Formación y (de)formación

Dejaremos de lado en esta entrada cuestiones que nos parecen interesantes y que hemos abordado recientemente como la epistemología psiquiátrica y la visión psicoanalítica de las psicosis y, preocupados como estamos ante la próxima bancarrota del Sistema Nacional de Salud, no tenemos otro remedio que volver a hablar del gasto farmacéutico.

Sobradamente hemos comentado la relación existente entre dicho gasto y la interacción médico - visitador (realmente habría que hablar de la interacción profesional sanitario - visitador, ya que cada vez más enfermeras o psicólogos son blanco de distintos obsequios, invitaciones y financiación para formación científica). Hoy nos detendremos algo en el aspecto supuestamente formativo de dicha relación. En la época, ya un tanto lejana, en que nosotros mismos viajábamos generosamente invitados por la industria farmacéutica fuimos a distintos congresos y eventos para nuestra formación. Sinceramente y como opinión personal, les confesaremos (por si no lo saben) que dichos actos tenían mucho más de turismo y fiesta que de reunión científica. Restaurantes y discotecas llenas en bonitas ciudades y conferencias y simposios vacíos, eran la tónica habitual (y no tenemos noticia de ningún cambio reseñable en los últimos años). Y, por supuesto, de vez en cuando entrábamos a alguna actividad, sin encontrar apenas formación y sí amplios publirreportajes del producto patrocinado de turno, como en cualquier feria de muestras que se precie.

De todas maneras, también reconocemos que se encontraba uno por ahí charlas de gente interesante con cosas que decir. Hemos visto charlas de Germán Berrios, o de Fernando Colina y José María Álvarez (las últimas pagadas de nuestro bolsillo, y no vean la sensación de libertad que da eso, aunque te quite unos euros...). Conferencias geniales, de grandes maestros de la Psiquiatría. Pero, en cualquiera de ellas, aprendimos mucho menos que cuando hemos leído los libros de estos mismos autores. Vamos, que era un poco como un concierto de Joaquín Sabina, que es genial verle, pero si uno quiere de verdad oír y disfrutar las canciones, lo mejor es escuchar los discos en casa. Porque, a todo esto, no olvidemos que estamos en el siglo XXI, en la era de la información, y ya hay gente en la universidad que no ha conocido un mundo sin internet... Cualquier cosa que uno aprenda en un congreso (suponiendo que no esté de comilona pagada por una multinacional), se aprende, no igual sino mejor, leyendo los libros del autor o consultando en internet los artículos que tenga publicados sobre el tema... Puede ser una opción más aburrida, pero creemos que más útil...

En resumen, y por dejar clara nuestra posición, que luego nos acusan de fundamentalismos diversos:

• En nuestras profesiones es imprescindible la formación continua y el estudio.

• La información que proporciona la industria en la interacción médico-visitador o en diversas charlas y congresos está sesgada, con lo que no forma al profesional, sino lo confunde.

• Se tarda mucho menos en leer publicaciones y libros de interés para la profesión que en andar viajando por ahí de la mano del empleado de la corporación internacional que luego nos paga cenas y copas.

• Si el problema es estar actualizado, les aseguramos (y este blog intenta ser un humilde ejemplo de ello a través de las páginas web que tenemos enlazadas) que hay multitud de información disponible en internet, de forma gratuita, sobre los más recientes artículos publicados en las revistas más importantes de nuestra disciplina. Sólo hay que querer buscar y no limitarse a confiar en que como un comercial te dice que su detergente lava más blanco, debe ser necesariamente verdad y, si no, peor para la ropa de nuestros pacientes.

En fin, que nosotros lo vemos claro. Como ejemplo de formación independiente accesible en la red, queremos dejar un enlace a un artículo absolutamente imprescindible de Jorge Luis Tizón, figura clave de la psiquiatría española actual, acerca del traído y llevado TDAH:

El "niño hiperactivo" como síntoma de una situación profesional y social: ¿Mito, realidad, medicalización?

También les enlazamos un artículo sobre la industria farmacéutica, que nos parece muy revelador:

La industria farmacéutica y su influencia en la práctica clínica.

De dicho trabajo, aunque recomendamos su lectura completa, no nos podemos resistir a recoger unos párrafos acerca de la lamotrigina y su supuesta eficacia antidepresiva, motivo por el cual tanto se prescribe en nuestro entorno:

"Ghaemi et al (52), por su parte, revisaron los estudios (publicados y no publicados) que GlaxoSmithKline realizó con lamotrigina en trastornos del ánimo [...]. De los 9 estudios revisados, los 2 que resultaron positivos en el retraso de nuevos episodios en trastorno bipolar (TB), y que sustentan su indicación como profiláctico de fase, habían sido publicados. Dos estudios negativos, uno en TB de ciclos rápidos y el otro en depresión bipolar, también habían sido publicados, pero en ambos casos enfatizando los outcomes secundarios positivos en lugar de los outcomes primarios negativos. Un estudio negativo en TB de ciclos rápidos no fue publicado, como tampoco otros dos ensayos negativos en depresión bipolar ni otros dos también negativos en manía aguda. Según el autor (54), la no publicación de estos estudios contribuyó a fomentar la equivocada creencia de que la lamotrigina tiene efecto antidepresivo."

Fascinante. Si nos fiamos de la información suministrada por los visitadores y las charlas de la industria, prescribiremos lamotrigina sin datos científicos que la avalen, con el consiguiente gasto inútil y, mucho más importante, exponiendo a los pacientes a efectos secundarios sin beneficio esperable. Y el argumento, que tantas veces hemos criticado, pero no nos cansamos de hacerlo, de que es que yo lo mando porque me va bien, lamentablemente nos deja al nivel científico del curandero del pueblo o el chamán de la tribu, que tampoco deben haber oído hablar del efecto placebo o el sesgo del observador (o sí, pero tampoco les importa).

Por otra parte, se nos dirá que la relación con el visitador permite conocer las novedades terapéuticas y obtener información sobre ellas. Creemos que realmente lo que permite es que te cuenten un bonito anuncio con obsequio incorporado. Pero es evidente que es necesario estar informado de las novedades farmacológicos y disponer de datos y evaluaciones sobre ellas. Por ese motivo, queremos también adjuntar unas páginas, independientes de la industria farmacéutica, realizadas por servicios autonómicos de salud, universidades y otros organismos, donde se puede encontrar información actualizada sobre distintos fármacos:

• http://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/

• http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesHosp_abc.htm

• http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesCentrosAuton.htm

• http://www.infodoctor.org/enlaces.htm

• http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/organica.jsp?idCarpeta=d05b6dbb-31ad-11df-b5d7-a3a2fbcb2f35

Y tampoco nos resistimos a transcribir las conclusiones encontradas en una de dichas páginas sobre un fármaco de creciente prescripción: la agomelatina (valdoxan (R), thymanax(R)). Es de estos fármacos, antidepresivo en concreto o así se vende, que curiosamente no se suelen ver en monoterapia. Seremos malpensados, pero parece como si uno no se fiara de que funcionará y pone algo que sí, para asegurar. El estudio está realizado por el servicio de salud de la Junta de Castilla y León y es de 2011. Está disponible aquí.

Realiza primero una comparación de costes en base al precio de tratamiento anual:

• Agomelatina 25 mg: 783,45 euros.

• Citalopram 20 mg: 137,14 euros.

• Venlafaxina retard 75 mg: 124,95 euros.

• Escitalopram 10 mg: 114,58 euros.

• Paroxetina 20 mg: 109,5 euros.

• Sertralina 50 mg: 71,42 euros.

• Fluoxetina 20 mg: 32,12 euros.

Recogemos los puntos del resumen textualmente:

• Agomelatina es un antidepresivo con un nuevo mecanismo de acción, autorizado por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de episodios de depresión mayor en adultos.

• La eficacia de agomelatina frente a placebo no se ha demostrado de forma consistente en todos los ensayos, ni a corto ni a largo plazo. Los resultados favorables obtenidos a corto plazo tienen dudosa relevancia clínica, y su eficacia a largo plazo para prevenir las recaídas es incierta.

• Algunos estudios con resultados desfavorables para agomelatina no se han publicado, lo que indica un sesgo de publicación a su favor.

• El perfil de seguridad de agomelatina presenta diferencias frente a otros antidepresivos (ausencia de síntomas de supresión, bajo riesgo de disfunción sexual, menos alteraciones del sueño), aunque su beneficio es cuestionable. Agomelatina se ha asociado a toxicidad hepática (elevación de las transaminasas hepáticas, hepatitis), por lo que se requiere monitorización de la función hepática en todos los pacientes tratados.

• El coste del tratamiento con agomelatina es de 6 a 24 veces superior al de los antidepresivos considerados de primera elección, y la necesidad de monitorizar la función hepática supone un gasto adicional tanto en recursos sanitarios como no sanitarios.

• En base a la evidencia disponible, agomelatina no debe utilizarse en lugar de antidepresivos con un perfil de eficacia y seguridad mejor establecido y con mayor experiencia de uso, como son los Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS).

En fin, ¿qué más podríamos añadir a la cuestión de la agomelatina? Que allá cada uno con su práctica clínica, pero los datos están ahí...

Por concluir, sólo una reflexión que nos ronda persistentemente la cabeza en los últimos tiempos y que hemos esbozado en alguna entrada previa. En esta época que atravesamos (o que nos atraviesa), de crisis económica brutal, con especuladores haciéndose mucho más que ricos mientras tenemos en este país cinco millones de parados, con sueldos y pensiones a la baja, con desahucios cada vez más frecuentes, con países cercanos a nosotros camino de la bancarrota... En este escenario, decimos, surge una cierta corriente de indignación, alrededor de la marca 15M, con la que muchos, sin estar del todo de acuerdo, simpatizamos (porque como varias veces hemos dicho, no se puede estar de acuerdo en todo ni con uno mismo). Y, en este contexto, oímos a nuestro alrededor muchas palabras de apoyo a los indignados, al 15M, llamadas a manifestarse, críticas a la gran banca insaciable, a los políticos corruptos e ineptos, etc., etc., etc. Y no dejamos, también, de estar de acuerdo pero, ¿no sería un poco más coherente tanta indignación y tanta crítica si uno no se fuera luego de viaje o de cena pagado por multinacionales que son parte de todo el entramado que luego a los postres gusta poner a parir?

No queríamos acabar de mal rollo, pero es que pensamos que la indignación, si supone la reivindicación de una postura de compromiso ético, debe empezar por uno mismo. Y si no, entonces no supone nada y nada más es que otra fachada del poder, no por bonita menos superficial...