jueves, 27 de enero de 2011

La psicosis única: Bartolomé Llopis

            Nos proponemos hacer referencia en la presente entrada al concepto de síndrome axil de la psicosis, tal como fue desarrollado por Bartolomé Llopis, defensor a ultranza del concepto de psicosis única, cuya importancia y presencia ha florecido y decaído alternativamente a lo largo de la evolución histórica de la psiquiatría y la psicopatología. Seguiremos para ello el texto La psicosis única. Escritos escogidos, que recopila diversos trabajos de este autor. Llopis defiende que el problema crucial de la psiquiatría es la cuestión de si los síntomas psíquicos son producidos y configurados en cada caso por una determinada causa patogenética o si no representan más que posibilidades de reacción preexistentes, que pueden ponerse de manifiesto por diversas causas. Este autor negó la especificidad de los verdaderos síntomas psíquicos y contribuyó a resucitar la teoría de la psicosis única (o unitaria, traducción que prefieren otros autores). En palabras de Llopis, al hablar de psicosis única se quiere expresar que los síntomas psíquicos son siempre los mismos en las más diversas enfermedades, que el cerebro, de cuya afección directa o indirecta dependen siempre aquellos síntomas, tiene las mismas respuestas para todas las agresiones, como los demás órganos. Además, entre todas estas respuestas hay una continuidad, una transición insensible, de manera que los diversos cuadros psicóticos no representan más que grados diversos de intensidad del mismo trastorno fundamental.

            Comentando algunos antecedentes históricos de la tesis de la psicosis única, Esquirol señala: “La locura puede afectar sucesiva y alternativamente todas estas formas: la manía, la monomanía y la demencia se reemplazan, se complican en el curso de una misma enfermedad, de un mismo individuo”. Para él, manía, monomanía y demencia no son entidades nosológicas sino sólo formas, es decir, síndromes, y además cabe una transición de unas a otras. En este sentido, puede considerarse a Esquirol como uno de los primeros representantes en los tiempos modernos de la tesis de la psicosis única. Al hablar de las causas de la locura, dice que su etiología es tan numerosa como variada. Pero la consideración etiológica es fundamental para la delimitación de las entidades nosológicas. Si la locura obedece a causas tan numerosas como variadas, es porque no se trata de una entidad nosológica, sino de un síndrome. De otro modo, tendría que haber tantas locuras como factores etiológicos. Esquirol afirmaba que la locura, en singular, se puede producir por las más diversas causas y puede manifestarse también en las más diversas formas. Según Llopis, podría expresarse el pensamiento de Esquirol diciendo que la psicosis es un síndrome común a muchas enfermedades y que este síndrome puede adoptar o pasar sucesivamente por formas diversas, o también que la locura es un síndrome básico o fundamental, divisible en síndromes subordinados. Georget defendió el criterio de que la enfermedad mental era una enfermedad cerebral idiopática con una gran variedad de manifestaciones, que no serían, sin embargo, enfermedades independientes. Decía: “Puede verse una serie de tipos intermedios, lo que garantiza que hay una transición imperceptible entre una y otra forma de enfermedad mental”. Neumann dice en su tratado publicado en 1859: “No podemos creer en un progreso real de la psiquiatría hasta que se haya tomado la decisión general de arrojar por la borda todas las clasificaciones”. También: “Sólo hay una clase de perturbación mental y la llamamos locura”. Según la opinión de este autor, no se dan formas ningunas de perturbación psíquica, sino sólo estadios de un solo y el mismo proceso patológico. Neumann supo reconocer y destacar claramente la diferencia entre las manifestaciones aisladas sintomáticas y los complejos de manifestaciones, por una parte, y los verdaderos procesos patológicos, por otra. Llamó “elementos” a aquellas manifestaciones aisladas, en oposición a las auténticas enfermedades, a las que calificó como “procesos”. Señaló: “El verdadero diagnóstico no tiene nada que ver con la  nomenclatura; aquél es conocimiento del caso individual; ésta es producto de la abstracción, y ciertamente de una abstracción basada en analogías prematuras”. La idea de la psicosis única alcanzó su máximo esplendor bajo la influencia de Griesinger, quien comienza su tratado publicado en 1861 afirmando que la locura no es, en sí misma, más que un síntoma, y que este síntoma no puede ser provocado más que por una afección del cerebro. Respecto a las clasificaciones, dice: “El establecimiento de los diversos grupos de enfermedades mentales sólo puede realizarse desde un punto de vista sintomatológico” y “sólo desde éste puede justificarse su existencia”.

            Según Llopis, el ocaso del concepto de la psicosis única parece comenzar realmente con los trabajos de Hoffmann (1861) y Snell (1865) que rompen con lo que consideran el dogma de la naturaleza exclusivamente secundaria de la paranoia, describiendo la “monomanía como forma primaria de trastorno psíquico”. Griesinger aceptó una “paranoia primaria” y Westphal, en 1876, hizo su clásica descripción de la enfermedad, acentuando la anormalidad de las representaciones y considerando a los trastornos afectivos como accesorios o carentes de importancia. Se inició así un proceso que derrumbó, al menos momentáneamente, el concepto de que las ideas delirantes son siempre secundarias a trastornos afectivos, concepto que era uno de los más recios pilares de la teoría de la psicosis única. De todas maneras, el golpe decisivo contra la psicosis única fue asestado por la formidable labor nosográfica de Kraepelin que, por otra parte, tuvo como predecesor a Kahlbaum. Kraepelin sentó el principio etiológico-sintomatológico, según el cual a cada causa de enfermedad debe corresponder una determinada sintomatología psíquica. No se trata, sin embargo, de que a cada proceso patológico corresponda un determinado cuadro de estado. Las diferencias sintomatológicas correspondientes a las distintas enfermedades son mucho más finas, mucho más difícilmente perceptibles que las existentes entre los diversos cuadros de estado (melancolía, manía, estupor, delirios, paranoia...). Las diferencias entre estos últimos son tan evidentes que su separación no ha ofrecido nunca grandes obstáculos. En cambio, el hallazgo de síntomas psíquicos específicos para los diversos procesos patológicos es una tarea erizada de dificultades. No se puede hacer directamente, sin tener en cuenta los procesos patológicos, una clasificación de los síntomas psíquicos importantes. Según Kraepelin, los síndromes naturales, es decir, aquellos que podemos diferenciar de un modo directo y espontáneo, son accesorios para el reconocimiento de las entidades nosológicas, mientras que pequeños síntomas, accesorios dentro del síndrome total en el que aparecen, pueden ser fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad causal. Admite además que la diferencia de los procesos patológicos suele resaltar con la máxima claridad en el curso de la enfermedad. Dice: “Precisamente por eso, la consideración del curso y de la terminación de las enfermedades psíquicas me parece de extraordinaria importancia para su delimitación”. Con Kraepelin, llega a su punto culminante la sistemática psiquiátrica basada en la especificidad de los síntomas psíquicos y se derrumba totalmente la concepción de la psicosis única, gravemente minada ya por la sustracción de su base afectiva a la paranoia.

            Posteriormente, el principio etiológico-sintomatológico de Kraepelin fue sometido a múltiples ataques. Como señala Llopis, tras el derrumbamiento de la tesis de la psicosis única, aparecieron cuatro corrientes ideológicas que convergían hacia la resurrección de esa tesis: el reconocimiento de la inespecificidad de los síntomas psíquicos (Hoche, Bonhoeffer, Specht, Hartmann, Bumke, etc.); la aplicación de los puntos de vista evolutivos al estudio de las afecciones del sistema nervioso (Jackson, Monakow, Janet, Ey, etc.); la superación de la psicología atomística por la consideración unitaria de la vida psíquica (psicología de la totalidad, psicología de la forma, etc.); y la superación también de la vieja doctrina de las localizaciones cerebrales de las funciones psíquicas por puntos de vista que acentúan especialmente la importancia de la actividad conjunta de todo el cerebro (Flourens, Lahsley, Goldstein, etc.). Es común a todas estas corrientes una tendencia sintética, unificadora, que se opone abiertamente al impulso analizador, especificador y diferencial propio de todos los intentos de clasificación. Tras este recorrido, queda claro que desde el comienzo de la psiquiatría científica se han adoptado dos actitudes frente al problema de los trastornos psíquicos: una sintética, que reúne los síntomas en la gran unidad de la llamada psicosis única, la cual representa la misma respuesta, aunque con distintos grados de intensidad, a las más variadas agresiones; otra analítica, que descompone y distribuye los síntomas en múltiples psicosis específicamente determinadas por las diversas causas patógenas. Ambas tendencias se han combatido, en ocasiones con ardor, aunque como dice Jaspers, “en lugar de combatirse, podrían complementarse”. Llopis argumenta que realmente no hay entre las dos tesis ninguna incompatibilidad. Ni la necesaria clasificación de las enfermedades mentales puede destruir la unidad fluyente de las perturbaciones psíquicas ni tampoco el reconocimiento de esta unidad significa ningún obstáculo para la nosología psiquiátrica. Las enfermedades llamadas mentales provocan una alteración de la actividad mental, que puede tener diversos grados de intensidad. Al conjunto de estos trastornos es a lo que se ha llamado “psicosis única”, y Llopis, para evitar confusiones, ha propuesto llamar “síndrome axil común a todas las psicosis”. Los diversos grados de este síndrome axil no son patognomónicos de ninguna enfermedad, pero pueden orientar hacia la posible enfermedad causal, sobre todo si tenemos en cuenta también sus variaciones temporales, es decir, el curso de la psicosis.

            Pasando a lo que Llopis llama sus conceptos propios sobre la psicosis única, es necesario aclarar a lo que se refiere con síndromes del estado y del contenido de la conciencia. Considera a la Conciencia como la capacidad de conocer, y conocer es siempre establecer distinciones o diferenciaciones. Conocer una cosa es distinguirla, separarla de lo que no es ella misma. No hay ningún acto psíquico que no sea un acto de conocimiento. La conciencia y la actividad psíquica son, pues, conceptos sinónimos. Llama estado de la conciencia a su grado de claridad o lucidez, que se expresa por la mayor o menor capacidad de conocer. Contenido de la conciencia es todo aquello que es conocido (notado, sentido, percibido, aprehendido) por la conciencia. Contenidos patológicos de la conciencia no pueden ser más que aquéllos que reflejen la situación anormal del propio organismo, es decir, en general aquellos contenidos suministrados no por los sentidos externos, sino por la sensibilidad interna, por la cenestesia. En cambio, los estados patológicos de la conciencia corresponden tanto a estímulos externos como internos. Los contenidos patológicos de la conciencia no pueden considerarse en verdad como trastornos psíquicos. En ellos la conciencia se limita a tomar conocimiento de un trastorno del organismo.

            Ahora bien, el hecho de que los síndromes del contenido de la conciencia no sean trastornos psíquicos en sí, no quiere decir que carezcan de una extraordinaria importancia en la configuración de los cuadros psicóticos, es decir, de lo que Llopis llama síndromes del cuadro psíquico. Los enfermos mentales no expresan de un modo inmediato ni los contenidos puros, es decir, las sensaciones, los materiales plásticos que se ofrecen a la actividad de su conciencia, ni tampoco esta misma actividad; lo que expresan son las obras que con aquellos materiales construye su conciencia. En tales obras o cuadros psicóticos se integran, pues, tanto los trastornos del contenido como los de la actividad psíquica o estado de la conciencia. La circunstancia de que también estas obras se sigan calificando como contenidos (contenidos psicóticos) no debe inducirnos a confusiones. Los cuadros psicóticos no son, en efecto, más que contenidos psíquicos, pero contenidos psíquicos en los cuales ha impreso su sello el trastorno del estado de la conciencia. Para que un contenido pueda designarse como psicótico es preciso que ponga de manifiesto la existencia de un trastorno del estado de la conciencia. Los síndromes del cuadro psíquico son las manifestaciones psicóticas tal como se ofrecen a una observación empírica. Ahora bien, si consideramos la esencia de toda perturbación psíquica como una proyección en el mundo exterior de vivencias provocadas por estímulos internos, podemos formularnos las siguientes preguntas: ¿Cuál es el grado o la intensidad de la proyección? ¿Qué es lo que se proyecta? De este modo se descompone el cuadro psicótico en sus dos factores constitutivos: el síndrome del estado y el síndrome del contenido de la conciencia. La transformación de los contenidos patológicos o primarios (síndromes del contenido de la conciencia) en contenidos psicóticos o secundarios (síndromes del cuadro psíquico) se realiza, pues, bajo la acción de los verdaderos y únicos trastornos de la actividad psíquica, que son los que llamamos síndromes del estado de la conciencia. Esta acción metamorfótica del trastorno psíquico sobre los contenidos de la conciencia parece estar regulada por dos principios fundamentales: principio del “como si” o de la metáfora y principio de la introversión.

            El principio del “como si” o de la metáfora explica que las sensaciones somáticas producidas por estímulos internos, normales o patológicos, no pueden analizarse y describirse si no es comparándolas con impresiones sensoriales provocadas por causas externas. Los enfermos de pelagra, por ejemplo, describen sus dolores y parestesias: “como si me corrieran culebrillas... como si me mordiera un perro... como si estuviera ardiendo...”. Son imágenes, metáforas del mundo externo con las que los enfermos expresan sus extrañan impresiones internas. Lo mismo sucede con aquellas anomalías internas, más difusas, que percibimos como sentimientos o afectos: “noto una sensación de inquietud, como si me amenazase un peligro...”. El sentimiento despierta siempre imágenes del mundo exterior adecuadas a la situación afectiva. Las impresiones cenestésicas van siempre ligadas a representaciones del mundo externo. Estas representaciones o imágenes surgen automáticamente, despertadas por las impresiones internas, y sirven a los sujetos normales para describir metafóricamente, a través de la expresión “como si”, la cualidad particular de aquellas impresiones. Pero tales sujetos no confunden la sensación con la imagen, lo interno con lo externo, la realidad con la metáfora.

            Por otra parte, el principio de introversión se explica desde el punto de vista de que todo trastorno psíquico consiste en una disminución de la capacidad de conocer, en un descenso del nivel de conciencia. Conforme se va produciendo este descenso, los enfermos van perdiendo contacto con el mundo exterior y sumergiéndose en su propio mundo interno. Abandonan poco a poco el mundo objetivo, común a todos, y se encierran cada vez más en su mundo subjetivo, individual. Como simultáneamente a esta introversión se va perdiendo la capacidad de conocer, de establecer diferencias, resultará que paralelamente a la pérdida del contacto con el mundo exterior, se irán borrando los límites entre las sensaciones y las representaciones, lo interno y lo externo, lo subjetivo y lo objetivo, la realidad y la metáfora. Los enfermos pierden la conciencia de la significación metafórica y lo que antes, en la vivencia del “como si”, vivían correctamente como una metáfora, lo viven ahora como una realidad.

            La duda es la gran conquista del hombre porque implica el conocimiento del yo, es decir, la diferenciación entre un yo y un mundo, o entre un mundo interno y uno externo. Cuando decae la conciencia humana por la fatiga, en el sueño, o por la enfermedad en la psicosis, pierde el hombre el privilegio de la duda y se hunde en una seguridad inconmovible. Esta seguridad es tanto más lamentable cuanto que, debido al principio de introversión, los contenidos que se ofrecen a la conciencia son cada vez menos imágenes objetivas del mundo externo y cada vez más imágenes creadas por la propia fantasía bajo la influencia de estímulos internos. Se tiende a proyectar en el mundo externo, a vivir como si fueran realidades objetivas, toda clase de fantasías subjetivas. Cree Llopis que sólo los diferentes grados de semejante proyección (la cual no expresa, en definitiva, más que una desorientación auto y alopsíquica, una incapacidad de discriminar entre lo dado objetivamente en el mundo externo y lo dado sólo en el propio yo) pueden explicarnos las transiciones puramente cuantitativas entre los diferentes síndromes del estado de la conciencia, no obstante sus aparentes divergencias cualitativas.

            Desde su punto de vista, las neurosis no pueden considerarse más que como síndromes del contenido de la conciencia. No se trata en ellas de verdaderas alteraciones de la actividad psíquica, sino de estados afectivos, entre los que ocupa un lugar especialmente destacado la angustia. Tales estados afectivos no son más que la expresión subjetiva de alteraciones somáticas y el hecho de que el trastorno somático fundamental carezca de una clara expresión objetiva no quiere decir que no exista. El hecho de que los trastornos afectivos despierten, en función de la vivencia del “como si” representaciones o recuerdos (anécdotas biográficas) induce fácilmente al error de confundir la consecuencia con la causa. En cuanto a los síndromes afectivos, son considerados síndromes del contenido de la conciencia que no implican ninguna perturbación de la actividad psíquica. Sin embargo, los viejos partidarios de la psicosis única consideran la melancolía y la manía como estadios de aquella psicosis. Esta contradicción aparente se explica por el proceso de introversión de la conciencia. Al iniciarse dicho proceso, la conciencia se torna menos intelectual y más afectiva, dominando entonces los contenidos afectivos sobre todos los demás posibles contenidos de la conciencia. Cuanto más avanza el proceso psicótico más intensa será la introversión y mayor predominio adquirirán los contenidos afectivos, pero como se pone en marcha simultáneamente el mecanismo de la proyección, los afectos se revisten cada vez más de aparente objetividad, se cubren cada vez más de una trama de supuestos acontecimientos externos, de tal modo que tales supuestos acontecimientos (ideas paranoicas, alucinaciones...) adquieren la hegemonía en el cuadro psicótico, mientras que los afectos, realmente primarios y fundamentales, se esfuman casi hasta reducirse, en apariencia, a meras consecuencias reactivas. De este modo, aunque los síndromes afectivos pueden persistir a través de todos los estados de la psicosis, sólo podrán manifestarse con evidencia en el estadio inicial. Conviene subrayar que la melancolía y la manía son contenidos psíquicos y, por lo tanto, no son auténticos estadios de la psicosis y mucho menos estadios sucesivos. Lo que ocurre es que en el primer estadio de la psicosis es en el que se revela con mayor claridad la situación afectiva, sea cual fuere, del paciente, pudiendo suceder  que ésta no sea ni triste ni alegre, sino indiferente, lo que se debería posiblemente a la pobreza o carencia de estímulos cenestésicos.

            Refiriéndose a los síndromes paranoicos, ya dentro de la normalidad psíquica hay una tendencia a proyectar los propios afectos en el mundo exterior, es decir, a desfigurar la imagen real del mundo a favor de la propia situación afectiva. Para que esta proyección se haga más intensa se requiere un descenso patológico del nivel de la conciencia. En las ideas obsesivas más graves, la proyección afectiva tropieza todavía con un conocimiento de la realidad, con una actitud crítica de la conciencia, que puede rechazar por objetivamente injustificadas o absurdas las ocurrencias o representaciones despertadas por el afecto. Sin embargo, en las ideas paranoicas, la proyección es más intensa y ya no se pone en duda la justificación externa de tales ocurrencias, que se viven como si fueran el significado exacto de la realidad exterior. Lo típico de las ideas paranoicas consiste en que la proyección del estado subjetivo, sin llegar a modificar la imagen sensorial del mundo externo, le da una significación peculiar en relación con el yo. Se ha perdido la conciencia del azar y todo se vive como si estuviera animado por determinados designios, que pueden ser favorables u hostiles, según sea el estado afectivo del sujeto. El afecto es el que el da la fuerza y la dirección a las ideas paranoicas, resultando un factor constitutivo esencial de toda idea de esta naturaleza. Pero el afecto no basta, debiendo añadirse un descenso del nivel de la conciencia para que las vivencias despertadas por el afecto se proyecten en el mundo externo, es decir, para que se vivan como si estuvieran justificadas no por la realidad interior, sino por la realidad exterior. La vieja discusión sobre el origen primariamente afectivo o intelectual de la paranoia estaría mal planteada, ya que ambos trastornos (el del contenido y el del estado de la conciencia) son igualmente indispensables para la génesis de la paranoia.

            Acerca de los síndromes alucinatorios, Llopis insiste en el hecho de que todos los fenómenos psicopatológicos, aun los más dispares, pueden explicarse por sólo variaciones cuantitativas de un trastorno fundamental único. Atribuye de esta manera el paso de las ideas paranoicas a las alucinaciones, es decir, de los trastornos del pensamiento a los trastornos de la percepción, por la simple disminución progresiva de la capacidad de conocer. Los pensamientos y las percepciones son rendimientos de una única función, que es la capacidad de conocer. Las percepciones son conocimientos de la simple presencia física de las cosas mientras que los pensamientos son conocimientos del sentido o de la significación trascendente de tales cosas. De esta manera, los trastornos del pensamiento y de la percepción no son cualitativamente distintos, sino sólo modos de expresión de los distintos grados de intensidad de un trastorno fundamental único.

            Por otra parte, este autor defiende también la analogía entre la psicosis y el sueño, señalando que el proceso de introversión, la pérdida de contacto con el mundo externo, para sumergirse en el interno, es un fenómeno común a la locura y al sueño. La conciencia o capacidad de conocer no puede alterarse más que en un sentido: en el de la disminución de sus rendimientos. Lo mismo da que esta alteración sea provocada por factores patológicos anormales que por la acción normal de la fatiga fisiológica. El síndrome axil común a todas las psicosis o la serie de estados psíquicos constitutivos de la psicosis única, no es, pues, otra cosa que la misma sucesión de estados de conciencia por la que pasamos en la transición de la vigilia al sueño.

            Ya que todo cuadro psicótico puede descomponerse en un síndrome del estado y otro del contenido de la conciencia, hay que plantearse qué relación existe entre cada una de estas dos clases de síndromes y las enfermedades que los producen. Los síndromes del contenido de la conciencia no son más que las manifestaciones subjetivas de las enfermedades, dependiendo por tanto de los lugares sensibles del soma que hayan sido atacados por la enfermedad. Se refiere aquí a la afección de los diversos receptores o sistemas sensoriales, tanto en el cerebro mismo como en cualquier lugar del organismo. En cambio, los síndromes del estado de la conciencia corresponden a grados diversos de disminución de la capacidad de conocer, y esta capacidad depende de la actividad conjunta del cerebro. Su causa habrá que buscarla en aquellas noxas patógenas que afecten a la función unitaria y global del cerebro. Los síndromes del estado de la conciencia corresponden a los grados diversos de lo que Jackson llamaba “disolución uniforme del sistema nervioso”, en la que todo el sistema se halla bajo las mismas influencias perniciosas, aunque las partes más recientes, que corresponden a los rendimientos más elevados, “cedan” en primer lugar y se produzca una regresión progresiva y homogénea hacia niveles funcionales inferiores. Los descensos a niveles cada vez más bajos de actividad funcional del sistema nervioso no traducen una localización distinta dentro de éste, sino sólo una intensidad distinta, un distinto grado de “nocividad” de la noxa patógena. En resumen: los síndromes del contenido de la conciencia dependen de la especial afinidad localizatoria de la noxa patógena con respecto a las diversas partes del organismo, mientras que los síndromes del estado de la conciencia dependen del grado de nocividad psíquica de aquella noxa. Por este diferente origen, entre los síndromes del estado de la conciencia no existen más que diferencias cuantitativas que permiten su ordenación en una serie continua (la psicosis única o el síndrome axil común a todas las psicosis), mientras que en los síndromes del contenido de la conciencia se dan diferencias cualitativas, ya que pueden afectarse distintas cualidades sensoriales. Dentro de la inespecificidad general de estos síndromes, los del contenido de la conciencia tienen mayor valor en el diagnóstico diferencial. Ambos síndromes señalan, al menos dentro de ciertos límites, determinadas tendencias de los procesos morbosos causales, y de tales tendencias es la afinidad localizatoria mucho más constante y característica que la nocividad psíquica. El valor diagnóstico aumenta extraordinariamente si se tiene en cuenta la combinación de ambos síndromes en el que hemos llamado síndrome del cuadro psíquico. En tales síntomas se trata de unidades de un orden más elevado, que por guardar una doble relación con el proceso orgánico causal, servirán mucho mejor para determinarlo. Unidades de un orden todavía más elevado que los síndromes del cuadro psíquico son los cursos psicóticos. Estos expresan la sucesión, es decir, la suma en el tiempo de aquellos cuadros. Traducen no sólo la nocividad y la localización del proceso sino también sus variaciones temporales.

            Sin embargo, sólo en casos muy excepcionales podemos formular con absoluta seguridad un diagnóstico teniendo en cuenta exclusivamente las manifestaciones psíquicas de la enfermedad. En muchas enfermedades, especialmente en aquéllas que sirven de base a las llamadas psicosis endógenas, nuestra incapacidad para descubrir síntomas somáticos objetivos nos fuerza a diagnosticar sólo por la sintomatología psíquica. Es seguro que nos damos por satisfechos multitud de veces con diagnósticos erróneos. Nos detendremos, por último, en las reflexiones que lleva a cabo Llopis acerca de la esquizofrenia. Considera que bajo ese rótulo no se sigue presentando más que un síndrome o, mejor, una serie de síndromes psicopatológicos sin bases somáticas determinadas. El día que puedan determinarse tales fundamentos somáticos probablemente se disolverá el concepto nosológico de esquizofrenia en una multitud de enfermedades heterogéneas. No debemos olvidar que estos síndromes son esencialmente inespecíficos y pueden presentarse no sólo en enfermedades endógenas sino también exógenas, en enfermedades de bases somáticas inaccesibles a nuestros medios de investigación y también en otras bien conocidas y perfectamente diagnosticables. El diagnóstico de esquizofrenia es siempre el reconocimiento de nuestra incapacidad para descubrir la enfermedad orgánica fundamental; es como disimular nuestra ignorancia bajo una etiqueta. Muchas veces no somos individualmente responsables de semejante incapacidad, porque esta depende del estado de nuestra ciencia; pero otras muchas veces sí, porque se formula el diagnóstico sin agotar la exploración psicopatológica del enfermo, porque se da una significación específica a la sintomatología mental, porque se atribuye a un síndrome psíquico el valor de una entidad nosológica.


17 comentarios:

  1. Tendré que volver a leerlo, pero en principio me parece muy bien la distinción entre estado y contenido de la conciencia, y también la crítica al diagnóstico. Pocas palabras o etiquetas marcan tan negativemente como esa imprecisión llamada esquizofrenia. Estoy segura de que la psiquiatría avanzará en la medida en que haga reconocimiento humilde de su falibilidad, y de la necesaria interdependencia con las aportaciones psicológicas, vengan de profesionales o usuarios conocedores de tales estados y contenidos de conciencia.
    Un saludo y buen fin de semana.

    ResponderEliminar
  2. Me alegro de que te guste. El texto es denso, pero a mí me llama la atención la idea de la psicosis como síndrome. Tal vez como síndrome preformado en el cerebro humano, que puede dispararse ante diferentes causas de diferentes niveles (biológicos, psicológicos, sociales...). No ninguna enfermedad maldita que le llega a alguien por un mal destino genético sino, tal vez, una forma de reacción desadaptada y dolorosa, de la que se puede intentar salir o a la que se puede intentar modular... aunque de eso sabes tú mucho más que yo.

    Saludos.

    ResponderEliminar
  3. Un texto profundo que me ha dejado pensando.En realidad no sé como llegé pero sabré volver
    Saludos desde el norte

    ResponderEliminar
  4. Hola, José.

    Soy Emilio, del blog "Cómo convertirse en entrenador Pokémon".

    Me pongo en contacto contigo para el proyecto MIR 2.0. Me gustaría tener tu dirección de correo para poder comentarte los detalles.

    Te ruego que me escribas a @emilienko en Twitter o a mi correo, emilienko de Gmail.

    ResponderEliminar
  5. Recomenzar, gracias por tu visita.

    Saludos.

    ResponderEliminar
  6. Emilienko, te he mandado un correo a la dirección de gmail (no me aclaro con el twitter, soy un poco antiguo).

    Saludos.

    ResponderEliminar
  7. Denso para un blog, pero interesantísimo, así que un L U J A Z O.
    Mi opinión:
    creo que no hay que apelar al cerebro o mecanismos cerebrales, y sinembargo si tiene que ver. Me parece que una cuestión que no debemos de perder de vista es que lo que llamamos psicosis posiblemente, y digo posiblemente, se frague durante un tiempo, no sabemos cuanto. Quiero decir, que no creo que se pase de un funcionamiento convencional a uno psicótico de la noche a la mañana.
    Así que nosotros solo vemos en el paciente su estado en el momento X en que nos llega.
    Una vez aceptado esto, creo que es mas sencillo y correcto científicamente hablando, el descartar que a la base estén las relaciones y por tanto la cultura. Quiero decir con esto, que no conozco nada que altere tanto el estado emocional de una persona como las relaciones con los otros.
    Sabemos que determinados estados emocionales hacen que se produzcan formas de funcionar coherentes con ellos, que no son las habituales. Me explico: el terror hace que pensemos de forma no convencional (nuestro estado emocional habitual no es el terror), hace que perdamos el sueño, hace que fisiológicamente se produzcan una serie de cambios coherentes también y en ese sentido. La percepción también cambia, se ven cosas y se oyen cosas donde no las hay, y al menos no las hay como las percibimos cuando estamos aterrorizados.
    En personas que no tienen psicosis, se dan todas estas manifestaciones, cambios y/o percepciones, cuando estan aterrorizadas. Cuando sienten rabia, también, de modo coherente y cualitativamente diferente.
    ¿Que le pasa a una persona que siente esa rabia, o ese terror, respecto a una cuestión absolutamente abstracta y que ademas tiene dificil solución, y durante meses o años?. Si le sumamos el resto de factores, como puede ser drogas, alcohol, enfermedad......
    SAbemos que en situaciones excepcionales de tipo concreto, por ejemplo, una guerra, personas normales, envueltas en este tipo de situaciones desarrollan percepciones delirantes, alucinaciones de todo tipo, etc...etc... ¿Podría pasar lo mismo en situaciones mas abstractas?.
    Esto supondría dejar fuera estructuras y/o mecanismos diferenciales de las personas que sufren psicosis. Supodría también dejar en cierta manera fuera al cerebro, y centarnos en la biografía, en la vida, con toda la complejidad que eso supone. Aunque me parece menos complejo que hablar de mecanismos cerebrales sean fisiológicos o conceptuales.
    (menudo rollo, perdón, y menuda osadia, perdon tambien).
    Un abrazo

    ResponderEliminar
  8. La entrada es verdad que es densa (muy, muy densa) y no refleja nuestra posición teórica hacia el concepto de psicosis (entre otras cosas, porque no tenemos muy claro nuestro concepto de psicosis).

    ¿El cerebro tiene que ver?. En sentido amplio, sin duda, porque sólo los mamíferos dotados de un sistema nervioso central como el del homo sapiens desarrollan psicosis como tal (los modelos animales apenas reproducen síntomas alucinatorios aislados tras la administración de tóxicos). Pero en sentido estricto, ¿la psicosis es un malfuncionamiento del cerebro? El modelo médico supone que sí, pero la fisiopatología de tal malfunción no se ha descubierto, ya se sabe: cuantas más hipótesis, menos certezas...

    Es decir, la cultura humana es, en sentido lato, producto del cerebro desde el punto de vista que los seres humanos producen cultura humana y los perros no. Pero no creo que a nadie se le ocurra buscar la localización cerebral o el gen de la cultura humana, o del amor...

    Desde esos puntos de vista, sí creo que la psicosis se genera en el cerebro humano. La duda es si es un malfuncionamiento por alguna enfermedad, es decir, tengo el gen X mal o me ataca el virus Y y pillo una esquizofrenia como podía tener un síndrome de Down o la gripe.

    O bien, y esta teoría me parece más interesante, la psicosis es un síndrome preformado en el cerebro humano. Como el síndrome confusional, que aparece ante múltiples ataques (intoxicaciones, abstinencias, traumatismos...). Es decir, ante diversas causas de diferentes órdenes, puede "dispararse" una forma de funcionamiento psicótico que esté prefigurada en el cerebro humano. ¿Por qué en el humano sólo?, un lacaniano diría que es el precio a pagar por el lenguaje). Ello implica que cualquiera puede caer en la psicosis, aunque tal vez algunos tengan más facilidad que otros. Implica que no hay enfermedad misteriosa a buscar, sino condición a tratar (y, obviamente, no me refiero sólo al aspecto farmacológico).

    Bueno, perdona tú también el rollo. Creo que las ideas que he expresado están un poco deslabazadas, pero es que yo mismo no las tengo muy claras. En ello estamos.

    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  9. Cuando me refiero a situaciones abstractas me refiero al precio a pagar por el lenguaje (de los lacanianos). Obviamente, y en mi caso, las ideas están deslabazadas porque yo tampoco lo tengo claro. Si lo tuviera o bien sería mas idiota de lo que creo, o estaría a punto de irme a la NASA (por decir algo...). Es interesante la propuesta de algo preformado, muy interesante diría yo, aunque falla para explicar unas cuantas cosas (creo).
    NO estoy de acuerdo en algo...Evidentemente hay muchísima gente buscando el amor en el cerebrín, y la amistad, y hasta la cultura. Recuerda a Legarda, que es un tio muy estudiado....
    SAludos y un placer, como siempre.

    ResponderEliminar
  10. Nosotros aquí deslabazados... y la de gente que lo tiene todo claro, sabiendo que todo es cosa de genética y de fármacos y nada más...

    Y no terminan de irse a la NASA...

    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  11. Mi felicitación por la entrada! He leído cuantos textos de Llopis me han caído en las manos, y tu resumen me parece de lo más acertado y claro, y no se trata de una tarea fácil. Enhorabuena por acercarnos a áquel que Berrios describe como el más original psicopatólogo español, y de quién la mayoría de psiquiatras que conozco jamás han oído hablar. En fin, desde Barcelona, muchas felicidades por la entrada y por tu blog!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Dr Oriol, soy un estudiante que acaba de hacer el MIR y he visto su video en las jornadas post mir sobre psiquiatria, tiene algun e mail de contacto? Gracias!

      Eliminar
  12. Oriol, muchas gracias por tu comentario que nos llena de orgullo. Que un profesional conocedor de Llopis valore como útil nuestro resumen es un honor.

    Saludos.

    ResponderEliminar
  13. Densito, densito, creo que pa alguien como yo lo mejor a la hora de afrontar un texto como este es tomárselo con calma y una copa, sino acabo echando humo como ahora. Como dice Etiquetada necesitaría una relectura... :-P

    ResponderEliminar
  14. Ahora que nadie nos lee, te reconozco Raúl que, aunque creo que Llopis es una lectura imprescindible, la entrada tiene una densidad cercana a la del ladrillo en algunos momentos.

    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  15. "Conocer una cosa es distinguirla, separarla de lo que no es ella misma. No hay ningún acto psíquico que no sea un acto de conocimiento. La conciencia y la actividad psíquica son, pues, conceptos sinónimos."
    El acto de conocer es nega-entrópico, como toda acción organizativa. El aprendizaje es en sí mismo la construcción de una cierta estructura o de nexos entre estructuras preexistentes. El natural, inexorable y omnipresente proceso entrópico de disolución y homogeneización (2º Principio de la Termodinámica) conduce a la pérdida de información y de organización que conduce, en este caso, al deterioro de lo aprendido (¿contenido de la conciencia?). Pero existen "estructuras disipativas" (Prigogine), demonios naturales que parecen estimular o acelerar el decaimiento entrópico de otras estructuras.

    ResponderEliminar
  16. Yo no diria que el concepto de psicosis unico desaparecio a partir de Snell (1865) y de Hoffman (1861), sino antes con el psiquiatra francés Jean-Pierre Falret y la publicacion de su famoso texto "De la non existence de la monomanie" de 1854, e incluso antes con muchos otros de sus articulos donde ya dejaba entender que esa vision unitaria de la psicosis (la alienacion mental de Pinel y Esquirol) era obsoleta y tenia que ser divida en enfermedades autonomas e irreductibles entre si

    ResponderEliminar