martes, 29 de marzo de 2011

Nos CONSTA que esta entrada va a gustar (o no)

Hace un tiempo, hablando con una persona que empezaba a trabajar en nuestra disciplina, salió el tema de los neurolépticos depot (es cierto que tienen nombres cada vez más chulos, pero un neuroléptico es un neuroléptico y un depot es un depot, lo llames como lo llames). Nuestro interlocutor comentó que el uso de estos fármacos de depósito tenía la evidente ventaja de asegurar el cumplimiento. Qué bonito. Pero, como somos un poco de romper ilusiones y porque ya sabemos que los reyes son los padres, le respondimos que sí, que efectivamente se asegura el cumplimiento, pero sólo durante dos semanas. Luego el cumplimiento será como el paciente quiera.

El caso es que muchas veces usamos medicaciones de depósito precisamente porque creemos asegurar el cumplimiento. Y, en nuestra opinión, es algo plenamente correcto en muchos casos en que el paciente lo prefiere así, por llevar menos medicación oral o por comodidad de administración. Pero pensamos que debería ser tenida en cuenta la opinión del paciente en una cuestión que le atañe tan directamente. Y conste que entendemos que, en ocasiones, es necesario administrar medicación incluso en contra de la opinión del paciente, en el momento de un brote agudo que requiera un ingreso involuntario, para controlar la angustia psicótica y los fenómenos que la provocan. Pero obligar a un paciente estable psicopatológicamente que prefiera medicación oral a pincharse un depot (o viceversa), nos parece, prescindiendo de sutilezas, un tanto fascista.

Pero, a pesar de que se pueda ir diciendo lo contrario, como tenemos intereses científicos y nos gustan las cosas lo más demostradas posible, nos intranquiliza el hecho de no conocer estudios comparativos entre las distintas medicaciones depot. Como siempre, si alguno de nuestros amables lectores conociera  algún estudio de ese tipo y nos lo pudiera facilitar, quedaríamos muy agradecidos. Porque nos haría ilusión tener probado mediante un buen ensayo clínico aleatorizado y doble ciego las ventajas de la risperidona inyectable (risperdal consta) frente al zuclopentixol depot (cisordinol/clopixol) o al decanoato de flufenazina (modecate), por ejemplo. Porque (casi) todo el mundo dice que es mejor pero, manías del método científico, a nosotros nos gustaría algo un poco más, cómo decirlo... basado en más que opiniones y charlas con visitadores. Porque nos gustaría conocer exactamente las ventajas del risperdal consta y, de paso, si esas ventajas tienen relevancia clínica para el paciente que justifique la diferencia de precio.

Recordando una entrada previa, el precio por paciente y mes del risperdal consta a 100 mg cada dos semanas es de 800 euros, el del zuclopentixol a dos ampollas cada quince días es de 33 euros y el del modecate a dos ampollas cada quince días, 6 euros. No es por ser demagógicos (bueno, sólo un poquito), pero teniendo en cuenta que todo sale de la caja del dinero público común, nos preguntamos si el paciente no preferiría ponerse uno de los dos baratos y que parte del dinero ahorrado pasase a su pensión o al pago de dispositivos de rehabilitación, pisos supervisados y cosas tal vez más útiles. Porque si no lo podemos pagar todo (y teniendo en cuenta que el dinero no sólo no es infinito sino que está tendiendo a acabársenos), igual habría que saber priorizar un poco.

El caso es que no conocemos estudios que comparen neurolépticos depot típicos con el atípico que, hasta ahora, es sólo el risperdal consta. Pero sí hemos encontrado un estudio curioso sobre el fármaco, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine (vamos, una tontería de revista, que podemos despachar con un gesto displicente si no nos gusta lo que dice el artículo...). Se trató de un estudio aleatorizado y doble ciego que comparó un grupo de pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos en tratamiento con risperdal consta, con otro grupo con medicación antipsicótica oral, de diferentes tipos. Recogemos textualmente (y gentilemente traducidas) las conclusiones:

La risperidona inyectable de larga duración no fue superior al tratamiento oral escogido por los psiquiatras en pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, que hubieran sido hospitalizados o cercanos a la hospitalización, y además se asoció con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.

Maravilloso. O sea, que es más caro (recordemos que risperidona oral a 12 mg/d vale 150 euros), no es superior en síntomas, calidad de vida ni funcionamiento y, por si fuera poco, provoca más efectos extrapiramidales (por no hablar de las lesiones en nalgas o, si nos preocupa la dignidad del paciente, en deltoides). Maravilloso de verdad.

Pero llegados a este punto, hagamos una pausa. Cuando comparamos los precios de estos antipsicóticos, escogimos esas dosis (12 mg/d de risperidona oral, 100 mg/14 días de intramuscular) porque son las dosis máximas que se emplean en nuestro entorno. O eso creíamos cuando escribimos esa entrada, porque luego nos hemos enterado que algunos compañeros, sin duda con más habilidad en el manejo de psicofármacos, llegan con cierta frecuencia a dosis de 150 mg/14 días de risperdal consta (actualización de precio por paciente y mes: 1200 euros, lo que no está mal para gente que cobra menos de 400 de pensión). Es llamativo que parece que uno es más biologicista y más científico cuanto mayores son las dosis que usa, mayor la cantidad de antipsicóticos juntos y mayor la cantidad de otras medicaciones que también prescribe, en el mismo paciente.

Pero nos asaltó una pequeña, pero terrible, duda: ¿sabemos realmente cuáles son las dosis máximas recomendadas en ficha técnica?. Porque es verdad que un médico puede prescribir por encima de dichas dosis si cree, preferentemente en base a estudios, que va a ser mejor para el resultado clínico. Pero también es verdad que, por encima de dichas dosis máximas, la seguridad del fármaco es menor y la posibilidad de efectos secundarios más frecuentes y serios está ahí. Veamos lo que dicen las fichas técnicas, fácilmente accesibles en internet:

Risperdal oral: Las dosis por encima de 10 mg/día no han demostrado ser más eficaces que las dosis más bajas, y pueden aumentar la incidencia de síntomas extrapiramidales. Dado que no se ha evaluado la seguridad para dosis mayores de 16 mg/día, no se deben utilizar dosis por encima de este nivel. Ficha técnica actualizada a febrero de 2009.

Risperdal consta: Para la mayoría de los pacientes la dosis recomendada es 25 mg cada dos semanas por vía intramuscular. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis superiores de 37,5 mg o 50 mg. [...] En ensayos clínicos, no se observó beneficio adicional a dosis de 75 mg. No se recomiendan dosis superiores de 50 mg cada dos semanas. Ficha técnica actualizada a noviembre de 2009.

Nos quedamos, perdonen el tecnicismo, flipados.

Veamos la repetición:

Risperdal consta: Para la mayoría de los pacientes la dosis recomendada es 25 mg cada dos semanas por vía intramuscular. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis superiores de 37,5 mg o 50 mg. [...] En ensayos clínicos, no se observó beneficio adicional a dosis de 75 mg. No se recomiendan dosis superiores de 50 mg cada dos semanas. Ficha técnica actualizada a noviembre de 2009.

Y nos preguntamos: ¿todos esos pacientes que están con dosis de 100 o 150 mg no podrían, tal vez, haber estado con 50 mg?.

Y también: cuándo un paciente lleva 100 mg de intramuscular y, además, 12 mg de oral, ¿cuánta risperidona tiene en su organismo?

Esperamos, como hemos dicho en otras ocasiones, que no se nos acuse de alarmismo. Toda esta información es fácilmente accesible en internet y creemos legítimo, y casi necesario, hacernos las preguntas que nos estamos haciendo para mejorar nuestra práctica clínica. Así como creemos un derecho de los pacientes el poder conocer la información disponible acerca de los fármacos que les recetamos.

Volviendo a la cuestión de las dosis, también queda la salida fácil y ocurrente del tipo es que son estudios americanos y ellos usan dosis muy bajas porque tienen menos receptores, ja, ja, ja... La gracia de meterse con los americanos es muy socorrida, y la hemos practicado con gusto durante años en este y otros temas, pero algo deberemos pararnos a reflexionar por qué en Estados Unidos hay pacientes esquizofrénicos estables con 12,5 mg cada dos semanas de risperidona intramuscular y en este país al sur de los Pirineos (frontera natural de Europa, como todo el mundo sabe) empleamos en la mayoría de los pacientes 100 mg. Y nos preguntamos cómo vamos a distinguir a los pacientes que responderían a 12,5 mg si les hemos puesto ya 100...

En fin, preguntas que se lleva el viento... La verdad es que no tienen mayor importancia, porque pronto, pronto, pronto... (redoble de tambores)... ¡Tendremos entre nosotros xeplion! (para entendernos, invega depot), que la caducidad de la patente del consta ya asoma en el horizonte. Y nos dirán (bueno, a nosotros no) que es fabuloso, inmejorable, el antipsicótico definitivo... (bueno, hasta que su patente caduque a su vez) y, además, que se puede dar una vez al mes y que eso es el colmo de la comodidad para el paciente (aparte de que va a conservar toda su dignidad, porque se pincha en hombro, no en culo, que eso de enseñar el culo a una enfermera sí que es indigno y estigmatizante). Y, como hoy estamos preguntones, nos gustaría saber también cuánto dinero público costará esa gran ventaja de la inyección mensual...

Y ya verán como el risperdal consta, que ahora tan maravilloso nos parece a todos, empieza a dejar de recetarse en cuanto salga el novísimo xeplion, sin necesidad de ningún estudio que los compare.

Pero se hará, como siempre, por el bien del paciente.


miércoles, 23 de marzo de 2011

Entrando en política...

Uno de nuestros blogs favoritos es el llamado Instituto de Psicofarmacología. Nos parece impresionante la labor de divulgación y crítica científica que llevan a cabo sus autores Emilio Pol Yanguas y Francisco Martínez Granados. La verdad es que son tantas las entradas que consideramos absolutamente imprescindibles que no vamos recomendar ninguna en concreto. Hay que leer y frecuentar este blog, donde se recogen trabajos originales, artículos y capítulos de libros traducidos, todo ello bajo la preocupación por la prescripción racional de psicofármacos, desde el punto de vista de la crítica al abuso de dosis y polimedicaciones sin base empírica alguna. Lo dicho: un blog imprescindible.

Recientemente, uno de los autores de dicho blog dejó un interesante comentario en una entrada nuestra, que recogemos aquí: "Solemos todos responsabilizar a la industria de muchos de los males, y no nos falta razón, pero últimamente a mí me gusta más pensar que "el mal mayor" es la debilidad de los sistemas sanitarios. Si nuestro sistema sanitario tuviese fortaleza, tuviese los elementos que le hace falta tener para actuar con sensibilidad y análisis, sencillamente no nos preocuparía la industria farmacéutica, porque ésta no podría hacer muchas de las cosas que le permitimos hacer. El foco del debate debe ir siendo desplazado a la debilidad de nuestro sistema. El consumo en medicamentos de forma irracional y carente de garantías no puede depender de que un clínico esté más o menos sensibilizado con la sostenibilidad del sistema, no puede depender de esto." Nos pareció acertado y pertinente el comentario (como hemos dicho alguna vez, no todo va a ser dar caña a la industria farmacéutica), y en ese sentido le respondimos. Pero creemos que el tema se merece una entrada completa, para dejar clara nuestra posición al respecto.
Así que a eso vamos.

Consideramos que las administraciones públicas en este país, comenzando por el Ministerio de Sanidad y siguiendo por la mayoría de Servicios Autonómicos de Salud, con honrosas excepciones, llevan a cabo una lamentable dejadez de funciones en distintos ámbitos:

La investigación farmacológica ha quedado completamente en manos de empresas farmacéuticas privadas, cuyos objetivos son primeramente y como es evidente dentro de una lógica capitalista de mercado, de obtención de beneficios. Ello conduce a que no se investigue en enfermedades propias de países pobres, a que se primen medicamentos más de mantenimiento a largo plazo y no curativos, a persistir en líneas conocidas con fármacos me too y no atreverse a abrir líneas nuevas, más arriesgadas en términos empresariales, pero potencialmente fuente de descubrimientos nuevos, etc.

La formación continuada del personal sanitario ha quedado también de forma casi absoluta en manos de las mismas empresas farmacéuticas, que deciden así cuáles son las líneas de investigación y avance teórico que florecen y cuáles quedan relegadas casi a la clandestinidad. Y no son inocentes en ello las asociaciones profesionales y otros colectivos con intereses formativos que establecen precios de inscripción para sus actividades absolutamente prohibitivos sino va uno pagado por las mismas empresas que comercializan los fármacos que se anuncian en tales eventos y que luego el médico prueba a ver qué tal, dándole la impresión de que va bien (y pasándose al mismo tiempo por el forro cualquier tipo de valoración del efecto placebo o del sesgo del observador, que si uno se pone borde, a ver cómo va a Honolulú...).

La administración también practica sistemáticamente una evidente hipocresía: aprueba la financiación pública (que, en el caso de los fármacos psiquiátricos, la mayor parte de las veces es casi del valor completo del medicamento en cuestión) de determinados productos con estudios que demuestran su eficacia frente a placebo... pero no frente a fármacos ya existentes, más baratos y más conocidos (o, lo que es lo mismo: más seguros). Y lo aprueban: más caro, menos seguro por desconocimiento, salvajamente patrocinado por visitadores, charlas, regalos, congresos... Y entonces, y aquí viene la hipocresía, distintas administraciones públicas en los documentos en que comentan distintos productos farmacéuticos, nos recomiendan a los prescriptores que no los recetemos. Cojonudo. Pues entonces, ¿por qué lo fiancian ustedes (con nuestro dinero, no lo olvidemos)?. Porque estaremos de acuerdo en que el Estado, y más en estos tiempos, no puede pagarlo todo. De hecho, nuestras gafas y nuestros empastes nos los pagamos nosotros. Y, si no tuviéramos dinero para pagarlos, nos quedaríamos hipermétropes y con caries, pero no vendría el Estado a comprárnoslos.

Y, en este orden de cosas, hace poco la Consejería de Salud de la Xunta de Galicia aprobó una lista de fármacos disponibles para ser prescritos en esa Comunidad. La lista incluía todos los principios activos, pero sólo dejaba prescribir las presentaciones más baratas, suponemos que fundamentalmente genéricas. Y ante una medida de ahorro tan sensata como ésa, el propio Ministerio de Sanidad se levanta en armas, alegando que se ataca la libertad de prescripción (será la de prescribir la marca del visitador más enrollado, porque los principios activos se podían prescribir todos) y la equidad del sistema (o sea, que la equidad está en que si te mandan la marca cara en Asturias, en Galicia no se puede ahorrar con el genérico barato aunque, como ya deberíamos saber, no hay diferencias ni en eficacia ni en seguridad; la equidad debe estar en despilfarrar el dinero por igual en todas las comunidades).

Diremos en relación a esto, que la Organización Médica Colegial (la cual no es precisamente santo de nuestra devoción por su habitual política corporativista y su no muy llamativa preocupación por la sanidad pública) ha escrito un documento que creemos admirable y que pueden leer completo aquí. Entresacamos unos párrafos:

 "La libertad de prescripción se basa en la capacidad del médico de prescribir una determinada sustancia o su equivalente terapéutico, no en si debe tener un nombre comercial u otro. [...] La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior".

Clarito, clarito.

Bueno, y ahora yendo a nuestro entorno más cercano, diremos que nos parece lamentable la gestión del Servicio Canario de Salud en este tema. Es cierto que existe un Servicio de Control y Uso Racional del Medicamento, que dispone de publicaciones libremente accesibles de gran interés. Pero, a la hora de la verdad, descarga en los prescriptores toda la responsabilidad de controlar el desmesurado gasto sanitario (y, evidentemente, como prescriptores ésa es una de nuestras responsabilidades), sin que el propio Servicio Canario de Salud haga algo al respecto. El colmo fue la publicación en el Boletín Oficial de Canarias de una serie de medidas para el ahorro, dada la terrible situación de crisis económica y paro desbocado que se vive en las islas. El decreto en cuestión, aparte de medidas que nos gustaron poco, como pasar a cobrar menos por nuestras horas de guardias, dejar de disponer de parking gratuito, perder días de convenio, etc. (no entraremos en la pertinencia o justificación o no de dichas medidas pero, obviamente, no nos gustaron), incluía (¡por fin!) medidas claras de contención del gasto sanitario:

"A efectos de racionalizar el gasto público respecto a la prescripción y utilización de medicamentos en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Canarias, se priorizará que la prescripción de medicamentos por parte de los facultativos del Servicio Canario de la Salud o de centros concertados con el Servicio Canario de la Salud, se lleve a cabo identificando el principio activo en la receta médica oficial."

"Con la finalidad de racionalizar la prescripción y utilización de medicamentos, productos sanitarios, efectos y accesorios y reducir el gasto farmacéutico, los facultativos del Servicio Canario de la Salud, así como los de los centros concertados con el Servicio Canario de la Salud, deberán garantizar que la prescripción que realicen sea la que menor gasto genere a la Comunidad Autónoma de Canarias. Para ello, de aquellos grupos terapéuticos que supongan el mayor gasto en la factura farmacéutica, se establecerán por parte del órgano que se determine los principios activos que, teniendo igual o análoga eficacia supongan la alternativa terapéutica más económica. Si por circunstancias clínicas del paciente no fuese posible la prescripción de esos principios activos, se requerirá que el médico responsable elabore un informe clínico complementario en el que se expongan las razones clínicas que justifiquen dicha prescripción".

Se suponía que este decreto entraba en vigor el 1 de enero de 2011. Estamos acabando marzo y ya nos han disminuido los días de convenio y no tenemos parking gratis, pero no hay noticias de que hayan obligado a nadie a recetar por principio activo (yo lo hago, pero de forma estrictamente voluntaria y aceptando quedar catalogado en ese aspecto como el fanático del Servicio). No tenemos tampoco datos de que órgano competente alguno haya elaborado la mencionada lista de principios activos, pero desde luego, con órgano competente o sin él, nadie nos ha hecho llegar a los médicos del Servicio Canario de Salud lista de semejantes características.

Que se nos entienda bien: estamos totalmente a favor de que se obligue a prescribir por principio activo. Sólo desde intereses alejados del ámbito público para el que (se supone que) trabajamos se puede entender tal medida como un ataque a la libertad de prescripción (no lo decimos nosotros solos, lo dice la Organización Médica Colegial). Pero no basta con hacer una buena ley. Es necesario hacer que se cumpla. Y en eso, una vez más, nuestros gobiernos cometen dejadez de funciones. Han pasado tres meses y seguimos despilfarrando el dinero de todos.

Señores del Gobierno de Canarias (entre otras administraciones públicas): por favor, hagan aplicar de una maldita vez el decreto que ustedes mismos hicieron. Son ustedes los encargados de administrarlo de forma eficaz y decente, pero es nuestro dinero el que se pierde. 


jueves, 17 de marzo de 2011

De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica

            Queríamos titular la entrada Sobre la no existencia de la psicosis histérica pero, incluso a nosotros, nos pareció demasiado pretencioso parafrasear a Jean Pierre Falret y su De la no existencia de la monomanía. Falret fue el enterrador del paradigma de la alinación mental y, a su vez, alumbrador del de las enfermedades mentales el cual, veleidades estructurales aparte, todavía nos domina (y la elección de este verbo, como cualquier lacaniano os diría, no es casual). En fin, en cualquier caso y como decía Ende, ésa es otra historia, y debe ser contada en otra ocasión. Hemos optado, también no sin cierta pretenciosidad, situar en el título la cuestión de la construcción de un diagnóstico y nuestro, humilde, intento de deconstrucción de la misma.

            Centrándonos en el tema que nos ocupa, la psicosis histérica ha supuesto y todavía supone un reto a nivel nosológico de difícil solución. Se ha conceptualizado como una aparente psicosis que no es tal, en relación a estructuras de personalidad neuróticas y, concretamente, histéricas. Es frecuente, y nosotros la usamos abundantemente en otras épocas, la analogía entre epilepsia y crisis conversivas pseudoconvulsivas por un lado, y psicosis aguda y psicosis histéricas, por otro. Decíamos hace unos años, con ese atrevimiento que da no saber mucho pero creer que se sabe (no como ahora, que cada vez tenemos más presente lo poco que realmente sabemos, y no nos referimos sólo a nosotros) que, de la misma manera que una crisis conversiva pseudoconvulsiva es una simulación inconsciente de una epilepsia, la psicosis histérica sería una simulación inconsciente de una psicosis. Incluso dejando al margen el tema de las simulaciones conscientes no finalistas, como el Munchausen, que sería tema para considerar aparte, esta analogía es epistemológicamente tramposa.

            Y lo es porque tenemos medios para conocer de forma certera cuándo estamos ante una epilepsia (EEG, por ejemplo), pero carecemos de medios para saber de forma igualmente certera cuándo estamos ante una psicosis. Es decir, tenemos la clínica, por supuesto, pero ésta es subjetiva como comentamos alguna vez, y por lo tanto no sirve para distinguir una clínica realmente psicótica de otra aparentemente psicótica. O, al menos, no puede distinguirse entre realidad y apariencia de una forma objetiva e indudable entre observadores. Y de ahí la peculiar concordancia diagnóstica entre distintos profesionales que suelen presentar diagnósticos como psicosis histérica o, dicho más modernamente (o, lo que es lo mismo, de forma mucho menos interesante) trastorno disociativo.

            Hace ya tiempo, escribimos un artículo en la Revista de la AEN donde abordamos la cuestión del diagnóstico diferencial entre psicosis aguda y psicosis histérica, que pueden leer entero aquí. Vamos a recoger algunos fragmentos de la revisión bibliográfica que hicimos en aquella ocasión, para concluir luego con nuestra opinión actual del tema (por si no os habíais dado cuenta, ésta entrada sí es de las largas).

            El Tratado de Psiquiatría de Eugen Bleuler (edición alemana de 1960 de Manfred Bleuler) toma una postura particular ante el tema: parte de un diagnóstico transversal de esquizofrenia en base a los síntomas primarios de laxitud asociativa, trastorno de la afectividad, ambivalencia y autismo. Esta visión transversal permite la inclusión dentro del grupo de las esquizofrenias de los cuadros psicóticos agudos con curación completa, es decir, lo que ahora consideraríamos trastornos psicóticos agudos, según la CIE-10. Esta ampliación del concepto de esquizofrenia por comparación con el más restringido de Kraepelin, que exigía la presencia longitudinal de un deterioro, implica una mejora del pronóstico, aunque pierde parcialmente la posibilidad de diferenciar entre psicosis agudas y esquizofrenia.

            Por otra parte, en el capítulo de la histeria, Bleuler habla de los llamados estados crepusculares histéricos, en los cuales aparece desorientación, ideas aparentemente delirantes de temática mística, paranoide, sexual u otras, cuadros confusionales o estados alucinatorios, con predominio de alucinaciones visuales. Todo ello puede cursar con intensa angustia o no. Otros síndromes afines que recoge este autor serían el puerilismo histérico, los estados de estupor o los estados de vagabundeo. En la descripción de estos cuadros queda patente la identidad con los llamados hoy trastornos disociativos según las clasificaciones al uso, que huyen del término “histeria” como si ignorándolo desapareciera. No parece difícil ver también en estos estados crepusculares histéricos a los pacientes que con frecuencia se diagnostican de psicosis histérica.

            Nos parece de especial interés el comentario que hace Bleuler sobre la dificultad del diagnóstico diferencial entre las esquizofrenias (donde, como vimos, agrupa este autor también a los cuadros psicóticos agudos con síntomas de esquizofrenia) y determinados fenómenos de tipo histérico: “Los estados psicógenos agudos, como, por ejemplo, los estados crepusculares histéricos, pueden ser delimitados casi siempre de las esquizofrenias a causa de ser más fáciles de explicar psicológicamente, de su vinculación a una descarga emocional elemental o a una determinada tendencia demostrativa, de su dependencia de los espectadores o participantes. Mas también surgen psicosis agudas, consecutivas a traumas psíquicos [...], que adoptan una sintomatología en absoluto esquizofrénica, y que, sin embargo, curan rápidamente con psicoterapia (“reacciones esquizofrénicas”). No sabemos claramente si se trata en tales casos de un trastorno puramente psicógeno, que tan sólo mantiene una semejanza exterior con la esquizofrenia, o bien si se trata de una reacción psíquica en una esquizofrenia latente o de una esquizofrenia psíquicamente desencadenada. Tan sólo se logrará un acuerdo acerca de toda esta problemática cuando se hayan esclarecido la propia esencia de la esquizofrenia y el grado en que es susceptible de comprensión psicológica”.

            Vallejo-Nágera, en su célebre manual Introducción a la Psiquiatría (edición de 1971) no aborda directamente la cuestión. Describe la histeria y, dentro de ella menciona los estados crepusculares psicógenos, que diferencia del conjunto de los trastornos disociativos, donde incluye las amnesias, las fugas y la personalidad múltiple, no haciendo una referencia más específica a los cuadros que consideramos en la práctica clínica como psicosis histérica. En cuanto a los trastornos psicóticos, menciona distintos tipos de psicosis agudas de causa orgánica, incluidas las llamadas psicosis exógenas (delirium, estados crepusculares exógenos), pero dentro de los síndromes denominados endógenos sólo tiene en cuenta la psicosis esquizofrénica y la paranoia con sus cuadros relacionados, sin hacer mención a lo que hoy consideramos trastornos psicóticos agudos.

            Henri Ey, en su Tratado de Psiquiatría (octava edición de 1978)  divide característicamente la patología mental en afecciones agudas y crónicas. Reserva un capítulo completo a tratar el tema de las que llama “psicosis delirantes agudas”, considerando que se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Ey señala la dificultad en encuadrar nosológicamente estos cuadros, incluso habiendo sido negados por algunos autores como vimos previamente con Bleuler, que los asimiló dentro del concepto de esquizofrenia. Bumke, por su parte, los encuadró en las crisis maniacodepresivas atípicas y Régis en las psicosis confusooníricas. Henri Ey hace una detallada revisión histórica del concepto: Magnan describió estas psicosis con el nombre de bouffées delirantes de los degenerados, señalando que la “explosión” delirante ocurre sobre una determinada predisposición (noción de degeneración). Estas formas delirantes agudas fueron descritas como paranoias agudas (Westphal), estados crepusculares episódicos (Kleist) u oniroides (Mayer-Gross), reacciones paranoides, delirios de persecución curables, etc. Corresponderían en gran parte a las descripciones de la experiencia delirante primaria de Jaspers, a los estados agudos de automatismo mental de Clèrambault y al concepto de esquizofrenia aguda en distintos autores.

            Ey señala distintas formas según el “mecanismo” prevalente del delirio: imaginativas, interpretativas y alucinatorias. En cuanto al pronóstico, afirma que, aunque puede tratarse de episodios aislados, siempre pesa la amenaza de una recidiva y que existe riesgo de evolución a una esquizofrenia o un delirio crónico. Llama la atención el hecho de que dentro de los factores de buen pronóstico incluya la brusquedad del delirio, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia, los antecedentes neuróticos (sobre todo histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante o la brevedad de la crisis. La mayoría de estos factores nos recuerdan las características típicas de las psicosis histéricas, lo que sugiere la dificultad en separar nosológicamente de forma clara los cuadros psicóticos agudos de aquéllas, confusión que parece perdurar hasta nuestros días.

            En cuanto a las psicosis histéricas en sí, Ey no habla de ellas directamente. Hace referencia, dentro de las llamadas “reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales” a las crisis confusoansiosas e histeroansiosas, que describe como crisis agudas de angustia desencadenadas ante un shock emocional, acompañadas de distintos grados de estupor, agitación o confusión mental, que puede llegar a lo que muchos autores llaman, como hemos visto previamente, estados crepusculares psicógenos y que podrían ser aproximadamente asimilables a las mencionadas psicosis histéricas. La dificultad aumenta cuando Ey señala como una de las posibles complicaciones de estos estados de angustia la evolución a una psicosis, incluso en ocasiones de tipo esquizofrénico. También en su capítulo sobre la histeria hace mención a los estados crepusculares histéricos y los estados segundos, como estados de trance, con debilitación de la conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos y en ocasiones con presencia de alucinaciones visuales de tipo onírico. Queda patente el solapamiento entre estos estados en la histeria y los descritos dentro de las reacciones neuróticas agudas.

            Kaplan y Sadock en la edición de 1989 de su Tratado de Psiquiatría toman una postura diferente a la de Ey. Apenas se presta atención a las psicosis delirantes agudas, excepto en un capítulo dedicado a “trastornos psiquiátricos poco frecuentes, psicosis atípicas y psicosis reactivas breves” donde se presentan una serie de cuadros con escasos puntos en común, como el síndrome de Ganser, la folie à deux, la enfermedad de Gilles de la Tourette, el síndrome de Cotard, el síndrome de Munchausen, el Amok, el Koro, etc. Lo más llamativo es la descripción de las psicosis reactivas breves como cuadros psicóticos precedidos de sucesos vitales estresantes, con síntomas agudos y floridos y buen pronóstico. El paciente ha perdido el contacto con la realidad y presenta alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento y conducta aberrante, pudiendo ser peligroso para sí mismo o los demás. Kaplan afirma que este trastorno ha sido denominado antes trastorno esquizofrénico agudo, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia catatónica o paranoide, trastorno psicótico afectivo o psicosis atípica. Y, de forma absolutamente clara, iguala este trastorno con la psicosis histérica, es decir, para Kaplan los cuadros psicóticos reactivos breves son la misma entidad que la psicosis histérica, rechazando el concepto de psicosis delirantes agudas en el sentido de Ey y sin mencionar los estados crepusculares psicógenos propios de la histeria (sí comenta otros trastornos disociativos como las amnesias, fugas, personalidad múltiple, etc.). Recomienda para estos trastornos el tratamiento sintomático con antipsicóticos y el seguimiento con psicoterapia, y señala que su duración suele ser inferior a una semana.

            La OMS publicó en 1992 la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), referida a los trastornos mentales y del comportamiento. Es éste el sistema nosológico empleado en la actualidad en nuestro entorno y presenta una posición ante el problema que venimos estudiando netamente diferente de la que hemos visto en Kaplan. La CIE-10 reconoce la existencia de los trastornos psicóticos agudos y transitorios como cuadros con entidad propia. Estos cuadros pueden aparecer o no como secundarios a situaciones estresantes y se clasifican como: trastorno psicótico agudo polimorfo con o sin síntomas de esquizofrenia (que incluyen las bouffées delirantes y las controvertidas psicosis cicloides), o trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (incluye las esquizofrenias agudas y el trastorno esquizofreniforme), así como categorías residuales. Una de éstas es la de “otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes”, donde tienen cabida las reacciones paranoides y la psicosis psicógena paranoide, cuadro este último cuya denominación parece cercana a las polémicas y difíciles de ubicar psicosis histéricas. Otra de las categorías residuales es la de “trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación” en el que, sin explicación añadida, se incluye la psicosis reactiva breve, cuadro que, como vimos, la edición de 1989 de Kaplan asimilaba a la psicosis histérica.

            Por otra parte, la cuestión vuelve a complicarse (aún más) si nos fijamos en la clasificación que hace la CIE-10 de los trastornos disociativos. En la introducción de este grupo ya se afirma que quedan incluidas en él las psicosis histéricas, aunque luego no se las menciona por ese nombre en ninguno de los apartados, si bien en el de “otros trastornos disociativos (de conversión) especificados”       se incluyen la confusión psicógena y el estado crepuscular psicógeno, cuadros que parecen tener a lo largo de la literatura una gran semejanza, si no identidad, con las psicosis histéricas. Por lo tanto, aunque la CIE se pronuncia claramente en situar éstas en los trastornos disociativos y no en los psicóticos, deja mención en estos últimos de trastornos que, como poco, nos recuerdan de forma importante las psicosis histéricas.

            Por su parte, el DSM-IV-TR (2000) de la APA describe el trastorno psicótico breve, exigiendo una duración inferior a un mes (entre uno y seis meses se diagnosticaría  trastorno esquizofreniforme), que puede aparecer con o sin desencadenantes graves. En caso de existir dichos desencadenantes, el cuadro se considera idéntico a la psicosis reactiva breve del DSM-III-R, la cual era el cuadro definido por Kaplan (1989) como sinónimo de psicosis histérica. En el diagnóstico diferencial que el DSM-IV-TR establece para el trastorno psicótico breve no se mencionan los trastornos disociativos. La categoría del DSM para estos trastornos disociativos se asemeja a la descrita en la CIE-10, excepto en que deja excluidos los trastornos conversivos, pero no hay ninguna referencia explícita a la psicosis histérica. En la categoría del DSM para el trastorno de conversión (dentro de los trastornos somatomorfos) se comenta la posibilidad de que aparezcan alucinaciones en estos trastornos, pero sin la presencia de otros síntomas psicóticos y manteniendo intacto el sentido de la realidad. Nuevamente asoma, al menos de forma parcial, la psicosis histérica, no quedando tampoco claramente clasificada en el DSM-IV-TR, o al menos no como un cuadro unitario definido.

            Vallejo Ruiloba, en la quinta edición de su manual Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (2002) no dedica ningún capítulo a los trastornos psicóticos agudos, aunque menciona en el de la esquizofrenia la existencia de trastornos esquizofreniformes y psicosis reactivas breves, pero sin detenerse a describirlos. Por otra parte, en el capítulo de la histeria describe los estados segundos, que Ey consideraba similares (pero no idénticos) a los estados crepusculares psicógenos, como asimilables al trastorno de identidad disociativo o personalidad múltiple. Comenta luego también la existencia de lo que llama estados disociativos agudos, donde incluye el síndrome de Ganser, los estados crepusculares y los estados amnésicos y alucinatorios, pero describiendo sólo el primero. Podría suponerse que quedaría aquí encuadrada la psicosis histérica, aunque entonces se pierde nuevamente su unidad, defendida por otros autores, con la psicosis reactiva breve.

            La Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock de 2003 sigue de forma estricta los criterios del DSM-IV-TR, pero reconoce que el trastorno psicótico breve recogido en esta clasificación incluye pacientes que previamente eran diagnosticados de psicosis reactiva, histérica, por estrés y psicógena. También considera este trastorno como similar a lo que la psiquiatría francesa llama bouffée delirante. Por otra parte, en el apartado de trastornos disociativos no se hace mención alguna a la psicosis histérica o a los estados crepusculares psicógenos, aunque sí al síndrome de Ganser. Tampoco hay ninguna referencia en el capítulo dedicado a los trastornos conversivos.

            Tras esta revisión de algunos de los autores y sistemas clasificatorios más importantes de la psiquiatría en las últimas décadas, la conclusión que podemos obtener es que existen grandes controversias que distan mucho de estar aclaradas. El concepto de psicosis histérica es muy problemático y no está claramente definido, situándose tanto en los trastornos psicóticos agudos como en los trastornos disociativos, y en ocasiones simultáneamente en un apartado y otro. Hemos visto que determinar la naturaleza y clasificación de los trastornos psicóticos agudos tampoco es fácil, existiendo visiones muy diferentes y en ocasiones contrapuestas según el autor que aborde el tema. Tampoco existe una idea unitaria acerca de la explicación y alcance de los trastornos disociativos. Probablemente influye en esta dificultad de encuadre nosológico el hecho de que el concepto que llamamos psicosis histérica varía considerablemente de un autor a otro y depende en exceso de la subjetividad de cada clínico. Es posible hipotetizar la existencia de un continuo entre el polo psicótico (que sería casi indistinguible de las psicosis agudas) y el disociativo, como es frecuente en otros  trastornos difíciles de ubicar a nivel clasificatorio, aunque tal hipótesis no deja de ser un constructo mental, como tantos otros, sin claro apoyo empírico.

            Por no comentar aquí, ya que sería desviarnos del tema, cómo hoy en día se van olvidando estas psicosis agudas tendentes a la curación incluso antes de la era neuroléptica, en beneficio de conceptualizar toda esta psicopatología como primeros episodios de esquizofrenia, con la carga estigmatizante que ello conlleva, así como de cronificación y pronóstico negativo. Y con semejante diagnóstico de primer episodio (y como sabemos que el lenguaje no es inocente, estaremos ya todos, profesionales, familiares y paciente, esperando la llegada de un segundo), la posible curación en la que acababan muchas veces las psicosis agudas clásicas se atribuirá fácilmente a la medicación concomitante, con que se seguirá administrando por tiempo considerable, quien sabe si indefinido, tal vez sin necesidad (pero a buen precio y con los efectos secundarios que conocemos).

            Y en cuanto a la psicosis histérica, ¿qué concluir? No tenemos ni idea si tal constructo existe realmente. O, para no caer en esencialismos de cualquier pelaje, no tenemos ni idea si realmente hay pacientes afectos de psicosis histérica que son diferentes de los afectos de psicosis aguda. Tal vez en algunos casos equivocamos simuladores (conscientes) con enfermos. O determinados (mal) manejos de contratransferencias negativas acaban provocando diagnósticos que no dejan de ser peyorativos, como cualquiera que acabe con el adjetivo histérica.

            Además, más allá de nociones de verdad y falsedad, y centrándonos en cuestiones de utilidad e inutilidad, ¿podemos decir realmente que tal diagnóstico diferencial tiene alguna utilidad? El pronóstico (si dejamos de llamar primero a lo que debería llamarse agudo) es similar, ya que ambos cuadros tienden a la resolución y, en algunas ocasiones, a la recidiva. El tratamiento también es similar, ya que los antipsicóticos se tenderían a emplear en ambos casos, para disminuir la angustia, el insomnio, tranquilizar, tal vez reducir los síntomas más llamativos delirantes o alucinatorios… Y el abordaje psicoterapéutico debe ser de contención y apoyo en ambos. Por otra parte, el diagnóstico de psicosis histérica conlleva, para qué engañarnos, una carga peyorativa importante, siendo muchas veces más un juicio moral que clínico. Algo del orden de “se lo está haciendo… no es un verdadero paciente… hay que cortar cualquier beneficio externo para que reaccione…” y otras lindezas que, en ocasiones, nos llevan a que el paciente no sea tan bien tratado como debería (hoy sí que estamos sutiles, quién lo iba a decir). Todo ello, tal vez, fruto de lecciones de psicoanálisis mal explicadas y peor entendidas.

            Nuestra propuesta es, pues, que dado que no sabemos con certeza si tiene sentido epistemológicamente un diagnóstico de psicosis histérica y ya que, en cualquier caso, consideramos que no tiene utilidad práctica, lo mejor es no hacer tal diagnóstico. Creemos preferible diagnosticar sindrómicamente de psicosis aguda y enfocar como tal. Y una vez diagnosticada la psicosis aguda, dejemos los números de orden para los matemáticos y los malos augurios para los adivinos, y esperemos a confirmar que el pronóstico es malo y la psicosis crónica, antes de anunciarlo a los cuatro vientos. No vaya a ser que el paciente luego se recupere completamente, como decían los clásicos, quiera continuar su vida allá donde la psicosis se la interrumpió y, en vez de ayudarle, vayamos a perjudicarle con diagnósticos equivocados o tratamiento innecesarios.

 

viernes, 11 de marzo de 2011

Un Premio Nobel y otro hombre sabio...

El periódico La Vanguardia publicó en su contraportada el 27 de julio de 2007 una más que interesante entrevista a Richard J. Roberts. Este señor resultó ser merecedor de un Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1993, compartido con Philip A. Sharp, por su trabajo sobre los intrones, fragmentos de ADN que no contienen información genética, describiendo que dicha información estaba dispuesta en los genes de forma fraccionada. Vamos, todo un científico en condiciones, no como esos individuos de dudosa reputación tipo Foucault, Szasz o Laing, por citar algunos...
Nos han parecido muy interesantes las opiniones vertidas en esa entrevista (obviamente, nos han parecido interesantes porque coinciden con las nuestras, para qué vamos a engañarnos), y por eso queremos recogerlas aquí. No se nos escapa que el hecho de recibir el Premio Nobel no te convierte en el Mahatma Gandhi ni en el Oráculo de Delfos (sin ir más lejos, nuestro querido Dr. House ya dejó dicho que Alfred Nobel fue el inventor de la dinamita, y que él no quería su premio manchado de sangre), pero en ciertos círculos que no son exactamente los nuestros, se valora mucho el ser autor de prestigio, científico respetado, que publica en revistas de gran impacto, etc. Y, en esos círculos, un Premio Nobel es lo máximo a que se puede aspirar.
Oigamos, pues, las opinones del Dr. Roberts, Premio Nobel de Medicina:

- ¿La investigación se puede planificar?
- Si yo fuera ministro de Ciencia, buscaría a gente entusiasta con proyectos interesantes; les daría el dinero justo para que no pudieran hacer nada más que investigar y les dejaría trabajar diez años para sorprendernos.
- Parece una buena política.
- Se suele creer que, para llegar muy lejos, tienes que apoyar la investigación básica; pero si quieres resultados más inmediatos y rentables, debes apostar por la aplicada...
- ¿Y no es así?
- A menudo, los descubrimientos más rentables se han hecho a partir de preguntas muy básicas. Así nació la gigantesca y billonaria industria biotech estadounidense para la que trabajo.
- ¿Cómo nació?
- La biotecnología surgió cuando gente apasionada se empezó a preguntar si podría clonar genes y empezó a estudiarlos y a intentar purificarlos.
- Toda una aventura.
- Sí, pero nadie esperaba hacerse rico con esas preguntas. Era difícil obtener fondos para investigar las respuestas hasta que Nixon lanzó la guerra contra el cáncer en 1971.
- ¿Fue científicamente productiva?
- Permitió, con una enorme cantidad de fondos públicos, mucha investigación, como la mía, que no servía directamente contra el cáncer, pero fue útil para entender los mecanismos que permiten la vida.
- ¿Qué descubrió usted?
- Phillip Allen Sharp y yo fuimos premiados por el descubrimiento de los intrones en el ADN eucariótico y el mecanismo de gen splicing (empalme de genes).
- ¿Para qué sirvió?
- Ese descubrimiento permitió entender cómo funciona el ADN y, sin embargo, sólo tiene una relación indirecta con el cáncer.
- ¿Qué modelo de investigación le parece más eficaz, el estadounidense o el europeo?
- Es obvio que el estadounidense, en el que toma parte activa el capital privado, es mucho más eficiente. Tómese por ejemplo el espectacular avance de la industria informática, donde es el dinero privado el que financia la investigación básica y aplicada, pero respecto a la industria de la salud... Tengo mis reservas.
- Le escucho.
- La investigación en la salud humana no puede depender tan sólo de su rentabilidad económica. Lo que es bueno para los dividendos de las empresas no siempre es bueno para las personas.
- Explíquese.
- La industria farmacéutica quiere servir a los mercados de capital...
- Como cualquier otra industria.
- Es que no es cualquier otra industria: estamos hablando de nuestra salud y nuestras vidas y las de nuestros hijos y millones de seres humanos.
- Pero si son rentables, investigarán mejor.
- Si sólo piensas en los beneficios, dejas de preocuparte por servir a los seres humanos.
- Por ejemplo...
- He comprobado como en algunos casos los investigadores dependientes de fondos privados hubieran descubierto medicinas muy eficaces que hubieran acabado por completo con una enfermedad...
- ¿Y por qué dejan de investigar?
- Porque las farmacéuticas a menudo no están tan interesadas en curarle a usted como en sacarle dinero, así que esa investigación, de repente, es desviada hacia el descubrimiento de medicinas que no curan del todo, sino que cronifican la enfermedad y le hacen experimentar una mejoría que desaparece cuando deja de tomar el medicamento.
- Es una grave acusación.
- Pues es habitual que las farmacéuticas estén interesadas en líneas de investigación no para curar sino sólo para cronificar dolencias con medicamentos cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. Y no tiene más que seguir el análisis financiero de la industria farmacológica y comprobará lo que digo.
- Hay dividendos que matan.
- Por eso le decía que la salud no puede ser un mercado más ni puede entenderse tan sólo como un medio para ganar dinero. Y por eso creo que el modelo europeo mixto de capital público y privado es menos fácil que propicie ese tipo de abusos.
- ¿Un ejemplo de esos abusos?
- Se han dejado de investigar antibióticos porque son demasiado efectivos y curaban del todo. Como no se han desarrollado nuevos antibióticos, los microorganismos infecciosos se han vuelto resistentes y hoy la tuberculosis, que en mi niñez había sido derrotada, está resurgiendo y ha matado este año pasado a un millón de personas.
- ¿No me habla usted del Tercer Mundo?
- Ése es otro triste capítulo: apenas se investigan las enfermedades tercermundistas, porque los medicamentos que las combatirían no serían rentables. Pero yo le estoy hablando de nuestro Primer Mundo: la medicina que cura del todo no es rentable y por eso no investigan en ella.
- ¿Los políticos no intervienen?
- No se haga ilusiones: en nuestro sistema, los políticos son meros empleados de los grandes capitales, que invierten lo necesario para que salgan elegidos sus chicos, y si no salen, compran a los que son elegidos.
- De todo habrá.
- Al capital sólo le interesa multiplicarse. Casi todos los políticos - y sé de lo que hablo- dependen descaradamente de esas multinacionales farmacéuticas que financian sus campañas. Lo demás son palabras...

La entrevista fue realizada por Lluís Amiguet, y nos ha dejado impresionados. No por el mensaje en sí, que nos sorprende poco, sino por lo claramente que está expuesto y por quién lo expone. A Richard J. Roberts, dada su biografía y trabajo, se le podrá acusar de muchas cosas, pero difícilmente de ir en contra del avance de la investigación o de la ciencia.
Nosotros, por el contrario, recientemente, fuimos de nuevo acusados de ir en contra de los fármacos y de la investigación en farmacología, cuando creíamos haber dejado clara nuestra posición en este tema en una entrada previa. Dicen que no hay peor sordo que el que no quiere oír…
Para acabar y tras la entrevista a todo un Premio Nobel, nos quedamos con unas palabras pronunciadas por uno de los asistentes a una reciente conferencia de Radio Nikosia, que se presentó a sí mismo como "paciente con trastorno bipolar". En un momento en que había salido el tema de la industria farmacéutica y su poder económico, se comentó (citamos de memoria) la posibilidad de "aprovecharse" del dinero de dichas empresas para organizar diversas actividades formativas o asociativas de otra índole. El comentario, dicho con total gravedad, fue demoledor:

Ese dinero está manchado. No lo queremos.

sábado, 5 de marzo de 2011

Acerca de cómo luchar (reflexiones postNikosia)

Ha sido una semana, usando el adjetivo de Esther Sanz en Saltando Muros, intensa. Tuvimos en Tenerife a dos redactores de Radio Nikosia, Raúl y Joan, con quienes compartimos horas y a quienes tuvimos la suerte de oír en su conferencia pronunciada en la Universidad de La Laguna. César Estévez recoge sus impresiones de tal acto en una gran entrada, con la que coincidimos plenamente.

Hemos hablado ya hace tiempo de Radio Nikosia y lo que nos ha influido desde el punto de vista profesional y, por qué no decirlo, personal. Dejar de ver al loco como un otro alienado, extraño, incapaz, defectual, roto. Un otro etiquetado en un gesto determinado y determinante, para ser infantilizado en el mejor de los casos, cosificado en el peor. Pero resulta, quién lo iba a imaginar, que son personas. Con deseos, miedos, iras, capacidades y motivaciones, éxitos y fracasos, dolores y placeres. Y los hemos visto como personas. Pero, por el mismo hecho de ser persona, tampoco el loco debe ser un otro idealizado, superior, sin mácula, por cuya boca sólo sale la verdad revelada (estaremos de acuerdo en que creemos, queremos,  ya caducada la época de las verdades reveladas). Nos gustó mucho la conferencia de Raúl y Joan. Estamos muy de acuerdo con muchas de sus palabras, más o menos de acuerdo con algunas y en desacuerdo con pocas. Pero son personas, y cómo tales debemos verlas. Ni como diablos a controlar ni como dioses a adorar.

¿Por qué éstas palabras? Percibimos después de la charla, tras hablar con algunos de los profesionales asistentes, cierta desazón. Que no se nos entienda mal. Mucha satisfacción, mucho aprendido, mucho a cambiar... pero también cierta desazón. Desazón compuesta de un tanto de culpa y otro de necesidad de justificación. Se insistió en la crítica a la Psiquiatría y los profesionales. Se huyó, como señala Jesús Castro en su blog Sobre lo divino y lo humano, de la conciliación, reivindicando luchar contra algo. Y es una opción. Y no se nos podrá acusar de medias tintas cuando hemos creído necesario criticar algo (y a entradas recientes nos remitimos), pero creemos que en esta ocasión, la conciliación era necesaria y conveniente.

Tal vez en absoluto era intención de Raúl y Joan dar esa impresión de lucha contra y, de hecho, nosotros no lo percibimos en la conferencia. Pero es verdad que nosotros conocemos un poco a Radio Nikosia, les hemos escuchado, leído y visto, pero muchos de los presentes tenían su primer contacto con algo que, para cualquier profesional psi, es en esencia una revolución epistemológica. Y esa impresión de no conciliación, mostrada por ejemplo en la entrada de Jesús, aunque él no es nikosiano, creemos que no representa la mejor estrategia. Creemos que en vez de luchar contra deberíamos, todos, luchar para.

El público de las charlas de Radio Nikosia es, por definición, gente interesada por su mensaje, muchos de ellos profesionales abiertos a cuestionarse dogmas y verdades reveladas y prestar escucha a ese otro, antes condenado y que ahora reivindica el valor de su palabra. Y tal vez hubiera sido mejor (como dice un amigo nuestro, mejor estratégicamente), intentar transmitir más un mensaje de qué se puede hacer juntos, de qué sería necesario cambiar para que la atención profesional fuese más útil, de qué se pide a los profesionales. No sólo qué se ha hecho mal (tanto y tanto tiempo) sino también y tal vez más, cómo se podría hacer mejor. Algo de esto salió en el turno de preguntas, pero tal vez debería haberse puesto encima de la mesa con más claridad.

Las etiquetas despersonalizan al hombre, le ponen un nombre encima del suyo, le sitúan como algo previsible, algo de lo que no se espera nada más que lo que se espera. Pero "psiquiatra", "enfermera", "psicólogo" no dejan de ser también etiquetas. Debajo también hay personas diferentes, posibilidades, sueños, deseos, voluntades y responsabilidades diferentes. Es cierto que Nikosia habla desde la autoridad moral que da el haber sido, tal vez seguir siendo, víctima. Y ser víctima te hace merecedor de cuidado, escucha y respeto, pero no te da necesariamente la plena razón. Foucault criticó que la Psiquiatría era el monólogo de la razón sobre la locura, pero no creemos útil sustituir un monólogo por otro. Creemos imprescindible un diálogo. Nikosia fue la última ciudad dividida, y ese muro debe caer. Pero lo mejor es que no sea encima de quienes están intentando ayudar a debilitarlo.

No sabemos si nos hemos expresado con claridad. Mantenemos sin cambiar ni una coma nuestras palabras de entradas previas sobre Radio Nikosia y lo que ha significado para nosotros. Pero no queríamos callar nuestras opiniones, porque si algún sentido tiene este blog, es ese sentido. Y si esta entrada se entiende como una crítica, debe entenderse como una crítica constructiva, en el auténtico sentido de la palabra, para construir algo con ella. No unos frente a otros, sino unos junto a otros.