Siguiendo el magistral trabajo de José María Álvarez, Ramón Esteban y François Sauvagnat titulado Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, queremos hablar del concepto de estructura clínica y, concretamente, de la estructura psicótica. Estamos ante otra forma de acercarse y aprehender el fenómeno y los fenómenos de la locura, de la o las psicosis, forma ésta desarrollada y explicada ampliamente por el psicoanálisis, especialmente en su orientación lacaniana. Recogemos a continuación un amplio resumen del texto citado.
Como señalan los autores, la noción de “estructura clínica” es una noción lacaniana, tratándose de una concepción psicopatológica original, tanto en sus vertientes nosológica como nosográfica, que define los trastornos psíquicos como organizaciones estables, precozmente cristalizadas merced al empleo por parte del sujeto de diversos mecanismos psíquicos inconscientes destinados a enfrentar la castración. Ahí está decisivamente implicado el sujeto, por lo que esta concepción se separa abiertamente de la gran mayoría de teorías psicopatológicas, en las cuales la enfermedad sobreviene al enfermo y lo determina en su devenir. Por tanto, en el interior de esta concepción que encumbra la responsabilidad subjetiva, la clínica y la ética son aspectos absolutamente hermanados e indisociables.
Han sido muchos y muy variados los ámbitos de conocimiento que incorporaron a lo largo del siglo XX el enfoque estructuralista. Se centra éste en la noción de “estructura”, la cual en el momento actual y dentro del ámbito de la teoría del conocimiento, especifica un modelo abstracto aplicado a un conjunto de elementos y a sus leyes de composición internas, o también a la disposición de las diferentes partes de un todo en función de su dependencia y solidaridad. Por lo general, todos los autores suelen coincidir en que una estructura está compuesta de diversos miembros más que de partes y que es un todo antes que una suma. Hjelmslev, en Ensayos lingüísticos (1987) la define como “una entidad autónoma de dependencias internas”. Piaget, en Le structuralisme (1970), la concreta como “un sistema de transformación, que posee leyes en tanto que sistema (por oposición a las propiedades de los elementos) y que se conserva o se enriquece por el juego mismo de sus transformaciones, sin que éstas desemboquen fuera de sus fronteras o acudan a elementos exteriores. En una palabra, una estructura comprende así las tres características de totalidad, de transformación, y de autorregulación”. Hacia finales de los años sesenta y principios de los setenta, la noción alcanzó un auge inusitado en el marco del llamado “movimiento estructuralista”, que surgió como crítica al humanismo y su confianza en los ideales humanos. Dicho movimiento situó al lenguaje en el centro de sus intereses y trató de hallar su estructura universal subyacente para extrapolarla posteriormente a otras disciplinas. En buena medida, todos los sistemas que constituyen una estructura son sistemas lingüísticos, de manera que estructura es mutatis mutandis estructura del lenguaje. Pueden considerarse estructuralistas Lévi-Strauss, Barthes, Althusser, Foucault, Deleuze o Derrida. A pesar de su heterogeneidad, el movimiento estructuralista coincide en afirmar que el hombre está sometido a las estructuras y no a la inversa; se trata, por tanto, de hallar las invariantes o los mecanismos estructurantes, trascendiendo así la fenomenología o mera descripción de los fenómenos. Este modelo heurístico se presta cumplidamente al descubrimiento de las relaciones aparentemente disimuladas entre los elementos u objetos que componen un determinado dominio y tiende a desvelar sus formas constantes e invariables. Para descubrir una estructura dada se precisa emprender un análisis interno de la totalidad, distinguiendo así sus elementos y el sistema de relaciones allí presente. La estructura se revela por este procedimiento como el esqueleto del objeto sometido a consideración, permitiendo de este modo diferenciar lo esencial de lo accesorio, identificando sus líneas de fuerza, sus funciones y, en ocasiones, los mecanismos implícitos en su funcionamiento. Partiendo de diversos antecedentes desde posiciones distintas, ha sido gracias al modelo propuesto por F. de Saussure en el ámbito de la lingüística (“es preciso partir de un todo solidario para obtener, por medio del análisis, los elementos que contiene”) como se ha podido aprehender la raigambre estructuralista de multitud de proyectos destinados al conocimiento, entre ellos los aplicados a la física cuántica (Bohr), la psicofisiología (Goldstein), la historia (Dumézil), la morfología del cuento (Propp), la fenomenología (Merleau-Ponty), la cibernética (Wiener), la teoría de la comunicación (Shannon y Weaver), la semiología (Barthes) o el psicoanálisis (Lacan). El psicoanálisis ha logrado por este procedimiento no sólo fundamentar la esencia de su concepción psicopatológica, sino también ahormar y desarrollar el conjunto de sus contribuciones teóricas y clínicas. En este sentido, bien puede decirse que la metapsicología freudiana constituye por sí misma un modelo de conocimiento coherentemente asentado en el enfoque estructuralista.
El uso bastante generalizado de la noción de estructura ha contribuido a mermar su precisión, por lo que conviene, siguiendo a Álvarez, Esteban y Sauvagnat, retener de ella algunas constantes y mantener algunos mínimos, que pueden compendiarse en los cuatro que siguen: La tendencia a descubrir las formas, funciones o leyes de configuración invariantes o constantes dentro de cada sistema, organización o estructura; la búsqueda, más allá de la fenomenología, de esos mecanismos estructurantes que puedan servir de modelo a fin de ser extrapolados a otras manifestaciones aparentemente similares o distintas; la importancia concedida a los modos de relación de los elementos que componen una estructura, antes que considerar que dichos elementos poseen un valor intrínseco; la trascendencia del lenguaje y de su poder estructurante de la subjetividad, lo cual permite una articulación de la estructura en función de las relaciones y los lugares (topología). En este sentido, bien puede considerarse la raigambre estructuralista de la psicopatología desarrollada por Freud. Su concepción nosológica tiende a concebir los trastornos anímicos como organizaciones bastante estables que se cristalizan precozmente en relación al empleo por parte del sujeto de mecanismos defensivos genéricos. Además, dichas organizaciones se definen como definitivas e irreductibles, ya que la configuración metapsicológica y clínica que adquiere cada una de ellas resulta incompatible con el resto. Por tratarse de modalidades defensivas definitivamente cuajadas, este modelo psicopatológico se opone no sólo a cuantos abogan a favor de un continuum de la patología mental, sino también a aquellos que anteponen la enfermedad al sujeto, es decir, que consideran las enfermedades mentales como si fueran hechos de la naturaleza. Freud confiere un valor central al lenguaje, centro a su vez de los desarrollos estructuralistas, ya todos sus análisis del inconsciente son de tipo lingüístico. A este respecto, Lacan afirma: “Freud había inventado la nueva lingüística antes de que esta naciera”. Así mismo, Freud practica en sus análisis una reducción estructural, delimitando constantes e invariantes hasta hallar un modelo generalizable al resto de casos de esa misma estructura. A diferencia de la psicopatología psiquiátrica, la metodología de Freud procede a encumbrar un caso, minuciosamente analizado, al rango de paradigma de una estructura clínica; en ese sentido, todos los sujetos histéricos comparten con Dora el sustrato de la estructura histérica, y lo mismo sucede con los psicóticos respecto a Schreber, etc. Este isomorfismo da cuenta con precisión del análisis estructural que preside sus investigaciones. Como dijo Serres en La communication (1968): “En un contenido cultural dado, sea Dios, mesa o palangana, un análisis es estructural (y sólo es estructural si) cuando destaca ese contenido como un modelo”.
Freud trató desde el principio de aprehender el mecanismo psíquico concreto que configura e instituye cada una de las organizaciones psíquicas patológicas. No es este mecanismo un mero resorte que el sistema nervioso pone en marcha para reorganizar un funcionamiento deficitario o enfermizo (como defienden las concepciones organodinámicas), ni tampoco la vía sensorial o intelectual por la cual se construye un determinado tipo de sintomatología más imaginativa, ideativa, interpretativa o alucinatoria (como preconizaban algunos clínicos del segundo clasicismo francés respecto a los mecanismos del delirio). Se trata, antes bien, de un mecanismo defensivo genérico, es decir, generalizable al conjunto de casos comprometidos en una misma estructura, que el sujeto pone en marcha frente a aquello que le resulta más “irreconciliable” con su Yo y que determinará definitivamente su organización psíquica y su psicopatología. Todo el énfasis recae en una decisión subjetiva inconsciente. La concepción freudiana de la patología psíquica se articula con su doctrina general del psiquismo, pues a diferencia de la gran mayoría de los modelos psicopatológicos, el psicoanálisis propone una psicología patológica basada por entero en una psicología general. Freud reparó, a propósito de la histeria, en las diferencias entre la realidad objetiva y la realidad psíquica, formulando una concepción del aparato psíquico separado en dos instancias interconectadas, el sistema inconsciente y el sistema preconsciente-consciencia. Aunque emplea la palabra “estructura” para referirse a los elementos del aparato psíquico, su sentido parece limitarse a la disposición topológica y arquitectónica. Desde el principio, dicha estructura tiene para Freud un carácter eminentemente funcional que se apoya en el concepto de “representación” (Vorstellung), el cual constituirá el eje de la formulación de los aspectos económico y dinámico de la primera tópica.
Un profundo cambio en esta concepción del aparato psíquico se produjo cuando Freud atribuyó un nuevo valor teórico al Yo, que pasó de ser una de las formas de unidad del sujeto a convertirse en una de las instancias del aparato psíquico, precisamente la que procura y regula la relación del aparato psíquico con el mundo, siendo, además, la instancia que provee al sujeto de una “imagen de sí”. Según señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, la concepción freudiana se transformó paulatinamente en una concepción más afín a la idea de sistema, especialmente con la enunciación de las tres instancias psíquicas (Yo, Ello y Superyó) en que quedan redistribuidas las funciones anteriormente descritas en relación al inconsciente o al preconsciente-consciencia. El concepto de “representación” permanecerá inmutable. La descripción de la distribución “regional” de cada una de estas instancias subraya la confrontación con las otras dos; en ello se aprecia bien hasta qué punto la concepción freudiana se opone radicalmente a las teorías psicológicas que abogan por una armonía del psiquismo, muchas veces argumentada mediante la noción de personalidad, noción ésta que fue criticada por Freud. En base a lo expuesto, se descarta por completo la posible existencia de una manifestación ideal del funcionamiento del aparato psíquico y de cualquier tipo de funcionamiento impecable que pudiera asimilarse a la “normalidad” propuesta por la clínica médica. Al añadir el adjetivo “clínica” al término “estructura” se recorta un campo semántico que permite describir las diversas formas de manifestaciones que adquiere el aparato psíquico en su funcionamiento y, por tanto, las posibles y diversas relaciones que adquieren entre sí los elementos que lo componen.
Desde sus primeras contribuciones psicopatológicas, Freud asentó las diferentes manifestaciones del aparato psíquico en la idea de descompletitud, evidenciándose ésta, por ejemplo, en la falta de adecuación entre el principio de placer y el principio de realidad. La noción central de la que se sirvió para definir dicha falta de correspondencia es la de “castración”. Núcleo del complejo de Edipo, el complejo de castración constituye el último tiempo de aquél en el niño, pues implica una renuncia a la sexualidad edípica e incestuosa para, a cambio, conservar tan preciado órgano. En esta lógica que se instaura según la máxima de “perder algo para así poder ganar otra cosa” radica precisamente la función de normalización procurada por el complejo de castración. En la niña, el complejo de castración sigue un desarrollo distinto, ya que en lugar de ser su conclusión sirve de puerta de entrada al complejo de Edipo. La función de normalización del complejo en la niña se sitúa en la posibilidad de minimización de la envidia del pene (Penisneid), para hallar así un equivalente simbólico concretado en el deseo de tener un hijo del padre. Imposible de ser por completo aceptada, la castración (a decir de Freud, “el mayor trauma en la vida del niño”) está íntimamente implicada en la constitución de las estructuras psicopatológicas. Freud formuló tres modos específicos de los que se sirve el Yo para enfrentar la castración, tres modalidades lógicas que definirán las tres estructuras clínicas con las que el psicoanálisis ordena su nosografía y orienta su práctica: la castración existe o no existe, es decir, está representada o no lo está. El aparato psíquico reconoció la existencia de la castración (Bejahung o afirmación primordial), o bien dicha representación quedó rechazada (Verwerfung) en el aparato psíquico, lo que determinará la estructura clínica de la psicosis. Si tal representación de la castración es llevada a cabo, pueden suceder dos eventualidades: o bien es apartada de las representaciones conscientes mediante el mecanismo de la represión (Verdrängung), como sucede en la neurosis, o bien el sujeto desmiente su realidad valiéndose del mecanismo de la renegación (Verleugnung), como ocurre en la estructura perversa.
La instauración de estos tres grandes mecanismos defensivos es en sí misma transfenomenológica. Sin embargo, su presencia puede aprehenderse a través de sus manifestaciones sintomatológicas o, en términos generales, de los fenómenos que ellas determinan. Los efectos causados por estos mecanismos genéricos se presentan al observador en aquellos momentos posteriores críticos en los que la organización psíquica se desequilibra, es decir, cuando fracasa el mecanismo defensivo genérico y sobreviene la reaparición o el retorno de los elementos o representaciones antes reprimidos, rechazados o renegados. Según la estructura de que se trate, el proceso de retorno se llevará a cabo mediante mecanismos más específicos (desplazamiento, condensación, identificación, conversión, proyección, alucinación...). Por ejemplo en el caso del sujeto psicótico, por constituir la Verwerfung un mecanismo de efectos tan radicales, las representaciones rechazadas retornan desde lo Real (alucinación, certeza delirante, fenómenos de automatismo mental, etc.); en este caso, el sujeto se siente ineluctablemente concernido por esas representaciones que se le presentan, ya que ellas son precisamente sus propias representaciones no simbolizadas. Las referencias dispersas en la obra de Freud al concepto de rechazo o Verwerfung fueron articuladas por Lacan hasta confluir en su noción de forclusión.
Las tres grandes estructuras clínicas, que como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, pueden diferenciarse también a partir de la teoría de la libido y presentan, cada una de ellas, distintas variedades o tipos clínicos: histeria, neurosis obsesiva y fobia como formas clínicas de la neurosis; paranoia, esquizofrenia y psicosis melancólica y maníaca dentro de la psicosis; finalmente, la perversión suele subdividirse atendiendo al fin y al objeto. Cada una de estas formas clínicas comparte con las de misma estructura el mecanismo defensivo genérico (etiología), aunque difiere parcialmente en el resto de mecanismos particulares y, por tanto, en la patogenia característica de cada grupo de síntomas; coinciden igualmente en la modalidad de retorno de eso de lo que el sujeto se defiende, así como en la forma subjetiva de experimentarlo (xenopática en el caso de la psicosis y endofásica en la neurosis y la perversión).
El término “estructura” está presente en la obra de Lacan de principio a fin, y alcanza en ella un tratamiento sistemático. Para Lacan, la estructura del lenguaje preexiste al sujeto y lo determina. Es en los años cincuenta cuando Lacan profundiza y encumbra el registro Simbólico, desplegando su particular lectura de Freud y elaborando una doctrina psicoanalítica que sigue muy de cerca el modelo de la lingüística saussureana. En este contexto surge la asociación consustancial entre estructura y lenguaje, que servirá a Lacan para enunciar una de sus máximas más célebres: el inconsciente está estructurado como un lenguaje. Es así como la estructura es definida esencialmente por la articulación de los significantes, articulación condicionada, a su vez, por la castración en los significantes. En el seminario Las psicosis (1955-1956) encontramos la siguiente definición: “La estructura es primero un grupo de elementos que forman un conjunto co-variante. Dije un conjunto, no dije una totalidad. En efecto, la noción de estructura es analítica. La estructura siempre se establece mediante la referencia de algo que es coherente a alguna cosa, que le es complementaria. [...] Interesarse por la estructura es no poder descuidar el significante. [...] Lo que más nos satisface en un análisis estructural es lograr despejar el significante de la manera más radical posible”. Es así, como bien señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, como la estructura del lenguaje y el sujeto hablante se conjugan y ayuntan de una manera consustancial, ya que ese sujeto del que nos ocupamos, está indefectiblemente capturado por el lenguaje que le antecede y permanece sometido al gobierno de la lógica del significante y del orden simbólico. Dicha estructura es la que permite explicar también la captura del cuerpo viviente por lo Simbólico, esa matriz última en la que se articulan el sujeto, el Otro y el objeto, ese medio en el que se engranan lenguaje y goce y donde se asienta el anudamiento de los tres registros de la experiencia: Real, Imaginario y Simbólico.
La concepción de la estructura del sujeto a partir de la tesis “el inconsciente está estructurado como un lenguaje” permite muchos desarrollos. Uno consiste en considerar que lo más íntimo del sujeto es exterior a él mismo, es decir, “ex-céntrico”, por lo que Lacan usa a menudo el neologismo “ex-sistencia” e incluso “extimidad”: “A fin de cuentas, si partimos de lo que describimos como ese lugar central, esta exterioridad íntima, esta extimidad [...]”, tal como desarrolló en La ética del psicoanálisis (1959-1960). A partir de estas esquematizaciones de la estructura del sujeto pueden definirse dos “extimidades”: la del Otro, que determinará al sujeto mediante los “significantes amo”, y el propio efecto significante en tanto que exterior al discurso con el que el sujeto se dice a sí mismo como “ex-sistiendo”. Basándose en esta noción de “extimidad”, sostiene Lacan que el vector que orienta toda la estructura es el deseo, el cual remite al sujeto a lo Real de la experiencia primera de satisfacción. Permanentemente tratará el neurótico de reproducirla en los encuentros con aquellos objetos a los que atribuya la capacidad de representar ese objeto primordial. En el psicótico, éstos se convierten en perseguidores toda vez que lo Real se le hace presente de forma masiva, pues por faltarle la representación de la castración no puede por menos que encontrárselos en la realidad.
Así como la estructura del lenguaje no se construye sino que preexiste al sujeto, los estructuras clínicas, por el contrario, son construcciones o modalidades de acomodación del sujeto a esa estructura del lenguaje previa al nacimiento, ese lugar que el sujeto ya tiene antes de nacer en tanto se habla de él, se le nombra y moviliza ciertos deseos en los padres. Al igual que Freud y otros psicoanalistas, Lacan considera que existen tres estructuras clínicas perfectamente diferenciadas: neurosis, psicosis y perversión, que corresponden, grosso modo, a lo que en otras orientaciones psicopatológicas se denominan categorías nosográficas. Pero el hecho de ser consideradas estructuras introduce algunas diferencias: por una parte, se trata de algo más que agrupaciones de síntomas (síndromes) que se renuevan según convenga a las ideologías que sustentan el pensamiento psicopatológico; por otra parte, esas estructuras son estables y excluyentes entre sí.
Un debate habitual entre clínicos es el que trata de despejar las relaciones entre la estructura y los fenómenos clínicos. Algunos autores establecen una discontinuidad, basándose en la idea de que la estructura es profunda y los fenómenos superficiales; otros, por el contrario, consideran su solidaridad, es decir, la continuidad de la estructura y los fenómenos. Lacan recela de la fenomenología y estima que no se puede hablar con propiedad de fenómenos directamente observables, pues ellos están siempre e inevitablemente filtrados por una teoría previa. Pese a ello, no se inclina a separar la estructura de los fenómenos, ya que ambos se arraigan en el campo de la experiencia: “La estructura aparece en lo que se puede llamar, en sentido propio, el fenómeno. Sería sorprendente que algo de la estructura no apareciese en el modo en que, por ejemplo, el delirio se presenta. Pero la confianza que tenemos en el análisis del fenómeno es totalmente diferente a la que concede el punto de vista fenomenológico, que se dedica a ver en él lo que subsiste de la realidad en sí”. Un ejemplo de la continuidad entre la estructura y los fenómenos se encuentra en los llamados “fenómenos elementales” de la psicosis: un déficit simbólico (falla del Nombre-del-Padre), es decir, un desequilibrio de la estructura, produce la desconexión en lo Simbólico de ciertos significantes que retornan al sujeto en lo Real; así pues, son fenómenos de intersección entre lo Simbólico y lo Real sin mediación alguna de lo Imaginario. Bien se puede apreciar aquí la conexión del fenómeno y la estructura, ya que el déficit simbólico provoca necesariamente un desorden imaginario y un estrago del goce; sólo a través de los fenómenos que se suscitan podemos percatarnos del desequilibrio que afecta a la estructura misma.
La neurosis, la psicosis y la perversión definen tres posiciones subjetivas en relación al Otro, especialmente en relación al deseo del Otro. Esencia del hombre, el deseo inconsciente antes que relacionado con un objeto lo está con una falta: es deseo de deseo. El deseo del sujeto se localiza y se halla primero en la existencia del deseo del Otro, pues más allá de lo que el sujeto demanda y más allá también de lo que el Otro demanda al sujeto, siempre se encuentra necesariamente la presencia y la dimensión de lo que el Otro desea. Así, “el deseo humano es el deseo del Otro”. La relación del sujeto (niño) con el deseo del Otro (madre) se despliega y articula en el complejo de Edipo y en el complejo de castración, cuyos efectos de normalización mayores o menores determinarán la inscripción del sujeto en su correspondiente estructura clínica. Lacan propone un exhaustivo análisis del complejo de Edipo a lo largo de tres tiempos lógicos: un primer tiempo caracterizado por el triángulo imaginario de la madre, el niño y el falo; un segundo tiempo en el que interviene el padre imaginario para imponer la ley al deseo de la madre, negándole así su acceso al objeto fálico y prohibiéndole también al sujeto su acceso a la madre; un tercer tiempo marcado por la intervención del padre real, poseedor del falo, que libera al niño mediante la castración de esa tarea imposible de ser el falo y le permite el despliegue de las identificaciones y la formación del Superyó. Así entendido, el complejo de Edipo constituye un proceso de simbolización estructurado como una metáfora (“metáfora paterna”) o sustitución del “Deseo de la Madre” por el “Nombre-del-Padre” que posibilita el acceso a la significación fálica para ambos sexos.
Resalta también Lacan los efectos de normalización del Complejo de Edipo y, especialmente, de la asunción de la castración simbólica por parte del sujeto, ya que es esa asunción de la falta, esa renuncia al falo, la que crea el deseo. Sin embargo, la relación del sujeto con su propia castración y con la castración del Otro no deja, ni en el mejor de los casos, de ser problemática y dista mucho de alcanzar un ideal de normalidad. Es en este punto crítico donde se cristalizan las tres posiciones fundamentales que conforman las estructuras clínicas. Son todas ellas defensas diferenciadas frente a la castración: represión (refoulement) de la representación de la castración en la neurosis, desmentido (déni, démenti) o renegación en la perversión y forclusión (forclusion) en la psicosis. La investigación de Lacan promueve una extensión de los mecanismos genéricos a todas las variedades nosográficas incluidas en cada estructura clínica, señalando además las distintas modalidades de transferencia que ellas imprimen.
La atención a las estructuras psicopatológicas organiza un espectro nosográfico bien distinto al procurado por las taxonomías basadas en la mera descripción y ordenación de los síntomas, máxime cuando éstos son considerados tales únicamente por el observador, sin contar con el sujeto implicado y fuera de toda clínica bajo transferencia. Estas diferencias se hacen más patentes en aquellas formas de psicosis que no presentan, quizá por el momento, las manifestaciones clínicas que de ellas esperaría la psicopatología descriptiva, aunque sí evidencian fenómenos elementales; o también en aquellos otros casos de psicosis que han logrado suplir mediante alguna forma de estabilización el déficit que habitualmente se les atribuye. Los fenómenos elementales indican que tras ellos late una estructura psicótica, pues contienen en sí mismos la matriz minimalista de esa estructura. No es infrecuente encontrarlos en sujetos que aún no han desencadenado una psicosis clínica, esto es, la gran locura con todo el correlato de las manifestaciones más conspicuas (delirio, alucinación, estupor, fuga de ideas, etc.). En algunas ocasiones pueden presentarse de forma episódica a lo largo de toda una vida sin que se produzca una crisis o discontinuidad, pero, en otras, advierten del cataclismo inminente. Existen, pues, formas de psicosis no desencadenadas, formas de locura en potencia, respecto de las cuales la psicopatología descriptiva permanece totalmente ciega. Parece evidente que la existencia de una estructura psicótica sin síntomas llamativos crea dificultades diagnósticas a la concepción tradicional de las enfermedades en el sentido médico. Éste es uno de los aspectos que separan la clínica psicoanalítica de la clínica psiquiátrica, la primera centrada en el sujeto y su estructura, y la segunda, en la enfermedad y sus manifestaciones.
