Preguntas de Psiquiatría del (maldito y mil veces maldito) examen MIR

Dentro de la iniciativa MIR 2.0, de la que tuvimos noticia en el blog Cómo convertirse en entrenador Pokémon, recogemos la respuesta, comentada, de parte de las preguntas de Psiquiatría del examen MIR de este año. El resto (contestadas de forma mucho más ocurrente e interesante) en el blog de nuestro colega y sin embargo amigo Miguel, llamado Psiquiatría pitiusa.

142. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO ES CIERTA para el trastorno bipolar?

 1. Se presenta con la sucesión de fases depresivas y maníacas, aunque pueden presentarse intervalos de normalidad.

2. La TEC (terapia electroconvulsiva) es indicación terapéutica en el trastorno bipolar en casos de manía grave o resistente al tratamiento.

3. La herencia admitida en el trastorno bipolar es de tipo autosómico dominante con penetrancia incompleta.

4. El tratamiento del trastorno bipolar con carbonato de litio está indicado tanto en fase maníaca como para una terapéutica profiláctica.

5. La presencia de delirios excluye el diagnóstico de trastorno bipolar.

La opción 1 es totalmente cierta.

La 2 también es correcta, no es la principal indicación de TEC (que serían las fases depresivas o la depresión mayor), pero sí existe tal indicación.

La 3 es falsa. Está admitida la presencia de factores genéticos importantes en la herencia del trastorno bipolar, pero en modo alguno se ha demostrado una herencia autosómica dominante en concreto.

La 4 es cierta.

Y aquí surge el problema: la 5 también es falsa como un billete de tres euros. La presencia de ideas delirantes no excluye en absoluto el diagnóstico de trastorno bipolar. En mi opinión, la pregunta es impugnable y, si queréis hacerlo, cualquier manual o tratado de psiquiatría os dará citas textuales de lo incorrecto de ambas opciones. Si jugamos a psicoanalistas (un juego peligroso, todo hay que decirlo), podríamos interpretar que el autor de la pregunta tradujo erróneamente del inglés delirium por delirio, y que lo que quería decir es que el diagnóstico de delirium (síndrome confusional) excluye el diagnóstico concomitante de trastorno bipolar. Claro que si con lo complicado que es prepararse el MIR, encima uno tiene que andar interpretando posibles errores de traducción de examinadores despistados, apaga y vámonos….

143. Señale cuál de las siguientes aseveraciones es correcta en relación con el suicidio en la esquizofrenia.

 1. El porcentaje de personas con esquizofrenia que fallece por suicidio alcanza el 5%.

2. La presencia de deterioro cognoscitivo se asocia con un menor riesgo de suicidio.

3. El riesgo de suicidio es mayor en las personas de edad media con varios años de evolución de la enfermedad.

4. El riesgo de suicidio es mayor en mujeres.

5. El riesgo de suicidio es mayor en las personas procedentes de un estatus socioeconómico bajo.

 A ver: según la Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan, novena edición (un libro muy citado, pero muy poco interesante), en lo referente a la opción 1, el porcentaje de suicidio parace alcanzar el 10%. Sería, por tanto, falsa.

De la 2 no sé qué decir. Por un lado, se dice que los pacientes con más deterioro son menos conscientes de la incapacidad asociada en ocasiones a la enfermedad y se matan menos. Posiblemente sea correcta.

La 3 es falsa. El riesgo es mayor en jóvenes con pocos años de evolución.

La 4 es falsa. El riesgo es mayor en varones.

La 5 creo, pero no estoy seguro, que no es correcta, porque el riesgo de suicidio se asocia, por ejemplo, al desempleo y aislamiento social, pero éstas son consecuencias muchas veces más que causas del trastorno esquizofrénico. No me consta que exista esa asociación con el suicidio (aunque sí se diagnostica más esquizofrenia en clases sociales más bajas, tal vez por la subjetividad del profesional o tal vez por factores psicosociales que provocan o hacen que se desencadene psicosis con más frecuencia que si no están presentes). Supongo, pero no las tengo todas conmigo, que habría que inclinarse por la 2.

144. Un paciente de 36 años, oriundo de otra cultura que vive en España desde hace 4 años se presenta en una consulta de S.N. de Salud. Refiere presentar desde hace 10 meses sintomatología ansiosa y humor depresivo. Este cuadro interfiere moderadamente en su actividad cotidiana. No tiene antecedentes psiquiátricos previos. Dicha situación se produce a raíz del fallecimiento, en un accidente automovilístico, de un hermano mayor con quien se encontraba muy unido. Señalar cuál de los siguientes diagnósticos es el apropiado:

 1. Depresión mayor.

2. Trastorno bipolar II.

3. Trastorno de adaptación.

4. Distimia.

5. Ciclotimia.

La relativa levedad de los síntomas, que no interfieren de forma grave en su actividad diaria, excluye en principio el diagnóstico de depresión mayor. No hay datos de fases hipomaníacas que justifiquen un trastorno bipolar II. La distimia precisa una duración de al menos dos años. La ciclotimia es un diagnóstico hoy en día muy raro (porque, como decía Castilla del Pino en una entrevista, lo que antes eran ciclotímicos los llamamos ahora bipolares, contribuyendo a una de las múltiples epidemias psiquiátricas de nuestro tiempo), que consta de oscilaciones entre el polo depresivo y el maniforme, leves. Pero no hay datos de tales oscilaciones.

La respuesta correcta es, con toda probabilidad, la 3. El trastorno adaptativo aparece en los 3 meses posteriores al acontecimiento estresante y no dura más de 6 meses si ha cesado el mismo o sus consecuencias (lo que no es el caso porque el hermano del imaginario paciente sigue muerto). Los síntomas ansioso-depresivos leves encajan con tal diagnóstico. Una muestra más de cómo conceptualizar como enfermedad lo que son hechos (aunque dolorosos) de la vida. Seguro que el imaginario paciente se lleva algún antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda.

145. Tras diagnosticar un trastorno  déficit de atención e hiperactividad (TDAH)  según criterios del DSM-IV y antes de iniciar tratamiento con psicoestimulantes la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone la realización de:

 1. Electrocardiograma, electroencefalograma, TAC, hematimetría y bioquímica.

2. Exploración física, tensión arterial, pulso, peso y talla.

3. Exploración física, tensión arterial, pulso y EKG.

4. Exploración física, pulso, hematimetría y bioquímica hemática.

5. Talla, peso, EKG y EEG.

La pregunta me parece bastante absurda, de éstas que se ponen para putear al opositor sin que esté claro que discriminen nada (si acaso, favorecen a los kamikazes con suerte, que no sólo responden cuando dudan entre 5 sino que, además, van y aciertan…).  Volviendo a Kaplan, nos encontramos con la respuesta: examen físico, presión arterial, pulso, peso y talla. Es decir, la 2.

Bueno, esperamos haber sido útiles. Ya que muchos de los lectores de esta entrada sois (casi) residentes de primer año y unos cuantos de éstos van a empezar a trabajar en el sistema sanitario por vez primera, nos gustaría recordar (a riesgo de actuar como moralistas) que trabajaréis por el paciente y para la sociedad, con el dinero de todos. Cuando la industria farmacéutica se os acerque (que lo hará) con (muy peculiar) información y (muy generosas) posibilidades  para colaborar a vuestra (de)formación, intentad mantener vuestra independencia a toda costa. Y si no podéis, como nos pasaba a nosotros antes, decid no gracias y a otra cosa.

Suerte y enhorabuena a los premiados.

Nosología psiquiátrica: evolución histórica y estado actual

Evolución histórica

Estudiar la evolución histórica de la nosología psiquiátrica es estudiar la historia de la psiquiatría. Nos basaremos para ello en dos obras imprescindibles: Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna, de Lantéri-Laura y Los fundamentos de la clínica de Bercherie.

Para Lantéri-Laura, desde el final del Siglo de las Luces hasta la mitad del XIX, es posible establecer un periodo durante el cual las tradiciones psiquiátricas francesas y germánicas, así como también las italianas o inglesas, a pesar de sus muy numerosas divergencias, reciben desde el principio y sin lugar a dudas el postulado según el cual el campo propio de la psiquiatría entraña una afección única, una enfermedad, por supuesto, pero diferente de todas las demás enfermedades y que, entre muchos autores, Pinel propuso, con éxito, denominar alienación mental. Este paradigma constituye la principal característica de este primer periodo de historia de la psiquiatría, y la unidad de la afección es lo que sin duda alguna constituye su rasgo más esencial. Como señala Lantéri-Laura, atribuir una fecha concreta a su comienzo y terminación resulta inevitablemente algo arbitrario, pero él propone unos límites temporales a condición de no concederles más valor que desde el punto de vista práctico y convencional. El periodo en que domina el paradigma de la alienación mental puede tomar como fecha de inicio el otoño de 1793, cuando la Comuna de París designa a Pinel para el Hospicio de Bicêtre. Esta precisión cronológica es discutible, pero tiene dos ventajas. Por una parte, demuestra que las ideas y los personajes en cuestión pertenecen, al menos en su comienzo, al siglo XVIII, que va a prolongarse desde luego hasta el XIX, de forma que la psiquiatría tenderá a pasar directamente de la Enciclopedia al positivismo, con muy pocos lazos de unión con el romanticismo, salvo en algunos aspectos de la psiquiatría alemana. Como terminación, Lantéri-Laura fija el año 1854, cuando J.-P.Falret, adversario indiscutible de la unidad de la patología mental, publica el artículo de ruptura, titulado De la non-existence de la monomanie. Este paradigma, aunque fue desdibujándose progresivamente, va a legar a la psiquiatría de los siglos XIX y XX la cuestión siempre actual de la unidad de la locura.

El segundo paradigma es el de las enfermedades mentales. Éstas designan dos modificaciones radicales en relación con lo que significaba la alienación mental; por un lado, la patología mental considera que debe aplicarse para distinguir cierto número de afecciones irreductibles entre sí, cuyo conjunto, puramente empírico, escapa a la unidad y a la unificación; por otro lado, esta misma patología mental renuncia a constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina y quiere formar parte de ella, como el resto de sus ramas, en contra de lo que exigía el paradigma anterior. Como fecha de finalización se puede fijar el año 1926, en el que se celebra en Ginebra y Lausana el congreso en el que Bleuler expone su concepción sobre el grupo de las esquizofrenias, de las que tan pronto habla en plural como en singular, y que sólo puede abordarse a la luz del concepto de estructura psicopatológica. 

A partir de este momento, bajo las influencias cruzadas, a menudo convergentes y a veces antagonistas, de la Gestalttheorie de Koehler y de Koffka, de la neurología globalista de Goldstein, así como también de Head, de la filosofía fenomenológica y del psicoanálisis de entreguerras, el nuevo paradigma se impone de una manera bastante concreta como el que va a conciliar, eficazmente pero a su manera, un cierto retorno a una unidad, de cuyo alejamiento muchos se lamentaban, con el mantenimiento de cierto número de subdivisiones inevitables. Esto es lo que lograba en gran medida el paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas. Éste se ha mantenido durante mucho tiempo, y como posible fecha de finalización se le podría poner el otoño de 1977, momento en que la psiquiatría mundial perdía a Henri Ey. Él mismo, y tal vez incluso más Minkowski, supieron introducir en psiquiatría, de una manera crítica aunque fecunda, este concepto de estructura que, con una acepción por otro lado diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la lingüística y la antropología social.

Pasemos ahora a glosar algunas reflexiones de Bercherie en la obra previamente citada. Hablando sobre la situación de la clínica clásica en lo que suele considerarse aproximadamente su momento de terminación, sobre los años 20 del siglo pasado, señala que existen tres grupos de fenómenos patológicos que han sido progresivamente individualizados: los síndromes orgánicos, la patología constitucional-reaccional y, finalmente, el grupo de psicosis al cual, bajo la influencia de los psicoanalistas, se le reservará el término y que los alemanes llaman psicosis endógenas. Se detiene en la delimitación de este grupo de las psicosis endógenas, para el que la escuela alemana mantiene una división en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere lo que Bercherie considera una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crónicos) y maníaco-depresivas (fases agudas). Las excepciones evolutivas son la regla. Por otra parte, la escuela francesa, siempre más ligada a la “morfología” clínica, tenderá a oponer una división tripartita a esos enfoques: demencia precoz, delirios crónicos, psicosis maníaco-depresiva; una cuarta clase no deja de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas. Pero cualquiera que fuese la división adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos mixtos, atípicos, inclasificables. Por otra parte, entre la patología constitucional y las psicosis endógenas, siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. En esta línea están los trabajos de Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicógenos de los delirios procesuales que llevaron a la declinación de la noción de paranoia. En Francia el problema es el mismo, entre ciclotimia y maníaco-depresivo, delirio paranoico con base constitucional y delirios crónicos, esquizomanía y demencia precoz, “psicosis” histéricas y bouffées delirantes, la frontera es muy frágil y siempre diferente según los autores. Otro de los problemas que señala Bercherie a la hora de la ordenación nosológica es que numerosas psicosis orgánicas no cesan de simular “los otros dos grupos de perturbaciones”.

Los hechos, pues, imponen una erosión continua a las clasificaciones mejor fundadas y más pacientemente establecidas. En este momento de los años 20 del siglo pasado, el análisis clínico había alcanzado una tal perfección que ya no existe la esperanza de que el futuro resuelva las cuestiones pendientes por un acrecentamiento de la agudeza de la observación. Pinel había fundado la clínica sobre la certidumbre de que los fenómenos aparentes correspondían a las inalcanzables realidades subyacentes. Como se pregunta Bercherie, ¿acaso el círculo no se ha cerrado y la clínica no ha terminado por volver a sus premisas inventadas? Diversas actitudes aparecerán como reacción a este golpe de la realidad. Por una parte, la reacción dogmática, que consiste en defender, contra toda evidencia, la división tripartita. Se ha llegado a rechazar, por ejemplo, toda relación entre los temperamentos basales descritos por Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y síndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirán a las cosas confundirse. Por otro lado, la reacción ecléctica, que tiene el mérito de tomar cuenta de las objeciones fácticas, pero cree encontrar una solución en el borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Supone olvidar que en la mayoría de los casos, el edificio nosológico está confirmado por la observación. Un ejemplo de esta reacción sería el Jacksonismo de Ey. Otra posible reacción sería más empírica, consistiendo en decidirse a hablar de síndromes en lugar de entidades y dar a éstos una etiología y una evolución variable.

Estado actual

Siguiendo el trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat titulado Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, dedicaremos ahora unas líneas a describir, desde el punto de vista de estos autores, que compartimos, el estado de la nosología actual marcado por los manuales DSM-IV-TR de la APA y CIE-10 de la OMS.

Las últimas versiones de los DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) de la Asociación Psiquiátrica Americana tratan de presentarnos, sobre un fondo supuestamente “ateórico”, el conjunto de la patología mental ordenado en categorías nosográficas a partir de las manifestaciones que ellas presuntamente revelan. Se pone de manifiesto una ingenuidad epistemológica tanto más llamativa cuanto que se confía ciegamente en que los hechos concretos sean captados por cualquier observador de una manera directa e imparcial; se cree, además, que las únicas discrepancias posibles respecto a la objetividad de los fenómenos provienen del desvío que introducen las interpretaciones. Esta forma de empirismo banal, asentada en el principio baconiano según el cual la naturaleza se muestra a sí misma mediante hechos y fenómenos objetivos y directamente observables, culmina a la postre por ofrecernos una especie de mercado persa de la patología mental donde la nosología es degradada a mera semiología.

Las muchas categorías propuestas adolecen de principios organizadores, pues esos síndromes clínicos son aprehendidos en sus aspectos más superficiales a despecho de cualquier consideración estructural, es decir, orillando esos elementos invariantes y esas configuraciones que se cristalizan merced a las posiciones y relaciones que ocupan en determinada estructura. Además, la semiología que les sirve de guía es bastante ruda, ya que apenas logra trascender los fenómenos más conspicuos; bien distinto es el caso de las semiologías clásicas desarrolladas por Séglas, Chaslin o Clérambault, aquí totalmente ausentes.

En 1952 apareció el DSM-I, que proponía una taxonomía basada esencialmente en el funcionalismo de Adolf Meyer. Para nada ateórico, el DSM-I articuló la tradición psiquiátrica y el psicoanálisis mediante el concepto de “reacción”, promoviendo una concepción de las patologías mentales como formas de reacción de la personalidad ante factores distintos (psicológicos, sociales, orgánicos, genéticos, etc.). El DSM-I, influido también por Menninger, prestó especial atención a las neurosis y a los mecanismos de defensa.

El término “reacción” fue eliminado en el DSM-II, editado en 1968, siguiendo los principios de su antecesor pero siendo menos explícito en cuanto a su orientación teórica. Ya el DSM-III, de 1980, define su orientación como “ateórica”, desapareciendo el concepto de neurosis y limitándose el valor heurístico del concepto de psicosis, así como mostrando la tendencia a considerar las ciento cincuenta categorías propuestas como “válidas” y “fiables”, culminando en una taxonomía “descriptiva” que pone en entredicho cualquier tipo de psicogénesis, es decir, de implicación subjetiva en el trastorno. El DSM-III impuso el modelo médico en psicopatología, articulado con el behaviorismo por medio del empirismo, tan querido éste por uno y otro. A pesar del ideal de crear un lenguaje común que contentara a especialistas de diferentes orientaciones, las notables inconsistencias, confusiones y discordancias de algunos de los criterios diagnósticos propuestos y de las categorías resultantes promovieron su pronta revisión. Así surgieron el DSM-III-R, en 1987, y el DSM-IV, en 1994.

Como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, los dos últimos manuales de esta saga (el DSM-IV-TR apenas tiene diferencias reseñables con respecto al DSM-IV) pretenden cada vez más construir una clasificación basada en evidencias empíricas. Ésta es quizá la razón por la cual no se habla de sujetos, ni siquiera de individuos o personas, sino exclusivamente de enfermedades. Por otra parte, a pesar de ser un catálogo tan exuberante de trastornos mentales, de incluir un sistema diagnóstico multiaxial y pretenderse basado en evidencias experimentales, “el DSM-IV no asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales”. Esta taxativa afirmación de sus autores contrasta sobremanera con la apariencia que se transmite en la descripción de cada una de las categorías, pues pareciera que se trata de entidades discretas y perfectamente delimitadas según el modelo de la patología médica, es decir, asentadas en el inequívoco isomorfismo entre los síntomas y las categorías descritas. Tal ha sido la interpretación que habitualmente se ha hecho de ello, ya que han sido muchos los autores que han intentado establecer una correspondencia directa entre diagnóstico DSM y tratamiento específico.

Otro de los aspectos centrales de los últimos DSM es el empleo del término “trastorno mental”. Quizá los autores han tratado de evitar previsibles polémicas de haber empleado “enfermedad mental” en lugar de “trastorno mental”, mas no por ello disfrazan su visión médica de la psicología patológica. El DSM-IV da una definición sindrómica del trastorno, empeñándose en orillar cualquier referencia a la subjetividad, aunque bien es cierto que no lo consigue del todo en algunas de las categorías descritas, como es el caso del “trastorno facticio”.

Los partidarios del DSM-IV alaban su fácil manejo y el hecho de disponer de respuestas diagnósticas para casi todo cuanto se encuentran en su quehacer profesional. Sin embargo, esta taxonomía descriptiva (como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, sería erróneo considerarla una nosografía basada en una psicopatología) evidencia un buen número de fisuras que es preciso mostrar. Además de pretender anegar la psicopatología clásica y el psicoanálisis, resultan impactantes los criterios extraclínicos que se conjugan en ese manual, revelándose decididamente al servicio de los intereses económicos de la industria farmacéutica y de las compañías de seguros médicos, tal como puede apreciarse en la progresiva inflación de trastornos de ansiedad, afectivos y psicóticos, es decir, los que corresponden a los tres grandes grupos de psicofármacos. Por otra parte, resulta conmovedor que una nosotaxia tan prolija no termine por demarcar trastornos discretos y precisos en sus límites diferenciales, llegando a abogar por un continuum entre la patología y la normalidad, así como entre los distintos trastornos entre sí.

No menos preocupante resulta el hecho de que esta clasificación se haya pretendido convertir en un manual de psicopatología, a la que termina por degradar de todos sus valores. Asimismo, este catálogo de trastornos, puesto que flaquea a la hora de establecer cualquier principio organizador, presenta un ámbito de aplicación tan lato como confuso: no sólo presta sus servicios a los profesionales de la salud mental, sino a jueces, educadores, agentes de seguros y personal de la administración. Finalmente, antes que limitar sus pretensiones a un cierto consenso terminológico entre profesionales de muchas orientaciones y culturas, el empleo que se ha hecho de los últimos DSM desde los estamentos médicos y psicológicos, sanitarios y académicos, ha tendido a asentar la vieja noción de entidad nosológica natural, aquella que pretendía describir un proceso morboso o enfermedad según el modelo de la medicina interna: etiología, patogenia, anatomía patológica, sintomatología, curso y evolución. La enseñanza de la psiquiatría clásica se ha transformado así, lamentablemente, en una mera técnica y una huidiza práctica clínica de la atención de las enfermedades mentales, a las que se ha terminado por sustraer toda brizna de subjetividad.


Hasta aquí, el resumen del trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat. Como sin duda sabrán, tenemos ya a punto de salir el DSM-V. Múltiples voces se han alzado contra él desde los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que parece conservar ese ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo (o de varias cosas a la vez, prodigios de la comorbilidad). Con la excusa de lo malo que sería para una persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente padeciese (se podría escribir tanto sobre esto), parece no haber problema en diagnosticar por el camino a montones de personas, hasta ahora sanas, como enfermas. Allen Frances, uno de los autores del también más que criticable DSM-IV ha escrito en contra de la nueva versión (como recogimos aquí) y el siempre interesante blog Neuroskeptic nos deja una entrada sobre la lamentable concordancia entre observadores de los diagnósticos del nuevo manual. Y es que, al final, ni siquiera el manido argumento de que los DSM y CIE proporcionan un lenguaje común a los clínicos, se va a sostener, dado la escasa fiabilidad de dichos diagnósticos entre diferentes clínicos. Y ya de validez, ni hablemos. 

Como tantas cosas que dábamos por inamovibles a otros niveles (económicos, políticos, institucionales...), el poder absoluto de los DSM parece sufrir ciertas grietas, a juzgar por las críticas que recibe, que no recordamos tan abundantes para las anteriores ediciones... A ver si es verdad que algo se mueve (insistimos: a muy variados niveles) y las cosas pueden incluso mejorar (aunque nos tememos que para eso tengan que empeorar mucho más primero).

Y sobre todo  a ver qué hacemos cada uno en nuestra parcela.

Esquizofrenia: historia conceptual (Germán E. Berrios)

Antes de entrar en materia, queríamos recomendar encarecidamente la última publicación del siempre interesante Butlletí Groc, editado por la Fundació Institut Català de Farmacologia, titulada Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis. Creemos que su lectura es absolutamente imprescindible, tanto en los tiempos que corren, como en cualquier tiempo anterior, en el que más nos hubiera valido no derrochar el dinero en fármacos más caros pero no más eficaces que otros, para mayor beneficio de empresas privadas y mayores pérdidas de nuestro pobre sistema nacional de salud (todavía público cuando escribimos estas líneas, ya veremos después...). Pero, como decía Ende, ésa es otra historia y debe ser contada en otra ocasión. Hoy, como en la entrada anterior, queremos hablar de Psiquiatría.

Hace ya mucho tiempo que admiramos al Dr. Germán E. Berrios, catedrático en Cambridge. Hemos leído distintos trabajos suyos, como aquél imprescindible Delirio: historia, clínica, metateoría, realizado junto a Filiberto Fuentenebro y no exento de polémica con otras visiones del tema, como la de nuestro también admirado Fernando Colina, por la consideración del delirio como acto de habla vacío. Más recientemente hemos podido leer un editorial que el profesor Berrios escribió para la página web de Psicoevidencias, en el que hace una crítica, dura y fundamentada, contra los usos y sobre todo los abusos de la mal llamada Medicina Basada en la Evidencia. De imprescindible lectura. Pero en esta entrada, vamos a resumir otro texto. Más pausado pero, creemos, más polémico aún, acerca de la historia y la (dudosa, en nuestra opinión) consistencia del concepto de esquizofrenia. Este texto de Berrios se publicó como capítulo en el Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen. Lo resumimos a continuación (la negrita es nuestra).

Según algunos, la historia de la esquizofrenia consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad. Sin embargo, en vez de la "continuidad" implícita en este punto de vista, la investigación histórica indica que: a) la historia de la "esquizofrenia" es una serie de programas de investigación inconexos y contradictorios, y b) la actual definición de esquizofrenia es una amalgama de varias características.

VERSIÓN DE LA "CONTINUIDAD"

La versión de la "continuidad" afirma que durante siglos los términos "enajenación" y "locura" se usaban para referirse a un conjunto de enfermedades mentales que los médicos eran incapaces de distinguir. En la década de 1850, Morel estableció el término démence précoce para referirse a estados de déficit cognitivo en la adolescencia. Durante la segunda mitad del siglo XIX, Kahlbaum describió la "catatonía" y Hecker la "hebefrenia". A finales del siglo Kraepelin se dio cuenta de que ambos trastornos, junto con la "demencia paranoide" que él mismo había descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad. Kraepelin llamó a esta enfermedad dementia praecox. En 1911, Bleuler renombró a la misma enfermedad esquizofrenia y, durante la década de 1930, Schneider enumeró los criterios diagnósticos que, por su carácter "empírico" y "ateórico", merecieron añadirse al DSM-IV.

También forma parte de esta historia de continuidad que Kraepelin influyó en la psiquiatría europea, mientras que la psiquiatría norteamericana siguió a Adolph Meyer, Bleuler y los psicoanalistas. Esto explicaría las definiciones confusas que se encuentran en el DSM-I y el DSM-II y las disparidades diagnósticas entre el Reino Unido y Estados Unidos (aunque no basta, naturalmente, para explicar las diferencias fundamentales entre los conceptos de esquizofrenia de Alemania, Italia, Francia, Rusia, Noruega, el Reino Unido, etc.). Tal como resultó después, Kraepelin y Schneider fueron descubiertos en Estados Unidos, el psicoanálisis perdió peso y esto allanó el camino a la psiquiatría biológica. Después de algunas vacilaciones (por ejemplo, el DSM-III), el DSM-IV proporciona de facto la definición oficial de esquizofrenia.

El problema con esta versión de los hechos es que ocurre en un vacío histórico. Nunca se mencionan las versiones alternativas de la esquizofrenia ni los factores que explican los sucesivos puntos de vista; de hecho, la impresión es de un avance ineluctable hacia la "verdad". Sin embargo, esta versión halagadora es corta de miras y, puesto que la actual definición de esquizofrenia sigue basándose en conocimientos fenomenológicos, es necesario preguntarse cómo decidir qué definiciones históricas eran correctas y cuáles no.

VERSIÓN DE "DISCONTINUIDAD"

La dementia praecox y la esquizofrenia se interpretaron durante el siglo XIX mediante fuerzas poderosas. La "asociación psicológica", por ejemplo, dio pie a la metáfora de la "división", y la "psicología de facultades" ofreció un modelo (la mente como un amasijo de funciones emocionales, intelectuales y de la voluntad) en cuyos términos se definían los nuevos trastornos mentales. El "neokantismo"proporcionó a su vez una manera de pensar que había de ser crucial para el "trastorno del pensamiento formal", un síntoma básico de la esquizofrenia. Por último, la "teoría evolucionista"aportó un marco explicativo. Por ejemplo, según Kraepelin, el proceso de la enfermedad latente en la dementia praecox activaba una serie de "reacciones preestablecidas" (responsables del cuadro clínico), de origen biológico y evolutivo.

Este capítulo se basa en la teoría de que las ideas sobre los síntomas y enfermedades mentales se originaron en "convergencias". Con este término quiere explicarse la unión de un término (recién creado o reciclado), un comportamiento (relacionado en principio con una alteración cerebral o una actuación humana de carácter alegórico) y un concepto (como transmisor de definiciones, explicaciones y reglas). Estos componentes se considerarán en relación con la esquizofrenia, empezando por los términos y los conceptos y prosiguiendo después con el comportamiento.

Historia de términos y conceptos

Dementia praecox

El término "demencia" participó como mínimo en tres "convergencias" antes de incorporarse a la dementia praecox. Hasta el siglo XVII, la demencia se refería a aquellos estados de incompetencia psicosocial, ya fuese innata o adquirida, y tenía una connotación "legal". La edad o la irreversibilidad no formaban parte de su contenido. Hacia el siglo XVIII, la demencia comenzó a relacionarse con estados de déficit intelectual adquirido independientemente de la edad y la etiología, es decir, que adquirió un mayor uso clínico. A finales del siglo XIX, la demencia se redefinió en términos de pérdida cognitiva (principalmente "memoria", ya que se hablaba del "paradigma cognitivo"). Además, la edad de inicio, reversibilidad y evolución adquirieron importancia, de manera que los déficit cognitivos en niños o los estados adquiridos en jóvenes adultos dejaron de llamarse "demencia". A principios del siglo XIX, ya se habían descrito la demencia senil y otras formas de demencia.

Morel estableció el término démence précoce para referirse al estado mental y comportamiento de pacientes jóvenes con stupidité (estupor), es decir, con un trastorno de movilidad y el estado de ánimo resultante de la melancolía. Por "demencia" entendía cualquier estado de incompetencia psicosocial relacionado con un trastorno mental y a cualquier edad. El criterio de irreversibilidad aún no existía. En este sentido el término démence précoce tiene poco que ver con el trabajo de Kraepelin o Bleuler. En su brillante análisis sobre el desarrollo del concepto de esquizofrenia, Minkowski afirmó: "Existe un abismo entre la démence précoce de Morel y la de Kraepelin, donde el riachuelo se ha convertido en torrente que ha olvidado sus humildes orígenes y amenaza con inundarlo todo a su paso".

Cuando Kraepelin utilizaba el término dementia praecox, el concepto general de demencia había adquirido un tercer sentido distinto del de los tiempos de Morel. Gross, por ejemplo, constataba que: "El significado del término demencia ha cambiado en el uso corriente. Nos hemos acostumbrado a utilizarlo no sólo para nombrar un estado terminal, sino uno de desarrollo, un proceso...". Además, el antiguo término de Morel se había sumido en el olvido, de hecho, no hay indicios de que en 1896 Kraepelin conociese su existencia. Kraepelin usó por primera vez el término en 1896, en la 5ª edición de su libro de texto. Bajo Verblödungsprocesse, Kraepelin enumera tras enfermedades independientes: la dementia praecox (formas ligeras y graves, y hebefrenia), la catatonía y la dementia paranoides. En ninguna parte de este texto se menciona el nombre de Morel, que sólo apareció tres ediciones más tarde. Mientras Kraepelin escribía la 5ª edición, el término demencia ya había cambiado de significado; de ahí que sintiese la necesidad de calificar el término dementia con el adjetivo praecox, con el cual quería decir "temprana", "a la edad no esperada", etc. Kraepelin sólo reconoció a Morel en la última edición de su libro, donde escribió: "El término dementia praecox, que ya había utilizado Morel".

Esquizofrenia

Eugen Bleuler

El término "esquizofrenia" apareció publicado por primera vez en 1908. En 1911, Bleuler escribió: "llamo dementia praecox a la esquizofrenia porque, como espero demostrar, la separación de diversas funciones psíquicas es una de sus características más importantes". Y luego: "En cada caso hay más o menos una división de las funciones psicológicas: a medida que la enfermedad se manifiesta, la personalidad pierde su unidad". Esto parece muy claro, pero no lo es. Los significados que otorgó a a Spaltung [división] y psychischen Funktionen [funciones psíquicas] son ambiguos y requieren una aclaración histórica. Por "división", Bleuler quería decir: a) "un relajamiento primario de los mecanismos asociativos" profundo y general, que llevaba a una fractura irregular de "conceptos concretos", y b) "una división sistemática de complejos de ideas" más aparente.

Detrás de estos principios hay un nuevo modelo de la mente y por eso, aunque Bleuler diga lo contrario, existe una marcada diferencia entre la dementia praecox de Kraepelin y la esquizofrenia de Bleuler. Asimismo, el cambio no fue sólo de nombre en realidad; como escribió un discípulo de Bleuler: "los conceptos de Bleuler y de la psiquiatría suiza son menos estrictos que los de Kraepelin y la psiquiatría alemana". Gruhle también sintió que no había correspondencia entre las teorías de Kraepelin y Bleuler, lo que confirma el hecho de que en Francia, hasta la década de 1920, ¡la dementia praecox y la esquizofrenia se trataban como enfermedades distintas!

División

Con un origen en la psicología romántica de principios del siglo XIX y el trabajo de Herbart, el mecanismo de separación, división, fractura, disociación o divorcio de las funciones mentales era una explicación habitual (en la literatura popular y la psicología) de cualquier comportamiento humano extraño o impredecible. Aparece, por ejemplo, en Dr. Jeckill y Mr. Hyde de Stevenson; el patrón jerárquico del cerebro de Jackson; la histeria de Charcot; la división de Freud del yo, o la "sejunción" de Wernicke.

El mecanismo de "división" (Spaltung) era popular en la psiquiatría alemana cuando Bleuler acuñó el término "esquizofrenia". En realidad, había distintas palabras rivales más o menos basadas en la misma idea: ataxia intrapsíquica, dementia dessecans, dementia sejunctiva, disfrenia, discordancia, etc. Sin embargo no se adoptó ninguna de éstas. Ni tampoco todo el mundo aceptó el nuevo término (esquizofrenia) ni el concepto asociado (división). Freud expresó sus reservas sobre ambos, ya que la división "no pertenece exclusivamente a esta enfermedad", y Jaspers comentó que en algunos pacientes con esquizofrenia podía no observarse división.

Kurt Schneider

Es considerado por algunos el tercer gran alienista en la historia de la esquizofrenia. El análisis de los escritos de Schneider muestra que hay discontinuidad entre sus teorías sobre la esquizofrenia y las que propone Bleuler. Para Schneider los "síntomas de primer rango" no eran patognomónicos, sino que sugerían un diagnóstico de esquizofrenia sólo si no había evidencia de otras psicosis orgánicas. Los 11 síntomas de primer rango sólo cobran sentido en el contexto de tres perspectivas diagnósticas: evolución, sintomatología e interacción. Tal como afirmaba Jaspers, las psicosis endógenas son el fruto de un proceso, tiene poco sentido estudiar la "evolución" de la esquizofrenia. Todo lo que se necesitaba era saber si había habido síntomas prodrómicos de la esquizofrenia. La "comprensión sintomática"incluía la búsqueda de síntomas que resultasen de una integración defectuosa del ser (por eso no puede afirmarse que Schneider creía que los síntomas de primer rango eran "empíricos" o "ateóricos"). La "comprensión por interacción" se refería a cómo el médico percibe al paciente. En este aspecto, y sin nombrarlo, Schneider describió el "sentimiento praecox" años antes que Rümke.

Puesto que la perspectiva de diagnóstico de Schneider era transversal, la noción de evolución (en el sentido de Kraepelin) no tenía cabida en sus teorías. Asimismo, su concepto de esquizofrenia incluía todas las parafrenias, paranoias, psicosis marginales de Kleist, etc. También creía que, además de la esquizofrenia y la ciclotimia (trastorno maníaco-depresivo), las psicósis endógenas englobaban un gran número de enfermedades aún por descubrir.

En resumen, no hay continuidad entre la noción de esquizofrenia de Schneider y las opiniones anteriores, de ahí que no tenga sentido escoger algunos criterios de Kraepelin (por ejemplo, evolución y duración), otros de Bleuler (trastorno del pensamiento formal), y aun otros de Schneider (síntomas de primer rango). No tiene sentido porque cada uno de estos alienistas proponía una definición diferente (no aditiva) de la esquizofrenia y, por eso, los elementos clínicos que describieron sólo tienen significado en términos de su propio concepto y no de forma descontextualizada. La definición del DSM-IV resulta un compuesto del tipo que acabamos de describir.

Historia de los comportamientos

Durante la década de 1980, bajo la premisa de que la esquizofrenia era una "enfermedad cerebral" reconocible, real, unitaria y estable, se planteó la cuestión de la dificultad de encontrar descripciones claras de la enfermedad anteriores a 1800.

¿Existía la esquizofrenia antes del siglo XVIII?

Esta pregunta sigue "sin resolver". Basándose en una afirmación "epidemiológica", para la cual no hay pruebas históricas, los partidarios de la llamada "hipótesis reciente"sugieren que "ocurrió algún cambio de tipo biológico alrededor de 1800 que hizo que un tipo de esquizofrenia se volviese mucho más común a partir de entonces". Al principio de esta teoría, se hicieron esfuerzos para rediagnosticar "casos anteriores de esquizofrenia" como algo distinto. Es interesante comprobar que también sostienen la "hipótesis reciente" aquéllos que creen que la aparición de la "esquizofrenia" coincide con el nacimiento de algún "epistema moderno" (que Foucault identificaba con la revolución kantiana). Foucault definió el "epistema" como el conjunto de prácticas discursivas que hicieron posible la emergencia de las disciplinas científicas. Constituido a finales del siglo XVIII, el "epistema moderno"incluía una visión del ser humano como "ser autónomo" y responsable del desarrollo de las denominadas ciencias humanas.

Sin embargo, otros eran partidarios de que la esquizofrenia "había existido a lo largo de toda la humanidad", y se rediagnosticaron casos en la dirección adecuada.

Seudoproblema

Mirando atrás resulta claro que, en términos de parámetros conceptuales aceptados por los participantes, el debate no podía resolverse. Para empezar, la cuestión era lo que podría aceptarse como pruebas, cuántos casos falsarían la "hipótesis reciente", o qué nivel de claridad diganóstica se necesitaba para calificar un caso de prueba. Por otro lado, ambas partes hacían afirmaciones que no podían verificarse, por ejemplo, "la esquizofrenia siempre ha existido" y "hubo un cambio biológico que hizo aparecer la esquizofrenia durante el siglo XIX".

Las dificultades aquí son al mismo tiempo más sencillas y más complicadas de lo que ninguno de los participantes en el debate pudo ver. Algunas conciernen el punto de enfoque clínico, es decir, lo que regula la percepción y la descripción de síntomas mentales y enfermedades, otras son cuestiones ontológicas acerca de qué afirmaciones se hacen sobre la existencia misma de las entidades en cuestión, y otras son reglas del juego epistemológico, es decir, qué se considera como prueba, etc.

A causa de su base biológica, las unidades de análisis (síntomas mentales) siempre han existido. La definición actual de esquizofrenia es, en el mejor de los casos, el resultado de la creencia de que algunos de estos síntomas ocurren con más frecuencia en conjunto. La manera actual de investigar dificulta conocer con qué frecuencia estos "síntomas mentales" afectan a individuos que no se consideran afectados por la "esquizofrenia". Pongamos ahora los dos extremos: que no hay ningún caso o que pueden encontrarse miles de casos de esquizofrenia antes del siglo XIX. ¿Llevaría eso a la conclusión de que la esquizofrenia no existía, o existía, antes del siglo XIX? De hecho, no puede deducirse ninguna de las dos cosas, la ausencia de informes puede explicarse mediante argumentos provenientes del "enfoque clínico" o temas relacionados con las "reglas del juego epistemológico". Sin embargo, muchos datos plantean un problema: si la enfermedad tiene una presentación tan estereotipada y frecuente, ¿por qué no se reconoció y nombró con anterioridad?

Por consiguiente puede concluirse que no es posible escribir una historia sensata de los "comportamientos de tipo esquizofrénico" durante el período anterior al siglo XIX. Esto se debe a que tanto el concepto actual de síntomas mentales y enfermedad como el de esquizofrenia son interpretaciones del siglo XIX. Por eso los datos clínicos anteriores carecerán siempre de "claridad" epistemológica (desde nuestra perspectiva). No obstante, estos datos cobran mucho sentido si se examinan a la luz de categorías como la locura, la enajenación, el lunatismo, la vesanía, la melancolía y la manía.

CONCLUSIONES

La historia de la esquizofrenia puede describirse mejor como la historia de un conjunto de programas de investigación, que avanzan en paralelo más que en serie, y cada uno de los cuales se basa en un concepto distinto de enfermedad, síntoma mental y mente. En este capítulo tan sólo se han comentado algunos de estos programas. 

La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas.

La historia de la continuidad debería rechazarse, porque su papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente. Afortunadaemnte, la historia de la discontinuidad ofrecerá a los investigadores no comprometidos ideas alternativas, como que no existe una enfermedad unitaria llamada esquizofrenia sino un conjunto de síntomas mentales, algunos congénitos, otros susceptibles de evolución y otros adquiridos.

Hasta aquí, nuestro (amplio) resumen del magistral trabajo de Berrios, que sin duda recomendamos. Nos parece de la mayor importancia para intentar desmitificar ese concepto tan extendido y aparentemente intocable de la esquizofrenia como enfermedad cerebral perfectamente reconocible, real, unitaria y estable. Nos parece también que si nuestro objeto de estudio está mal fijado, será difícil que lleguemos a muchas conclusiones científicamente válidas o prácticamente útiles.