domingo, 24 de noviembre de 2013

Pregunte a su médico


Ya en otras ocasiones hemos hablado de la agrupación Médicos Sin Marca, de médicos chilenos comprometidos en la denuncia de las relaciones poco éticas entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios, así como en la insistencia en la necesidad de una independencia del colectivo médico frente a los intereses comerciales de las compañías farmacéuticas. Recientemente, hemos visto un reportaje emitido en la televisión chilena sobre este tema, en el que los componentes de Médicos Sin Marca intervienen dando su punto de vista sobre el tema (que, todo hay que decirlo, coincide bastante con el nuestro). El reportaje (que pueden ver completo aquí) se titula "Médicos y Laboratorios: relaciones peligrosas" y es un trabajo exhaustivo que aborda diferentes aspectos del problema: obsequios y muestras gratuitas para los estudiantes de medicina, que empiezan a trabajar habiendo asumido como completamente normal el hecho de recibir presentes por parte de los visitadores comerciales de los laboratorios (presentes que luego serán cargados en la factura de los medicamentos que el paciente o el contribuyente pagan); pagos en forma de viajes a congresos y actividades supuestamente formativas llevadas a cabo por ponentes más esponsorizados que un coche de fórmula uno; promoción de enfermedades con el consiguiente sobretratamiento y sobrecoste, con el ejemplo paradigmático de la gripe A, etc, etc. Desde luego, el documental nos ha parecido del máximo interés, y aconsejamos su visionado. 


Si conoce el tema, le gustará, pero no le sorprenderá. Y si no conoce el tema, le sorprenderá, pero no le gustará. Nada de nada.


En relación con esta cuestión, que tanto nos interesa, de la que tanto hablamos, y que tantos comentarios nos hace soportar sobre nuestra "falta de moderación", por usar una de las versiones más suaves, queríamos hacer referencia a una ley americana que ha entrado en vigor hace poco. Se trata de la Ley Sunshine. Esta ley de transparencia obliga a hacer públicos todos los pagos recibidos por médicos por parte de laboratorios farmacéuticos, ya sea en concepto de honorarios, conferencias, viajes, comidas o participaciones en la empresa. Toda esta información debe estar disponible en una web pública desde agosto de 2013. Y lo está, como pueden consultar aquí. Con esta ley y su ejecución, es muy fácil encontrar la información referente al dinero que ha cobrado un determinado facultativo por parte de las empresas farmacéuticas que fabrican fármacos que luego dicho facultativo puede prescribir a sus pacientes. Y así, estos pacientes pueden acceder sin dificultad a esta información. 


Pero, claro, pensamos que eran cosas de los americanos y que sería difícil ver una ley semejante por aquí, cuando nos llevamos la sorpresa de que la patronal europea de laboratorios innovadores Efpia acaba de publicar un nuevo Código de Transparencia, por el que se recogerán los datos en Europa de los pagos hechos en concepto de honorarios, hospitalidad, comidas, consultoría, investigación, etc., por parte de los laboratorios a los médicos, estando esta información disponible para el público en general desde 2016. Por supuesto, dicha normativa también afectará a España. La verdad es que hubiéramos preferido que fuera una Ley europea o española la que obligara a este ejercicio de transparencia, más que una norma autoimpuesta por parte de la misma industria que hace los pagos (ya saben, por la tontería ésa de no poner la zorra a cuidar las gallinas), pero desde luego es un paso adelante. Si hay página web desde 2016 con los datos de pagos recibidos por profesionales en 2015, como el Código promete, ya tenemos la primera entrada en el blog de 2016 decidida.


También recientemente leímos el libro Mala Farma, de Ben Goldacre (cuya reseña nos fue amablemente publicada en la Revista de la AEN) y, entre multitud de ideas interesantes (inquietantes, es cierto, pero interesantes), una nos llamó poderosamente la atención. El Dr.Goldacre proponía entre las medidas para mejorar la situación de influencia de la industria en los profesionales sanitarios (con la alteración en lo que debería ser una prescripción libre de intereses comerciales), una muy curiosa: que los mismos pacientes preguntaran a sus médicos por la existencia de conflictos de interés. Es decir, que el paciente que tenemos delante nos pregunte, en aras de la transparencia que todos deseamos, y ya que nadie tiene nada turbio que ocultar y todo se hace por el bien del paciente, si el laboratorio fabricante de la pastilla o inyección que acabamos de mandarle nos ha pagado alguna comida, o viaje al extranjero, o dinero por rellenar diez cuestionarios... Nosotros, la verdad, responderíamos que hace ya varios años que no recibimos representantes comerciales y ni pedimos ni aceptamos dinero ni obsequios de ningún tipo por parte de la industria farmacéutica. Y que la empresa que fabrica  el fármaco que prescribo, con mi criterio más o menos acertado, ni me ha pagado nada ni me lo pagará. Pero si el médico a quien se le hace la pregunta en cuestión ha acudido, por ejemplo, a un par (o tres, o cuatro, o...) de comidas o cenas pagadas por el laboratorio, o a un par (o tres, o cuatro, o...) de viajes nacionales o extranjeros, o ha recibido un par (o... ya lo pillan, ¿no?) de obsequios, pues suponemos que podrá comentárselo sin problema a su paciente, ya que acepta todo eso en el convencimiento de que nada de ello influye en su prescripción, y que reciba lo que reciba, ha mandado el fármaco con criterio independiente. Y seguro que el paciente se lo cree, igual que el médico. O vaya usted a saber.


Entretenidos comentado estas cuestiones a un compañero médico hace un tiempo, nos dijo: "pero los médicos pueden mentir". Y nos pareció un comentario del máximo interés. Porque si algún médico decide mentir ante semejante pregunta de un paciente, evidentemente y como todo en la vida, por algo será. Si uno de verdad está convencido de que recibir esos obsequios, hospitalidad y viajes no le influye, entonces ¿por qué no decirlo abiertamente al paciente y explicarle que esté tranquilo, que uno es independiente a pesar del viaje a Budapest de la semana pasada?. Porque si uno tiene que ocultarlo, a lo  mejor es que el tema no es tan fácilmente explicable. O que la conciencia no está tan tranquila como debería.


Por ello, nuestra recomendación a los paciente es, desde luego: "Pregunte a su médico". La Ley Sunshine del Congreso americano exige transparencia. El Código de la patronal europea de laboratorios exige transparencia. Los editores de revistas científicas que obligan a la declaración de conflictos de interés de los autores exigen transparencia. Parece que todo el mundo exige transparencia. Seamos, pues, transparentes. ¿O es que alguien ha recibido algo de un laboratorio que le avergonzaría que sus pacientes supieran?


De todos modos y por decirlo todo (aunque la verdad es que hoy estamos diciendo bastante), nosotros, aunque sea por llevar la contraria, no exigimos transparencia porque pensamos que la transparencia como tal no vale para nada. Transparencia es reconocer la falta y, en el mismo acto, informar de que se va a seguir cometiendo. Transparencia es confesar el pecado y, a la vez, manifestar que no se va a dejar de pecar. Una suerte de absolución que, además, permite seguir haciendo la mismo. Como hemos dicho alguna vez, reconocer los conflictos de interés no los desactiva en absoluto. 


La transparencia, y perdonen que seamos tan claros, no vale una mierda. Lo que vale es la independencia. Lo que hay que ser es independiente. Hay que trabajar para nuestros pacientes actuales y para nuestros pacientes futuros (es decir, sin descuidar el sostenimiento del sistema nacional de salud que tanto necesitamos que siga funcionando). Y hacerlo buscando información independiente, sin aceptar sobornos más o menos encubiertos, sin corrupción ni de bajo nivel ni de ningún nivel. Con la libertad que da la independencia y que permite tomar decisiones terapéuticas sólo en base a cosas como la medicina basada en la evidencia, el criterio clínico, los deseos del paciente y otras, pero en ningún caso porque uno esté más o menos agradecido a ese comercial tan majo que tan bien se porta con uno. Y sabemos de lo que hablamos, porque hemos estado en el otro lado y no se nos olvida. No se nos olvida cómo un profesional, por más o menos agradecimiento, se autoconvence de que prescribe el fármaco A en vez del B por el bien del paciente. Pero luego, uno renuncia a todo este mercadeo y, con la cabeza despejada y los ensayos clínicos y metaanálisis bien leídos, comprende sin dificultad que, según los datos disponibles, el fármaco B es igual de eficaz y más seguro y barato que el A. Y que si uno no quiere ir a Nápoles con dinero que no sea el suyo (aunque eso signifique posiblemente no ir nunca), no se confunde empeñándose en la prescripción de A, a pesar de los datos y las pruebas.


Porque además, y como hemos dicho muchas veces: si toda esta actividad promocional no influyera en la prescripción, ¿para qué iban a gastarse las empresas farmacéuticas la fortuna que se gastan en ella? Y no nos vengan con el cuento de la información científica, porque la información independiente está a tiro de Google, y la que le van a dar en los saraos científicos patrocinado por la industria no es independiente. Hay que saber distinguir un anuncio de un descubrimiento científico.


En fin, que simplemente queríamos dejar claras nuestras ideas (que para eso es nuestro blog) y aportar un par de conceptos que nos han parecido interesantes. También queríamos hacer una humilde lista de peticiones. Pensando en qué querríamos que ocurriera (no como solución al problema, lo que ya hicimos aquí), sino a nivel del día a día, se nos han ocurrido algunas cosillas:



  • Que no hubiera compañeros que aceptaran cientos de euros en dinero negro por opinar en un foro de internet de pacientes que tal antidepresivo es bueno (y esto es bastante reciente, para que no nos vengan luego con la milonga de que antes eramos malos, pero ahora con el código deontológico todo es limpio y correcto). 

  • Que no hubiera compañeros que aceptaran vacaciones pagadas de tres o cuatro días cada tres o cuatro meses con la excusa de tal acto científico, porque luego el agradecimiento, reacción humana normal donde las haya, provocará cambios en su prescripción. Y si no lo creen así, les aseguramos que quien les paga las vacaciones sí que lo cree.

  • Que no hubiera visitadores comerciales estorbando en nuestros hospitales y centros de salud y ocupando parte del tiempo que debería dedicarse a atender a los pacientes, a investigación, a formación o a docencia . Claro que no los habría si los profesionales no los recibieran. Y se puede no recibirlos, créannos.

  • Que no se considerara normal ser invitado a cenar o a comer en un restaurante de alto nivel por una empresa interesada en que, en el ejercicio de nuestra actividad profesional, prescribamos tal fármaco en vez de tal otro. Porque si consideramos esto normal, habría que considerar normal que a un señor (por llamarle de alguna manera) le regale trajes de lujo una empresa interesada en recibir beneficios de las decisiones de dicho señor en el ejercicio de sus funciones públicas.


En fin, que al menos en nuestro entorno, no apreciamos ningún cambio en toda esta dinámica. Eso sí, y a pesar de voces que nos han animado a volver al redil del buen rollo con los laboratorios, no pensamos dar un paso atrás ni para coger impulso. Porque no es una cuestión de fanatismo. Es una cuestión de ética. De funcionar por principios y no por beneficios. Y porque con nuestra actitud, como los Médicos Sin Marca, los compañeros de No Gracias y otras muchas voces en este país y en otros, al menos desmontamos uno de los argumentos habituales para seguir dejándose querer por los laboratorios (hay quien diría sobornar):


"Es que todo el mundo lo hace...".


Pero es mentira: nosotros no lo hacemos.






sábado, 9 de noviembre de 2013

Actualización bibliográfica: ocho trabajos sobre fármacos antipsicóticos


Prosiguiendo con nuestra desinteresada (pero sin embargo creemos que interesante) labor de difusión de la información publicada de acuerdo con los estándares de la Medicina Basada en la Evidencia (con sus luces y sombras, pero sin duda útil como herramienta en nuestra disciplina a la hora de evaluar opciones terapéuticas), vamos hoy a recoger distintos artículos recientemente publicados sobre fármacos antipsicóticos. Como solemos, haremos un pequeño resumen de las conclusiones y dejaremos un enlace al artículo original (completo o abstract según disponibilidad) para que ustedes mismos puedan consultarlo si lo desean. La mayor parte de los trabajos que recogemos son hasta cierto punto críticos con el uso (o, más correctamente, el abuso) de estos psicofármacos. Pero son estudios que encuentran dichos resultados y que no deberíamos ignorar sino tener en cuenta, siempre en su justa medida, a la hora de calcular el balance de riesgos y beneficios de nuestra intervención terapéutica como profesionales que se proponen ayudar a una persona que sufre. Sin olvidar nunca, o así debería ser, no hacer más daño del que se intenta evitar.

Se nos ha dicho en alguna ocasión que seleccionamos para comentar siempre estudios críticos y que hay muchos otros trabajos favorables a los psicofármacos y que no los publicitamos. Un par de apuntes. Si por "trabajo favorable a los psicofármacos" nos referimos a un estudio de 10 pacientes, sin doble ciego ni grupo control, con un investigador que cobra 1.000 ó 2.000 euros por una recogida de datos que probablemente podría hacer un chimpance por una docena de plátanos, entonces asumimos nuestra culpa: es cierto que no vamos a contribuir a publicitar semejantes "trabajos". Ya se publicitan bastante en charlas formativas en lujosos reataurantes o incluso ocupando tiempo de trabajo (a los que asisten, ya que siempre se puede no ir) en nuestros hospitales públicos. Pero, por otro lado, nos encantaría publicitar trabajos científicos serios, con su grupo control, su doble ciego, su carencia de conflictos de interés, en los que se demostrara, por ejemplo, la gran ventaja de unos antipsicóticos sobre otros, o de unos antipsicóticos sobre otras formas de tratamiento como el diálogo abierto finlandés, o de los antidepresivos sobre el placebo, etc. Pero no encontramos estudios metodológicamente serios que den esos resultados. Y si alguno de nuestros sin duda amables lectores los conoce, estaríamos encantados de que nos los hiciese llegar, por ejemplo en los comentarios a esta entrada. Esperamos ansiosos pero, mientras tanto, vamos a comentar los estudios que sí hemos encontrado (la negrita es nuestra):


En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal oh Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permenece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración como con paliperidona palmitato. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.


En septiembre de 2013 la revista Neuroscience & Biobehavioral Reviews publica un metaanálisis sobre cambios progresivos cerebrales en pacientes esquizofrénicos en relación con el tratamiento antipsicótico, según imágenes de resonancia magnética. La muestra total incluyó 1.046 pacientes esquizofrénicos y 780 controles, con una duración media de seguimiento de 72,4 semanas. En la línea base, los pacientes mostraron significativas reducciones del volumen cerebral global y aumento de volumen del ventrículo lateral en comparación con los controles. No se detectaron en la línea base anormalidades volumétricas en el volumen de materia gris, volumen de materia blanca, líquido cefalorraquídeo y núcleo caudado. Longitudinalmente, hubo una progresiva disminución del volumen de materia gris y aumento del ventrículo lateral en pacientes pero no en controles. Según se lee textualmente en el cuerpo del artículo: "El hallazgo nuclear del presente metaanálisis es que la reducción longitudinal en el volumen de materia gris en pacientes esquizofrénicos se asoció con una más alta exposición acumulada a antipsicóticos a lo largo del tiempo, mientras que no se observó ningún efecto para la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas". La conclusión del artículo es que la esquizofrenia se caracteriza por una progresiva reducción en el volumen de materia gris e incrementos en el volumen del ventrículo lateral, y que algunas de estas alteraciones neuroanatómicas pueden estar asociadas con el tratamiento antipsicótico. Pueden consultar el artículo aquí.


En noviembre de 2012 se publico en el Schizophrenia Bulletin un artículo titulado "El Mito de la Esquizofrenia como una Enfermedad Cerebral Progresiva". Traducimos textualmente el abstract porque creemos que no tiene desperdicio: "La esquizofrenia ha sido históricamente considerada como una enfermedad deteriorante, un punto de vista reforzado por hallazgos recientes de imágenes de resonancia magnética de pérdida de tejido cerebral progresiva en los primeros años de enfermedad. Por otra parte, la noción de que la recuperación de la esquizofrenia es posible está aumentando su acogida entre grupos de usuarios y familias. Esta revisión examina críticamente la evidencia de estudios longitudinales de (1) resultados clínicos, (2) volúmenes cerebrales por resonancia magnética, y (3) funcionamiento cognitivo. En primer lugar, la evidencia muestra que aunque aproximadamente el 25% de las personas con esquizofrenia tienen un pobre resultado a largo plazo, pocos de éstos muestran el incremento gradual de la pérdida de función que es característica de las enfermedades neurodegenerativas. En segundo lugar, los estudios de resonancia magnética demuestran sutiles anormalidades del desarrollo en los estadíos iniciales de la psicosis y después reducciones adicionales en el volumen de los tejidos cerebrales; sin embargo, estas reducciones tardías son explicables por los efectos de la medicación antipsicótica, el abuso de sustancias, y otros factores secundarios. En tercer lugar, mientras que los pacientes muestran déficits cognitivos comparados con los controles, el funcionamiento cognitivo no parece deteriorarse a lo largo del tiempo. La mayoría de las personas con esquizofrenia tienen el potencial de lograr remisión a largo plazo y recuperación funcional. El hecho de que algunos experimenten deterioro en el funcionamiento a lo largo del tiempo puede reflejar pobre acceso, o adherencia, al tratamiento, los efectos de condiciones concurrentes y empobrecimiento social y financiero. Los profesionales de la salud mental necesitan unirse con los pacientes y sus familias en entender que la esquizofrenia no es una enfermedad maligna que inevitablemente deteriora a lo largo del tiempo sino más bien una de la cual la mayoría de la gente puede lograr un grado sustancial de recuperación". Pueden leer el artículo aquí.


La revista JAMA Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un estudio que comparaba tasas de recuperación en pacientes con un primer episodio de psicosis remitido, en un seguimiento posterior de 7 años en dos grupos: uno con tratamiento de mantenimiento y otro con reducción de dosis o discontinuación del tratamiento. La intervención consistía en, a los 6 meses de la remisión del cuadro inicial, los pacientes eran asignados al azar a los dos grupos (mantenimiento vs. reducción / discontinuación) durante 18 meses. Después, el tratamiento ya era a discrección del clínico. Los pacientes del grupo de reducción / discontinuación, presentaron una tasa de recuperación del 40,4% frente al 17,6% del grupo de mantenimiento. Los autores concluyen que la reducción de dosis / discontinuación del tratamiento antipsicótico durante los estadíos tempranos de los primeros episodios psicóticos remitidos, muestran unas tasas de recuperación a largo plazo superiores comparadas con las tasas logradas con el tratamiento de mantenimiento. Pueden encontrar el artículo aquí.


En septiembre de 2013 la revista Psychological Medicine recogió un artículo de revisión acerca de la cuestión de si la psicosis activa causa patología neurobiológica, es decir, sobre la hipótesis de la neurotoxicidad. Dicha hipótesis fue lanzada en 1991 y plantea que estar psicótico provoca un efecto tóxico en el cerebro. Este argumento de la toxicidad cerebral se emplea para justificar el tratamiento temprano. Como resultado de la revisión, los autores encontraron 6 estudios neurocognitivos que apoyaron la hipótesis y 16 que no lo hicieron, así como 8 estudios morfológicos que apoyaron la hipótesis y 5 que no lo hicieron. En general, los estudios que no apoyaron la hipótesis de la neurotoxicidad fueron mayores en tamaño y tenían diseños más adecuados (longitudinales) que aquéllos que apoyaron la hipótesis. La conclusión es que, en general,  hay una evidencia empírica limitada para la hipótesis de la neurotoxicidad en los estudios revisados. El artículo pueden verlo aquí.


Recientemente, la American Psychiatric Association ha publicado un escrito con cinco recomendaciones sobre la prescripción de fármacos antipsicóticos:


  • No prescribir medicación antipsicótica a pacientes para ninguna indicación sin la apropiada evaluación inicial y la apropiada monitorización. El desarrollo de este punto alude a la necesidad de prestar atención a los posibles efectos secundarios.

  • No prescribir de forma rutinaria dos o más medicaciones antipsicóticas a la vez.

  • No usar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas conductuales y psicológicos en demencia.

  • No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para insomnio en adultos.

  • No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para niños y adolescentes para cualquier diagnóstico distinto a trastornos psicóticos.

El texto lo pueden encontrar completo aquí.


El Journal of Psychiatric Research publicó en septiembre de 2013 un artículo que comparó, en pacientes con esquizofrenia que recibían tratamiento con dos antipsicóticos, un grupo en que se mantenían ambos con otro grupo en el que se redujo la dosis de uno de ellos hasta suspenderlo y se mantuvo un único antipsicótico. Los autores concluyeron que el cambio a monoterapia resultó en mejorías en la atención. Además, las mejorías en la función ejecutiva llevaron a mejorías en la vida diaria, y las mejorías en la atención llevaron a mejorías en las habilidades de trabajo. Por lo tanto, cambiar a monoterapia es una opción útil. El artículo es accesible aquí.


También en JAMA Psychiatry en octubre de 2013 hemos leído un trabajo que estudia la relación entre medicación antipsicótica en niños y jóvenes y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Se estudiaron pacientes entre 6 y 24 años que habían iniciado recientemente medicación antipsicótica (28.858 personas) frente a un grupo control que había iniciado recientemente otra medicación psicotrópica (14.429 personas). Los resultados mostraron que los pacientes que tomaban antipsicóticos tenían un riesgo 3 veces mayor de desarrollar diabetes, lo cual fue aparente dentro del primer año de seguimiento. El riesgo aumentaba con la dosis acumulada durante el seguimiento. Restringiendo la cohorte a pacientes de 6 a 17 años, el riesgo era más de 3 veces mayor y dicho riesgo aumentaba significativamente con el aumento de la dosis acumulada. El riesgo estaba aumentado también si nos fijamos sólo en el uso de antipsicóticos atípicos o de risperidona sola. El estudio está disponible aquí.


En fin, creemos que por hoy ya es bastante. Como siempre, intentamos colaborar desinteresadamente en la formación de nuestros amables lectores (a la vez que intentamos seguir formándonos nosotros, todo hay que decirlo). Una prueba más, en nuestra humilde opinión, de cómo puede un profesional estar al tanto de los avances (o retrocesos) en su disciplina sin necesidad de soportar duros viajes al extranjero o fatigosas cenas en lujosos restaurantes, todo generosamente pagado por la bondadosa y siempre ética y legal industria farmacéutica. 


Es una cuestión, como casi todo en la vida, de elección.