Hemos decidido traer hoy aquí una revisión reciente que hemos llevado a cabo sobre el tema de los fármacos antidepresivos.
Un asunto sin duda polémico, con mucha bibliografía hablando acerca
de las bondades de estos fármacos en cuanto a eficacia y seguridad y
mucha otra bibliografía diciendo lo contrario. Como los artículos
con resultados positivos son más que difundidos, repartidos y
publicitados, nos vamos a centrar en los trabajos que nos presentan
resultados negativos, artículos llevados a cabo muchas veces por
autores independientes de la industria farmacéutica (a veces no), lo
que les otorga en nuestra opinión un plus de credibilidad. Por supuesto,
esta recopilación no es una revisión sistemática de la bibliografía,
pero sí incluye muchas revisiones sistemáticas del tema, que ahora
iremos viendo. Son trabajos la mayoría de la última década,
destacando una gran profusión de artículos publicados en los años
2019 y 2020, lo que demuestra que el asunto reviste la mayor
actualidad. La gran mayoría de los artículos recogidos ya habían sido reseñados en entradas previas del blog pero, aun así, hemos creído interesante traerlos de nuevo agrupados en esta recopilación.
Hemos incluido un enlace a los artículos originales en cada apartado, por si buscan información adicional.
En relación a los
antidepresivos, uno de los grupos farmacológicos más prescritos y
consumidos en nuestra sociedad, señalaremos en primer lugar lo
acertado de una revisión como la publicada en 2016 en la Revista Clínica de Medicina de Familia
por María Varela Piñón, Laura del Pozo Gallardo y Alberto Ortiz
Lobo (psiquiatra). Me parece un resumen perfecto de este polémico
tema, e incluimos sus conclusiones textualmente:
“Es fundamental reconsiderar
el papel de los antidepresivos en la clínica a la luz de las
investigaciones independientes que han surgido en los últimos años.
Su capacidad para inducir estados de mayor distanciamiento afectivo
del entorno o disminuir la intensidad de las reacciones emocionales
puede ser muy útil como tratamiento sintomático en determinados
pacientes con clínica grave, pero siempre en el contexto de otras
actuaciones que propicien una reordenación más positiva del
paciente con su entorno. La
prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar
un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico y
plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse
con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia.”
Y tras esta pequeña
introducción, vamos con la recopilación de artículos (la negrita es nuestra):
La revista PLoS Medicine
publicó un metaanálisis (Kirsch y otros, 2008) que se proponía
estudiar la relación entre la severidad inicial de la depresión y
la eficacia de la medicación antidepresiva, a partir de datos
suministrados por la FDA de ensayos clínicos facilitados por la
industria farmacéutica de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y
paroxetina. Los datos procedían tanto de estudios publicados como no
publicados. El metaanálisis incluyó 5 ensayos clínicos con
fluoxetina, 6 con venlafaxina, 8 con nefazodona y 16 con paroxetina,
lo que supuso un total de 5.133 pacientes, de los que 3.292 fueron
asignados aleatoriamente a recibir medicación y 1.841 a placebo. Los
autores concluyeron que no había diferencia estadísticamente
significativa en la respuesta antidepresiva entre los grupos con
placebo y los grupos con cualquiera de los cuatro antidepresivos
estudiados. Todos
los grupos mejoraron, pero sin diferencia estadísticamente
significativa entre principio activo y placebo, excepto en los casos
más severos de las depresiones graves, donde sí apareció un efecto
que colocó a los antidepresivos ligeramente por delante.
Un metaanálisis
publicado en el British Journal of Psychiatry
(Barbui y otros, 2011) concluye que los estudios analizados muestran
que es improbable
que haya una ventaja clínica significativa para los antidepresivos
respecto del placebo en pacientes con depresión menor.
Un trabajo publicado en The Journal of American Medical Association
(Fournier y otros, 2010) concluye que las
ventajas del tratamiento antidepresivo frente al placebo aparecen en
las depresiones severas, pero son mínimas o no existen en las
depresiones leves o moderadas.
Un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine
(Turner y otros, 2008) encuentra que de 74 estudios registrados por
la FDA americana acerca de la eficacia de distintos antidepresivos,
el 31% (incluyendo 3.449 participantes) no fueron publicados. Se
publicaron 37 estudios con resultados positivos para el fármaco
analizado y solo uno con resultado positivo no se publicó. Por el
contrario, de los estudios con resultados negativos o cuestionables,
3 se publicaron, 22 no fueron publicados y 11 se publicaron de tal
manera que, en opinión de los autores de este artículo, inducían a
percibir un resultado positivo.
En la literatura publicada, el 94% de los ensayos fueron positivos,
mientras que los análisis de la FDA mostraban solo un 51% de
resultados positivos. Metaanálisis separados de los datos de la FDA
y de las publicaciones muestran que el incremento en el tamaño del
efecto oscila entre un 11% y un 69% para cada fármaco
individualmente, siendo del 32 % para el total.
Un artículo del British Medical Journal
(Eyding y otros, 2010) recoge un metaanálisis sobre estudios
publicados y no publicados sobre reboxetina. La conclusión es que la
reboxetina es un antidepresivo ineficaz y potencialmente dañino,
afirmando que las evidencias publicadas están afectadas por un sesgo
de publicación.
Un estudio recogido en la
revista de la Asociación Médica Canadiense
(Barbui, Furukawa y Cipriani, 2008) sobre paroxetina, analizando
estudios publicados y no publicados de tratamiento de depresión en
adultos, concluye que en
depresión mayor moderada a severa, la paroxetina no fue
superior a placebo en términos de efectividad.
Rif El-Mallakh, en un artículo
recogido en Medical Hypotheses
(El-Mallakh, Gao y Roberts, 2011), afirma que "hay
indicios de que, en algunos individuos, el uso persistente de
antidepresivos puede ser pro-depresivo".
El-Mallakh señala que a principios de los años 90, el 10-15%
de los pacientes con depresión mayor presentaban depresión
resistente al tratamiento. Sin embargo, estudios de 2006 hablan ya de
casi un 40% de pacientes con depresión resistente. Este
autor recuerda que dichos años fueron los del
boom en la
prescripción de ISRS. El-Mallakh defiende que el uso crónico de
antidepresivos puede inducir procesos que son lo opuesto a lo que la
medicación originalmente producía, por el mecanismo de compensación
que Fava describió y que llamó "oppositional
tolerance"
[tolerancia oposicional]. Ello provocaría un empeoramiento de la
enfermedad que podría no ser reversible. Este mismo mecanismo de
"tolerancia oposicional" se ha hipotetizado que podría estar
en la base de la discinesia tardía causada por neurolépticos. En el
caso de los antidepresivos, la hipótesis sería que los pacientes,
tras el tratamiento prolongado, terminan en un estado
de depleción serotoninérgica. El-Mallakh concluye su artículo
afirmando que un estado depresivo crónico y resistente al
tratamiento puede ocurrir en individuos expuestos a antidepresivos
ISRS durante períodos prolongados de tiempo. Este estado crónico
depresivo es denominado "disforia tardía".
Un artículo publicado en
Neurochemistry International
(Bosker y otros, 2010) recoge una investigación en ratas sobre el
efecto del tratamiento y retirada de ISRS (en concreto, citalopram).
Los resultados indican que, tras 17 días de tratamiento, la cantidad
de serotonina se había reducido un 60% en 9 áreas del cerebro
de las ratas, como parte de la compensación del organismo ante el
fármaco, produciéndose una disminución clara en la síntesis de
serotonina. Por otra parte, tras
la retirada del fármaco, se describen importantes fluctuaciones en
el metabolismo de la serotonina: la síntesis aumenta ligeramente
pero, al no haber ya bloqueo a la recaptación, la cantidad de
neurotransmisor en la hendidura sináptica disminuye.
Estas fluctuaciones tras la retirada coinciden además con cambios
observados en la conducta de los animales, consistentes en una
reactividad aumentada al sonido (lo que ponen en relación los
autores con el síndrome
de abstinencia observado en humanos, con irritabilidad, ansiedad, malestar, etc.).
Otro artículo realizado
por Andrews y colaboradores publicado en Frontiers in Psychology
(2011) se pregunta qué ocurre al interrumpir el tratamiento en lo
referente al riesgo de recaída. Andrews lleva a cabo un metaanálisis
de estudios sobre antidepresivos, diferenciando dos grupos. En el
primero, los pacientes que originalmente respondieron a placebo y
luego estuvieron en seguimiento también con placebo. En el segundo,
pacientes que originalmente respondieron a un antidepresivo y que
luego fueron seguidos con placebo. La asignación original a placebo
o medicación era aleatoria, no en base a las características
clínicas del cuadro. El resultado, en un metaanálisis de 46
estudios, fue que el
grupo que nunca había tomado antidepresivo recaía en un 24,7% y el
grupo que sí había tomado y le había sido retirado luego, recaía
en un 44,6%.
La revista Contemporary Clinical Trials
recoge un artículo (Moncrieff y Kirsch, 2015) acerca de la
significación clínica de las diferencias estadísticas observadas
entre antidepresivos y placebo en estudios previos. Traducimos el
abstract porque
nos parece del mayor interés:
"Metaanálisis indican
que los antidepresivos son superiores a placebo en términos
estadísticos, pero la relevancia clínica de las diferencias no ha
sido establecida. Sugerencias previas de tamaños de efecto
clínicamente relevantes no han sido apoyadas por la evidencia
empírica. En este artículo aplicamos un método empírico que
consiste en comparar puntuaciones obtenidas en la escala Hamilton
para depresión (HAM-D) y puntuaciones de la escala de Impresión de
Mejoría Clínica Global (CGI-I). Este método revela que una
diferencia de 3 puntos en la HAM-D es indetectable por los clínicos
usando la CGI-I. Se requiere una diferencia de 7 puntos en la HAM-D,
o un tamaño del efecto de 0,875, para llegar a un rango de "mínima
mejoría" en la CGI-I. En base a estos criterios las
diferencias entre antidepresivos y placebo en ensayos clínicos
controlados aleatorizados, incluyendo los ensayos clínicos llevados
a cabo con personas diagnosticadas de depresión muy grave, no son
detectables por los clínicos y no alcanzan los niveles consistentes
con mínimos niveles de mejoría observables clínicamente.
La significación clínica debería ser considerada junto a la
significación estadística cuando se toman decisiones acerca de la
aprobación y uso de medicaciones como los antidepresivos."
Se publicó en el British Journal of Psychiatry
una revisión sistemática y metaanálisis (Koesters y otros, 2013)
de estudios aleatorizados publicados y no publicados sobre eficacia y
aceptabilidad de agomelatina. Como señala el trabajo, se han
publicado revisiones sobre el tema que no han sido sistemáticas,
afirmando la eficacia del fármaco, pero en esta sí se han incluido
todos los estudios disponibles, tanto publicados como no publicados.
El metaanálisis incluyó 13 estudios, de los cuales 7 no habían
sido publicados. El tratamiento a corto plazo con agomelatina supuso
una ventaja de -1,51 puntos en la escala de Hamilton (que,
recordamos, tiene un total de 54 puntos y para la que el NICE
británico considera significación clínica un mínimo de 3). No se
observó diferencia entre agomelatina y placebo en los estudios de
prevención de recaídas. Análisis secundarios de eficacia mostraron
una eficacia significativa de agomelatina sobre placebo en respuesta
pero no en remisión. Ninguno de los estudios con resultados
negativos para agomelatina se publicó. La conclusión es:
encontramos
evidencias sugestivas de que una diferencia clínicamente importante
entre agomelatina y placebo en pacientes con depresión mayor
unipolar es improbable.
Hubo evidencia de un sesgo de publicación sustancial.
La publicación Health Technology Assessment
incluye un estudio (Banerjee y otros, 2013) sobre efectividad y
coste-efectividad de sertralina
y mirtazapina en
pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las
conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los
antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son
clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión
clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer".
Se publicó en la revista
Diabetes Care
una revisión sistemática (Barnard, Peveler y Holt, 2013) sobre el
riesgo de diabetes tipo 2 asociado con tratamiento antidepresivo. Los
resultados indicaron que había evidencia de que el uso de
antidepresivos se asociaba con diabetes tipo 2.
No se estableció la causalidad, algunos antidepresivos se
relacionaron con empeoramiento en el control glucémico,
particularmente con altas dosis y largas duraciones del tratamiento,
mientras que otros se relacionaron con mejoras en el control, y
todavía más con resultados mixtos. Los más recientes y grandes
estudios, sin embargo, sugieren un efecto modesto. La conclusión del
trabajo es que aunque existen evidencias de que el uso de
antidepresivos puede ser un factor de riesgo independiente para
diabetes tipo 2, se requieren estudios prospectivos a largo plazo de
los efectos de los antidepresivos individuales, más que de efectos
de clase. Una vigilancia intensificada de los potenciales riesgos es
necesaria hasta que dichos estudios se completen.
El American Journal of Psychiatry
publicó un trabajo (Wang y otros, 2014) sobre el uso a corto plazo
de inhibidores de la recaptación de la serotonina y el riesgo de
hemorragia gastrointestinal alta. Un total de 5.377 pacientes con
hemorragia gastrointestinal alta fueron incluidos en el estudio.
Las conclusiones indicaron que el uso a corto plazo de ISRS (de 7 a
28 días) está significativamente asociado con hemorragia
gastrointestinal alta.
Pueden existir diferencias de género en la relación entre uso de
ISRS y hemorragia gastrointestinal alta, habiéndose visto un riesgo
elevado de hemorragia tras exposición a ISRS en pacientes masculinos
pero no en femeninos. Los médicos, dice el estudio, deberían
monitorizar cuidadosamente signos de hemorragia gastrointestinal
alta, incluso tras exposición a corto plazo a ISRS, como se hace con
antiinflamatorios no esteroideos y aspirina.
La revista Psychiatry Research
publicó un artículo de Read, Cartwright y Gibson (2014) acerca de
efectos adversos emocionales e interpersonales informados por 1.829
personas bajo tratamiento antidepresivo, en Nueva Zelanda. El estudio
surge, como dicen los autores, en el contexto del rápido incremento
en el uso de antidepresivos internacionalmente, con revisiones
recientes planteando cuestiones acerca de la eficacia y efectos
adversos de estas medicaciones. Se investiga una gran muestra de
pacientes en tratamiento, con un cuestionario acerca de las
experiencias con, y las creencias sobre, los antidepresivos. Fue
completado por 1.829 adultos a quienes se les habían prescrito
antidepresivos en los últimos cinco años. Ocho de los veinte
efectos adversos estudiados fueron informados por aproximadamente la
mitad de participantes, más frecuentemente dificultades sexuales
(62%) y sentirse emocionalmente indiferente (60%). Porcentajes para
otros efectos incluyeron: sentirse “no como yo mismo” (52%),
reducción en sentimientos positivos (42%), preocuparse menos acerca
de otros (39%), ideas de suicidio (39%) y efectos de retirada (55%).
Los autores señalan
que los efectos adversos de los antidepresivos pueden ser más
frecuentes que lo previamente informado e incluyen efectos
emocionales e interpersonales.
En la revista Urology
hay un artículo de Akasheh (2014) que estudia efectos de la
sertralina comparada con la terapia de conducta en parámetros del
semen, en hombres con eyaculación precoz primaria. Se llevó a cabo
un ensayo clínico con 60 pacientes divididos en ambos grupos,
analizándose los parámetros seminales y comparando los resultados
entre los grupos antes de la intervención y tres meses después. Se
informó una significativa reducción en la concentración de esperma
y en el porcentaje de morfología normal en el grupo de sertralina.
El porcentaje de fragmentación en el ácido desoxirribonucleico en
el esperma después de la intervención en el grupo con sertralina
fue significativamente más alta que en el grupo de terapia de
conducta. No hubo cambios significativos en los parámetros seminales
en los pacientes tratados con terapia de conducta. La
conclusión de los autores es que su estudio revela efectos
perjudiciales de la sertralina en algunos parámetros seminales y que
ello debería particularmente ser considerado en pacientes que estén
intentando concebir.
Parece que la terapia de conducta es un método seguro sin ningún
efecto secundario en parámetros del análisis del semen.
La revista Endocrine
recoge un artículo (Bruyère y Reginster, 2015) sobre osteoporosis
en pacientes bajo tratamiento con ISRS, centrado en el riesgo de
fractura. El artículo señala que
las evidencias de diferentes estudios sugieren que el uso de
antidepresivos en dosis terapéuticas está asociado con disminución
en la densidad mineral del hueso e incremento en el riesgo de
fractura. La
asociación entre uso de ISRS y riesgo de fractura podría
potencialmente diferir dependiendo de la dosis, la duración de la
exposición, la edad o el sexo. Sin embargo, el riesgo de fractura
disminuye rápidamente después de la interrupción del uso de ISRS.
La evidencia ahora parece suficiente para considerar añadir los ISRS
a la lista de medicaciones que contribuyen a la osteoporosis. En la
práctica, la valoración de factores de riesgo para osteoporosis o
fracturas podría hacerse teniendo en cuenta edad, género, duración
y severidad de la depresión, duración del tratamiento con ISRS y
otros factores de riesgo concurrentes.
La revista Psychotherapy and Psychosomatics
publicó un artículo (Fava y otros, 2015) sobre síndrome de
abstinencia después de discontinuación de ISRS. Se trata de una
revisión sistemática que encontró una prevalencia del síndrome
variable, con su estimación dificultada por falta de identificación
de casos en muchos estudios. Los síntomas típicamente ocurren en
pocos días tras la discontinuación y duran pocas semanas, también
con reducción gradual. Sin embargo, hay muchas variaciones,
incluyendo inicio tardío y/o persistencia más larga de las
molestias. Los síntomas pueden ser fácilmente equivocados con
signos de recaída inminente. Las
conclusiones del artículo son que los clínicos necesitan añadir
los ISRS a la lista de fármacos potencialmente inductores de
síntomas de abstinencia después de la discontinuación, junto con
benzodiacepinas, barbitúricos y otros fármacos psicotrópicos. Los términos "síndrome de discontinuación" o "síndrome de retirada" que son habitualmente usados minimizan las potenciales vulnerabilidades
inducidas por ISRS y deberían ser reemplazados por "síndrome de
abstinencia".
Nota: hay que tener claro que
la traducción correcta de "withdrawal
symptoms"
(www.wordreference.com) es "síndrome
de abstinencia".
La revista
Osteoporosis International
publica un artículo (Prieto-Alhambra y otros, 2014) sobre el exceso
de riesgo de fracturas de cadera atribuible al uso de antidepresivos,
estudio llevado a cabo mediante una revisión sistemática de la
literatura. Los
resultados muestran un incremento en el riesgo de fracturas de cadera
entre los pacientes que toman antidepresivos, con el riesgo
atribuible más alto para los ISRS.
Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que la
contribución potencial del uso de antidepresivos en la tasa
poblacional de fracturas de cadera en los países estudiados
(incluida España) varía entre el 3 y el 7%.
En el Journal of Clinical Psychiatry se publicó un artículo (Lee y otros, 2016) sobre tratamiento
antidepresivo y riesgo de demencia. Las conclusiones son:
"La
incidencia de demencia en pacientes está asociada con el uso de
medicación antidepresiva.
El tratamiento con antidepresivos tricíclicos se asoció con un
riesgo reducido de demencia, mientras que el tratamiento con ISRSs,
IMAOs, antidepresivos heterocíclicos y otros antidepresivos se
asoció con un riesgo incrementado de demencia."
El British Medical Journal
publicó (Sharma, Guski, Freund y Gøtzsche, 2016) una revisión
sistemática y metaanálisis basada en informes de estudios clínicos
sobre suicidio y agresión durante tratamiento antidepresivo. El
objetivo era estudiar esos daños asociados con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la
recaptación de serotonina-noradrenalina, en concreto duloxetina,
fluoxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Los resultados
incluyeron 18.526 pacientes. Los ensayos clínicos tenían
limitaciones en el diseño y discrepancias en los informes que
podrían haber llevado a serias infraestimaciones de los daños. Las
diferencias en mortalidad, suicidio y acatisia no fueron
significativas, mientras que los pacientes que tomaban antidepresivos
mostraron más comportamiento agresivo. Se destaca en el artículo
que en los informes provenientes del sitio web del laboratorio Eli
Lilly, casi todas
las muertes fueron recogidas, pero todos los eventos de ideación
suicida desaparecieron y la información de los resultados restantes
era incompleta. Las
conclusiones del artículo mencionan que, aunque en adultos no hubo
incremento significativo en los cuatro resultados (mortalidad,
suicidio, agresión, acatisia), en niños y adolescentes el riesgo de
suicidio y agresión se dobló.
Se precisaría acceso a los datos de pacientes individuales de forma
anónima para elucidar los daños con seguridad.
En JAMA Pediatrics se
publicó un artículo (Boukhris, Sheehy, Mottron y Bérard, 2016)
sobre uso de antidepresivos durante el embarazo y riesgo de trastorno
del espectro autista en niños, estudiando un total de 145.456 niños
nacidos entre 1998 y 2009. Las conclusiones del estudio fueron:
"El
uso de antidepresivos, específicamente inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, durante el segundo y/o tercer trimestre
incrementa el riesgo de trastorno del espectro autista en niños,
incluso después de considerar la depresión materna. Se necesita
investigación adicional para valorar específicamente el riesgo de
trastorno del espectro autista asociado con tipos de antidepresivos y
dosis durante el embarazo."
En Stroke se publicó un
trabajo (Akoudad y otros, 2016) sobre la asociación entre el uso de
antidepresivos y el riesgo incrementado de desarrollar
microhemorragias cerebrales. Se reclutó a 2.559 pacientes de 45 o
más años. Las conclusiones fueron las siguientes:
"El
uso de antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de
desarrollar microhemorragias.
Nuestros resultados pueden apoyar hallazgos de ensayos clínicos
previos acerca del riesgo incrementado de sangrado
intracraneal y extracraneal
en pacientes con antidepresivos."
La revista Alzheimer Disease and Associated Disorders
publicó un
artículo (Wang y otros, 2016) sobre la asociación entre uso de
antidepresivos en ancianos y riesgo incrementado de demencia. Se
incluyeron 3.688 pacientes de 60 o más años sin demencia captados
en un estudio de screening de depresión en atención primaria. Se
comparó el riesgo de demencia entre los participantes de cinco
grupos: solo ISRS, solo no-ISRS, grupo mezclado de ISRS y no-ISRS,
pacientes deprimidos sin antidepresivos, y no deprimidos sin
antidepresivos. Los
pacientes con ISRS y no-ISRS tenían significativamente más alto
riesgo de demencia que los sujetos no deprimidos sin antidepresivos.
Además, los sujetos
con ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que
los pacientes con depresión grave sin antidepresivos.
La revista Psychotherapy and Psychosomatics
publica un trabajo (Carvalho y otros, 2016) sobre seguridad,
tolerabilidad y riesgos asociados con el uso de los fármacos
antidepresivos de nueva generación. Dice el abstract del artículo:
"Los fármacos
antidepresivos de nueva generación (AD) son ampliamente utilizados
como la primera línea de tratamiento para los trastornos depresivos
mayores y se consideran más seguros que los tricíclicos. En esta
revisión crítica, evaluamos la literatura sobre eventos adversos,
tolerabilidad y seguridad de inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, inhibidores de la recaptación de
serotonina-noradrenalina, bupropion, mirtazapina, trazodona,
agomelatina, vilazodona, levomilnacipran y vortioxetina. Varios
efectos secundarios son transitorios y pueden desaparecer después de
unas semanas tras el inicio del tratamiento, pero los
eventos adversos potencialmente graves pueden persistir u ocurrir más
tarde. Incluyen
síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea, sangrado gástrico,
dispepsia), hepatotoxicidad, aumento de peso y anomalías
metabólicas, trastornos cardiovasculares (frecuencia cardíaca,
prolongación del intervalo QT, hipertensión, hipotensión
ortostática), síntomas genitourinarios (retención urinaria,
incontinencia), disfunción sexual, hiponatremia, osteoporosis y
riesgo de fracturas, hemorragias, alteraciones del sistema nervioso
central (disminución del umbral convulsivo, efectos secundarios
extrapiramidales, alteraciones cognitivas), sudoración, alteraciones
del sueño, alteraciones afectivas (apatía, efectos paradójicos),
manifestaciones oftálmicas (glaucoma, catarata) e
hiperprolactinemia. A veces, tales eventos adversos pueden persistir
después de la interrupción del fármaco, produciendo comorbilidad
iatrogénica. Otras
áreas de preocupación involucran suicidio, seguridad en sobredosis,
síndromes de interrupción y riesgos durante el embarazo y la
lactancia, así como el riesgo de malignidades.
Por lo tanto, la selección racional de antidepresivo debería
considerar los posibles beneficios y riesgos, la probabilidad de
respuesta a la opción de tratamiento y la vulnerabilidad a eventos
adversos. Los hallazgos de esta revisión deben alertar al médico
para revisar cuidadosamente la idoneidad de la prescripción de
antidepresivo en forma individual y considerar tratamientos
alternativos si están disponibles".
The Lancet
publica un metaanálisis (Cipriani y otros, 2016) a partir de ensayos
clínicos relevantes a doble ciego publicados y no publicados sobre
eficacia y tolerabilidad comparativa de antidepresivos para trastorno
depresivo mayor en niños y adolescentes. Se incluyeron ensayos sobre
amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina,
escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona,
nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Las variables
principales fueron: eficacia (cambio en los síntomas de depresión)
y tolerabilidad (abandonos a causa de efectos adversos). En cuanto a
la eficacia, solamente la fluoxetina mostró diferencia
estadísticamente significativa respecto a placebo. Cuando
se considera el perfil beneficio-riesgo de los antidepresivos en el
tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes,
estos fármacos no parecen ofrecer una ventaja clara.
Probablemente la fluoxetina constituya la mejor opción cuando esté
indicado un tratamiento farmacológico.
La revista BMC Psychiatry
(BioMed Central
psychiatry) ha
publicado una revisión sistemática y metaanálisis en febrero de 2017 acerca de ISRS versus placebo en trastorno
depresivo mayor. Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorios
controlados con placebo que incluyeron un total de 27.422
participantes. Según las conclusiones del estudio, los
ISRS pueden tener efectos estadísticamente significativos sobre los
síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo
de sesgo y la significación clínica parece cuestionable. Los ISRS
aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no
graves. Los
potenciales pequeños efectos beneficiosos parecen ser superados por
los efectos nocivos.
La revista
JAMA Neurology
publicó en febrero
de 2017 un artículo con el siguiente título: "Asociación
de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con riesgo
de hemorragia intracraneal espontánea".
Se emparejó una cohorte de 1.363.990 usuarios de antidepresivos con
89.702 controles, en un seguimiento de 19 años. Los autores
encuentran que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y, más generalmente, de antidepresivos que sean fuertes
inhibidores de la recaptación de serotonina, se asocia con un mayor
riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con los
antidepresivos tricíclicos, particularmente en los primeros 30 días
de uso. El uso concomitante de anticoagulantes orales aumentó aún
más este riesgo. Y concluyen que el
uso de ISRS y más generalmente de antidepresivos con fuerte
inhibición de la recaptación de serotonina se asocia con un mayor
riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente en los primeros 30
días de uso y cuando se usan concomitantemente con anticoagulantes
orales.
En 2016, el Journal of the Royal Society of Medicine
publicó una
revisión sistemática de ensayos con antidepresivos en adultos sanos
voluntarios, sobre suicidio y violencia. Se concluyó que el
tratamiento de voluntarios adultos sanos con antidepresivos duplicó
el riesgo de daño relacionado con la suicidalidad y la violencia.
El número necesario para tratar (NNT) para dañar a una persona sana
fue de 16. Cabe poca duda de que hemos subestimado los daños de los
antidepresivos.
En enero de 2017, el
International Journal of Geriatric Psychiatry
recoge un artículo
con el siguiente título: "Uso
de antidepresivos y riesgo de fracturas de cadera entre las personas
que viven en la comunidad con y sin enfermedad de Alzheimer".
Los resultados mostraron que durante el uso de antidepresivos, la
tasa ajustada por edad de las fracturas de cadera por 100
personas-año fue 3,01 entre las personas con
y 2,28 entre las personas sin
enfermedad de Alzheimer. El uso de antidepresivos se asoció con un
mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas con
y sin
enfermedad de Alzheimer en comparación con el no uso. El
riesgo fue más prominente en el inicio del uso y fue elevado incluso
hasta 4 años. El riesgo se incrementó con todos los antidepresivos
más utilizados. Los
autores concluyen que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor
riesgo de fractura de cadera entre las personas mayores.
En diciembre de 2016 la
revista Depression and Anxiety
publicó una revisión sistemática y metaanálisis titulada: "La
asociación del uso de fármacos antidepresivos con deterioro
cognitivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer". El
uso de fármacos antidepresivos se asoció con un aumento
significativo de dos veces en las probabilidades de alguna forma de
deterioro cognitivo o demencia. La edad se identificó como
un probable modificador de la asociación entre el uso de
antidepresivos y alguna forma de deterioro cognitivo o enfermedad de
Alzheimer / demencia. Los estudios que incluyeron participantes con
una edad media igual o superior a 65 años mostraron una mayor
probabilidad de alguna forma de deterioro cognitivo con uso de
fármacos antidepresivos, mientras que aquellos con
participantes menores de 65 años revelaron una asociación aún más
fuerte. Los
autores concluyen que el uso de fármacos antidepresivos se asocia
con enfermedad de Alzheimer / demencia y esto es particularmente
evidente si el uso comienza antes de los 65 años.
Esta asociación puede surgir debido a la confusión por la depresión
o la severidad de la depresión. Sin embargo, se han descrito
mecanismos biológicos que potencialmente vinculan la exposición a
antidepresivos con demencia, por lo que es posible un efecto
etiológico de los antidepresivos. Señalan también los autores que
con esta confirmación de que existe una asociación, la
clarificación de las vías etiológicas subyacentes requiere
atención urgente.
Hengartner publicó en 2019 un
artículo en Plos One que recoge
un metaanálisis sobre eficacia de nuevos antidepresivos. Comenta que
se ha afirmado que las estimaciones de eficacia basadas en la Escala
de Depresión de Hamilton (HDRS) subestiman los verdaderos efectos
del tratamiento de los antidepresivos debido a las pobres propiedades
psicométricas del instrumento. El objetivo de este estudio es
comparar las estimaciones de eficacia basadas en el HDRS con el
procedimiento estándar de oro, la Escala de Clasificación de
Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS). Las conclusiones afirman
que las estimaciones del tamaño del efecto informadas en los
metaanálisis recientes de antidepresivos que se basaron
principalmente en el altamente criticado HDRS-17 no parecen
subestimar los efectos del tratamiento farmacológico. Cuando las
estimaciones de eficacia se basan en el MADRS, la escala de
calificación preferida para la depresión que es particularmente
sensible al cambio en los síntomas centrales de la depresión, las
estimaciones del tamaño del efecto no difieren significativamente.
Además, descubrimos que la diferencia promedio de placebo en los
puntajes brutos tanto para el HDRS-17 como para el MADRS no alcanza
los límites para una mejora mínimamente importante. Las
afirmaciones destacadas de que el HDRS ha subestimado
significativamente la verdadera eficacia de los antidepresivos no se
basan en pruebas convincentes. Una explicación más plausible sería
que la eficacia de
los antidepresivos es de hecho pobre y de importancia cuestionable
para el paciente promedio.
Mallery publica en 2019 en BMC Geriatrics un
metaanálisis sobre antidepresivos de segunda generación en pacientes
de edad avanzada. Se incluyeron nueve ensayos en el metaanálisis (n =
2.704). Los sujetos tenían depresión moderada a severa.
Para los adultos mayores con depresión, no hubo diferencias
estadísticamente significativas en la respuesta o remisión a los
antidepresivos de segunda generación en comparación con el placebo.
La respuesta ocurrió en el 45,3% de los sujetos que recibieron un
antidepresivo en comparación con el 40,5% que recibió placebo. La remisión ocurrió
en 33,1% con antidepresivos versus 31,3% con placebo. Hubo más
retiradas debido a eventos adversos con antidepresivos, 13% versus
5,8%. Como conclusión, los antidepresivos de segunda
generación tienen un beneficio incierto para los adultos mayores con
depresión y causan más eventos adversos en comparación con el
placebo. Hasta que más investigaciones aclaren el beneficio, se
justifica la consideración cuidadosa de la prescripción de
antidepresivos en ancianos con fragilidad.
En 2019 se publicó en el BMJ Evidence-Based Medicine un artículo
titulado "¿Deberían los antidepresivos ser usados para el trastorno
depresivo mayor?" Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane,
BMJ Best Practice y PubMed hasta junio de 2019 con los términos de
búsqueda 'depresión' y 'antidepresivos' dirigidos a revisiones
publicadas en inglés desde 1990. Varias revisiones han evaluado los
efectos de los antidepresivos en comparación con placebo para la
depresión . En general, todas las revisiones anteriores muestran que
los antidepresivos parecen tener efectos estadísticamente
significativos sobre los síntomas depresivos, pero el tamaño del
efecto tiene una importancia cuestionable para la mayoría de los
pacientes. Los antidepresivos parecen tener efectos beneficiosos
mínimos sobre los síntomas depresivos y aumentan el riesgo de
eventos adversos graves y no graves. Las
conclusiones de la revisión dicen que los beneficios de los
antidepresivos parecen ser mínimos y posiblemente sin importancia
para el paciente promedio con trastorno depresivo mayor. Los
antidepresivos no deben usarse para adultos con trastorno depresivo
mayor antes de que haya evidencia válida que demuestre que los
posibles efectos beneficiosos superan a los efectos nocivos.
En Psychotherapy and Psychosomatics
se publicó en 2019 un reanálisis de la base de datos de la FDA
sobre antidepresivos de nueva generación y riesgo de suicidio. El
trabajo concluye que este nuevo análisis de los resúmenes de
seguridad de la FDA, se encuentra evidencia de que la tasa de
(intento) de suicidio fue aproximadamente 2.5 veces mayor en los
brazos antidepresivos en comparación con el placebo.
Estos hallazgos entran en conflicto con el trabajo previo de Khan et
al, que basaron sus estimaciones de efecto en PEY (patient exposure
years: años de exposición del paciente) en lugar del número de
pacientes. Cuando los riesgos no son constantes a lo largo del
tiempo, PEY es inapropiado y puede ocultar un verdadero efecto
adverso del fármaco, ya que el (intento) de suicidio ocurre
principalmente poco después del inicio del tratamiento y no durante
las fases de continuación o mantenimiento. Por lo tanto, el riesgo
de eventos adversos debe calcularse en función del número de
pacientes expuestos a tratamientos en lugar de PEY, y este es también
el enfoque aplicado por la FDA. Por lo tanto, cuando se basa en el
número de pacientes asignados al azar en lugar de PEY, los datos
presentados en este documento sugieren que los antidepresivos
aumentan significativamente el riesgo de suicidio en adultos con
depresión mayor. Se requiere más investigación para establecer si
el aumento del riesgo de suicidio observado en ECA se generaliza a la
práctica en el mundo real, y reconocemos que los intentos de
suicidio constituyen solo un aspecto de una evaluación exhaustiva de
riesgo-beneficio.
Un artículo publicado en
Epidemiology and Psychiatric Sciences
en 2019 trata sobre
la retirada de antidepresivos y sus efectos. Dice su abstract:
"Las reacciones de abstinencia
al dejar los antidepresivos se han descuidado o minimizado durante
mucho tiempo. Pasaron casi dos décadas después de que los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
ingresaron al mercado para que se publicara la primera revisión
sistemática. Más revisiones han seguido demostrando que la opinión
dominante y de larga data de que la abstinencia es principalmente
leve, afecta solo a una pequeña minoría y se resuelve
espontáneamente en 1 a 2 semanas, era extraña con la escasa pero
creciente base de evidencia. Lo que revela la literatura científica
está de acuerdo con los miles de testimonios de usuarios de
servicios disponibles en línea en grandes foros. Sugiere que las
reacciones de abstinencia son bastante comunes, que pueden durar
desde unas pocas semanas hasta varios meses o incluso más, y que a
menudo son graves.
Estos hallazgos ahora son cada vez más reconocidos por los
organismos y sociedades profesionales oficiales."
En la revista Journal of clinical psychopharmacology
se publicó en 2019
un ensayo clínico que estudió si el tratamiento antidepresivo
previo puede predecir un mayor riesgo de recaída durante el
tratamiento de mantenimiento. Se concluye que los
hallazgos obtenidos respaldan la evidencia previa de una influencia
negativa del número de ensayos previos de tratamiento antidepresivo
sobre la probabilidad de respuesta y sugieren que el número de
ensayos antidepresivos anteriores también puede estar asociado con
una mayor probabilidad de recaída depresiva y un tiempo más corto
para la recaída durante la terapia de mantenimiento antidepresivo en
sujetos deprimidos recuperados con trastorno bipolar II.
En la revista Addictive Behaviors se
recogió en 2019 una revisión sistemática de la incidencia,
gravedad y duración de los efectos de la abstinencia de
antidepresivos. Las conclusiones afirman: La
investigación disponible indica que las reacciones de abstinencia de
antidepresivos están muy extendidas, con tasas de incidencia que
oscilan entre el 27% y el 86% (promedio ponderado del 56%), y casi la
mitad (46%) de los que experimentan abstinencia describen estas
reacciones como graves.
La investigación disponible también indica que las guías clínicas
actuales en el Reino Unido y los EEUU necesitan urgentemente una
corrección, con el fin de estar basadas en la evidencia, ya que los
efectos de la abstinencia no son en su mayoría 'leves' ni
'autolimitados' (es decir, generalmente se resuelven sobre 1-2
semanas), sino que se experimentan regularmente mucho más allá de
lo que reconocen las directrices actuales.
Por lo tanto, recomiendan que
ambos conjuntos de pautas se actualicen urgentemente para reflejar la
base de evidencia sobre la abstinencia de antidepresivos.
Como la duración prolongada
del uso de antidepresivos ha impulsado el aumento de las recetas de
antidepresivos durante el mismo período de tiempo, deben comprenderse los factores que impulsan ese uso prolongado. La evidencia
presentada sugiere que el uso prolongado puede estar en parte
arraigado en la subestimación de la incidencia, la gravedad y la
duración de las reacciones de abstinencia de antidepresivos, lo que
lleva a diagnosticar erróneamente muchas reacciones de abstinencia,
por ejemplo, como recaída (con el restablecimiento de los
medicamentos como consecuencia) o como falta de respuesta al
tratamiento (ya sea con nuevos medicamentos que se prueban y / o
aumento de las dosis). Este problema es apremiante ya que el uso de
antidepresivos a largo plazo se asocia con un aumento de los efectos
secundarios graves, un mayor riesgo de aumento de peso, el deterioro
de la autonomía y la resistencia de los pacientes (aumento de su
dependencia de la ayuda médica), empeoramiento de los resultados
para algunos pacientes, tasas de mayor recaída, aumento de la
mortalidad y el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas, como
la demencia.
Otro artículo se publicó en
Plos One
en noviembre de 2020 y se titula "Sobre la heterogeneidad del
efecto del tratamiento de los antidepresivos en la depresión mayor:
un metaanálisis bayesiano y estudio de simulación". Se
encontró que el efecto promedio del tratamiento con antidepresivos
en la depresión mayor es de aproximadamente 2 puntos en la Escala de
Calificación de Depresión de Hamilton de 17 ítems, lo cual se
encuentra por debajo de la relevancia clínica. Aquí, se buscaron
pruebas de una heterogeneidad relevante del efecto del tratamiento
que pudiera justificar el uso de antidepresivos a pesar de su efecto
de tratamiento promedio bajo. Las conclusiones afirman que los datos
publicados de ECA sobre antidepresivos para el tratamiento de la
depresión mayor son compatibles con un efecto de tratamiento casi
constante. Aunque es imposible descartar una heterogeneidad
sustancial del efecto del tratamiento, su existencia parece bastante
improbable. Dado que
el efecto medio del tratamiento de los antidepresivos no alcanza la
relevancia clínica, la práctica de prescripción actual debe
reevaluarse.
En noviembre de 2020 se
publica en la revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology
un artículo con el título "¿Pueden los medicamentos
antidepresivos empeorar las condiciones que se supone deben tratar?
Los fundamentos clínicos del modelo de tolerancia oposicional". Este trabajo plantea que en los últimos años ha habido un debate
considerable sobre los fármacos antidepresivos. El
tratamiento farmacológico continuo con medicamentos antidepresivos
puede estimular procesos que van en contra de los efectos agudos
iniciales de un fármaco. El modelo de tolerancia oposicional puede
explicar la pérdida de eficacia del tratamiento durante el
tratamiento de mantenimiento y el hecho de que algunos efectos
secundarios tienden a ocurrir solo después de un cierto tiempo.
Estos procesos también pueden dirigir la enfermedad hacia un curso
que no responde al tratamiento, incluidas manifestaciones de
trastorno bipolar o reacciones paradójicas.
Cuando finaliza el tratamiento farmacológico, los procesos de
oposición ya no encuentran resistencia, lo que resulta en la posible
aparición de nuevos síntomas de abstinencia, trastornos
persistentes posteriores a la abstinencia, hipomanía y resistencia
al tratamiento si se reinicia. En todos estos casos, los fármacos
antidepresivos pueden constituir una forma de comorbilidad
iatrogénica, que aumenta la cronicidad y la vulnerabilidad a
episodios depresivos. Los medicamentos antidepresivos son
medicamentos esenciales para el tratamiento de episodios depresivos
mayores. Sin embargo, es menos probable que brinden protección para
la prevención de recaídas. Las prácticas de prescripción actuales
deben reformularse a la luz de la consideración de las
vulnerabilidades y los efectos adversos del tratamiento. El modelo de
tolerancia oposicional proporciona un marco conceptual para sopesar
todos estos elementos en el caso individual. El modelo no parece
aplicarse a todos los pacientes que se someten a tratamiento con
antidepresivos, sino solo a una parte de ellos. Estudiar las
variables que se asocian a dicha ocurrencia en determinados pacientes
y no en otros sería una de las tareas más importantes de la
investigación terapéutica actual. Los sistemas de diagnóstico
actuales en psiquiatría no consideran los componentes iatrogénicos
de la psicopatología y solo pueden aplicarse a pacientes que no
toman fármacos. Son adecuados para un paciente que ya no existe: la
mayoría de los casos que se ven en la práctica clínica
psiquiátrica reciben fármacos psicotrópicos y es probable que
dicho tratamiento afecte el pronóstico y las opciones de
tratamiento.
En la revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology
se publica un artículo en mayo de 2020 con el título "¿Cómo
de efectivos son los antidepresivos para la depresión a largo plazo?
Una revisión crítica de los ensayos de prevención de recaídas y
el problema de confundirse respecto a la abstinencia". El
objetivo de este artículo es discutir la validez de los ensayos de
prevención de recaídas y el problema de los factores de confusión
de abstinencia en estos ensayos. Las recomendaciones para el
tratamiento con antidepresivos a largo plazo se basan casi
exclusivamente en ensayos de suspensión. En estos ensayos de
prevención de recaídas, los participantes con depresión remitida
se asignan al azar para que se interrumpa abruptamente el
antidepresivo y lo reemplace por un placebo inerte o para continuar
con el tratamiento activo. La diferencia entre el fármaco y el
placebo en las tasas de recaída al final de la fase de mantenimiento
se interpreta entonces como un efecto farmacológico profiláctico.
Estos ensayos producen consistentemente beneficios notables para el
tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, la validez interna de este
protocolo de prueba se ve comprometida, ya que la investigación ha
demostrado que suspender
abruptamente los antidepresivos puede causar reacciones de
abstinencia graves que conducen a (o se manifiestan como) recaídas
de depresión. Es
decir, existe un
factor de confusión sustancial en la abstinencia en los ensayos de
interrupción, lo que hace que sus hallazgos no sean interpretables.
No está claro hasta qué punto la separación fármaco-placebo en
los ensayos de prevención de recaídas (interrupción) se debe a
reacciones de abstinencia, pero varias estimaciones sugieren que
presumiblemente es la mayoría. Una
revisión de los hallazgos basada en otras metodologías, incluidos
los ensayos de eficacia a largo plazo en el mundo real como STAR*D y
varios estudios de cohortes naturalistas, no indican que los
antidepresivos tengan efectos profilácticos considerables.
Como la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia, no se
pueden extraer conclusiones definitivas de la literatura. Para
permitir una evaluación completa de los riesgos y beneficios, los
ensayos de eficacia en el mundo real no solo deben centrarse en la
prevención de recaídas, sino también evaluar los efectos a largo
plazo de los antidepresivos sobre el funcionamiento social y la
calidad de vida. Hasta ahora, se carece de datos fiables a largo
plazo sobre estos dominios de resultados.
El siguiente trabajo fue
publicado en la revista Diabetes Care en
abril de 2020, con el título "Asociación entre el uso de
antidepresivos y el riesgo de diabetes tipo 2: un estudio grande de
cohortes basado en la población en Japón". Las conclusiones
afirman que el uso
prolongado de antidepresivos aumentó el riesgo de aparición de
diabetes tipo 2 de manera dependiente del tiempo y la dosis.
La tolerancia a la glucosa mejoró cuando se suspendieron los
antidepresivos o se redujo la dosis después de la aparición de la
diabetes.
Otro artículo que hemos
recopilado tiene por título "¿Cómo de comunes y severos son
seis efectos de abstinencia y adicción a los antidepresivos? Las
experiencias de una gran muestra internacional de pacientes". Ha
sido publicado en la revista Addictive Behaviors en
marzo del 2020. Se analizaron los datos generados por una encuesta en
línea de 867 personas de 31 países, que habían tomado AD de forma
continua durante al menos un mes, y habían tratado de salir (con
éxito o no). Los puntos destacados son: el
55% de las personas que intentaron desprenderse o reducir informan
algún grado de dificultad para hacerlo; el 61% informa "efectos
de abstinencia", y el 44% de ellos describe los efectos como
"graves"; el 40% informa "adicción", y el 39% de
ellos describe su adicción como "grave"; "ansiedad /
pánico" (66%) e "Irritabilidad "(62%) son
particularmente comunes; a <1% se le había dicho algo sobre los
efectos de la abstinencia o la dependencia.
Para terminar, queremos comentar
dos artículos más que creemos que serán útiles como conclusión de
todo lo expuesto:
En 2018 Hengartner publicó un
artículo en Frontiers in Psychiatry
que afirma ya desde el título que las diferencias estadísticamente
significativas entre antidepresivos y placebo en escalas subjetivas
de síntomas no prueban que los antidepresivos funcionen. Se trata en
este caso de un artículo de opinión, pero lo incluimos por su
interés. El párrafo inicial y el final lo resumen bien:
Introducción:
Tras la publicación de un
metaanálisis reciente por Cipriani et al, varios líderes de opinión
e informes de noticias afirmaron que la efectividad de los
antidepresivos ha sido definitivamente probada. Por ejemplo, el Dr.
Pariante, portavoz del Royal College of Psychiatrists, declaró que
este estudio "finalmente pone fin a la controversia sobre los
antidepresivos, mostrando claramente que estos medicamentos funcionan
para levantar el ánimo y ayudar a la mayoría de las personas con
depresión". Seguramente adoptaríamos tratamientos
farmacológicos que ayuden efectivamente a la mayoría de las
personas con depresión, pero según el trabajo que ha impugnado la
validez de los ensayos antidepresivos en su mayoría patrocinados por
la industria, nos mantenemos escépticos sobre los beneficios
clínicos de los antidepresivos. El metaanálisis más reciente
concluye que los antidepresivos son más efectivos que el placebo,
pero también reconoce que el riesgo de sesgo fue sustancial y que el
tamaño del efecto medio de d = 0,3 fue modesto. Desafortunadamente,
no se aclara qué significa este tamaño del efecto y si se puede
esperar que sea clínicamente significativo en la práctica habitual
del mundo real. Por lo tanto, en este artículo de opinión
reflexionamos sobre cómo el tamaño del efecto informado de d = 0,3
se relaciona con la importancia clínica y cómo el sesgo del método
socava su validez, para que el público, los médicos y los pacientes
puedan juzgar por sí mismos si los antidepresivos funcionan
claramente en la mayoría de las personas con depresión.
Conclusión:
Al contrario de la
interpretación predominante, sostenemos
que los antidepresivos no funcionan en la mayoría de los pacientes,
dado que solo 1 de cada 9 personas se benefician, mientras que las 8
restantes corren un riesgo innecesario de efectos adversos de los
medicamentos. Para
ser claros, los
antidepresivos pueden tener fuertes efectos mentales y físicos en
algunos pacientes que pueden considerarse útiles durante algún
tiempo, pero no hay evidencia de que los medicamentos puedan curar la
depresión. El
insomnio, la fatiga, la pérdida de apetito, la agitación
psicomotora y los actos suicidas son síntomas de depresión
reconocidos, pero los antidepresivos de nueva generación pueden
causar precisamente estos síntomas. Esto no es lo que esperaríamos
de los medicamentos que tratan eficazmente la depresión. Además, la
evidencia emergente de estudios farmacoepidemiológicos a largo plazo
bien controlados sugiere que los
antidepresivos pueden aumentar este riesgo de afecciones médicas
graves, que incluyen demencia, accidente cerebrovascular, obesidad y
mortalidad por todas las causas.
Los antidepresivos pueden tener beneficios clínicamente
significativos a corto plazo en una pequeña minoría de pacientes,
pero la evidencia metaanalítica más reciente no indica que
funcionen en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se necesita
una reevaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios antes de
que la controversia sobre la utilidad de los antidepresivos pueda
desaparecer.
En la revista BJPsych Bulletin
publica Moncrieff un artículo en 2018 titulado "Contra la
corriente: los antidepresivos no son antidepresivos: un enfoque
alternativo a la acción farmacológica y las implicaciones para el
uso de antidepresivos". Señala la autora que, aunque los
antidepresivos se consideran tratamientos efectivos y específicos,
apenas son superiores al placebo en ensayos aleatorizados, y es poco
probable que las diferencias sean clínicamente relevantes. La
comprensión convencional de la acción farmacológica centrada en la
enfermedad considera que los antidepresivos tienen como objetivo un
proceso cerebral subyacente, pero una visión alternativa "centrada
en los fármacos" sugiere que son sustancias psicoactivas que
modifican los estados mentales y el comportamiento normales. Estas
alteraciones, como el adormecimiento de las emociones, pueden reducir
los sentimientos de depresión y también crear efectos placebo
amplificados en ensayos aleatorios. Se
debe informar a los pacientes que no hay evidencia de que los
antidepresivos funcionen al corregir un desequilibrio químico, que
los antidepresivos tienen efectos que alteran la mente, y que la
evidencia sugiere que no producen un beneficio notable en comparación
con el placebo.
