sábado, 23 de abril de 2011

La psicosis como enfermedad

            Tras entradas previas en las que resumimos distintos textos acerca de la visión de la psicosis como síndrome o estructura, nos ocuparemos ahora de la visión de la psicosis como enfermedad. Seguiremos a Luque y Villagrán en su ya citado trabajo Psicopatología descriptiva: Nuevas tendencias.

            Una de las múltiples aproximaciones al concepto de enfermedad es aquella que la conceptualiza como una lesión. El desarrollo de la anatomía patológica y la histología durante el siglo XIX proporcionó una serie de evidencias de que la enfermedad se acompañaba de alteraciones estructurales. Conforme aumentó el conocimiento de la fisiología y la bioquímica, el concepto de lesión se amplió para incluir las alteraciones bioquímicas y fisiológicas sin modificarse el enunciado básico: la enfermedad, necesariamente, implica una anomalía física demostrable. En este contexto, resultó prácticamente inevitable que se considerara atributo esencial de la enfermedad la presencia de una lesión identificable. Esta definición se ha mantenido durante años y constituye la base fundamental del denominado modelo biológico o médico de enfermedad que, sin duda, tiene una serie de ventajas: proporciona una definición de enfermedad que no está sujeta a los cambios sociales ni a las modas terapéuticas, así como una explicación, aunque no siempre completa, de los síntomas del enfermo. No obstante, también supone una serie de inconvenientes: los procesos cuya patología física aún se desconoce no pueden, en puridad, ser considerados enfermedades; no se diferencia entre enfermedades leves y graves o incapacitantes; en algunos casos resulta difícil establecer dónde termina la normalidad y dónde comienza la patología, ya que existe una inmensa variabilidad estructural que puede ser tolerada por el organismo humano sin que se detecte ninguna alteración biológica o clínica; y cada vez se hace más evidente que el antiguo concepto de una causa única, necesaria y suficiente para cada enfermedad, no es aplicable y en su lugar existen una serie de factores que actúan conjuntamente y determinan la aparición de la enfermedad.

            La visión de la psicosis como una enfermedad biológica (y sólo biológica) es la más frecuente en nuestros días en medios profesionales o profanos, ya sea de forma explícita o implícita. Esta visión parte indudablemente del concepto de enfermedad como lesión que hemos comentado y se inscribe en el paradigma médico, dominante en la psicopatología y la psiquiatría de una forma que algunos consideramos asfixiante y empobrecedora, posiblemente debido a diferentes causas, algunas de las cuales, como diría Kuhn, son mucho más sociales que científicas, en relación con intereses profesionales o comerciales, tal vez no del todo conscientes y sin duda no del todo confesables. Detengámonos ahora en unas palabras sobre este paradigma médico que nos domina, a profesionales y psicóticos por igual (o tal vez a nosotros más voluntariamente que a ellos).

            Como nos recuerdan Luque y Villagrán, el paradigma médico (orgánico, biológico, mecánico o biofísico) se basa en el modelo de enfermedad anatomo-clínico que aparece en el siglo XIX y que se extiende hasta nuestros días. Para este paradigma, la psicopatología se considera una forma de descripción médica y parte de dos principios fundamentales: los trastornos mentales constituyen enfermedades y la conceptualización y el estudio de las enfermedades mentales deben ser fundamentalmente biológicos. El paradigma médico equipara salud a ausencia total de síntomas y considera la conducta anómala un resultado de los cambios físicos y químicos que ocurren generalmente en el cerebro. La enfermedad se define como la desviación cualitativa de la norma estadística y el perjuicio que esto ocasiona al individuo. En psiquiatría, este paradigma fue defendido por Kraepelin al utilizar la parálisis general progresiva como paradigma de enfermedad médica. En esta defensa influyeron una serie de hechos: la influencia del método anatomo-clínico; el descubrimiento del Treponema pallidum como causa de la sífilis y, en consecuencia, la aplicación del modelo infeccioso en psiquiatría; y el influjo de la corriente taxonomista, proveniente de siglos anteriores y de otras ramas de la ciencia como la botánica y la zoología, que generaron un movimiento nosológico en medicina que alcanzó a la psiquiatría. El paradigma médico, para Maher (1974), supone: la persona que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una población está enferma; la enfermedad es consecuencia de una etiología demostrable (o que se supone se evidenciará en el futuro) que es, en principio y por definición, biológica u orgánica (la posibilidad de que sea psicológica o sociológica sólo se admitirá cuando se compruebe que no es biológica; la naturaleza orgánica de la causa puede situarse a distintos niveles (lesión hística o bioquímica, alteración genética, metabólica, endocrina, infecciosa, etc.); la etiología orgánica produce una serie de signos y síntomas que, junto a exploraciones complementarias, permiten alcanzar un diagnóstico; identificada así la enfermedad, puede establecerse un tratamiento sintomático, e idealmente etiológico, y presuponerse un curso determinado de la enfermedad, lo que permite dictaminar un pronóstico. Esta concepción médica exige una serie de pasos sucesivos que deben darse antes de afirmar que la enfermedad mental pertenece al dominio médico como el resto de las entidades morbosas. Estas etapas serían: descripción de los síntomas y de las principales características del trastorno (el síndrome clínico); identificación de la patología subyacente, es decir, los cambios estructurales o bioquímicos que causan la enfermedad; historia natural del síndrome; y determinación de las causas. Como consecuencia de este proceso, el paciente adquiere el papel de enfermo ante la sociedad, con todos los aspectos positivos y negativos que ello conlleva. Por un lado, goza de ciertas ventajas y puede exigir determinados privilegios sociales y laborales; por otro, se le exige cumplir las condiciones que implica el rol de enfermo.

            Los trabajos sobre estructura y función cerebral, facilitados por los avances en la tecnología médica, han desvelado numerosas evidencias de alteraciones biológicas en distintos trastornos psiquiátricos que apoyan los presupuestos del paradigma médico. No obstante, también ha sido objeto de una serie de críticas de cierto calado. En general, el paradigma médico se ha identificado con una visión reduccionista y biologicista para la cual la enfermedad mental es consecuencia de un desarreglo biológico que tiene traducción en términos físico-químicos. Por otra parte, a pesar de que el modelo biológico de enfermedad pueda ser central, no puede ofrecer una descripción completa de la misma. Por ello, en el mejor de los casos es fútil y en el peor conduce a una visión distorsionada e inaceptable del ser humano. Para estos críticos, los fenómenos biológicos se deben explicar en términos de mecanismos biológicos, pero las enfermedades no son únicamente entidades biológicas. No se dan sólo en organismos biológicos sino en seres humanos. Otra serie de críticas son de corte epistemológico, advirtiendo que el paradigma médico busca explicaciones causales, y que éstas no son adecuadas para el estudio de la conducta psicopatológica. Sin embargo, como afirman Luque y Villagrán, esta afirmación parte de un concepto de explicación causal especialmente estrecho, heredado de la tradición empirista, humeana y asociacionista o hempeliana de sujeción a reglas universales, y se olvida, por ejemplo, de la explicación teleológica. Para nuestros autores, es difícil imaginar una actividad científica con una vertiente asistencial y médica como la psiquiatría que no indague las causas. La actividad explicativa causal, moneda común en la práctica clínica desde cualquier paradigma, es negada en el plano epistemológico por los defensores de la autonomía de las ciencias de la conducta, quienes proponen la búsqueda exclusiva de razones o significados que infundan sentido a las conductas anómalas. Sin embargo, precisamente cuando existen anomalías en un sistema es cuando la indagación causal halla su razón de ser. Una visión realista de la ciencia ha de aceptar que las relaciones causales entre sucesos son objetivas, rasgos del mundo que observamos, y no, simplemente, ideas en la mente del observador. El científico realista ha de aceptar una teoría generativa de la causación por la que decimos que X causa Y si X contribuye a generar Y a través de algún mecanismo. Esta teoría, que en psiquiatría debe aplicarse al caso individual, no precisa de términos tales como causa necesaria y suficiente, y contempla un complejo causal que viene a ser la suma de factores que generan la conducta observada. El psiquiatra debe determinar qué factores son no redundantes (parte indispensable del complejo causal) y cuáles son redundantes o accesorios, y esto exige ya una actividad interpretativa.

            Hay que decir, tras esta visión del acercamiento de Luque y Villagrán al paradigma médico, el cual, por definición, considera a la psicosis como una enfermedad biológica, que por desgracia muchas veces en nuestro entorno nos encontramos con profesionales y supuestos expertos que desde el púlpito, y en nombre del paradigma médico y el cientifismo, lo que hacen realmente es alejarse de la posición científica y positivista que quieren o creen defender. Una gran abundancia de datos confusos acerca de genética y neuroquímica llena muchas de las consideradas publicaciones de prestigio en psiquiatría, con, en nuestra opinión, un escaso (tal vez por imposible) trabajo de integración en alguna teoría coherente que dé cuenta de la realidad. Se critican orientaciones como el psicoanálisis por no ser científicas, basándose en el sacrosanto modelo de la física newtoniana y en la prueba de la falsación de Popper, y posiblemente con cierta razón, pero la ciencia que venden (y con buenos beneficios) descansa sobre la fe en algún Mesías próximo a llegar con el Gen o el Neurotransmisor de la esquizofrenia bajo el brazo y un Remedio Definitivo en forma de molécula en estudio en fase III en algún laboratorio de prestigio mundial. El paradigma médico ha aportado mucho a la medicina y, creemos, no poco a la psiquiatría, pero presenta dos peligros, al menos desde nuestro punto de vista: el riesgo de ser excluyente y no permitir otras visiones potencialmente enriquecedoras (riesgo, por otra parte, que comparte con cualquier otro paradigma, incluido el psicoanálisis); y el riesgo comentado de que, tomando su nombre en vano, se le use para perpetrar buenos negocios sin respeto por nuestra disciplina ni cuidado hacia nuestros pacientes.


21 comentarios:

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  2. Es un placer leer vuestras entradas. El listón no deja de subir.
    Saludos y gracias por hacernos pensar un poquito.

    César M.

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  3. Postpsiquiatría es un blog del que los mismos Bracken y Thomas estarían orgullosos (es una pena que no lean español).

    Al margen de peores excesos de los que profesan un reduccionismo biologicista miope y evidenciero - que suelen estar aliados, no todos, con una industria farmacéutica mercenaria -; es posible formular una crítica al psicoanálisis (Pero, ¿A cuál de ellos?) que sea legítima y que no tenga que pasar por el cedazo de Popper. Adolf Grunbaum, Frederick Crews, Robert Wilcocks, Frank Sulloway y Richard Webster (y he prescindido del gran grupo de autoras feministas). Además, es posible efectuar una crítica a algunas de las premisas de partida del psicoanálisis (de nuevo, ¿de qué psicoanálisis hablamos?) desde otra perspectiva qeu no sea la de la Física Newtoniana (aunque no sé que tiene que ver ésta con el conjunto de disciplinas que conforman la tekhné iatriké - Laín Entralgo dixit - que es la psiquiatría.

    Materia para pensar...

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  4. Como es ya usual, muy buena la entrada. No está de más recordar una y otra vez que no hay un sólo modelo científico. y que ninguno es omnisapiente ni omniexplicativo
    Felicitaciones

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  5. Hacia mucho q no os leia..con tanta cosa que hacer los residentes..jejej!
    me asomé al blog de salud mental hace unos dias y me enganché y ahora me pasa con vos. ME GUSTA!
    En el curso de esquizofrenia del año pasado repartieron, traducido, un libro de Luc Ciompi, "afecto y logica..." y creo q ahí describe su modelo vulnerabilidad(que chula su vision del vulnerabilidad) estres, del cual nos habló en su conferencia. Desde mi humilde punto de vista, creo q recoge de forma coherente y tomando de varios modelos, los factores que podrían estar implicados, en la psicosis. Incluso da cabida a la hipotesis de la dopamina...jajaj.
    El hombrito, con sus nosecuantos años, un collarín y siendo uno de los creadores de esoteria, de formacion psicoanalitica....y mil historias mas, estuvo escuchando a tods sus compañeros de congreso, para segun él "seguir aprendiendo" (se sentaba delante mio y de mi compi y estuvo en TODAS las conferencias, hasta en la de despues de comer que casi nos dormimos por las horas que eran...Bueno..yo creo q me dormí..jajaj)
    yo me quité el sombrero y eché(uy que verguenza..) unas lagrimitas cuando se subió al "escenario" ése del congreso, ("te acuerdas Esther???)"y dijo unas cuantas veces y bien alto: "señores la psicosis , se cura!la psicosis se cura !!no es una enfermedad.."Si lo dice este hombre "cabeza de cartel" en Congresos europeos ,de los de verdad, de psicosis, maestro de los entendidos en esta materia..trabajador de los de codo con codo con "los locos" todos los dias ...con medicacion minima..(viendo y observando locura de la de verdad)...YO ME LO CREO!
    Muchos besos desde la peninsula y gracias!aprendo monton con vos ...y no es cuestion de peloteo ..
    Esto... a mi no me evaluas tú no Jose?????jajajajaja

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  6. Me acuerdo, Noemí. Quizás suene algo extravagante o exagerado, pero igual que puedo emocionarme con una canción, una peli, una foto o un beso, también me emociono escuchando a determinadas personas, estando allí, siendo testigo de esa mezcla tan difícl de encontrar de sabiduría y humildad que algunas personas despliegan así sin más, sin esfuerzo ni presuntuosidad.
    En cuanto a la entrada, me parece material del bueno para aprender y despertar las ganas de seguir haciéndolo. Espero que todo esto sólo sea el principio de algo más grande.
    Besos.
    Esther.

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  7. Es muy interesante el planteo que hacen aquí, pero, si me permiten, creo que la visión que considera a la psicosis como una enfermedad de base netamente "biológica" está un poco desactualizada. Existen autores como Enri Ey, por ejemplo, hace un excelente recorrido por los diversos puntos claves de la psicosis y de la enfermedad mental en general. Y conste que se trata de un autor clásico, aunque no por eso retrógado. Me ayudó muchísimo a pensar con amplitud mental y en lo posible, libre de prejuicios. Lo recomiendo sobre todo a los más jóvenes colegas. Un saludo

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  8. Carlos te aconsejo que bucees un poco en el archivo del blog. Seguramente veras que tu planteo ya se lo habían planteado por estos lares de la blogosfera. Un saludo!

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  9. Y que los recién llegados también leemos a Ey, no se vayan a creer...

    Como Ananque debió tragarse mi último comentario y si no fue así merece la insistencia en todo caso, logoclónica perdida reitero: Plataforma ciudadana para la exigencia del Manual de (aantebajoconcontra) Psiquiatría Valdecasas-Vispe, basta ya de hijosde en la literatura gris. Ea.

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  10. Raul y Almu, gracias por el consejo, me encanta bucear, pero convengamos que el post es muy explícito en cuanto a como se considera a la psicosis en la actualidad en diversos medios científicos, ésto es, con una fuerte base biológiga y genética. Entonces no nos preocupemos por ningún otro aspecto de la enfermedad mental, todo es una falla en el sistema psico-neuro-endócrino-secretor. Ey es maravilloso por que ayuda a pensar y re-pensar la clínica con ojos y corazón humanos. Saludos!

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  11. apoyo lo del manual. Además el nombre queda chulo:

    -¿Por donde te preparaste la OPE?
    -yo, pues por donde va a ser por el Valdecasas-Vispe

    Ahora en serio, como siempre la entrada no decepciona.

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  12. Agradecemos todos los comentarios, aunque tal vez los halagos sean un poco excesivos. Como decimos al principio de la entrada (y de muchas otras), el texto es un resumen de textos de otros. Nuestro mérito, dicho sea sin falsa modestia, se limita a seleccionar y comentar.

    Y, por supuesto, el Tratado de Psiquiatría de Henri Ey es, en nuestra opinión, el mejor tratado de psiquiatría que se puede leer hoy en día (lo cual debería hacernos pensar, ya que la última edición es de 1978...).

    Besos y abrazos.

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  13. Cuando se critica la ciencia, siempre se habla de positivismo, mecanicismo, biologicismo. Así escrito parecen los peores demonios. Terminan en ismo y no son melódicos. Otra terminación es la de ista. Mecanicista, biologicista. Tampoco suena bien.

    Si la psicosis no estuviera en el DSM IV, ¿dónde estaría? Si de repente los psiquiatras dejaran de diagnosticarla, ¿dejaría de existir? Pero el chico que abandona los estudios y de pronto cambia por completo y comienza a caminar por la acera en soledad, prisionero de su propia mente... harto de que se rian de el en clase... sigue existiendo. Mientras el DSM IV exista, le queda fuego en su interior, una oportunidad de gritar y maldecir la suerte de su existencia. Si le quitan eso, ya no tendrá nada más que la acerada responsabilidad de llevar a cabo el sueño americano mental.

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  14. auluine, si los psiquiatras diagnosticaran mejor, ésto es, sin mirar al DSM, serían capaces, entre otras cosas, de curar a sus pacientes, de acompañarles mejor, serían capaces de resistir la tentación de medicarles con el último grito de la moda en psicofármacos que enferman. No comparto eso de que cuánto peor mejor. Si a tu jóven psicótico le quitamos de encima malapraxis psiquiátrica, le haremos un gran favor, más que nada, para que no pierda energías gritándole al DSM y se centre en su curación, ( y tú, en curarle).Saludos.

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  15. Auluine.... el que existe el chico que describes, desgraciadamente es incuestionable. El problema es el tipo de ayuda que le ofrecemos, que más parece una condena. También desgraciadamente Se pone un excesivo peso en el tratamiento farmacológico, hasta hacerlo abusivo - justamente por su pobre eficacia-, y despreciando sus efectos adversos. Cuanto menos eficaz resulta un tratamiento, más se insiste en el aumentando y aumentando dosis y añadiendo, una sobre otra, versiones del mismo enfoque. Y esta actitud de los profesionales lleva a que el paciente rechace el sistema, con no poca razón. Entonces les decimos que "les falta conciencia de enfermedad". Y eso, nos creemos, autoriza a vulnerar los derechos de personas vulnerables. Entonces viene la sublevación de paciente, y decimos que es violento y peligroso. Y ya podemos destrozarlo con autorización judicial, basada en un informe del mismo profesional (u otro) que desenfocó el problema desde el principio. El problema que que luego es muy difícil revertir el proceso.

    Y al final tememos un ser humano "borroso". Hace poco se incorporó un nuevo abogado a los servicios administrativos del hospital. Entablé conversación con el, y este, en un arrebato de confianza me peguntó: "¿estos pacientes son realmente esquizofrénicos?", y añadió "parecen más bien personas entre sonámbulas y retrasadas, son como sombras". Separé la vista de mi interlocutor, mire a mi alrededor y pensé "es verdad, que mierda de tratamiento le estamos dando, estamos borrando a estas personas. Yo como tengo responsabilidad en el tratamiento farmacologico, lo dispenso, en ocasiones grito contra esto, .... Pero siento impotencia, tristeza y hasta rabia.

    Quizás tenga una visión sesgada, pero como ser humano y como profesional farmacéutico, es lo que veo en no pocos casos. Y me llena de tristeza, al pensar "esto no era necesario", "esto podría haber sido de otra manera".

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  16. Entiendo la frustración y el desconsuelo, yo también lo pasé. También es cierto que se puede actuar de otro modo, tanto en lo individual cómo en lo institucional-asistencial. Claro que para que eso sea posible, tenemos que tener claro que hay límites que una vez traspuestos nos obliga a actuar. Entonces, reconocer los límites y actuar en consecuencia. Saludos.

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  17. Magnífica entrada, uf! “La psicosis como enfermedad”, pues pensando llanamente…LA PSICOSIS...que palabreja!, "la reina" y "el puto amo" (expresión ahora de moda en el futbol) de la Psiquiatría, casi siempre relacionada con la Esquizofrenia. Sus teorías e investigaciones causales, empeñados (con ayudas interesadas “bio-psico-económico-social”) razonablemente (siempre por “el porqué de las cosas”) en evidenciar científicamente (la fidelidad a la ciencia y como principio básico empirista) y terapéuticas intervencionistas de todo tipo y más...aún asimétricas, jerarquizadas, y desgraciadamente siempre más Médicas (Tratamientos farmacológicos avanzados “casi” necesarios y “casi” obligatorios , incluido el Ingreso hospitalario y medidas restrictivas) que otras más realistas como las Funcionales (Actividades de la Vida Diarias, AVDs) o Sociales (Proyecto de Vida; Empleo, Vivienda, Habilidades Sociales, lucha contra el estigma…), donde el paciente como bien reflejas asume un papel de enfermo pasivo, sumiso, yo diría invisible para muchos…YO RECLAMO, para ¿cuándo el paciente que sufre esquizofrenia será el protagonista, asumiendo un rol pro-activo, competente y con capacidad de empoderamiento de su tratamiento, y respecto y para su Recuperación = Proyecto de Vida? Nuestro trabajo es facilitarlo.
    Además de cambiar la el término Esquizofrenia y Psicosis por otras "etiquetas" menos estigmatizantes.
    Estoy con Dr.Carlos e Instituto psicoframacológico.
    Gracias por tanta información, tan válida y que te obliga a la reflexión.

    Un abrazo

    Hilari

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  18. Se me olvidó un enlace "curioso" sobre la esquizofrenia:
    http://noticias.univision.com/primer-impacto/noticias/article/2011-01-10/cura-para-la-esquizofrenia

    Saludoss
    Hilari

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  19. Pero el paciente no es siempre angelical. No es un personaje de una película, es un ser humano. Y eso significa que a veces actua como un auténtico capullo. En ese momento, la gente le rechazará. El DSM IV no. Y al final un trastorno no es más que el reconocimiento de que no se tiene el control sobre todas las variables. El problema es que el DSM IV brilla en un mundo de supermanes, dónde no basta con ser humano.

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  20. auluine,que el DSM no "rechace"? a ningún paciente justamente nos muestra su objetivo, ésto es, TODOS SON ENCASILLABLES EN ALGÚN TRANSTORNO, las diferentes expresiones de la infinita diversidad, insisito, a lo que le llaman TRANSTORNO, que poco creativo y cosificante, sois cosas transtornadas, con algo fuera de control, a criterio del amo claro, y con la clave MEDICAMENTOSA para volver al añorado equilibrio, libre de transtornos. Perdón, pero creo que pensar estimula la mente y nutre el espíritu, vamos, que no hace daño. Saludos.

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  21. yo tengo esa enfermedad se me desperto cuando tenia 12 años y de ahi me cambio mucho la vida pero ya estoy mejor con pastillas y pero me arruino la adolescencia la verdad porque me agarro mucho miedo me estaba volviendo loca antes de ver a una siquiatra pero ya las cosas no son como antes pero medicada estoy bastante bien y si no tomo las pastillas me empieza a atacar el miedo la desconfianza no veo la realidad y empiezo a ver y a escuchar cosas que no son es dificil convivir con esta enfermedad pero recien ahora estoy mas centrada y ya me acostumbre pero lo voy a superar pero ya nunca las cosas van a ser como antes.

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