y al conocimiento, no "a la verdad". Bajo el paraguas construccionista se considerarán con toda seguridad estas realidades; el metanivel no es necesario. En este contexto, dejemos que el paraguas acoja el trabajo colaborativo con los defensores del cuerpo, la mente y el poder. Tenemos tres opciones principales para trabajar juntos creativamente.


1)    Unirnos en la creencia de la realidad.


La metateoría construccionista no exige una forma única de comprender el mundo, y por ello, cada uno es libre de explorar las potencialidades de cualquier visión existente. Sin duda, la mayoría de nosotros consideramos el cuerpo y la mente como parte de la realidad cotidiana, y ni los construccionistas piden abandonar esta práctica.

Comprometerse con las realidades locales no significa abandonar el construccionismo, al igual que apreciar a Mozart no comporta abandonar el gusto por el blues. ¿Nuestra vida será más rica si somos capaces de integrar todos los discurso, los construccionistas y los realistas? Con el fin de unirnos en el intercambio cotidiano de posturas, es vital participar con los demás en las conversaciones sobre la "realidad".


2) Explorar juntos los límites.


Aunque los comentarios cotidianos suelen ser realistas (realistas para nosotros en este momento), el construccionismo nos invita, además, a considerar juntos los límites del lenguaje. Por ejemplo, el discurso del poder es de enorme importancia para motivar nuestra lucha por la injusticia. En la tradición occidental, apenas toleramos la idea de que otras personas controlen nuestras acciones y vivan bien a costa de la servidumbre de los demás. Sin embargo, esta visión del poder también es divisiva, porque encarna a los otros ("los poderosos") como villanos y provoca una postura agresiva dirigida a derrotarlos. ¡Entonces somos nosotros los que nos colocamos en la posición de poder! Por esto, cuando aquéllos que señalamos como "los poderosos villanos" se enteran de nuestro descontento, adoptan una postura defensiva. Están convencidos de que tienen buenas razones para hacer lo que hacen, y asumen que nuestro objetivo es destruirlos a ellos y todo lo bueno que han creado. Así, unos y otros no tardamos mucho en ocupar bandos armados y enfrentados. De esta manera, las posibilidades de trabajar en colaboración son mínimas. Nos encaminamos a la destrucción mutua.


3) Crear juntos nuevas perspectivas.


La exploración de los límites nos conduce de manera natural a una opción final, que es la de crear conjuntamente formas nuevas y posiblemente más viables de comprender las cosas y de actuar. En lugar de entender el poder como una estructura, con mala gente encima y buena gente en el peldaño más abajo, podemos enfocar el poder como algo que emerge de las relaciones en curso. Si suficientes personas empiezan a compartir los mismos puntos de vista y valores, tenderán a organizarse para desarrollar el sentido de sí mismos como grupo unido, para diseñar programas y trazar planes y para, en última instancia, ser eficaces en alcanzar sus metas. Dicho en pocas palabras, crear un centro de poder. Si entendemos el poder distribuido de esta forma, producir cambios sociales comportará que muchos grupos diferentes trabajen juntos. El construccionismo no descarta las tradiciones de significado, sino que nos invita a movernos hacia una mutualidad más viable.


Más allá del relativismo moral


La crítica final y frecuente al construccionismo social señala su aparente laxitud moral. Según lo plantean, el construccionismo parece destruir la base de cualquier visión moral, sin ser capaz de sustituirla con ideales propios. La propuesta construccionista es que la base de todas las normas éticas o principios religiosos se genera en el seno de comunidades concretas. En este sentido, muchas normas y principios no vienen dados por divinidades, ni responden a requisitos lógicos, ni tampoco son vinculantes de manera universal. La queja de los críticos es que para los construccionistas parece que no hay diferencias entre los diversos enfoques de la moral, y así no pueden decir si la amabilidad es mejor que la crueldad, si la diplomacia es preferible al genocidio, etc. Entonces a uno se le deja con la actitud de "qué más da una cosa que otra".

Obviamente, ¿quién estaría satisfecho con ver destruidas todas las normas sobre lo que esta bien? Y, ¿no preferimos todos ciertas formas de vida a otras? ¿A algunos de nosotros le parece que es lo mismo la brutalidad humana que cualquier otra forma de tratar a la gente? Los construccionistas no participan en la sociedad menos que los demás y, en este sentido, están profundamente comprometidos con las diversas visiones del bien. El construccionismo no sugiere que escapemos de toda orientación moral; eso sería quedar fuera de todas las tradiciones. En lugar de eso, nos invita a apreciar nuestra visión local y protegerla de aquellos que quieren destruirla. Para el feminismo, el activismo a favor de las minorías sociales, los que reivindican los derechos de los gays, la cultura de los sordos y para otras minorías, las ideas construccionistas han resultado profundamente fortalecedoras, porque invita a cuestionar abiertamente el sistema establecido y a legitimar el punto de vista de cada uno, que de otra forma estaría marginado.

Si asumimos que tanto los construccionistas como aquéllos que los critican abrazan alguna forma de moralidad en la vida, el reto reside en establecer un territorio común para construir un futuro viable.

Nuestros problemas no residen en la falta de moral y valores de la gente; todos estamos integrados en alguna tradición que valora ciertas acciones y condena otras. El principal reto reside en la abundancia de enfoques morales del bien y en la tenacidad con que los sostenemos. Si todas las visiones del bien nacen en el seno de tradiciones relacionales, lo primero que tenemos que hacer es reconocer la inevitabilidad de la diferencia, no únicamente dentro de nuestras tradiciones, sino en las formas nuevas que se desarrollan todos los días. Además, como todos los valores morales son construcciones culturales, no tenemos que batallar acerca de qué sistema es mejor o superior. Si no queremos que la gente imponga por la fuerza su visión del bien a los demás, ni que los conflictos acaben en genocidios, tenemos que iniciar juntos una nueva búsqueda. Hay que identificar o crear prácticas efectivas para limar las diferencias, traspasar las barreras y formar nuevas relaciones. Estas prácticas capacitan a la gente para ir más allá del compromiso con una moral única y convivir en la multiplicidad. En el mejor de los sentidos, nos hace más tolerantes para poder apreciar un mundo plural. Esto no conlleva un relativismo indolente, sino más bien significa que, con un sentido profundo de mutualidad, todos podremos transformarnos, y con estas transformaciones llegarán nuevas formas de vida que nos facilitarán la convivencia. En la actualidad no hemos hecho más que empezar a desarrollar las formas de práctica necesarias. El futuro está ahora en nuestras manos.



Hasta aquí, nuestro resumen de la obra Reflexiones sobre la construcción social.