Continuamos con la recopilación de artículos incluidos en el Dossier Postpsiquiatría de la Revista de la AEN nº 132, que ya iniciamos en la entrada previa. Tenemos hoy un trabajo escrito por cinco enfermeras de salud mental, la mayoría de las cuales desempeñan su excelente labor en el equipo asertivo comunitario de Tenerife. Son Amaia Vispe Astola, Dácil Rodríguez González, Yaiza Gordillo Díaz, Marlene Socas Socas, e Isabel Delgado Moreno. Desarrollan esta labor de atención y cuidado orientadas siempre a la recuperación de las personas y desde un planteamiento que prioriza el respeto a su autonomía.
Incluimos íntegramente su artículo, que consideramos del mayor interés:
Viaje con nosotras... (destino postpsiquiatría, billete solo de ida)
Resumen: Nosotras somos
enfermeras con muchos años de experiencia trabajando en psiquiatría. Durante
todos estos años, partiendo desde el modelo biologicista habitual en el que nos
formamos, hemos estado en busca de un modelo de trabajo que se corresponda con
nuestros valores y creencias y, sobre todo, que sea verdaderamente útil para
las personas con las que trabajamos. El presente artículo cuenta nuestro viaje
en busca de ese modelo de trabajo, partiendo del Panóptico foucaltiano, el
construccionismo social, la narrativa y otras influencias como la terapia breve
y la indagación apreciativa, definiendo nuestra posición postpsiquiátrica.
Planteamos también desafíos en nuestras miradas posmodernas para nuestro
trabajo cotidiano. Sabemos que no es un modelo teórico completo y tampoco
pretendemos que lo sea. Contamos nuestro camino y lo compartimos para quien
pudiera serle útil.
Abstract: We are nurses
with many years of experience working in psychiatry. During all these years,
starting from the usual biological model in which we form, we have been in
search of a model of work that corresponds to our values and beliefs and, above
all, that is truly useful for the people whit whom we work. The present article
tells of our journey in search of this model of work, starting with the
Foucaltian Panopticon, social constructionism, narrative and other influences
such as brief therapy and appreciative inquiry, defining outer post psychiatric
position. We also pose challenges in our postmodern views for our daily work.
We know that it is not a complete theoretical model and we do not pretend that
it is. We count our way and share it for whoever might be of use to it.
Palabras clave: enfermería,
postpsiquiatría, narrativa, paradigmas, posmodernidad
Key words: nursing,
postpsychiatry, narrative, paradigms, postmodernity
Introducción
Por un mundo en que
seamos socialmente iguales, humanamente diferentes y totalmente libres
Blanca Botello
citando a Rosa Luxemburgo, vía Javier Padilla.
Nosotras entendemos
la pospsiquiatría como un viaje, como un viaje donde hemos dejado de lado una
serie de certezas para viajar más ligeras. Un viaje muy enriquecedor para
nuestro trabajo. No podemos entender la postpsiquiatría sin la práctica clínica
diaria. Y no podemos entender la práctica diaria sin un posicionamiento filosófico
que nos muestre un mapa por donde caminar, intentando unir el mapa con el
territorio (1), intentando que nuestra práctica diaria case con nuestro modelo.
Sabiendo que el sol no brilla solo sobre nuestra historia, sobre nuestro
modelo, creemos necesario delimitar ese mapa.
Nosotras somos
enfermeras y trabajamos para acompañar a personas que en algún momento de su
vida han podido escuchar voces, voces impactantes y descalificadoras, voces
irrespetuosas que hablan con autoridad y con pretensión de verdad de la vida de
estas personas (2), incluso acompañamos a personas que puede que, el resto de
su vida, estén sujetos a esas voces; trabajamos para personas que sienten que
les persiguen y que están convencidos de que algo malo les va a pasar al salir
de su casa; también trabajamos para personas que creen que los vecinos los
insultan y que la envidia de los demás hace que ellos no puedan destacar en sus
vida; acompañamos a aquellas que piensan que tiene un
chip en su cuerpo y que a través de ese chip pueden comunicar información al
gobierno; trabajamos para personas que sufren porque no entienden la sociedad
que les rodea; también para aquellas que pasan unos días muy tristes muy
tristes y otros días son capaces de comerse el mundo. Este acompañamiento
camina en el territorio de lo cotidiano, haciendo equilibrios en la cuerda
floja que separa cuidado y control (3).
Como Fernando Colina
(4) nos explica, y nosotras lo entendemos como lo que es, un intento de
explicación y no de verdad, cómo las personas enferman para poder contar
su verdad y esa verdad, ese delirio, solo es un intento de poner a salvo un
secreto. Siguiendo a Colina, llamamos psicótico a quien no puede mentir, a quien no
logra establecer una diferencia clara entre su pensamiento íntimo y su discurso
articulado. El tener que volverse opaco para poder forjar la intimidad no es
una tarea fácil en la vida de todos nosotros, requiere un esfuerzo de maduración
cuyo primer paso sería precisamente conquistar la facultad de mentir, es decir,
la posibilidad de guardarse para sí lo que se piensa y sustituirlo por un
contenido distinto. Así, la trasparencia es el peor de los tormentos. Como señala
Colina, la locura vuelve a la persona transparente por exceso de sinceridad, cuando
no es posible desdoblar la posición entre lo que se dice y lo que se piensa,
enloquecemos y sentimos que los demás circulan por nuestro interior: creemos
que vigilan nuestros pensamientos, gobiernan nuestros deseos, sustraen nuestras
ideas e implantan receptores en el cuerpo para sus malvados planes.
Nosotras queremos
convertirnos en puertos seguros, intentamos crear hogares donde su locura forme
parte de su vida y puedan vivir con dignidad, guardando esos secretos tan
transparentes para ellos.
Modernidad y Kuhn
Nosotras somos
hijas de la modernidad, hijas de la tradición filosófica de la Europa occidental donde nuestros discursos
se han considerado superiores a los otros discursos (5), somos
hijas del modelo más biologicista. Se nos ha adiestrado en vigilar los pródromos
de una supuesta enfermedad, al estilo Sherlock Holmes (6). En este estilo el
profesional, es decir, nosotras, necesitamos tener un conocimiento
especializado, aptitudes de observación y la habilidad para perseguir la verdad
con firmeza. Sherlock Holmes es en muchos sentidos el prototipo del hombre de
ciencia moderno. Reúne todas las pruebas, los indicios y luego los interpreta lógicamente
y llega por inferencias a la verdad. De esta manera nos enseñaron y
aprendimos a diferenciar los síntomas negativos, los síntomas positivos; también
sabíamos diferenciar los diferentes tipos de bipolaridad y éramos expertas en
adiestrar a las personas en la adherencia al tratamiento y la conciencia de
enfermedad. Nos formamos creyendo que había una verdad que podíamos descubrir
en cada persona, considerábamos que existía una realidad objetiva en la que
encontrar lo patológico. Donde nos situábamos como
expertas en catalogar esta realidad como normal o anormal y empleábamos el
diagnóstico como determinación de lo que no
funcionaba, otorgando importancia al pasado de la persona como origen del
problema. En nuestros comienzos, aprendimos a desplazar las historias y relatos
de las personas por formas y saberes especializados en la disciplina
profesional. Aprendimos a analizar los comportamientos en base a conocimientos
altamente especializados. Esto nos brindaba un acceso privilegiado a la verdad,
a la verdad objetiva de la vida de las personas. Y todo esto reforzaba cada día una poderosa exclusividad, donde nos sitúa a ellos por un lado y a
nosotros por el otro. La demostración de estas competencia y de estos
conocimientos franqueaba el ingreso a un mundo de oportunidades tanto laborales
como económicas (2). Venimos de esos lugares donde una negativa a tomarse el
tratamiento puede suponer atar a la persona a la cama con la
"autoridad" de un conocimiento especializado (7).
Esta historia que
les vamos a contar es una historia de cómo estas enfermeras modernas miraron más
allá de la modernidad y comenzamos a abrazar preferencias teóricas de tipo
constructivista-construccionista, narrativas, sistémica y centrada en
soluciones. Miradas que nos ayudaron a cuestionarnos la hegemonía de los conocimientos psiquiátricos y de los
discursos patologizantes. Esta visión no nació adulta y no está acabada y, por supuesto, no es exclusivamente
nuestra. Es el resultado de una amplia modificación de posturas previas,
mediante la reflexión, la experiencia y el cambio a lo largo de un tiempo
extenso (8). Nos gusta decir que no trabajamos como hace diez años y que
estamos seguras que dentro de diez años no trabajaremos como lo hacemos ahora,
despojadas de certezas y llenas de dudas.
Para comenzar por
lo más abstracto en este crujir de nuestras ideas modernas, comenzaremos por
mencionar a Kuhn (9). Él se opone a que la ciencia va a
descubrir la verdad, considerando que esta no consiste en una acumulación
continua de conocimientos sino en una serie de revoluciones muchas veces tensas
e irracionales y que, por supuesto, la ciencia no es independiente de su
entorno social. Nos habló que la ciencia pasaba por momentos de ciencia
inmadura, ciencia normal y ciencia revolucionaria, y el paso de una a otra se
basaba en criterios extra-lógicos como pueden ser la persuasión, la
popularidad, los intereses económicos o profesionales. La
industria farmacéutica influye de forma clara en la elección del paradigma y
dentro de su paradigma preferido, que es el biológico, influye en la
clasificación de las enfermedades mentales y por supuesto en la medicalización
de condiciones que no merecerían en ningún caso el apelativo de “enfermedades” (10). Comenzamos a leer cómo los paneles de expertos del
DSM se reunían y en forma más de comedia de situación que de cónclave científico
decidían qué trastornos entraban y de qué manera
lo hacían en una clasificación que luego los profesionales hemos seguido como
si fuera la Biblia (y que, a pesar de definirse como texto científico, carece
de cualquier tipo de referencia bibliográfica a sus fuentes). Se ha sabido que
más de la mitad de los expertos del DSM-5 tienen conflictos de interés, algunos
por elevadísimas cantidades de dinero, con los laboratorios que producen los fármacos indicados para cada categoría. Es por esto (2) que la "agudeza
diagnostica", la capacidad de emitir un diagnóstico preciso y acertado, es
altamente rentable y brinda acceso al poder institucional. Es prácticamente
imposible que los profesionales de la salud mental se ganen la vida si no
subordinan su trabajo a las clasificaciones del DSM en cualquiera de sus
versiones. Al criticar el conocimiento experto, como el DSM, no estamos
sugiriendo que estos conocimientos sean falsos y los conocimientos locales sean
verdaderos. Tampoco sugerimos que los conocimientos expertos sean invenciones
que solo sirven para disfrazar un tipo de poder y que los conocimientos locales
son los conocimientos "auténticos" que se oponen al poder. Lo que ocurre es que no
estamos comprometidas con una verdad, no necesitamos luchar hasta el final para asegurar que nuestra visión prevalece sobre las demás, sino que consideramos que tenemos que mantener una actitud crítica y una invitación al diálogo y a una comprensión conjunta a diferentes realidades (11,12). Y lo que criticamos es que el conocimiento experto, en nuestro
entorno y de manera hegemónica, establece una exclusividad respecto a lo que se
puede denominar verdad de la vida de las personas.
Muchos discursos
profesionales tienen una pretensión de verdad como ya hemos señalado.
Nuestra visión posmoderna de nuestra práctica hace que entendamos los
diferentes paradigmas como mapas con los que movernos por la realidad. Mapas
que no tienen valor de verdad sino de utilidad. Nosotras no rechazamos los modelos, sino que los empleamos
en lo que puedan ser útiles, sin enamorarnos de ninguno y sin hacer encajar al
paciente como sea en esas verdades absolutas.
Tomando como
ejemplo el principio de incertidumbre de Heisenberg, sabemos apreciar que por
el mero hecho de observar, alteramos lo que observamos. Somos conscientes de
que por el hecho de trabajar para la Psiquiatría como institución, las personas
a las que acompañamos nos trasmiten su realidad teñida de lenguaje psicopatológico
y más allá de nosotras llega a otros elementos de la institución configurada
como una determinada realidad. Así somos de alguna manera colaboradores en las
descripciones que hacen las personas de sus vidas y sus realidades. Esto nos da
esperanza en nuestro trabajo. "Esperanza que no es la convicción de que
las cosas saldrán bien, sino la certidumbre de que algo tiene sentido sin
importar el resultado final" (Alfred
Cheney Johnston). Nuestro éxito depende de si somos capaces de leer el
mundo que hay a nuestro alrededor y realizar un “diagnóstico” mejorado. Construir la realidad en la que vivimos a través de la
elección de las palabras que utilizamos.
Panóptico y sus
formas
Donde hay poder,
hay resistencia
M. Foucault
Continuando con ideas y con autores que también han marcado nuestro recorrido profesional, nuestro viaje, queremos mencionar una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollado por Foucault (13,14). Michel Foucault, que es otra de nuestras influencias en esta historia, intentó demostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre las personas y la sociedad cambian a lo largo de la Historia.
El Panóptico es una
forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Lo propone como un modelo
"ideal" para la organización o distribución de personas en
el espacio, de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La
consideraba ideal ya que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que
reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para
supervisarlas.
Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio
circular con un patio en el centro. El edificio podía tener varios niveles,
cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba
dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una
ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio
central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener
contacto directo entre ellas. La torre central estaba situada de tal manera que
las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. Las personas que
se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. De
este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de
poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si
estuviesen siendo observadas en todo momento.
Esto permitió que los individuos fueran "captados y fijados por
escrito", y esto facilitó la confección de estadísticas y el
establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales
sobre personas particulares. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos
globales basados en conductas particulares lo tenemos en Emil Kraepelin , que
fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y de
trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrolló la parte inicial
de su trabajo clasificatorio, base de las actuales nosologías psiquiátricas, en un manicomio en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma
de los pacientes ya que él era alemán (15). En estas
condiciones tan lamentables de observación, Kraepelin construye sus categorías
que nosotros tomamos ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales.
El Panóptico
proporciona una forma de control muy económico y eficaz y es semejante al poder
institucional que se ejerce en los hospitales psiquiátricos: tanto en cuanto se
utilizan "técnicas de dominación" que
requieren de un "conocimiento experto", una vigilancia y el fomento
de una subordinación interiorizada. Pero hay algo más a destacar, el gran encierro en los manicomios se produjo un par de
siglos antes de que llegaran los médicos a los mismos. Estos encierros se
realizaban sobre una mezcla heterogénea de locos, alcohólicos, criminales, adúlteras,
demenciados o deficientes mentales y, mucho después, llegaron los médicos, los
psiquiatras, desarrollando sus clasificaciones, sus árboles botánicos con las especies de la locura. Poco podría esperarse de una
clasificación hecha a partir de semejante material de investigación.
Nosotras, al leer a
Foucault hablar sobre el Panóptico, nos ayudó a conectar el poder/saber/control
de una unidad de hospitalización psiquiátrica, donde todas habíamos trabajado
previamente y nos hicimos esta reflexión:
Imaginemos por un
momento lo que puede suponer para una persona un ingreso en una unidad de
psiquiatría. Creo que ninguna de las personas que nos leen pondrían en duda que
es una situación estresante, añadida a la que provoca la crisis en la persona,
sobre todo en un primer ingreso y si este no se ha solicitado voluntariamente.
Un espacio desconocido, cerrado, con personas desconocidas que, sin poder evitarlo, crean temor y desconfianza, con infinidad de normas, en
muchas ocasiones sin poder recibir visitas ni llamadas de familiares o seres
queridos, horarios y costumbres que nosotros hemos incorporado como necesarias,
pero que la persona vive como impuestas, excesivas y muy diferentes a las de su
casa. Todo esto sumado a los temores y prejuicios de ser considerado
"enfermo mental", rodeado de otras personas en crisis y sin un rol
específico que le facilite la adaptación, convierten a las unidades de
psiquiatría en un entorno inquietante,
hostil y en ocasiones incomprensible para las personas.
Como enfermeras
trabajando en una planta de psiquiatría nos adiestraron a tener en todo momento
la imagen de la autoridad, guardar límites y llevar a rajatabla un listado
infinito de normas y por supuesto, muy importante, comprobar que los pacientes
se tomaran correctamente el tratamiento. Desgraciadamente, es en estos momentos
cuando para la persona ingresada por una crisis, este ingreso se puede
convertir en un elemento traumatizante y lo que más necesita es un ambiente
terapéutico contenedor y constante que proporcione una experiencia de escucha y
respeto a su malestar y desde donde ir recuperando sus aspectos más sanos.
Conseguir que las
unidades de psiquiatría dejen de recordarnos a un Panóptico, a su esencia, y
convertirlas en espacios de contener y otorgar significados a las experiencias
de las personas, para posibilitar cambios más respetuosos sería, por tanto, una importante misión que nos queda a los profesionales de
enfermería.
En la actualidad el
Panóptico ya no es tan evidente como podría serlo en las unidades de psiquiatría,
sino que ha derivado a otras formas más sutiles de control, ya no es una forma
arquitectónica, ahora es una idea que ha evolucionado en una nueva forma de
control: la vigilancia piramidal (16). Como dice Pablo Alonso:
Esto sería la creación de una jerarquía
que permitiera que, el que está por encima, supiera lo que está ocurriendo en
todo aquello que controla, sin estar en contacto directo [...] El
objetivo final es que sean los propios vigilados los que se vigilen entre sí y
que se autovigilen.
Y la mejor
autovigilancia que conocemos hoy en día es lo que llamamos la "conciencia
de enfermedad", que la persona se sienta o se crea "verdaderamente
enfermo" y el método que utilizamos para ello los profesionales de la
enfermería es la psicoeducación. Colina dice: “promover la
conciencia de enfermedad va más encaminado a sostener una ideología concreta
respecto a la locura que a comprender a la persona con psicosis". Y que
"exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene más de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Como se señaló en las Jornadas de la AEN 2017 en Madrid, lo
que los profesionales realmente estaríamos buscando es que los pacientes
desarrollen "conciencia de quién manda".
Otro claro ejemplo
de poder/saber/control lo vemos con los diagnósticos en salud mental. Siguiendo
de nuevo a Colina, con la etiqueta diagnóstica ejercemos
una violencia especial que no nos ayuda a conocer a la persona ni a hablar con
ella. A la persona se le impone una etiqueta, en ocasiones desde la primera
experiencia psicótica vivida, con un gran sentido negativo, de cronicidad y, lo
peor de todo, para ciertos profesionales la esencia de la persona se reduce a
ese diagnóstico, marcándola claramente
para el resto de sus vidas. Foucault sostenía que el diagnóstico
tiene más un valor de decisión y de decreto que de clasificación.
Desde nuestro punto de vista, lo más
importante a la hora de abordar el "tratamiento" de las personas que
han vivido un proceso psicótico o que todavía están en ello,
es aprender a tratarlos desde fuera de le enfermedad, como nos dice Colina:
Casi sin nada que
curar y mucho menos que superar, dejando a un lado el diagnóstico todo lo
posible [...]. El diagnóstico nos parece que es
el nuevo encierro de la locura. Nada menoscaba tanto la imagen de las personas
ni las estigmatiza tan testarudamente como lo hace un dictamen; nada los marca
tanto ni los aísla más en la sociedad. La nueva camisa de fuerza es conceptual.
Creemos que este afán clasificatorio ha escapado del asilo y campa libremente
por la sociedad, atreviéndose a diagnosticar toda conducta que se salga de una
normalidad imposible con los nombres de los más variopintos trastornos.
Utilizamos el término
esquizofrenia para referirnos a una supuesta enfermedad que conduce obligatoriamente a deterioro o demencia. Nosotras pensamos que el diagnóstico
y su "esperable" evolución es un tipo de violencia, un tipo de
violencia más sutil que cuando primaba la idea de encerrar a los locos en
inhumanas y humillantes condiciones, privados de libertad y amontonados en
asilos y manicomios. Citando de nuevo a Fernando Colina: "violencia sutil
pero igualmente nociva, que es más complicada de desenmascarar y
está oculta en la concepción de las enfermedades, en las actitudes terapéuticas
y en los tratamientos aplicados".
Al hilo de lo
anteriormente dicho, nosotras consideramos que la prescripción de tratamiento
farmacológico de por vida, para garantizar la "estabilidad” de la persona con diagnóstico de psicosis, también es una
forma de Panóptico. Lo vemos claramente como una forma de control externo a la
persona. Inicialmente se nos decía que la medicación que se administra a través
de un pinchazo, a la que llamamos tipo depot (liberación prolongada), era indicada sobre todo para las personas en las que no se podía
asegurar una correcta toma de
tratamiento oral o también nos lo "vendían" para evitar que las personas tuviesen que tomar tantas pastillas y que
no se "sintieran" enfermos todos los días de su vida (la industria
siempre tan preocupada por el estigma y el autoestigma). A lo largo de nuestra experiencia, vemos que esto no
se corresponde con la realidad. Todo lo contrario, muy rara vez nos encontramos
con pautas de tratamiento en las que no haya prescrito de forma prioritaria algún
tipo de inyectable (de elevadísimo precio, por supuesto) unido a multitud
de fármacos orales. Continuamos
viendo "balas mágicas"
en forma de medicación de dispensación depot como un ejemplo de la falacia del
progreso (según la cual cada nuevo fármaco será mejor que el anterior), asemejándose
en nuestro imaginario al tratamiento antibiótico para los microorganismos
causantes de enfermedades o a la terapia insulinínica para la diabetes. Nos dice de nuevo Colina: "ya en el origen etimológico del término, el pharmakon griego, se manifestaba su doble rostro: como
tóxico y como remedio. Veneno en una cantidad, agente reparador en otra".
Es frecuente que mientras el psiquiatra entiende que los beneficios de la
medicación son correctos, los pacientes se sienten sedados, anestesiados, vacíos... Si a todo esto le sumamos, como nos explica
Colina,
la vaguedad y los intereses creados, ideológicos y comerciales, que rodean la valoración de los medicamentos en lo
relativo a su necesidad, eficacia, aplicación, el panorama se nos vuelve
inseguro y turbio.
Nosotras entendemos
que la Psiquiatría debería funcionar como un proceso subjetivo que dé sentido a
la experiencia y que debe ir de la mano de los derechos individuales y
colectivos de las personas para librarse de la coacción, de lo etiquetado y de
la anulación como persona que produce el diagnóstico psiquiátrico y el tratamiento psicofarmacológico.
Construccionismo
social
No vamos a dar una
explicación teórica de lo que es el construccionismo social pero sí nos
proponemos contarles de qué manera hemos
conectado las lecturas acerca de cómo se construye el mundo con nuestra práctica clínica, describir con el mapa el territorio. Hemos entendido que,
dependiendo de cómo se vayan construyendo las historias de las personas, se va
a ir así determinando su camino.
Hemos aprendido también
que ese camino a construir va a depender del lenguaje que utilizamos, porque
somos conscientes de que al comunicarnos los unos con los otros construimos el
mundo en el que vivimos.
Si lo intentamos
explicar (11,12) de una forma algo metafórica, diremos que nuestro origen
profesional se situaba bajo la estructura rígida de un paraguas, un paraguas
bajo el cual se encontraban protegidas todas las tradiciones de pensamiento y
también todas las tradiciones de acción. Con el paso de los años, otras ideas
nos permitieron ir traspasando ese
paraguas rígido de tradiciones para poder mirar desde otra perspectiva. Así pudimos
apreciar estas tradiciones, pudimos compararlas... Y nos fuimos dando cuenta
también que, en este nuestro paraguas, habría que reservar un lugar para nuevas
ideas porque, afortunadamente, estamos en constante cambio y aprendizaje.
En este recorrido
profesional hemos ido decidiendo varías cuestiones:
Por un lado, que ya
no queremos pertenecer al grupo de los "buscadores de la
verdad", como esos
profesionales tipo Sherlock Holmes, ni tampoco queremos ser "policías de
la realidad", porque revelar la realidad no es nuestro objetivo.
Nuestro objetivo es proponer o facilitar que una de las múltiples alternativas
que existen llegue a ser posible. Las preguntas ya no las utilizamos solo como
herramientas para obtener información, esa que necesitamos para cumplimentar
las majaderas valoraciones que se
nos piden en nuestro trabajo, en las que tenemos que recoger muchos datos para
luego etiquetar problemas... sino que ahora, las preguntas, las aprovecharemos
también como instrumentos para conseguir un cambio. Y es que con frecuencia
pensamos que la pregunta y el cambio ocurren en momentos separados (17). Parece
que primero tenemos que investigar la actitud y, luego a partir de ahí, tendríamos
que diseñar una intervención para provocar el
cambio de actitud. Pero si aplicamos el principio de
simultaneidad, descubriremos que no funciona así y que, de hecho, la pregunta y el
cambio son momentos simultáneos. Preguntar
equivale a cambiar, la pregunta es uno de los métodos más
poderosos para generar el cambio. El cambio empieza en el momento en el que
planteamos la pregunta. Además, nos parece importante tener siempre presente
que nuestra tarea en realidad no es producir cambios y muchísimo menos obligar
a las personas a cambiar. Nuestra tarea debe consistir en construir con ellos
contextos en los que los cambios resulten más probables.
Por otro lado,
hemos decidido que no queremos pretender reducir el mundo ni la vida de las
personas a un conjunto único y fijo de palabras. Sin congelar el lenguaje, sin
reducir el abanico de posibilidades para que se generen nuevos significados.
Muy al contrario, luchamos contra nuestros orígenes profesionales para lograr ser
de otra corriente, prefiriendo optar por un diálogo permanentemente abierto en
el que haya espacio para otra voz, otra visión, otra revisión y para seguir
creciendo en el terreno de las relaciones humanas.
Ricardo Ramos (18)
tiene una teoría muy interesante para reflexionar acerca de cómo un problema
llega a verse de tal manera, y describe cómo los profesionales podemos ser
determinantes a la hora de que una conducta se describa como problema.
Descubrimiento mágico para nuestra práctica clínica diaria. Para aplicar
nuestra premisa de no “arreglar” lo que no está roto.
Él dice que para
que una conducta sea denominada como problemática bastaría que alguien con autoridad, un profesional de la salud por
ejemplo, o un profesor... la considerase así, la describiese. Luego, que ese
alguien hablase en términos de alarma con otro y así sucesivamente,
hasta que la conversación tuviera cada vez más eco y repercusión. Y por
supuesto, fuera cada vez más y más alarmante.
¿Y qué pasa
con las personas que tienen problemas? Pues que atraen la atención de muchas
otras, que lo que hacen es crear un sistema de significados de cómo creen que
pueden entenderse estos problemas, e incluso de cómo pueden resolverse. Y
claramente, el problema descrito y retransmitido se mantendrá hasta que se
desactiven por completo esas conversaciones alarmistas.
Porque los
problemas no se resuelven sino que se disuelven, y con ellos también deben
diluirse los sistemas que los bautizaron así. Porque mientras alguien
suficientemente autorizado para hacerlo siga sosteniendo que el problema
existe, el problema seguirá existiendo.
Lo que nos viene a decir acerca de los
"problemas" es que no
existen en sí mismos, sino que más bien construimos lo que es
"bueno", y consideramos aquellos sucesos que obstaculizan el camino
como "problemas".
Es así como Ramos
nos explica cómo se construyen los problemas, y cómo nosotras hemos entendido
con su lectura que tenemos la elección de influir o participar en la construcción
de los mismos o no.
Narrativa
Las personas no son
el problema, el problema es el problema
M. White
En nuestra relación
profesional, las personas nos cuentan las historias de sus vidas. Narraciones que están, a veces, tan cargadas de frustración, de desesperación y de dolor, que llegan a convertirse en el único relato de su existencia y nosotras las escuchamos muy atentamente, sin desautorizar y sin desdramatizar la historia de su vida. Sentimos como si se sintieran atrapadas en las palabras, como si este fuera el único guión que poseyeran para contar su historia personal. Sabemos que esto no es sino parte del relato. Estamos convencidas, y así se lo hacemos saber a las personas, que están omitiendo, que no están contando, importantes elementos de su experiencia vivida e indagamos en ello.
Poco a poco, lo que haremos será invitar a recordar, a rescatar, los momentos geniales, esos en los que fuimos apasionados, en los que nos sentimos orgullosos, vivos, comprometidos, colectivamente reconocidos. Porque sabemos que en cualquier vida hay siempre
muchos eventos que no hemos contado, que no hemos introducido en nuestra
historia. Tenemos ante nosotros la posibilidad maravillosa de reescribir vidas.
Siguiendo a Geekie
y Read (19), la narración podría ser un marco general útil que nos permita
explicarnos la locura. Pero el término "narración" no connota un carácter
de ficción. El sentido que le queremos dar hace referencia a que elegimos
algunos aspectos concretos del mundo y no otros. Esta forma de pensar puede
requerir un esfuerzo para la persona que cree que una de sus historias y no
otra representa la realidad o la verdad definitiva. Entre las
formas de narrar la experiencia de la locura están, por una lado, los intentos
científicos de explicarla, y en el extremo opuesto están las narrativas
personales particulares basadas en la experiencia de la persona. Diferentes culturas desarrollan formas distintas de interpretar la locura. Y diferentes
colectivos, dentro de una misma cultura, también darán diferentes explicaciones
sobre la misma, y esto dependerá mayoritariamente de su implicación con la
misma; por ejemplo, para ciertas personas que experimentan la locura puede
resultar más atractiva una explicación determinada que para sus familiares.
Algunas maneras de narrar la locura pueden beneficiar los intereses de grupos
concretos porque con ella están certificando que son expertos
en prestar asistencia profesional a las personas afectadas por la locura. Todas
ellas son narraciones preferidas y elegidas.
Desde esta visión y
como "vivimos dentro de historias, no dentro de estadísticas" (Gilbert, citado por Geekie y Read) hemos
aprendido a enriquecer historias para poder
construir nuevos relatos, relatos que contribuyen a escapar del rumbo que
parece haber trazado la etiqueta diagnóstica y esa dolorosa versión del pasado
una y otra vez contada.
El ser humano es un
narrador y todos nosotros tenemos una historia que contar para poder existir
como personas. Eduardo Galeano, escritor y periodista uruguayo, dijo: "los
científicos dicen que estamos formados por átomos, pero a mí un pajarito me
contó que estamos hechos de historias". Son las historias las que nos
hacen humanos, lo que ocurre es que, a veces, nos vemos terriblemente
aprisionados en estas narraciones, aferrados fielmente a nuestros
desafortunados relatos. ¿Y nosotras, cómo podemos sentirnos, nadando al lado
del otro, en medio de esa tormenta en la cual no parece que se vislumbre luz?
Pues agradecidas, porque se nos está brindando la oportunidad de acompañar al
otro en su camino. Abrazaremos la ocasión para colaborar a coescribir una nueva
historia, a construir una nueva realidad.
Desde una
perspectiva construccionista, hablar de los problemas es opcional. Los
problemas solo existen si construimos el mundo en esos términos (11,12). Venimos de la práctica metodológica donde nos enseñaron que había que preguntar al
paciente sobre sus “problemas” y, es más, cuando un
paciente se sienta en la consulta delante de su terapeuta, se centra en
contarle lo que le ha sucedido en clave psicopatológica, relata "lo
malo", los síntomas tan minuciosamente buscados por los profesionales, porque
así hemos sido entrenadas ambas partes.
Y estamos tan
agradecidas de que se nos haya abierto otra fuente de posibilidades. Descubrir
que existen alternativas a los enfoques centrados en el problema ha sido fantástico.
De hecho, hablar de los problemas lo que suele hacer es alejarnos de las metas.
Existe un poderoso
medio de movilizar grupos y organizaciones, una alternativa a ese enfoque
centrado en el problema que se llama indagación apreciativa, que nos ayuda a
crear un mundo en el que no vemos el vaso medio vacío, sino medio lleno.
Cooperrider (17), uno de sus creadores, enfatiza en centrarse en los puntos
fuertes y en los recursos de las personas, no en sus áreas problemáticas. Convertir el
"núcleo positivo" en propiedad explícita y común de todos.
Con esto
hemos aprendido aún más a cómo investigar sobre los mejores
momentos de la persona, a indagar sobre cuáles son sus fortalezas, y a crear
historias que giran en torno a experiencias revividas donde la persona se ha
sentido satisfecha, energética y alegre.
Estas historias
luego se tienen que compartir con más gente, para hacerlas crecer, y tienen la
intención final de identificar qué es
lo que da vida, energía y fuerza a la persona.
Como dicen Subirana
y Cooperrider, "se establecen las raíces del futuro en el terreno del
pasado. Los sueños no son castillos en el aire, sino que se toma lo mejor de
los logros del pasado y se aprovecha para generar posibilidades idealistas y a
la vez realistas para el futuro".
A través del diálogo y de, por supuesto, luego compartirlo, se generan nuevas
realidades que tienen como resultado un cambio positivo y duradero.
Esta nueva narración
de las personas con las que trabajamos (en constante creación), en donde se
explican sus habilidades, sus talentos, sus mejores logros y competencias..., la
compartimos allá donde quieran escucharnos, afianzándola al presente y creando
espacios de posibilidad. Como nos dice Ricardo Ramos (20) "atrapar, en
cuanto se pueda, cualquier cosa que se les pueda devolver como una capacidad".
Capacidades que están conectadas con la "Visión Preferencial" que la
persona tiene de sí misma, con la forma en la que prefiere verse y ser vista a
pesar de las desgracias y avatares de su vida. Lo contamos a la propia persona,
a su familia, a nuestros compañeros, a otros profesionales, y no una vez, sino
muchas. Haciéndolo crecer. Incrementando
las fortalezas, convertirlas en hábitos.
Creemos que la
narrativa es el eje del cambio y que la persona está preparada cuando su relato sobre sí mismo es
suficientemente rico para abarcar su futuro. Como explica White (2), hay un
lugar de enfermedad, y hacemos preguntas y utilizamos palabras que nos llevan a
ese lugar de enfermedad, y luego existen otros lugares a donde llegar con otras
preguntas y otras palabras.
En definitiva, no
queremos sentirnos aprisionadas en teorías, sino balancearnos en la
flexibilidad y en la creatividad. Estar cerca de las personas con las que
trabajamos para volver a contar y para volver a escuchar cómo nos cuentan las
experiencias personales de su vida. Queremos estar presentes para intentar
mejorar los relatos que nos contamos los unos a los otros.
La posición de “no
saber”
Como ya hemos ido
viendo en el texto de forma transversal, y siguiendo a Gergen, las escuelas tradicionales
de terapia se basan en la realidad del conocimiento experto, lo que
quiere decir que los profesionales estamos formados para detectar las causas y
poner remedio a los problemas de las personas. Lo que "se sabe" varía
mucho de una escuela de terapia a otra. Algunos dicen que los problemas están
ligados a deseos sexuales reprimidos, otros a un desarreglo neuroquímico, otros
a un fallo en el aprendizaje y entendimiento... Incluso algunos profesionales
conocen los problemas de las personas antes de que esta pise su consulta e
incluso sin pisarla. La relación desde la "posición de experto" no le
concede ningún crédito a “lo que sabe" el paciente.
Harry Goolishian y
Harlene Anderson, del Instituto Houston-Galveston de Terapia Familiar, proponen
una alternativa llamada "orientación del no saber". En este caso lo
que guía al profesional es una gran curiosidad por conocer las explicaciones y
las propias teorías de por qué pasan las cosas en la familia y en las personas.
Con esto no queremos decir que los profesionales debamos dejar de lado nuestros
conocimientos previos, sino que se deben incluir esas experiencias del pasado
como una fuente posible que enriquece la conversación. Pero lo más importante
es que de esta manera los profesionales somos más sensibles a los nuevos
significados que se crean en la misma conversaciones. Así los progresos del
cambio surgen desde la propia realidad del paciente y de la familia.
Nuestros desafíos
Si yo me vivo como
enferma no tengo herramientas para recuperarme, y esto es muy jodido.
Amaya Villalonga,
AEN17 vía FLIPAS GAM
Como nos contaba
White, "[…] permanecer fuera del territorio tal como es definido por el
conocimiento psiquiátrico y tal como es estructurado por los discursos
patologizantes". Es ahí, es en ese territorio, donde decidimos permanecer
y para ello debemos hacer frente a los siguientes desafíos. Todo este
planteamiento está muy inspirado en el equipo finlandés de Diálogo Abierto (21)
y en el taller impartido por Chema
Rodríguez De Castro (comunicación personal, Tenerife 2012).
- Verlos sanos y
capaces: no nos es útil pensar en la recuperación como un "salir del
pozo" para volver a un estadio previo idealizado. Nosotras preferimos
pensar que recuperarse es progresar, atravesar el túnel, para llegar a un
destino diferente al inicial. Wagensberg (22) dice que progresar no es otra
cosa que adquirir autonomía respecto a la incertidumbre y complejidad del
entorno. Que el diagnóstico psiquiátrico no guía nuestro camino.
- Mantener la calma:
no tenemos prisa, la prisa está más encaminada a nosotras mismas, a resistir
nuestra ansiedad, nuestra urgencia, nuestro pesimismo y la sobreabundancia
de responsabilidad (23).
- Ser flexibles: como
dice White, en muchas ocasiones encontramos a personas a las que la etiqueta
diagnostica les resulta "habilitante". Se dice que el etiquetado
alivia diversas acusaciones y sentimientos de incapacidad, ya que les permite a
las personas evitar el estrés de las expectativas. Para liberarse de este estrés
que producen las expectativas de lo que significa en nuestra cultura ser una
persona, y para no experimentar un sentimiento de culpabilidad, estas personas,
a través de su etiqueta diagnostica, ingresan al sitio de
"enfermedades". Y la enfermedad es un sitio de la cultura: está estructurado,
determina ciertas formas de vida y de pensamiento. La enfermedad es un sitio de
la cultura que moldea la vida. Sabemos que existen sitios alternativos dentro
de nuestra cultura, sitios que aportan otras opciones para vivir, sin necesidad
de apelar a una suerte de absolución a través de la enfermedad.
- Tener esperanza: no
sabemos cuál va a ser el futuro, muchas veces es complicado pensar que las
cosas van a salir bien, pero sabemos que tener esperanza es hacer las cosas con
sentido, con significado, sin esperar un resultado al final.
- Validar: pensamos que es importante reconocer y
validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo, incluye respetar y
validar ideas inusuales. La validación de perspectivas nos permiten generar
nuevas ideas. Validar desde un lenguaje cotidiano para una vida cotidiana (24).
- Rastrear las
excepciones: aprovechar los periodos libres de problema, aquellos momentos
significativos que nos han hecho sentirnos mejor. Nosotras pensamos que las
personas son ricas en experiencias vividas. Estos acontecimientos
extraordinarios constituyen una
fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos
alternativos (24).
- Buscar y señalar
los recursos y habilidades: centrarnos en los recursos y habilidades de las
personas más que en sus limitaciones. Nosotras estamos convencidas de que todas
las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver
problemas. Nuestra tarea es acceder a esas capacidades y lograr que sean
utilizadas, a veces aparecen rápido y otras no tanto, pero sabemos que todo en
la vida es cuestión de tiempo. Estamos más preocupadas por trabajar desde las
capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pensamos que sus fortalezas están ahí y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio
que se moverá también en esa misma dirección positiva y apreciativa (24).
- Cooperar: debemos
colaborar desde la postura de la persona, desde su lenguaje. Es mejor acercarse
a la persona desde una actitud expectante, sin saber nada de sus vidas y que
sean ellos y sus familiares quienes nos expliquen lo que está ocurriendo. La
familia y la red son recursos, no obstáculos (24).
- Tolerar la
incertidumbre: es difícil porque tanto los pacientes como los profesionales queremos una
solución rápida, es para lo que nos han entrenado a ambos. Todos necesitamos
estar en ambientes seguros y es difícil aguantar esa inseguridad. Inseguridad
que sentimos todos ante momentos determinados. Necesitamos conversaciones que
generen formas de pensar en el futuro que empoderen a las personas y los lleven
a reivindicar una mayor capacidad de gestión (21).
- Ayuda inmediata: Intentamos escuchar a las personas en el momento en el que se
encuentran mal, porque la urgencia es aquí y ahora, más tarde pierde la esencia
de la demanda. En ocasiones con
una llamada telefónica es suficiente.
- Cultivar emociones positivas: (17) estas emociones amplían las posibilidades de
pensamiento y de acción; favorecen un pensamiento más
creativo, flexible y eficiente; potencian comportamientos ágiles a la hora de
solucionar problemas y de afrontar retos; nos abren la mente y expanden nuestro campo de visión. Queremos aclarar que la
positividad no supera por sí sola mágicamente los obstáculos. Nos enfocamos a promover conversaciones que aporten sentido, que generen
significado y que muevan la energía necesaria para crear el futuro deseado.
Conversaciones generativas donde el dialogo se expande de lo "que es"
hacia "lo que podría ser". Actitud positiva
con pensamiento crítico y escéptico para escapar del "viaje al
interior" y para mejorar el mundo que nos rodea. Siguiendo a Barbara Ehrenreich
(25), entendemos la positividad como la posibilidad de que las personas miren,
que vean las cosas que conforman sus vidas y que asuman la idea realmente
positiva de que podemos realizar cambios sociales en un modo más favorable para
la gente. Escapando de las trampas de la positividad individual que anula el
sentimiento de colectividad.
- Mantener una mirada
apreciativa: (17) apreciando sentimos asombro y curiosidad. Apreciando emergen
nuestros valores. Practicar la mirada apreciativa con otros es poner la intención en centrarnos en los talentos, fortalezas y valores de
la persona, es ver lo mejor en ella. Pero no es colocarle al otro donde nos
gustaría que estuviera. La mirada apreciativa es: "Ver el roble robusto en la bellota. Es la habilidad de ver más que la
existencia presente de una bellota. Es la capacidad de ver cómo, con el paso
del tiempo, emerge del fruto un tronco robusto e innumerables hojas. Es la
habilidad de ver un producto innovador, un talento excepcional, o una solución
valiosa para el futuro, cuando en la situación presente está escondido". Porque las imágenes que nos atraen y nos
inspiran movilizan el mundo interior y cuando la imagen que mantenemos cambia
por una más positiva y atractiva, cambia nuestra visión, se modifica nuestra
actitud y mejora nuestro estado vital.
Conclusión
La mejor manera que
nosotras tenemos de entender la postpsiquiatría es la búsqueda rigurosa de lo
mejor que hay en las personas, ver ese universo repleto de fortalezas en el que
vivimos. Nuestro principal objetivo es dejar de ver el
mundo de las personas y de los equipos como "un problema que había que
resolver", sino tener una visión del mundo como un "universo de
fortalezas", ya que sabemos que una persona no destaca arreglando sus
debilidades, sino aumentando sus fortalezas. Todo ello unido, por supuesto, a
emociones positivas como la esperanza, la inspiración y la alegría. Queremos,
como dice Casals, "ser fuente de inspiración para las personas con las que
trabajamos, insuflando posibilidades y también insuflando nuevas
realidades". Nos concentramos en imaginar posibilidades e idear nuevas
formas de mirar la realidad. No aceptamos convertir situaciones injustas en
positivas, sino que estamos decididas a construir
algo mejor desde la mejor versión de nosotras mismas.
“La carretera es
complicada, de la misma forma que la vida es complicada. Nos aleja de la negación y nos conduce a la realidad,
nos aparta de las teorías y nos lleva a la práctica, elimina las precauciones y
te pone en marcha, te hace abandonar las estadísticas para entrar de lleno en
las historias. En otras palabras, te saca de tu cabeza y se adentra en tu corazón”
Gloria Steinem “Mi
vida en la carretera (Héroes Modernos)”
Bibliografía
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