lunes, 25 de octubre de 2010

Historia del término "psicosis"

Seguimos intentando recorrer los aspectos conceptuales de la psicosis, deteniéndonos ahora en un intento de definición que juzgamos interesante y que debemos a Laplanche y Pontalis, en su sobradamente conocido Diccionario de Psicoanálisis. Estos autores definen el término psicosis de la siguiente manera:
En clínica psiquiátrica, el concepto “psicosis” se toma casi siempre en una extensión extremadamente amplia, comprendiendo toda una serie de enfermedades mentales, tanto si son manifiestamente organogenéticas (como la parálisis general progresiva) como si su causa última es problemática (como la esquizofrenia). El psicoanálisis no se ocupó desde un principio de construir una clasificación que abarcara la totalidad de las enfermedades mentales de las que trata la psiquiatría; su interés se dirigió primero sobre las afecciones más directamente accesibles a la investigación analítica y, dentro de este campo, más restringido que el de la psiquiatría, las principales distinciones se establecieron entre las perversiones, las neurosis y las psicosis. Dentro de este último grupo, el psicoanálisis ha intentado definir diversas estructuras: paranoia (en la que incluye, de un modo bastante general, las enfermedades delirantes) y esquizofrenia, por una parte; por otra, melancolía y manía. Fundamentalmente, es una perturbación primaria de la relación libidinal con la realidad lo que, según la teoría psicoanalítica, constituye el denominador común de las psicosis, siendo la mayoría de los síntomas manifiestos (especialmente la construcción delirante) tentativas secundarias de restauración del lazo objetal”.

En Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, Álvarez, Esteban y Sauvagnat hacen un recorrido histórico del término psicosis desde su origen en 1845, cuando Ernst von Feuchtersleben (1806-1849), decano de la Facultad de Medicina de Viena, propuso en su Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde [Tratado médico de las manifestaciones anímicas] el neologismo Psychose para referirse a las manifestaciones psíquicas de la “enfermedad del alma”, ya se tratara de las neurosis o de la locura (vesania). El término en cuestión acuñado por este médico y literato austriaco era básicamente descriptivo y no era en ese momento antitético al de “neurosis” o “enfermedad nerviosa”. Por el contrario, lejos de excluirse mutuamente según la acepción actual, Feuchtersleben los solapa y combina: “Toda psicosis es al mismo tiempo una neurosis, porque sin intervención de la vida nerviosa no se manifiesta ninguna modificación de lo psíquico; no obstante, no toda neurosis es una psicosis”. Por lo tanto, el término “psicosis” explicita únicamente el componente anímico o psicológico de algunas enfermedades nerviosas o “neurosis”. Salvo contadas excepciones, durante los siguientes cincuenta años la nueva noción se empleó habitualmente como un sinónimo muy genérico de trastorno mental, es decir, de “psicopatía”.

Siguiendo estrechamente el brillantísimo e imprescindible trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat, la traducción inglesa del Tratado médico de las manifestaciones anímicas de Feuchtersleben, editada en 1847, favoreció el uso esporádico en esa lengua del término psychosis, si bien conservando su genuina significación de “enfermedad del alma” por analogía a la “enfermedad nerviosa” o neurosis. Griesinger (1817-1868) usó el nuevo término en Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankenheiten [Patología y terapéutica de las enfermedades psíquicas, 1845] para nombrar su modelo unitario de psicosis (Einheitpsychose), a la que atribuyó una etiología orgánica, pero sin descuidar la descripción detallada de los mecanismos psicológicos que determinan la instauración progresiva de la locura (Verrücktheit) o paranoia. Tras la muerte de Griesinger, el término psychose siguió un destino bastante desigual y ciertamente discreto, tanto en la clínica alemana como en la francesa.         

Álvarez, Esteban y Sauvagnat postulan que la oposición neurosis-psicosis no se consumó hasta que Freud consiguió perfilar los mecanismos estructurales específicos de cada una de ellas, defendiendo que las referencias a la psicosis en la clínica prefreudiana son sumamente escasas, dispersas y colaterales. Se remontan en primer lugar a las Leçons cliniques [Lecciones clínicas] de Valentin Magnan (1835-1916), que recogen puntualmente el término “psicosis” como equivalente de las “locuras propiamente dichas”, entre las que se incluye la manía, la melancolía, el delirio crónico y las locuras intermitentes, así como la locura de los degenerados con síntomas episódicos y los delirios súbitos (primarios). En 1903, Arnaud, en el Traité de Pathologie Mentale [Tratado de patología mental] dirigido por Ballet, incluyó un capítulo sobre las “psicosis constitucionales”, es decir, las enfermedades de predisposición latente (delirios sistematizados primitivos, agudos y crónicos, y las locuras periódicas y circulares) y las de predisposición aparente (obsesiones e impulsiones, locuras morales y locuras razonantes, delirios). Transcurrirían aún dos décadas más para que los clínicos franceses emplearan habitualmente esta noción, pero sin la sistematización con que venía haciéndose en el ámbito psicoanalítico, inclinándose sus preferencias por términos como “delirio” (délire) o “locura” (folie). Lejos de esta tendencia continuista, Ballet fue uno de los primeros psiquiatras en proponer la nueva categoría, evidenciándose ello en sus dos artículos de 1911 y 1913 sobre la “psicosis alucinatoria crónica”. Más que ningún otro entre sus colegas, fue Clérambault quien ideó un uso muy cabal del término “psicosis”, radicando gran parte de su proyecto psicopatológico en la investigación de los “mecanismos generadores de las psicosis”. El maestro francés perfiló la oposición entre psicosis y delirio. Citando sus palabras: “El Delirio es el conjunto de los Temas Ideicos y de los sentimientos adecuados o inadecuados, pero conexos, así como del tono mórbido que los soporta. La Psicosis es ese mismo Delirio más el fondo material (histológico, fisiológico), necesario para producirlo y desarrollarlo”. Y también: “Se puede decir que en el momento en que el delirio aparece la psicosis ya es antigua. El Delirio no es más que una Superestructura”. Propuso la oposición entre las “psicosis pasionales” (erotomanía, reivindicación y celos) y la paranoia, colocando frente a ambas las “psicosis basadas en el Automatismo Mental”.

Por su parte, los autores alemanes mantuvieron también un uso errático y esporádico del término hasta que comenzaron a circular las primeras publicaciones psicoanalíticas. Schüle en el Handbuch der Geisteskrankheiten [Manual de las enfermedades mentales, 1878] emplea el término describiendo el paso de la constitución neuropática hereditaria a la enfermedad mental como la transición de la neurosis a la psicosis, si bien la confusión entre uno y otro término es manifiesta. El Manual (1897) de Krafft-Ebing contiene algunas alusiones dispersas al concepto: psicosis alcohólicas, psicosis de contagio (tifus, escarlatina, rubeola, etc.) y psicosis clorofórmica. Por su parte, en el Lehrbuch de Kraepelin las menciones son muy escasas: la primera edición (1883) incluye un grupo de “psicosis periódicas” (manía y melancolía periódicas y la locura circular). De aquí en adelante, las referencias siguen siendo muy escasas, ya que ni siquiera cuando describe con detalle en 1913 lo que llamamos psicosis maníaco-depresiva emplea dicha nomenclatura, sino que prefiere la tradicional “insania” o “locura” (das manisch-depressive Irresein). Tampoco emplea Kraepelin el término “psicosis” para organizar la bipartición de lo que se ha dado en llamar “psicosis funcionales”, ya que siguió optando por “enfermedades endógenas”, término éste más acorde con su concepción médica, para agrupar en su seno la demencia precoz y la locura maníaco-depresiva. Bleuler, influido por el psicoanálisis, sí usó más la noción de “psicosis”, dejando escrito en su gran obra sobre la esquizofrenia de 1911: la esquizofrenia designa “un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, de los sentimientos, y de la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular”. Dicha definición está plenamente inscrita en la nueva era de la clínica formulada por el psicoanálisis.

Como recogen a modo de síntesis Álvarez, Esteban y Sauvagnat en su magistral trabajo, la noción inicialmente neurológica de “neurosis” o “enfermedad nerviosa” fue paulatinamente transformándose en una enfermedad funcional del sistema nervioso cada vez más decantada hacia un ámbito de la patología psíquica, para la cual la ciencia médica no encontraba explicación plausible. Con Freud, esta categoría clínica terminó definitivamente por sacudirse su lastre neurológico hasta llegar a denominar una organización psicógena determinada por el mecanismo de la “represión” (Verdrängung), cuyos síntomas consisten en la expresión simbólica de conflictos infantiles ligados a la historia del sujeto. En virtud del carácter simbólico de los síntomas y de su origen sexual e infantil, la Neurose (histeria, neurosis obsesiva y fobia o histeria de angustia) se opone a la Aktualneurose (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría); ambas a su vez, en función de su mecanismo causal específico, se contraponen a la Perversion y a la Psychose (paranoia, esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva), término este último que acabará por perder su carácter meramente descriptivo e inespecífico de “enfermedad del alma” para adquirir progresivamente el estatuto de una organización psicopatológica perfectamente delimitada en materia patogénica y nosográfica. Estos autores discrepan con la afirmación de Laplanche y Pontalis en su Diccionario de Psicoanálisis de que la oposición entre neurosis y psicosis estaba ya asentada antes de Freud. Por el contrario, opinan, la concreción y argumentación de ese binomio psicopatológico se debe esencialmente a sus investigaciones, hasta el punto de que tal demarcación constituye en sí mismo el hilo conductor del conjunto de sus contribuciones psicopatológicas.

El Diccionario de Psicoanálisis ya citado incide en que la aparición del término “psicosis” en el siglo XIX marca una evolución que condujo a erigir las enfermedades mentales en un dominio autónomo, diferenciándolas no sólo de las enfermedades del cerebro o de los nervios, como enfermedades del cuerpo, sino también de lo que la tradición filosófica consideraba como “enfermedades del alma”: el error y el pecado. Durante el siglo XIX, la noción de psicosis se difunde, sobre todo en la literatura psiquiátrica de lengua alemana, para designar las enfermedades mentales en general, la locura, la alienación, aunque ello no presuponga una teoría psicogenética de las mismas. Laplanche y Pontalis sí mantienen que es a finales del siglo XIX cuando se establece el par de términos opuestos neurosis-psicosis, que se excluyen entre sí, por lo menos desde el punto de vista conceptual. La evolución de estos dos términos se realizó en planos diferentes: el grupo de las neurosis se fue limitando poco a poco a partir de cierto número de afecciones consideradas como enfermedades de los nervios, bien fuesen afecciones que se manifestaran en un determinado órgano pero en las cuales, por faltar lesiones, se incriminara a un mal funcionamiento del sistema nervioso (neurosis cardiaca, neurosis digestiva, etc.), bien porque existieran signos neurológicos sin lesión detectable y sin fiebre (corea, epilepsia, manifestaciones neurológicas de la histeria). Puede afirmarse que este grupo de enfermos consultaba al médico y no era enviado al asilo y, por otra parte, el término “neurosis” implicaba una clasificación de tipo etiológico (enfermedades funcionales de los nervios). A la inversa, la noción de psicosis designa entonces las afecciones que pertenecen al alienista y que se traducen por una sintomatología esencialmente psíquica, lo que en modo alguno implica que, para los autores que utilizan este término, las psicosis no tengan su causa en el sistema nervioso. Siguiendo todavía a Laplanche y Pontalis, considerado en su comprensión, el concepto de psicosis sigue estando definido en psiquiatría de un modo más intuitivo que sistemático, por medio de datos tomados de los más diversos registros. En las definiciones más usuales coexisten a menudo criterios como la incapacidad de adaptación social (problema de la hospitalización), la mayor o menor “gravedad” de los síntomas, la perturbación de la facultad de comunicación, la falta de conciencia de enfermedad, la pérdida de contacto con la realidad, el carácter “incomprensible” (en el sentido de Jaspers) de los trastornos, el determinismo orgánico o psicogenético, las alteraciones más o menos profundas e irreversibles del yo.

En la medida en que puede sostenerse que el psicoanálisis se halla en gran parte en el origen de la oposición neurosis-psicosis, no puede pedir a otras escuelas psiquiátricas la tarea de aportar una definición coherente y estructural de la psicosis. En la obra de Freud, esta preocupación se halla presente en diversos momentos. Por ejemplo, en sus primeros trabajos, Freud intenta poner de manifiesto la intervención, basándose en el ejemplo de ciertas psicosis, del conflicto defensivo contra la sexualidad, cuya función acaba de descubrir en el síntoma neurótico. Simultáneamente intenta especificar los mecanismos originales que operan desde un principio en la relación del sujeto con el exterior: “rechazo” (verwerfen) radical fuera de la conciencia en el caso de la confusión alucinatoria, o incluso una proyección originaria del “reproche” al exterior. Dentro de su primera teoría del aparato psíquico y de las pulsiones, Freud durante los años 1911-1914 vuelve a examinar el problema desde el punto de vista de la relación entre las catexis libidinales y las catexis de las pulsiones del yo (“interés”) sobre el objeto. Este enfoque explicaría, de forma flexible, ciertas constataciones clínicas que indican que en las psicosis no debe recurrirse a la idea de la “pérdida de realidad” de un modo total y sin discriminación. Por otro lado, en la segunda teoría del aparato psíquico, la oposición neurosis-psicosis tiene en cuenta la posición intermedia del yo entre el ello y la realidad. Así como en la neurosis, el yo, obedeciendo las exigencias de la realidad (y del superyó) reprime las reivindicaciones pulsionales, en la psicosis se produce al principio una ruptura entre el yo y la realidad, que deja al yo bajo el dominio del ello para que luego, en un segundo tiempo que es el del delirio, el yo reconstruya una nueva realidad conforme a los deseos del ello. Al estar aquí todas las pulsiones agrupadas en un mismo polo del conflicto defensivo (el ello), Freud se ve inducido a atribuir a la realidad misma el papel de una verdadera fuerza autónoma, casi como el de una instancia del aparato psíquico. Se pierde de vista también la distinción entre catexis libidinal e interés. Este esquema simplificado no fue considerado por el propio Freud como enteramente satisfactorio. En la última etapa de su obra, volvió a ocuparse de la investigación de un mecanismo original de rechazo de la realidad, o más bien de cierta “realidad” particular, la castración, e insistió en el concepto de renegación.

Luego vendría Jacques Lacan y el concepto de forclusión, pero esa ya es otra historia, para ser contada en otra ocasión...

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