domingo, 28 de noviembre de 2010

Hermenéutica de la psicosis

En esta entrada vamos a detenernos en las reflexiones de un autor como Fernando Colina, cuya obra nos parece del mayor interés y recomendamos encarecidamente. La reflexión a la que nos referimos se detiene en el estudio hermenéutico de las psicosis, el cual, dada la tiranía actual del modelo positivista, nos proporciona un soplo de aire fresco para encontrarnos con la psicosis y los psicóticos. Colina es autor de un artículo titulado Actualidad hermenéutica de las psicosis, publicado en 2002 en la revista Frenia. A continuación, transcribimos un amplio resumen del mismo, citando principalmente sus palabras de forma literal ya que, evidentemente, no seríamos capaces de mejorarlas en absoluto. Sí señalaremos nosotros en negrita algunas líneas que queremos resaltar.

Colina empieza señalando que el adjetivo hermenéutico es útil para reclamar la tradicional inspiración que la teoría psiquiátrica ha encontrado siempre en los conocimientos de las ciencias humanas. Fuente tradicional de nuestra disciplina que el cientifismo galopante de las últimas décadas ha neutralizado o disfrazado de mil maneras. Desde sus orígenes, a comienzos del siglo XIX, la psiquiatría ha estado presidida por la confrontación de dos corrientes matrices, la que se inclina por un marco psíquico o espiritual y la que lo hace por un modelo médico, más material y biologicista. Ambas han compartido un mismo escenario y permitido que una u otra adquiriera mayor o menor auge, según épocas y lugares, sin llegar a desplazar nunca del todo a su contraria. El psiquiatra, de hecho, ha sido siempre un hombre dividido, obligado a una doble instrucción, médica y humanista. En esa larga carrera que luchó primero por la inclusión y luego por el mantenimiento de la psiquiatría en el ámbito de las ciencias médicas, ha habido momentos de mayor predominio de corrientes espiritualistas o materialistas, pero nunca, ni siquiera durante el gran giro organicista de 1850, se había llegado a un dominio excluyente tan espinoso y opresivo como el actual. La psiquiatría, que siempre se había arriesgado en múltiples terrenos humanísticos (éticos, filosóficos, estéticos, históricos, literarios o lingüísticos) con los que perfilaba su curiosa identidad dentro de la Medicina, se ha vuelto, tras su último vuelco biológico, intransigente y aislacionista.

Colina continúa diciendo que es notorio que las nociones de un estudio humanista de las psicosis no pueden seguir obteniendo su alimento principal de la fenomenología, ya fuese ésta simplemente descriptiva o más bien estructural y genética, como corresponde al sesgo existencialista. La hermenéutica, en cambio, representa en la cadena filosófica contemporánea la prolongación de la fenomenología y el existencialismo. La hermenéutica, junto con el marxismo y la filosofía analítica, constituyen las tres corrientes principales de la filosofía del siglo XX, cada una de las cuales ha influido de un modo distinto en la práctica psiquiátrica. La corriente marxista en la crítica social e ideológica, la filosofía analítica en la rama pragmatista y conductual, mientras que la hermenéutica se ha erigido en el caudal humanista de la psiquiatría. Los conocimientos que desde las ciencias humanas vuelcan su atención en las psicosis sólo pueden discurrir cercanos a la habilitación del sujeto, por lo que las ramas del lenguaje, la historia y el deseo, sus tres extremidades vitales, se han convertido en los ingredientes principales de la hermenéutica que vienen reclamando insistentemente la atención de la psiquiatría. Es oportuno reconocer que la obra de Freud ha conmocionado de tal modo el examen de los procesos mentales concurrentes en las psicosis, que no hay modo de eludir su influencia si no es restringiendo a la contra nuestros conceptos en el interior de la óptica biologicista.  Como dice Colina, en Freud se concentran, como en ningún otro autor, los temas hermenéuticos que han venido nutriendo nuestro estudio. Desde el psicoanálisis, la perspectiva hermenéutica ha fecundado el conocimiento de la psicopatología del psicótico.

El psicoanálisis es la puerta principal por la que la hermenéutica ha entrado en el dominio de las enfermedades mentales. Foucault, pese a sus reservas ante el psicoanálisis, defendió que la disciplina freudiana constituía el puente principal entre las ciencias positivas y las humanas. Sin embargo, el psicoanálisis, por su concepción psicológica y por su método, no agota la penetración de la hermenéutica en la psiquiatría. El reto hermenéutico del presente nos obliga a enfrentarnos al paradigma biológico de la enfermedad pero también nos fuerza a intentar desprendernos algo de la excesiva dependencia del psicoanálisis, en especial cuando se torna categórico y proclive a la interpretación terca e intimidatoria aunque, como el mismo Colina dice, este amago de polarización resulta seguramente bastante injusto con la disciplina freudiana, pues el psicoanálisis se ha convertido hoy en la reserva más eximia de la psicopatología y en el lugar donde la psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando despierte de su letargo fisiológico. Pero dentro de la hermenéutica, el psicoanálisis, por su ambición, su desafío y su poderío interpretativo, representa el riesgo de psicologismo que nos amenaza desde dentro de la propia familia. Podría pensarse que bajo este riesgo psicologista es necesario introducir también a la misma altura todas las formas de cognitivismo y ciencias conductuales pero, en realidad, éstas se integran decididamente en el paradigma positivo por lo que no constituyen un motivo de preocupación interna como sucede con el psicoanálisis. Por el sujeto conductual, debe admitirse, no corre verdadera sangre. Las ciencias de la conducta pueden servir para la educación o rehabilitación del psicótico, pero no para la clínica en sentido estricto, que tensa su presencia comprensiva y terapéutica entre las ciencias del deseo y de la palabra, tal y como las propone y ofrece el psicoanálisis. El reto de la hermenéutica en el ámbito psiquiátrico descansa en su articulación con el psicoanálisis, en el esfuerzo por asimilarlo e integrarlo sin renunciar por ello a traspasarlo o sobrepasarlo cuando fuera posible o conveniente.

La psiquiatría nació reivindicando su pertenencia a las ciencias médicas. Acuciada por el temor de los psiquiatras a constituir una clase inferior de médicos, postuló rígidamente el origen orgánico de las alienaciones e hizo valer desde el principio su competencia pericial para identificar los males y certificar su autenticidad. Así, forzó desde el principio el protagonismo de los aspectos legales de la profesión, sobre los que intentó promocionarse. Más tarde, cuando la importancia jurídica de sus informes perdió magnitud, ya había ganado capacidad para adaptarse al modelo médico, aunque no sin tropezar con continuas dificultades que impedían asimilar llanamente las enfermedades mentales a la patología tradicional. Obstáculos que, en apariencia, parecen haber desaparecido en la actualidad, cuando vivimos un idilio de la psiquiatría con la Medicina de una intensidad casi desconocida. Aunque a cambio de estos amores, inducidos por intereses personales (identidad, resistencias subjetivas, pereza intelectual), sociales (prestigio, reconocimiento, ideología) o materiales (ganancias, presión comercial), la psiquiatría se ha quedado sin espacio para respirar. El positivismo, el pragmatismo, el empirismo y el naturalismo la asfixian y sojuzgan. Una psiquiatría sólo biológica es como un hierro de madera que sostiene sin solidez, amputa la interpretación y nos obliga, sin justificación suficiente, a la falacia de naturalizar más los fenómenos anormales que los normales, como si la tristeza y la pereza, la pena y la desgana, ganaran rango fisiológico por el hecho de transformarse en depresión e inhibición, esto es, en mucha tristeza y mucha pereza, en mucha pena y mucha desgana.

Sentado este marco, Colina afirma que la hermenéutica es el conjunto de saberes interpretativos que nos inducen a estudiar las patologías mentales sin segregar al sujeto, evitando que nos olvidemos de él y, lo que sería aún peor, que olvidemos ese olvido. La patología mental es inseparable de los problemas del sujeto, y su estudio exige analogías, regularidades y legalidades que no corresponden enteramente al modelo de las científicas, lo que nos faculta para no intentar guiarnos sólo por el ideal de las ciencias naturales. A sabiendas, además, de que alguien vendrá enseguida a decirnos que la distinción entre ciencias positivas y humanas está superada, pero sin indicarnos cuál es el sentido de la superación. No debe olvidarse que la actitud perturbadora y dogmática que ya Jaspers denunció como “mitología cerebral”, permanece activa en la grandilocuente “década del cerebro” o bajo los nuevos aires de la “mitología genética”. Esta observación no supone negar los avances de las neurociencias, pero se opone frontalmente a que una neurología conjetural anule la práctica clínica a la espera de un futuro prometedor. Lo peligroso de la mitología cerebral reside en que su expectativa de hallazgos, en general lejana, suspenda la interpretación psicopatológica excusándose en la tranquilidad de su verosimilitud y en la inminencia de una hipotética promesa. La hermenéutica se rebela contra esa pasividad en la espera, permitiéndose la libertad de dejar en suspenso la hipótesis biológica, como algo clínicamente prescindible, allí donde no esté aún demostrada, intentando de este modo oponer la virtud de su modestia a la arrogancia prometeica de la ciencia.

Hechas estas consideraciones, es el momento de volver al concepto de psicosis para poder apreciar cuáles son las condiciones racionales, previas a cualquier consideración psicopatológica, que la hermenéutica nos puede proponer. Desde el comienzo de la historia del término, que ya hemos comentado someramente en líneas previas, estaban en juego de forma explícita o implícita, cuatro preguntas constitutivas del concepto: cuál es la identidad de los síntomas, cuál es su causa, cuántas psicosis hay y cómo se diferencian de las neurosis. Y, con el tiempo, las preguntas no han variado. Como psicosis seguimos entendiendo unas alteraciones psíquicas graves y profundas, casi irreversibles, que no sabemos diferenciar bien del genérico y antiguo término de locura. Tampoco sabemos juzgarlas exactamente como enfermedades a semejanza de las orgánicas, pues entre las más reconocidas hay inquietantes semejanzas y transiciones, sin que además conozcamos tampoco su soporte orgánico ni si tal soporte es de rango causal o no. Se examinan diferencialmente las psicosis con las neurosis porque éstas parecen mucho más alejadas de la categoría de enfermedad y, en principio, más fácilmente comprensibles. De modo que quedan abiertos para Colina cuatro espacios de relación: el de la psicosis y la locura, el de la psicosis y la enfermedad, el de la psicosis consigo misma en cuanto a su multiplicidad o singularidad y el de la psicosis con la neurosis.

El primer escenario agrupa todos los problemas que las psicosis sugieren sobre su relación con la melancolía antigua, que es casi lo mismo que referirnos a la relación que mantienen con la idea genérica de locura. La primitiva concepción médico-filosófica de la locura se fue debilitando bajo el paradigma de la alienación mental, a partir de Pinel, donde el alienado, antiguo insensato, ya era un enfermo aunque se podría decir que aún sin enfermedad, pero la perspectiva no languidece del todo hasta que triunfa la ideología nosológica de J.-P.Falret. No obstante, la desaparición completa del vínculo es imposible de conceder, pues persisten en nosotros toda una serie de comportamientos irracionales que no son fácilmente reducibles al criterio de enfermedad y que sin embargo se entrelazan inseparablemente con ella bajo las formas del error, la sinrazón y la incontinencia. Existe el fanatismo, el furor, la fe, las creencias dogmáticas, la severidad desmedida, las vacilaciones circunstanciales de la realidad, la obediencia ciega, la fatuidad, incluso la vanidad del dolor. La razón y la sinrazón no se excluyen sino que se entrelazan de forma indisociable. Siempre necesitaremos volver a ventilar la psicosis en el seno de la locura antigua, devolviéndonos de este modo como propugnaba Foucault, una saludable mirada al pasado que obtiene inmediatas repercusiones actuales. Basta ponerse a pensar históricamente, es decir, pensar reconociendo a cada época su propia perfección y su modo de psicotizarse, para reencontrarnos en el presente con la resonancia de las lejanas enfermedades del alma y las añejas modulaciones de la enajenación, puestas así a salvo mediante la memoria y el estudio del embargo positivista.

Por otro lado, las psicosis reclaman siempre una decisión con respecto a su hipotética causalidad orgánica. No hay estudio posible de las psicosis que no tenga que abordar la importancia, causal o no, de su soporte biológico, y analizar siempre los síntomas incluyendo esta perspectiva problemática. Sin embargo, el causalismo es en cierto sentido un corsé que colapsa el pensamiento psiquiátrico, pues elude la circunstancia de que junto a la causalidad somática existan al menos otras tres categorías que deberían ser tenidas en cuenta: la de génesis, que interroga sobre la germinación familiar de la psicosis; la del motivo, desde donde observamos las influencias sociales e históricas en su aparición; la del origen, que nos remite a ese lugar sin lenguaje ni deseo, a esa cosa en sí, que forja la psicosis desde la muda desintegración de las pulsiones. Causa, génesis, motivo y origen se doblan y superponen de continuo en un flujo que es imposible encauzar o someter a una sola dirección, como el paradigma hegemónico pretende. La psicosis, al fin y al cabo, es la catástrofe del sujeto surgida de una combinación, en proporciones desconocidas, de constreñimiento biológico, embotamiento familiar, presión socio-histórica y bruta muerte pulsional.

Siguiendo con los cuatro puntos planteados por el autor previamente, viene el momento de trazar las fronteras interiores que separan unas psicosis de otras o bien establecer el principio unitario que las aglutina. Buena parte de los estudios psicopatológicos se han centrado en esta tarea inacabable, que tan pronto separa psicosis racionales de humorales, subdivide las racionales en esquizofrénicas y paranoicas, o permite un tránsito reversible de unas formas a otras en el interior de una unidad común que rompe con el modelo lógico de género y especie, pues pueden ser el uno y la otra al mismo tiempo. El torrente de estudios clasificatorios tiene en este apartado su alojamiento. De su importancia clínica no se puede dudar, pero también aquí se han producido hipertrofias que han desvirtuado la psicopatología. Pensemos si no en el énfasis identificador de la teoría psiquiátrica actual, más pendiente de cifrar el trastorno que de cualquier desciframiento psicopatológico, evocando curiosamente en su acentuación el tránsito de paradigma que se dio entre el interés de Pinel y Esquirol por el tratamiento y el de sus discípulos, como Falret, por la identificación. Como cita Colina, Buchez, a comienzos del siglo XIX, comentaba jocosamente que “los alienistas eran más o menos como los retóricos: cuando creen haber acabado sus estudios, los retóricos escriben una tragedia y los alienistas hacen una clasificación”.

Por otro lado, la psicopatología de las psicosis exige el estudio de los síntomas diferenciales con las neurosis. Bien sea mediante la estrategia de enumerar los síntomas y de segregar dentro de ellos los de carácter psicótico primario, o bien analizando las defensas, angustias o referencias al otro, no hay estudio posible sin esa mirada comparativa que constituye el núcleo de la psicopatología.

Comentados estos cuatro puntos que trazan una silueta básica de las psicosis, es el momento de volver al papel de la hermenéutica en este dominio, que se resume en dos aportaciones principales: la primera puede considerarse económica y consiste en el abono de conceptos, ideas y métodos que puedan enriquecer nuestro acervo teórico, aspirando a que la psiquiatría se nutra de las producciones de su tiempo; la otra, que es la que en este momento nos interesa, descansa en la tarea de examinar las condiciones previas que su perspectiva impone a cualquier estudio de la psicosis y reposa en el análisis de los principios teóricos que sirven de sostén a la psicopatología. Desde la primera aparición del término “hermenéutica” en el siglo XVII, designa la ciencia o el arte de la interpretación. Y el objeto de interpretación que la hermenéutica ofrece a la psiquiatría, en sustitución del de enfermedad, es lógicamente el del sujeto psicótico. En continuidad con la noción antigua de locura y, por lo tanto, con la tradición médico-filosófica, la hermenéutica nos rescata del círculo de la enfermedad, antepone lo biográfico a lo natural, y nos propone, bajo una visión más amplia, una atención a la mentalidad psicótica y a su esfuerzo de subjetivación. Se interesa por el lenguaje del psicótico y la lingüisticidad que le habita, por sus antecedentes históricos, por su papel en la sociedad ya sea como individuo o como grupo, por las estrategias de su deseo, la racionalidad que despliega y las sublimaciones de su espíritu, así como por las crisis que padece y su propio esfuerzo autocurativo ante ellas. Aspectos todos inseparables de la enfermedad pero que, por oposición al modelo estrictamente médico, no se atienen tanto al tratamiento lato cuanto al trato con que nos tratamos con el psicótico. Esta curiosidad por la mentalidad y este tratamiento común sería el primero de los registros propiamente hermenéuticos.

El segundo registro puede parecer menos convincente, pero entender al loco no consiste sólo en interpretarle con mayor o menor acierto para captar la significación de su discurso o sus actos. El alma de la hermenéutica reside, por encima de todo, en aceptar la posibilidad de que el otro pueda tener razón, aunque este otro sea un psicótico alienado. Este criterio amplía la aceptación del carácter meramente racional y razonador del loco a lo condición de razonable. No sólo racional, por lo tanto, cualidad que es difícil poner en duda (recordemos las locuras razonantes), sino justo y razonable razonador. Su acierto no se refiere sólo a la posibilidad de una agudeza penetrante que alimenta a menudo nuestros comentarios, sino a su tino y buena mano en el conocimiento de sí mismo, de su razón y sus circunstancias. Esquirol se quejaba “de que nadie ha aprendido a leer en el pensamiento de estos enfermos”, animándose y animándonos a leer en el alma de los psicóticos como si se tratase de un documento. Para la hermenéutica, la psicosis es un manuscrito cuyo original es siempre más verdadero que su interpretación. En cierto modo, no podemos entender al psicótico mejor que como lo hace él mismo. Para la hermenéutica, la psicosis más que una enfermedad es una experiencia límite, una embriaguez psicótica, una experiencia dionisíaca dotada en ocasiones de una belleza infernal. En la psicosis se experimenta una verdad que no se alcanza por otros caminos. Necesitamos estudiar el punto de vista del delirante y mantener cierta reverencia hermenéutica ante él. Actitud que no anula la perspectiva contraria, la opinión de que el psicótico, pese a su fama bien ganada de interpretador, incluso de intérprete constante de la realidad, mitad por desconfianza, mitad por necesidad de proveerse de sentido, resulta un intérprete muy poco hermenéutico. Se aleja de la hermenéutica en la medida en se desentiende de la finitud y contingencia de la interpretación, comportándose en su delirio como si hubiera dicho todo y se encontrara en posesión de un universo lingüístico completo. El principio hermenéutico de que entender es siempre entender de otra manera e incluso de un modo contrario, cae en descrédito ante el psicótico, que se aferra a un conocimiento inamovible del que no puede desembarazarse mínimamente, ajeno a la deseable corrección incesante de uno mismo. Como dijo Gadamer: “Mal hermeneuta es el que crea que puede quedarse con la última palabra”.

Desde esta perspectiva, nos corresponde no sólo entender al psicótico sino entendernos con él. La hermenéutica es la ciencia del diálogo y de las preguntas. En su consideración, el horizonte comprensivo del psicótico sólo puede ser dialógico, aunque la psicosis consista precisamente en una quiebra muy particular de la conversación a la que transforma en una lógica solitaria de proposiciones, mientras que su convicción, por otra parte, inhibe el preguntar e impide la posibilidad de que todo se vuelva cuestionable. Por este motivo, la locura no puede resultar extraña para la hermenéutica, máxime cuando en su propuesta específica de diálogo parte del supuesto de que siempre hay un malentendido constitutivo. De hecho, en sus estudios da más importancia a las preconcepciones que a las concepciones, a los prejuicios que a los juicios, a lo no dicho que a lo dicho. Según Gadamer: “los prejuicios del individuo son la realidad histórica de su ser en una medida mucho mayor que sus juicios”. De la misma manera, añadió que lo que está enunciado no es todo, pues “sólo lo no dicho convierte lo expresado en la palabra que puede alcanzarnos”. Este programa, sin embargo, no supone apostar por una mística del silencio o de lo inefable, sino subrayar que el estudio de los falsos acuerdos y los presupuestos falsos puede ser más importante para entendernos que descifrar los acuerdos verdaderos. De ahí la importancia que adquieren los desarrollos patológicos del pensar para el estudio del conocimiento, y la evidencia de que los presupuestos psicóticos no enunciados se encuentran en el fondo de toda comprensión.

Por último, la hermenéutica nos recuerda el origen moral de la psiquiatría y reclama la necesidad de mantener ese vínculo en paralelo con cualquier progreso de índole natural. La psicopatología es una ética. Es un estudio y una práctica de la responsabilidad. Y no sólo de la responsabilidad jurídica, tal y como acompañó e impulsó a la psiquiatría en sus orígenes, sino del cuidado y el conocimiento de sí que cada cual se debe a uno mismo. La psiquiatría es todavía una disciplina moral, como lo fue desde su nacimiento, además de ser una especialidad médica. Distanciarnos con este tono hermenéutico del modelo de enfermedad supone reintegrar a la psicosis en el seno de la cultura. Responde al propósito de devolver la experiencia psicótica al ámbito antiguo de la sinrazón y la locura. Intenta situar la psicosis en el mismo espíritu integrador que orientaba el alienismo médico-filosófico de Pinel, que se pretendía hipocrático, metódico, riguroso y observante pero no reduccionista. No hay que entender en ese retorno que se renuncie al canon psiquiátrico actual, ni que se busque resucitar el tratamiento moral o volver a aprehender al sujeto desde la teoría de las pasiones que los pioneros de la psiquiatría heredaron de la tradición hipocrática. La libertad se ha impuesto al aislamiento del tratamiento moral, como la palabra ha desplazado a la obediencia y el protagonismo de las estrategias del deseo a la contención, restricción y moderación pasionales. Lo que se pretende es airear los conceptos de la psiquiatría, liberarles del insípido ideal biologicista y volver a reanudar el tratamiento del loco por detrás de la enfermedad.

miércoles, 24 de noviembre de 2010

El revés del tapiz de la locura

El título de la entrada es muy hermoso, pero no es nuestro. Es el título de un documental que nos han hecho llegar nuestros amigos Raúl y Almudena, de El rincón de las palabras, sobre Radio Nikosia. Es fácil decir que nos ha dejado impresionados pero, aunque sea fácil, es la verdad.
Como he dicho en varias ocasiones, llevo ya años trabajando en psiquiatría. Gran parte de ese tiempo con pacientes psicóticos, tanto en unidades de agudos como en urgencias psiquiátricas. Tantos años, tantos días, tantos pacientes con los que he hablado... Y creo  que, hasta ahora, me faltaba algo. Sabía mucho de historia de la esquizofrenia, de clínica, de tratamientos farmacológicos, psicoterapéuticos, psicoeducativos... Y tenía bien claro (herencia de abordajes psicoanalíticos probablemente mal entendidos) que era necesario mantener la distancia. No implicarse emocionalmente. No mostrarse demasiado cercano. Una discreta cortesía. Vaya montón de mierda.
Y varias veces algunos pacientes me comentaron sobre dicha frialdad (¿cómo no?), pero todo era racionalizable y, en profesiones como las nuestras, siempre hay una teoría a mano para justificar casi cualquier acto (y el contrario). Como decía un amigo nuestro, la clave de la psiquiatría es tener un discurso y venderlo...
Y hace un par de años que, poco a poco, el trabajo empezó a ser cada vez más insatisfactorio. Todo parecía igual (porque a toda persona la trataba más o menos por igual). La práctica me aburría y la teoría casi... Pero en un trabajo como el mío, ¿a quién le sirve la teoría si uno no sabe hacer bien la práctica?. Siempre dije que una de las cosas que no me gusta de la medicina era la cosificación del paciente. Que trataban neumonías o diabetes o hipertensiones, pero no personas. Y presumía de que en mi especialidad no ocurría lo mismo. Pero un día te das cuenta de que la mayoría de  los psiquiatras (yo incluido) tratábamos esquizofrenias o trastornos bipolares o depresiones, pero tampoco personas...
Y todo, siempre, por el bien del paciente. Lo decimos y lo creemos, y muchas veces lo hacemos. Pero otras veces no. Otras veces caemos en el paternalismo, tratando al paciente como si fuera un niño o un tonto (y volverse o estar loco no significa ser un niño ni un tonto), o en el autoritarismo, o nos posicionamos del lado de la familia y no del lado del paciente (porque no siempre coinciden), o desempeñamos nuestra labor de control social (inherente a la disciplina aunque no nos guste) sin preocupación por la persona que tenemos delante.
Y un poco en eso está la clave. En la persona. Quien está delante es una persona. Y etiquetarla como esquizofrénica o psicótica o paciente psiquiátrico, con independencia de que tal diagnóstico indique acertadamente una enfermedad o, al menos, un conjunto de síntomas, supone establecer una división. Como decía Foucault, la sociedad separa a los anormales: los locos, los criminales, los enfermos... Y a los locos, en concreto, se les quita hasta la responsabilidad. Ya no son responsables ni imputables y ese falso proteccionismo le quita al sujeto humano precisamente aquello que lo define: la responsabilidad sobre sus actos que va indisolublemente unida al ejercicio de una libertad a la que no se puede renunciar...
Y todo ello no quita que se pueda ayudar a una persona que padece experiencias psicóticas, sean agudas o crónicas. Y esa ayuda puede llegar por muchas vías: acompañamiento, escucha, medicación, ingreso... Pero sin perder de vista que estamos ante una persona a la que le está ocurriendo algo, algo doloroso y terrible en ocasiones, no sólo ante un cuerpo con un sistema nervioso un tanto averiado que hay que remendar...
Foucault dice, cuando trata de alcanzar el punto en el que se separan la razón y la locura: "[ésa] es sin duda una región incómoda. Para recorrerla es preciso renunciar a la comodidad de las verdades concluyentes, y no dejarnos guiar jamás por lo que podamos saber de la locura. Ningún concepto de psicopatología, sobre todo, deberá desempeñar un papel organizador en nuestro juego retrospectivo. El gesto que reparte la locura es constitutivo y no así la ciencia que se establece una vez hecho el reparto. [Con la constitución de la locura como enfermedad mental, a finales del siglo XVIII, se establece] el lenguaje de la Psiquiatría, que es monólogo de la razón sobre la locura".
En el documental El revés del tapiz de la locura se hace referencia a este concepto. La psiquiatría es el monólogo de la razón sobre la locura. Y estamos aprendiendo que la locura tiene mucho que decir sobre sí misma.
Cuando empezamos a escribir este blog no nos paramos a pensar que estableceríamos contacto con gente diagnosticada de psicosis. Pero ocurrió. Conocimos a gente como Raúl y Almudena, como Etiquetada, como Joan García y otros...Y ellos hablan de la locura desde la autoridad que da el haber estado allí. Y lo hacen con más cordura de la que hemos escuchado a veces en algunos profesionales. Se nos criticará tal vez por estas palabras. Pero leer o escuchar a quien ha delirado contar cómo fue esa experiencia y cómo intenta sobrevivir a la misma nos parece más admirable (y, repetimos, más cuerdo) que andar de congreso en congreso confiando en que, algún día probablemente próximo, un grupo de investigadores armados de potentes aceleradores de neurones y estimuladores magnéticos transcraneales chupiguais nos enseñen por fin el polimorfismo genético que explica la psicosis (y, tal vez de paso, el del amor, la amistad o el deseo...)...
Queremos recomendar la lectura de tres entradas que nos han parecido especialmente impactantes. En el blog ¿Esquizoqué? leímos De la psicosis, en El rincón de las palabras leímos De tardes y caminos y, en ese mismo blog, Humanos, salud, derechos. Hemos aprendido mil veces más de ellos que si hubiéramos ido a todas las ponencias del último Congreso Nacional de Psiquiatría (y a los diez anteriores, que ya fuimos a alguno y sabemos de lo que hablamos).
Y, por último, volvemos al principio. El documental El revés del tapiz de la locura nos ha emocionado. Nos ha parecido imprescindible, sincero, directo, claro, sin paternalismos, miedos ni precauciones. Un grito de cordura para todos aquellos que nos dedicamos a la Salud Mental. Ellos son los protagonistas y lo han contado. Creemos necesarios más espacios donde sean ellos los protagonistas de la Psiquiatría, donde ellos sean nuestra mejor Psicopatología.
Nosotros ya no somos los mismos. Nosotros ya no volvemos atrás.

viernes, 19 de noviembre de 2010

Ayuda, por favor

Esta entrada es un reconocimiento de nuestra ignorancia. Es cierto que sabemos mucho de algunas cosas y un poco de muchas otras. Si son fieles lectores de nuestro blog (y si no los son, todavía están a tiempo) habrán visto cómo somos capaces de hablar acerca de variados temas que creemos (humildemente) conocer, con diversidad de opinines de nuestros lectores acerca del grado de acierto de dichos comentarios.

Hemos hablado de la psicosis como concepto y como término histórico, hemos hablado de la industria farmacéutica y de gasto sanitario, hemos hablado de psicofármacos y psicoterapias y hasta se nos ha escapado algo (todavía poco) de antipsiquiatría... Pero hoy escribimos para confesar que de algo en concreto (bueno, de más cosas, pero hoy nos centraremos en ésta) no sabemos nada de nada. Y pedimos ayuda para corregir nuestra ignorancia: no tenemos ni idea de para qué sirve el zonegran (principio activo: zonisamida) en psiquiatría.

Sabemos que es un fármaco antiepiléptico, cuya ficha técnica (que nos hemos molestado en estudiar y pueden ustedes consultar aquí) recoge la siguiente única indicación: "Zonegran está indicado como terapia concomitante en el tratamiento de pacientes adultos con crisis parciales, con o sin generalización secundaria". Entendemos su uso en Neurología, en base a esta indicación, sin entrar a cuestionar eficacias o seguridades. De todas maneras, no tratamos pacientes epilépticos ni es aquí donde radica nuestra duda. La misma está, como comentamos antes, en su uso psiquiátrico. Lo que hemos oídos en charlas de pasillo (es que ya no recibimos visitadores médicos porque nos gusta informarnos de forma independiente, no ser manipulados con informaciones sesgadas) es que es un fármaco adecuado para el control de impulsos. Uauh...

No entraremos a discutir el concepto de descontrol impulsivo, tan de moda y tan desrresponsabilizador para todo y todos, ni cómo sustituyó históricamente al de voluntad, tan querido a nuestros clásicos y que dejaba la responsabilidad y la posibilidad de controlar las propias acciones en manos del sujeto, no de alguna vía de neurotransmisión más o menos averiada o algún receptor con defecto de fábrica... Limitémonos a preguntarnos por si, efectivamente, sirve o no para controlar dichos impulsos...

Y hete aquí, que nos ponemos a buscar en internet. En páginas diseñadas para búsquedas sanitarias que conocimos gracias al blog Médico crítico, no encontramos nada... En un documento del Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, hallamos que recomiendan, para la epilepsia, seguir empleando otros antiepilépticos por falta de estudios,  y ni una palabra acerca de otras posibles indicaciones, pero dicho documento tiene ya algunos años... Buscamos finalmente en Google puro y duro... y tampoco encontramos nada de nada. Y llegados a este punto, sentimos la curiosidad que conlleva la necesidad de saber y escribimos esta entrada: suponemos (¿cómo podría ser de otro modo?) que los compañeros psiquiatras que están recetando la zonisamida para el control de los impulsos no lo hacen sólo porque así lo ha recomendado el representante de turno del laboratorio, sino en base a estudios que afirman su utilidad en esa indicación (que, no lo olvidemos, no ha sido aprobada en ficha técnica, aunque sabemos que se puede emplear un fármaco en otros supuestos si hay evidencias -pruebas o indicios, en traducción correcta del inglés evidence- en tal sentido).

En fin, que nos gustaría que algún colega nos facilitase acceso a tales estudios para poder analizarlos (metodología, tamaño muestral, condición doble ciego o no, esas cosas del conocimiento científico, ¿recuerdan?, no nos basta con algo como lo probé y me fue bien, que creemos más propio de un detergente que de un psicofármaco). Y, en caso de que nos convenzan, poder prescribir esta fármaco a nuestros pacientes para que se beneficien igual que los suyos de este principio activo, ya que hasta ahora, dado nuestro desconocimiento, aún no lo hemos empleado...

También nos preocupa mucho conocer la utilidad del fármaco en su uso psiquiátrico para valorar el riesgo/beneficio de emplearlo, porque resulta que, como todos, no es inocuo. Hemos encontrado información muy interesante en la ficha técnica  (esperamos sinceramente que no se nos acuse de alarmistas por reproducir tal información, al alcance de cualquier paciente que abra la caja del fármaco y lea el prospecto que lleva... ¿o pretenderemos ahora que el paciente debe estar desinformado acerca de los posibles efectos secundarios de lo que le recetamos?).
Dentro de los efectos secundarios muy frecuentes (entendidos como aquellos con frecuencia mayor o igual al 10% de pacientes), encontramos: agitación, irritabilidad, confusión, depresión, mala coordinación muscular, mareos, mala memoria, somnolencia, visión doble...
Y en los efectos secundarios frecuentes (más del 1% y menos del 10% del total de pacientes): insomnio, trastorno psicótico, ansiedad o inestabilidad afectiva, pensamiento lento, pérdida de concentración, anomalías en el habla, hormigueo en la piel, temblor, movimiento involuntario de los ojos, cálculos renales, exantema, reacciones alérgicas, fiebre, cansancio, náuseas, dolor de estómago, diarrea, estreñimiento...

En fin, que no dudamos de que el beneficio para tratar el descontrol impulsivo compensa estos posibles efectos secundarios (y el precio que, aproximadamente, a dosis de 400 mg/d es de 260 euros al mes por paciente), simplemente es que no hemos podido encontrar ni un solo estudio que demuestre o indique tal beneficio y nos encantaría que alguien nos lo mostrara...

Esperamos los comentarios con la información, porque sería impensable que esto fuese una campaña de marketing y que tales estudios, científicamente válidos, no existiesen. Además, una cosa tal no ha ocurrido nunca (bueno, como vimos gracias al blog Hemos leído, casi nunca...)...


martes, 16 de noviembre de 2010

La libertad, sus límites y el kárate

Durante ya bastante tiempo hemos trabajado en Salud Mental en un ambiente hospitalario, en unidades de agudos y urgencias psiquiátricas. Ello supone, como cualquiera que haya desempeñado su actividad en tales sitios conoce, enfrentarse casi diariamente a la cuestión de la involuntariedad. A tratar a algunos (muchos) pacientes en contra de su voluntad.

Es éste un tema espinoso, el cual a lo largo de los años no se nos ha hecho más sencillo, sino a veces pareciera que más duro. Como aprendimos de un gran amigo, el factor que probablemente más se relaciona con la actitud que va a tomar el psiquiatra, ante un paciente en urgencias, es la demanda del paciente, pero en el sentido de decidir lo contrario de dicha demanda. Es decir, algunos pacientes que solicitan ingreso psiquiátrico como refugio de sufrimientos vitales deben ser dados de alta por el riesgo de reforzar dichas conductas evitativas y caer en lo que llamamos hospitalismo, con toda la iatrogenia que ello conlleva. Por el contrario, frecuentemente los pacientes más graves, aquéllos que sufren crisis psicóticas agudas, que están en ese momento interpretando erróneamente la realidad, con el sufrimiento, angustia y riesgo que eso supone, deben ser tratados e ingresados involuntariamente, asumiendo que no tienen (repetimos: en ese momento), competencia para decidir libremente. Momentos duros donde el profesional, aunque pensando en el beneficio del paciente, debe actuar en contra de su decisión. Y como uno es humano, es falible.

Leímos hace poco en el blog Ingreso Involuntario un artículo muy completo sobre consentimiento informado en psiquiatría e ingresos involuntarios, que señalaba cómo la cuestión, más que en la voluntariedad o no, está en la valoración de competencia o incompetencia del paciente. Muy recomendable.

Como señalaron en unas jornadas recientes Fernando Colina y José María Álvarez, tal vez sería mejor la redacción de este asunto sin poner el acento en el riesgo, como se ha venido haciendo tradicionalmente. Ya Foucault comentó que basar la valoración médica del ingreso en el concepto de riesgo o peligrosidad (para sí mismo u otros) suponía centrarse en un concepto que no tenía nada de médico. Por no hablar que dicha evaluación del riesgo requiere más bien de una bola de cristal que de un manual de psicopatología. Colina y Álvarez proponían hablar, en lugar de riesgo, de capacidad o incapacidad para defender los propios derechos de salud. Nos parece una posibilidad interesante (aun cuando pensemos que uno no tiene derecho a la salud, sino a la atención sanitaria, que no es lo mismo, y a veces ni se parece...).

Todo esto viene a colación porque opinamos que, en ocasiones y por desgracia no escasas, es imprescindible hacer un ingreso en contra de la voluntad del paciente. Casos de brotes psicóticos o depresiones graves (preferiríamos decir melancolías, pero igual no nos entendíamos) con intensa angustia, o ideación suicida, o conductas problemáticas para el paciente o terceros... Creemos que la legislación permite estos ingresos involuntarios (en casos en que se considera que no hay capacidad para decidir y siempre con la autorización de un juez), y creemos que es suficiente. Pero ahora se empieza a hablar de otras cosas. Se está poniendo sobre la mesa el asunto del Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI, aunque no somos partidarios de usar las siglas, que hacen que esto parezca, como decía Javier Krahe de la silla eléctrica, moderno, americano y funcional). Se propone, pues, la obligación a recibir tratamiento de forma ambulatoria (por lo tanto y por definición, en momentos en que no se requiere un ingreso). Y no está el debate en si dicho tratamiento es útil para el paciente o no, sino en si se le puede obligar a recibirlo. ¿Se plantea acaso la obligatoriedad del tratamiento a los diabéticos, ya que siempre nos están comparando la esquizofrenia con la diabetes?.

En una entrada muy trabajada e imprescindible para el tema que comentamos, el blog Tira los muros abordó ampliamente el tema. También en Saltando Muros sentimos un escalofrío ante una carta de una persona diagnosticada de un trastorno mental grave confesando su miedo ante la posibilidad de ser obligada a recibir tratamiento, sin capacidad de negarse ni de negociar nada. En base a una etiqueta diagnóstica cuya fiabilidad tampoco será nunca del 100% (como decía nuestro amigo Miguel, el diagnóstico kraepeliniano falla más que una escopeta de feria). Supongamos un error diagnóstico, alguien etiquetado de psicosis crónica que realmente pasó una crisis aguda y se recuperó. Con el tratamiento ambulatorio involuntario, recibirá medicación de por vida y, encima, se atribuiría a dicha medicación la ausencia de síntomas cuando tal es la evolución natural de las psicosis agudas en muchos casos.

En fin, siguiendo también la línea de uno de nuestros blogs preferidos, El rincón de las palabras, nos posicionamos radicalmente en contra del Tratamiento Ambulatorio Involuntario, por considerarlo una técnica de intervención en la vida del individuo que no puede calificarse sino de fascista, sin mostrar el menor respeto por la libertad y autonomía, derechos inalienables en nuestra sociedad, del sujeto, el ciudadano, el paciente, ¿o acaso cuando llamamos a alguien loco deja de pertenecer a estas categorías?. Nos preguntamos con temor, que esperemos sea exagerado, si lo siguiente será la esterilización masiva o tal vez haya que empezar a levantar alambradas para los campos. No sería la primera vez, la Historia de vez en cuando hace estas cosas. Aunque también es verdad que con los intereses económicos en juego en la prescripción de psicofármacos, podemos estar tranquilos en cuanto a que dichas medidas no llegarán. Sería malo para el negocio.

Queremos señalar también que nos alegramos de que la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en su línea habitual de pensamiento, se haya manifestado públicamente en contra de esta medida.

Pasando a un tema sólo aparentemente distinto, nos encontramos hace unos días con la famosas Conferencias Post-APA (unos vídeos colgados en una página web de un laboratorio, que requiere darte de alta pero no hay que pagar -ni recetar nada, guardad los bolígrafos-). Son unas grabaciones de unas charlas de grandes psiquiatras españoles resumiendo las conferencias del Congreso de la APA de Nueva Orleans, realizadas a su vez por grandes psiquiatras mundiales. Entre diferentes perlas, nos llamó la atención cómo el ponente, Miquel Bernardo, comentaba la necesidad de aprender técnicas de autodefensa, para protegernos de la violencia de los pacientes (comentando el ejemplo de un psiquiatra asesinado). Sin entrar a valorar el riesgo de taxistas, mineros, policías, camareros o, dentro del gremio, médicos de enfermedades infecciosas o cirujanos, debemos reconocer que esta recomendación nos ha dejado impresionados...

Tanto preocuparse por los pacientes, su sufrimiento pero también sus derechos y libertades, su responsabilidad.... Tanto leer psicopatología, psiquiatría clásica alemana y francesa... Tanto estudiar psicoterapia y psicoanálisis... Tantas horas que creíamos fructíferas para mejor desarrollar nuestro trabajo... y resulta que nos faltaba una parte absolutamente esencial: la autodefensa. No tenemos claro si es preferible el kárate, como hemos puesto en el título, el judo, el kick-boxing, o basta con ver dos veces toda la filmografía de Chuck Norris (para esta última opción es preciso medicación).

Al carajo todos los estudios que demuestran que los pacientes psiquiátricos, especialmente los psicóticos, son menos violentos que la población general. Al carajo la lucha por acabar con el estigma de la enfermedad mental. Al carajo todo el esfuerzo desinstitucionalizador para reintegrar el paciente en la comunidad, sin discriminaciones.

Menos empatía y más patadas giratorias.

viernes, 12 de noviembre de 2010

Dura lex, sed lex

¿Y a qué vendrá el latinajo del título?, se preguntarán nuestros amables lectores... Quien tenga la paciencia de llegar al final de la entrada verá recompensado su esfuerzo con la respuesta a esta pregunta.

En el muy recomendable blog de Miguel Jara encontramos hace poco referencia a un artículo reciente de la revista PLoS Medicine, acerca de la industria farmacéutica y su influencia en la prescripción médica (sí, vamos a hablar otra vez de la industria, si prefieres poesía ve a la entrada anterior). El artículo señala que la promoción de los laboratorios proporciona a los médicos abundante información científica y educativa, planteándose la cuestión de si todo este caudal de información colabora en una mejora de la prescripción. Para ello, revisan una serie de estudios y, en base a ellos, llegan a unas interesantes (pero, en nuestra opinión, no especialmente sorprendentes) conclusiones acerca de los efectos en los médicos de la exposición a información proveniente de la industria farmacéutica:

- Mayor prescripción de medicamentos.

- Mayor gasto sanitario por parte de las administraciones públicas.

- Menor calidad de la prescripción, en el sentido de que los médicos optan por fármacos que no son mejores que los ya existentes (¿a alguien le suena el escitalopram, la duloxetina, la paliperidona, la agomelatina...?).

La conclusión final nos parece espectacular y, desde luego, clarita, clarita:

"Recomendamos que los médicos sigan el principio de precaución y así eviten la exposición a la información de las compañías farmacéuticas"

Uauh...

En uno de los comentarios a dicha entrada del blog de Miguel Jara, escrito por Josep M (Barcelona), se diferencian tres tipos de médicos según su relación con la industria farmacéutica:

- Los ingenuos que, de buena fe, creen lo que dice la industria, directamente o a través de las publicaciones o expertos pagados por ella.

- Los espabilados que creen servirse de la industria para obtener un beneficio, pero no se dan cuenta de que en realidad están sirviendo intereses perversos que no benefician a sus pacientes y perjudican al sistema público de salud (en este grupo estábamos antes, y lo listos que nos creíamos...).

- Los radicales, que sólo prestan atención a información independiente, muy abundante ahora en la red, y que no aceptan ningún regalo o invitación por parte de la industria (adivinad en qué grupo estamos ahora...).

A continuación, vamos a hacer un poco de abogados del diablo (ya que el título de la entrada tiene connotaciones jurídicas) y vamos a iniciar un diálogo con nosotros mismos (por favor, que nadie interprete este pequeño soliloquio como psicopatología productiva y nos organice un Tratamiento Ambulatorio Involuntario por ello), planteando argumentos y contraargumentos a favor y en contra del tema que nos ocupa:

- "Sin el apoyo de la industria, no podríamos formarnos"
- La industria y sus sesgos informativos lo que están es de-formándonos. La información independiente llena internet si uno tiene interés en buscarla.

- "Si recetamos genéricos, ¿quién investigaría?"
- Si no aceptáramos regalos ni financiación de los laboratorios, éstos se ahorrarían gran parte del 30% del presupuesto que destinan a marketing, y así podrían aumentar el 15% que destinan a investigación. Y si a toquetear un poco la molécula de citalopram, risperidona o venlafaxina para obtener escitalopram, paliperidona o desvenlafaxina (sin estudios serios que hablen de ventajas, pero con precios más elevados y patentes recién estrenadas), lo llamamos investigar, que venga dios y lo vea... Y para recuperar los gastos de la investigación y obtener beneficios (pues evidentemente son empresas con ánimo de lucro) ya están los años de existencia de la patente, que compensan gastos más que sobradamente.

- "Los médicos debéríamos ganar más dinero y tener más nivel de vida, y por eso me aprovecho de los laboratorios".
- A nosotros también nos encantaría ganar más dinero (sobre todo sin trabajar más). Pero la cuestión es si priorizamos nuestros beneficios por encima de las necesidades de la administración pública de la que formamos parte.  La cuestión es si para "vivir mejor" gastamos más de lo necesario de un dinero público que ya no podrá usarse en otras cosas, y cuando nos pille el toro de la crisis y nos bajen los sueldos, entonces a quejarnos de lo mal que gestionan el dinero público nuestros gobernantes, como si nosotros no hubiésemos (y lo que seguiremos) despilfarrando el dinero que nos ha tocado gestionar. Despilfarro en prescribir marcas en vez de genéricos, o despilfarro en recetar principios activos nuevos y caros en vez de viejos y baratos (pero igual de eficaces y no peor tolerados, como dicen muchos estudios independientes).

- "Vosotros antes lo hacíais también".
- Ésta es la que más nos gusta, porque es totalmente cierta. Antes íbamos con frecuencia a comidas y cenas lúdicas disfrazadas de actos científicos (qué restaurantes...). Pedimos, y se nos dio, financiación para costear parcialmente dos másters. Acudimos a muchos congresos (algunos más o menos serios, otros poco más que ferias de muestras). Participamos en ensayos clínicos pagados por la industria (cuya metodología era más de comedia italiana que de publicación de impacto americana). Nos pagaron libros científicos y aceptamos regalos de papelería, informática, etc, etc, etc. Todo es verdad.

Pero resulta que un día, cabalgando camino de Damasco, un rayo atravesó el cielo y nos cegó, caímos del caballo, y oímos una voz atronadora...

Bueno, no fue exactamente así. Poco a poco, empezamos a reflexionar. Encontramos estudios independientes que cuestionaban la información de los visitadores. Buscamos bibliografía sobre la mentira del 20% de variación de principio activo de los genéricos. Nos empezamos a preocupar por el disparado (y disparatado) gasto sanitario (y eso que todavía no nos habían bajado el sueldo) . Y tomamos la decisión de romper lazos con la industria. Renunciamos a todas las ventajas, pero recuperamos nuestra libertad. Creemos entonces que la cuestión no es si antes lo hacíamos. Ejercemos nuestro derecho a cambiar de opinión. A reconocer un error y corregirlo. A intentar mejorar.

Desde nuestro punto de vista, respetando la opinión de todo el mundo y sin pretender hacer apología de nada, a quien nos quiera decir antes lo hacíais, le preguntaríamos: ¿y después tú también lo dejarás de hacer?.

Hoy no estamos sutiles, lo sentimos. Pero nos hemos quedado a gusto. No pretendemos tener discípulos ni convencer a nadie de nada, pero nos encanta decir lo que pensamos. Cosas de la libertad.

Y, para acabar, lo prometido es deuda. La expresión latina dura lex, sed lex significa, en traducción habitual del latín: "la ley es dura, pero es la ley". Y viene al caso respecto a la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que en su Titulo VIII Régimen sancionador, Capítulo II Infracciones y sanciones, Artículo 101, Infracciones, b) infracciones graves, 29ª, dice textualmente:

"Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios."

No sabemos exactamente lo que quiere decir, porque no entendemos de leyes (PLoS Medicine usa un lenguaje bastante más claro) pero, en cualquier caso, dado cómo huele todo el asunto, preferimos apartarnos... Como dijimos en otra entrada (de la que también estamos muy orgullosos) aunque de pequeños usamos pañales, ahora preferimos no mancharnos de mierda... 

martes, 9 de noviembre de 2010

"No se puede salir del árbol por los medios del árbol"

Hoy nos hemos emocionado con la entrada del amigo Lizardo Cruzado en su blog Desde el manicomio, sobre Moffatt, persona y personaje absolutamente admirable, entrada cuya lectura recomendamos encarecidamente.
Siguiendo con nuestro sólo aparentemente humilde blog, queríamos hoy transcribir un poema extraño, que llegó a nuestras manos cuando empezábamos a trabajar en esto de la psiquiatría, la salud mental, la locura, y las diferencias no siempre bien delimitadas entre unas y otras. Hojeando una Revista de la AEN que andaba abandonada por los despachos de la planta de psiquiatría del Hospital Insular de Gran Canaria, donde tanto aprendimos y tan grandes maestros tuvimos, leímos casi por azar un poema de Francis Ponge, autor que desconocíamos por completo, que nos impactó.
Y no sabríamos muy bien señalar el por qué de tal impacto. Sus palabras nos han rondado mucho y muchas veces, y lo hemos citado en algún que otro escrito. Sentimos que son palabras oscuras, envueltas en cierta bruma, difíciles de asir... Lo que dispara, probablemente sin tino ni concierto, interpretaciones, proyecciones, identificaciones, que saltan de significante en significante, buscando un significado que parece está a punto de ser atrapado pero que, como siempre, se escapa...
No sabemos qué quería decir Ponge, ni realmente nos importa. Pero sabemos qué creemos entender en Ponge. Como dice el título que hemos escogido: "no se puede salir del árbol por los medios del árbol". Y como nos recuerda siempre un amigo nuestro: "el contexto lo es todo". Y ese contexto, cultural, institucional, histórico, social, nos atrapa y (casi)determina. Y ya que no podemos salir de él porque sólo tenemos los medios de él (y porque no podemos concebir otros medios ya que estamos insertos en él), al menos sepamos en dónde estamos y qué nos atrapa y (casi)determina. O como dice Andrés Calamaro: "la vida es una cárcel con las puertas abiertas", y entonces tal vez no quede otro medio para salir del árbol (o de dónde quiera que estemos atrapados) que emplear otros medios que no sean los del árbol (o los de dónde quiera que estemos atrapados). O qué sabremos nosotros...
Y si no nos has entendido muy bien, es porque no nos hemos explicado muy bien. Pero no importa. Lo que cuenta es qué significa el poema de Ponge, o cualquier otra cosa, para ti, si lo quieres leer...

"La fauna se mueve, mientras que la flora se despliega a la vista.
Toda una especie de seres animados está directamente asumida por el suelo.
Tienen en el mundo su puesto asegurado, así como deben a la antigüedad su decoración.
Diferentes en esto a sus hermanos vagabundos, no son sobreañadidos al mundo, importunos al suelo. No vagan en busca de un lugar para morir, aunque sus restos, como los de los otros, sean absorbidos por la tierra cuidadosamente.
No hay ninguna preocupación alimenticia o domiciliaria en ellos, ningún entre-devorarse: no hay terrores ni carreras dementes, ni crueldades ni quejas ni gritos ni palabras. No son los cuerpos segundos de la agitación, de la fiebre y del crimen.
Desde su aparición a la luz, tienen casa propia en la calle o en el camino. Sin preocupación alguna por los vecinos, no entran los unos en los otros por la vía de la absorción. No salen los unos de los otros por gestación.
Mueren por desecación y caída al suelo o, más bien, por hundimiento sobre su mismo lugar; raras veces por corrupción.
Su infierno es de otra índole.
No tienen voz. Son, poco más o menos, paralíticos. No pueden llamar la atención sino por sus poses. No dan la impresión de conocer los dolores de la no-justificación. Pero no podrían, de ningún modo, escapar de esta obsesión por la fuga, o creer escapar de ella, con la embriaguez de la velocidad. No hay más movimiento en ellos que la extensión. Ningún gesto, ningún pensamiento, tal vez ningún deseo, ninguna intención poseen que no culmine en un monstruoso acrecentamiento de su cuerpo, en una irremediable excrecencia.
En la primavera, cuando, cansados de contenerse y no soportándolo más, dejan escapar una oleada, un vómito de verde, y creen entonar un cántico variado, salir de sí mismos, extenderse a toda la naturaleza, abrazarla, no logran todavía más que, por millares de ejemplares, la misma nota, la misma palabra, la misma hoja.
No se puede salir del árbol por los medios del árbol. "
Francis Ponge
Fauna y flora, 1942

Y cuánto se podría decir, o callar, de frase semejante: "su infierno es de otra índole"...

sábado, 6 de noviembre de 2010

El curioso (y costoso) asunto de la atipicidad

Vamos primero con una serie de lugares comunes: "los antipsicóticos atípicos son de primera elección en el tratamiento de la psicosis"; "los antipsicóticos atípicos son mucho mejor tolerados que los clásicos"; "los antipsicóticos atípicos mejoran los síntomas negativos de la esquizofrenia"... Hay algunos más pero, en este tema, es más que suficiente para empezar. Los consideramos lugares comunes porque son sentencias repetidas acríticamente de generación en (de)generación de psiquiatras, desde hace más de una década. Son aceptadas como verdades indudables en base a supuestas evidencias demostradas en algún momento primigenio y cuyas referencias, cuando preguntas, nadie sabe facilitarte.

Sin duda, existieron papeles que afirmaron semejantes cosas (probablemente financiados por las mismas empresas que comercializaban tales fármacos y, si nos equivocamos, como siempre agradeceríamos las referencias para poder corregirnos). La cuestión es que hace relativamente poco tiempo han comenzado a publicarse estudios amplios realizados independientemente de la industria, y sus resultados nos han llamado poderosamente la atención, por la luz que arrojan sobre estos lugares comunes a que hemos hecho referencia inicialmente. Recogimos esos resultados como parte de un artículo que publicamos hace un tiempo, y del que transcribimos a continuación un fragmento:

"En la revista Schizophrenia Bulletin, poco sospechosa de intereses psicoanalíticos o amagos antipsiquiátricos, se ha publicado recientemente un artículo proponiendo un replanteamiento en la prescripción de antipsicóticos (20). Los autores llevan a cabo una revisión de la literatura reciente en lo referente a estos fármacos. Siguiendo dicho trabajo, vemos que en la revista JAMA en 2003 (21) se publicó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego con 309 pacientes, a doce meses, comparando olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. La dosis de olanzapina osciló entre 5 y 20 mg/día, y la de haloperidol, entre 5 y 20 mg/día. Como los mismos autores comentan, los resultados fueron inesperados: no se observaron diferencias en la eficacia ni en la mayoría de efectos secundarios entre olanzapina y haloperidol en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Hay que tener en cuenta que el haloperidol, al igual que la olanzapina, se administró con anticolinérgicos profilácticos. La conclusión del estudio fue que la olanzapina no demostraba ventajas comparada con el haloperidol (en combinación con los mencionados anticolinérgicos profilácticos) en cumplimiento, síntomas de esquizofrenia, síntomas extrapiramidales o calidad de vida, y sus beneficios en menor acatisia y mejora de la cognición debían ser equilibrados con los problemas de aumento de peso y mayor coste.

El estudio CATIE (22,23), por su parte, fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, que incluyó 1.493 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Los pacientes se distribuyeron en diferentes grupos: olanzapina (de 7,5 a 30 mg/día), perfenazina (de 8 a 32 mg/día), quetiapina (de 200 a 800 mg/día), risperidona (de 1,5 a 6 mg/día) y ziprasidona (de 40 a 160 mg/día) y fueron seguidos 18 meses. Los resultados mostraron que el 74% de los pacientes abandonaron la medicación antes de los 18 meses (64% para olanzapina, 75% para perfenazina, 82% para quetiapina, 74% para risperidona y 79% para ziprasidona). El tiempo transcurrido hasta el abandono de la medicación fue, de forma estadísticamente significativa, mayor para olanzapina que para risperidona o quetiapina, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa con los grupos de perfenazina o ziprasidona. El tiempo transcurrido hasta el abandono por efectos secundarios fue similar entre los grupos, pero mientras que en el de olanzapina se produjeron más abandonos por aumento de peso o efectos metabólicos, en el de perfenazina hubo más por efectos extrapiramidales. El estudio CATIE no demostró ventajas significativas  en ninguno de los cuatro antipsicóticos atípicos en comparación con la perfenazina en cuanto a las medidas de síntomas, efectos neurológicos secundarios, calidad de vida, empleo o función neuropsicológica. Como señalan Rosenheck y colaboradores, el estudio CATIE ha recibido distintas críticas en cuanto a supuestas limitaciones metodológicas, pero que serían en su mayoría igualmente aplicables a los estudios previos que mostraban ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos. Este autor plantea que el uso de dosis de moderadas a elevadas de haloperidol sin anticolinérgicos profilácticos en esos estudios anteriores puede haber proporcionado una ventaja improcedente a los antipsicóticos atípicos.
El estudio CUtLASS (24) fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que se llevó a cabo en el Reino Unido, bajo el patrocinio del gobierno. Partiendo de la percepción existente de que los antipsicóticos atípicos son más efectivos, tienen menos efectos adversos y son preferibles para los pacientes antes que los clásicos, se propuso comprobar la hipótesis de que los citados atípicos se asociarían con mejora en la calidad de vida en comparación con los antipsicóticos clásicos. El estudio tuvo una duración aproximada de un año, con medidas en las semanas 12, 26 y 56. Participaron 227 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y trastornos relacionados, que fueron valorados para revisión de medicación a causa de respuesta inadecuada o efectos adversos a las previas. La prescripción fue aleatorizada entre antipsicóticos típicos y atípicos, con determinación del fármaco concreto en cada grupo hecha por elección del psiquiatra. Se emplearon, entre otras, escalas de medida de calidad de vida, síntomas, efectos adversos y satisfacción del paciente.
Los resultados demostraron que la hipótesis de que mejoraría la calidad de vida, a lo largo del año de estudio, en los pacientes con antipsicóticos atípicos quedaba descartada. Los pacientes del grupo de antipsicóticos clásicos mostraron una tendencia, no estadísticamente significativa, hacia mayor mejoría en las escalas de calidad de vida y de síntomas. Los participantes no informaron preferencias claras por ninguno de los grupos. El estudio tampoco observó ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos en cuanto a efectos secundarios.
Parece clara la percepción, si nos molestamos en fijarnos en estudios como los comentados previamente, de que los estudios gubernamentales independientes cuestionan las conclusiones de la investigación anterior que, en gran medida, estaba patrocinada por la industria. Continuando la revisión bibliográfica de Rosenheck y colaboradores, merece la pena citar también una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico [Rummel, C. y otros, “New Generation Antipsychotics for First Episode Schizophrenia”, Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2003 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK Available at: http://www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/clsysrev/articles/CD004410/ frame.html. Accessed June 7, 2007] en la que se ha concluido: “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.
Finalmente, tras reseñar estos y otros estudios, Rosenheck y colaboradores, en su artículo en el Schizophrenia Bulletin, recomiendan como tratamientos de primera elección para la esquizofrenia la risperidona (teniendo en cuenta que es el antipsicótico atípico más barato y cuenta con presentación genérica) y los antipsicóticos de primera generación de potencia intermedia, citando expresamente la perfenazina. Como comentan los autores del citado artículo, el gasto anual en antipsicóticos atípicos en EEUU llegó en 2005 a 11.600 millones de dólares. Recogemos textualmente unas líneas especialmente lúcidas, aun cuando su obviedad debería tal vez sonrojarnos: “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. [...] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios [...] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”. Poco se podría añadir a este párrafo y, desde luego, nada que lo mejorara."
Hasta aquí, el fragmento de nuestro artículo "De la (curiosísima) relación entre la MBE y la práctica psiquiátrica en nuestro entorno", publicado en la Revista de la AEN, y del que tan orgullosos estamos. En relación con las diferencias en los costes de los diferentes tratamientos comparados en los estudios previos, tenemos una entrada donde se desglosan dichos costes para antipsicóticos típicos y atípicos, con o sin presentación genérica. Creemos que es muy instructiva (y aún más después de haber leído ésta). Habrán visto nuestros amables lectores que los artículos comentados siguen los sacrosantos parámetros de la Medicina Basada en la Evidencia, que han sido publicados en revistas de elevado impacto (no como nuestros artículos) y que sus conclusiones y recomendaciones parecen bastante claras.

También hemos encontrado recientemente en el blog Psicología Crítica una entrada sobre neurolépticos (el nombre probablemente más adecuado para los fármacos de los que estamos hablando) con un enlace a un artículo de Héctor González Pardo, doctor en Biología y profesor titular de Psicobiología del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo. González Pardo es coautor, junto a Marino Pérez Álvarez de un libro absolutamente imprescindible, y por lo tanto polémico, titulado "La invención de trastornos mentales". Pues bien, el artículo al que se hacía referencia desde Psicología Crítica llevaba un título que creemos bastante sugerente: Auge y ¿caída? de la era de los antipsicóticos atípicos. Creemos que su lectura debería ser casi obligatoria.

Ahora, a ver qué hace uno (cada uno) con toda esta información...

martes, 2 de noviembre de 2010

Si al final es cuestión de opiniones, nos quedamos con éstas...

Si hoy, amables lectores, tenéis poco tiempo que dedicar a esto de los blogs, aprovechadlo bien y dejad nuestra entrada para otro día. En lugar de ella, leed por favor el blog El rincón de las palabras de los compañeros de Radio Nikosia. El texto es largo, pero merece más la pena (mucho más) que los cinco últimos congresos científicos a los que hemos ido (y, posiblemente, a los que has ido tú). Otro texto absolutamente imprescindible y, en otra línea, igual de incómodo que el previo, se lee en el blog Saltando Muros y consideramos que es fundamental. Luego ya podemos volver al pensamiento oficial y sus lugares comunes y tranquilizadores, junto con sus expectativas de que estamos a puntito de encontrar la causa de la locura y, a la vez, su curación, que nos traerá algún caballero farmacéutico a lomos del corcel de la genética y la neuroimagen...

Recientemente ha llegado a nuestras manos el enlace al  Libro de la salud del Hospital Clinic de Barcelona, y nos hemos detenido en su capítulo sobre la esquizofrenia, porque expresa claramente algunas de  las ideas más comentadas últimamente (y decimos comentadas y no demostradas, como ahora veremos). Firman el capítulo los doctores M.Bernardo, E.Parellada y E.Fernández-Egea y, aunque lo hemos dejado enlazado para quien quiera leerlo completo, vamos a recoger un párrafo que nos ha dejado realmente (con el permiso del Science Citation Index) impactados. La negrita es nuestra (pero no dirán que no está bien puesta):

"Además, cada vez hay más acuerdo entre los médicos en que las sucesivas recaídas empeoran el pronóstico de la enfermedad. Por un lado, se piensa que el desarreglo químico del cerebro asociado a la psicosis aguda puede ser neurotóxico [...]"

Aparte del evidente carácter científico, basado sin duda en la Medicina Basada en la Evidencia y los postulados epistemológicos de Popper, de expresiones como: "cada vez hay más acuerdo entre los médicos", "se piensa que" o "puede ser", nos entra la irrefrenable curiosidad acerca de ese tal "desarreglo químico del cerebro asociado a la psicosis aguda". Nos gustaría que quien pudiera facilitarnos datos científicos (ya saben, esas cosas que no tienen que ver con la opinión de la mayoría ni con suposiciones, sino con hechos contrastables y reproducibles) acerca de desarreglos químicos causantes o consecuentes de psicosis (que, siendo honestos con el método científico, deberían encontrarse con un grupo control de pacientes  no tratados farmacológicamente y otro grupo control de no pacientes, ¿no?), nos los hiciera llegar para aclarar nuestras dudas y poder confiar en aseveraciones de este tipo. 

Y no decimos que no existan alteraciones bioquímicas que puedan causar la psicosis, lo que decimos es que tal hecho es una hipótesis aún no demostrada (las correlaciones no son causalidades demostradas, son correlaciones, que algo de investigación básica también estudiamos en su día). Y la idea de que los brotes psicóticos repetidos o el retraso en iniciar tratamiento en una psicosis empeora el pronóstico por medio de alguna neurotoxicidad misteriosa es una opinión, pero no está demostrada aún; ya saben, un grupo experimental, uno control, esas tonterías en que la ciencia se basa... Y por supuesto que determinados grupos control no son éticos y no deben hacerse. Y a lo mejor por eso determinados supuestos no pueden demostrarse. Pero si no pueden demostrarse, deben ser comentados como supuestos y no como hechos (que luego los residentes y los no tan residentes se nos lían).

No hace falta recordar (o a lo mejor sí) que con argumentos como "la mayoría de los profesionales creen", se trataba hace aproximadamente 60 años la psicosis con lobotomías prefrontales sin anestesia, hace 400 años las conductas extrañas con la hoguera y hace 350 a Galileo casi le cuesta un disgusto, si no se come sus palabras...

También nos llama la atención cómo (según estudios de la OMS) el pronóstico de la esquizofrenia es mejor en los países del llamado Tercer Mundo. Es decir, en sitios con menor disponibilidad de servicios de salud y de psicofármacos, ¿el pronóstico de la enfermedad mejora en vez de empeorar?, ¿qué pasa entonces con esa neurotoxicidad supuesta debida a las recaídas?. Se dice que, en dichos países, el ambiente social es más contenedor ante los síntomas psicóticos. Pero entonces, ¿el ambiente social protege de la dichosa neurotoxicidad?. Algunos necesitan recordar la diferencia entre niveles epistemológicos antes de seguir investigando...

Y conste, para que nuestros detractores no vayan afilando los cuchillos, que creemos que el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos en casos de psicosis crónicas es útil y necesario, en cuanto a que aporta un cierto distanciamiento de los fenómenos psicóticos más angustiantes (las alucinaciones desagradables, los delirios que, a veces, tanto asustan...) y logra con frecuencia una mejoría del sufrimiento del paciente. Siempre intentando las dosis adecuadas para minimizar en lo posible los efectos secundarios. Pero sin perder de vista que no estamos tratando la etiología de la psicosis (para tratar algo hay que conocerlo), sino proporcionando cierto alivio. No en vano los antipsicóticos son tranquilizantes mayores, y conseguir tranquilizar a quien está angustiado por fenómenos que, a veces, pueden ser terribles, es un gran logro.
En fin, con párrafos como el recogido del Libro de la salud del Hospital Clinic de Barcelona, parece que entonces la cuestíón de la verdad no va a tener tanto que ver con la ciencia, sino con la opinión (la cuestión del saber y el poder desde la óptica de Foucault la dejamos para otro día). Y en cuestión de opiniones, queremos incluir en nuestra entrada una entrevista realizada a Guillermo Rendueles, psiquiatra y ensayista, por Salvador López Arnal (http://www.kaosenlared.net/noticia/entrevista-guillermo-rendueles-psiquiatra-ensayista),  que expone de forma clara sus puntos de vista sobre muchos de los asuntos a los que nos dedicamos. La transcribimos a continuación íntegramente:

Introducción:
Guillermo Rendueles Olmedo (Gijón, 1948) es psiquiatra y ensayista. Su obra, señala Wikipedia, “se centra en la crítica de la psiquiatría ortodoxa, en la teoría social y en la política radical”.
Rendueles cursó sus estudios de bachillerato en el mismo lugar en que nació, la Academia España de Gijón que dirigía su padre, y en el Instituto Jovellanos. Desde muy joven recibió clases del filósofo anarquista José Luis García Rúa y en la adolescencia inició su militancia en el Partido Comunista de Asturias.
Licenciado en medicina por la Universidad de Salamanca en 1971 y doctor en medicina por la de Sevilla en 1980 con una tesis sobre la izquierda freudiana, inició su trabajo en 1972 como médico residente en el Hospital Psiquiátrico de Oviedo. Participó allí en un movimiento antipsiquiátrico que promovió la transformación de la asistencia de los enfermos mentales, lo que provocó una dura represión del gobierno franquista y el despido de la mayoría de médicos de ese centro. Tras realizar, como represaliado, el servicio militar en la isla de La Gomera, continuó participando en los movimientos de renovación psiquiátrica en el Hospital Psiquiátrico de Ciempozuelos y en el Hospital Provincial de Gerona.
Trabaja desde 1980 en Asturias como psiquiatra del Insalud. Entre 1980 y 1989 fue profesor asociado en la Facultad de Filosofía de la Universidad de Oviedo. En 1989 se incorporó como profesor tutor de Psicopatología en el centro asociado de la UNED de Gijón. Ha sido impulsor de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, a cuya directiva ha pertenecido.
Tiene publicaciones en una docena de libros en diversas editoriales españolas y casi una centena de artículos en distintas revistas. Por algunos de esos trabajos ha sido premiado por la Real Academia Española de Medicina (en 1982) y por la Asociación Española de Neuropsiquiatría (en 1983). A principios de los años noventa, tras haber estado cierto tiempo apartado de la actividad política, participó en los grupos antimilitaristas que promovían la insumisión y volvió a colaborar con colectivos y medios de comunicación de izquierda. Escribe regularmente en el periódico asturiano La Nueva España.
Una de sus publicaciones más conocidas, Egolatría, que en su día fue reseñada por Santiago Alba Rico, puede verse en el apartado Libros-libres de rebelión.

Entrevista:
Si me permite, déjeme iniciar la conversación con algunas definiciones, con algunas delimitaciones conceptuales.

¿Qué tipo de enfermedades mentales trata la psiquiatría?
En alguna ocasión he manejado la metáfora de que la psiquiatría como Coche Escoba de la medicina social, como práctica de cuidados que recoge todos los malestares que no caben en las categorías científico- naturales de la medicina o los recursos sociales. La medicina ofrece demagógicamente una definición de salud como “un estado de bienestar y realización físico–psíquica” para toda la población .Como es obvio que vivimos en una sociedad llena de sufrimiento y malestar no reparables por tratamientos médicos ni ayudas sociales, cuando un dolor o una queja no tiene un substrato anatómico clínico demostrable o es imposible de encuadrar en las pedagogías sociales se le etiqueta como enfermedad psiquiátrica y se le trata con ansiolíticos y antidepresivos que efectivamente acallan el dolor. Todo ello para no confesar la impotencia del llamado estado del bienestar para ofrecer una vida buena . El niño no educable en la escuela acaba en el psiquiatra . El ama de casa quejica de dolores a los que no se le encuentra causa física el psiquiatra la etiqueta de somatizadora y le da ansiolíticos. El comercial que no duerme y abusa del alcohol de nuevo ansiolíticos. Todo con tal de no cuestionar la escuela, el hogar o el comercio como focos de alienación y mala vida que hay que transformar o destruir.
De ahí que la practica psiquiátrica sea una práctica muy pretenciosa: ofrece mejoras para toda clase de males y desde luego promesas que luego no puede cumplir. Como el Bálsamo de Fierabrás los psiquiatras ofrecen remedios para toda clase de situaciones: dirección del duelo para las catástrofes o la muerte de algún ser querido, enfrentamiento al estrés laboral, dolor de enfermedades reales pero de causa desconocida como la esquizofrenia o los trastornos afectivos. Todo acaba en un totum revolutum llamado psiquiatrización de la vida cotidiana. De ahí que la sala de espera de un psiquiatra sea un lugar singular donde coexisten desde malestares banales secundarios a la vida cotidiana con los sufrimientos más atroces de las psicosis o las grandes depresiones que terminan en el suicidio. Para todos tiene el psiquiatra una palabra como un cura o una pastilla como un médico o una rehabilitación como un masajista.

¿Y qué relación, si existiera, observa usted entre la psiquiatría y la psicología?
Los dos gremios compiten en ofrecer remedios que psiquiatrizan o psicologizan la vida cotidiana Ambas profesiones se proponen como remedios para todos esos malestares que van del nacimiento a la muerte. La gente ha sido desposeída de sus saberes comunes para criar hijos, para el sexo, para envejecer, para luchar contra la explotación laboral y necesita técnicos que provistos de saberes psi le enseñen a vivir. Psicopedagogos para criar hijos sanos mentalmente, sexólogos para concebirlos, psicólogos para hacer duelo por la muerte de los deudos, gerontopsicólogos para envejecer saludablemente y neuropsiquiatras contra el mobbing.
Los psicólogos limitan ese enseñar a vivir, limitan estas curas de la vida a palabras y los psiquiatras ofrecen además pastillas que hacen distanciarse a los sujetos de la situación invisible y con ello a tolerar mejor el dolor vital . Ambos ofrecen lo que no pueden dar: remedios técnicos para resolver sufrimientos sin romper los marcos de la situación que genera esos dolores y que no son otros que individualismo o el mercado. La lucha por atender a las poblaciones emergentes que buscan amo psiquiatrizador entre ambos gremios es patética por parte de los psicólogos que piden intervenir en los centros de salud con argumentos muy cercanos a la antipsiquiatría de los años 70 –la enfermedad mental no es una enfermedad como las otras afirman con justicia – pero afirmando que es el gremio psicológico con sus variadas escuelas y no las redes populares quien pueden romper esa malaria urbana que hoy constituyen las quejas encuadrables en lo psicológico o psiquiátrico.

Entonces, psiquiatrizar y psicologizar son, según usted, tareas muy próximas.
Efectivamente. En el sentido señalado de psiquiatrizar y de psicologizar, son tareas similares. No se trata de sustituir una práctica psiquiátrica por una psicológica sino de salirse de ambas redes que limitan los análisis y soluciones populares al egoísmo y al calculo afectivo que hoy domina la ideología popular y que psiquiatras y psicólogos refuerzan como aparatos del estado que son. Ante un duelo o un despido ambos discursos recurren a metáforas economistas para formular sus tratamientos: desinvertir afectos del muerto o el trabajo perdido, volver a invertirlos. Cualquier situación se enmarca por ambos gremios en las oscuras aguas del cálculo egoísta que decía Marx. No conozco a nadie que haya ido al psicólogo y le haya preescrito la lucha solidaria contra sus males sino cuidar de sí en el marco intimista. Nadie que haya ido y no le hayan dicho que él no puede arreglar el mundo ni tiene culpa de sus desarreglos y que se afane al carpe diem. De hecho leer un manual de autocuidado es una incitación al egoísmo y muchos de los manuales para mujeres una auténtica agresión a sentimientos altruistas: aprender a decir no, no amar demasiado, calcular bien el intercambio afectivo para no salir defraudadas. En fin, una especie de buen inversor no sólo en la bolsa sino en la casa o la cama .
Depsiquiatrizar o depsicologizar la vida cotidiana supone recuperar un saber común que antes tenía la mayoría de la gente para gestionar las situaciones de sufrimiento o conflicto sin recurrir a unos técnicas psi o una pastillas con dudosa o excesiva eficacia (las pastillas psiquiátricas son a veces demasiado eficaces y permiten tolerar situaciones intolerables adormeciendo los sentimientos que permiten cambiarlas). Para escuchar penas o aconsejar con prudencia cualquiera de nuestro entorno sirve menos un profesional psi que no comparte valores ni sentimientos y por ello los enmarcara en sistemas ideológicos de la escuela a la que pertenezca.

¿La tradición psicoanalítica ha dejado su huella en la psiquiatría actual?
La psiquiatría actual está dominada por clasificaciones procedentes de la muy poderosa Asociación de Psiquiatras Americanos. Hace una década impusieron una clasificación de las enfermedades mentales llamada DSM III que excluyó cualquier termino psicoanalítico como neurosis o histeria. Se pretendió con ello una clasificación empírica y ateórica de los trastornos mentales que supuso en la práctica el que los psiquiatras dejasen de pensar o interpretar la relación de los síntomas psiquiátricos con la biografía de sus pacientes, para buscar signos objetivos de enfermedades y tratar las enfermedades con protocolos de consenso logrados por votaciones democráticas en los congresos psiquiátricos. Una de las relaciones freudianas más tradicionales “las neurosis son inversiones de las perversiones sexuales” desaparece de la DSM III no por ningún debate teórico sino cuando en esas votaciones desaparece la perversión como categoría gnoseológica sin más explicaciones que el éxito del colectivo gay en lograr votos .
En el fondo la DSM III nació por la impotencia de la psiquiatría o la psicología para diagnosticar con precisión. Unos investigadores fueron ingresados como enfermos y los psiquiatras fueron incapaces de detectar la simulación. El horror de los años 70 en la academia psiquiátrica es que, al no poder identificar simuladores o no ponerse de acuerdo en las peritaciones ante los juzgados para bajas laborales, la administración excluyese a lo psiquiátrico del campo médico o del pago de las muy poderosas compañías de seguro americanas. De hecho algunas definiciones en la DSM dependen de un pacto con esas compañías para que no empiecen a pagar seguros médicos a los esquizofrénicos antes de 6 meses que se exige para el diagnóstico de esta enfermedad. La voluntad de ser empíricos y ateóricos barrió toda la “epistemología de la sospecha” que Freud había introducido para interpretar los síntomas psiquiátricos y dar sentido a la enfermedad, para relacionar el sufrimiento psiquiátrico con los poderes familiares que escribían la versión canónica y falsa de la infancia.
Hoy los síntomas psicológicos -nuestras angustias o depresiones- son una especie de equivalentes de unos trastornos de los neurotrasmisores que aunque nadie pueda medir se suponen modificables con psicofármacos o terapias. De ahí que Freud sea hoy un completo desconocido para las nuevas generaciones de psiquiatras.
Y eso para no hablar de la izquierda freudiana que dio importantes materiales para las revueltas contra el manicomio y la institución total de los años 70 y las resistencias antiautoritarias al familiarismo. Lo psicoanalítico ha quedado por ello como una escuela con escasa aplicación en la clínica real en parte por sus propios errores sobre la centralidad del dinero de la cura tipo (Freud afirmó que si el enfermo no paga dinero al terapeuta es poco probable que se cure y casi seguro que no abandonará su terapia). La aplicación literal de esa relación de medicina liberal de pago por acto médico impidió al psicoanálisis implicarse en un modelo social en donde integrarse. Finalmente la regresión de los psi que renuncian a formarse con la profundidad y el trabajo que exige aprender psicoanálisis terminan de ensombrecer el futuro de las prácticas psicoanalíticas . Los americanos dicen que el psicoanálisis es otra de las rarezas de Paris y el número de pacientes tratados por analistas no llega ni al uno por mil de la población psiquiatrizada en nuestro mundo.

¿Qué significó aquella rebelión antipsiquiátrica de los años sesenta y setenta al que usted hacía referencia? Estoy pensando en Coopper, en Bassaglia…
El movimiento de Psiquiatría Democrática que encabezó Bassaglia representó la voluntad de dar la vuelta al sofisma del manicomio que eludía el análisis del encierro en la génesis de la gran locura Lo mismo que en los zoológicos se produce una conducta animal que no es la real en el manicomio se producía lo que Bassaglia llamaba el Doble de la Enfermedad Mental. El manicomio producía una locura que no era la de los pacientes sino la producida por el estigma y la profecía autocumplida de la psiquiatría de la época que describía la locura como peligrosa e irrecuperable. De ahí que todo el saber producido por la observación de locos encerrados, es decir toda la psicopatología clásica era un pseudosaber parecido al de la zoología del parque de fieras. Categorías psiquiátricas centrales como la esquizofrenia catatónica desaparecieron de los libros cuando desaparece el encierro manicomial
Yo trabajé en un manicomio cercano a Madrid donde los pacientes estaban internados y diagnosticados en pabellones sintomáticos. Había pabellones de violentos, incontinentes, crónicos cerrados, abiertos, etc. Por un derrumbe tuvimos que repartir los internados del pabellón de violentos por el resto del manicomio y la conducta violenta dejó de producirse en los enfermos que padecían la violencia. La violencia no era por ello algo producido por el cerebro o la enfermedad de los pacientes sino creado por la institución que los cronificaba.
Del manicomio, el análisis bassagliano se extendió a otras instituciones totales como el ejército, las fábricas, los internados estudiantiles y fue muy productivo para las revueltas de mayo 68. De repente las masas en las fábricas descubrieron que el sufrimiento laboral no tenía que ver con su trabajo real o la producción, sino con las disciplinas que imponían gerentes y capataces. Los movimientos de la Autonomía Obrera italiana deben mucho a ese análisis postbassagliano en el que la fabrica se parece al manicomio o al cuartel en falsificar las vidas de sus internados y en crear una vida doble de la real- posible. Destruir los muros de esas instituciones fue la bella consigna que salto de los manicomios a las cárceles, las fábricas o los cuarteles. La esperanza de destruir ese archipiélago de instituciones que limitaban la vida fue el último fantasma de la libertad que yo conocí.

En cuanto a Coopper...
Coopper y Laing hicieron unos análisis más microsociales de la familia como institución generadora de patología mental codificando figuras como los padres esquizofrenógenos o las teorías del doble vínculo como substrato de la comunicación autoritaria y enloquecedora que quebraba la identidad del sujeto casi desde el nacimiento .
De nuevo la locura era prefabricada desde la irracionalidad de la autoridad familiar. Cuando se falsifica la percepción de las necesidades infantiles y una madre afirma saber que su hijo tiene sueño y debe irse a la cama aunque el niño diga no tener sueño se esta iniciando ese proceso de pérdida de saber íntimo que en su extremo crea locura (la autoridad y la orden de vete a la cama se enmascara en cumplir las falsas necesidades del niño como el mercado satisfará todas las falsas necesidades del adulto). El discurso del padre aparece en esos análisis como el eco directo de la voz del amo estatal, mientras la madre es una figura más enloquecedora por su papel ambivalente entre la incitación a la sumisión y las fantasías utópicas. Estos análisis fueron muy productivos para el pensamiento antiautoritario y antifamiliar con propuestas de comunidades terapéuticas sin terapeutas y en desenmascarar todas las trampas que el lenguaje normal forjado en la intimidad crea en la enajenación cotidiana. Gestionar la enseñanza de los sentimientos correctos, de cómo se debe querer que constituía una función familiar central, saltó por los aires en esos años gracias a los análisis de Laing
La derrota de todo ese movimiento es hoy más que evidente, cuando las familias de enfermos tienen un poder grande y piden tratamientos obligatorios o cerrados para sus hijos y en la práctica están logrando la vuelta a unas disciplinas panópticas cercanas a neo manicomios y al uso masivo de psicofármacos inyectables quincenalmente como profilaxis de cualquier conducta violenta. Cada vez que hay un acto violento de un paciente psíquico el clamor por el encierro no cesa y las maldiciones contra la antipsiquiatria tampoco. Afirmar que aquello no fue un sueño y que efectivamente luchar contra el manicomio fue luchar contra el orden o el familiarismo es hoy, más que un ejercicio de memoria, una afirmación de la esperanza en rebrotes de la razón tras su eclipse.

En las enfermedades mentales, ¿la herencia genética es determinante? ¿Influye, de qué forma, el ambiente social, la estructura familiar? ¿Depende de las enfermedades?
Los conceptos de enfermedad mental están mal definidos y por ello es difícil de contestar a la pregunta de las influencias del ambiente o los genes. En los grandes síndromes bipolares y esquizofrénicos la herencia parece indudable pero es la herencia de una vulnerabilidad que no se parece al modelo del despertador biológico preparado para que surja la enfermedad a la llegada a la pubertad.
El brote psicótico y las fases maniacodepresivas precisan de un desencadenante y una vez desencadenada su evolución depende de cómo se trate y se prevengan las recaídas. Si se la medicaliza en extremo o se la encuadra en profecía auto cumplida -la locura nunca cura- se transforma en un proceso invalidente que hace sujetos dependientes de por vida, que necesitan según los protocolos actuales vigilancia y control perenne sin ninguna posibilidad real de alta médica. Médicos y familias coinciden que ante el riesgo de recaída es preferible tratamientos perennes.
Por el contrario que se limite el tratamiento y el pronóstico positivo a episodios psicóticos con perspectivas de cura, permite vidas en libertad que gestionen con prudencia ese riesgo indudable de recaída que los genes provocan. Gestionar ese riesgo desde lo autoritario y la profilaxis del “por si acaso recae que tome neurolépticos de por vida” o aceptar el riesgo ”sin medicar por si acaso” define hoy las posturas neomanicomiales o libertarias frente a las grandes psicosis .
El resto de los trastornos psíquicos -depresiones, angustias, trastornos de personalidad, malestares por estrés- son falsas enfermedades que se etiquetan como tales para individualizar sujetos frágiles para que puedan ser tratados con técnicas que no pongan en cuestión el papel desencadenante de la mala vida urbana que está en la base de sus sufrimientos. Ni el trabajo como lo conocemos, ni las casas de vecinos que articulan nuestras ciudades, ni las familias realmente existentes sobrevivirían sin la toma masiva de ansiolíticos que permiten dormir, levantarse y aguantarnos unos a otros en esa especie de cloaca sobrepoblada en que vivimos. Los procesos de etiquetado y psicologización de esos malestares que permiten sean vividos en privado y no se colectivicen completan el papel apaciguador y distanciador que permiten las categorías psiquiatrizantes y los psicofármacos.

A finales de 2008 el New York Times informaba que más de la mitad de los 28 especialistas encargados de preparar la próxima edición, prevista para 2012, del DSM-IV-TR: Mental Disorders. Diagnosis, Etiology & Treatment, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales por excelencia, mantiene algún lazo con empresas farmacéuticas. Ya en 2006, investigadores de la Universidad de Tufts denunciaron que el 56% de los encargados de revisar el DSM habían tenido al menos un nexo monetario con un laboratorio entre 1998 y 2004. El porcentaje era aún mayor entre los expertos que trabajaban en enfermedades mentales más graves; la esquizofrenia por ejemplo. Concretamente, según el NYT, uno de los psiquiatras firmantes del DSM había ejercido de consultor de trece laboratorios diferentes en los últimos cinco años (entre ellos, algunos de poder tan inmenso, y casi inabarcable, como Wyeth y Pfizer). ¿Es así? Una situación de dependencia o subordinación de este orden, ¿puede alcanzar esta dimensión? ¿También en España?

Un ansiolítico –el lorazepam, propiedad de uno de los dos laboratorios que mencionas– es el fármaco más vendido en España por encima de la aspirina o los analgésicos En general en apenas 20 años los psicofármacos han pasado de ser algo marginal en las ganancias de los monopolios farmacéuticos a ser sus productos estrella y ello sin que se halla producido ningún descubrimiento importante en sus laboratorios. Los trastornos psiquiátricos se diagnostican como en la medicina del siglo diecinueve por la escucha de los síntomas de los usuarios y no por ningún mediador interno sobre el que podamos medir la eficacia de los fármacos para aliviarlos como en el resto de la medicina del siglo xx. Frente al antidiabético que para ser mas eficaz que el anteriormente comercializado y vendido, debe normalizar las cifras de azúcar de cada enfermo que lo usa, los psicofármacos solo deben hacer ver o escuchar que el paciente dice encontrarse un poco mejor que con la anterior pastilla sin modificar ningún marcador material de mejoría. Obviamente ese carácter no objetivo es el sueño de cualquier mercader que quiera vender pastillas que como las diferentes marcas de coches sean un poco mejor que los de la competencia.
Los antiguos antidepresivos o neurolépticos son igual de eficaces que los nuevos para atenuar los síntomas de enfermedad como a duras penas tienen que reconocer sus fabricantes. Varían solo en que producen menos efectos secundarios: el Prozac (del otro laboratorio del que hablas) se empezó a recetar a miles de enfermos en América no porque fuese un antidepresivo más eficaz que el anafranil sino porque no engordaba o secaba la boca como sí hacía este. Pero su valor económico pasó a multiplicarse por miles de euros.
Un psicofármaco contemporáneo para el tratamiento de la esquizofrenia suele costar más de 100 euros y a veces más de 200 al mes frente al haloperidol igual de eficaz que puede costar 2 euros aunque produzca más efectos secundarios .
El uso de psicofármacos es además un mercado cautivo y un psicótico un cliente seguro desde los 20 años hasta la muerte si se siguen lo consensos dominantes hoy en psiquiatría. Como decía, al ser fármacos que a diferencia del que trata la anemia no tiene que demostrar su eficacia en protocolos rigurosos, sino en la observación del medico que lo trata y rellena cuestionarios, son tremendamente sensibles a la propaganda y la influencia del recetador que decide la mejoría o empeoramiento de acuerdo con su ojo clínico por desgracia tremendamente sensible al los reclamos de los laboratorios farmacéuticos que gastan cifras millonarias en manipular a los psiquiatras como intermediarios de ese mercado.
Todo ello define un mercado especial: enormes ganancias, no objetividad del producto, dependencia del fármaco elegido de la decisión del psiquiatra. Por ello la propaganda sobre el psiquiatra que los prescribe determina unas relaciones profesionales mercantilizadas de las que casi nunca se habla entre los profesionales que se aprovechan de las migajas del sistema
No hay un solo congreso psiquiátrico en la que sus asistentes se paguen inscripción o viajes sin el apoyo de la industria farmacéutica, industria que sin presionar directamente sobre los psiquiatras (en mi experiencia es raro el “recétame y te pago el viaje a América”) obviamente genera unos mecanismos de agradecimiento que hace una rareza los antiguas reuniones de psiquiatras críticos o contraculturales. Los congresos de las asociaciones de psiquiatría, en teoría de izquierda, son en ese sentido tan dependientes de la industria farmacéutica como las de la derecha y sus congresos tienen el mismo estilo de grandes hoteles y banquetes en restaurantes caros, antaño reservado a los mandarines de la medicina.

Cambio de tercio. Usted ha señalado recientemente que el hecho de que el 30% de la población obrera asturiana afectada por reconversiones acuda hoy a los Centros de Salud Mental ejemplifica un desastre: “el viejo orgullo del proletariado que “sabia quién era” está siendo substituido por personalidades pasivo dependientes que buscan en los ‘psi’ tutela, pastillas y consejos para reconducir su vida según un régimen de servidumbre voluntaria”. ¿Por qué habla usted de servidumbre voluntaria? ¿Qué podrían hacer entonces los trabajadores/as afectados?
Si me permitís la pequeña grosería, lo que buscan en salud mental los trabajadores agobiados se parece al que para buscarse amores se va de putas. Ante el horror real de la vida cotidiana, todo el mundo sufre y necesita que alguien le escuche, afecto, consejos prudentes o incluso mimos que alivien el horror económico. Buscarlo en un profesional que cobra del estado por esos menesteres, y no comparte las realidades del trabajo o el barrio o puede tener unos valores tan opuestos al consultante como ser del opus dei (una de mis pacientes dejo de ir al psiquiatra después de dos años, cuando supo que su terapeuta no estaba en consulta por ir de cacería) parece una confusión vital más que como aquel borracho busca la llave no donde la ha perdido sino donde el ayuntamiento ilumina.
Frente a esa ayuda profesionalizada que coloniza la vida desde un saber poco creíble (hay multitud de escuelas psi), el pueblo debería colectivizar su dolor y acumular valor para mirar de frente lo que oferta la vida en el mercado, sin edulcorarlo con la falsa promesa de que cuando la cosa vaya mal algún psi de la “seguridad social” me ayudará aunque yo no tenga redes solidarias en que apoyarme.
Aprender que el malestar no depende de su psique individual sino de las relaciones de explotación y sumisión al imaginario de deseos que nos hace vivir por encima de nuestras posibilidades con modelos de clase media es la amarga verdad que la población trabajadora se niega a ver. Saber que si me encierro en el egoísmo y la búsqueda de salvación en el intimismo cuando esa vida íntima se me derrumba y, por ejemplo, se muere mi objeto amoroso o pierdo el trabajo, ningún profesional me puede ayudar realmente porque ningún profesional puede sentir conmigo a sueldo, puede ser un primer paso en esa renuncia a las falsas promesas. Solo desde las viejas solidaridades, de hablar cada mañana con los compañeros y salir a tomar sidra o vino tras el trabajo para maldecir al patrón o comentar los azares de San Mercado con la esperanza que algún día todo ese sistema caiga, fue vivible una cotidianidad tan dura como la del trabajador fabril tradicional. Sólo lo acogedor del barrio, de los lugares donde uno está entre los suyos, sólo los vínculos con los compañeros y sus familias y una forma de vida en lo común permiten escapar a las miserias del individualismo o disminuir diluyéndolas en lo colectivo las penas cuando la tragedia nos alcanza.
Si cada uno va de su casa al trabajo, se encierra en el familiarismo y en los grupos de aficiones comunes, está condenado a tener un alto riesgo de terminar en el psiquiatra como el que acude al lupanar a buscar amores profesionales.

El precariado en el que vive una gran parte de los trabajadores españoles, autóctonos o no, ¿está afectando a su salud mental? ¿Hay cifras al respecto? Se habla de una epidemia de depresiones que afecta al 30% de la población y hay barriadas obreras donde es más normal haber pasado por las consultas de salud mental que no haber necesitado ayuda psiquiátrica a lo largo de la vida .
La miseria subjetiva que la vida en precario crea es la imposibilidad de crear esos vínculos serenos de los que hablaba más arriba para describir la cotidianidad de la clase obrera tradicional. Un niño tiene un vínculo sereno cuando puede jugar en el parque sin mirar continuamente a su madre porque sabe que ella va estar a allí cuando se caiga. Uno puede arriesgarse en la vida y ser un activista social si sabe que tiene una red social amplia que cuando la desgracia le alcance va a tener solidaridades múltiples. Esos lazos solidarios, esos vínculos serenos necesitan tiempo y tradiciones de identidad. Desde el colegio los antiguos trabajadores codificaban sus gustos y sus maneras al imaginario de clase que los protegía y los endurecía del mundo hostil de los señoritos: sabían que los melindres o la depresión no eran para ellos, que al tajo se iba a sufrir pero que la vida podía permitirles devolver golpes a ese mundo de la burguesia si permanecían juntos. Sin tiempo para estar juntos y sin coger a cita que las viejas tradiciones obreras les proporcionan los precarios están perdidos: ni identidad colectiva, ni defensas de clase les protegen. La ideología del Pícaro, la vieja astucia del lazarillo para burlar y sacar las ventajas que puede parece ser la tendencia subjetiva preferente en el precariado que corre como puede entre amos desalmados buscando cobrar del paro o las bajas médicas es lo que se ve de nuevo desde las consultas de salud mental.
El termino depresión es un cajón desastre que quiere decir malvivir o incapacidad de autogestionar la vida sin ayudas profesionales. Afecta a sectores de población más colonizadas por el intimismo: mujeres, precarios sin redes sociales sólidas, viejos sin compañía que las han perdido, jóvenes renegados de su clase y aspirantes a trepar socialmente. Frente a ellos la vulnerabilidad a la depresión se invierte cuando el tiempo de trabajo o la organización de actividades crea grupos con identidades solidarias que se suponen pueden durar toda la vida. Frente al voluntariado social que crea grupos ligeros que llama H.Bejar de malos samaritanos, los viejos sindicatos, los grupos comunistas, las comunidades religiosas, creaban vínculos e identidades sólidas que endurecían y “empoderaban” (hacían sentirse dueños de sí) a sus miembros frente a las crisis vitales que el propio tiempo genera. Se decía aquello de un comunista nunca está solo porque suponía que cualquier trabajador podía ser su amigo y que las edades del hombre -juventud, madurez, vejez- tenían unos rituales tan cercanos a lo religioso que hacía que incluso la muerte fuese aceptada como un pasar la cita con la historia a las generaciones venideras. Si esa identidad se licua y el precariado no permite enlazar la vida individual con esos colectivos y esas tradiciones la cotidianidad se convierte en ese cuento lleno de ruido y furia contado por un idiota que fácilmente busca sentido-consuelo en el psi. A ese sesgo cognitivo de buscar ayuda fuera de los iguales, en los expertos, en la técnica es lo que llamo proceso de servidumbre voluntaria que ni siquiera es consecuente con la ideología egoísta que ha elegido y que enlaza con el prototipo de Lázaro de Tormes que he propuesto líneas arriba.

¿Cómo cree usted que está afectando la actual crisis, esta crisis cuyo fondo no acabamos de entrever, a las gentes trabajadoras? Las amenazas de despidos, de cierres patronales, de reconversiones, ¿taladran su conciencia?
La crisis continua un proceso de contrarrevolución que aumenta la egolatría del sálvese quien pueda y la cobardía colectiva para pelear por un mundo radicalmente otro. Todas las crisis sociales son oportunidades para cambiar la historia. En esta que nos ha tocado, las clases populares van a salir más desestructuradas y derrotadas de lo que entraron: perderán la batalla sin ni siquiera haber peleado. Viejas palabras como ocupación de fábricas, autogestión, nacionalizaciones son fósiles lingüísticos para unos colectivos sindicales que como en el chiste sólo piden a sus señores quedarse como están .
Se parece por ello esta derrota obrera a esos experimentos de indefensión aprendida en que los animales de experimentación sometidos a castigos en una piscina se dejan morir cuando aún tienen energías objetivas para pelear. El dolor colectivo y la ansiedad producida por el riesgo de neopobreza está como las malas salsas sin ligar por ninguna organización que le dé forma y salidas colectivas .
De continuar la tendencia actual las capas populares saldrán subjetiva y objetivamente más maltrechas de lo que entraron y a mi juicio se acentuarán tendencias reaccionarias que difícilmente imaginamos desplazando la rabia contra los emigrantes y no contra los poderosos. De cualquier forma la historia no está nunca escrita del todo y como escribió Brecht en su imprescindible “Oda a la dialéctica” los derrotados de hoy son los vencedores del mañana. Pero para ello, quizás perder la esperanza de buena vida en el mercado o en los bienestares de la psicologización es un paso imprescindible para salir de esa indefensión y decidirse a pelear con las fuerzas que aún quedan.

¿Qué puede hacer un psicólogo, un psiquiatra ante la desesperación de estas personas trabajadoras? ¿Decirles que hagan la revolución?
Puede tratar de encuadrar ese sufrimiento subjetivo en lo impersonal, impidiendo el proceso de individuación o de culpabilización que añade miseria psicológica a la económico-social. Saber que el paro toca como “la lotería al revés” tranquiliza a quién busca causas y remedios psicológicos de su malvivir en su biografía preguntándose qué hice mal. Tratar de crear vínculos no profesionales entre parados, entre personas con sufrimientos etiquetados de depresivo-ansiosos y dar formas de interpretar la angustia-depresión en un marco colectivo que busque agrupar seudoenfermos en redes de apoyo y consumo paralelo pueden ser sugeridas desde las consultas .
Los fundadores de Alcohólicos Anónimos persistieron en beber mientras iban de psicólogo en psiquiatra por todo el mundo. Dejaron de beber y crearon la red de autoayuda más potente del planeta, cuando tomaron conciencia que en la ayuda mutua se podían crear las redes y técnicas que evitan beber. Siempre me ha parecido un ejemplo a seguir .
El movimiento feminista tiene experiencias similares: las de Boston lograron reapropiarse de unos cuerpos mutilados por la ginecología. Tener valor para pensar y actuar desde la experiencia acumulada puede lograrse desde la confesión de impotencia profesional de los psicólogos o psiquiatras si tuviesen honradez para autoevaluar realmente su practica real tan poco eficaz en aliviar el dolor subjetivo.

Usted ha afirmado que “bajo rótulos psicoterapéuticos, determinados aparatos burocráticos constituyen dispositivos de producción de identidades destinados a individualizar el sufrimiento producido por la crisis y evitando así cualquier estrategia colectiva”. ¿Es una estrategia consciente en su opinión? ¿Es una subordinación a los intereses del capital?
Uno de los rasgos centrales del nuevo espíritu del capitalismo es que no necesita conciencia o ideología dominante para imponer su dictado: con que se consuma y se sometan las poblaciones al régimen de necesidades que la propaganda crea… A los grandes monopolios no le importa el pensamiento de la gente .
En ese sentido la psicologización no es una práctica consciente del capitalismo porque no la necesita. Simplemente con que el pueblo se encierre en su casa, su pareja y olvide los viejas identidades basadas en grupos naturales, la victoria de san mercado está asegurada. Si no hay un nosotros desde el que vivir y el yo sucesivo es el único punto desde el que se reflexiona el capitalismo puede dejar flotar a esos individuos y que escojan cualquier ideología que no recree esos vínculos. Precisamente el anticlericalismo de los postmodernos atufa a ese deseo de liquidar incluso la ideología comunitaria que en tiempos les sirvió y que en lo que tiene de nosotros identitario les resulta una paradójica resistencia a pesar de lo anticuado de sus protestas.
Quizás al Estado y a los políticos sí les interesa aparentar una eficacia de la que carecen para influir en la vida real de las personas e ideoligar una seguridad social frente a los azares económicos suponga un mecanismo de evitar el desinterés de la población sobre lo político. Afirmar que al menos el estado puede dar escuela y centros de salud desde la izquierda puedes ser un mecanismo de fidelizar unas masas ya convencidas de la inanidad del estado para influir en el paro o la vida real.

Salud y mental y relaciones de producción capitalistas, ¿son términos que permiten conciliación en su opinión? ¿El capitalismo, por el contrario, es enemigo de la salud mental de las personas?
Los efectos patológicos del capitalismo sobre la salud mental no nacen de una voluntad maligna que hacía gritar a la Bruja Avería “¡Viva el Mal. Viva el Capital!” sino de que en su necesidad de multiplicar sus ganancias vendiendo nuevas mercancías precisa crear necesidades continuas en las personas y por ello se transforma en un sistema que necesita producir identidades basadas en una especie de glotonería consumista que no se satisface nunca. ¿Cuánto es bastante? se responde desde el mercado con un nunca que genera ansiedad continua en las personas. La sobriedad y la configuración de unos gustos y unas satisfacciones al margen de las seudonecesidades creadas desde la ideología capitalista son el primer paso para adquirir una difícil salud mental siempre cercadas porque algún fetiche ofrecido por la publicidad -tal viaje, tal coche, tal casa- acierte a enlazar con alguna perversión propia y nos haga vender la vida para cambiarla por dinero para comprar esos productos dotados del encanto mágico de la mercancía que adquiere lo interiorizado como deseo. El sujeto tal como lo conocemos es tan voraz y tan maldotado de Hibris de falta de freno a sus ansias, que precisa un sistema muy racional para contenerse .
Vivir sobrios y ser un poco mojigatos me parece un consejo prudente en estos tiempos de exhortación a liberar el deseo o atreverse a todo como signo de salud mental. Reprimirse frente a la desublimacion represiva de la que nos hablaba Marcuse como característica del postcapitalismo es una reflexión necesaria a pesar de que suene a pensamiento reaccionario.

También usted ha afirmado que los estudios de epidemiología psiquiátrica señalan a que la conciencia de clase, el capital social, es un remedio “que atempera la vulnerabilidad y aumenta la resistencia frente a la depresión por estrés laboral”. ¿Por qué? ¿Cómo actúa positivamente “el grado de reciprocidad y confianza en las relaciones formales e informales entre personas, que facilita la acción colectiva en búsqueda de beneficio mutuo”? Recordaba usted que un impecable estudio finlandés sobre 35.000 trabajadores mostró ese capital social como mejor preeditor de riesgo-protección para superar la crisis.
Se ignora a veces que los estudios de Elton Mayo que dieron cobertura a la ideología taylorista que liquidó la cultura de clase en las grandes industrias americanas es el estudio de un psicoanalista que reconvierte cualquier queja contra el capataz o el patrón en proyecciones de una mala imagen familiar. Sus largas entrevistas a las obreras de General Electric tiene un formato psicodinámico donde afirma que tras el odio de clase se trasluce los fantasmas edípicos de odio al padre. Es decir, el malestar en la fábrica sería un rencor vertido en la fábrica pero construido en lo familiar. Convertir a cada gerente en un psicólogo fue la receta que tanto éxito dio a la productividad taylorista: “tras cada demagogo hay un neurótico” fue la fórmula que permitió el tratamiento individualizado del malestar obrero etiquetado de resentimiento.
Los psicólogos de empresa buscan por ello identificar a esos sujetos inadaptados para desactivar cualquier colectivización o protesta que sume malestares, para tratar individuo a individuo esa “proyección” del sufrimiento intimo que se vierte en la fábrica
Unos pocos estudios analizan los colectivos activando su memoria colectiva, analizando lo que hay de común en las humillaciones de la cadena cuando hay que pedir permiso para ir a mear o cambiarse el támpax con independencia de la personalidad o la historia individual. En esa memoria grupal se descubre lo poco individualizada que es la neurosis del trabajador que vive como fatiga y daño físico-psíquico la reducción de su vida a tiempo de trabajo. Se puede incluso medir como aumentan los consumos de alcohol o las rupturas de pareja en relación a crisis laborales .
La miseria de las organizaciones sindicales se puede visualizar en su incapacidad para articular esos estudios que posibilitarían un relato colectivo del daño laboral sin reducirlo al esquema de estrés laboral productor de depresión- ansiedad en función de la vulnerabilidad personal.
La cultura psicológica del norte de Europa conserva restos del antiguo pacto social que permitía sustituir la cogestión por medidas sindicales muy ligadas a la base que dejaron una magra cosecha de estudios sobre el papel protector de la asamblea en la higiene mental de los trabajadores frente a los comités de seguridad en el trabajo. En ese sentido los equivalentes empíricos de la conciencia de clase -asistencia a asambleas, participación en comités de salud laboral, construcción de redes amistosas desde la fabrica- suministran protección eficaz frente a bajas laborales por depresión- ansiedad.

Apuntaba también usted en una carta al colectivo de Espai Marx que cuando alguien se siente acosado en una empresa su única defensa real son las relaciones horizontales con sus compañeros, con esas relaciones las que le pueden permitir analizar su sufrimiento en términos colectivos y encontrar apoyos reales en ese colectivo. ¿Qué tipo de apoyo puede encontrar un trabajador desesperado entre compañeros no menos desesperados en ocasiones?
La escucha de alguien que vive las propias condiciones laborales ya es terapéutica porque a diferencia de la escucha psicológica es una escucha enmarcada y no descontextualizada en la que se comparten valores y se puede actuar sobre la situación real que genera el malestar. De esa escucha siempre nacen formas de micro solidaridades que se traducen en pequeños actos de resistencia y sabotaje a los ritmos laborales o a los abusos de los de arriba. En un taller de calderería cuando entraba el ingeniero comenzaron a caer herramientas desde los andamios a su paso con lo que las visitas s e hicieron infrecuentes. Tras algunas cenas navideñas en unos astilleros gijoneses los coches de los encargados aparecieron pintarrajeados. Tras las fiestas de comadres en Gijón las obreras del textil se reafirmaron en no abandonar un encierro que duró años. De esos contactos esporádicos basados en escuchas mutuas, a salir del trabajo y compartir cotidianidad creando esas redes y esos vínculos que permiten construir un nosotros y unas rutinas comunes no hay mucha distancia y me parece el único manual de supervivencia que conozco frente al individualismo que termina en una especie de narcisismo egotista en la que cualquier perdida afectiva lleva a la depresión.

Hace muy poco ha fallecido Carlos Castilla del Pino. ¿Qué ha significado Castilla del Pino en la historia reciente de la psiquiatría española?
Perdón por citarme pero he escrito un largo articulo sobre Castilla del que fui buen amigo que podéis reproducir en vuestro portal. En él por decirlo de forma sintética afirmo que mientras su figura era aclamada por la psiquiatría de izquierda durante sus reuniones, la práctica real de esos psiquiatras progresistas se correspondía mejor con la del gran psiquiatra del franquismo López Ibor . Este afirmó como tesis central que “las neurosis eran enfermedades del ánimo que no precisaban psicoterapia sino antidepresivos”. No hay apenas ningún neurótico hoy en España que no reciba dosis medio altas de antidepresivos de acuerdo con esas tesis. Como en tantas cosas el tirano dejo las cosas atadas y bien atadas y mientras en lo ideológico se alaba a Castilla en la practica se actúa con las ideas y la lógica del franquismo Finalmente, hablando una vez más de memoria histórica, un psiquiatra militar, el señor Vallejo Nájera, calificó a los rojos españoles de enfermos mentales. Propuso tratarles como tales y creo que lo consiguió. ¿Era eso saber científico, ideología psiquiátrica, fanatismo envuelto en términos pseudocientíficos? Vallejo Nájera fue una fiel expresión de las contradicciones del franquismo. Escribió textos sobre la simulación psiquiátrica que llevaron al paredón a bastantes rojos que trataban de hacerse pasar por locos, escupió sobre los internacionalistas con unos estudios epidemiológicos repugnantes, moralizó a mujeres y niños creando en los años cuarenta unas instituciones de represión llamadas Patronatos de Protección a la Mujer que vigilaban y castigaban las faltas a la moral monjil que el dictador impuso. Para colmo escribió un tratado de psiquiatría basado en la psicología de Santo Tomas de Aquino con apartados sobre la patología de la voluntad y otros disparates similares que fue obligado manual en las facultades de medicina franquistas.
Pero frente a la mayoría de la psiquiatría republicana no se apuntó por motivos religiosos a apoyar la eugenesia de los pacientes mentales que fue el crimen capital de la psiquiatría del siglo que entonces se iniciaba y que muchos de los científicos de izquierda con base en el darwinismo apoyaron. Lafora, el gran psiquiatra de la República, bien entrados los años cuarenta, aún defendía la esterilización de los pacientes mentales graves . Varios científicos e intelectuales de la Liga para la Reforma Sexual encabezada por Aurora Rodríguez aprobaban el “uso del gas ciclón para eliminar las vidas sin valor” .
En ese sentido yo he mantenido en algunos textos cómo hay muy poco que oponer a la psiquiatría fascista representada por Vallejo porque enfrente no hay ningún psiquiatra al servicio de la razón liberadora. Había una práctica psiquiátrica republicana defensora del manicomio provincial, una higiene mental basada en la eugenesia terrorífica, el tratamiento del pánico del soldado cercano al frente para reintegrarlos al matadero y un largo horror que hace difícilmente defendible la contradicción entre una psiquiatría fascista frente a otra de izquierda. Ambas formaban un totum revolutum en que había muy poco de bueno.

Gracias, gracias por su tiempo y por sus generosas y solidarias respuestas.

Hasta aquí la entrevista, que hemos recogido desde la página web "kaosenlared.net". Ahora, a reflexionar un poco, que no hace daño...