Matemáticas

El Servicio Canario de Salud, para el que trabajamos, ha desarrollado desde hace ya unos años el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos, como un sistema de información de la atención sanitaria en el campo de la salud mental. Hace unos días, solicitamos a los responsables de esta herramienta unos datos que hacía tiempo nos interesaban, y nos los facilitaron de forma rápida y eficiente, por lo que queremos hacer constar nuestro agradecimiento y resaltar la utilidad de este sistema para ver cómo desempeñamos nuestro trabajo en la práctica real y bajo qué condiciones, no siempre en coincidencia con lo que nuestras (más o menos vistosas) teorías prescriben.

Los datos que solicitamos eran muy sencillos:

• Número de pacientes nuevos vistos en las Unidades de Salud Mental (USM) de la isla de Tenerife en 2010.

• Número de pacientes dados de alta en esas USM durante ese período de tiempo.

Y, a continuación, un poco de matemáticas, que no todo va a ser literatura...

• Las USM de Tenerife (isla con una población aproximada de 850.000 habitantes) vieron en el año 2010 como pacientes nuevos, incluyendo tanto adultos como infanto-juveniles, un total de 7746 personas.

• Durante ese año 2010, las USM dieron de alta a un total de 3754 pacientes.

• Con un cálculo no excesivamente complejo, llegamos a la conclusión de que la población atendida en las consultas públicas de salud mental comunitaria aumentó durante el año pasado en 3992 personas.

Es decir, que las USM de nuestro sistema público de salud que ya empezaron 2010 con una sobrecarga asistencial más que considerable, heredada de años anteriores, terminaron el año con un incremento neto de casi 4000 pacientes más que atender. Para que se hagan una idea, si no la tienen ya, en varias de estas USM las citas con psiquiatra se dan cada 2 ó 3 meses, si no más. Con psicólogo la frecuencia es algo mayor, pero muchas veces sobrepasa el mes. Un psiquiatra puede ver a un paciente 4 ó 5 veces al año, durante una media hora aproximadamente como mucho, con agendas que a veces tienen 12 pacientes diarios. Nosotros no trabajamos en estos momentos en USM, pero nos parece difícil ver a una persona 30 minutos cada 3 meses y ser capaces de recordar qué le pasa, como para plantearse poder hacer algo por ayudar, más allá de ajustar o añadir medicaciones, las cuales tardaremos a su vez 3 meses en evaluar tanto a nivel de eficacia como de efectos secundarios. Un psicólogo debe realizar una psicoterapia en sesiones con frecuencia mensual, cuando lo indicado, en casi todas las orientaciones terapéuticas, sería semanal como poco.

Pues bien, a este estado de cosas, añádanle 4000 pacientes más cada año... y así todos los años. Desconocemos la cantidad de pacientes recomendada que debe llevar un psiquiatra en una USM, pero diríamos que más allá de 500 sería demasiado, tomado como cifra aproximada. Mediante un nuevo cálculo, también sin gran complejidad, necesitaríamos 8 psiquiatras nuevos cada año (o mezcla de psiquiatras y psicólogos, para nuestra argumentación es indiferente y en absoluto pretendemos empuñar ninguna bandera en la vieja y aburrida guerra psiquiatras-psicólogos, que hemos presenciado siempre como no-combatientes). Teniendo en cuenta la situación económica del país y de la comunidad autónoma canaria, podemos darnos por contentos si no echan a ninguno de los que trabajamos ahora (y ya ni les digo si, además, no nos siguen bajando el sueldo).

Parece claro que la sobrecarga asistencial de las USM va a seguir aumentando sin freno y que la época de nuevas y abundantes contrataciones se ha acabado para bastante tiempo. Además, las personas vistan en consulta en las USM tienen muchas más posibilidades de acudir a las urgencias psiquiátricas o de ser ingresadas en las plantas de psiquiatría, con lo que la sobrecarga llega a más dispositivos de la red de salud mental. Todo ello en un contexto donde, desde diferentes asociaciones y por parte de diferentes profesionales, no para de insistirse en el diagnóstico precoz de cualquier malestar conceptualizado como enfermedad mental, recomendándose a la población ante cualquier manifestación de tristeza o ansiedad, acudir a su USM. No hace falta que insistamos aquí en nuestra crítica a la medicalización de lo que siempre fue sufrimiento vital, con el consiguiente colapso del sistema, consumo de recursos e iatrogenia que ello supone.

Ante nuestro problema matemático, si la demanda creciente no puede ser absorbida por un aumento paralelo de la oferta (de profesionales), sólo parece quedar una solución: reducir dicha demanda.

Y antes de que se nos acuse, como ya ha pasado alguna vez, de querer condenar a la gente a sufrir y de no querer atender al que sufre, querríamos hacer algunas precisiones.

Según datos obtenidos de compañeros en conversaciones informales, y por tanto no contrastados pero claramente coincidentes en distintos profesionales, lugares y momentos, aproximadamente las tres cuartas partes de la patología atendida en USM entra dentro categorías como: distimia, trastornos adaptativos, trastornos de personalidad, depresiones neuróticas, depresiones leves, etc. Es decir, no son pacientes psicóticos ni melancólicos, lo que llamamos actualmente, con poca gracia, trastornos mentales graves. Ya hay lugares en este país donde se están creando unidades de salud mental para atender exclusivamente episodios psicóticos. Y nos parece una iniciativa loable para atender este grupo de pacientes que tanto se puede beneficiar de una intervención adecuada, si no fuera porque precisamente para eso se crearon las USM, que ahora están colapsadas atendiendo, a grandes rasgos, lo que es el sufrimiento humano.

Y aclaramos nuestra posición: no nos gusta que la gente sufra. Y si alguien que está triste y angustiado porque ha quedado en el paro, porque su vida familiar es un infierno, porque se siente solo, etc., fuera a encontrarse mejor por venir a una USM a tomarse un (o dos o tres) antidepresivo(s) o a recibir una terapia a 30 minutos / mes, entonces estaríamos a favor de intentar mantener el actual estado de cosas. Pero creemos que no es así. Creemos que tratar como un enfermo a quien tiene un problema económico, o una vida difícil, o una personalidad problemática, lo que provoca es que se vean como enfermos, que la gente los trate como enfermos y que acaben comportándose como enfermos.

Creemos que es absurdo que una persona en paro y preocupada por cómo sacar adelante a su familia, vaya a la USM para que le mandemos una lista de fármacos cuyo coste mensual le resolvería gran parte de sus problemas, pero cuya efecto difícilmente conseguirá que se sienta bien antes de que vuelva a trabajar, por no hablar de los efectos secundarios que apareceran y de cómo el hecho de esperar a que la pastilla actúe no promoverá precisamente su esfuerzo para salir de su situación.

Creemos que es absurdo que una persona atrapada en una vida familiar difícil vaya a la USM para que le digamos que lo que pasa es que tiene mal la serotonina, que tiene que esperar a que el fármaco se la arregle y que no debe tomar decisiones hasta que esté bien... Cuando a lo mejor lo que necesita para estar bien es tomar alguna decisión.

Creemos que es absurdo que una persona inmersa en el duelo por un ser querido llegue a la USM para ser tratado como un enfermo con un montón de ansiolíticos para que duerma y no esté ansioso... Dificultando en vez de favoreciendo el trabajo de duelo que debe realizar.

En fin, son sólo algunos ejemplos para intentar transmitir lo que queremos decir. No sólo es que las consultas psiquíátricas y psicológicas no deban atender tanta gente como hacen porque no hay recursos. Es que, aunque los hubiera, pensamos que muchas veces esa actuación, aunque cargada de buena intención, es directamente iatrogénica. Hay pacientes que pueden beneficiarse y mucho de un seguimiento en Salud Mental. Por ejmplo, pacientes psicóticos que pueden desarrollar un punto de anclaje en la USM, de confianza, para incidir en su cuidado y con el enfoque puesto en su recuperación... Pero ello requiere poder verles con frecuencia, con disponibilidad para visitas fuera de hora, para atenciones en domicilio... Y eso requiere un tiempo del que ahora no se dispone porque hay otra demanda que atender.

Evidentemente, la influencia de la industria farmacéutica no es en absoluto ajena a todo esto. Profesionales con más que curiosos conflictos de intereses y patrocinios, así como asociaciones profesionales e incluso de familiares, insisten en diagnosticar la depresión enmascarada, el TDAH sin hiperactividad, las adicciones conductuales, etc., etc. Con lo que consiguen aumentar ampliamente la prescripción de sus moléculas super-selectivas-que-sirven-para-todo y super-seguras-pero-no-te-leas-la-ficha-técnica-o-verás-qué-susto. Y si el precio a pagar es hundir las USM, quemar a los profesionales y psiquiatrizar a toda la población, ¿a quién le importa? Y si creamos, porque en última instancia quien pone el diagnóstico y extiende la receta somos nosotros, enfermedad donde lo que hay es dolor, retiramos responsabilidades para luego pretender devolverlas, hacemos iatrogenia sin beneficio... ¿a quién le importa?

En definitiva, nuestra posición (para que luego no se diga que sólo señalamos problemas pero no aportamos soluciones) es que la demanda en las USM debe ser controlada, si queremos que esos dispositivos, que marcaron la reforma psiquiátrica, puedan seguir existiendo. No se va a poder contratar más personal para absorber dicha demanda (aunque ya hemos expuesto claramente nuestra postura de que tal opción, además de imposible, sería indeseable), por lo que sólo queda limitar la demanda. Eso, o la explosión del sistema: consultas psiquiátricas de 5 minutos cada 6 meses. Puede sonar exagerado, pero con las matemáticas de las que estamos hablando, igual llegamos en 10 años...

Concretando:

Se podría establecer un calendario cerrado de cuántos pacientes pueden verse y con qué frecuencia: por ejemplo, 8 pacientes por psiquiatra a ver cada 3 semanas (evidentemente, éstas cifras son sólo a título de ejemplo). Eso supone, a 5 días laborales por semana, 120 "huecos" en la agenda para pacientes. Y cuando llegue el 121, tendrá que esperar a que alguno de los otros sea dado de alta. Puede parecer feo, pero empezar a meter con calzador en la agenda a todo paciente que llega, provoca los 12 pacientes diarios vistos cada 3 meses. En las plantas de hospitalización, cuando no hay camas libres, a nadie se le ocurre meter camillas en los pasillos... Se espera a que alguien se pueda ir.

Y ya que hablamos de listas de espera, no queremos dejar de señalar una curiosidad: actualmente en los objetivos de algunas USM se prioriza ver pronto las primeras veces, las consultas nuevas. Con lo cual se puede luego presumir en la prensa por parte del responsable político de turno de que la lista de espera para consulta de psiquiatría o psicología es de 10 ó 15 días. Pero hay dos problemas: el primero, que luego el paciente no vuelve a ser visto hasta pasados 3 meses; el segundo, y no menos importante, que una cierta cantidad de pacientes que, según diversos estudios, mejorarían de su sufrimiento antes de acudir a la consulta si tuvieran un poco más de tiempo, son atendidos antes, con lo que ello conlleva de medicalización del malestar o de uso innecesario de fármacos. Pero en la rueda de prensa antes de las elecciones queda genial la reducción de las listas de espera.

La cuestión es, en nuestra opinión, que en las USM habría que tratar los casos de trastornos mentales graves y también aquellos otros que, sin serlo, pudieran beneficiarse, pero siempre proporcionando una atención adecuada. Si una persona en una situación difícil desarrolla un síndrome depresivo grave que puede beneficiarse de un abordaje psicoterapéutico o farmacológico, debe dársele. Pero debe dársele de forma adecuada: es decir, sesiones semanales o quincenales de psicoterapia, con medicación si se cree necesaria, con un seguimiento estrecho de posibles efectos secundarios. Pero no tiene sentido empezar a verla 30 minutos cada 3 meses, a lo mejor durante años. Y si no podemos proporcionar un tratamiento del primer tipo, entonces no debemos proporcionar el del segundo. Y lo curioso es que si dejamos de dar tratamientos de ese segundo tipo y no atendemos esos casos en esas condiciones, a lo mejor es cuando empezamos a tener tiempo para los tratamientos del primer tipo.

Imagínense que tuviéramos 10 dosis de una vacuna para una población de 100 personas. ¿Vacunamos a diez para que queden protegidos? ¿O diluimos la vacuna para dar algo a cada uno de los 100, pero que no va a proteger a ninguno? Creemos que el ejemplo, aunque pintoresco, puede ser pertinente. Aunque la pregunta es obvia: ¿quién decide a que 10?

Se nos ocurre, por poner un ejemplo, la posibilidad de ofertar tratamientos psicoterapéuticos breves a pacientes con trastornos adaptativos o depresiones reactivas o neuróticas. Y tras dicho tratamiento, proceder al alta. Incluso aunque no haya mejoría. Porque si no se da el alta, el paciente muchas veces se cronificará, en una espiral de psicofármacos e intervenciones, asumiendo cada vez más el rol de enfermo crónico, consumiendo recursos, no sólo económicos, sino también en disponibilidad de horas que no van a poder usadas para atender con más frecuencia a otra persona que tal vez sí se beneficiara de ello. Como decía un amigo nuestro, si vas al traumatólogo y, tras unas consultas, concluye que estás cojo, no sigue viéndote toda la vida. Sabemos que suena duro. Y que, en un mundo ideal, habría infinitos profesionales en las infinitas USM, y todos los tratamientos serían eficaces y seguros y todos los sufrimientos se curarían y todos seríamos felices. Pero miren el mundo en que vivimos y dígannos si creen que es así.

Porque si, como creemos, hay que restringir las entradas en las USM, habría que establecer criterios claros para ello. Y, evidentemente, no puede depender del criterio de un profesional o de una USM aislada, sino que debería llevarse a cabo todo un proceso de reflexión, entre profesionales y administarción y a nivel más bien nacional, para determinar estos criterios. Las ventajas, en nuestra opinión, de que un proceso asi llegara a desarrollarse serían considerables:

• Mucha gente que realmente no se iba a beneficiar de un tratamiento en salud mental, e incluso podría llegar a ser perjudicada por el mismo, ya no entraría en las USM.

• Mucha gente que sí se podría beneficiar de estos tratamientos, los podría recibir en USM sin la sobrecarga de las actuales, con mucha mayor eficacia de lo que ahora podemos brindar.

• En la situación actual del país, el ahorro que esto supondría tampoco debe dejar de tenerse en cuenta. Sobre todo porque, si tal ahorro no se produce por vías como tratar sólo a quien lo necesita y se puede beneficiar de ello, junto al control del gasto farmacéutico, entonces tendrá que producirse cerrando plantas de hospitales, reduciendo personal y bajando sueldos (y esto no son hipótesis tremendistas porque, de hecho, ya se está produciendo).

Para terminar, vamos a citarnos a nosotros mismos (ya saben, del artículo que acaban de publicarnos y del que tan orgullosos estamos):

Creemos que otra Psiquiatría puede ser posible y, sin duda, que es necesaria. Una Psiquiatría que se dedique al estudio de su objeto (la mente, la conducta, la locura o como queramos llamarlo...) sin injerencias de intereses comerciales que sesguen nuestra información. Una Psiquiatría capaz de ponerse límites a sí misma y no pretender tratarlo todo, sabiendo que la normalidad, en la consulta psiquiátrica, muchas veces no mejora sino se cronifica, y que si tratas a alguien sano como un enfermo, lo más probable es que acabe viéndose, sintiéndose y comportándose como un enfermo. Una Psiquiatría que se centre, sobre todo, en el loco y el enfermo, en su sufrimiento, y deje a los cuerdos y sanos luchar por su felicidad sin falsos remedios.