La psicosis como enfermedad

            Tras entradas previas en las que resumimos distintos textos acerca de la visión de la psicosis como síndrome o estructura, nos ocuparemos ahora de la visión de la psicosis como enfermedad. Seguiremos a Luque y Villagrán en su ya citado trabajo Psicopatología descriptiva: Nuevas tendencias.

            Una de las múltiples aproximaciones al concepto de enfermedad es aquella que la conceptualiza como una lesión. El desarrollo de la anatomía patológica y la histología durante el siglo XIX proporcionó una serie de evidencias de que la enfermedad se acompañaba de alteraciones estructurales. Conforme aumentó el conocimiento de la fisiología y la bioquímica, el concepto de lesión se amplió para incluir las alteraciones bioquímicas y fisiológicas sin modificarse el enunciado básico: la enfermedad, necesariamente, implica una anomalía física demostrable. En este contexto, resultó prácticamente inevitable que se considerara atributo esencial de la enfermedad la presencia de una lesión identificable. Esta definición se ha mantenido durante años y constituye la base fundamental del denominado modelo biológico o médico de enfermedad que, sin duda, tiene una serie de ventajas: proporciona una definición de enfermedad que no está sujeta a los cambios sociales ni a las modas terapéuticas, así como una explicación, aunque no siempre completa, de los síntomas del enfermo. No obstante, también supone una serie de inconvenientes: los procesos cuya patología física aún se desconoce no pueden, en puridad, ser considerados enfermedades; no se diferencia entre enfermedades leves y graves o incapacitantes; en algunos casos resulta difícil establecer dónde termina la normalidad y dónde comienza la patología, ya que existe una inmensa variabilidad estructural que puede ser tolerada por el organismo humano sin que se detecte ninguna alteración biológica o clínica; y cada vez se hace más evidente que el antiguo concepto de una causa única, necesaria y suficiente para cada enfermedad, no es aplicable y en su lugar existen una serie de factores que actúan conjuntamente y determinan la aparición de la enfermedad.

            La visión de la psicosis como una enfermedad biológica (y sólo biológica) es la más frecuente en nuestros días en medios profesionales o profanos, ya sea de forma explícita o implícita. Esta visión parte indudablemente del concepto de enfermedad como lesión que hemos comentado y se inscribe en el paradigma médico, dominante en la psicopatología y la psiquiatría de una forma que algunos consideramos asfixiante y empobrecedora, posiblemente debido a diferentes causas, algunas de las cuales, como diría Kuhn, son mucho más sociales que científicas, en relación con intereses profesionales o comerciales, tal vez no del todo conscientes y sin duda no del todo confesables. Detengámonos ahora en unas palabras sobre este paradigma médico que nos domina, a profesionales y psicóticos por igual (o tal vez a nosotros más voluntariamente que a ellos).

            Como nos recuerdan Luque y Villagrán, el paradigma médico (orgánico, biológico, mecánico o biofísico) se basa en el modelo de enfermedad anatomo-clínico que aparece en el siglo XIX y que se extiende hasta nuestros días. Para este paradigma, la psicopatología se considera una forma de descripción médica y parte de dos principios fundamentales: los trastornos mentales constituyen enfermedades y la conceptualización y el estudio de las enfermedades mentales deben ser fundamentalmente biológicos. El paradigma médico equipara salud a ausencia total de síntomas y considera la conducta anómala un resultado de los cambios físicos y químicos que ocurren generalmente en el cerebro. La enfermedad se define como la desviación cualitativa de la norma estadística y el perjuicio que esto ocasiona al individuo. En psiquiatría, este paradigma fue defendido por Kraepelin al utilizar la parálisis general progresiva como paradigma de enfermedad médica. En esta defensa influyeron una serie de hechos: la influencia del método anatomo-clínico; el descubrimiento del Treponema pallidum como causa de la sífilis y, en consecuencia, la aplicación del modelo infeccioso en psiquiatría; y el influjo de la corriente taxonomista, proveniente de siglos anteriores y de otras ramas de la ciencia como la botánica y la zoología, que generaron un movimiento nosológico en medicina que alcanzó a la psiquiatría. El paradigma médico, para Maher (1974), supone: la persona que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una población está enferma; la enfermedad es consecuencia de una etiología demostrable (o que se supone se evidenciará en el futuro) que es, en principio y por definición, biológica u orgánica (la posibilidad de que sea psicológica o sociológica sólo se admitirá cuando se compruebe que no es biológica; la naturaleza orgánica de la causa puede situarse a distintos niveles (lesión hística o bioquímica, alteración genética, metabólica, endocrina, infecciosa, etc.); la etiología orgánica produce una serie de signos y síntomas que, junto a exploraciones complementarias, permiten alcanzar un diagnóstico; identificada así la enfermedad, puede establecerse un tratamiento sintomático, e idealmente etiológico, y presuponerse un curso determinado de la enfermedad, lo que permite dictaminar un pronóstico. Esta concepción médica exige una serie de pasos sucesivos que deben darse antes de afirmar que la enfermedad mental pertenece al dominio médico como el resto de las entidades morbosas. Estas etapas serían: descripción de los síntomas y de las principales características del trastorno (el síndrome clínico); identificación de la patología subyacente, es decir, los cambios estructurales o bioquímicos que causan la enfermedad; historia natural del síndrome; y determinación de las causas. Como consecuencia de este proceso, el paciente adquiere el papel de enfermo ante la sociedad, con todos los aspectos positivos y negativos que ello conlleva. Por un lado, goza de ciertas ventajas y puede exigir determinados privilegios sociales y laborales; por otro, se le exige cumplir las condiciones que implica el rol de enfermo.

            Los trabajos sobre estructura y función cerebral, facilitados por los avances en la tecnología médica, han desvelado numerosas evidencias de alteraciones biológicas en distintos trastornos psiquiátricos que apoyan los presupuestos del paradigma médico. No obstante, también ha sido objeto de una serie de críticas de cierto calado. En general, el paradigma médico se ha identificado con una visión reduccionista y biologicista para la cual la enfermedad mental es consecuencia de un desarreglo biológico que tiene traducción en términos físico-químicos. Por otra parte, a pesar de que el modelo biológico de enfermedad pueda ser central, no puede ofrecer una descripción completa de la misma. Por ello, en el mejor de los casos es fútil y en el peor conduce a una visión distorsionada e inaceptable del ser humano. Para estos críticos, los fenómenos biológicos se deben explicar en términos de mecanismos biológicos, pero las enfermedades no son únicamente entidades biológicas. No se dan sólo en organismos biológicos sino en seres humanos. Otra serie de críticas son de corte epistemológico, advirtiendo que el paradigma médico busca explicaciones causales, y que éstas no son adecuadas para el estudio de la conducta psicopatológica. Sin embargo, como afirman Luque y Villagrán, esta afirmación parte de un concepto de explicación causal especialmente estrecho, heredado de la tradición empirista, humeana y asociacionista o hempeliana de sujeción a reglas universales, y se olvida, por ejemplo, de la explicación teleológica. Para nuestros autores, es difícil imaginar una actividad científica con una vertiente asistencial y médica como la psiquiatría que no indague las causas. La actividad explicativa causal, moneda común en la práctica clínica desde cualquier paradigma, es negada en el plano epistemológico por los defensores de la autonomía de las ciencias de la conducta, quienes proponen la búsqueda exclusiva de razones o significados que infundan sentido a las conductas anómalas. Sin embargo, precisamente cuando existen anomalías en un sistema es cuando la indagación causal halla su razón de ser. Una visión realista de la ciencia ha de aceptar que las relaciones causales entre sucesos son objetivas, rasgos del mundo que observamos, y no, simplemente, ideas en la mente del observador. El científico realista ha de aceptar una teoría generativa de la causación por la que decimos que X causa Y si X contribuye a generar Y a través de algún mecanismo. Esta teoría, que en psiquiatría debe aplicarse al caso individual, no precisa de términos tales como causa necesaria y suficiente, y contempla un complejo causal que viene a ser la suma de factores que generan la conducta observada. El psiquiatra debe determinar qué factores son no redundantes (parte indispensable del complejo causal) y cuáles son redundantes o accesorios, y esto exige ya una actividad interpretativa.

            Hay que decir, tras esta visión del acercamiento de Luque y Villagrán al paradigma médico, el cual, por definición, considera a la psicosis como una enfermedad biológica, que por desgracia muchas veces en nuestro entorno nos encontramos con profesionales y supuestos expertos que desde el púlpito, y en nombre del paradigma médico y el cientifismo, lo que hacen realmente es alejarse de la posición científica y positivista que quieren o creen defender. Una gran abundancia de datos confusos acerca de genética y neuroquímica llena muchas de las consideradas publicaciones de prestigio en psiquiatría, con, en nuestra opinión, un escaso (tal vez por imposible) trabajo de integración en alguna teoría coherente que dé cuenta de la realidad. Se critican orientaciones como el psicoanálisis por no ser científicas, basándose en el sacrosanto modelo de la física newtoniana y en la prueba de la falsación de Popper, y posiblemente con cierta razón, pero la ciencia que venden (y con buenos beneficios) descansa sobre la fe en algún Mesías próximo a llegar con el Gen o el Neurotransmisor de la esquizofrenia bajo el brazo y un Remedio Definitivo en forma de molécula en estudio en fase III en algún laboratorio de prestigio mundial. El paradigma médico ha aportado mucho a la medicina y, creemos, no poco a la psiquiatría, pero presenta dos peligros, al menos desde nuestro punto de vista: el riesgo de ser excluyente y no permitir otras visiones potencialmente enriquecedoras (riesgo, por otra parte, que comparte con cualquier otro paradigma, incluido el psicoanálisis); y el riesgo comentado de que, tomando su nombre en vano, se le use para perpetrar buenos negocios sin respeto por nuestra disciplina ni cuidado hacia nuestros pacientes.