La pregunta milagro

Hace ya tiempo que nos viene interesando la llamada terapia breve centrada en soluciones, y es nuestra intención ofrecer, en entradas futuras, reflexiones acerca de la misma. Hoy, como indica nuestro título, queríamos comentar algo acerca de la pregunta milagro y un ejemplo práctico que nos parece interesante. Esta herramienta terapéutica se usa, ante un relato del paciente saturado por el malestar y los problemas, para ofrecer otra visión. Otra narración posible, orientada no ya al problema sino a las soluciones. Se le dice al paciente algo así como: "si esta noche, increíblemente, se produjera un milagro y su problema desapareciera de forma mágica, ¿cómo estaría usted mañana?, ¿cómo notaría usted o los suyos que el problema ha desaparecido?, ¿cómo se sentiría?". La utilidad de tal técnica es evidente: el paciente o cliente se abre a otras posibilidades. Donde hay un discurso centrado en la descripción de un problema sin aparente salida (porque si hubiera tal salida en dicha descripción, probablemente el paciente la habría encontrado ya antes de la terapia), aparece otro discurso en el que lo que se ve es la solución ya realizada de forma eficaz. Muchas veces se convierte en una apertura para atisbar nuevos caminos. Caminos que no dan vueltas alrededor del problema una y otra vez sino que conducen hacia soluciones. O ésa es la idea.

Y esta vez y como ejemplo, sin que sirva de precedente, nos vamos a colocar en el lugar del paciente/cliente. Nuestro blog, lo reconocemos con toda la conciencia de enfermedad de que somos capaces, presenta un discurso saturado de problema: el de la relación entre industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales. Creemos que tal problema no ha permanecido, evidentemente, en nuestras profundidades inconscientes, sino que surge explícitamente en muchos de nuestros escritos (e implícitamente en muchos más). Cansados (nosotros y, tememos, ustedes), de hablar del problema y reconociendo como merecida la crítica que se nos dirige de no aportar soluciones, hemos decidido hacernos autopsicoterapia (nada tan elaborado como el autoanálisis de Karen Horney, pero es a lo que llegamos), y vamos a centrarnos en la pregunta milagro:

Si esta noche, de manera mágica, nuestro problema se resuelve completamente, si las (perversas e interesadas) relaciones entre industria farmacéutica, administración sanitaria y profesionales han acabado, y cada uno de dichos elementos se dedica a realizar su trabajo de la forma más eficaz para sus intereses y, a la vez, ética para los de todos... ¿Cómo nos daríamos cuenta?, ¿qué veríamos nosotros, qué verían los demás, tras dicho milagro?

Y, ahora, por una vez, veremos el panorama sin el problema, después de la llegada (milagrosa, sin duda) de la solución:

• La adminstración sanitaria, libre de presiones de la industria o conflictos de intérés, aprueba para su financiación pública aquellos fármacos que suponen una mejora sobre los ya existentes a nivel de efectividad, tolerancia o coste. Evidentemente, para ello se requieren estudios independientes, con comparaciones no sólo con placebo sino con las opciones ya disponibles y, por supuesto, el análisis de todos los estudios realizados, tanto publicados como no publicados. En base a toda esta información, el nuevo fármaco se aprueba en caso de suponer una ventaja clínicamente apreciable en términos de eficacia o tolerancia y con un coste que el sistema sanitario público puede pagar sin tener que ser desmantelado y vendido por trozos a intereses privados para que hagan negocio con él. Dichos nuevos fármacos están sujetos, durante sus primeros años de comercialización, a una especial vigilancia para detectar posibles efectos secundarios no apreciados en los estudios previos (los cuales, obviamente, cuentan con menor número de pacientes) y, en tal caso, tomar las medidas oportunas para salvaguardar la salud de la población.

• La industria farmacéutica trabaja, por supuesto, para conseguir beneficios económicos para sus accionistas (recuerden que se trata de un milagro que soluciona un problema, no de la creación de un nuevo universo, tampoco hay que pasarse...), pero lo hace respetando los principios éticos implicados en un tema tan delicado como la asistencia sanitaria dentro del marco de un sistema público de salud. Innovan en crear nuevos fármacos, pero no emplean su tiempo y recursos en modificaciones cosméticas de moléculas ya comercializadas, sin beneficio para pacientes (pero sí riesgo al someterse a un fármaco menos conocido) y con el exceso de coste para todos. La industria se esfuerza en buscar productos mejores de verdad, y a precios razonables, porque sólo así consiguen la financiación pública y, por tanto, los beneficios. Es más difícil y la empresa que no consigue dar con un buen producto, puede llegar a tener pérdidas, pero creemos que el capitalismo (y no somos nosotros sus mayores defensores) funciona exactamente así. De todas maneras, será una ayuda el poder disponer de todo el presupuesto que actualmente destinan dichas empresas a marketing comercial hacia profesionales sanitarios para invertirlo en investigación.

• La industria farmacéutica, además, al conseguir sus productos y beneficios gracias a la participación de miles y miles de pacientes que aceptan voluntariamente someterse a sus ensayos clínicos de nuevos productos (cosa que ya ocurre en la actualidad), no deja de estar en deuda con la sociedad y, por ello, acepta reducir parte de dichos beneficios para investigar también en fármacos para tratar enfermedades endémicas en los países menos desarrollados, donde el beneficio económico es escaso, nulo o negativo, pero el beneficio en términos de vida en vez de muerte es inconmensurable.

• La administración sanitaria se hace cargo de parte de la formación continuada de los profesionales. Por supuesto, el milagro se desarrolla en la actualidad, en el siglo XXI, por lo que no tiene ningún sentido organizar congresos o conferencias en lejanas ciudades y grandes auditorios, pagando buenas cenas y mejores hoteles... Nada de eso. El día después del milagro, la formación a cargo de la administración se hace en conferencias y simposios en universidades u otros sitios sin coste para eventos locales y, para actos nacionales o internacionales, recurriendo fundamentalmente a los medios técnicos disponibles de comunicación a distancia gracias a internet. Hemos dicho que la administración sanitaria se hace cargo, pues, de una parte de esta formación continuada, reduciendo sus costes a la mínima expresión y aumentando su calidad, libre por fin de humos comerciales. La otra parte, la principal, corre a cargo de los profesionales (como ocurre en la mayoría de los oficios). En la era de internet, la información independiente, disponible de forma inmediata es tanta y su acceso tan fácil, que creemos que debería ser obligatorio para cualquier profesional buscarla, estudiarla y contrastarla por sí mismo. A los sanitarios (y a los médicos especialmente) nos gusta señalar lo mucho que hemos estudiado para llegar donde estamos. Es cierto. Nosotros hemos estudiado un montón en la universidad, en el período de residencia y después de él. De hecho, hemos estudiado tanto, tanto, tanto, que nos parece casi un insulto contra nosotros mismos y nuestro autorrespeto profesional ponernos a escuchar a un vendedor, licenciado en empresariales, en ecónomicas o en lo que sea, que viene a explicarnos a nosotros cómo se tratan las enfermedades que sufren nuestros pacientes.

• El día después del milagro, los médicos ya no pierden tiempo recibiendo información comercial, tiempo que pueden dedicar a buscar información científica. No sólo más rápido sino, además, veraz e independiente. Ya no se pueden ir a cenar con frecuencia a sitios caros o viajar al extranjero cada dos por tres, pero tienen la conciencia mucho más tranquila y eso les compensa la pérdida de beneficios materiales.

• La administración sanitaria (¿y la de justicia, tal vez?) ya no tiene que ponerse, por lo tanto, a investigar cómo gran parte del colectivo sanitario se pasa por el forro la ley del medicamento, que prohíbe taxativamente bajo multas de gran cuantía, la recepción de cualquier tipo de obsequio por parte de los prescriptores. Evidentemente, la industria farmacéutica anula su código deontológico (que pretende pasar por encima de la citada ley considerando admisibles regalos de bajo coste), y se limita a cumplir la ley, como hacemos los demás.

• Los profesionales sanitarios dejan de criticar los medicamentos genéricos, con opiniones basadas en "creencias" y referencias confusas a la calidad del jamón serrano y se ciñen a todos los estudios científicos publicados que acreditan su equivalencia con los medicamentos de marca. Gracias a ello, la opinión pública deja de estar asustada con este tema y se desactiva el efecto nocebo que ello implica.

• En Psiquiatría, concretamente, la ausencia de financiación directa o indirecta de la industria del campo científico de la especialidad, permite la desaparición de múltiples manipulaciones sesgos en las publicaciones, así como fenómenos escandalosos como el ghostwriting. Ello permite la evaluación objetiva de los datos, así como la reapertura de líneas de pensamiento más allá de la psiquiatría biocomercial biologicista actualmente hegemónica. Vuelve a haber campo, en el discurso oficial, para hablar de psicoterapia, epistemología, clínica, etc. Las clasificaciones psiquiátricas se hacen de nuevo por criterios de observación clínica y de fundamentación teórica, y no por conflictos de intereses más o menos declarados.

• Una vez conseguida la liberación del colectivo médico de su previamente aceptada dependencia y sumisión hacia la industria y sus prebendas, se llega a una racionalización de la prescripción. Disminuye la masiva medicalización (y psiquiatrización) de la sociedad. Dejan de tratarse tristes como depresivos, traviesos como hiperactivos, personas como trastornos de la personalidad... El Estado ahorra millones y millones de euros y, lo que es más importante, la población en general, y nuestros pacientes en particular, se ahorran diagnósticos forzados, estigmatizantes e iatrogénicos, tratamientos excesivos, efectos secundarios diversos y opiniones absurdas como que el 40% de los europeos tendrán una enfermedad mental en su vida.

• Y el milagro es tan completo, que todo el mundo está contento. La industria farmacéutica, aunque a corto plazo reduce sus beneficios, a largo plazo colabora con ello en que no explote el sistema público de salud, lo cual acarrearía el fin completo de dichos beneficios. La administración sanitaria consigue que el sistema de salud sea más sostenible y, lo que es más importante, sin nigún perjuicio para ningún paciente y sí beneficio para muchos en términos de prescripciones más razonables y menor riesgo de iatrogenia. Los profesionales sanitarios desempeñan su trabajo con libertad e independencia, toman su formación en sus propias manos y colaboran en que el déficit sanitario no se lleve por delante la atención de calidad a los pacientes (y, de paso, sus puestos de trabajo). Y los pacientes/clientes/usuarios son vistos como algo más complejo que cerebros averiados necesitados de más pastillas.

Y como uno sólo es responsable de lo que hace, y no de lo que hacen o dejan de hacer los demás, nosotros sabemos qué tenemos que hacer, desde nuestra humilde parcela, para intentar que este paisaje tras el milagro que hemos descrito, llegue a ser real. Se nos podrá decir que el sistema es así, que todos lo hacen, que las administraciones tienen la culpa... Mil cosas. Pero creemos que no hacer lo que podemos cada uno para mejorar las cosas y, en vez de ello, dedicarse a echar la culpa de lo que va mal a otros para excusarse, aunque sea cómodo, es de cobardes.

Esquizofrenia: historia conceptual (Germán E. Berrios)

Antes de entrar en materia, queríamos recomendar encarecidamente la última publicación del siempre interesante Butlletí Groc, editado por la Fundació Institut Català de Farmacologia, titulada Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis. Creemos que su lectura es absolutamente imprescindible, tanto en los tiempos que corren, como en cualquier tiempo anterior, en el que más nos hubiera valido no derrochar el dinero en fármacos más caros pero no más eficaces que otros, para mayor beneficio de empresas privadas y mayores pérdidas de nuestro pobre sistema nacional de salud (todavía público cuando escribimos estas líneas, ya veremos después...). Pero, como decía Ende, ésa es otra historia y debe ser contada en otra ocasión. Hoy, como en la entrada anterior, queremos hablar de Psiquiatría.

Hace ya mucho tiempo que admiramos al Dr. Germán E. Berrios, catedrático en Cambridge. Hemos leído distintos trabajos suyos, como aquél imprescindible Delirio: historia, clínica, metateoría, realizado junto a Filiberto Fuentenebro y no exento de polémica con otras visiones del tema, como la de nuestro también admirado Fernando Colina, por la consideración del delirio como acto de habla vacío. Más recientemente hemos podido leer un editorial que el profesor Berrios escribió para la página web de Psicoevidencias, en el que hace una crítica, dura y fundamentada, contra los usos y sobre todo los abusos de la mal llamada Medicina Basada en la Evidencia. De imprescindible lectura. Pero en esta entrada, vamos a resumir otro texto. Más pausado pero, creemos, más polémico aún, acerca de la historia y la (dudosa, en nuestra opinión) consistencia del concepto de esquizofrenia. Este texto de Berrios se publicó como capítulo en el Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen. Lo resumimos a continuación (la negrita es nuestra).

Según algunos, la historia de la esquizofrenia consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad. Sin embargo, en vez de la "continuidad" implícita en este punto de vista, la investigación histórica indica que: a) la historia de la "esquizofrenia" es una serie de programas de investigación inconexos y contradictorios, y b) la actual definición de esquizofrenia es una amalgama de varias características.

VERSIÓN DE LA "CONTINUIDAD"

La versión de la "continuidad" afirma que durante siglos los términos "enajenación" y "locura" se usaban para referirse a un conjunto de enfermedades mentales que los médicos eran incapaces de distinguir. En la década de 1850, Morel estableció el término démence précoce para referirse a estados de déficit cognitivo en la adolescencia. Durante la segunda mitad del siglo XIX, Kahlbaum describió la "catatonía" y Hecker la "hebefrenia". A finales del siglo Kraepelin se dio cuenta de que ambos trastornos, junto con la "demencia paranoide" que él mismo había descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad. Kraepelin llamó a esta enfermedad dementia praecox. En 1911, Bleuler renombró a la misma enfermedad esquizofrenia y, durante la década de 1930, Schneider enumeró los criterios diagnósticos que, por su carácter "empírico" y "ateórico", merecieron añadirse al DSM-IV.

También forma parte de esta historia de continuidad que Kraepelin influyó en la psiquiatría europea, mientras que la psiquiatría norteamericana siguió a Adolph Meyer, Bleuler y los psicoanalistas. Esto explicaría las definiciones confusas que se encuentran en el DSM-I y el DSM-II y las disparidades diagnósticas entre el Reino Unido y Estados Unidos (aunque no basta, naturalmente, para explicar las diferencias fundamentales entre los conceptos de esquizofrenia de Alemania, Italia, Francia, Rusia, Noruega, el Reino Unido, etc.). Tal como resultó después, Kraepelin y Schneider fueron descubiertos en Estados Unidos, el psicoanálisis perdió peso y esto allanó el camino a la psiquiatría biológica. Después de algunas vacilaciones (por ejemplo, el DSM-III), el DSM-IV proporciona de facto la definición oficial de esquizofrenia.

El problema con esta versión de los hechos es que ocurre en un vacío histórico. Nunca se mencionan las versiones alternativas de la esquizofrenia ni los factores que explican los sucesivos puntos de vista; de hecho, la impresión es de un avance ineluctable hacia la "verdad". Sin embargo, esta versión halagadora es corta de miras y, puesto que la actual definición de esquizofrenia sigue basándose en conocimientos fenomenológicos, es necesario preguntarse cómo decidir qué definiciones históricas eran correctas y cuáles no.

VERSIÓN DE "DISCONTINUIDAD"

La dementia praecox y la esquizofrenia se interpretaron durante el siglo XIX mediante fuerzas poderosas. La "asociación psicológica", por ejemplo, dio pie a la metáfora de la "división", y la "psicología de facultades" ofreció un modelo (la mente como un amasijo de funciones emocionales, intelectuales y de la voluntad) en cuyos términos se definían los nuevos trastornos mentales. El "neokantismo"proporcionó a su vez una manera de pensar que había de ser crucial para el "trastorno del pensamiento formal", un síntoma básico de la esquizofrenia. Por último, la "teoría evolucionista"aportó un marco explicativo. Por ejemplo, según Kraepelin, el proceso de la enfermedad latente en la dementia praecox activaba una serie de "reacciones preestablecidas" (responsables del cuadro clínico), de origen biológico y evolutivo.

Este capítulo se basa en la teoría de que las ideas sobre los síntomas y enfermedades mentales se originaron en "convergencias". Con este término quiere explicarse la unión de un término (recién creado o reciclado), un comportamiento (relacionado en principio con una alteración cerebral o una actuación humana de carácter alegórico) y un concepto (como transmisor de definiciones, explicaciones y reglas). Estos componentes se considerarán en relación con la esquizofrenia, empezando por los términos y los conceptos y prosiguiendo después con el comportamiento.

Historia de términos y conceptos

Dementia praecox

El término "demencia" participó como mínimo en tres "convergencias" antes de incorporarse a la dementia praecox. Hasta el siglo XVII, la demencia se refería a aquellos estados de incompetencia psicosocial, ya fuese innata o adquirida, y tenía una connotación "legal". La edad o la irreversibilidad no formaban parte de su contenido. Hacia el siglo XVIII, la demencia comenzó a relacionarse con estados de déficit intelectual adquirido independientemente de la edad y la etiología, es decir, que adquirió un mayor uso clínico. A finales del siglo XIX, la demencia se redefinió en términos de pérdida cognitiva (principalmente "memoria", ya que se hablaba del "paradigma cognitivo"). Además, la edad de inicio, reversibilidad y evolución adquirieron importancia, de manera que los déficit cognitivos en niños o los estados adquiridos en jóvenes adultos dejaron de llamarse "demencia". A principios del siglo XIX, ya se habían descrito la demencia senil y otras formas de demencia.

Morel estableció el término démence précoce para referirse al estado mental y comportamiento de pacientes jóvenes con stupidité (estupor), es decir, con un trastorno de movilidad y el estado de ánimo resultante de la melancolía. Por "demencia" entendía cualquier estado de incompetencia psicosocial relacionado con un trastorno mental y a cualquier edad. El criterio de irreversibilidad aún no existía. En este sentido el término démence précoce tiene poco que ver con el trabajo de Kraepelin o Bleuler. En su brillante análisis sobre el desarrollo del concepto de esquizofrenia, Minkowski afirmó: "Existe un abismo entre la démence précoce de Morel y la de Kraepelin, donde el riachuelo se ha convertido en torrente que ha olvidado sus humildes orígenes y amenaza con inundarlo todo a su paso".

Cuando Kraepelin utilizaba el término dementia praecox, el concepto general de demencia había adquirido un tercer sentido distinto del de los tiempos de Morel. Gross, por ejemplo, constataba que: "El significado del término demencia ha cambiado en el uso corriente. Nos hemos acostumbrado a utilizarlo no sólo para nombrar un estado terminal, sino uno de desarrollo, un proceso...". Además, el antiguo término de Morel se había sumido en el olvido, de hecho, no hay indicios de que en 1896 Kraepelin conociese su existencia. Kraepelin usó por primera vez el término en 1896, en la 5ª edición de su libro de texto. Bajo Verblödungsprocesse, Kraepelin enumera tras enfermedades independientes: la dementia praecox (formas ligeras y graves, y hebefrenia), la catatonía y la dementia paranoides. En ninguna parte de este texto se menciona el nombre de Morel, que sólo apareció tres ediciones más tarde. Mientras Kraepelin escribía la 5ª edición, el término demencia ya había cambiado de significado; de ahí que sintiese la necesidad de calificar el término dementia con el adjetivo praecox, con el cual quería decir "temprana", "a la edad no esperada", etc. Kraepelin sólo reconoció a Morel en la última edición de su libro, donde escribió: "El término dementia praecox, que ya había utilizado Morel".

Esquizofrenia

Eugen Bleuler

El término "esquizofrenia" apareció publicado por primera vez en 1908. En 1911, Bleuler escribió: "llamo dementia praecox a la esquizofrenia porque, como espero demostrar, la separación de diversas funciones psíquicas es una de sus características más importantes". Y luego: "En cada caso hay más o menos una división de las funciones psicológicas: a medida que la enfermedad se manifiesta, la personalidad pierde su unidad". Esto parece muy claro, pero no lo es. Los significados que otorgó a a Spaltung [división] y psychischen Funktionen [funciones psíquicas] son ambiguos y requieren una aclaración histórica. Por "división", Bleuler quería decir: a) "un relajamiento primario de los mecanismos asociativos" profundo y general, que llevaba a una fractura irregular de "conceptos concretos", y b) "una división sistemática de complejos de ideas" más aparente.

Detrás de estos principios hay un nuevo modelo de la mente y por eso, aunque Bleuler diga lo contrario, existe una marcada diferencia entre la dementia praecox de Kraepelin y la esquizofrenia de Bleuler. Asimismo, el cambio no fue sólo de nombre en realidad; como escribió un discípulo de Bleuler: "los conceptos de Bleuler y de la psiquiatría suiza son menos estrictos que los de Kraepelin y la psiquiatría alemana". Gruhle también sintió que no había correspondencia entre las teorías de Kraepelin y Bleuler, lo que confirma el hecho de que en Francia, hasta la década de 1920, ¡la dementia praecox y la esquizofrenia se trataban como enfermedades distintas!

División

Con un origen en la psicología romántica de principios del siglo XIX y el trabajo de Herbart, el mecanismo de separación, división, fractura, disociación o divorcio de las funciones mentales era una explicación habitual (en la literatura popular y la psicología) de cualquier comportamiento humano extraño o impredecible. Aparece, por ejemplo, en Dr. Jeckill y Mr. Hyde de Stevenson; el patrón jerárquico del cerebro de Jackson; la histeria de Charcot; la división de Freud del yo, o la "sejunción" de Wernicke.

El mecanismo de "división" (Spaltung) era popular en la psiquiatría alemana cuando Bleuler acuñó el término "esquizofrenia". En realidad, había distintas palabras rivales más o menos basadas en la misma idea: ataxia intrapsíquica, dementia dessecans, dementia sejunctiva, disfrenia, discordancia, etc. Sin embargo no se adoptó ninguna de éstas. Ni tampoco todo el mundo aceptó el nuevo término (esquizofrenia) ni el concepto asociado (división). Freud expresó sus reservas sobre ambos, ya que la división "no pertenece exclusivamente a esta enfermedad", y Jaspers comentó que en algunos pacientes con esquizofrenia podía no observarse división.

Kurt Schneider

Es considerado por algunos el tercer gran alienista en la historia de la esquizofrenia. El análisis de los escritos de Schneider muestra que hay discontinuidad entre sus teorías sobre la esquizofrenia y las que propone Bleuler. Para Schneider los "síntomas de primer rango" no eran patognomónicos, sino que sugerían un diagnóstico de esquizofrenia sólo si no había evidencia de otras psicosis orgánicas. Los 11 síntomas de primer rango sólo cobran sentido en el contexto de tres perspectivas diagnósticas: evolución, sintomatología e interacción. Tal como afirmaba Jaspers, las psicosis endógenas son el fruto de un proceso, tiene poco sentido estudiar la "evolución" de la esquizofrenia. Todo lo que se necesitaba era saber si había habido síntomas prodrómicos de la esquizofrenia. La "comprensión sintomática"incluía la búsqueda de síntomas que resultasen de una integración defectuosa del ser (por eso no puede afirmarse que Schneider creía que los síntomas de primer rango eran "empíricos" o "ateóricos"). La "comprensión por interacción" se refería a cómo el médico percibe al paciente. En este aspecto, y sin nombrarlo, Schneider describió el "sentimiento praecox" años antes que Rümke.

Puesto que la perspectiva de diagnóstico de Schneider era transversal, la noción de evolución (en el sentido de Kraepelin) no tenía cabida en sus teorías. Asimismo, su concepto de esquizofrenia incluía todas las parafrenias, paranoias, psicosis marginales de Kleist, etc. También creía que, además de la esquizofrenia y la ciclotimia (trastorno maníaco-depresivo), las psicósis endógenas englobaban un gran número de enfermedades aún por descubrir.

En resumen, no hay continuidad entre la noción de esquizofrenia de Schneider y las opiniones anteriores, de ahí que no tenga sentido escoger algunos criterios de Kraepelin (por ejemplo, evolución y duración), otros de Bleuler (trastorno del pensamiento formal), y aun otros de Schneider (síntomas de primer rango). No tiene sentido porque cada uno de estos alienistas proponía una definición diferente (no aditiva) de la esquizofrenia y, por eso, los elementos clínicos que describieron sólo tienen significado en términos de su propio concepto y no de forma descontextualizada. La definición del DSM-IV resulta un compuesto del tipo que acabamos de describir.

Historia de los comportamientos

Durante la década de 1980, bajo la premisa de que la esquizofrenia era una "enfermedad cerebral" reconocible, real, unitaria y estable, se planteó la cuestión de la dificultad de encontrar descripciones claras de la enfermedad anteriores a 1800.

¿Existía la esquizofrenia antes del siglo XVIII?

Esta pregunta sigue "sin resolver". Basándose en una afirmación "epidemiológica", para la cual no hay pruebas históricas, los partidarios de la llamada "hipótesis reciente"sugieren que "ocurrió algún cambio de tipo biológico alrededor de 1800 que hizo que un tipo de esquizofrenia se volviese mucho más común a partir de entonces". Al principio de esta teoría, se hicieron esfuerzos para rediagnosticar "casos anteriores de esquizofrenia" como algo distinto. Es interesante comprobar que también sostienen la "hipótesis reciente" aquéllos que creen que la aparición de la "esquizofrenia" coincide con el nacimiento de algún "epistema moderno" (que Foucault identificaba con la revolución kantiana). Foucault definió el "epistema" como el conjunto de prácticas discursivas que hicieron posible la emergencia de las disciplinas científicas. Constituido a finales del siglo XVIII, el "epistema moderno"incluía una visión del ser humano como "ser autónomo" y responsable del desarrollo de las denominadas ciencias humanas.

Sin embargo, otros eran partidarios de que la esquizofrenia "había existido a lo largo de toda la humanidad", y se rediagnosticaron casos en la dirección adecuada.

Seudoproblema

Mirando atrás resulta claro que, en términos de parámetros conceptuales aceptados por los participantes, el debate no podía resolverse. Para empezar, la cuestión era lo que podría aceptarse como pruebas, cuántos casos falsarían la "hipótesis reciente", o qué nivel de claridad diganóstica se necesitaba para calificar un caso de prueba. Por otro lado, ambas partes hacían afirmaciones que no podían verificarse, por ejemplo, "la esquizofrenia siempre ha existido" y "hubo un cambio biológico que hizo aparecer la esquizofrenia durante el siglo XIX".

Las dificultades aquí son al mismo tiempo más sencillas y más complicadas de lo que ninguno de los participantes en el debate pudo ver. Algunas conciernen el punto de enfoque clínico, es decir, lo que regula la percepción y la descripción de síntomas mentales y enfermedades, otras son cuestiones ontológicas acerca de qué afirmaciones se hacen sobre la existencia misma de las entidades en cuestión, y otras son reglas del juego epistemológico, es decir, qué se considera como prueba, etc.

A causa de su base biológica, las unidades de análisis (síntomas mentales) siempre han existido. La definición actual de esquizofrenia es, en el mejor de los casos, el resultado de la creencia de que algunos de estos síntomas ocurren con más frecuencia en conjunto. La manera actual de investigar dificulta conocer con qué frecuencia estos "síntomas mentales" afectan a individuos que no se consideran afectados por la "esquizofrenia". Pongamos ahora los dos extremos: que no hay ningún caso o que pueden encontrarse miles de casos de esquizofrenia antes del siglo XIX. ¿Llevaría eso a la conclusión de que la esquizofrenia no existía, o existía, antes del siglo XIX? De hecho, no puede deducirse ninguna de las dos cosas, la ausencia de informes puede explicarse mediante argumentos provenientes del "enfoque clínico" o temas relacionados con las "reglas del juego epistemológico". Sin embargo, muchos datos plantean un problema: si la enfermedad tiene una presentación tan estereotipada y frecuente, ¿por qué no se reconoció y nombró con anterioridad?

Por consiguiente puede concluirse que no es posible escribir una historia sensata de los "comportamientos de tipo esquizofrénico" durante el período anterior al siglo XIX. Esto se debe a que tanto el concepto actual de síntomas mentales y enfermedad como el de esquizofrenia son interpretaciones del siglo XIX. Por eso los datos clínicos anteriores carecerán siempre de "claridad" epistemológica (desde nuestra perspectiva). No obstante, estos datos cobran mucho sentido si se examinan a la luz de categorías como la locura, la enajenación, el lunatismo, la vesanía, la melancolía y la manía.

CONCLUSIONES

La historia de la esquizofrenia puede describirse mejor como la historia de un conjunto de programas de investigación, que avanzan en paralelo más que en serie, y cada uno de los cuales se basa en un concepto distinto de enfermedad, síntoma mental y mente. En este capítulo tan sólo se han comentado algunos de estos programas. 

La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas.

La historia de la continuidad debería rechazarse, porque su papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente. Afortunadaemnte, la historia de la discontinuidad ofrecerá a los investigadores no comprometidos ideas alternativas, como que no existe una enfermedad unitaria llamada esquizofrenia sino un conjunto de síntomas mentales, algunos congénitos, otros susceptibles de evolución y otros adquiridos.

Hasta aquí, nuestro (amplio) resumen del magistral trabajo de Berrios, que sin duda recomendamos. Nos parece de la mayor importancia para intentar desmitificar ese concepto tan extendido y aparentemente intocable de la esquizofrenia como enfermedad cerebral perfectamente reconocible, real, unitaria y estable. Nos parece también que si nuestro objeto de estudio está mal fijado, será difícil que lleguemos a muchas conclusiones científicamente válidas o prácticamente útiles.

Elegía

Ha muerto uno de mis maestros.

Hace dos días se nos ha ido y nos ha dejado un poco huérfanos a los que tuvimos el honor, la suerte y el placer de compartir trabajo y vida con él. En mi caso, en aquellos años mágicos y extraños, sin duda idealizados, con que acabó el siglo XX y empezó el XXI, en Las Palmas de Gran Canaria, cuando aprendí a intentar ser un buen psiquiatra. Él me enseñó muchas cosas. De la psiquiatría, de la vida y sus (sin)sentidos, de la amistad, de las prioridades… Aunque seguro que sus opiniones diferían en distintas cosas de las nuestras y, probablemente, no estaba de acuerdo con algunas de las posiciones que defendemos en nuestro blog, sus palabras y el recuerdo que me dejaron forman parte desde siempre de lo que entiendo por Psiquiatría.

Sin ninguna duda yo no sería el psiquiatra que soy si no hubiera sido por él. Sin ninguna duda, tampoco sería el hombre que soy. Sería diferente, pero peor.

Estoy jodido porque ya no está. Se ha muerto y, aunque en los últimos años tuve muy poco contacto con él, era alguien importante para mí. Un maestro y un amigo. Dicen que uno no muere del todo mientras hay alguien que lo recuerda. Sirvan estas palabras para ello.

Miguel Hernández escribió un poema tras la muerte de su amigo Ramón Sijé. Ya que no soy poeta y nunca he sabido escribir muy bien, transcribiré sus palabras porque expresan mejor que las mías algo de lo que siento:

(En Orihuela, su pueblo y el mío, se
me ha muerto como del rayo Ramón Sijé,
a quien tanto quería).

Yo quiero ser llorando el hortelano
de la tierra que ocupas y estercolas,
compañero del alma, tan temprano.

Alimentando lluvias, caracolas
y órganos mi dolor sin instrumento,
a las desalentadas amapolas

daré tu corazón por alimento.
Tanto dolor se agrupa en mi costado
que por doler me duele hasta el aliento.

Un manotazo duro, un golpe helado,
un hachazo invisible y homicida,
un empujón brutal te ha derribado.

No hay extensión más grande que mi herida,
lloro mi desventura y sus conjuntos
y siento más tu muerte que mi vida.

Ando sobre rastrojos de difuntos,
y sin calor de nadie y sin consuelo
voy de mi corazón a mis asuntos.

Temprano levantó la muerte el vuelo,
temprano madrugó la madrugada,
temprano estás rodando por el suelo.

No perdono a la muerte enamorada,
no perdono a la vida desatenta,
no perdono a la tierra ni a la nada.

En mis manos levanto una tormenta
de piedras, rayos y hachas estridentes
sedienta de catástrofes y hambrienta.

Quiero escarbar la tierra con los dientes,
quiero apartar la tierra parte a parte
a dentelladas secas y calientes.

Quiero minar la tierra hasta encontrarte
y besarte la noble calavera
y desamordazarte y regresarte.

Volverás a mi huerto y a mi higuera:
por los altos andamios de las flores
pajareará tu alma colmenera

de angelicales ceras y labores.
Volverás al arrullo de las rejas
de los enamorados labradores.

Alegrarás la sombra de mis cejas,
y tu sangre se irá a cada lado
disputando tu novia y las abejas.

Tu corazón, ya terciopelo ajado,
llama a un campo de almendras espumosas
mi avariciosa voz de enamorado.

A las aladas almas de las rosas
del almendro de nata te requiero,
que tenemos que hablar de muchas cosas,
compañero del alma, compañero.

La timidez o de cómo el comportamiento normal llega a ser una enfermedad (Christopher Lane)

Antes de entrar en el tema de nuestra entrada de hoy, queremos recomendar encarecidamente una propuesta que acaba de iniciarse en las redes sociales twitter (@PrescripcP) y facebook y en el blog Principios para una prescripción prudente, y que aboga por la importancia de una prescripción de esas características (y no tan frecuente como querríamos). Se han publicado ya en dicho blog varios editoriales defendiendo la pertinencia de ese concepto y de la práctica que debería llevar aparejada. En los próximos días y semanas desarrollarán en varios puntos el tema. Creemos que es un proyecto del mayor interés y nos consta que los profesionales que están detrás de él son de la mayor solvencia. Todo nuestro apoyo para ellos.

Y entrando ya en materia, escribiremos hoy acerca del libro titulado “La timidez”, de Christopher Lane. El subtítulo de la edición en ingles es genial: Cómo el comportamiento normal llega a ser una enfermedad. La edición en español está disponible en Zimerman ediciones y merece mucho la pena leerlo (les aseguramos que es más formativo que el último Congreso Nacional de Psiquiatría y que los tres próximos). El autor es catedrático de la Northwestern University de Chicago y para escribir el libro tuvo acceso a documentos secretos de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana en relación al proceso de planificación y redacción del DSM-III. Los capítulos que relatan dichas reuniones son fascinantes, aunque tememos que encajan más en el guión de una comedia de situación tipo Friends o The Big Bang Theory que en el relato de una serie de conferencias científicas entre grandes expertos en sus campos. Si no nos creen (cosa que, evidentemente, no tienen por qué hacer, no dejen de leerlo en el libro).

Escuchar el relato de cómo se gestó el DSM-III (germen de los posteriores, hasta llegar al DSM-V que está a punto de nacer, al parecer con más malformaciones incluso que sus antecesores) sería cómico si no fuera terrible. Terrible porque, hoy en día, dicho sistema clasificatorio es la Biblia para incontables profesionales de la Salud Mental a lo largo y ancho del mundo. Creo recordar (aunque la memoria ya saben lo traidora que es) que en uno de los primeros días de mi formación psiquiátrica, uno de mis maestros me dijo algo así como: “Te diré que el DSM y la CIE no son libros de psicopatología y no se debe estudiar por ellos, pero lo harás de todos modos”. La verdad es que no lo hice y, entre esas cosas y algunas otras, acabamos escribiendo lo que acabamos escribiendo.

El libro de Lane sigue describiendo la magistral campaña publicitaria que organizó SmithKine (hoy GlaxoSmithKline) con la agencia publicitaria Cohn and Wolfe. Se patrocinó primero la enfermedad, la llamada fobia social, recién introducida en el DSM. Y, a continuación, el remedio para ella: el Paxil (Seroxat, en España, la paroxetina). El éxito fue indudable. Millones de personas en todo el mundo descubrieron que su timidez o introversión era en realidad una enfermedad (de base biológica todavía por descubrir, pero seguro que pronto, pronto…). Y fueron medicados para ello con una sustancia eficaz y segura.

Eficacia que no apareció por ningún lado en un reciente metaanálisis dedicado específicamente a este antidepresivo. Es decir, el placebo era igual de eficaz.

Seguridad que dejaba de lado efectos secundarios muy frecuentes e incómodos como la disfunción sexual y otros muy poco frecuentes pero graves como el síndrome serotoninérgico. Por no hablar del síndrome de retirada que aparece cuando se intenta reducir o dejar de tomar el fármaco o riesgos de los que cada vez se habla más como la disforia tardía inducida por ISRS.

No queremos extendernos, porque merece más la pena leer el libro completo. De verdad. A continuación, resumiremos algunos párrafos del primer capítulo, introductorio al tema de la ansiedad, y terminaremos con el texto completo del discurso de agradecimiento que pronunció Christopher Lane al recibir el Premio Prescrire 2010. Sus palabras son mucho mejores que las nuestras.

La palabra timidez arrastra una larga historia; en otros tiempos tenía acepciones que hoy en día podrían pasarnos desapercibidas. Cuando en la Edad Media la gente usaba el adjetivo tímido, lo hacía para referirse a caballos y otros animales asustadizos. No fue hasta el siglo XVII cuando la palabra pasó a referirse a seres humanos que se consideraban reticentes, suspicaces e incluso poco de fiar.

En su Anatomía de la melancolía, también del siglo XVII, Richard Burton describió los resultados de una posible combinación de la timidez y de la ansiedad. Burton describe el caso de un hombre estudiado por Hipócrates, una persona que “a causa de su timidez, recelo y apocamiento, nunca será visto lejos de su casa (…). No se atreve a estar acompañado por miedo a ser manipulado o ridiculizado ante los demás. Sospecha que todo el mundo lo observa, le señalan con el dedo, lo ridiculizan con malicia”.

A los académicos contemporáneos les gusta mencionar este pasaje puesto que lo consideran un ejemplo perfecto y precoz de la fobia social. ¿Pero realmente está justificada la comparación o se trata más bien de una especulación propia de nuestro tiempo? Para empezar, conviene recordar la cuestión del anacronismo. Los griegos jamás dieron nombre alguno a la fobia social y considerando sus habilidades lingüísticas y filosóficas, no cabe duda que habrían acuñado el término (como, por ejemplo, hicieron con la xenofobia, miedo a los que vienen de fuera) de haber considerado la fobia social como un problema o, más aún, una enfermedad.

Existe otro problema con la noción que tienen los psiquiatras acerca de la historia de nuestras patologías: la neutra descripción de Hipócrates no atribuye el comportamiento humano a una sola causa, menos aún a una única razón psicológica profundamente arraigada. Más bien al contrario, su referencia al temor de ser manipulado sugiere que el retraimiento bien puede tener su origen en un comprensible miedo a la vejación, proveniente quizás del prejuicio, el ostracismo o la incomprensión del prójimo.

El punto de vista de Hipócrates cambia radicalmente al referirse al miedo a ser ridiculizado. Antes de apresurarnos a hablar de esto como una enfermedad,  debemos aclarar si la reacción de la persona en cuestión se debe a las circunstancias o a un temperamento más o menos habitual. Y en realidad no podemos hacerlo, porque el propio Hipócrates presenta un boceto sin terminar, no un completo estudio de casos. A pesar de considerarlo como algo llamativo, a él le parece más una debilidad que una enfermedad.

Cómo han cambiado las cosas. Hoy en día lo más probable es que los expertos hablen de desequilibrios químicos que requieren atención médica. Cualquier explicación que se refiere a nuestros males como a algo existencial o circunstancial palidece ante la siguiente explicación granítica: nuestros niveles de serotonina son bajos y precisamos medicación para ponernos bien. Después de todo, si la gente está bien damos por hecho que son sociables.

Sin embargo, no existen lazos firmes entre la salud y la sociabilidad, ni tampoco correlación científica entre los niveles bajos de serotonina y la depresión, la ansiedad o el control de la ira. Aunque determinadas industrias farmacéuticas han encontrado muy útil afirmar lo contrario, la simplificación de que un bajo nivel de serotonina causa ansiedad o depresión es poco más que una “vacía bio-charlatanería”. De acuerdo con David Healy, autor de 12 libros y más de 120 artículos sobre la materia, las razones por las que nos angustiamos o deprimimos son mucho más complejas. Sin embargo, es mucho más habitual que escuchemos el argumento de la serotonina a causa del constante bombardeo de los anuncios de productos farmacéuticos y también porque reducir la formidable complejidad del cerebro a una metáfora sencilla puede resultar una explicación a prueba de tontos para casi todos.

Darwin en su libro Expression of the Emotions in Man and Animals (1872) (La expresión de las emociones en humanos y animales) describía estos fenómenos de la timidez y la ansiedad sin el más mínimo asomo de patología. “Casi todo el mundo está extremadamente nervioso al dirigirse por primera vez a un auditorio y la mayoría de los hombres continúan estándolo a lo largo de su vida; pero la explicación de esto es la consciencia del gran esfuerzo que se va a realizar y los efectos que esto tiene sobre el sistema nervioso, y no la timidez”

Una razón histórica por la que los psiquiatras citan anécdotas históricas es para dar un mayor peso a sus argumentaciones. Esta estrategia les permite construir un consenso académico en torno a la necesidad de un tratamiento urgente para un “trastorno” olvidado.

A los historiadores este enfoque les resulta, como mínimo, terriblemente burdo. Dar explicaciones facilonas de hechos pasados nos conduce a incongruencias y anacronismos, al convertir diferencias de fondo entre distintas épocas y culturas en una narrativa sencilla que sigue teniendo sentido hoy en día. en palabras de Helen Saul en Phobias, “Hipócrates conoció a gente con muchas y variadas fobias a lo largo de los años, como la agorafobia, la fobia social o la fobia a los animales, así como otros temores que aún siguen siendo comunes en nuestra época”.

De acuerdo con Saul, la fobia social ha permanecido más o menos invisible desde los tiempos de la Grecia antigua. Pero ¿por qué detenerse aquí? En 2001, un equipo de psiquiatras de California afirmó que puesto que Sansón, el personaje bíblico, reunía al menos seis de los siete criterios del DSM-IV, era un candidato perfecto a padecer “trastorno de personalidad antisocial (TPA)”. Por desgracia, no se trataba de una broma. “El hecho de padecer TPA puede contribuir a una mejor comprensión de la historia sagrada”, opinaban, “y en general puede ser de ayuda en los casos en los que un líder padezca de dicho trastorno. Además, confiamos en que ello aumente el interés sobre la historia del TPA”. De acuerdo, seguro que Sansón no era el mejor ejemplo de una personalidad previsora o que “se ajuste a normas sociales”. Su “irritabilidad y agresividad” sin duda derivaron en un “temerario desprecio por su integridad y por  la del prójimo”, todos ellos criterios que figuran en el DSM. Pero resulta que los filiseos la habían sacado los ojos y Dalila lo había traicionado en repetidas ocasiones -factores que los científicos ignoraron o pasaron por alto-.

Cabría pensar que la traición a un ser amado, seguida de una involuntaria extirpación ocular podría ser motivo suficiente para dar rienda suelta a una cierta cantidad de furia.

En 1994, en plena locura colectiva y mediática por el Prozac, la revista Newsweek preguntaba a sus lectores si eran “¿Tímidos? ¿Olvidadizos? ¿Angustiados? ¿Miedosos? ¿Obsesivos?” para a continuación ofrecer un sencillo remedio (“Cómo la ciencia puede cambiar tu personalidad con una pastilla”). Por supuesto, la idea era que la timidez, la distracción y toda una gran cantidad de rasgos cotidianos son patologías que deben ser tratadas con medicamentos. “Por primera vez en la historia”, anunciaba el neuropsiquiatra Richard Restak, “estaremos en disposición de diseñar cerebros libres del miedo a comer solos en restaurantes o a usar servicios públicos" (las principales  características de la fobia social).

Quizás Newsweek no sea tan riguroso como Psicofarmacología Clínica, pero su reportaje es un ejemplo más de una tendencia que ofrece explicaciones y remedios para nuestros problemas emocionales y sociales increíblemente simples. Nuestra civilización se ha tragado dicha tendencia con muy pocas preguntas o inquietudes acerca de los efectos secundarios, porque es más fácil creer en remedios rápidos y asépticos para problemas que en realidad son complejos y enigmáticos.

Los que afirman que la fobia social es un fenómeno global a veces aluden a un brevísimo ensayo de cuatro páginas publicado por Kutaiba Chaleby en 1987. “La Fobia Social en los Saudíes” se basaba en 35 pacientes externos bajo su observación en el Hospital de Especialidades Rey Faisal de Raid. A pesar de que aparentemente “reunían los criterios del DSM-III para la fobia social” Chabely tuvo que admitir, hacia la mitad de su trabajo, que “tan sólo 22 realmente presentaban fobia social”.

A la mayoría le parecería cuanto menos delicado generalizar para todo un país a partir de 22 pacientes. Y sin embargo Chabely no tiene reparo en escribir: “La alta incidencia de fobia social en Arabia Saudi es la primera observación digna de resaltar. ¿Existirá una predisposición genética?”

Chaleby se apresura a declarar que la fobia social es más habitual en Arabia Saudí que en Inglaterra. “La literatura occidental indica que los trastornos fóbicos afectan a un porcentaje inferior al 1% de la población. (…) Sin embargo en Arabia Saudí es mucho más frecuente. Nuestras estadísticas apuntan al 12-13% de entre los trastornos de neurosis”. Pero en el siguiente párrafo reconoce que “cuatro de sus registros se perdieron”.

Al igual que Chaleby, la psiquiatría ha convertido estas zonas borrosas en categorías diagnósticas supuestamente bien delimitadas que abarcan amplias franjas de nuestro comportamiento. En consecuencia, cada vez resulta más difícil para los psiquiatras distinguir entre timidez y fobia social. Muchos se limitan a considerar la primera como un paso previo a la segunda.

Una comparación más interesante puede hallarse entre las definiciones occidentales de fobia social y las consideraciones coreano-japonesas sobre el taijin kyofusho, más o menos traducido por antropofobia, y que a menudo equivale al retiro absoluto de la sociedad por parte del individuo. La psicología que subyace bajo esta conducta es muy diferente de la que supuestamente causa la fobia social. Según los especialistas, quienes padecen fobia social rehuyen de actividades que pudieran acarrearles la crítica del prójimo o causarles bochorno, mientras padecen taijin kyofusho se apartan de la sociedad por miedo a avergonzar a otras personas. Los psiquiatras occidentales clasifican la fobia social como trastorno de ansiedad; en Japón y Corea del Sur, taijin kyofusho se parece más a la deshonra “perfectamente en concordancia con la sensibilidad de la cultura japonesa”, en palabras de Arthur Kleinman, “si bien muy ajena al sentir norteamericano”.

Greist, Jefferson y Katzelnick en Social Anxiety Disorder, son los autores de una guía para la fobia social publicada en 1997 donde apuntan a la “predisposición genética” como causa probable de la ansiedad. “De igual modo que rasgos como color de pelo o de los ojos, la forma del rostro o el tamaño del cuerpo se reconocen como hereditarios”, afirman en dudosa comparación, “la sensibilidad a la crítica o al examen del prójimo pueden pasar de generación en generación. (…) El hijo de padres tímidos puede heredar el código genético que trasforme la  timidez en trastorno de ansiedad social”.

Elliot Valenstein califica esos argumentos de métodos reduccionistas, incluso insidiosos, de “culpar al cerebro”. El que se den dentro de las familias “por sí sólo no es una prueba de causa genética”, dice con toda la intención, “igual que la pobreza también se repite en las familias”.

Los autores de El trastorno de ansiedad social (Social Anxiety Disorder) podrían argüir que el hecho que el cerebro sea responsable de diversas “disfunciones” puede ser un alivio para los pacientes, porque esto dejaría de lado toda connotación de juicio o de culpa. Acotar las múltiples causas posibles de la ansiedad a una o dos – un “código genético” o bien “anormalidades en el funcionamiento de algunas partes del aparato de ansiedad” – aseguran un tratamiento más rápido y eficaz. Pero ¿en verdad saben los psiquiatras que “el código genético (puede) acabar convirtiendo la timidez en trastorno de ansiedad social”, o simplemente están diciendo que les gustaría que fuera así? ¿Y es acaso esa posibilidad más científica o creíble que argumentar que la ansiedad transciende a factores hereditarios y que tiene que ver con aspectos de la psicología que aún nos resultan desconocidos?

Como dijimos en la introducción, hasta aquí hemos querido recoger un resumen del capítulo inicial del libro de Christopher Lane, sobre todo para intentar despertar el interés por la lectura de toda la obra. Nos parece de verdad impresionante cómo se creó, en una serie de reuniones, la categoría de enfermedad para determinadas conductas, sensaciones y pensamientos, hasta entonces dentro del rango de la normalidad, y cómo, hoy en día, se considera dicha creación como una entidad natural con existencia propia. A continuación, pasamos a transcribir el discurso de Lane en la recepción del Premio Prescrire 2010:

Damas y Caballeros:

Por desgracia, mis compañeros docentes en Chicago me impiden asistir a la ceremonia y debate, así que me veo obligado a agradecer por carta a Prescrire por el gran placer y honor de haber sido seleccionado como uno de los ganadores del Premio Prescrire de 2010.

Como londinense y como europeo que tiene vínculos estrechos con París y con Francia, la concesión de este premio significa mucho para mí. Deseo que el Premio Prescrire de 2010 sirva para llamar la atención sobre las maneras arrogantes, fortuitas y a veces ridículas con las que se aprobaron formalmente 112 trastronos mentales nuevos en 1980. Ese año apareció en los EEUU y en el resto del mundo la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales;  cientos de páginas más largo que su anterior versión, dicho volumen iba a revolucionar el paisaje de las decisiones sobre salud mental en nuestras escuelas, tribunales, prisiones y sistemas sanitarios.

Uno de los más prominentes de los nuevos trastornos era la fobia social. Se decía que ésta existía en los individuos que evitan los baños públicos, que no les gusta hablar delante de los demás o que les preocupa ensuciarse las corbatas con comida en las restaurantes, esto último, claro está, si es que da la casualidad de que van con corbata a los restaurantes. Por desgracia, no se trata de un chiste. Cuando más de la mitad de cualquier población – incluida Francia y EEUU – se define como tímida, un diagnóstico psiquiátrico que incluya el miedo a hablar en público está alarmantemente cerca de considerar la introversión como un trastorno mental. Lo bastante cerca, al menos, como para que el DSM incluya una advertencia acerca de los riesgos de dicha confusión. Lo bastante cerca, además, como para que las compañías farmaceúticas perciban un mercado global de dos mil millones de dólares aguardándolas. ¿Las consecuencias? Millones de niños y estudiantes toman hoy en día, entre otros antidepresivos y antipsicóticos, Paxil (Seroxat o Motivan). Verán, hay que ser muy fluido en el lenguaje farmacéutico, además de implacable al revelar los secretos corporativos, para analizar los verdaderos efectos mundiales de un fármaco sobre la salud pública.

La APA (Asociación Psiquiátrica Norteamericana) probablemente no era muy consciente de cuánto había en realidad en sus registros cuando nos concedió a mi editorial y a mí permiso ilimitado para citar lo que había descubierto en sus archivos. Pero lo que me encontré allí era a la vez surrealista y alarmante – incluidos razonamientos científicos para la aprobación formal de nuevos trastornos mentales que, en ocasiones, hacían referencia únicamente a un paciente con el comportamiento en cuestión. Por desgracia, por increíble que parezca, tenemos que fiarnos de la palabra de los psiquiatras incluso para eso.

He presenciado altercados académicos que avergonzarían a un niño de cinco años, con respecto a quién iba a lograr introducir su investigación y sus resultados finales en uno de los manuales diagnósticos más influyentes del mundo. He visto correspondencia donde psiquiatras punteros escribían diagnosticando a sus críticos y rivales los mismos trastornos que ellos mismos pretendían hacer oficiales. He seguido discusiones, también, a la inclusión de nuevos trastornos que no sólo citaban a Alicia en el país de las maravillas, de Carroll, sino que también le hacían sentir a uno, como a Alicia, que estaba cayendo por una madriguera de conejo intelectual o bien tomando té con un sombrerero loco.

Al mando del grupo de trabajo del DSM-III, Robert Spitzer despachó los criterios para dos nuevos trastornos en cuestión de un par de minutos. Sorprendidos, incluso sus colegas no podían dar crédito a semejante velocidad. Uno de los participantes contaría después en la revista New Yorker (enero 2003): “Había muy poca investigación sistemática [en lo que hacíamos] y muchas de las investigaciones existentes era más bien un batiburrillo –dispersa, inconsciente y ambigua. Pienso que la mayoría de nosotros admitía que la cantidad de ciencia, buena y sólida, sobre la que basábamos nuestras decisiones era bastante escasa”.

Los aspectos más surrealistas de la novela de Carroll, siguen siendo, claro está, ficción. Por desgracia, no se puede decir lo mismo del trastorno de personalidad esquiva, convertido en trastorno después de una discusión centrada en si las personas diagnosticadas preferían ir en su propio coche o en trasporte público al trabajo (por supuesto, esto era en Nueva York, una de las pocas ciudades del país con una red ferroviaria de entidad). Tampoco es ficción que el gigante farmacéutico angloamericano GlaxoSmithKline gastara más de 92 millones de dólares en el año 2000 en  una campaña para promover los diagnósticos del trastorno de ansiedad social. La denominaron: “Imagina ser alérgico a las otras personas”.

En momentos así, se nos podría perdonar si pensáramos encontrarnos en el universo de la película Blade Runner, o tal vez en mitad de Un mundo féliz, de Huxley, donde el soma es tan omnipresente que se toma al menor síntoma de angustia. Pero se trata de nuestro mundo y de nuestra sociedad de 2010. Y el verdadero y deprimente resultado de semejantes distorsiones, como descubrió en enero de 2008 la New England Journal of Medicine, fue que todos los dieciocho años de historia de los antidepresivos ISRS habían sido manipulados por informes falsos y por la comprobada desinformación de los datos negativos. Ensayos clínicos enterrados en archivadores, destinados a no salir jamás a la luz simplemente porque sus resultados no le convenían a la casa farmacéutica en cuestión, que a su vez pagaba para que se evaluara su propio producto. Sobre la base de este pasado reciente y respaldados por una ciencia tan cuestionable, hemos estado medicando a millones de personas por todo el mundo.

En la actualidad, existe un debate académico serio en los EEUU y en otros lugares acerca de si  la apatía (uno de los efectos de los antidepresivos ISRS, por cierto) habría de ser incluida como trastorno mental en el DSM-V. Los expertos continúan sopesando cuánto tiempo podemos (o deberíamos) trabajar y jugar online antes de padecer el trastorno de adicción a Internet. En este mismo año, la discusión “médica” sobre el trastorno hipersexual se ha centrado intensamente en la vida conyugal de diversos famosos, al tiempo que los expertos debatían, muy en serio, qué cantidad de sexo es suficiente o excesiva antes de ser disfuncional. Uno no puede evitar preguntarse lo que pensaría Foucault de estas tendencias, si estuviera vivo y pudiera escribirlas.

Lo que mi libro ha conseguido, de un modo que los lectores del los DSM no pudieron hacer, fue juntar las piezas de cuántos de los 112 trastornos llegaron a existir en primer lugar. Como he dicho, tuve acceso y he podido citar libremente toda la correspondencia, documentos y votos que circularon entre bastidores. En los tiempos en los que no existía el correo electrónico y en los que la información crítica no podía eliminarse con pulsar una tecla, estos documentos escritos permitieron a la Asociación Psiquiátrica Norteamericana patologizar comportamientos rutinarios como el miedo a hablar en público – comportamiento para los que se han prescrito y se siguen prescribiendo antidepresivos a millones de personas en todo el mundo.

Gracias por reconocer la importancia de este asunto, así como la necesidad de una mayor conciencia pública de sus efectos en la vida real sobre nuestros hijos, nuestros estudiantes, nuestros vecinos y nuestras comunidades.

Profunda y sinceramente agradecido, 

Christopher Lane

Chicago, 23 de septiembre de 2010. 




Hasta aquí, las palabras de Christopher Lane. La verdad es que, tras un texto como éste y lo que implica, nos quedamos sin mucho más que añadir. Únicamente: feliz navidad y próspero 2013 (porque el 2012 nos da que ya no tiene arreglo). 

Hay Otra Psiquiatría

Primero, las buenas noticias, que ya tendremos luego tiempo para las malas. Acaba de iniciarse un blog psiquiátrico que creemos del mayor interés. Su título es La Otra Psiquiatría, y cuenta con el apoyo de profesionales tan recomendables como Gustavo Dessal, Fernando Colina, José María Álvarez o Chus Gómez. Un auténtico soplo de aire fresco en un ambiente excesivamente cargado de humos industriales/empresariales (como diríamos desde No Gracias). Así mismo, acaba de llegar a nuestras manos un documento oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en el que se muestra totalmente de acuerdo con la prescripción por principio activo, insistiendo en la importancia de la cuestión de la isoapariencia. Cuando todavía no nos hemos recuperado de declaraciones de psiquiatras muy importantes de la Sociedad Española de Psiquiatría en las que comparaban marcas y genéricos con jamones de jabugo o no de jabugo, nos alegra ver lo que consideramos un poco de cordura proveniente de una asociación profesional de psiquiatras y profesionales de la salud mental de este país. A ver si resulta que no todos los psiquiatras opinan igual en lo referente a este asunto (lo dicho: hay Otra Psiquiatría).

Quién nos hubiera dicho hace años que sería la AEN la asociación que más cerca estaría de las evidencias científicas y la SEP más en las afirmaciones sin fundamento basadas en creencias. Oímos repetidamente en nuestro entorno asertos de gran calado científico, como "yo no creo en los genéricos", ante los que nada podemos decir. Nosotros hablamos en esta entrada y acerca de este tema desde un punto de vista que intenta ser científico (ya en otras entradas hablamos de psicoanálisis o filosofía, que son asuntos diferentes, pero no intentamos hacerlos pasar por ciencia), pero si la cuestión de los genéricos es materia de fe, no hay debate de argumentos posible. Creer en Dios, o en Alá, o en Buda, o en la Fuerza, o en los Fármacos de Marca entra dentro de la respetable libertad de cada uno, pero no puede defenderse desde un punto de vista lógico y racional. Además, con los creyentes (categoría en la que, excepto en fútbol, no nos identificamos), siempre hay que tener un punto de cuidado. Porque si van de buen rollo, se arrodillan y a rezar (y a nosotros no nos gusta una cosa ni la otra) pero, si van de mal rollo, a encender la hoguera y muerte al infiel...

Y como no todo van a ser buenas noticias, porque si no, no escribiríamos, que nuestro trabajo nos cuesta, vamos a los temas que precisamente han marcado el arranque del blog La Otra Psiquiatría:

A pesar de que, todavía, está prohibida en nuestro país la publicidad directa a consumidores de fármacos de prescripción facultativa, en la página web de informativos telecinco podemos leer un anuncio una noticia sobre la nueva y novedosa novedad del xeplion (les juramos que tras las entradas previas, no tenemos la menor gana de volver sobre el tema, pero es que nos lo encontramos en todas partes). En dicha noticia (por llamarla de alguna manera) podemos leer unas declaraciones del doctor Antonio Fernández (director de Relaciones Institucionales y Nuevos Productos de Janssen-Cilag), donde afirma: "se consigue aumentar la adherencia del paciente al tratamiento y eliminar los efectos secundarios".

Pero se olvida de decir otras cosas:

• Hay un estudio que demuestra que el xeplion no es inferior a risperdal consta (lo cual, evidentemente, no significa que sea superior). De los seis autores de dicho estudio, los cinco primeros trabajan para Johnson and Johnson (empresa matriz de Janssen-Cilag).

• Hay un estudio que demuestra mayor eficacia que placebo (faltaría más).

• No tenemos constancia (y si alguien nos corrige, lo agradeceremos) de estudios que demuestren "aumento de la adherencia".

• Desde luego, no hemos encontrado estudios (ni creemos que nadie nos los pueda dar) demostrando que xeplion "elimina los efectos secundarios". Los estudios previos con paliperidona (que pueden encontrar enlazados aquí) hablaban de efectos extrapiramidales, y de otros tipos, con la misma frecuencia que risperidona.

• Del tema del precio hemos hablado sobradamente aquí, pero si todavía los representantes van diciendo que es más barato que el risperdal consta, echen un vistazo a la entrada enlazada y sus comentarios, porque así comprobarán que es mentira.

• Y una comparación que nos ronda la cabeza: risperidona a 12 mg/d cuesta 50 euros al mes, mientras que xeplion (palmitato de paliperidona) a 150 mg cuesta 519 euros al mes. Es una diferencia llamativa para no haber estudios que demuestren ventajas de uno sobre el otro. Se nos dirá que el intramuscular asegura el cumplimiento, pero eso será sólo si el paciente quiere ir a pincharse el mes próximo. Por no hablar del problema de que si es necesario un ajuste de dosis (por ejemplo, disminuirla por efectos secundarios) habrá que esperar un mes entero para poder hacerlo, mientras que con la presentación oral, se puede hacer de un día para otro.

Y esta cuestión de la adherencia, nos lleva al otro tema que aparece en el anuncio la noticia de telecinco: al parecer, el doctor Jerónimo Saiz, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría reclama "medicar judicialmente a pacientes en contra de su voluntad". Como recoge también el Diario Siglo XXI, el citado Dr. Saiz abogó por impulsar una legislación para el tratamiento involuntario en pacientes con esquizofrenia, señalando la indicación del xeplion para dicho fin. Saiz dijo también que la esquizofrenia era "una enfermedad como otra cualquiera", pero "grave".

Vaya por delante que no tenemos motivos para dudar de las buenas intenciones del Dr. Saiz o de otros colegas nuestros que opinan igual. Pero, como decimos con frecuencia, es de buenas intenciones de lo que está empedrado el camino que lleva al infierno...

Aparte de la mezcla poco clara de promoción de un nuevo fármaco con -nada menos- la petición de cambios en la legislación (¿en la Constitución?), no podemos evitar cierta indignación hacia una medida que rechazamos totalmente. La legislación actual en este país recoge sin problemas la cuestión del internamiento y tratamiento involuntario de los pacientes en estado de descompensación aguda. Cuando su estado mental no les permite poder hacerse cargo de sí mismos, un juez puede autorizar un ingreso por el tiempo necesario para lograr la estabilización que permita su alta y la continuación ambulatoria del tratamiento. Pero, cuando el paciente está estable clínicamente de su esquizofrenia, creemos que sigue siendo una persona con sus derechos y libertades intactos y, salvo decisión judicial de incapacitación, debe poder decidir sobre sí mismo.

Es tarea nuestra, de los profesionales, trabajar con él o ella para mostrarle las ventajas de un tratamiento psicofarmacológico, psicoterapéutico, rehabilitador y, en conjunto, de recuperación. Pero si la persona diagnosticada de esquizofrenia está estable clínicamente y rechaza tomar medicación ¿tenemos derecho como sociedad a obligarle?

Si el doctor Saiz dice que la esquizofrenia es una enfermedad como otra cualquiera, pero grave, ¿significa eso que debemos obligar a tratarse a los diabéticos o hipertensos aunque no quieran?

Si la cuestión es el riesgo de recaídas y la peligrosidad social, cuando alguien haya sido peligrosos o agresivo socialmente y cumpla condena en prisión, ¿debemos no dejarle salir nunca por el riesgo de que reincida?, ¿o sólo si está loco?

Cuando un psiquiatra haga un diagnóstico de esquizofrenia y otro psiquiatra de psicosis aguda, ¿se medica al paciente o no?, ¿se medica al paciente y al psiquiatra que no ha diagnosticado esquizofrenia?

Si el psiquiatra prescribe un tratamiento (por ejemplo, por decir algo, se nos ocurre, el xeplion) y el paciente lo rechaza pero dice que aceptaría otro vía oral, ¿también le obligamos al que decimos nosotros?

Y lo más importante: una sociedad donde un profesional, con el apoyo de un juez, puede obligar a un paciente no descompensado a tomar un tratamiento de por vida, en contra de su voluntad y sin derecho a opinión en contra, ¿es la sociedad que queremos tener? Porque a nosotros nos da un olor a fascismo que no soportamos... Y, ya puestos, ¿por qué detenerse en el tratamiento?, ¿por qué no esterilizaciones masivas, ya que la genética lo explica todo? (aunque eso podemos descartarlo, porque no sería muy bueno para el negocio...).

Ya habrán oído alguna vez el texto de Martin Niemoeller, que suele atribuirse erróneamente a Bertolt Brecht:

Primero vinieron a buscar a los comunistas, y yo no hablé porque no era comunista.

Después vinieron por los socialistas y los sindicalistas, y yo no hablé porque no era lo uno ni lo otro.

Después vinieron por los judíos, y yo no hablé porque no era judío.

Después vinieron por mí, y para ese momento ya no quedaba nadie que pudiera hablar por mí".

Nos preguntamos si ahora podría empezar: "Primero vinieron a medicar a los esquizofrénicos, y yo no hablé porque no era...". Porque también, ¿por qué detenerse en la esquizofrenia? Es decir, si la psiquiatría biológica cree que la depresión es una enfermedad neuroquímica que puede ser neurotóxica (aunque no explica por qué hace treinta años era un trastorno escaso que tendía a la resolución y ahora es frecuente y tiende a la cronicidad) y cree que los fármacos para tratarla son plenamente eficaces y totalmente seguros, entonces ¿por qué no obligar a todo paciente diagnosticado de depresión a que los tome? Y si estamos tristes, o ansiosos, o preocupados, o la vida nos trae una mala racha y sufrimos, pero queremos salir adelante por nosotros mismos, ¿un juez también nos va a obligar a tomar una medicación si un psiquiatra nos dice que lo hagamos?

De todas maneras, nos gustaría que quedara claro que titulares de los artículos que hemos comentado como "Los psiquiatras abogan por el tratamiento forzoso de pacientes graves" o "Los psiquiatras cargan contra los genéricos" son falsos. Y lo son porque generalizan de forma equivocada cuando dicen "Los psiquiatras". Probablemente tal confusión venga de que son comentarios hechos muchas veces por miembros importantes de la Sociedad Española de Psiquiatría. Pero debe quedar claro que dicha asociación no es la única de importancia a nivel nacional en este país. La Asociación Española de Neuropsiquiatría, de la que somos miembros, representa a un amplio colectivo de psiquiatras, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la Salud Mental y es un punto de referencia clave en este país desde hace décadas. La AEN publicó en su día también un manifiesto posicionándose en contra del tratamiento ambulatorio involuntario.

Siempre hemos creído que la psiquiatría es algo más complicado que recetar lo último que nos presenta un comercial (porque como es más nuevo será mejor y es más cómodo creérselo) y obligar a los pacientes (quieran o no, estén compensados o no, acertemos nosotros o no) a tomárselo.

Porque si nos equivocamos, si el xeplion es la panacea maravillosa que dicen los comerciales y repiten muchos compañeros y si el tratamiento ambulatorio obligatorio por orden judicial es la solución a todos los males de los pacientes y sus familias, entonces, ¿para qué hacemos falta los psiquiatras? Igual entre los representantes trayendo las últimas moléculas y los jueces mandando a la policía a vigilar la toma, ya no somos necesarios y el Gobierno se puede ahorrar nuestros sueldos, que estamos en época de recortes...