sábado, 19 de noviembre de 2011

No nos salen las cuentas...

Hace aproximadamente un año, publicamos una entrada titulada Hagamos cuentas..., en la que recogíamos, no sin alguna reflexión personal, los precios de los principales psicofármacos de uso habitual, con datos en su mayor parte de 2008. Creemos que ya es hora de actualizar dicha información, basándonos en tres razones que nos parecen importantes:

  • Recientemente ha entrado en vigor el Real Decreto de prescripción por principio activo que, lejos de ser perfecto por descuidar por ejemplo la cuestión de la isoapariencia, nos parece un paso importante en la racionalización del gasto farmacéutico (y uno de los no escasos mecanismos de ahorro en el sistema que no perjudica al paciente). Una prueba clara, en nuestra opinión, del efecto beneficioso que para el sistema público de salud (que pagamos todos con nuestro dinero y que, además, nos paga nuestros sueldos) se obtiene comparando los precios de muchos fármacos en 2011 respecto a 2008. Dicha reducción obedece a la necesidad de la industria de igualar precios a la baja para mantener cuota de mercado y se ha logrado gracias al Real Decreto.

  • La segunda razón es de índole mucho más general y preocupante. Empezamos a escribir esta entrada el 17 de noviembre, mientras la prensa habla de que la prima de riesgo (fascinante concepto donde los haya, que en mala hora hemos aprendido todos) bordea los 500 puntos y se habla ya de la posibilidad de que la economía española requiera un "rescate" como el que han tenido Grecia, Irlanda y Portugal. Ello implicaría directamente unas medidas de ajuste mucho más duras que las que ya hemos sufrido, a nivel de sueldos, prestaciones sociales, precariedad laboral y otras que, nos tememos, hubieran sido inimaginables hace sólo unos meses. En este estado de cosas, se suceden las protestas del personal sanitario, de educación, de servicios sociales, de estudiantes, de ámbitos privados... Todo el mundo protesta y le pide al Gobierno de turno que gestione adecuadamente, en la pretensión de que se puede recortar de otro sitio y no de lo mío, cuando la triste realidad es que aquí, por culpa de mercaderes de la especulación sin escrúpulos y de gobiernos ineptos que han hecho dejadez de sus funciones de control (no dejen de ver el documental Inside Job, si se quiere entender el origen de la crisis económica que arrasa el mundo), se va a recortar de todas partes. En este contexto, aparte de criticar a las administraciones públicas por mala gestión (crítica que, sin duda, merecen) pensamos que no estaría de más que cada uno revisara, como empleado público, su quehacer cotidiano y se preocupara por la calidad de la gestión que lleva a cabo con el dinero público que se le permite gastar para tratar a sus pacientes.

  • La tercera razón que nos lleva hasta esta entrada es mucho más local. Tenemos recién llegado a nuestras farmacias el palmitato de paliperidona, es decir, el novísimo xeplion. En una magistral jugada de marketing, se nos vende la paliperidona (invega), un fármaco ya conocido y no especialmente apreciado en nuestro entorno, o ésa es nuestra impresión, como si fuera nuevo y maravilloso. Cuando oigan hablar de él (o lo vayan a prescribir), imaginen que se llama invega depot, y ya verán cómo pierde gran parte de su encanto... La cuestión es que, según dicen nuestros compañeros, los comerciales de Janssen afirman que el invega depot, perdón, el xeplion, es más barato que el risperdal consta, lo que facilita a nuestra conciencia, preocupada por el gasto sanitario pero ignorante del precio de los fármacos que receta, aliviarse. Pues bien, como demostraremos en la entrada, tal aseveración es, sencillamente, mentira.

Creemos que es imprescindible, para cualquier prescriptor, conocer el precio de los fármacos que receta para poder evaluar adecuadamente beneficios y costos. Por supuesto el aspecto económico no debe primar en ningún caso sobre el beneficio del paciente pero, en muchas ocasiones, resulta que las diferencias de coste entre medicaciones de similar eficacia y tolerancia son simplemente escandalosas. Y, en el actual y lamentable estado de cosas, cada euro gastado en una molécula más nueva pero no más eficaz (y, además, menos segura por ser menos conocida) es un euro que ya no podrá usarse en pagar personal, o recursos sociosanitarios, o programación de quirófanos de tarde, o... Bueno, creemos que la idea está clara, para quien quiera entenderla.

La lista se ha elaborado en base a datos de noviembre de 2011 (posteriores al Real Decreto) para la mayoría de fármacos, mientras que para otros (fundamentalmente los que conservan patente), están tomados del Medimecum de 2011. Calculamos el precio mensual de la dosis máxima según dicho Medimecum, para intentar hacer comparables las cifras. Ya verán qué comparaciones más curiosas...


Antipsicóticos orales (atípicos):

  • Risperidona a 12 mg/d: 50 euros/mes.
  • Olanzapina a 20 mg/d: 114 euros/mes.
  • Amisulprida a 1200 mg/d: 133 euros/mes.
  • Asenapina a 20 mg/d: 150 euros/mes.
  • Ziprasidona a 160 mg/d: 204 euros/mes.
  • Quetiapina a 800 mg/d: 130 euros/mes; quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) a 800 mg/d: 226 euros/mes.
  • Paliperidona a 12 mg/d: 276 euros/mes.
  • Aripiprazol a 30 mg/d: 282 euros/mes.


Antipsicóticos orales (típicos):

  • Perfenazina a 24 mg/d: 4 euros/mes.
  • Haloperidol a 30 mg/d: 10 euros/mes.
  • Pimozida a 20 mg/d: 35 euros/mes.
  • Sulpirida a 1600 mg/d: 39 euros/mes.


Antipsicóticos intramusculares de depósito (atípicos):

  • Risperidona (risperdal consta) a 50 mg/2 semanas: 402 euros/mes.
  • Paliperidona palmitato (xeplion) a 150 mg/1 mes: 519 euros/mes.


Antipsicóticos intramusculares de depósito (típicos):

  • Decanoato de flufenazina (modecate) a 125 mg/mes: 7 euros/mes.
  • Éster palmítico de pipotiazina (lonseren) a 200 mg/mes: 8 euros/mes.
  • Zuclopentixol depot (cisordinol/clopixol) a 400 mg/2 semanas: 33 euros/mes.


Antiepilépticos / eutimizantes ? / antiimpulsivos???:

  • Litio a 2400 mg/d: 10 euros/mes.
  • Carmamazepina a 1600 mg/d: 18 euros/mes.
  • Ácido valproico a 2000 mg/d: 20 euros/mes.
  • Oxcarbazepina a 2400 mg/d: 53 euros/mes.
  • Lamotrigina a 400 mg/d: 63 euros/mes.
  • Pregabalina a 600 mg/d: 141 euros/mes.
  • Topiramato a 800 mg/d: 149 euros/mes.
  • Zonisamida a 500 mg/d: 375 euros/mes.


Antidepresivos:

  • Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
  • Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
  • Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
  • Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
  • Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
  • Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
  • Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
  • Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
  • Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
  • Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
  • Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.


Por supuesto, la lista no es exhaustiva. No hemos incluido todos los psicofármacos comercializados en este momento, pero sí creemos que es representativa de los de uso más frecuente. Tampoco hemos incluido las benzodiacepinas, por ser fármacos de precios relativamente baratos. Las dosis a que hacemos referencia son, en la mayoría de los casos, las que refleja el medimecum como dosis máximas. Hemos redondeado ligeramente ya que algunos cálculos son complejos, al venir los fármacos en presentaciones que varían mucho en el número de comprimidos, por ejemplo. El redondeo ha sido siempre mínimo y buscando facilitar un poco los cálculos y permitir la comparación de unos medicamentos con otros hablando siempre de coste mensual de todos ellos. Y a continuación, querríamos señalar algunos puntos:

  • Evidentemente, es llamativa la diferencia de precio entre antipsicóticos típicos y atípicos (y, dentro de estos últimos, entre risperidona y los demás). Ya en alguna entrada previa nos hicimos eco de la curiosa (y costosa) cuestión de la atipicidad y de una revisión llevada a cabo por el Servicio Canario de Salud acerca de la controversia típicos / atípicos, con conclusiones bastante claras.

  • En el grupo de antidepresivos, nos ha llamado también la atención la diferencia de precio entre duloxetina y agomelatina frente a los demás. Para no haber estudios que demuestren mayor eficacia o seguridad, la verdad es que prescribirlos teniendo en cuenta la diferencia de precio, parece una utilización de dinero público francamente mejorable (de hecho, en el caso de la agomelatina, hay serios indicios de menor eficacia y, además, menor seguridad en forma de riesgo hepático).

  • El caso de los antiepilépticos es sin duda también muy interesante: los únicos que han demostrado eficacia contrastada en trastorno bipolar en monoterapia son los más baratos (litio, carbamazepina, ácido valproico). Les siguen una pléyade de antiepilépticos que no saben si situarse como coterapias para trastorno bipolar, como tratamientos de ansiedades generalizadas o como controladores de impulsos... En cualquier caso, nos parece mucho dinero para resultados, en general, pobres. Y, hasta donde sabemos nosotros, no demostrados con bibliografía científica clara (como decimos siempre, estudios doble ciego, aleatorizados, con muestras dignas, esas cosas del método científico...). No que venga el representante diciendo pa`mí que el zonegran controlará los impulsos porque es un antiepiléptico y otros compañeros dicen que los suyos también lo hacen, así que recétalo sin mirar el precio, siempre por el bien del paciente, y un día de estos nos vamos de cenita...

  • Aunque no tratamos niños, saben que seguimos interesados en la epidemia mundial de TDAH que nos asola... Unas palabras acerca de uno de los tratamientos habituales para esta pandemia: si prescribimos metilfenidato normal (rubifen) con la incomodidad de varias tomas al día, nos cuesta (ya sabe, al sistema nacional de salud que pagamos y -de momento- disfrutamos todos) 17 euros al mes. Pero si el psiquiatra infantil o pediatra decide aliviar al niño y su familia de la terrible incomodidad de las varias tomas para que sólo haga una toma al día, entonces el coste sube a 99 euros al mes. Nada más lejos de nuestra intención que incomodar a nadie pero, la verdad, en la situación económica actual del país, creemos que 82 euros extra por mes y niño por esta cuestión es, sencillamente, una vergüenza.

  • Y no dejen de comparar la diferencia de precio entre la quetiapina normal (seroquel) y la de acción prolongada (seroquel prolong)... Hay que ver qué preocupados estamos por la comodidad del paciente, que le mandamos el prolong para que pueda hacer una toma diaria sola, incluso aunque lleve otras medicaciones varias veces al día... 

Y vayamos a un punto que dejamos pendiente al principio de la entrada. El curioso caso del precio del invega depot... ¡perdón!, Queríamos decir del novísimo xeplion, que es nuevo, nuevo, nuevo y no tiene nada que ver con esa paliperidona que lleva unos años arrastrando una fama de no tan eficaz como la risperidona... Se dice que los representantes del laboratorio de la nueva y novedosa novedad van diciendo que es más barato que el risperdal consta. Con lo cual, la conciencia del médico prescriptor, habitualmente preocupada por la buena gestión de los recursos que el sistema publico de salud pone en sus manos, se queda tranquila y se apresta a quitar todo risperdal consta que pille y cambiarlo por el nuevo, novísimo y novedoso xeplion. Pero a nosotros las cuentas no nos salen:

  • Si comparamos costes de dos fármacos, habrá que homologar dosis. Si vamos a dosis máxima de ficha técnica, encontramos que 50 mg/14 días de risperdal consta valen 400 euros/mes. Y la dosis máxima en ficha técnica de xeplion es de 150 mg/30 días, y vale 519 euros, ¿dónde está el ahorro?

  • O bien, se puede comparar en base a uso habitual, en cuyo caso es cierto que el risperdal consta se prescribe muchas veces a 100 mg/14 días, prescindiendo de las indicaciones de la ficha técnica, lo que eleva el coste a 800 euros/mes. Pero no nos digan que no parece previsible que la dosis máxima de la ficha del xeplion también será ampliamente sobrepasada en un futuro cercano. De hecho, todos los antipsicóticos atípicos se usan con frecuencia a dosis más elevadas de lo que indican sus respectivas fichas técnicas: olanzapina a 30 o 40 mg/d, quetiapina a 1200 o 1600 mg/d, amisulpride a 1600 mg/d, aripiprazol a 45 mg/d... La misma paliperidona (sí, la misma sustancia que va en la caja que pone fuera xeplion) tiene una dosis máxima en ficha de 12 mg/d y la hemos visto prescrita hasta 18 e incluso 24 mg/d. Por tanto, nos parece previsible que en pocos meses, la dosis que se pondrá del xeplion será fácilmente de 2 ampollas de 150 (como ocurrió en su día con el consta), lo que llevará el gasto a 1.038 euros al mes (y eso sin contar que el primer mes de tratamiento se pone, a la semana de la primera inyección de 150, una segunda inyección de 100 mg que cuesta a su vez 412 euros), ¿dónde está el ahorro?

  • Y eso sin retomar temas de entradas previas acerca de la total ausencia de estudios comparativos entre antipsicóticos de depósito típicos y atípicos en cuanto a eficacia y tolerancia. Porque la diferencia de precios la pueden leer más arriba y, una vez que uno la conoce, es difícil de olvidar.

  • Se nos dirá (el mensaje ya lo están transmitiendo los empleados del laboratorio, y nosotros repitiéndolo obedientemente) que supone una gran ventaje la inyección mensual y no quincenal. Aparte de preguntarnos cuántos euros debemos pagar por semejante ventaja, nos hace gracia recordar que hace unos años, cuando salió el risperdal consta, se nos decía (y aprendimos a repetir también) que era una ventaja que fuera quincenal y no mensual, como el modecate por ejemplo, porque así el paciente acudía más frecuentemente a su Unidad de Salud Mental y le teníamos más controlado. Suponemos que si el nuevamente novedoso xeplion hubiera sido semanal, ya estaríamos diciendo que qué bueno que el paciente viniera todas las semanas, para mantener un contacto estrecho con él.  

  • Pero les diremos que lo que peor nos parece no es la cuestión del coste (aunque cuando el sueldo nos baje un 50% al personal fijo o nos echen a la calle a los interinos y eventuales, como ya ha pasado en Grecia, entonces igual sí nos empieza a preocupar a todos). Lo más grave, en nuestra opinión, es que, como ha pasado otras veces, un montón de pacientes que se encuentran estables con su medicación, van a verla cambiada sin clara necesidad clínica y con el riesgo de descompensación que eso conlleva.

En fin, como el tema del coste o, mejor dicho, del despilfarro farmacéutico sin beneficio alguno para el paciente y sí riesgos para su seguridad, nos cabrea bastante, vamos a acabar con una nota positiva. Adjuntamos un enlace a un documento de propuestas de la plataforma No Gracias acerca del buen uso de medicamentos y tecnologías sanitarias en el sistema público de salud. Les aseguramos que merece la pena.


Y respecto a los precios y esas cosas, no olviden que al final entre todos tendremos que pagar la cuenta...




18 comentarios:

  1. Sensacional entrada. Aparte de hacernos pensar en que un gasto innecesario en una partida es la negación de un gasto necesario en otra, agradecemos los cálculos que habéis efectuado.
    Enhorabuena de nuevo.
    Galo Sánchez

    ResponderEliminar
  2. Pero muy buena entrada nuevamente. Se me ocurre que ésto de estar consultando las "listas de precios" no va a distraer a los colegas de su función primordial y principal-esto es- la atención y cuidado de su paciente, al que-si no puede curar con tan variadas pastillitas- al menos no le haga daño! Mis saludos.

    ResponderEliminar
  3. Vaya! Veo que usted sabe manipular muy bien los números cuando le interesa! Cuando usted compara el precio de Xeplion con Risperdal Consta lo debería hacer a dosis equipotentes y según ficha técnica de Xeplion la equivalencia es 2 a 1 respecto Risperdal Consta y usted compara 50 mg de RC a 150 mg de Xeplion, es decir en una relación 3 a 1. Si calculáramos el precio diario de Risperdal Consta (diviendo por 14) y el de Xeplion (dividiendo por 30) para cada una de las dosis equipotentes obtendríamos: RC 25 mg 9,87 euros vs Xeplion 50 mg 8,12 euros; RC 37,5 mg 11,85 euros vs Xeplion 75 mg 11,29 euros; RC 50 mg 13,83 euros vs Xeplion 100 mg 13,21 euros; RC 75 mg 23,70 euros vs Xeplion 150 mg 16,67 euros; RC 100 mg 27,65 euros vs Xeplion 200 mg 26,42 euros. Upsss.. Parece que si que es más barato Xeplion que Risperdal Consta!!

    ResponderEliminar
  4. Querido anónimo: Me temo que no sabemos manipular tan bien como lo hace usted. Le respondo con unos datos:

    - Sus cálculos tienen una pequeña trampa: para calcular la dosis diaria de risperdal consta versus xeplion, divide en el caso de consta por 14 (efectivamente, se administra cada 14 días) y en el caso del xeplion entre 30. Pero el problema es que el xeplion, como el modecate o el lonseren, en la práctica deben administrarse cada 28 días, para que coincida un día fijo cada cuatro semanas porque, de hacerlo cada 30, alguna de las administraciones acaba cayendo en sábado o domingo y no se puede citar al paciente en esos días en las Unidades de Salud Mental o en los Centros de Salud. Si divide usted entre 28, verá que la diferencia es otra.

    - Según cifras de ficha técnica, una ampolla de risperdal consta de 50 mg cuesta 201 euros. Como al mes hay que poner dos, el precio mensual es de 402 euros. El precio anual, por si le interesa, será de 4.824 euros. El xeplion equipotente será, pues, el de 100 mg, que vale 412 euros al mes. El coste anual será entonces de 4.944 euros. No vemos el ahorro por ninguna parte.

    - Además, no olvidemos que pronto caduca la patente del consta, con lo que se dispondrá de presentaciones genéricas más baratas, mientras que el xeplion tiene patente para bastante tiempo.

    - De todas maneras, aparte de que no es más barato y sí un poco más caro, no vemos por qué prescribir un fármaco del que se tiene escasa experiencia, cuando hay otras opciones disponibles, sin que haya ningún estudio publicado demostrando que sea realmente más eficaz o más seguro que aquéllos a quien quiere sustituir.

    Bueno, lamentando como siempre el anonimato, nos tememos que siguen sin salirnos las cuentas...

    ResponderEliminar
  5. Señor Valdecasas, léase la ficha técnica antes de opinar:

    - El fármaco tiene un margen de seguridad de ± cinco días, por lo que se puede prescribir la siguiente dosis de mantenimiento el día 25 o el día 35 para cuadrarlo con las citas del paciente. Eso para empezar.

    - La administración de Risperdal Consta (RC) era cada 14 días, por lo que el montante total de administraciones / año era de 26. En el caso de Xeplion, el montante sería de 12 y no de la mitad (13) por lo que el clínico se ahorraría una administración más. RC - 201 x 26 = 5226 €. XEPLION 402 x 12 = 4824. 402 € / año de ahorro. Teniendo en cuenta que el fármaco es de innovación y que normalmente el Ministerio de Sanidad otorga un premium por la innovación científico - técnica, lo veo bastante más barato que RC.

    - Según tengo entendido, la tecnología que utilizaba RC (microesferas de liberación retardada MediSorb) supone disponer de un equipo tecnológico, del que los laboratorios de genéricos, generalmente no disponen. Aparte de ello, Alkermes,la propietaria de la patente de esta tecnología, no creo que vaya regalando cual perro piloto en una tómbola a cualquier laboratorio de omeprazoles e ibuprofenos al peso. Si no me equivoco, los laboratorios Rovi estaban trabajando en una Risperidona de liberación mensual y llevan practicamente 5 años diciendo que están a punto de lanzarla.

    - Por otro lado, y como supongo recordará, el RC se lanzó al mercado a mediados del año 2003, por lo que a la patente todavía le quedaban al menos 2 años de explotación (es decir el 20% del total del tiempo de explotación de una patente farmacéutica en nuestro país, excluyendo fase de negociación de precios con las autoridades sanitarias. O sea que lo de la pronta caducidad no es exactamente así.

    - Además, usted ha hecho la equivalencia con los precios de la dosis de 50 mg. Le invito a que haga la equivalencia entre RC 50 + 25 y Xeplion 150 (esta equivalencia es la que aparece en la ficha técnica) y se dará cuenta de que el ahorro se eleva a 169 € al mes y si lo trasladamos junto con el ahorro de tomas anuales sería de 2586 €/año. Como usted dice, se tiende a utilizar dosis más elevadas de antipsicóticos, por lo que la presentación de 100 se utilizará previsiblemente muchísimo menos que la de 150.

    - Siento decirle que tampoco tiene usted razón en lo de la escasa experiencia clínica. Dese cuenta de que Xeplion lleva aprobado con el nombre de Invega Sustenna desde el año 2009 en EEUU y Suiza (la cual también se rige por la FDA). Por tanto, el fármaco tiene una extensa experiencia naturalística, sin contar con que lleva aprobado en Alemania casi 1 año. Por otro lado, si se lee la monografía del fármaco (que pedí a Janssen), en los estudios precomercialización, estuvieron expuestos practicamente 5500 pacientes de todo el mundo al fármaco. A mí, francamente, no me parece que haya una baja experiencia en el uso de este fármaco.

    - En lo que se refiere a la diferente percepción entre Invega Depot y Xeplion, simplemente decirle que Xeplion es galenicamente una suspensión inyectable de liberación prolongada. No se trata de un tema de encanto, como usted comenta, sino de beneficios para los pacientes y sus familias. A parte, también le comento que Invega es un fármaco con un mecanismo de liberación osmótica que es totalmente distinto a la nanotecnología que utiliza Xeplion. Yo sé que en nuestro gremio, la biofarmacia y la farmacocinética son ciencias un poco lejanas a nuestra formación, pero le aseguro que son absolutamente determinantes en la biodisponibilidad de un fármaco y por tanto en el ajuste de dosis y ulterior eficacia (tal fue el caso de Invega - o paliperidona o 9-hidroxirisperidona).

    - Francamente, a estas alturas, no voy a entrar en la discusión entre los antipsicóticos típicos y los atípicos. Si tuviera la desgracia de tener un hijo psicótico, lo último que le prescribiría sería un modecate o un lonserén. Estoy seguro que si usted estuviese en esa coyuntura (no se lo deseo), haría lo mismo.

    Gracias por su atención y un cordial saludo

    ResponderEliminar
  6. Anónimo, unas cuantas precisiones a su extenso comentario:

    - Lo primero, lamento que no dé la cara y escriba su nombre y profesión, para poder saber quién es y desde dónde habla. Como todo en la vida, por algo será.

    - Sus cálculos son, por decirlo claramente, falsos. El xeplion de 100 mg cuesta 412 euros, no 402 como dice usted. Tras 10 años de experiencia en unidades de agudos de psiquiatría, le puedo decir que la frecuencia de administración de los antipsicóticos intramusculares tiende a acortarse y no a alargarse, por lo que creo evidente que será cada 28 días, con lo que además, el paciente recibirá siempre la inyección el mismo día de la semana, lo que facilita recordar el cumplimiento. Por lo tanto, el cálculo correcto es de 412 por 13, lo que nos da 5.356 euros al año. Como ya hemos demostrado previamente, más caro que el risperdal consta.

    - Habla de amplia experiencia de uso y se refiere a menos de dos años de comercialización del fármaco en otros países. ¿De verdad le parece que ese tiempo es amplio? Debería usted saber que es en los primeros años tras la comercialización cuando se dan la mayoría de alertas por efectos secundarios o problemas no detectados en la fase de precomercialización. No veo el sentido de usar un fármaco que no ha demostrado mayor eficacia, con menor experiencia de uso y, además, más caro. Igual me falta un buen conflicto de intereses para darme cuenta de las ventajas.

    - En cuanto a la eficacia, la del xeplion se basa en un estudio comparado directamente con placebo. ¿Por qué no hay estudios comparando con risperdal consta? ¿O con modecate? ¿O con medicación oral?

    - En entradas previas ya recogimo un artículo del New England Journal que afirmaba que no había ventaja de usar risperdal consta frente a medicación oral.

    - La pregunta de qué haría ante la hipotética enfermedad de un hijo mío, me parece francamente desagradable, pero le diré que trato a mis pacientes con lo que creo mejor para ellos, aunque no sean de mi familia, y lo hago basándome en los estudios científicos (preferentemente no pagados por el laboratorio interesado en el producto en cuestión) y en mi experiencia clínica.

    - Mi opinión profesional es que, salvo que el paciente me pida otra cosa, en la mayor parte de los casos es preferible la medicación oral, que permite ajustes de dosis de un día para otro (el xeplion requiere una espera de nada menos que cuatro semanas si aparecen efectos secundarios). No hay estudios serios, independientes, y metodológicamente dignos que demuestren que la medicación de depósito realmente mejora el cumplimiento a medio o largo plazo. El paciente cumple si quiere ir a pincharse la próxima inyección y si no, pues no.

    - Lamento también la negativa visión de fármacos como los antipsicóticos típicos. Cierto su parkinsonismo y otros problemas (dependiente de dosis y no en todos los casos), pero debería usted saber (y si no, se lo digo yo) que el riesgo de dislipemia, diabetes y, por tanto, eventos cardiovasculares, es mayor con los atípicos que con los clásicos.

    - En fin, le diría que el debate es interesante, pero debatir con quien se escuda en el anonimato me parece bastante pobre.

    Saludos.

    ResponderEliminar
  7. Lo que cuenta, salvo que uno funcione con prejuicios Sr. Dr. Valdecasas, son los argumentos, no el origen de los mismos. (Platon dixit).

    ResponderEliminar
  8. Anónimo: los argumentos son sin duda muy importantes (y creo que los nuestros han quedado bastante claros). Pero es sabido que la objetividad plena es difícil de alcanzar y cada uno tenemos nuestros sesgos e, inevitablemente, prejuicios. Por ello, es importante saber, además de qué se dice, quién lo dice y desde qué posición.

    Yo me presento con mi nombre y mi profesión -psiquiatra- y, desde ahí, hablo. Y puedo decir, por ejemplo, que en lo referente a sesgos y prejuicios, no tengo ninguno debido a conflictos de intereses por recibir salarios, obsequios o supuestas actividades formativas por parte de las empresas que comercializan ninguno de los fármacos que figuran en la entrada (ni ningún otro). No recibo nada ni acepto nada de quien tiene interés económico en la prescripción de unos fármacos y no de otros, porque me gusta ser independiente de semejantes cosas y porque trabajo mejor desde que tomé esa decisión.

    Me pregunto si usted podría decir también que carece de dichos conflictos de interés. Pero como firma anónimamente, me quedaré con la duda.

    Saludos.

    ResponderEliminar
  9. No quiero importunarle, señor Valdecasas, pero por mi seguridad no me suelo identificar en Internet por un tema de protección de datos. Además, seguro que usted me pone la etiqueta de persona con la voluntad "comprada por los laboratorios"

    Creo humildemente que no está usted bien informado.

    Hay varios estudios frente a Risperidona Oral y otro frente a Risperidona Inyectable de Larga Duración. Es un estudio de no inferioridad (por supuesto, obligado por las autoridades, ya que consideran que la PANSS no es una escala que tenga la suficiente sensibilidad para medir la superioridad)

    Le dejo la referencia:

    Pandina et al. A double-blind study of paliperidone palmitate and riseridone long-acting injectable in adults with schizophrenia/ Progress in NeuroPsychopharmacology & Biological Psychiatry 35 (2011) 218 - 226

    Desgraciadamente los laboratorios farmacéuticos son los unicos que invierten en investigación farmacológica. Cuando el Estado empiece a investigar en nuevas vias de señalización o en nuevos farmacos (como los glutamatérgicos, que ya están en camino), avíseme por favor.

    Y por cierto, si me ofrecen un boli o un cuaderno, lo cojo sin tener ningun tipo de problema de conciencia. Y creo que por eso, no soy peor médico que usted.

    Si en algún momento, la formación continuada, la comienza a pagar el Estado (que es, junto a nosostros, el responsable), por favor también avíseme.

    Respeto, aunque no comparto su opinión. De hecho, he discutido amistosamente con un compañero suyo (Ivan de la Mata) y no llegué a ninguna conclusión. Le digo lo mismo que le dije a él: que no haga proselitismo con su posición y que no haga de su vida una perpetua lucha en contra de las compañías farmacéuticas, porque dedicar la vida de uno a ser un anti-algo es un brutal absurdo. Aparte de que francamente, han sido los responsables de que nuestros pacientes estén mucho mejor (estoy seguro de que no trata a los psicóticos por imposición de manos).

    Yo he pautado el Xeplion en 8 pacientes de mi consulta y le puedo decir que los pacientes y sus familias están absolutamente satisfechos (2 venían desde modecate, 2 desde orales y 4 desde Risperdal Consta.

    Un saludo

    ResponderEliminar
  10. Y por cierto, Janssen no me ha traido nada especial por esos pacientes tratados. Solo me han traido estudios y punto... No hay demasiado conflicto de intereses, se lo aseguro

    ResponderEliminar
  11. Querido anónimo:

    - El estudio al que hace referencia tiene seis autores. Los cinco primeros trabajan, según consta en el artículo, para Johnson and Johnson, empresa matriz de Janssen-Cilag, dueña del xeplion. No me parece un estudio muy independiente, que digamos. Como usted señala, lo único que demuestra es no-inferioridad, que no es en absoluto lo mismo que demostrar superioridad. Y además, con una duración de 13 semanas, la cual parece bastante corta para un fármaco que, en teoría, se va a administrar durante meses o años. Si ésta es toda la evidencia disponible, sigo sin ver motivos para prescribir un fármaco nuevo y con menor experiencia de uso frente a otros conocidos desde hace años.

    - Que la investigación esté exclusivamente en manos de la industria es un hecho cierto. Pero la administración y nosotros mismos deberíamos fomentar que dicha industria innove con fármacos que supongan un avance real. Y no financiar o prescribir alteraciones cosméticas en moléculas conocidas (risperidona-paliperidona) que lo único que aportan son más beneficios a Janssen y más déficit al Estado, sin beneficio para paciente alguno (y, de nuevo le digo, no hay estudios que demuestren que paliperidona es mejor que risperidona).

    - Lo de los bolis y las libretas, me gustaría decirle que es asunto suyo pero, por desgracia, como nada es gratis, me temo que es asunto de todos, porque ese coste se añade al precio de los fármacos que pagamos entre todos (mientras haya dinero, eso sí).

    - En cuanto a lo de ser anti-industria, en absoluto me considero así. La industria farmacéutica es un negocio legítimo. Pero debe hacerse éticamente y de forma útil a la sociedad (si quiere que esa misma sociedad compre sus fármacos). Y si no se hace éticamente o no muestra utilidad en alguno de sus productos, debe denunciarse. Tampoco estoy en contra de las empresas constructoras, pero sí estoy en contra de que construyan mal y las casas se caigan.

    - No somos anti-nada. Somos pro-pacientes. Pacientes de hoy, a los que no hay por qué someter a un tratamiento caro, poco conocido y que no ha demostrado superioridad. Y pacientes de mañana, que necesitarán que el sistema público de salud que pagamos entre todos no haya quebrado para poder seguir siendo atendidos.

    De todas maneras le diré que, a pesar del anonimato, sí es un debate interesante.

    Un saludo.

    ResponderEliminar
  12. Un apunte al margen. Desde la práctica clínica diaria, nadie cree hoy en día que la equivalencia 2:1 de dosis entra risperidona y paliperidona se traduzca en la efectividad clínica. En algunos tramos de dosis se acerca más al 3:1 que al 2:1...
    Y puestos ha hablar de bibliografía, como bien saben los farmacólogos clínicos, esto se explica fácilmente por mecanismos farmacocinéticos, ya que recordemos que el fármaco es el primer metabolito, es decir, la misma molécula con un grupo hidroxilo añadido...

    ResponderEliminar
  13. Felicitaciones Sr. Valdecasas. Impecable análisis.
    Quiero añadir que, como en la mayor parte de los antipsicóticos atípicos, se comercializan a una dosis que al poco tiempo se ve es insuficiente, para luego aprobar un cambio de ficha técnica incrementando la dosis máxima, con resultado de subida subrepticia, o no, de precio final. Así paso con queti, rispe, zipra, aripi, pali... y las que quedan.
    Feliz Navidad

    ResponderEliminar
  14. SOLO DECIR QUE SOY UNA PROFANA EN TEMAS MEDICOS, SI BIEN COMO HERMANA DE UN ENFERMO DE ESQUIZOFRENIA, CREO QUE TODO AQUELLOS MEDICAMENTOS QUE SEAN UTILIZADOS PARA MEJORAR EN SU ENFERMEDAD AL PACIENTE Y CON ELLO SU CALIDAD DE VIDA, ES TODO UN ACIERTO. MI HERMANDO LLEVA MUCHO TIEMPO CON RISPERIDONA (INYECTABLES) Y SUS EFECTOS NO HAN SIDO DEL TODO SATISFACTORIOS, AHORA EN BREVE COMIENZA CON XEPLION, Y YA LES IRÉ CONTANDO SI NOTAMOS LAS DIFERENCIAS. DESDE LUEGO ENTIENDO NECESARIOS QUE SE HAGAN RECORTES, PERO DE NINGUNA MANERA PUEDO ESTAR CONFORME QUE ÉSTOS SE REALICEN SOBRE LA SANIDAD PUBLICA EN CUANTO A RECETAR UNOS U OTROS MEDICAMENTOS EN BASE A SU COSTE, HABRIA QUE ESTAR A SU EFICACIA, QUE ES LO QUE CUENTA Y SI DA RESULTADOS, NO CREO QUE DEBAN PONERSE CORTAPISAS...

    ResponderEliminar
  15. Soy Tambien hermana de un hombre diagnosticado desde hace 4 años con esquizofrenia, ha tomado un sin fin de medicamento orales y los efectos adversos han sido no del todo buenos para el, hoy empezamos con inveda inyectable, haber que sucede espero que mejore esa es nuestra esperanza, pienso que tanto El Sr. Valdecasas como Anonimo tienen puntos de vista muy rescatables, Si bien es cierto que el medicamento es carisimo tambien es cierto que es una esperanza para el paciente como para el familiar, Es un medicamento nuevo es verdad con riesgos como todo en la vida, pero para quien tiene un familiar en esta situacion todos los intentos son una esperanza, ahora bien en cuanto a costos es un tema muy delicado por que definitivamente es in comprable estas dos primeras dosis literal me las regalo el Psiquiatra de mi hermano pero y las demas como hare para comprarlas? Si mi hermano no tiene seguridad social.
    Ya le ire platicando como vamos.... Por cierto soy de Mexico.

    ResponderEliminar
  16. Soy esquizofrenico y el costo del medicamento ha ido aumentando.En mi pais Venezuela nos dan por el seguro social los medicamentos pero no siempre estan disponibles en las farmacias del seguro social y tenemos que sufragar los coste.Mi enfermedad es cronica y aguda e intentado trabajar pero a mi edad es dificil conseguir trabajo y no puedo concentrarme y estoy sufriendo de depresiones ya que algunos de los medicamentos que nos prescriben no se encuentran ni en las farmacias de venta al publico.La crisis nos esta llevando a situaciones insostenibles.Esta en juego nuestra salud y nustra vida. 15 de junio del 2012.

    ResponderEliminar
  17. costos vs eficacia mi hermano tiene transtorno bipolar y estuvo siendo tratadon con valproato de magnesio 800 mg al dia mas 2 mg de risperidona al dia aparentemente todo marchaba bien pero tuvo un brote y con ello un problema legal si el sector salud en M'exico) nos hubiera dado otras opciones con gusto habriamos hecho el gasto pues ahora estamos gastando muychisimo y con una angustia enorme es una desgracia que al menos en mi pais los medicos ignoren muchas cosas y realmente las enfermnedades mentales son ya una pandemia

    ResponderEliminar