La psiquiatría más allá del paradigma actual: el rol de la narrativa psiquiátrica (Philip Thomas)

Recientemente pudimos leer en el blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental (una de las asociaciones profesionales más interesantes y recomendables de este país, si no la que más) la traducción (cortesía de Marta Carmona Osorio y Pilar Juliá Calvo) de una conferencia de Philip Thomas, uno de nuestros autores de cabecera en estos tiempos postpsiquiátricos que vivimos. La recogemos a continuación:

Comenzaré con una afirmación: la buena praxis en psiquiatría implica necesariamente un compromiso con la parte "no-técnica" de nuestro trabajo, como los significados, valores y relaciones. Surgen automáticamente dos problemas. El primero, que la psiquiatría está dominada por un paradigma científico o tecnológico que considera estos elementos secundarios. Una muestra de esto es la importancia que se da a las clasificaciones, los modelos de enfermedad "causales", y, a través de la medicina basada en la evidencia, la concepción del cuidado como una serie de intervenciones separadas, que se analizan y miden independientemente de su contexto. El segundo problema es más bien una pregunta, ¿existe una forma de trabajar en psiquiatría que priorice los significados, los valores y las relaciones? En esta charla hablaré primero de las limitaciones del paradigma científico, y después trataré de resolver la pregunta ¿existe otra forma de hacer psiquiatría? Confío en poder mostraros que la psiquiatría narrativa aporta unas bases teóricas y prácticas para la clínica que sitúan en un primer plano los significados, valores y relaciones. 

¿Qué es el paradigma tecnológico?

Durante 150 años la locura se ha entendido desde la ciencia biomédica. Esto implica que el mejor modo de entender los problemas con nuestros sentimientos, pensamientos, conductas o relaciones es mediante el método científico que usamos para investigar los problemas de nuestros hígados, corazones y pulmones. La psicología cognitiva se ha unido recientemente a este lenguaje técnico. El paradigma tecnológico implica necesariamente: 

1. La locura surge de un mecanismo o proceso defectuoso, que incluye sucesos anómalos, fisiológicos o psicológicos, que ocurren en el individuo. 

2. Estos mecanismos o procesos pueden ser entendidos desde modelos basados en líneas causales. No son modelos donde se incluya el contexto. 

3. Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden designarse y estudiarse independientemente de las relaciones y valores. 

En este paradigma el cuidado se entiende como una serie de tratamientos independientes, dirigidos a síntomas o síndromes específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignorados pero tienen un papel secundario. Esto se manifiesta en la formación de los psiquiatras, el contenido de revistas y congresos de psiquiatría y en cómo entendemos nuestra relación con las asociaciones de usuarios. 

Este paradigma no ha funcionado bien en psiquiatría. Tanto fuera como dentro de la profesión se plantean preguntas que desafían la teoría y práctica actual. Marcia Angell, ex-editora del New England Journal of Medicine, ha criticado duramente la orientación y práctica de la psiquiatría contemporánea en una serie de revisiones. El paradigma tecnológico implica además un movimiento hacia la medicalización de la vida cotidiana, que principalmente abre mercados a la industria farmacéutica. Esto ha entrañado múltiples críticas, incluso desde los creadores del DSM IV. Este expansionismo ha corrompido secciones de la psiquiatría académica y sus complejas relaciones con la industria farmacéutica, dañando durante el proceso la credibilidad de los profesionales. 

La psiquiatría se enfrenta a dos retos que no pueden seguir siendo ignorados: primero que la evidencia y pruebas aportadas por el paradigma tecnológico (p.ej. la medicina basada en la evidencia) de que los aspectos "no-técnicos" del cuidado son de importancia crucial en psiquiatría. Si nos planteamos de un modo serio la práctica clínica basada en la evidencia, hemos necesariamente de admitir este hecho y tenerlo en cuenta. Segundo, que la colaboración real con los usuarios de los servicios de salud mental sólo puede darse si la psiquiatría abandona la primacía del paradigma técnico y encuentra formas de apoyarse en valores y contextos. Aquí es donde entra en juego la psiquiatría narrativa. 

Desafíos empíricos al paradigma actual.

Muchas personas se benefician de la atención psiquiátrica y parecen mejorar con la medicación y con las distintas formas de psicoterapia. Pero, ¿cómo suceden esas mejorías? Primero hablaré de la efectividad de los medicamentos y la psicoterapia en la depresión y en el trastorno mental grave, como puedan ser la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Todas las referencias aluden a Bracken, Thomas, Timimi et al (2012). 

Cambio terapéutico en la depresión 

Existen pruebas contundentes de que la mejoría en la depresión proviene de aspectos "no-técnicos" de las intervenciones. Meta-análisis recientes de fármacos para la depresión demuestran que las diferencias entre fármaco y placebo resultan mínimas. Incluso en caso de depresión mayor, en que las diferencias entre fármaco y placebo resultan significativas, las diferencias son pequeñas, postulándose que esto se debe a una peor respuesta al placebo. El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica fenómenos conscientes e inconscientes. Invoca la esperanza y los significados. La evidencia apunta a que así es como funcionan estos fármacos. Los efectos psicoactivos de los "antidepresivos", como puedan ser sus propiedades sedantes, pueden ayudar, pero no existen pruebas reales de que estén corrigiendo un "desequilibrio químico". Lo mismo sucede con la TEC. 

La literatura arroja conclusiones parejas respecto a la efectividad de la psicoterapia. Partidarios de la terapia cognitivo conductual (TCC) argumentan que trabajan rectificando cogniciones falsas que, a su parecer, causan la depresión. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que muchas de las características específicas de la TCC pueden ser aplicadas con resultados adversos en la esfera afectiva. Una revisión exhaustiva de los estudios acerca de los diferentes componentes de la TCC concluyó que existe "poca evidencia de que las intervenciones específicamente cognitivas incrementen la efectividad de la terapia". A esto hay que añadir la arrolladora evidencia acerca de los factores no-específico, en oposición a las técnicas concretas, como responsables del cambio durante la terapia. En su revisión de la evidencia acerca de la efectividad de la psicoterapia Budd y Hughes escribieron: "no ha aparecido ningún patrón de clara superioridad de un tratamiento". Cooper aporta una revisión exhaustiva y actualizada de la investigación empírica en las psicoterapias en general. Lo que aparece en ella es que los factores inespecíficos (las variables del cliente, los eventos extra-terapéuticos, las variables relacionales, las expectativas y el efecto placebo) eran los causantes del 85% de las diferencias en cuanto a resultados en el campo de la psicoterapia. Concretamente la relación entre alianza terapéutica y resultados es marcadamente robusta en todas las modalidades clínicas y de tratamiento estudiadas. Por ejemplo, en una revisión de más de 5000 casos tratados en varios centros del NHS (Reino Unido), las diferencias no significativas en los resultados podrían deberse a los modelos psicoterapéuticos concretos que se usaron, mientras que los factores inespecíficos como la alianza terapéutica era responsable de las diferencias en los resultados. Esto ha supuesto una importante dificultad para desarrollar guías de práctica clínica a nivel nacional. 

Recuperación del trastorno mental grave 

A primera vista, la mayoría de los ensayos clínicos sugieren que los neurolépticos son superiores a placebo en el manejo a corto plazo de la esquizofrenia. Sin embargo, como Moncrieff señala, la mayoría de estos ensayos clínicos duran sólo unas semanas, cuando la mayoría de los episodios en la esquizofrenia duran meses. La evidencia aportada por los escasos ensayos clínicos que siguieron a los pacientes durante al menos un año, arrojan una visión muy diferente de la efectividad clínica de estos fármacos. Moncrieff identificó sólo tres estudios desde 1967 que siguieran de forma exhaustiva a pacientes psicóticos durante al menos un año. En los tres se halló que aunque los grupos tratados con fármacos mejoraron más rápido que los del grupo con placebo, después de unos meses esas diferencias habían desaparecido. Por ejemplo, en uno de ellos se encontró que después de un año, sólo un 27% del grupo con placebo había reingresado, comparado con el 62% de las personas con tratamiento activo. Aquellos a los que se proporcionó placebo y no tomaron tratamiento activo, mostraron mayores signos de mejoría y adaptación a la comunidad, que el grupo con tratamiento activo. 

Bola et al investigaron en el grupo de esquizofrenia de la Cochrane los registros de ensayos clínicos acerca de la efectividad de los neurolépticos en los primeros episodios de la esquizofrenia. Identificaron y revisaron 681 estudios, de los cuales sólo 6 cumplían los criterios de inclusión. Había tres motivos principales por los que los estudios quedaban excluidos, no eran estudios de tratamiento en episodio agudo (por ejemplo, muchos se desarrollaban con pacientes en los que la sintomatología se había estabilizado); no tenían rama sin tratamiento activo (por ejemplo, comparaban un neuroléptico con otro, sin grupo placebo); y no utilizaban asignación aleatoria. Concluyeron que los datos eran demasiado limitados para asegurar la eficacia de los neurolépticos en el primer episodio de esquizofrenia. Estas afirmaciones contrastan con la asunción habitual de que los neurolépticos han probado su eficacia y deben considerarse tratamientos de primera línea para la esquizofrenia. Esta discrepancia sólo podría resolverse con ensayos clínicos de gran tamaño e independientes. 

La excesiva confianza en los neurolépticos nos ha cegado para ver el vergonzoso conflicto entre los psiquiatras académicos y la campaña de industria farmacéutica que promovió los neurolépticos "atípicos" como un avance científico. Dichos avances terapéuticos son en realidad espúreos. Como afirmaba Kendall recientemente "la historia de los atípicos y los antipsicóticos de segunda generación, no es la historia del descubrimiento y el progreso, es la historia de las clases fabricadas, dinero y márketing". Y además están los efectos adversos graves de estos medicamentos. Su uso prolongado se vincula a aumento del riesgo cardiovascular, y a una reducción significativa de la esperanza de vida, unos 16 años o más, en personas con esquizofrenia. 

Un modo de avanzar 

Un movimiento lejos del paradigma tecnológico va tomando fuerzas, con reminiscencias a la literatura de la "recuperación", que la recuperación personal de la psicosis no tiene relación con tratamientos específicos. La evidencia indica que la alianza terapéuticas es importante para conseguir resultados, en tanto que implica crear una relación terapéutica que se compromete con los valores y prioridades del paciente en su búsqueda de dar un significado a lo que le ocurre. Las personas se recuperan de las enfermedades mentales graves de muchos modos, siendo crucial respetar la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto en la teoría como en la práctica. Pero si no hay una justificación empírica real para la psiquiatría tecnológica, ¿tienen los psiquiatras un papel en la ayuda a aquellos que experimentan la locura? Arthur Kleinman ha criticado la forma en que la medicina ha acabado entendiendo el cuidado en términos altamente tecnificados. Heath ha debatido acerca de la importancia de las relaciones y la comprensión narrativa en la práctica general. Durante los últimos 25 años se ha desarrollado una tradición que entiende la práctica médica en atención primaria, el hospital y la psicoterapia como narrativa. Hasta ahora esta tradición ha tenido poca influencia en psiquiatría, pero esto está cambiado. ¿Qué es la narrativa y cómo puede la psiquiatría narrativa ofrecer una alternativa? 

Narrativa y psiquiatría narrativa 

Brad Lewis describe tres aspectos de la narrativa que son importantes para plantear su uso en la clínica psiquiátrica; argumento, metáfora e identidad narrativa. Estos elementos se extraen de la teoría narrativa. Contando una historia el argumento tiene la función de colocar juntos distintos elementos de una forma coherente. En la psiquiatría estos elementos pueden aparentar ser fenómenos o perspectivas irreconciliables o con poco en común, sin embargo pese a su naturaleza incompatible y contradictoria es importante que esos elementos puedan acoplarse a la historia personal del sujeto. Podemos emplear un supuesto para ver cómo funciona la psiquiatría narrativa. Los filósofos han utilizado estos supuestos durante miles de años para ayudarnos a examinar diferentes aspectos de la realidad. En este supuesto consideraremos dos historias cortas. A grandes rasgos son ficticias, pero implican elementos de personas reales que quiero enfatizar. 

Las historias tratan sobre dos jóvenes mujeres, Jackie y Jill, quienes han sido derivadas a un psiquiatra por primera vez. 

Jackie 

Jackie empieza a oír voces. Está muy molesta porque le dicen cosas desagradables. Va a ver a una psiquiatra. Habla con la psiquiatra, quien le hace varias preguntas sobre sus voces: “¿Hablan de ti en tercera persona? ¿Se dedican a comentar continuamente tus pensamientos y acciones?” “Sí,” – dice Jackie – “Hablan de mí, me dicen que soy basura, que no sirvo para nada, que todo lo que hago es una pérdida de tiempo”. 

Al final de la entrevista Jackie pregunta: “¿Por qué oigo voces?”. La doctora le dice que las voces son un síntoma de esquizofrenia. Están causadas por una alteración en el cerebro, un exceso de actividad en los sistemas dopaminérgicos. Dice que este desequilibrio se puede corregir con fármacos neurolépticos, que reducen el exceso de actividad de los sistemas dopaminérgicos del cerebro. Si se toma la medicación, sus voces se irán y se sentirá mejor. Jackie escucha atentamente a la psiquiatra y decide seguir su recomendación. Se va a casa y toma su medicación. Unas pocas semanas más tarde, las voces más o menos han desaparecido, y se siente mejor. Sigue tomando la medicación y ve a la psiquiatra cada tres meses. Después de haber tomado la medicación durante un año aproximadamente, le pregunta a la psiquiatra si puede dejar de tomarla. La doctora le dice que podría no ser una buena idea, porque correría el riesgo de tener una recaída, y las voces podrían volver. Jackie no está contenta con esta recomendación, así que decide dejar de tomar la medicación, haciéndolo de manera brusca. Dos semanas más tarde es ingresada en el hospital porque no está durmiendo, está extremadamente tensa y ansiosa, y las voces han vuelto. La psiquiatra le dice que ha tenido una recaída de esquizofrenia. 

Jill 

Jill comienza a oír voces. Está muy molesta con ellas, porque le dicen cosas desagradables. Va a ver a una psiquiatra. Habla con la psiquiatra, quien le hace unas cuantas preguntas sobre sus voces: “¿hablan de ti en tercera persona? ¿Comentan continuamente tus pensamientos y acciones?” “Sí”- dice Jill – “Hablan de mí, me dicen que soy basura, que no sirvo para nada y que todo lo que digo es una pérdida de tiempo”. La doctora escucha cuidadosamente lo que dice Jill. Al final de la entrevista Jill pregunta: “¿Por qué oigo voces?” La doctora le dice a Jill que no está segura; necesita pasar más tiempo con ella para conocerla, así que acuerdan verse de nuevo aproximadamente una semana más tarde. Mientras, le da a Jill una receta para una dosis baja de medicación neuroléptica, diciéndole que le puede ayudar a sentirse menos angustiada por las voces. La siguiente vez que se encuentran, Jill se siente un poco mejor. Las voces siguen ahí, pero no le molestan tanto. La psiquiatra ha reservado una hora para escuchar la historia de Jill. Durante el transcurso de esta hora, surge que, aunque las voces han empezado a darle problemas a Jill recientemente, esto ha sido porque han comenzado a decirle cosas desagradables. De hecho, ha tenido voces durante muchos años, desde la edad de seis años, cuando algo terrible le ocurrió, estando involucrado un “amigo” de la familia. Jill le contó a la doctora que las voces la consolaban, diciéndole que no era culpa suya, y que no la iban a culpar por lo que le había ocurrido. El tono de las voces cambió radicalmente unas semanas antes de ver a la doctora. Su ex-novio había intentado violarla. Estaba devastada, y al día siguiente sus voces comenzaron a acusarla y a culparla por lo que había sucedido. Comenzó a sentirse un poco mejor al contárselo a la doctora, a pesar de que las voces seguían enfadadas con ella y la regañaron por hablar de ellas. Unas semanas más tarde, redujo la dosis de medicación y posteriormente la suspendió sin ninguna dificultad, seguía viendo a la psiquiatra regularmente para hablar sobre lo que le había ocurrido y sus voces. Llevaba un diario e iba por la mitad, escribiendo su historia vital. Aunque las voces no se habían ido completamente, estaba sobrellevándolas mucho mejor y estaba siendo capaz de continuar con su vida. Aproximadamente un año más tarde, estaba sin medicación, y aunque ocasionalmente seguía escuchando voces, no las encontraba problemáticas o angustiosas. Estaba de vuelta en la universidad, estudiando Psicología. 

Estas dos mujeres recibieron historias bastante distintas de sus doctoras. La historia que su psiquiatra le dio a Jackie era que sus voces eran un síntoma de esquizofrenia, una alteración cerebral que requería que tomara medicación. Por el contrario, la psiquiatra de Jill no le dio una historia. En lugar de eso, acordó buscar tiempo para así poder escuchar la historia de Jill. Se abstuvo de hacer un diagnóstico, aunque sí le sugirió a Jill que podría resultarle útil tomar algo de medicación neuroléptica. Cuando se volvieron a encontrar, la doctora había reservado tiempo para escuchar la explicación de Jill. Comenzó por hacerle preguntas abiertas: “Háblame de tu vida. ¿Estaba pasando algo cuando empezaron las voces? ¿Cómo te sentías en ese momento? Háblame sobre tu infancia. ¿Te pasó algo desagradable alguna vez? ¿Puedes recordar cómo te sentiste en ese momento? 

Por supuesto, no sabemos qué podría haber pasado si Jill no hubiera sido capaz de recordar estos sucesos, y la relación con sus voces. Tampoco sabemos qué podría haber ocurrido si sus voces hubieran comenzado y cambiado en ausencia de cualquier suceso traumático en su infancia o pasado reciente. Sin embargo, sí sabemos que muchas personas que oyen voces han experimentado un trauma. También sabemos gracias al trabajo de Marius Romme y Sandra Escher (Romme et al, 2009; Romme & Escher, 2012) que el tener la oportunidad de entender el significado de las voces en relación a la propia historia vital es importante para poder sobrellevar o recuperarse de la experiencia. 

Igualmente, no sabemos qué podría haber ocurrido si la psiquiatra de Jackie hubiera reaccionado a ella y a sus experiencias de la misma forma que lo hizo la psiquiatra de Jill. 

Todo lo que podemos decir es que si Jackie hubiera tenido unos sucesos similares en su vida, y las voces guardaran una relación parecida con estos sucesos, podría no haber recibido el diagnóstico de esquizofrenia ni fármacos neurolépticos a largo plazo. Pero para que esto hubiera ocurrido, la psiquiatra de Jackie tendría que haber reaccionado de la misma manera en la que lo hizo la psiquiatra de Jill. Incluso en ese caso es posible que su psiquiatra hubiera decidido no prestar atención a esta parte de la historia de Jackie. Podría no haberlo considerado importante. Su psiquiatra se encuentra, después de todo, en la posición de no sólo ignorar cómo Jackie interpreta sus voces, sino de imponerle su propia interpretación, obligándola a aceptar un tratamiento en contra de sus deseos, y justificar este uso de la fuerza diciendo que Jackie tiene un trastorno mental. Es importante señalar que si bien a Jackie le dieron el diagnóstico de Esquizofrenia, a Jill no le dijeron que la razón por la que oía voces era que había experimentado un trauma. Ella estableció esta conexión por sí misma. Surgió al sentirse alentada a hablar sobre sus experiencias y su vida. 

Lo que realmente importa de este ejercicio de imaginación que hemos realizado, son las implicaciones morales de estos dos relatos. Lo que quiero decir con esto es que estas dos historias tienen resultados tan diferentes, como posibilidades de actuación, de las dos mujeres implicadas. En otras palabras, si nos volvemos locos o estamos angustiados, el tipo de historias que nos presentan, y cuyos hilos podemos entretejer en nuestras vidas, nos abren o cierran futuras posibilidades. A Jackie le dijeron que sus voces eran un síntoma de Esquizofrenia, una alteración del cerebro causada por un exceso de actividad de los sistemas dopaminérgicos. La explicación biomédica de la locura está basada en una causalidad vacía de intención. Las voces de Jackie surgieron de unas circunstancias y sucesos de la naturaleza (en su cerebro) sobre los cuales no tiene ningún control. Ya que sus voces han surgido como consecuencia de una causalidad vacía de intención, no hay ninguna posibilidad de entender el significado de estas voces a través de su historia vital: de cosas que ocurrieron como resultado de las intenciones o acciones de otras personas hacia ella. Las consecuencias de esto son aún más importantes. Sitúa su futuro completamente en las manos de los expertos, médicos y psiquiatras que poseen la sabiduría y el dominio, o al menos eso parece, sobre los sucesos físicos causales en su cerebro. Así, en el relato de cómo ella supera sus voces, Jackie queda relegada a un pequeño papel, un personaje secundario que pasa por la clínica cada tres meses para una revisión rutinaria. La verdadera heroína en esta historia es su doctora. Precisamente, así es como describe Arthur Frank la relación entre el paciente y el médico en la narrativa de restitución. 

Por el contrario, el hablar de sus experiencias con su psiquiatra, quien escuchó cuidadosamente y abrió un espacio en la relación para que Jill le contara su historia, ésta llegó a la conclusión de que sus voces se originaron en sucesos dolorosos y traumáticos de su pasado. Sus voces comenzaron en un punto de su vida en el que un vecino abusó sexualmente de ella. Su doctora no le dijo que esto fuera así. En lugar de eso, escuchó la historia de Jill, y al hacerlo, Jill fue capaz de realizar esta conexión por sí misma. Existe evidencia que conecta la psicosis al trauma (capítulo cinco). El trabajo de Marius Romme y Sandra Escher ( Romme & Escher, 1993, 2006) señala que entre el 70 y el 80% de las personas que oyen voces relacionan sus experiencias con sucesos traumáticos en su infancia, incluyendo abuso sexual y físico, bullying y (negligencia emocional/abandono emocional/afectivo). 

Al contar su historia, Jill utilizó narrativas culturales comunes (compartidas) para darle un sentido al rol que jugaron las voces en su vida. Le dijo a la doctora que cuando sus voces comenzaron en la infancia, pensó que eran hadas amables: “Imagino que eran un poco como el hada madrina de La Cenicienta”- dijo. “Me tranquilizaron; me dijeron que lo que me había pasado no era culpa mía. La Cenicienta era su cuento favorito, e hizo la conexión entre el hada madrina y sus voces. Por supuesto, no todas las versiones de La Cenicienta tienen el personaje del Hada Madrina, pero la versión que ella conocía sí. A pesar de que el abuso cesó después de unos pocos meses, las voces se mantuvieron, tranquilizándola siempre que era tratada de forma injusta. Al crecer, fue escuchando las voces con menos frecuencia, hasta la violación. Esto, le dijo a la doctora, fue un suceso particularmente humillante para ella. Estaba profundamente enamorada de este hombre, e incluso había esperado que sentaran cabeza juntos. Después del suceso no sólo estaba amargamente enfadada con él por haber traicionado su confianza, sino que también estaba enfadada consigo misma, y se culpaba de haberse equivocado juzgando su carácter. Las voces retornaron con venganza, y se volvieron contra ella en cuanto realizó este juicio sobre sí misma. 

Retomaron el tema de la traición y la culpa, expresando comentarios críticos sobre todo lo que decía o hacía, reforzando su propia falta de confianza en su habilidad para juzgar a las personas, y confiar en ellas. Estaba abrumada. No podía hablar. Tenía lo que Arthur Frank llama una narrativa caótica. 

La reciente agresión sexual reactivó una sensación de debilidad, horror y furia que debía haber sentido desde los seis años, y de la que la habían protegido sus voces. A través de este insight, que fue validado por su psiquiatra, no sólo tenía una historia diferente sobre sus voces, sino también una historia que tenía la capacidad de situarla en una relación muy diferente con ellas. Fue capaz de ver que sus voces habían surgido en respuesta a acciones e intenciones humanas, cosas horribles que le hicieron otras personas. En otras palabras, sus voces surgieron de una causalidad intencional. Esto significa que podía entender el hecho fundamental, las cosas horribles que le habían pasado de niña, sus voces y su lucha para superarlo, y darle un sentido a su historia, en términos éticos/morales. Algo horrible le había ocurrido a esta mujer; podemos ver su lucha para entender y darle un sentido a todo como un acto de valor. 

Éste es el motivo por el que las narrativas son tan importantes en la práctica psiquiátrica. Si somos capaces de ayudar a una persona que oye voces a encontrar la historia que (mejor les sienta/se les ajusta/se les aplica/en la que estén más cómodos), las posibilidades de actuación se abren para ellos. Para algunas personas la historia adecuada puede ser simplemente “Esquizofrenia”, la metáfora del exceso de dopamina y el tratamiento neuroléptico, pero para muchos, probablemente la mayoría, esta es una narrativa debilitadora y que no les ayuda. Jill, al contar su historia, y gracias a que ésta fuera presenciada, fue capaz de entender sus voces. La Psiquiatría Narrativa puede, creo, proporcionar un marco de trabajo para ayudar a las personas con un amplio rango de experiencias de locura o angustia, de manera que la recuperación sea una posibilidad. 

Selected References 

Bolton, D. & Hill J. (1996 ) Mind, meaning and mental disorder. Oxford: Oxford University Press. 

Frank, A. (1995) The Wounded Storyteller: Body, Illness and Ethics. Chicago, University of Chicago Press.

Heidegger, M. (1962) Being and Time. (trans. J. Macquarrie & E. Robinson). Oxford, Basil Blackwell.

Holmes, J. (2000) Narrative in psychiatry and psychotherapy: the evidence? Journal of Medical Ethics: Medical Humanities. 26, 92 - 96. 

Laing, R. (1960) The Divided Self. London, Tavistock. 

Lewis, B. (2011) Narrative Psychiatry: How Stories Can Shape Clinical Practice Baltimore, The Johns Hopkins University Press. 

MacIntyre, A. (1981) After Virtue. Notre Dame, University of Notre Dame Press. 

Ocho artículos sobre fármacos antidepresivos y una reflexión sobre el efecto placebo

En esta entrada, de nuevo vamos a recoger varios estudios actualizados sobre eficacia y seguridad de psicofármacos, en esta ocasión sobre fármacos antidepresivos. Recientemente, los periódicos The Guardian y El País han iniciado una gran encuesta sobre experiencia de la gente con los antidepresivos, en relación con los debates abiertos sobre su eficacia y posible sobreutilización. Aunque plantear el tema y someterlo a debate público es sin duda interesante, nuestro afán científico vería mejor que una encuesta, si lo que se trata es de saber si los antidepresivos funcionan, algo como un metaanálisis de estudios comparando antidepresivos y placebo, tanto publicados como no publicados, para evitar sesgos. Eso sí que daría buena información...

¡Anda! Pero si resulta que tales metaanálisis ya han sido realizados, como ya comentamos aquí. Y sus resultados dejan clara la falta de eficacia superior al placebo, excepto en casos de depresiones graves (es decir, y por aclarar, los antidepresivos funcionan, pero igual que lo hace el placebo). Y ya nos gustaría que los antidepresivos fueran eficaces para tanto dolor y malestar como hay y para el que son prescritos, pero nos parece que los datos independientes y completos no van por ahí...

De todas maneras, como la investigación sigue avanzando y hay que estar actualizado a la hora de prescribir, hemos resumido a continuación algunos estudios recientes sobre el tema, enlazando el artículo original para que pueda consultarse si se desea:

En octubre de 2013 se publicó en la revista Diabetes Care una revisión sistemática sobre el riesgo de diabetes tipo 2 asociado con tratamiento antidepresivo. Los resultados indicaron que había evidencia de que el uso de antidepresivos se asociaba con diabetes tipo 2. No se estableció la causalidad, algunos antidepresivos se relacionaron con empeoramiento en el control glucémico, particularmente con altas dosis y largas duraciones del tratamiento, mientras que otros se relacionaron con mejoras en el control, y todavía más con resultados mixtos. Los más recientes y grandes estudios, sin embargo, sugieren un efecto modesto. La conclusión del trabajo es que aunque existen evidencias de que el uso de antidepresivos puede ser un factor de riesgo independiente para diabetes tipo 2, se requieren estudios prospectivos a largo plazo de los efectos de los antidepresivos individuales, más que de efectos de clase. Una vigilancia intensificada de los potenciales riesgos es necesaria hasta que dichos estudios se completen. El artículo está disponible aquí.

El American Journal of Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un trabajo sobre el uso a corto plazo de inhibidores de la recaptación de la serotonina y el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta. Un total de 5.377 pacientes con hemorragia gastrointestinal alta fueron incluidos en el estudio. Las conclusiones indicaron que el uso a corto plazo de ISRS (de 7 a 28 días) está significativamente asociado con hemorragia gastrointestinal alta. Pueden existir diferencias de género en la relación entre uso de ISRS y hemorragia gastrointestinal alta, habiéndose visto un riesgo elevado de hemorragia tras exposición a ISRS en pacientes masculinos pero no en femeninos. Los médicos, dice el estudio, deberían monitorizar cuidadosamente signos de hemorragia gastrointestinal alta, incluso tras exposición a corto plazo a ISRS, como se hace con antiinflamatorios no esteroideos y aspirina. Pueden encontrar el artículo aquí. 

La revista Frontiers in Integrative Neuroscience aceptó para publicación un artículo en agosto de 2013 donde planteaba si el aprendizaje por feedback negativo en pacientes con trastorno depresivo mayor es atenuado por antidepresivos ISRS. Se evaluaron tres grupos de sujetos: pacientes con depresión mayor sin tratamiento, pacientes con depresión mayor tratados con el ISRS paroxetina y un grupo control. Los pacientes con trastorno depresivo mayor y tratamiento con ISRS aprendieron significativamente peor por feedback negativo (castigo) que los otros dos grupos, mientras que para el feedback positivo (recompensa) no hubo diferencias entre los pacientes deprimidos con y sin tratamiento. Según los autores, el estudio sugiere que los antidepresivos ISRS empeoran el aprendizaje por feedback negativo. El estudio puede leerse aquí. 

En septiembre de 2013 se publicó en el British Journal of Psychiatry una revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados publicados y no publicados sobre eficacia y aceptabilidad de agomelatina. Como señala el trabajo, se han publicado revisiones sobre el tema que no han sido sistemáticas señalando la eficacia del fármaco, pero en ésta sí se han incluidio todos los estudios disponibles, tanto publicados como no publicados. El metaanáliss incluyó 13 estudios, de los cuales 7 no habían sido publicados. El tratamiento a corto plazo con agomelatina supuso una ventaja de -1,51 puntos en la escala de Hamilton (que, recordamos, tiene un total de 54 puntos y para la que el NICE británico considera significación clínica un mínimo de 3). No se observó diferencia entre agomelatina y placebo en los estudios de prevención de recaídas. Análisis secundarios de eficacia mostraron una eficacia significativa de agomelatina sobre placebo en respuesta pero no en remisión. Ninguno de los estudios con resultados negativos para agomelatina se publicó. La conclusión es: encontramos evidencias sugestivas de que una diferencia clínicamente importante entre agomelatina y placebo en pacientes con depresión mayor unipolar es improbable. Hubo evidencia de un sesgo de publicación sustancial. Pueden encontrar el artículo aquí. 

La revista Psychological Medicine publicó en septiembre de 2013 un artículo donde examinaron los resultados longitudinales de individuos con trastornos depresivos, ansiosos y por abuso de sustancias (trastornos mentales no psicóticos) que no habían recibido previamente ningún tratamiento. Se tomó una muestra de 34.653 adultos que fueron entrevistados dos veces, con 3 años de diferencia, valorándose los trastornos depresivos, ansiosos y por abuso de sustancias, el uso de servicios de salud mental y la calidad de vida en los dos puntos temporales. Los resultados indicaron que aquellos individuos con trastornos del tipo mencionado que no habían recibido previamente tratamiento tenían significativamente más probabilidad que los que sí lo habían recibido de tener remisión de su trastorno sin tratamiento posterior, de estar libres de trastornos comórbidos y de no haber intentado suicidarse durante el período de seguimiento de 3 años. La conclusión de los autores es que los individuos con un trastorno depresivo, ansioso o por abuso de sustancias no tratado en la línea base tienen una probabilidad sustancial de remisión sin ninguna intervención posterior. Lo pueden leer aquí. 

La Agencia Europea del Medicamento valoró en 2009 la desvenlafaxina como nuevo antidepresivo y no aprobó su comercialización (sin embargo, España recientemente sí ha aprobado su uso a pesar de dicho informe negativo). El informe de la EMA es bastante claro al respecto y vamos a recoger sus puntos principales: El riesgo-beneficio de desvenlafaxina no es positivo. La documentación global de eficacia no es convincente. En comparación con el componente madre, venlafaxina, desvenlafaxina parece menos efectiva con un perfil de seguridad y tolerabilidad similar. El valor clínico de tal producto está en cuestión por: la evidencia con respecto a eficacia a corto plazo es considerada insuficiente en los estudios realizados; el mantenimiento del efecto no se demostró en el rango de dosis propuesto; el número de personas mayores incluidas en los estudios no es suficiente para demostrar eficacia y seguridad en pacientes mayores de 65 años y no es suficiente para determinar la dosis adecuada en este grupo de edad. La conclusión del informe, que pueden leer completo aquí, fue: el balance riesgo-beneficio global de desvenlafaxina es negativo. 

La revista Stroke publicó un artículo en febrero de 2013 sobre el uso de ISRS tras ictus y el resultado clínico en pacientes con ictus isquémico. Las conclusiones señalaron que el uso de ISRS tras un ictus isquémico se asoció con un más bajo riesgo de nuevos eventos cardiovasculares y también con un riesgo incrementado de sangrado. Hubo un aumento en la mortalidad entre los usuarios de ISRS, el cual puede estar relacionado con el riesgo incrementado de sangrado. El estudio puede consultarse aquí.


El British Medical Journal publica en diciembre de 2013 un artículo titulado: “Medicalizando la infelicidad: la nueva clasificación de la depresión pone en riesgo a más pacientes de ser tratados farmacológicamente de lo cual no se benefiarán”. Plantean los autores que el nuevo DSM 5 expande la categoría de depresión mayor, permitiendo su diagnóstico sólo dos semanas después del inicio de un duelo, y recuerdan que las tasas de prescripción de antidepresivos se han doblado en el Reino Unido entre 1998 y 2010 y que en USA, el 11% de la población mayor de 11 años está tomando antidepresivos. Afirman que convertir el duelo y otros estresores vitales en trastornos mentales representa una intrusión médica en las emociones personales, añadiendo medicación innecesaria y aumentando los costes, y distrayendo la atención y los recursos de aquéllos que realmente los necesitan. Los autores señalan también que los pacientes con depresión leve o duelo no complicado usualmente tienen un buen pronóstico y no necesitan tratamiento farmacológico. Los clínicos deberían poner el foco en identificar personas con depresiones moderadas a severas y suficiente disfunción para requerir tratamiento. Lo pueden leer aquí.



El objetivo de esta entrada es publicitar estudios recientes sobre fármacos antidepresivos que, como otros previos, contribuyen a deshacer esa falsa imagen de inocuidad que nos fue vendida y durante bastante tiempo creímos. Los antidepresivos que usamos están lejos de ser inofensivos y deben prescribirse siempre valorando beneficios y riesgos. Los riesgos están presentes y deben ser tenidos en cuenta, como comentamos aquí. En lo referente a los beneficios, suele estar la opinión habitual del profesional que dice “yo lo mando y veo que funciona”, lo que demuestra cierto desconocimiento de lo que es el efecto placebo (ya que si recetara el placebo, vería –según la suma de estudios publicado y no publicados- el mismo efecto, excepto tal vez en depresión severa). 

Pero mucho mejor que nosotros lo ha explicado Joanna Moncrieff, psiquiatra británica cuyos artículos hemos citado con frecuencia y que acaba de empezar un blog que creemos del máximo interés. Además, acaba de publicarse por primera vez un libro suyo en castellano y les aseguramos que merece mucho la pena. 

Volviendo al tema, Moncrieff titula su entrada “¿Por qué no hay tal cosa como un antidepresivo?” y explica magistralmente los problemas de los estudios de eficacia entre antidepresivos y placebo y cómo no es razonable pensar, si nos fijamos en la evidencia disponible y no en bonitas lucecitas de colores, que el supuesto efecto antidepresivo de estas sustancias exista, más allá del efecto placebo y de su efecto psicotrópico general. Pueden (y, si tienen que ver profesionalmente con todo esto, creemos que deben) leer su texto aquí, con la pertinente bibliografía. 

Y, por terminar de decirlo todo, no deberíamos olvidar que la tristeza es una emoción humana legítima y que las píldoras de la felicidad no existen.

Thomas S. Kuhn y la caja de Pandora: apuntes conceptuales para un cambio de paradigma (artículo publicado en el Boletín de la AMSM nº 36)

Recientemente, los compañeros de la Asociación Madrileña de Salud Mental han tenido la amabilidad de publicar un trabajo nuestro, en su Boletín nº 36, lo que es todo un honor para nosotros. A continuación, recogemos el texto completo:


Nos proponemos en este trabajo desarrollar la idea de que tal vez (y somos conscientes de lo fácil que es predecir sucesos futuros influidos por los propios deseos), estemos asistiendo a los primeros momentos de un cambio de paradigma en el campo de la Psiquiatría y la Salud Mental. Antes de que nos caiga encima el no improbable diagnóstico de manía, intentaremos desarrollar nuestra argumentación y, por el camino, colaborar al (auto)cumplimiento de nuestra propia profecía (que es como suelen cumplirse las profecías).

Thomas S. Kuhn fue un historiador y filósofo de la ciencia cuyas ideas han influido de forma innegable en la visión de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un breve resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura, momentos en que existen diversas tendencias o escuelas. Cuando una se impone al resto, por motivos que muchas veces no son -o no son sólo- de índole científico-técnológica sino también socio-cultural, se establece un paradigma o matriz teórica que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Para Kuhn, las teorías no son un marco conceptual preciso como para los positivistas, sino esquemas confusos e imprecisos acerca de cómo actúa la naturaleza que requieren verificación. La finalidad de la ciencia no sería confirmar o refutar teorías, sino adecuarlas a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se entra en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Este es el periodo de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas se basa en criterios extra-lógicos como la persuasión, la popularidad o la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas. O tal vez, añadiríamos nosotros, la capacidad de proporcionar financiación o prestigio a los profesionales del campo (y seguro que saben a qué aspectos del paradigma biomédico en Psiquiatría nos estamos refiriendo). Una vez elegido un nuevo paradigma, se entra en un periodo de resolución que conduce a una nueva etapa de ciencia normal.

En nuestra opinión, no está claro que la Psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración, a la manera, por ejemplo, a como impera el paradigma biomédico en cardiología. En Psiquiatría, por el contrario, ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con el más que mencionado advenimiento de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que distó mucho, en aquellos momentos, de ser hegemónico. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su reinado supremo, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial, como se ha denunciado desde diversos ámbitos y trabajos.

La cuestión es que en las últimas décadas y en nuestro entorno, el paradigma biológico devino hegemónico y marcó el desarrollo de la actividad clínica e investigadora, así como la formación a los nuevos profesionales, los mensajes transmitidos a los pacientes y la visión global que la sociedad tiene de la enfermedad mental y del sufrimiento, como algo explicable (y solucionable) en términos neuroquímicos (como dijimos alguna vez, una neuroquímica ramplona y cortoplacista, negligente hacia los efectos secundarios de los remedios que emplea para solucionar desequilibrios químicos que nadie ha demostrado). Pero el caso es que, y aquí es donde nuestro optimismo puede rozar lo delirante, pensamos que podemos estar ante el inicio de un cambio. Creemos que, siguiendo los términos de Kuhn, hace tiempo que el progreso dentro del paradigma actual se ha detenido (¿cuántos años o décadas hace del último descubrimiento realmente importante, en el aspecto farmacológico o neuroquímico-genético?) y que, a la vez, los problemas empiezan a acumularse (los efectos primarios de los fármacos parecen más pobres de lo que nos prometieron y nos creímos y los efectos secundarios parecen más graves de lo que nos aseguraron y también nos creímos...). Y, aunque sabemos que es conducta habitual de cualquier delirante que se precie, expondremos con detalle los motivos de nuestra esperanzadora idea de cambio.

Acaba de ser presentado en el último congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana el DSM-5. Sin entrar a valorar, o más bien denigrar, su contenido, lo que nos llama la atención es el aluvión de críticas que ha recibido incluso desde años antes de salir. Son famosas las de Allen Frances, que aludió en un escrito que ha corrido como la pólvora por la Red, a la naturaleza de caja de Pandora de dicho libro, capaz de liberar, pues, todos los males del mundo. Recordemos que Frances fue Jefe de Tareas del DSM-IV (o sea, no lo que se dice un recalcitrante psicoanalista pasado de ácido editor de algún boletín troskista). En el pasado reciente, cuando iniciamos nuestra formación psiquiátrica a finales de los años 90 y con el DSM-IV recién salido de imprenta, no vimos reacciones semejantes a las que hemos presenciado estos últimos meses, con críticas más constructivas o más feroces al DSM-5 desde distintos congresos y jornadas o, incluso, desde la prensa generalista. El DSM-IV fue criticado, o al menos así lo recordamos en nuestra limitada visión de un momento histórico para el que igual no hay perspectiva suficiente, más desde entornos psicoanalíticos pero no de una forma tan extendida como hemos asistido en estos meses. Y nos parece aún más llamativo el hecho de que, en nuestra humilde opinión, en efecto el DSM-5 es lamentable, pero no nos parece que el DSM-IV fuera esencialmente mejor. No creemos que la diferencia en las obras, que no obstante existe, justifique la diferencia en el ataque sin tener en cuenta algo más. Y ese algo pensamos que son los más de 15 años transcurridos entre uno y otro y todas las promesas incumplidas del paradigma biomédico en ese lapso de tiempo, tanto en lo referente a conocimiento sobre las causas como a mejora de los remedios.

Frances comparó la aprobación del DSM-5 con la apertura de la caja de Pandora que, como sin duda sabrán, contenía todos los males del mundo. Y, desde luego, algo se ha abierto y va circulando por ahí cada vez a mayor velocidad. El tiempo habrá de juzgar si es para mal o para bien. Por citar sólo algunos ejemplos recientes, el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) americano rechaza primero el DSM-5, buscando desarrollar sus propios criterios dentro de un enfoque marcadamente biologicista (y hay quien dice que buscando parte de la financiación que Obama ha anunciado para la investigación cerebral). En la respuesta a la posición del NIMH, autores del DSM-5 llegan a reconocer que los marcadores biológicos que llevan prometiendo desde los años 70 aún no han aparecido (pero siguen buscándolos). Finalmente, se llegó a una cierta reconciliación. Por otro lado, la Asociación Psicológica Británica publica un documento en el que abogan directamente por un cambio de paradigma en el campo de la Salud Mental, sin negar la importancia de la biología en el mismo, pero centrando el enfoque en los aspectos psicológicos y sociales. Y aunque hay quien ha querido verlo como una nueva batalla de la no siempre incruenta pero inevitablemente aburrida guerra psicólogos-psiquiatras, parte de este último colectivo se ha posicionado también contra el paradigma biológico encarnado en la nueva edición del DSM, como por ejemplo muestra un reciente escrito de Sami Timimi, apoyado por muchos profesionales. Son sólo unos ejemplos de la contestación que ha recibido la Biblia de la Psiquiatría, pero podríamos citar muchos otros. Y, como es sabido, una vez abierta la caja de Pandora ya no se puede cerrar, y las críticas van más allá del manual diagnóstico y apuntan contra el paradigma biologicista que le da cuerpo.

Creemos evidente que existe una preponderancia absoluta en nuestro entorno del paradigma que se ha denominado médico, biológico, biomédico, neurobiológico o biologicista en Psiquiatría, al menos hasta ahora. Se trata del paradigma médico aplicado al campo de la Psiquiatría, por lo que postula la existencia de una lesión biológica (a nivel de estructura genética, neurotransmisión, neurodesarrollo, neurodegeneración o conceptos similares) que provoca un determinado conjunto de síntomas por un determinado mecanismo fisiopatológico y que, a su vez, cuenta con un pronóstico esperable y para el que, idealmente, puede desarrollarse un tratamiento. El paradigma biologicista actual triunfa coincidiendo con la aparición y auge de los fármacos psiquiátricos hoy utilizados: neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, etc. Y este triunfo, desde nuestro punto de vista, tiene aspectos a nivel científico (es decir, como teorías en busca de un saber), a nivel tecnológico (es decir, como prácticas en busca de una utilidad) y desde luego a nivel social, que iremos desgranando.

Desde el punto de vista científico-teórico, proporcionó una explicación hipotética de los trastornos psiquiátricos como basados en alteraciones bioquímicas a nivel de exceso o déficit de determinados neurotransmisores, en base a los mecanismos de acción de los distintos psicofármacos (que realmente provocan alteraciones neuroquímicas en el cerebro en lugar de corregir supuestas alteraciones previas; aunque otra cosa es que dichas alteraciones provocadas puedan ser útiles a nivel sintomatológico en determinados momentos). Esta explicación hipotética no sólo no se confirmó nunca (nadie ha demostrado el déficit de serotonina en la depresión o el exceso de dopamina en la psicosis), sino que además, curiosamente, la mayoría de profesionales adscritos a este paradigma la dan por ya demostrada. Que la investigación, la docencia y la formación psiquiátrica en general estén en gran medida en manos de las empresas cuyas cuentas de beneficios dependen de tales explicaciones hipotéticas no probadas, tal vez tenga que ver con esta situación.

Desde el punto de vista tecnológico-práctico, el paradigma biologicista ofrecía nada menos que la cura o el alivio para los trastornos mentales. Como muchos de sus defensores dicen, los antipsicóticos vaciaron los manicomios (aunque ocultan que el movimiento de desinstitucionalización de los pacientes ingresados había comenzado antes de los años 50, cuando no existían neurolépticos) y los antidepresivos y ansiolíticos ayudaron a aliviar o curar casos y más casos de trastornos depresivos y ansiosos que décadas atrás no habían existido (infradiagnóstico lo llaman algunos, aunque eso nos llevaría a pensar que antes de la aparición de los antidepresivos la gente era más infeliz o, por ejemplo, se suicidaba más, y no conocemos datos que avalen semejante idea).

Desde el punto de vista social, sin duda el paradigma biologicista funcionaba de maravilla para conseguir que los psiquiatras, antes marginados como carceleros o charlatanes, de repente gozaran de todo el respeto profesional que la clase médica brinda a sus miembros, con las implicaciones que ello tiene a múltiples niveles. Y a la hora de recibir financiación para investigación, docencia o vaya usted a saber qué, por parte de las empresas que comercializan los remedios a partir de los cuales se instauró el paradigma, resulta que los psiquiatras se colocan a la cabeza del colectivo médico en cuanto a cobros, que para algo nuestros fármacos se colocan en los primeros puestos en cuanto a gasto farmacéutico.

Pero como nada es eterno, resulta que al paradigma biologicista se le empiezan a acumular problemas que no es capaz de solucionar. Y lo que primero se comenta en oscuros seminarios al calor de las obras completas de algún que otro judío vienés con posibles fijaciones sexuales, se habla después cada vez más abiertamente y acaba saliendo en artículos del British Medical Journal, el British Journal of Psychiatry y otras publicaciones por el estilo.

A nivel científico-teórico, no se ha encontrado la causa de ningún trastorno mental en el ámbito biológico. Seguimos esperando los marcadores biológicos que definan los trastornos en base a su etiología, patogenia y fisiopatología desde el punto de vista del paradigma biologicista. Salvo que uno se deje atrapar en la trampa habitual de hablar del Alzheimer, el Parkinson o la neurosífilis, no hay datos concluyentes a nivel genético, bioquímico, funcional o estructural que sean específicos de ningún trastorno psiquiátrico. Sí abundantes correlaciones con hallazgos somáticos, muchas de las cuales (como parece demostrado para la atrofia cerebral en la esquizofrenia) se plantea cada vez más si no son debidas a los tratamientos que usamos más que a los trastornos que queremos curar. Los modelos simplistas basados en la neurotransmisión no responden a gran parte de las cuestiones (¿por qué fármacos con perfil receptorial diferente logran las mismas cifras de eficacia?, ¿por qué el mismo fármaco acaba estando indicado en trastornos diferentes?). Existe además un problema básico a nivel teórico en lo referente al paradigma biologicista: no parece posible desarrollar una fisiopatología de la enfermedad mental sin contar con una fisiología del funcionamiento mental digna de ese nombre. Es decir, ¿cómo podemos encontrar el mecanismo en términos neuronales o de conectividad de un afecto o un pensamiento definido como patológico si no tenemos la menor idea de cómo funciona a nivel neuronal o de conectividad el afecto o el pensamiento normal?. Las descripciones clínicas se realizan en base a los conceptos psicopatológicos de las facultades clásicas: pensamiento, afecto, voluntad. Pero es que no hay nada ni remotamente parecido a un modelo biologicista del funcionamiento de la mente normal. Que la Psiquiatría sea reducible a las neurociencias no es más que un deseo futuro expresado con mayor o menor fe, pero no es en absoluto posible en este momento (y que algo sea imposible hoy no significa necesariamente que vaya a ser posible mañana). Recordemos que el paradigma biologicista en, por ejemplo, cardiología, implica un conocimiento amplio del funcionamiento cardíaco en condiciones normales a nivel de inervación e irrigación, por ejemplo, a partir del cual se pueden describir distintas afecciones que aparecen ante el mal funcionamiento de alguna de sus estructuras. Los únicos que hacen algo así con el cerebro humano son los neurólogos. Pero ellos no tratan los males que tratamos nosotros.

A nivel tecnológico-práctico, se hace cada vez mayor el acúmulo de evidencia bibliográfica que muestra que nuestro arsenal terapéutico supuestamente seguro y eficaz, cuenta con más sombras que luces. Estudios que revelan que los antidepresivos son inútiles ante las depresiones leves y moderadas, y presentan riesgos reales de dependencia o disforia tardía. Estudios que revelan que las supuestas ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos no eran sino una patraña para aumentar beneficios, contando con riesgos como los clásicos a nivel de efectos secundarios como la disminución de tejido cerebral. O que sus ventajas en, por ejemplo, síndrome extrapiramidal quedan contrarrestadas con el riesgo de alteraciones metabólicas. También se preguntan cada vez más autores cómo es posible que ante el hecho de que cada vez se empleen más los fármacos antidepresivos, las cifras de depresión no cesan de aumentar, en una espiral de iatrogenia y consumo de recursos que parece no tener fin. Históricamente, cuando aparecía un fármaco útil frente a alguna enfermedad, dicha enfermedad mejoraba su pronóstico drásticamente (enfermedades infecciosas con los antibióticos, SIDA con los antirretrovirales, muchas enfermedades tumorales con los antineoplásicos cada vez más eficaces, etc.). Sin embargo, con los antidepresivos cada vez hay más gente deprimida y, lo que es más curioso, cada vez el pronóstico es peor. Lo que hace unas décadas se consideraba un trastorno poco frecuente que tendía a la recuperación en unos meses, ahora se ha convertido en un trastorno crónico y recurrente, con unas cifras de resistencia cada vez mayores.

A nivel social, cada vez está siendo más denunciado que el motor que mueve y mantiene gran parte de este entramado son ciertos manejos de la industria farmacéutica. Evidentemente, la industria ha encontrado fármacos muy útiles que han salvado muchas vidas y aliviado muchos sufrimientos, y es una parte imprescindible de la Medicina. Nadie en su sano jucio discutiría eso y, desde luego, nosotros no lo hacemos. El problema es que eso no da carta blanca para muchas malas prácticas que se vienen realizando desde hace décadas: ocultamiento de datos de ensayos clínicos cuando no son positivos para sus productos, con el consiguiente sesgo inevitable que hace que los médicos no prescribamos los mejores tratamientos a los pacientes, porque nos falta gran parte de la información; manipulación más o menos hábil de gran parte de los estudios que sí publican, incluyendo redacción completa de artículos por parte de "autores fantasma" cuyos nombres son sustituidos luego por los de supuestos "popes" en la materia; sometimiento -voluntario, eso sí- de gran parte de la clase médica a las líneas de investigación y formación que marca la industria, colaborando con ella en aumentar los diagnósticos, incluyendo la creación y promoción de enfermedades, y tratando muchas condiciones que posiblemente no sería necesario tratar, con un exceso preventivista y terapéutico que olvida de forma temeraria los riesgos e iatrogenias posibles de toda intervención sanitaria. Cada vez más está ante los ojos de la opinión pública esta connivencia que hace que la gente de a pie no sea capaz de diferenciar bien entre un cargo político que se lleva un regalo, (en metálico o en especie) de una empresa constructora sobre cuyos contratos decide (contratos pagados luego con dinero público) y un médico que se lleva un regalo (en metálico o en especie) de una empresa farmacéutica sobre cuyas prescripciones decide (prescripciones pagadas luego con dinero público). Alguna diferencia habrá, pero nosotros tampoco somos capaces de encontrarla. Y el prestigio ganado por la Psiquiatría, sentada con orgullo al lado del resto de la Medicina, corre el riesgo de agrietarse cuando se haga evidente cómo se ha llegado hasta ahí (aunque el resto de la Medicina, en estos manejos que describimos aquí, está lejos de ser inocente).

Como venimos desarrollando, nuestro planteamiento es que al paradigma biologicista actualmente imperante se le acumulan los problemas que no está siendo capaz de resolver, tanto a nivel científico-teórico como tecnológico-práctico o social. Sobre el aspecto social, se hace evidente que la actual forma de relación entre industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales, es insostenible desde cualquier código ético digno de ese nombre y, lo que es peor, tiene directas consecuencias en que los médicos no puedan recetar lo mejor a sus pacientes (porque carecen de la información adecuada y sin sesgos y porque, evidentemente, la industria invierte lo que invierte en marketing porque sabe que le sale rentable, porque modifica la prescripción médica en la dirección que le interesa). En esta época de crisis que nos atraviesa, es y será cada vez más amplio el cuestionamiento de muchas cosas que dábamos por sentadas y en las que confiábamos (y no hace falta poner ejemplos porque basta con abrir el periódico o encender la tele) y el colectivo médico y su dependencia de intereses comerciales no dejará de ser cuestionado y deberá responder. No tardarán en llegar los pacientes que nos pregunten abiertamente qué hemos aceptado exactamente de la empresa que comercializa el fármaco que les estamos recetando. Sobre el aspecto práctico, no se trata de acabar con los psicofármacos y su uso, o por lo menos no es para nada nuestra posición, sino emplearlos con criterio, siendo conscientes de sus limitaciones y de sus peligros, y valorando siempre de forma responsable su balance de riesgos y beneficios.

A nivel social, el paradigma biologicista ya está siendo cuestionado por su absoluta dependencia de los intereses comerciales de la industria. A nivel práctico, ya está siendo cuestionado porque la curación que prometían sus fármacos queda reducida a un cierto alivio y sus efectos secundarios no podrán ser minusvalorados por más tiempo. ¿Pero qué ocurre a nivel teórico? Ahí, a pesar de la falta de pruebas encontradas, sigue defendiéndose la idea de que en la biología del cerebro humano está el origen de los trastornos mentales y que eso supone, per se, el triunfo del paradigma biologicista como tal y por tanto, de una manera más o menos adaptada, la pervivencia de sus aspectos prácticos y sociales. Desarrollaremos este punto.

El paradigma biológico a nivel teórico se sostiene, en nuestra opinión en un aparentemente sencillo argumento, que podríamos expresar así: Tenemos personas con determinadas características (delirios, alucinaciones, hipotimia, insomnio, etc.) de las que decimos que padecen la enfermedad mental X. Estudiamos si las personas con dichas características tienen algún rasgo biológico determinado (un gen, un neurotransmisor aumentado o disminuido, etc.) que no aparece en otras personas sin estas características. Si encontramos dicho rasgo biológico (o si creemos con la suficiente fe que aunque no lo hayamos encontrado, estamos a punto de hacerlo), consideramos entonces que la enfermedad mental X es de naturaleza biológica. A grandes rasgos, éste sería el esquema básico de funcionamiento a nivel teórico del paradigma biológico en Psiquiatría. No entraremos ahora en la cuestión de que no se ha descubierto causa biológica alguna (si por causa entendemos causa y no correlación) de, por ejemplo, la esquizofrenia, la depresión o la ansiedad, ni tampoco en que a veces, para algunos estudios, esos rasgos biológicos distintivos aparecen sólo a nivel estadístico (por ejemplo, el 10% de los "enfermos" tienen el rasgo y sólo lo presentan el 5% de los "sanos"; por muy estadísticamente significativo que resulte, no parece muy revelador...). Pero en lo que sí vamos a entrar es en insistir en que dicho argumento es tramposo.

Y lo es porque en el camino desde las características que se etiquetan como la enfermedad X hasta el hallazgo biológico que determina dichas características y que culmina en el reconocimiento de dicha enfermedad X como causada biológicamente, nadie ha demostrado en absoluto que esas características sean realmente una enfermedad. Y esto es porque muchas características del ser humano vienen sin duda condicionadas biológicamente, pero el hecho de considerar algunas de ellas como una enfermedad o no es una cuestión social que lleva a cabo una determinada sociedad, con una determinada cultura y en un determinado momento, dentro del marco de unos paradigmas que marcan qué es enfermedad y qué no.

Es decir, por poner un ejemplo fácil, ser pelirrojo es una característica biológica determinada genéticamente, es decir, con una base biológica indudable. Pero no es una enfermedad. O, para ser correctos, no lo es en nuestra cultura, porque tal vez en una cultura donde se considerara el ser pelirrojo como un defecto o una malformación horrible al gusto estético de la mayoría, sí podría ser considerada una "enfermedad". Pero sería una consideración social quien marcaría el carácter de enfermedad  del hecho de ser pelirrojo, no su biología que es la misma en todas las culturas.

En nuestra opinión, el ser humano está determinado en gran medida biológicamente. Nuestros genes reparten las cartas que tenemos cada uno, aunque luego el ambiente físico y social en el que nos movemos, marcará a nivel epigenético cómo se expresan dichos genes y, saltando sin red entre niveles epistemológicos, luego toda esta genética y epigenética se enfrentará a una educación en el seno de una ambiente sociocultural y familiar concreto que sin duda determinará en gran medida comportamientos, sentimientos y pensamientos de esa persona. Ahora, que la base es biológica es indudable a nivel científico, porque si uno quiere ponerse a hablar de espíritus o almas de alguna manera algo más que metafórica, entonces ya no estamos en un nivel científico sino religioso y ahí cada uno cree lo que quiere (y a continuación, se dispone habitualmente a obligar a los demás a que crean en lo mismo). Es decir, que posiblemente gran parte de lo que solemos llamar "síntomas psiquiátricos" aparezca en un ser humano de acuerdo a una cierta correlación biológica. Una alucinación auditiva muy probablemente implicará un determinado funcionamiento cerebral. ¿Significa eso que la causa de la alucinación es biológica?. Pues podría significarlo si ocurre primero la alteración y luego la voz (porque no debemos olvidar que para hablar de causalidad hay que estar seguro de que la causa precede al efecto, no vaya a ser que pensemos que la secreción de las glándulas lacrimales es causa de la tristeza) y si dicha voz no aparece sin dicha alteración biológica. Pero aunque consigamos encontrar la alteración y asegurar su carácter causal respecto a la alucinación, en ningún momento de este razonamiento y trabajo investigador ha aparecido nada que demuestre que la alucinación es un síntoma o una enfermedad mental. Para nuestra cultura, sí lo es, pero para otra podría ser un signo de superioridad personal o un rasgo sobrenatural o, incluso, una diferencia individual (como ser pelirrojo, por ejemplo).

Porque si hacemos un estudio entre personas enamoradas (con estos enamoramientos recientes que le hacen perder a uno el sueño y el apetito y le provocan todo tipo de alteraciones perceptivas sobre las características personales de la persona amada) y un grupo control de otras personas, digamos, normales, el hecho de que encontráramos un patrón biológico que correlacionara o incluso causara las características del enamoramiento, ¿significaría que el enamoramiento es una enfermedad?. En nuestra cultura no se considera así, pero a lo mejor en una cultura donde sean los padres quienes deciden las parejas de los hijos, sí se podría tener por algo patológico que -lanzamos la idea porque aquí podría haber negocio-, tal vez respondiera a antipsicóticos (ya vemos los estudios de los visitadores: el paciente con trastorno amoroso duerme más, engorda más, se escapa menos de casa y piensa menos en la persona amada desde que toma el fármaco X, como nos explicó el ponente Y -pagado por el laboratorio- en el congreso Z -al que el laboratorio invitó a quien quiso ir-).

Recapitulemos un poco. El problema del paradigma biologicista en Psiquiatría a nivel teórico es, por un lado, que no ha encontrado la causa biológica de nada. Pero nuestro planteamiento es que, incluso si la encontrara, eso no significaría que las llamadas "enfermedades mentales" fueran realmente "enfermedades" dentro del marco de dicho paradigma concreto. Porque, y lo repetimos porque creemos que es importante, la consideración de algo como enfermedad es una cuestión social y no biológica.

Por ejemplo, todos estaríamos de acuerdo en considerar el sarampión como una enfermedad. Hay un virus que ataca el organismo, provoca unos síntomas, etc. ¿Podríamos decir entonces que la existencia de una agente extraño como un virus o una bacteria define una enfermedad? Pues no, porque en el organismo humano hay muchos microorganismos que viven en equilibrio sin provocar mal alguno y no se consideran enfermedades. ¿Es entonces el hecho de que haya síntomas lo que define una enfermedad? Pues nos parece que no, porque una persona puede experimentar síntomas como cefalea, ansiedad, irritabilidad o náuseas porque ha perdido su equipo de fútbol, y no lo consideramos enfermedad. ¿O tal vez hace falta que el malestar sea intenso, prolongado y potencialmente peligroso para considerarlo enfermedad? Pues también nos parece que no, porque la pobreza es la causa de malestar más intenso, prolongado y peligroso que hay y nadie la consideraría una enfermedad en sí dentro del paradigma médico. ¿Tal vez sea la aparición de una lesión lo que determina la existencia de una enfermedad? Pues tampoco lo creemos, porque la cirugía funciona a base de provocar lesiones y es una técnica para curar y no para enfermar. Una cesárea es una lesión grave y no es una enfermedad sino un remedio. No terminamos de encontrar una definición de lo que es o no es enfermedad en términos biológicos. Y no lo encontramos porque el constructo enfermedad no funciona en términos biológicos.

El síndrome de Down, por ejemplo, es un evento biológico claro, pero cada vez más personas que lo presentan y familiares de estas personas rechazan considerarlo una enfermedad, sino más bien una variante de la normalidad. Nada tiene que ver la biología con que dicha reclamación sea o no atendida. Los correlatos o, en ocasiones, causas biológicas son inevitables. Pero el considerar algo como enfermedad es una decisión. Y serán aspectos sociales, culturales y políticos los que determinarán dicha decisión. Hasta no hace mucho, la homosexualidad se consideraba una enfermedad. Nada tuvo que ver la biología en que se diera tal consideración ni en que dejara de darse. ¿Será tal vez la diferencia con la norma lo que determina que algo sea enfermo? Según eso y aplicando el DSM-5, lo enfermo sería estar sano mentalmente, ya que hay ya probablemente más personas con trastornos mentales (definidos según el DSM-5) en el mundo que sin ellos. Complicado jardín en el que estamos metidos.

Pero una vez que el argumento nos ha llevado al absurdo, hay que emprender el camino de vuelta (es importante no olvidar que antes de volver, hay que haber ido). Que la definición de enfermedad sea social, no significa que, en una determinada sociedad, no haya un acuerdo casi absoluto sobre que determinados constructos son enfermedades. Todos estaríamos de acuerdo en que la tuberculosis, la apendicitis o el cáncer de mama son enfermedades. Y todos estaríamos de acuerdo en que el paro, el enamoramiento o la pasión futbolística no son enfermedades. Pero como es algo que se decide a nivel social, no es tan difícil colarnos como enfermedades entidades que antes no lo eran, como los niños traviesos, los adultos tristes, las personas gruesas o los bebés pequeños... ¿Cuál debe ser, pues, el criterio para considerar un conjunto de características que aparecen en una persona como una enfermedad, siempre dentro del paradigma biologicista?

Los paradigmas, desde una órbita postmoderna que creemos imprescindible, son narraciones que otorgan determinados significados a los hechos y proporcionan determinados marcos donde esos hechos se relacionan entre sí. Narraciones que dan cuenta de unos hechos y olvidan otros y que suponen mapas para moverse por un territorio concreto. En nuestra opinión y desde este enfoque, un conjunto de características que aparecen en un individuo determinado en un momento concreto deben ser consideradas enfermedad según los parámetros del paradigma biológico sólo cuando esa consideración sea útil y siempre que esa consideración sea útil para la persona en términos de aumentar su bienestar y reducir su malestar, teniendo en cuenta el corto y el largo plazo.

Es decir, considerar la tuberculosis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil, porque permite aplicar un tratamiento farmacológico que beneficia a la persona. Considerar la apendicitis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil porque permite aplicar un tratamiento quirúrgico que incluso salva la vida a la persona. Considerar el síndrome de Down una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona (otra cosa sería la consideración de padecimientos concretos que esa persona pueda presentar como enfermedades) porque no hay tratamiento que vaya a otorgar beneficio y sí la carga estigmatizante que supone la etiqueta de "enfermo". Considerar la pobreza, por terrible que resulte, como una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona y, además, distrae de buscar la causa y la solución de la misma en cuestiones de índole social y político.

¿Y qué hay entonces del ámbito de la Psiquiatría respecto a todo esto? Pues nuestra teoría es que la consideración de los trastornos mentales como enfermedades dentro del paradigma biologicista no es útil en conjunto para las personas que atendemos. Naturalmente, esto requiere unas cuantas aclaraciones antes de que nos suelten los perros. No estamos diciendo que las personas afectas de lo que ahora denominamos trastornos mentales no deban ser atendidas. Habrá casos en los que una intervención a nivel farmacológico, psicoterapéutico o sociolaboral pueda ser muy útil o incluso imprescindible para ayudar a esa persona en la situación de crisis, aguda o crónica, que esté pasando. Y habrá casos en que intervenciones de ese tipo llevan aparejadas más iatrogenia que beneficio, en términos de efectos secundarios, dependencia, desrresponsabilización o asunción del rol de enfermo con el estigma social y las repercusiones que ello conlleva. Lo que planteamos es si, en los casos en que la intervención es útil, es necesario o no que se haga desde un paradigma biologicista. Y, en nuestra opinión, la respuesta es que no. El paradigma biologicista se centra en el empleo de unos fármacos que dejan de ser vistos como herramientas potencialmente útiles para pasar a ser considerados la única e imprescindible respuesta al malestar psíquico, pasando por alto negligentemente sus efectos secundarios, incluyendo los fenómenos de tolerancia y dependencia. Así mismo, el paradigma biologicista minusvalora y deja al margen (con la inestimable ayuda de los millones de euros invertidos por la industria farmacéutica en investigar sólo en las líneas teóricas que les dan beneficio y no en otras que no incluyen tratamiento farmacológico potencialmente rentable) las orientaciones psicoterapéuticas o sociales, soslayando la ingente cantidad de información que se va acumulando sobre efectos beneficiosos de la psicoterapia o el abordaje de la psicosis centrado en la recuperación y, no nos olvidemos, en el empleo, o el importante papel que el abuso infantil tiene en la génesis de la psicosis, por poner algunos ejemplos. Creemos imprescindible una adecuada valoración de beneficios y perjuicios provocados por este paradigma, y ahí la opinión, experta sin duda, de los usuarios y ex-usuarios tiene mucho que decir y debe ser escuchada.

El sufrimiento sin duda existe, pero lo que debemos analizar, como profesionales de la Psiquiatría y la Salud Mental es cuál es la intervención más útil para las personas afectadas por dicho sufrimiento. Y a veces será el empleo de medicación, a veces la psicoterapia, a veces la prescripción de no-tratamiento y muchas otras veces el abordaje de las problemáticas sociales que subyacen a dicho malestar, desde los ámbitos adecuados y que no pasan por una consulta con un profesional sanitario. Como repetimos cada vez con más frecuencia, cualquier malestar vital que se arreglaría con dinero no es un problema psiquiátrico, sino de otro orden. Y la cuestión es que el paradigma biologicista en Psiquiatría es incapaz, y así lo ha demostrado durante décadas de forma cada vez más clara hasta llegar al ejemplo máximo del DSM-5, de esta atención al aspecto social. Porque sólo ve cerebros averiados y pastillas en pintorescas combinaciones, aunque con grandes beneficios en negocio y prestigio para algunos de los implicados. Y es sabido que cuando sólo tienes un martillo, tenderás a usar todo como si fuera un clavo. Y, nos repetiremos las veces que haga falta, el paradigma biologicista no parece, en Psiquiatría, traer aparejado un balance de beneficios y perjuicios adecuado si contemplamos las iatrogenias que trae consigo o, por ejemplo, el mayor estigma sufrido por las personas diagnosticadas de esquizofrenia ante la atribución de su trastorno a causas biológicas, en comparación con la atribución a causas psicosociales, que conlleva menor estigmatización.

Y el hecho de que aparezca o deje de aparecer la causa biológica concreta de tal o cual trastorno, en nada afecta a la inutilidad del paradigma biologicista en Psiquiatría. Inutilidad demostrada en el mejor pronóstico de la esquizofrenia en los países en vías de desarrollo, con menos fármacos, que en los países desarrollados. O en el incesante aumento de las cifras de prevalencia, cronificación y gravedad de la depresión cuantos más antidepresivos tenemos y usamos. Y si aparece la causa biológica concreta de tal trastorno concreto, entonces tal vez (sólo tal vez) si será útil el paradigma biologicista para tratarlo, y posiblemente pase a ser objeto de la Neurología, como ocurrió con la parálisis general progresiva o la epilepsia. Pero la Psiquiatría trata de la locura y el dolor sin sentido, y eso no se aborda útilmente con el mismo marco teórico que sirve para curar la tuberculosis.

¿Y qué proponemos en lugar del paradigma biologicista? Pues no lo tenemos muy claro porque hay quien sirve para derribar y quien sirve para construir, y nosotros traemos los explosivos, así que otros tendrán que poner los andamios. Pero creemos que el punto de vista social se hace imprescindible. Tanto para entender el origen de los trastornos como su desarrollo y mantenimiento, o sus posibles soluciones, desde esas pequeñas sociedades que son las familias hasta los ámbitos mayores que podemos llamar civilizaciones. Cada una con su cultura y sus subculturas, más o menos interrelacionadas, creando un contexto sin el cual es imposible entender nada ni aliviar nada.

Creemos pues llegado el momento, y este humilde y tal vez confuso escrito intenta ser un pequeño paso en ese camino, de que el paradigma biologicista entre en crisis y pasemos, siguiendo a Kuhn, al momento de la ciencia revolucionaria, donde distintos paradigmas lucharán por demostrar su utilidad para imponerse. Y esperemos que dicha utilidad lo sea esta vez para las personas que atendemos y no para las cuentas de resultados de las empresas farmacéuticas que tanto han invertido en apuntalar un conjunto de teorías inconexas y prácticas mejorables. Esas personas, con sus múltiples sufrimientos, confían en nosotros como profesionales y les debemos lo mejor de nuestra atención, cuando les pueda ser útil, y el dejarles en paz con la responsabilidad sobre sus propias vidas cuando no sea así.

Entendiendo el paradigma o matriz teórica de una disciplina como aquella narración dominante en la cual se va a mover dicha disciplina, que va a dar sentido a los hechos de una determinada manera y no de otra, que va a detenerse en unos hechos y no en otros, ya que no podemos acceder a una realidad objetivable como la postmodernidad dejó demostrado, abogamos por un punto de vista social, que no descuide ni los aspectos biológicos en su importancia (pero no más allá de ella) ni los psicoterapéuticos, pero sin entronizar tampoco estos últimos, en absoluto carentes de peligro en forma de dependencia y desrresponsabilización, potencialmente tan graves como las que pueden causar los psicofármacos mal empleados, que ya vemos ampliamente hoy en día y que serían sin duda más devastadores en el caso de la hegemonía de un paradigma psicologicista.

Queremos también insistir en dos aspectos que ya hemos comentado: Uno es la importancia para la recuperación de las personas y para su bienestar a todos los niveles, del empleo. En esta época que vivimos (y en la que nos han metido unos pocos para ser cada vez más ricos mientras los demás somos cada vez más pobres) parece que el empleo se convierte en un lujo o en algo que se da como limosna en condiciones cada vez peores. Pero algo tendremos que hacer, todos, por cambiar las cosas. Para que el empleo, como tantas otras cosas -sanidad, educación, vivienda...- sea de verdad un derecho para todos, incluidos por supuesto nuestros pacientes... Aunque ésta es otra historia, y como dijo Ende, debe ser contada en otra ocasión...

Y el otro aspecto que queremos remarcar es la importancia de prestar atención y escucha a las asociaciones y colectivos de pacientes, usuarios y ex-usuarios de dispositivos psiquiátricos (no sólo a las de familiares de), que cuentan con progresiva implantación e influencia en el mundo anglosajón y todavía nos parece que escasa en nuestro entorno. Nadie sabe mejor que ellos lo que suponen los trastornos psíquicos, llamémosles como les llamemos, o los efectos, beneficiosos y perjudiciales, de los remedios que nosotros les damos...

La caja de Pandora en forma de DSM-5 se ha abierto y creemos que ya no podrá cerrarse. Pero los males estaban ya fuera y tal vez sea hora de empezar a solucionarlos.

Que el fin del paradigma biologicista sea sólo una idea no debe detenernos. Ya dijo Víctor Hugo que no hay nada más poderoso que una idea a la que le ha llegado su tiempo.

Pregunte a su médico

Ya en otras ocasiones hemos hablado de la agrupación Médicos Sin Marca, de médicos chilenos comprometidos en la denuncia de las relaciones poco éticas entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios, así como en la insistencia en la necesidad de una independencia del colectivo médico frente a los intereses comerciales de las compañías farmacéuticas. Recientemente, hemos visto un reportaje emitido en la televisión chilena sobre este tema, en el que los componentes de Médicos Sin Marca intervienen dando su punto de vista sobre el tema (que, todo hay que decirlo, coincide bastante con el nuestro). El reportaje (que pueden ver completo aquí) se titula "Médicos y Laboratorios: relaciones peligrosas" y es un trabajo exhaustivo que aborda diferentes aspectos del problema: obsequios y muestras gratuitas para los estudiantes de medicina, que empiezan a trabajar habiendo asumido como completamente normal el hecho de recibir presentes por parte de los visitadores comerciales de los laboratorios (presentes que luego serán cargados en la factura de los medicamentos que el paciente o el contribuyente pagan); pagos en forma de viajes a congresos y actividades supuestamente formativas llevadas a cabo por ponentes más esponsorizados que un coche de fórmula uno; promoción de enfermedades con el consiguiente sobretratamiento y sobrecoste, con el ejemplo paradigmático de la gripe A, etc, etc. Desde luego, el documental nos ha parecido del máximo interés, y aconsejamos su visionado. 

Si conoce el tema, le gustará, pero no le sorprenderá. Y si no conoce el tema, le sorprenderá, pero no le gustará. Nada de nada.

En relación con esta cuestión, que tanto nos interesa, de la que tanto hablamos, y que tantos comentarios nos hace soportar sobre nuestra "falta de moderación", por usar una de las versiones más suaves, queríamos hacer referencia a una ley americana que ha entrado en vigor hace poco. Se trata de la Ley Sunshine. Esta ley de transparencia obliga a hacer públicos todos los pagos recibidos por médicos por parte de laboratorios farmacéuticos, ya sea en concepto de honorarios, conferencias, viajes, comidas o participaciones en la empresa. Toda esta información debe estar disponible en una web pública desde agosto de 2013. Y lo está, como pueden consultar aquí. Con esta ley y su ejecución, es muy fácil encontrar la información referente al dinero que ha cobrado un determinado facultativo por parte de las empresas farmacéuticas que fabrican fármacos que luego dicho facultativo puede prescribir a sus pacientes. Y así, estos pacientes pueden acceder sin dificultad a esta información. 

Pero, claro, pensamos que eran cosas de los americanos y que sería difícil ver una ley semejante por aquí, cuando nos llevamos la sorpresa de que la patronal europea de laboratorios innovadores Efpia acaba de publicar un nuevo Código de Transparencia, por el que se recogerán los datos en Europa de los pagos hechos en concepto de honorarios, hospitalidad, comidas, consultoría, investigación, etc., por parte de los laboratorios a los médicos, estando esta información disponible para el público en general desde 2016. Por supuesto, dicha normativa también afectará a España. La verdad es que hubiéramos preferido que fuera una Ley europea o española la que obligara a este ejercicio de transparencia, más que una norma autoimpuesta por parte de la misma industria que hace los pagos (ya saben, por la tontería ésa de no poner la zorra a cuidar las gallinas), pero desde luego es un paso adelante. Si hay página web desde 2016 con los datos de pagos recibidos por profesionales en 2015, como el Código promete, ya tenemos la primera entrada en el blog de 2016 decidida.

También recientemente leímos el libro Mala Farma, de Ben Goldacre (cuya reseña nos fue amablemente publicada en la Revista de la AEN) y, entre multitud de ideas interesantes (inquietantes, es cierto, pero interesantes), una nos llamó poderosamente la atención. El Dr.Goldacre proponía entre las medidas para mejorar la situación de influencia de la industria en los profesionales sanitarios (con la alteración en lo que debería ser una prescripción libre de intereses comerciales), una muy curiosa: que los mismos pacientes preguntaran a sus médicos por la existencia de conflictos de interés. Es decir, que el paciente que tenemos delante nos pregunte, en aras de la transparencia que todos deseamos, y ya que nadie tiene nada turbio que ocultar y todo se hace por el bien del paciente, si el laboratorio fabricante de la pastilla o inyección que acabamos de mandarle nos ha pagado alguna comida, o viaje al extranjero, o dinero por rellenar diez cuestionarios... Nosotros, la verdad, responderíamos que hace ya varios años que no recibimos representantes comerciales y ni pedimos ni aceptamos dinero ni obsequios de ningún tipo por parte de la industria farmacéutica. Y que la empresa que fabrica  el fármaco que prescribo, con mi criterio más o menos acertado, ni me ha pagado nada ni me lo pagará. Pero si el médico a quien se le hace la pregunta en cuestión ha acudido, por ejemplo, a un par (o tres, o cuatro, o...) de comidas o cenas pagadas por el laboratorio, o a un par (o tres, o cuatro, o...) de viajes nacionales o extranjeros, o ha recibido un par (o... ya lo pillan, ¿no?) de obsequios, pues suponemos que podrá comentárselo sin problema a su paciente, ya que acepta todo eso en el convencimiento de que nada de ello influye en su prescripción, y que reciba lo que reciba, ha mandado el fármaco con criterio independiente. Y seguro que el paciente se lo cree, igual que el médico. O vaya usted a saber.

Entretenidos comentado estas cuestiones a un compañero médico hace un tiempo, nos dijo: "pero los médicos pueden mentir". Y nos pareció un comentario del máximo interés. Porque si algún médico decide mentir ante semejante pregunta de un paciente, evidentemente y como todo en la vida, por algo será. Si uno de verdad está convencido de que recibir esos obsequios, hospitalidad y viajes no le influye, entonces ¿por qué no decirlo abiertamente al paciente y explicarle que esté tranquilo, que uno es independiente a pesar del viaje a Budapest de la semana pasada?. Porque si uno tiene que ocultarlo, a lo  mejor es que el tema no es tan fácilmente explicable. O que la conciencia no está tan tranquila como debería.

Por ello, nuestra recomendación a los paciente es, desde luego: "Pregunte a su médico". La Ley Sunshine del Congreso americano exige transparencia. El Código de la patronal europea de laboratorios exige transparencia. Los editores de revistas científicas que obligan a la declaración de conflictos de interés de los autores exigen transparencia. Parece que todo el mundo exige transparencia. Seamos, pues, transparentes. ¿O es que alguien ha recibido algo de un laboratorio que le avergonzaría que sus pacientes supieran?

De todos modos y por decirlo todo (aunque la verdad es que hoy estamos diciendo bastante), nosotros, aunque sea por llevar la contraria, no exigimos transparencia porque pensamos que la transparencia como tal no vale para nada. Transparencia es reconocer la falta y, en el mismo acto, informar de que se va a seguir cometiendo. Transparencia es confesar el pecado y, a la vez, manifestar que no se va a dejar de pecar. Una suerte de absolución que, además, permite seguir haciendo la mismo. Como hemos dicho alguna vez, reconocer los conflictos de interés no los desactiva en absoluto. 

La transparencia, y perdonen que seamos tan claros, no vale una mierda. Lo que vale es la independencia. Lo que hay que ser es independiente. Hay que trabajar para nuestros pacientes actuales y para nuestros pacientes futuros (es decir, sin descuidar el sostenimiento del sistema nacional de salud que tanto necesitamos que siga funcionando). Y hacerlo buscando información independiente, sin aceptar sobornos más o menos encubiertos, sin corrupción ni de bajo nivel ni de ningún nivel. Con la libertad que da la independencia y que permite tomar decisiones terapéuticas sólo en base a cosas como la medicina basada en la evidencia, el criterio clínico, los deseos del paciente y otras, pero en ningún caso porque uno esté más o menos agradecido a ese comercial tan majo que tan bien se porta con uno. Y sabemos de lo que hablamos, porque hemos estado en el otro lado y no se nos olvida. No se nos olvida cómo un profesional, por más o menos agradecimiento, se autoconvence de que prescribe el fármaco A en vez del B por el bien del paciente. Pero luego, uno renuncia a todo este mercadeo y, con la cabeza despejada y los ensayos clínicos y metaanálisis bien leídos, comprende sin dificultad que, según los datos disponibles, el fármaco B es igual de eficaz y más seguro y barato que el A. Y que si uno no quiere ir a Nápoles con dinero que no sea el suyo (aunque eso signifique posiblemente no ir nunca), no se confunde empeñándose en la prescripción de A, a pesar de los datos y las pruebas.

Porque además, y como hemos dicho muchas veces: si toda esta actividad promocional no influyera en la prescripción, ¿para qué iban a gastarse las empresas farmacéuticas la fortuna que se gastan en ella? Y no nos vengan con el cuento de la información científica, porque la información independiente está a tiro de Google, y la que le van a dar en los saraos científicos patrocinado por la industria no es independiente. Hay que saber distinguir un anuncio de un descubrimiento científico.

En fin, que simplemente queríamos dejar claras nuestras ideas (que para eso es nuestro blog) y aportar un par de conceptos que nos han parecido interesantes. También queríamos hacer una humilde lista de peticiones. Pensando en qué querríamos que ocurriera (no como solución al problema, lo que ya hicimos aquí), sino a nivel del día a día, se nos han ocurrido algunas cosillas:

• Que no hubiera compañeros que aceptaran cientos de euros en dinero negro por opinar en un foro de internet de pacientes que tal antidepresivo es bueno (y esto es bastante reciente, para que no nos vengan luego con la milonga de que antes eramos malos, pero ahora con el código deontológico todo es limpio y correcto). 

• Que no hubiera compañeros que aceptaran vacaciones pagadas de tres o cuatro días cada tres o cuatro meses con la excusa de tal acto científico, porque luego el agradecimiento, reacción humana normal donde las haya, provocará cambios en su prescripción. Y si no lo creen así, les aseguramos que quien les paga las vacaciones sí que lo cree.

• Que no hubiera visitadores comerciales estorbando en nuestros hospitales y centros de salud y ocupando parte del tiempo que debería dedicarse a atender a los pacientes, a investigación, a formación o a docencia . Claro que no los habría si los profesionales no los recibieran. Y se puede no recibirlos, créannos.

• Que no se considerara normal ser invitado a cenar o a comer en un restaurante de alto nivel por una empresa interesada en que, en el ejercicio de nuestra actividad profesional, prescribamos tal fármaco en vez de tal otro. Porque si consideramos esto normal, habría que considerar normal que a un señor (por llamarle de alguna manera) le regale trajes de lujo una empresa interesada en recibir beneficios de las decisiones de dicho señor en el ejercicio de sus funciones públicas.

En fin, que al menos en nuestro entorno, no apreciamos ningún cambio en toda esta dinámica. Eso sí, y a pesar de voces que nos han animado a volver al redil del buen rollo con los laboratorios, no pensamos dar un paso atrás ni para coger impulso. Porque no es una cuestión de fanatismo. Es una cuestión de ética. De funcionar por principios y no por beneficios. Y porque con nuestra actitud, como los Médicos Sin Marca, los compañeros de No Gracias y otras muchas voces en este país y en otros, al menos desmontamos uno de los argumentos habituales para seguir dejándose querer por los laboratorios (hay quien diría sobornar):

"Es que todo el mundo lo hace...".

Pero es mentira: nosotros no lo hacemos.