lunes, 11 de octubre de 2010

Apuntes sobre la psicosis: esencialismo y nominalismo

Queríamos hacer unos comentarios acerca del diagnóstico psiquiátrico y sus peculiaridades, pero el tema es amplio y hemos dudado de dónde iniciarlo. Tras dichas dudas, empezamos con esta entrada que intenta revisar el concepto de psicosis desde el punto de vista de sus usos habituales y de las posiciones filosóficas esencialista y nominalista, que tanto difieren en la aprehensión de dicho concepto.

Creemos necesario recalcar la importancia de una distinción básica que nos parece fundamental, no sólo desde un punto de vista teórico sino también eminentemente práctico para el abordaje del psicótico desde un punto de vista diagnóstico y, por lo tanto y de manera inevitable, también terapéutico. Tal distinción estriba en que el término “psicosis” se usa de dos maneras diferentes: como adjetivo y como sustantivo. En tanto adjetivo, hablamos de lo psicótico, haciendo referencia, básicamente, a la aparición de determinados síntomas clínicos que casi siempre se reducen a alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones y trastornos del contenido del pensamiento de tipo delirante. Esta acepción es la que aparece cuando hablamos de, por ejemplo, una depresión psicótica, o de una demencia con síntomas psicóticos. Por otra parte, está el empleo del término que nos ocupa como sustantivo. Hace referencia entonces a una determinada entidad, ya la denominemos trastorno, estructura, síndrome, enfermedad o de alguna otra manera, que presenta los síntomas definidos como psicóticos en la acepción previa, pero no sólo estos. Pueden aparecer alteraciones de la conducta, trastornos de la afectividad, alucinaciones, ideas delirantes, estados defectuales... Y si no queremos caer en tendencias esencialistas, optemos por la posición filosófica contraria. El nominalismo nos llevaría a defender la idea de que la psicosis no sería siquiera una entidad tal, sino nada más (nada menos, tal vez) que un nombre con el que se designa (se intenta designar, posiblemente) a una serie de individuos que presentan unas características determinadas que se expresan en los síntomas comentados previamente.

En relación con esta distinción dentro del uso del término "psicosis" como sustantivo, entre posiciones esencialistas y nominalistas, nos detendremos momentáneamente por juzgarla de interés en la aprehensión del concepto de enfermedad, no ajeno al análisis conceptual en el que estamos inmersos. Siguiendo a Luque y Villagrán en su imprescindible trabajo titulado Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias, el esencialismo es una concepción filosófica que afirma que la enfermedad (podríamos extrapolarlo al concepto de psicosis para lo que nos interesa en esta entrada) detenta una realidad ontológica, es decir, posee una esencia y, así, existe por sí misma en la naturaleza de forma independiente. La función del hombre sería entonces descubrir y describir las enfermedades y clasificarlas. No obstante, existe una ambigüedad importante en el significado del concepto ontológico de enfermedad. La esencia de la enfermedad puede entenderse tanto como una cosa, como un tipo lógico, o como ambos. La ontología médica, en el sentido estricto del término, concibe la enfermedad como un ente material, en contraste con la visión platónica de las enfermedades entendidas como estructuras conceptuales inmodificables. Platón consideraba las ideas universales como ideas divinas que eran reales, eternas e inmodificables, mientras que las ideas particulares no eran sino un reflejo transitorio de aquéllas. Podría decirse que la enfermedad (o la psicosis en el tema que nos ocupa) es la idea universal platónica, mientras que la manifestación particular de la enfermedad (o de la psicosis) en un individuo no es más que el reflejo imperfecto de esa idea. El sentido ontológico fuerte implica una hipóstasis, es decir, los fenómenos morbosos son una manifestación del ser o substancia. Como señalan Luque y Villagrán, el centro de atención de esta concepción de la enfermedad radica en la identificación de la enfermedad con sus causas, modificaciones patológicas localizadas en los órganos y tratamientos. Asimismo, hay que comentar también que el enfoque ontológico suele provocar una confusión entre la enfermedad y su causa. Dentro de este enfoque, por otra parte, se considera que los síndromes clínicos son tipos de enfermedad permanentes, es decir, poseen una esencia natural tras su forma de presentación particular. Los casos típicos o clásicos de una enfermedad serían imitaciones perfectas de ese tipo de enfermedad natural, mientras que los casos atípicos representarían copias imperfectas. En esta concepción ontológica las enfermedades tienen una existencia natural independiente de su apariencia concreta en una determinada, y variable, presentación clínica.

El punto de vista opuesto a esta concepción ontológica viene representado por la visión hipocrática, empírica o nominalista de la enfermedad. Siguiendo todavía a Luque y Villagrán, esta oposición al enfoque ontológico surgió de considerar un error lógico confundir los conceptos abstractos con los objetos. Negar la existencia de las enfermedades como entidades naturales no significa que no cumplan unas leyes generales, fisiológicas o fisiopatológicas. Desde el punto de vista del nominalismo no existirían géneros ni especies de enfermedades, sino que éstas serían sólo nombres que se adjudican a grupos de individuos que compartirían una serie de fenómenos clínicos considerados relevantes. No existirían, por tanto, entidades abstractas sino entidades concretas que representan los sujetos. Según esta visión, no habría enfermedades sino enfermos (podríamos decir que no habría psicosis sino psicóticos). Al enfatizar al individuo y sus circunstancias externas surge una concepción etiológica multifactorial de la enfermedad que aparecería como resultado de factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y sociales. La existencia de estas dimensiones no significa, según la posición fisiológica nominalista, que la enfermedad sea un objeto natural con distintas variables que se van sumando a una estructura básica sino que sería relacional.

Consideramos que estas visiones contrapuestas del concepto de enfermedad son plenamente aplicables al concepto de psicosis, en su acepción como sustantivo. No es nuestra intención entrar en la difícil cuestión de delimitar los conceptos de salud y enfermedad, pero hemos creído que detenernos en una descripción de las concepciones esencialista y nominalista de la enfermedad era importante en una primera aproximación conceptual a la psicosis. Surge aquí una de las primeras polémicas de las muchas que salpican nuestro tema: ¿es la psicosis una entidad real o sólo un nombre que define a determinados individuos y sus conductas? Pregunta que, en nuestra opinión, carece de una respuesta explícita que nos proporcione una plena certeza, pero que muy probablemente cuenta con una respuesta implícita en cada profesional en su encuentro con la psicosis y los psicóticos, respuesta implícita que creemos es importante conocer y reconocer, pues no dejará de tener sus repercusiones terapéuticas y éticas.

Volviendo a la cuestión inicial de los diferentes usos del término ya sea como adjetivo o como sustantivo, consideramos también importante ser conscientes de esta polisemia. La confusión entre estos usos provoca distintos problemas conceptuales a la hora de intentar delimitar cuadros psiquiátricos diferentes o bien provoca intentos de delimitación entre cuadros tal vez idénticos. Se habla, por ejemplo, de "episodios maníacos con síntomas psicóticos" o de "psicosis agudas", sin que nos quede claro cuál es la diferencia entre ambos tipos de cuadros, con predominio afectivo pero sintomatología delirante-alucinatoria los primeros y predominio de tales síntomas delirantes y alucinatorios pero sintomatología afectiva posible, incluyendo exaltación anímica, los segundos. Creemos que en no pocos casos la diferencia diagnóstica obedece exclusivamente a una determinada posición teórica previa del clínico que se ocupe del paciente, y que por supuesto tendrá repercusiones en el tratamiento y el manejo de dicho paciente. Sólo queríamos introducir la cuestión de este diagnóstico diferencial a título de ejemplo, de que el uso de psicosis como adjetivo (manía psicótica) o como sustantivo (psicosis agudas) define y delimita entidades nosológicas diferentes, pero que tal diferencia podría estar construida por esta citada polisemia del término y tal vez no corresponderse con una diferenciación entre objetos diferentes, sino formas distintas de nombrar el mismo objeto (ya sea éste la psicosis para los esencialistas o el psicótico para los nominalistas), partiendo desde ópticas diferentes.

14 comentarios:

  1. Muchas gracias por compartir todos estos conocimientos. Vamos a aprender mucho de vosotros.
    Esther.

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  2. Gracias a ti por tu comentario, y por la labor que llevas a cabo en tu propio blog, que ha sido una inspiración y un modelo para nosotros.
    Un saludo.

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  3. ME ha encantado la entrada y de verás que me servirá de mucho el próximo jueves en el que participo en una tertulia en televisión, donde al menos de forma transversal se tratará este tema.
    Desde Radio Nikosia hace mucho que trabajamos en la forma de nombrar a las personas y a los trastornos, porque éstas influyen directamente en la forma de pensar y de pensarnos social y personalmente entre nosotros los afectados. Es lo que de alguna manera llamamos identidades surcadas por el diagnóstico.
    Para muchas personas resulta estéril debatir entre tener esquizofrenia o ser esquizofrénico, tener psicosis o estar psicótico. Pero creemos que las maneras de describir o denominar las cosas hacen que éstas cobren diferentes significados, tanto para el entorno, como para el que las vive en primera persona. Nuestra intención es lograr identidades fléxibles, surcadas por el diágnostico pero no definidas por él. Os pondré un ejemplo muy cercano: hasta que hace más de cuatro años no dejé de verme y pensarme como un enfermo crónico, como un discapacitado, como un esquizofrénico (con la mala fama que tienen éstos), ningún tratamiento consiguió ayudarme. Fue desde que salí de dicha auto-concepción y auto-percepción que pude recuperar todo aquello que parecía haberse quedado congelado en el momento del diagnóstico (me refiero a pasiones, a ilusiones, a life-motives). Es decir, que tener un handycap mental no debería resultar diferente de ser alto, bajo, gordo o flaco; en primer lugar porque el SER de cada uno depende de lo que esté haciendo (ser esposo, padre, hijo, escritor, periodista, fotógrafo, loco de remate), de cómo lo esté haciendo (apasionado, refléxivo, dedicado, delirante, etc.) y de donde y con quién lo esté haciendo en cada momento ( mi percepción social no será jamás la misma en Radio Nikosia, que en Radio Rubí, que en Urgencias psiquiátricas). Es entendiéndonos de esta forma, luchando desde la "normalidad" más cotidiana de la comunidad que creemos luchar contra la cosificación diagnóstica y el estigma y autoestigma que de ésta se desprende.

    Joder, perdonad por el rollo de veras.

    Un saludo.

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  4. El objeto psicosis está bien, muy decorativo,combina a la perfección tradición y modernidad.
    El sujeto, por su parte, observa a los que le observan, como no puede ser de otra forma.
    Saludos, muy interesante como siempre.

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  5. Muy ilustrativo. Y muy complicado el tema....

    Saludos

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  6. Raúl y Almu, como siempre vuestro comentario es muy interesante. Estoy de acuerdo en que cómo nombramos a las cosas (y a las personas) determina cómo las percibimos (y a veces hasta cómo se perciben a sí mismas). Vuestro comentario me ha recordado una cita de Sartre sobre la libertad que decía algo así como que lo importante en la vida no está en lo que uno ES, sino en lo que uno HACE con lo que uno ES.
    Vuestra visión desde "el otro lado" nos enseña mucho.
    Un saludo.

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  7. Gracias por vuestros comentarios, Jesús y "etiquetada". Creo que, aunque hablemos del objeto, por supuesto lo importante es el sujeto.
    Un saludo.

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  8. Me encanta el diálogo tan enriquecedor que se está iniciando en el blog...

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  9. Me alegro de que te parezca interesante el blog y los comentarios. Tus opiniones lo enriquecerán sin duda alguna, y estoy deseando que las compartas aquí.
    Un abrazo.

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  10. Gracias a todos por los comentarios. Hemos leído la entrevista que publicó Norte sobre "Radio Nikosia" y nos gustó mucho. Yo trabajo de enfermera en la comunidad, en un equipo asertivo comunitario, y todas estas iniciativas me interesan especialmente, es por esto que nos gustaría ver el programa de televisión que mencionais, en qué canal podemos verlo o si va a estar colgado en la red...Aire fresco llega a estas latitudes. Gracias.

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  11. Hola Amaia te propongo algo mejor. Dicha entrevista no va a ser más que una mini-pantomima en un canal local (concretamente el de Terrassa)y además en catalán; si me das una dirección física prometo enviarte una copía del documental El revés sobre el tapiz de la locura. Envíadmela por mensaje privado.

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  12. Bien, pues voy a animarme a compartir mi opinión...aderezado todo con un poco de "batallitas"...
    Cuando empecé la carrera decía a todo el mundo que sería neurocirujana (una soplapoyez como cualquier otra, no tenía ni idea de lo que hacía un cirujnao, pero sonaba complicado y cool, ya sabes, la expresión ingles "this ain't brain surgery" para señalar que algo está chupadao o no es muy complicado), los primeros años pasé por la preceptiva decepción de tener que pasar horas estudiando cosas tan interesantes como el ciclo de krebs, bioestadística y demás, y sin poder ver pacientes que era lo que a mi me atraía de una profesión-vocación como la medicina. Cuando empecé a dar clínicas, la interna me alucinó, y tenía entonces clarisismo que lo mío eran las infecciosas, pero eso fue sólo hasta llegar a cuarto y dar psiquiatría...Algo cambió entonces, quedé ko y nada volvió a ser lo mismo...Mis maestros no eran especialmente inspiradores, ya en aquel entonces eran poco menos que sacerdotes recitadores de DSMIV, pero el componente humanista-filosófico de la especialidad me atrajo sin remedio...Yo sería psiquiatra o nada, y así fue...Por suerte durante mi residencia dí con aunténticos maestros, gente que se hacía preguntas e inspiraba a los que estábamos a su alrededor a hacérnoslas, no nos vendían respuestas ya aprendidas y válidas para todos. Ahí sólo cabía hablar, dialogar, estudiar, leer (Algún día careá el Colodrón, lo juro!)y eso hizo que aún sintiera una mayor fascinación por mi profesión...Reconozco que el biologicismo puro de otras especialidades médicas me aburría, y no me inspiraba...Siempre he dicho que la psiquiatría es la especialidad para los médicos que somos de letras...
    Respecto a tu entrada, me parece muy interesante el cuestionar la entidad propia del "trastorno", como ente con existencia própia y ajena al observador, como fenómeno perceptible por el observador, o como sujeto doliente y su interacción con el mundo y como el posicionamiento que uno elija, afecta a su trabajo diario y por supuesto a los pacientes...
    Me ha parecido fascinante la intervención de Raúl y Almu y su proceso para pasar de ser la HC: 309728 con un diagnóstico de F20 a lo que a él le ha dado la gana de ser, más allá de esa etiqueta...
    Reconozco que me encanta la filosofía, el debate, y las "tinieblas" en las que nos movemos como psiquiatras, psicólogos, y "pacientes", pero también debo admitir que a veces echo de menos las certezas de otras especialidades, cuando una Hb de menos de 13/12 es una anemia, aquí, en Tombuctú o en Kyoto....

    Siento el rodeo...hoy estoy especialmente abuela cuentabatallitas...

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  13. Querida RingTailedLemur: Me alegro mucho de que andes por aquí. Tu recorrido biográfico es el de alguien que se mete en estos negocios para ayudar a los demás (entendiendo por "los demás" no sólo aquellos montones de neuronas más o menos conectadas que están al otro lado de la mesa, sino los sujetos con quien nos encontramos desde una posición supuesta de ayuda) y, además, con inquietudes intelectuales que te hacen cuestionarte los argumentos más o menos fáciles (lo de la hemoglobina y la anemia te aburriría de muerte). Para quien nos lea, aclararé que ya nos conocemos bien, y que no estoy haciendo ejercicios de adivinación.
    En lo referente al tema, como hemos hablado otras veces, tan importante es lo que uno piense sobre algo como ser consciente de eso que piensa. Creo que la psicosis es un nombre que ponemos encima de determinadas personas que sufren ciertas experiencias (que eso sea una enfermedad, un trastorno, una posesión espiritual u otra cosa, puede ser bastante secundario para la persona que pasa por esa experiencia). Pero se puede pensar que la psicosis es una entidad natural (ontológica o lógica) que le ocurre a alguna gente, como la tuberculosis. Sea de una manera o de otra, creo que es imprescindible saber cuál es la posición de uno, porque eso determina el tipo de profesional que se es y el tipo de terapia que se hace. Y si además, uno respeta siempre al sujeto que tiene delante, entonces ya ni te cuento de lo bien que se pueden hacer las cosas.
    Un beso.

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  14. hola, gracias por la información, y el planteo, digo gracias porque tenia ciertas inquietudes con respecto a la psicosis (que me diagnosticaron)y me parecio que el diagnostico abarcaba aspectos de mi personalidad que yo realmente valoraba, es decir, fui esceptico con el diagnostico, me parecio que definir una enfermedad mental tan tajantemente y dogmaticamente era una arbitrariedad, y este apunte quizas no afirme lo que pienso pero por lo menos no lo descarta, asi que gracias.

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