Intervención en la psicosis, el modelo de Laponia Occidental: Diálogo Abierto (Robert Whitaker)

Primero, vamos con las presentaciones: Mikel Valverde es un psicólogo clínico que ha publicado artículos del máximo interés en nuestro campo (por ejemplo, aquí o aquí) y autor de traducciones de textos englobados en una cierta psiquiatría crítica (es decir: honesta, científica, independiente y volcada al bienestar de los pacientes sin sombra de paternalismo). La última entrada que publicamos estaba escrita por él y por el psiquiatra José A. Inchauspe y hoy recogemos de nuevo una traducción que tuvo la amabilidad de hacernos llegar. Se trata de un texto escrito por Robert Whitaker, periodista de investigación especializado en temas de Salud Mental (la página web que dirige, Mad in America, es absolutamente imprescindible), perteneciente a su libro Anatomy of An Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, incomprensiblemente no publicado en castellano. A continuación, el texto de Whitaker traducido por Valverde:

Intervención en la psicosis, el modelo de Laponia Occidental: Diálogo Abierto

Durante mucho tiempo, Laponia Occidental, Finlandia, tuvo una de las tasas más altas de esquizofrenia de Europa. Allí viven alrededor de 70.000 personas, y en la década de 1970 y principios de 1980, cada año se daban veinticinco o más nuevos casos de esquizofrenia, la tasa de incidencia era el doble o incluso el triple que en otras partes de Finlandia y del resto de Europa. Además, los pacientes habitualmente se convertían en enfermos crónicos. Pero hoy los resultados a largo plazo de los pacientes psicóticos en Laponia Occidental son los mejores del mundo occidental, y en esta región se ven ahora muy pocos casos nuevos de esquizofrenia.

Este es un éxito clínico que ha estado gestándose durante décadas. Comenzó en 1969, cuando Yrjö Alanen, un psiquiatra finlandés que tenía formación psicoanalítica, llegó al hospital psiquiátrico en Turku, una ciudad portuaria en el suroeste de Finlandia. En aquel momento, eran pocos los psiquiatras en el país que creían que la psicoterapia pudiera ayudar a los pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, Alanen pensaba que las alucinaciones y los delirios paranoides de los pacientes esquizofrénicos, cuando se analizaban detenidamente, muestran historias con sentido. Los psiquiatras del hospital, las enfermeras, y el personal debían escuchar a los pacientes. "Es casi imposible para cualquiera que se reúna con las familias de estos pacientes no entender que expresan sus dificultades en la vida", explicaba Alanen en una entrevista en el hospital psiquiátrico de Turku. "No están listos” para ser adultos, y "podemos ayudarles a desarrollarse".

Durante los siguientes quince años, Alanen y unos cuantos psiquiatras de Turku, en particular Jukka Aaltonen y Viljo Räkköläinen, crearon lo que denominaron el “Tratamiento Adaptado a las Necesidades” para pacientes psicóticos. Dado que los pacientes psicóticos son un grupo muy heterogéneo, decidieron que el tratamiento tenía que ser uno específico para cada caso. Algunos pacientes en un primer episodio tendrían que ser hospitalizados, pero otros no. Algunos podrían beneficiarse de dosis bajas de medicamentos psiquiátricos (ya sean benzodiazepinas o neurolépticos), y otros no. Y lo más importante, los psiquiatras de Turku impulsaron la terapia con el grupo familiar de un tipo particularmente colaborativo como el tratamiento central. Psiquiatras, psicólogos, enfermeras, y otros profesionales se formaron en terapia familiar. Y equipos formados por dos o tres profesionales especializados en terapia familiar, trabajando sobre la psicosis, se reunirían periódicamente con el paciente y su familia. Las decisiones sobre el tratamiento del paciente se realizarían de forma conjunta en esas reuniones.

En esas sesiones, los terapeutas no se preocupaban tanto en conseguir que los síntomas del paciente psicótico disminuyeran. Por el contrario, la conversación se centraba en los éxitos y logros previos del paciente, con la idea de que esto ayudaría a fortalecer el "control sobre su vida". La esperanza, dijo Räkköläinen, "es que no han perdido la idea de que pueden ser como los demás”. El paciente también podía recibir psicoterapia individual, como ayuda a lo largo de este proceso, y, finalmente, se animaba al paciente a construir una nueva "auto-narrativa" y mirar mas allá, el paciente imaginaba un futuro en el que él o ella se integraba en la sociedad, en vez de aislarse. "Con la concepción biológicista de la psicosis, no se puede valorar los logros previos" o las posibilidades futuras, decía Aaltonen.

Durante los años 1970 y 1980, los resultados en los pacientes psicóticos en el sistema de Turku mejoraron consistentemente. Muchos pacientes crónicos fueron dados de alta del hospital, y un estudio sobre pacientes de tipo esquizofrénico en primer episodio que fueron tratados en 1983 y 1984 encontró que el 61 por ciento estaban asintomáticos al término de cinco años y sólo el 18 por ciento se encontraban incapacitados. Este fue un muy buen resultado, y desde 1981 a 1987, Alanen coordinó el Proyecto Nacional de la Esquizofrenia en Finlandia, que determinó que el modelo de Tratamiento Adaptado a las Necesidades desarrollado en Turku podría introducirse con éxito en otras zonas. Dos décadas después de que Alanen y otros iniciaran su proyecto en Turku, en Finlandia se decidió que de hecho la psicoterapia podría ayudar a los pacientes psicóticos.

No obstante, la cuestión de una mejor utilización de los antipsicóticos prosiguió, y en 1992, Finlandia puso en marcha un estudio sobre pacientes en primer episodio y su evolución. Los seis lugares del estudio trajeron a pacientes recién diagnosticados al Tratamiento Adaptado a las Necesidades, pero en tres de los centros, los pacientes no fueron medicados con antipsicóticos durante las tres primeras semanas (se podían utilizar benzodiazepinas), y el tratamiento farmacológico se iniciaría sólo si el paciente no había mejorado en este período. Al final de dos años, el 43 por ciento de los pacientes de los tres lugares "experimentales" nunca estuvieron expuestos a los neurolépticos, y de forma general los resultados en los lugares experimentales fueron "algo mejor" que en los centros donde casi todos los pacientes fueron expuestos a los medicamentos. Además, entre los pacientes de las tres zonas experimentales, los que nunca fueron expuestos a los neurolépticos tuvieron los mejores resultados.

"Yo aconsejaría un uso [de medicamentos] según cada caso específico", dijo Räkköläinen. "Inténtelo sin antipsicóticos. Usted los puede tratar mejor sin medicación. Llegan a ser más interactivos. Ellos se convierten en si mismos". Aaltonen añadió: "Si puede retrase la medicación, esto es importante".

Podría parecer que la psiquiatría finlandesa, habida cuenta de los resultados del estudio, tendría que abrazar esta experiencia a nivel nacional con "un uso no inmediato de los neurolépticos" como modelo de cuidados. Pero Alanen y los demás creadores del Tratamiento Adaptado a las Necesidades se jubilaron, y en la década de 1990, el tratamiento de la psicosis de Finlandia se convirtió en algo mucho más orientado "biológicamente". Incluso hoy, en Turku en el primer episodio, los pacientes son habitualmente tratados con antipsicóticos, y las directrices finlandesas sugieren hoy que los pacientes se mantengan con fármacos durante al menos cinco años después del primer episodio. "Estoy algo decepcionado", confesó Alanen al final de nuestra entrevista.

Afortunadamente, en uno de los tres lugares "experimentales" del estudio de 1992-1993 se tomaron los resultados muy en serio. Y este lugar fue Tornio, en Laponia Occidental.

En mi camino hacia el norte, a Tornio, me detuve a entrevistar a Jaakko Seikkula, profesor de psicoterapia en la Universidad de Jyväskylä. Además de trabajar en el Keropudas Hospital de Tornio durante casi veinte años, ha sido el autor principal de varios estudios que documentan los resultados extraordinarios de los pacientes psicóticos en Laponia Occidental.

La transformación de la asistencia en el Hospital Keropudas, partiendo de un sistema en el cual los pacientes eran hospitalizados y medicados regularmente a otro en el cual los pacientes son pocas veces hospitalizados y sólo de vez en cuando medicados, se inició en 1984, cuando Räkköläinen visitó y habló sobre el tratamiento adaptado a las necesidades. El staff de Keropudas, recordaba Seikkula, acogió de inmediato su sentido participando en "encuentros abiertos", donde cada participante compartía libremente sus pensamientos, y sintió que daba a los pacientes psicóticos una experiencia muy diferente a la psicoterapia convencional. "El lenguaje que utilizamos cuando el paciente está sentado junto a nosotros es tan diferente del que usamos para nosotros [los terapeutas] cuando hablamos del paciente", dijo. "Nosotros no utilizamos las mismas palabras, y tenemos que escuchar más las ideas del paciente sobre lo que está pasando y prestar más atención a la familia".

Con el tiempo, Seikkula y otros, en Tornio, desarrollaron lo que llamaron la terapia de Diálogo Abierto, que era una sutil variación del Tratamiento Adaptado a las Necesidades de Turku. Al igual que en Turku, los resultados de los pacientes en Laponia Occidental, mejoraron en la década de 1980, y luego Tornio fue seleccionado para ser uno de los tres lugares experimentales en 1992-93 en Finlandia, en los estudios de primeros episodios. Tornio captó treinta y cuatro pacientes, y al finalizar los dos años, veinticinco nunca fueron expuestos a los neurolépticos. Casi todos los pacientes nunca medicados del estudio a nivel nacional (de veinticinco de veintinueve) llegaron en realidad desde este lugar, y por lo tanto, fue sólo en este lugar donde el personal del hospital observó el curso a largo plazo de la psicosis sin medicar. Y encontraron que aunque la recuperación de la psicosis a menudo avanza a un ritmo bastante lento, ocurre de forma habitual. Los pacientes, Seikkula dijo, "volvieron a su trabajo, a sus estudios, a sus familias."

Alentados por los resultados, el Hospital Keropudas inició un nuevo estudio que permitiera conocer la evolución a largo plazo de todos los pacientes con primer episodio psicótico en Laponia Occidental desde 1992 hasta 1997. Al final de cinco años, el 79 por ciento de los pacientes estaban asintomáticos y el 80 por ciento trabajaban, estudiaban o buscaban trabajo. Sólo el 20 por ciento tenían una incapacidad reconocida. Dos tercios de los pacientes nunca habían estado expuestos a la medicación antipsicótica, y sólo el 20 por ciento tomó fármacos de forma frecuente. En Laponia Occidental se había descubierto un método con éxito, que ayudaba a los pacientes psicóticos a recuperarse, y que estaba ligado a su política de no utilizar de forma inmediata neurolépticos en el primer episodio de los pacientes, y era como si proporcionara una "válvula de escape" para que pudieran recuperarse naturalmente.

Resultados a los cinco años en primeros episodios de psicosis en Laponia Occidental tratados con la Terapia Diálogo Abierto:

Pacientes (N=75)

Esquizofrenia (N=30)

Otros trastornos psicóticos (N=45)

Uso de Antipsicóticos

Nunca fueron expuestos: 67%

Uso ocasional durante los cinco años: 33%

Tomándolos al finalizar los cinco años: 20%

Síntomas psicóticos

Nunca recayeron en cinco años: 67%

Asintomáticos a los cinco años: 79%

Resultados a los cinco años

Trabajando o estudiando: 73%

Desempleados: 7%

Discapacitados: 20%

Seikkula, J. “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach.”

Psychotherapy Research 16 (2006): 214–28.

"Confío en esta idea", dijo Seikkula. "Hay pacientes que pueden estar viviendo de una manera bastante peculiar, y que pueden tener ideas psicóticas, pero que todavía pueden aferrarse a una vida activa. Pero si son medicados, y debido a la acción sedante de los fármacos, pierden ese ‘control sobre la vida', y esto es muy importante. Se vuelven pasivos, y ya no cuidan de sí mismos".

Hoy en día, las instituciones psiquiátricas de Laponia Occidental, consisten en cincuenta y cinco camas en el Hospital Keropudas, que se encuentra a las afueras de Tornio, y cinco ambulatorios de salud mental. Hay alrededor de cien profesionales de Salud Mental en el sector (psiquiatras, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales), y la mayoría han completado un período de novecientas horas, un curso de tres años, en terapia familiar. Muchos de los profesionales, incluidos la psiquiatra y los psicólogos Birgitta Alakare Tapio Salo y Kauko Haarakangas, han estado allí durante décadas, y hoy la terapia de Diálogo Abierto es una forma asistencial muy refinada.

Su concepto de psicosis es algo totalmente diferente, que no acaba de encajar en cualquier categoría biológica o psicológica. En cambio, creen que la psicosis surge en relaciones sociales severamente dañadas. "La psicosis no vive en la cabeza. Vive entre los miembros de la familia y entre las personas", explicó Salo. "Está en la relación, y el psicótico es quien la hace visible. Él o ella ‘carga con los síntomas’ y tiene el peso de llevarlos".

Con la mayoría del personal del sector formada en terapia familiar, el sistema es capaz de responder rápidamente a una crisis psicótica. Quien es primeramente contactado -por un padre, un paciente que busca de ayuda, o tal vez un responsable del colegio- se encarga de organizar una reunión en las siguientes veinticuatro horas, y la familia y el paciente deciden dónde se celebrará el encuentro. La casa del paciente es el lugar preferido. Debe haber al menos dos miembros del equipo presentes en la reunión, y preferiblemente tres, y estos se convierten en el "equipo", que idealmente se mantendrá unido, durante todo el tratamiento del paciente. Todos van a la primera reunión conscientes de que "no saben nada", dijo la enfermera Mia Kurtti. Su trabajo consiste en promover un "diálogo abierto" en el que los pensamientos de todo el mundo puedan ser expresados, y contemplan a los miembros de la familia (y amigos) como aliados en el trabajo. "Somos especialistas en decir que no somos especialistas", dijo Birgitta Alakare.

Los terapeutas se consideran a sí mismos como invitados en la casa del paciente, y si un paciente agitado corre a su habitación, simplemente se le pide al paciente que deje la puerta abierta, de modo que pueda escuchar la conversación. "Ellos escuchan voces, nos encontramos con ellos y tratamos de tranquilizarlos", dijo Salo. "Están psicóticos, pero no son violentos en absoluto”. De hecho, la mayoría de los pacientes quiere contar su historia, y cuando hablan de las alucinaciones y los pensamientos paranoides, los terapeutas, simplemente escuchan y reflexionan sobre lo que han oído. "Yo creo que [los síntomas psicóticos] son muy interesantes", dijo Kurtti. "¿Cuál es la diferencia entre voces y pensamientos? Tengamos una conversación".

No se mencionan los antipsicóticos en las primeras reuniones. Si el paciente comienza a dormir mejor y bañarse con regularidad, y si de alguna manera comienza a restablecer sus conexiones sociales, los terapeutas saben que el "control sobre su vida" se está fortaleciendo, y que el fármaco no será necesario. De vez en cuando, Alakare puede prescribir una benzodiacepina para ayudar a una persona a dormir, o para disminuir la ansiedad del paciente, y al final le puede recetar un neuroléptico a dosis bajas. "Por lo general sugiero que lo use durante varios meses", dijo Alakare. "Pero cuando los problemas desaparecen, después de seis meses o un año, o tal vez incluso después de tres años, tratamos de detener la toma del medicamento".

Desde el principio, los terapeutas se esfuerzan en dar, tanto al paciente como a su familia, una sensación de esperanza. "El mensaje que damos es que podremos superar esta crisis. Tenemos la experiencia de que las personas pueden mejorar, y tenemos confianza en esta posibilidad ", dijo Alakare. Hemos encontrado que puede llevar bastante tiempo -dos, tres o incluso cinco años- para que un paciente se recupere. Aunque los síntomas psicóticos de un paciente pueden disminuir con bastante rapidez, centrarse en el "control sobre la vida" del paciente y reparar su relación con la sociedad es una tarea mucho mayor. El equipo sigue encontrándose con el paciente y la familia, y según como se desarrolle este proceso, se pide a sus profesores y/o a los probables encargados laborales que asistan también. "Se trata de restaurar las relaciones sociales", dijo Salo. "Que el espacio relacional vuelva a funcionar, con la familia y amigos."

Durante los últimos diecisiete años, la terapia Diálogo Abierto ha transformado "el cuadro de la población psicótica" en Laponia Occidental. Desde el estudio en 1992-1993 ni un solo un primer episodio psicótico ha terminado con una hospitalización cronificada. El gasto en los servicios psiquiátricos de la región se redujo en un 33 % desde los años 1980 y 1990, y en la actualidad es el sector con menor gasto per cápita en servicios de salud mental de todos los sectores de salud en Finlandia. Las tasas de recuperación se han mantenido altas: desde 2002 hasta 2006, Tornio participó en un estudio multinacional de los países nórdicos en primeros episodios de psicosis, y al final de dos años, el 84 por ciento de los pacientes habían vuelto al trabajo o a la escuela, y sólo el 20 por ciento tomaban antipsicóticos. Lo más notable de todo es que la esquizofrenia está desapareciendo del sector. Las familias en Laponia Occidental se sienten cómodas con esta forma amable de cuidados, y llaman al hospital (o a uno de los consultorios de atención ambulatoria) al primer signo de psicosis de un ser querido, con el resultado de que hoy los pacientes en un primer episodio suelen tener síntomas psicóticos de menos de un mes y, con un tratamiento iniciado en este primer momento, muy pocos llegan a desarrollar la esquizofrenia (el diagnóstico se hace después de que un paciente haya estado psicótico durante más de seis meses). Sólo dos o tres nuevos casos anuales de esquizofrenia, como tal, se dan en Laponia Occidental, una reducción del 90 por ciento desde principios de 1980.

El éxito de Tornio ha llamado la atención de quienes prestan asistencia en salud mental de otros países europeos, y durante los últimos veinte años, dos o tres grupos de otros países europeos han informado que la combinación de atención psicosocial y la limitación en el uso de neurolépticos produce buenos resultados. "Esto ha sucedido realmente”, dijo Seikkula. "No es sólo una teoría”.

En mi camino de regreso a Helsinki, seguí dándole vueltas a este pensamiento: ¿Por qué las reuniones grupales de Tornio resultarán tan terapéuticas? Teniendo en cuenta los resultados de la literatura sobre los neurolépticos, yo puedo entender que un uso selectivo de los fármacos sea tan útil. Pero ¿por qué la terapia Diálogo Abierto para pacientes psicóticos ayuda a curarse?

Durante los dos días en Tornio, me senté en tres sesiones de grupo, y aunque no hablo finlandés, sin embargo me fue posible tener una idea del tono emocional de las reuniones y observar cómo la conversación fluía. Todos se sentaban en un círculo, de una manera muy relajada y tranquila, y antes de que alguien hablara, a menudo había un momento, una fracción de segundo de silencio, como si quien fuera a hablar estuviera recogiendo sus pensamientos. De vez en cuando alguien reía, yo no pude identificar momentos en el que alguien interrumpiera, y sin embargo tampoco ninguna persona parecía hablar mucho rato. La conversación parecía impregnada de amabilidad y humildad, y la familia y los pacientes escuchaban con gran atención cada vez que los terapeutas se miraban y hablaban entre ellos. "Nos gusta saber que es lo que realmente piensan, más que nos den consejos", dijeron los padres de una de las reuniones.

¿Pero, como se entiende todo esto? Todo era un poco desconcertante, e incluso el personal del Hospital Keropudas no había sido capaz de explicar por qué estas conversaciones eran tan terapéuticas. "Los síntomas severos comienzan a irse", dijo Salo, con un encogimiento de hombros. "No sabemos cómo sucede, pero algo [la terapia Dialogo Abierto] debemos estar haciendo bien, porque funciona".

Hay un documental “Open Dialogue” de Daniel Mackler, con subtítulos en español, accesible desde:

http://wildtruth.net/dvdsub/es/