No nos salen las cuentas...

Hace aproximadamente un año, publicamos una entrada titulada Hagamos cuentas..., en la que recogíamos, no sin alguna reflexión personal, los precios de los principales psicofármacos de uso habitual, con datos en su mayor parte de 2008. Creemos que ya es hora de actualizar dicha información, basándonos en tres razones que nos parecen importantes:

• Recientemente ha entrado en vigor el Real Decreto de prescripción por principio activo que, lejos de ser perfecto por descuidar por ejemplo la cuestión de la isoapariencia, nos parece un paso importante en la racionalización del gasto farmacéutico (y uno de los no escasos mecanismos de ahorro en el sistema que no perjudica al paciente). Una prueba clara, en nuestra opinión, del efecto beneficioso que para el sistema público de salud (que pagamos todos con nuestro dinero y que, además, nos paga nuestros sueldos) se obtiene comparando los precios de muchos fármacos en 2011 respecto a 2008. Dicha reducción obedece a la necesidad de la industria de igualar precios a la baja para mantener cuota de mercado y se ha logrado gracias al Real Decreto.

• La segunda razón es de índole mucho más general y preocupante. Empezamos a escribir esta entrada el 17 de noviembre, mientras la prensa habla de que la prima de riesgo (fascinante concepto donde los haya, que en mala hora hemos aprendido todos) bordea los 500 puntos y se habla ya de la posibilidad de que la economía española requiera un "rescate" como el que han tenido Grecia, Irlanda y Portugal. Ello implicaría directamente unas medidas de ajuste mucho más duras que las que ya hemos sufrido, a nivel de sueldos, prestaciones sociales, precariedad laboral y otras que, nos tememos, hubieran sido inimaginables hace sólo unos meses. En este estado de cosas, se suceden las protestas del personal sanitario, de educación, de servicios sociales, de estudiantes, de ámbitos privados... Todo el mundo protesta y le pide al Gobierno de turno que gestione adecuadamente, en la pretensión de que se puede recortar de otro sitio y no de lo mío, cuando la triste realidad es que aquí, por culpa de mercaderes de la especulación sin escrúpulos y de gobiernos ineptos que han hecho dejadez de sus funciones de control (no dejen de ver el documental Inside Job, si se quiere entender el origen de la crisis económica que arrasa el mundo), se va a recortar de todas partes. En este contexto, aparte de criticar a las administraciones públicas por mala gestión (crítica que, sin duda, merecen) pensamos que no estaría de más que cada uno revisara, como empleado público, su quehacer cotidiano y se preocupara por la calidad de la gestión que lleva a cabo con el dinero público que se le permite gastar para tratar a sus pacientes.

• La tercera razón que nos lleva hasta esta entrada es mucho más local. Tenemos recién llegado a nuestras farmacias el palmitato de paliperidona, es decir, el novísimo xeplion. En una magistral jugada de marketing, se nos vende la paliperidona (invega), un fármaco ya conocido y no especialmente apreciado en nuestro entorno, o ésa es nuestra impresión, como si fuera nuevo y maravilloso. Cuando oigan hablar de él (o lo vayan a prescribir), imaginen que se llama invega depot, y ya verán cómo pierde gran parte de su encanto... La cuestión es que, según dicen nuestros compañeros, los comerciales de Janssen afirman que el invega depot, perdón, el xeplion, es más barato que el risperdal consta, lo que facilita a nuestra conciencia, preocupada por el gasto sanitario pero ignorante del precio de los fármacos que receta, aliviarse. Pues bien, como demostraremos en la entrada, tal aseveración es, sencillamente, mentira.

Creemos que es imprescindible, para cualquier prescriptor, conocer el precio de los fármacos que receta para poder evaluar adecuadamente beneficios y costos. Por supuesto el aspecto económico no debe primar en ningún caso sobre el beneficio del paciente pero, en muchas ocasiones, resulta que las diferencias de coste entre medicaciones de similar eficacia y tolerancia son simplemente escandalosas. Y, en el actual y lamentable estado de cosas, cada euro gastado en una molécula más nueva pero no más eficaz (y, además, menos segura por ser menos conocida) es un euro que ya no podrá usarse en pagar personal, o recursos sociosanitarios, o programación de quirófanos de tarde, o... Bueno, creemos que la idea está clara, para quien quiera entenderla.

La lista se ha elaborado en base a datos de noviembre de 2011 (posteriores al Real Decreto) para la mayoría de fármacos, mientras que para otros (fundamentalmente los que conservan patente), están tomados del Medimecum de 2011. Calculamos el precio mensual de la dosis máxima según dicho Medimecum, para intentar hacer comparables las cifras. Ya verán qué comparaciones más curiosas...

Antipsicóticos orales (atípicos):

• Risperidona a 12 mg/d: 50 euros/mes.

• Olanzapina a 20 mg/d: 114 euros/mes.

• Amisulprida a 1200 mg/d: 133 euros/mes.

• Asenapina a 20 mg/d: 150 euros/mes.

• Ziprasidona a 160 mg/d: 204 euros/mes.

• Quetiapina a 800 mg/d: 130 euros/mes; quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) a 800 mg/d: 226 euros/mes.

• Paliperidona a 12 mg/d: 276 euros/mes.

• Aripiprazol a 30 mg/d: 282 euros/mes.

Antipsicóticos orales (típicos):

• Perfenazina a 24 mg/d: 4 euros/mes.

• Haloperidol a 30 mg/d: 10 euros/mes.

• Pimozida a 20 mg/d: 35 euros/mes.

• Sulpirida a 1600 mg/d: 39 euros/mes.

Antipsicóticos intramusculares de depósito (atípicos):

• Risperidona (risperdal consta) a 50 mg/2 semanas: 402 euros/mes.

• Paliperidona palmitato (xeplion) a 150 mg/1 mes: 519 euros/mes.

Antipsicóticos intramusculares de depósito (típicos):

• Decanoato de flufenazina (modecate) a 125 mg/mes: 7 euros/mes.

• Éster palmítico de pipotiazina (lonseren) a 200 mg/mes: 8 euros/mes.

• Zuclopentixol depot (cisordinol/clopixol) a 400 mg/2 semanas: 33 euros/mes.

Antiepilépticos / eutimizantes ? / antiimpulsivos???:

• Litio a 2400 mg/d: 10 euros/mes.

• Carmamazepina a 1600 mg/d: 18 euros/mes.

• Ácido valproico a 2000 mg/d: 20 euros/mes.

• Oxcarbazepina a 2400 mg/d: 53 euros/mes.

• Lamotrigina a 400 mg/d: 63 euros/mes.

• Pregabalina a 600 mg/d: 141 euros/mes.

• Topiramato a 800 mg/d: 149 euros/mes.

• Zonisamida a 500 mg/d: 375 euros/mes.

Antidepresivos:

• Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.

• Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.

• Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.

• Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.

• Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.

• Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.

• Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.

• Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.

• Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.

• Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.

• Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.

Por supuesto, la lista no es exhaustiva. No hemos incluido todos los psicofármacos comercializados en este momento, pero sí creemos que es representativa de los de uso más frecuente. Tampoco hemos incluido las benzodiacepinas, por ser fármacos de precios relativamente baratos. Las dosis a que hacemos referencia son, en la mayoría de los casos, las que refleja el medimecum como dosis máximas. Hemos redondeado ligeramente ya que algunos cálculos son complejos, al venir los fármacos en presentaciones que varían mucho en el número de comprimidos, por ejemplo. El redondeo ha sido siempre mínimo y buscando facilitar un poco los cálculos y permitir la comparación de unos medicamentos con otros hablando siempre de coste mensual de todos ellos. Y a continuación, querríamos señalar algunos puntos:

• Evidentemente, es llamativa la diferencia de precio entre antipsicóticos típicos y atípicos (y, dentro de estos últimos, entre risperidona y los demás). Ya en alguna entrada previa nos hicimos eco de la curiosa (y costosa) cuestión de la atipicidad y de una revisión llevada a cabo por el Servicio Canario de Salud acerca de la controversia típicos / atípicos, con conclusiones bastante claras.

• En el grupo de antidepresivos, nos ha llamado también la atención la diferencia de precio entre duloxetina y agomelatina frente a los demás. Para no haber estudios que demuestren mayor eficacia o seguridad, la verdad es que prescribirlos teniendo en cuenta la diferencia de precio, parece una utilización de dinero público francamente mejorable (de hecho, en el caso de la agomelatina, hay serios indicios de menor eficacia y, además, menor seguridad en forma de riesgo hepático).

• El caso de los antiepilépticos es sin duda también muy interesante: los únicos que han demostrado eficacia contrastada en trastorno bipolar en monoterapia son los más baratos (litio, carbamazepina, ácido valproico). Les siguen una pléyade de antiepilépticos que no saben si situarse como coterapias para trastorno bipolar, como tratamientos de ansiedades generalizadas o como controladores de impulsos... En cualquier caso, nos parece mucho dinero para resultados, en general, pobres. Y, hasta donde sabemos nosotros, no demostrados con bibliografía científica clara (como decimos siempre, estudios doble ciego, aleatorizados, con muestras dignas, esas cosas del método científico...). No que venga el representante diciendo pa`mí que el zonegran controlará los impulsos porque es un antiepiléptico y otros compañeros dicen que los suyos también lo hacen, así que recétalo sin mirar el precio, siempre por el bien del paciente, y un día de estos nos vamos de cenita...

• Aunque no tratamos niños, saben que seguimos interesados en la epidemia mundial de TDAH que nos asola... Unas palabras acerca de uno de los tratamientos habituales para esta pandemia: si prescribimos metilfenidato normal (rubifen) con la incomodidad de varias tomas al día, nos cuesta (ya sabe, al sistema nacional de salud que pagamos y -de momento- disfrutamos todos) 17 euros al mes. Pero si el psiquiatra infantil o pediatra decide aliviar al niño y su familia de la terrible incomodidad de las varias tomas para que sólo haga una toma al día, entonces el coste sube a 99 euros al mes. Nada más lejos de nuestra intención que incomodar a nadie pero, la verdad, en la situación económica actual del país, creemos que 82 euros extra por mes y niño por esta cuestión es, sencillamente, una vergüenza.

• Y no dejen de comparar la diferencia de precio entre la quetiapina normal (seroquel) y la de acción prolongada (seroquel prolong)... Hay que ver qué preocupados estamos por la comodidad del paciente, que le mandamos el prolong para que pueda hacer una toma diaria sola, incluso aunque lleve otras medicaciones varias veces al día... 

Y vayamos a un punto que dejamos pendiente al principio de la entrada. El curioso caso del precio del invega depot... ¡perdón!, Queríamos decir del novísimo xeplion, que es nuevo, nuevo, nuevo y no tiene nada que ver con esa paliperidona que lleva unos años arrastrando una fama de no tan eficaz como la risperidona... Se dice que los representantes del laboratorio de la nueva y novedosa novedad van diciendo que es más barato que el risperdal consta. Con lo cual, la conciencia del médico prescriptor, habitualmente preocupada por la buena gestión de los recursos que el sistema publico de salud pone en sus manos, se queda tranquila y se apresta a quitar todo risperdal consta que pille y cambiarlo por el nuevo, novísimo y novedoso xeplion. Pero a nosotros las cuentas no nos salen:

• Si comparamos costes de dos fármacos, habrá que homologar dosis. Si vamos a dosis máxima de ficha técnica, encontramos que 50 mg/14 días de risperdal consta valen 400 euros/mes. Y la dosis máxima en ficha técnica de xeplion es de 150 mg/30 días, y vale 519 euros, ¿dónde está el ahorro?

• O bien, se puede comparar en base a uso habitual, en cuyo caso es cierto que el risperdal consta se prescribe muchas veces a 100 mg/14 días, prescindiendo de las indicaciones de la ficha técnica, lo que eleva el coste a 800 euros/mes. Pero no nos digan que no parece previsible que la dosis máxima de la ficha del xeplion también será ampliamente sobrepasada en un futuro cercano. De hecho, todos los antipsicóticos atípicos se usan con frecuencia a dosis más elevadas de lo que indican sus respectivas fichas técnicas: olanzapina a 30 o 40 mg/d, quetiapina a 1200 o 1600 mg/d, amisulpride a 1600 mg/d, aripiprazol a 45 mg/d... La misma paliperidona (sí, la misma sustancia que va en la caja que pone fuera xeplion) tiene una dosis máxima en ficha de 12 mg/d y la hemos visto prescrita hasta 18 e incluso 24 mg/d. Por tanto, nos parece previsible que en pocos meses, la dosis que se pondrá del xeplion será fácilmente de 2 ampollas de 150 (como ocurrió en su día con el consta), lo que llevará el gasto a 1.038 euros al mes (y eso sin contar que el primer mes de tratamiento se pone, a la semana de la primera inyección de 150, una segunda inyección de 100 mg que cuesta a su vez 412 euros), ¿dónde está el ahorro?

• Y eso sin retomar temas de entradas previas acerca de la total ausencia de estudios comparativos entre antipsicóticos de depósito típicos y atípicos en cuanto a eficacia y tolerancia. Porque la diferencia de precios la pueden leer más arriba y, una vez que uno la conoce, es difícil de olvidar.

• Se nos dirá (el mensaje ya lo están transmitiendo los empleados del laboratorio, y nosotros repitiéndolo obedientemente) que supone una gran ventaje la inyección mensual y no quincenal. Aparte de preguntarnos cuántos euros debemos pagar por semejante ventaja, nos hace gracia recordar que hace unos años, cuando salió el risperdal consta, se nos decía (y aprendimos a repetir también) que era una ventaja que fuera quincenal y no mensual, como el modecate por ejemplo, porque así el paciente acudía más frecuentemente a su Unidad de Salud Mental y le teníamos más controlado. Suponemos que si el nuevamente novedoso xeplion hubiera sido semanal, ya estaríamos diciendo que qué bueno que el paciente viniera todas las semanas, para mantener un contacto estrecho con él.  

• Pero les diremos que lo que peor nos parece no es la cuestión del coste (aunque cuando el sueldo nos baje un 50% al personal fijo o nos echen a la calle a los interinos y eventuales, como ya ha pasado en Grecia, entonces igual sí nos empieza a preocupar a todos). Lo más grave, en nuestra opinión, es que, como ha pasado otras veces, un montón de pacientes que se encuentran estables con su medicación, van a verla cambiada sin clara necesidad clínica y con el riesgo de descompensación que eso conlleva.

En fin, como el tema del coste o, mejor dicho, del despilfarro farmacéutico sin beneficio alguno para el paciente y sí riesgos para su seguridad, nos cabrea bastante, vamos a acabar con una nota positiva. Adjuntamos un enlace a un documento de propuestas de la plataforma No Gracias acerca del buen uso de medicamentos y tecnologías sanitarias en el sistema público de salud. Les aseguramos que merece la pena.

Y respecto a los precios y esas cosas, no olviden que al final entre todos tendremos que pagar la cuenta...