lunes, 28 de abril de 2014

Diez artículos sobre tratamientos psiquiátricos para reflexionar un poco (o un mucho)


Hubo una época ya lejana en que participábamos del buen rollito con los visitadores médicos y nos dejábamos obsequiar con libros caros, cenas más caras y viajes carísimos, todo por el bien de nuestra formación, claro (y todo constitutivo de sanción según la Ley del Medicamento vigente, pero por suerte ya prescrito). En aquellos tiempos, uno de los argumentos que nos solía tranquilizar la conciencia era el de que la administración sanitaria permitía los elevados precios de los medicamentos a cambio del compromiso de los laboratorios de invertir en la formación continuada de los profesionales. Ya que los laboratorios están obligados a formarnos -pensábamos- que nos aprovechemos está justificado, que con algo hay que tranquilizar la conciencia.

Pero este supuesto acuerdo entre administración y empresas (que tampoco hemos visto escrito hasta ahora en ley o reglamento alguno) otorga evidentemente un poder a la industria farmacéutica casi absoluto sobre qué tipo de formación (o formadores) patrocinar y cuáles no. Lo que lleva a la situación actual de nuestra disciplina, absolutamente dirigida en lo teórico y lo práctico por los caminos que la industria quiere. Es sabido que quien paga al gaitero elige la melodía.

Además, no son éstas empresas que se hayan distinguido hasta ahora por un comportamiento ético. Son múltiples las multas y acuerdos extrajudiciales millonarios por haber ocultado efectos secundarios de sus fármacos con absoluto desprecio por las personas afectadas (o muertas) por tales prácticas: el avandia de GSK, el vioxx de Merck, la pioglitazona de Lilly y Takeda, el seroquel de AstraZeneca (riesgo de diabetes no informado), etc. Es decir, ese dinero está manchado y no deberíamos tocarlo.

En nuestra opinión personal, lo que los profesionales a nivel individual y desde sus sociedades deberíamos hacer es emplazar a la administración a abandonar este procedimiento y exigir que obligue a bajar los precios de los fármacos, a cambio de liberar a los laboratorios de cualquier deber sobre la formación continuada de los profesionales. Con el dinero ahorrado, la propia administración tendrá más recursos para invertir en dicha formación.

En fin, era sólo un comentario que elaboramos tras una charla con unos compañeros, de la que tal vez hablaremos en otra ocasión. Hoy queríamos hacerles llegar unos cuantos artículos más o menos recientes sobre tratamientos psiquiátricos que creemos de especial interés a la hora de hacernos reflexionar a los profesionales sobre las terapias que aplicamos a nuestros pacientes. Reflexión probablemente incómoda, pero sin duda imprescindible. Hace poco, en relación con ciertas lecturas sobre filosofía de la ciencia, recordábamos que la ciencia debe estar permanentemente instalada en la provisionalidad del conocimiento, susceptible en todo momento de ser falsado por nuevos experimentos y nuevos hallazgos. Por el contrario, es el dogma de fe el que supone una certeza inatacable a pesar del acúmulo de evidencias en contra. Pese a las palabras, vemos en nuestras profesiones pocos científicos y muchos sacerdotes. Se nos acusa con frecuencia de ser radicales, pero seremos, en todo caso, radicales basados en la evidencia.

Pero vamos con los artículos y dejemos el mal rollo.


La revista Psychological Medicine, del grupo Cambridge University Press, ha publicado un artículo en marzo de 2014 de Harrow, Jobe y Faull cuyo título se pregunta si el tratamiento antipsicótico en la esquizofrenia elimina o reduce los síntomas psicóticos. Algo que no parece estar tan claro dados los resultados obtenidos. Se trata de un seguimiento a 20 años de una muestra de pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos versus aquellos no tratados con dichas medicaciones. Un total de 139 pacientes esquizofrénicos y con trastornos del humor se valoraron en la hospitalización inicial y seis veces más a lo largo de los 20 años. Más del 70% de los esquizofrénicos bajo tratamiento antipsicótico continuo presentaron actividad psicótica en cuatro o más de las seis valoraciones durante los 20 años. Longitudinalmente, los esquizofrénicos a los que no se les prescribieron antipsicóticos presentaron menor actividad psicótica que los medicados (p<0,05). La conclusión de los autores es que los datos del seguimiento a 20 años indican, longitudinalmente, que después de los años iniciales, la medicación antipsicótica no elimina ni reduce la frecuencia de actividad psicótica en la esquizofrenia, ni reduce la severidad de la psicosis post-aguda, aunque es difícil alcanzar conclusiones no ambiguas sobre la eficacia del tratamiento en investigación puramente naturalística u observacional. Longitudinalmente, en base a su actividad psicótica y la disrrupción del funcionamiento, la situación de la mayoría de esquizofrénicos bajo medicación antipsicótica durante múltiples años elevaría preguntas como cuántos de ellos están verdaderamente en remisión. Pueden leer el artículo completo aquí.


La revista Psychiatry Research, de Elsevier, publicó en febrero de 2014 un artículo de Read, Cartwright y Gibson acerca de efectos adversos emocionales e interpersonales informados por 1.829 personas bajo tratamiento antidepresivo, en Nueva Zelanda. El estudio surge, como dicen los autores, en el contexto del rápido incremento en el uso de antidepresivos internacionalmente, con revisiones recientes planteando cuestiones acerca de la eficacia y efectos adversos de estas medicaciones. Se investiga una gran muestra de pacientes en tratamiento, con un cuestionario acerca de las experiencias con, y las creencias sobre, los antidepresivos. Fue completado por 1.829 adultos a quienes se les habían prescrito antidepresivos en los últimos cinco años. Ocho de los veinte efectos adversos estudiados fueron informados por aproximadamente la mitad de participantes, más frecuentemente dificultades sexuales (62%) y sentirse emocionalmente indiferente (60%). Porcentajes para otros efectos incluyeron: sentirse “no como yo mismo” (52%), reducción en sentimientos positivos (42%), preocuparse menos acerca de otros (39%), ideas de suicidio (39%) y efectos de retirada (55%). Los autores señalan que los efectos adversos de los antidepresivos pueden ser más frecuentes que lo previamente informado e incluyen efectos emocionales e interpersonales. Pueden acceder al artículo aquí.


Un artículo publicado en el Nordic Journal of Psychiatry en 2013 por Acosta et al analiza la influencia del tipo y régimen de tratamiento antipsicótico sobre la funcionalidad de pacientes con esquizofrenia. Se recogieron 85 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, que estaban siendo tratados con antipsicóticos de depósito, coadministrados o no con antipsicóticos orales, y que habían cumplido el tratamiento durante el año previo. Los pacientes se agruparon de acuerdo al tipo de fármaco antipsicótico (primera vs. segunda generación) o de acuerdo a la coadministración (o no) de antipsicóticos orales. Los resultados indicaron que no se encontró diferencia entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en términos de funcionalidad global. Los pacientes tratados con risperidona inyectable de acción prolongada mostraron mejor funcionalidad global y mejor desempeño en sus actividades sociales habituales y relaciones sociales que los pacientes tratados con dicho fármaco más antipsicóticos orales de segunda generación. Se encontró también mejor funcionalidad asociada con ausencia de anticolinérgicos orales concomitantes o de tratamiento psicofarmacológico. Los autores concluyen que sus resultados sugieren que los tratamientos antipsicóticos de depósito deberían ser administrados en monoterapia cuando sea posible y que el plan de tratamiento debería ser simple, con el fin de lograr mejor funcionalidad. Pueden encontrar el artículo aquí.

Diremos a título de opinión personal que nos ha parecido del máximo interés este artículo, por suponer otro ejemplo más de un estudio que compara antipsicóticos típicos y atípicos sin encontrar ventaja alguna de los segundos sobre los primeros. Para nosotros, una conclusión obvia de este artículo, que creemos importante resaltar, es que seguimos sin entender por qué se emplean antipsicóticos de liberación prolongada atípicos (1 ampolla de risperdal consta de 50 mg: 201 euros; 1 ampolla de xeplion de 150 mg: 519 euros) en vez de típicos (1 ampolla de cisordinol/clopixol: 8 euros; 1 ampolla de modecate: 2 euros) cuando vemos que en términos de funcionalidad global no hay diferencia entre unos y otros. 


La revista Drug Safety publica en febrero de 2014 un artículo de Barbui et al sobre la exposición a fármacos antipsicóticos y el riesgo de tromboembolismo venoso. Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, cuyos resultados muestran que la exposición a antipsicóticos se asoció con un incremento significativo en el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. La exposición a antipsicóticos  no incrementó significativamente el riesgo de embolismo pulmonar, pero la estimación global fue altamente heterogénea y el intervalo de confianza incluía la posibilidad de daño sustancial. Tanto los antipsicóticos de primera generación como los de segunda mostraron un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso.  Los autores concluyen que la exposición a antipsicóticos en poblaciones de pacientes no seleccionados puede estar asociada con un 50% de incremento en el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. Este riesgo incrementado  se aplica de forma similar a fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación. El artículo pueden encontrarlo aquí.


En la revista Urology y publicado en febrero de 2014 hay un artículo de Akasheh et al que compara efectos de la sertralina comparada con la terapia de conducta en parámetros del semen, en hombres con eyaculación precoz primaria. Se llevó a cabo un ensayo clínico con 60 pacientes divididos en ambos grupos, analizándose los parámetros seminales y comparando los resultados entre los grupos antes de la intervención y tres meses después. Se informó una significativa reducción en la concentración de esperma y en el porcentaje de morfología normal en el grupo de sertralina. El porcentaje de fragmentación en el ácido desoxirribonucleico en el esperma después de la intervención en el grupo con sertralina fue significativamente más alta que en el grupo de terapia de conducta. No hubo cambios significativos en los parámetros seminales en los pacientes tratados con terapia de conducta. La conclusión de los autores es que su estudio revela efectos perjudiciales de la sertralina en algunos parámetros seminales y que ello debería particularmente ser considerado en pacientes que estén intentando concebir. Parece que la terapia de conducta es un método seguro sin ningún efecto secundario en parámetros del análisis del semen. El artículo está enlazado aquí.


En el British Medical Journal se publicó un artículo en marzo de 2014 por Weich et al, que se planteó evaluar la hipótesis de que las personas en tratamiento ansiolítico e hipnótico están en riesgo incrementado de mortalidad prematura, después de ajustar los datos de prescripción para un amplio rango de potenciales factores de confusión. Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 34.727 pacientes con ansiolíticos o hipnóticos, o ambos, prescritos entre 1998 y 2001, y 69.418 pacientes sin prescripción de dichos fármacos, como controles. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 7,6 años. La conclusión del estudio de esta amplia cohorte de pacientes fue que los fármacos ansiolíticos e hipnóticos se asociaron con un riesgo significativamente incrementado de mortalidad sobre un período de siete años, después de ajustar un rango de potenciales factores de confusión. Como con todos los hallazgos observacionales, sin embargo, estos resultados son propensos a sesgos que surjan de factores de confusión no medidos y residuales. El artículo pueden verlo aquí.


En la revista Journal of Clinical Psychofarmacology se publicó en diciembre de 2013 un artículo de Hahn et al sobre efectos agudos de una dosis única de olanzapina en marcadores endocrinos, metabólicos e inflamatorios en controles sanos. Como dicen los autores, los antipsicóticos atípicos pueden "directamente" influir en la homeostasis de la glucosa, incrementando el riesgo de diabetes tipo 2 independientemente de cambios en la adiposidad. Los modelos animales sugieren efectos directos después de incluso una dosis única de ciertos antipsicóticos atípicos en la disrregulación de la glucosa. En este trabajo, se investigan los efectos de una dosis única de olanzapina en el metabolismo de la glucosa en voluntarios sanos, minimizando así el efecto de confusión del trastorno esquizofrénico y de la adiposidad. Se diseñó un estudio aleatorizado doble ciego, con 15 sujetos a los que se administró 10 mg de olanzapina o placebo. El tratamiento con olanzapina disminuyó significativamente la efectividad de la glucosa y se asoció con más bajo cortisol sérico, niveles de prolactina incrementados y otras alteraciones. Los autores por lo tanto sugieren que una dosis única de olanzapina puede provocar cambios tempranos en algunos parámetros del metabolismo de glucosa y lípidos, además de en índices endocrinos. El artículo lo pueden encontrar aquí.


En 2010, la revista Epidemiologia e Psichiatria Sociale, del grupo Cambridge Journals, recogió un artículo de Read y Bentall cuyo objetivo era revisar la literatura sobre la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC), enfocando particularmente en la depresión, su grupo diana primario. Se buscaron las revisiones y metaanálisis previos en un intento de identificar todos los estudios comparativos entre TEC y TEC-simulada. Dichos estudios controlados con placebo mostraron mínimo apoyo para la efectividad ni con depresión ni con esquizofrenia durante el curso del tratamiento (por ejemplo, sólo para algunos pacientes, o algunas medidas, algunas veces percibidas sólo por psiquiatras pero no por otros evaluadores), y ninguna evidencia, para ningún grupo diagnóstico, de cualquier beneficio más allá del período de tratamiento. No hay ningún estudio controlado con placebo que evalúe la hipótesis de que el TEC previene el suicidio, y ninguna evidencia robusta de otras clases de estudios para apoyar la hipótesis. Los autores concluyen que dada la fuerte evidencia (que resumen en el artículo) de persistente y, para algunos, permanente disfunción cerebral, primariamente evidenciada en forma de amnesia retrógrada y anterógrada, y la evidencia de un ligero pero significativo riesgo incrementado de muerte, el análisis de costo-beneficio para el TEC es tan pobre que su uso no puede ser científicamente justificado. El artículo completo lo pueden leer aquí.


La revista Ethical Human Psychology and Psychiatry, en 2006, publicó un artículo de Ross donde este autor revisaba la bibliografía controlada con placebo sobre terapia electroconvulsiva en depresión. Ningún estudio demostró una diferencia significativa entre TEC real y placebo (TEC simulado) en un mes tras el tratamiento. Muchos estudios fracasaron en encontrar una diferencia entre TEC real y simulada incluso durante el período de tratamiento. Las afirmaciones en los libros de texto y artículos de revisión de que el TEC es efectivo no son consistentes con los datos publicados. Un estudio grande, apropiadamente diseñado, de TEC real versus TEC simulada debería ser emprendido. En ausencia de tal estudio, el consentimiento informado para TEC debería incluir la declaración de que no hay evidencia controlada que demuestre ningún beneficio del TEC en un mes tras el tratamiento. El consentimiento informado debería también declarar que el TEC real es sólo marginalmente más efectivo que el placebo. Pueden encontrar el artículo completo aquí.


En la revista Neuropsychopharmacology se publicó en 2007 un artículo de Sackeim et al sobre los efectos cognitivos de la Terapia Electroconvulsiva en encuadres comunitarios. Los autores señalan que a pesar de la controversia en curso nunca ha habido un estudio prospectivo a gran escala de los efectos cognitivos de la terapia electroconvulsiva (TEC). Se trata de un estudio longitudinal, naturalístico, prospectivo de resultados clínicos y cognitivos en pacientes con depresión mayor. Las medidas de evaluación cognitiva se llevaron a cabo tras la TEC y seis meses después. La onda eléctrica y la colocación de electrodos tuvieron efectos cognitivos marcados. La estimulación con onda senoidal resultó en pronunciado enlentecimiento del tiempo de reacción, tanto inmediatamente como a los seis meses tras el TEC. La TEC bilateral resultó en más grave y persistente amnesia retrógrada que la TEC derecha unilateral. En edad avanzada, la función intelectual premórbida más baja y el género femenino se asociaron con déficits cognitivos más grandes. Así, efectos cognitivos adversos fueron detectados seis meses después del curso del tratamiento agudo. El artículo está disponible aquí.


Hasta aquí, nuestra presentación de artículos de hoy. Insistimos a nuestros amables lectores que una característica fundamental del pensamiento científico es su provisionalidad, siempre atenta a que nuevas pruebas o evidencias modifiquen y mejoren las teorías previas. Por el contrario, el pensamiento que se mantiene firme cual roca a pesar de las sucesivas oleadas de pruebas y evidencias contrarias no merece ser llamado científico sino, como sin duda es más oportuno, religioso.

Seamos, pues, científicos y no sacerdotes.



domingo, 13 de abril de 2014

De la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta para el cambio de paradigma en Psiquiatría


En las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, de las que ya hablamos en anteriores entradas, fuimos invitados a ser discusores del Dr. David Healy, psiquiatra y psicofarmacólogo no menos eminente que polémico. Pueden leerle y seguir sus lúcidas, aunque sin duda incómodas, reflexiones en su blog, parte de las cuales ya recogimos aquí. Hoy queríamos transcribir nuestra humilde (de acuerdo, no tan humilde) exposición sobre el tema de la Medicina Basada en la Evidencia en Psiquiatría, en la línea de reflexiones previas nuestras. La pueden leer íntegra a continuación:



Buenos días a todos. Antes de nada, quería agradecer a la Organización de las Jornadas el haberme invitado como discusor del Dr. Healy, lo cual es sin duda un honor que no estoy seguro de merecer. He preparado esta exposición con Amaia Vispe, coautora también del blog postPsiquiatría y, por ello, permitirán que use el plural. Estamos hablando acerca de la llamada Medicina Basada en la Evidencia la cual, como tantos conceptos teóricos o actividades prácticas en Psiquiatría, despierta férreas adhesiones y furiosos cuestionamientos, configurándose como otra raya en la arena respecto a la cual hay que posicionarse: ¿estás a favor o en contra de la MBE? El problema es que, como para todo en la vida, antes de saber si se está favor o en contra hay que concretar de qué se está hablando.

Y la cuestión es que el término Medicina Basada en la Evidencia hace referencia a dos conceptos diferentes y que solemos confundir. Por una parte, la MBE se intenta configurar, desde algunos sectores, como una suerte de paradigma en el sentido de Kuhn que va a proporcionarnos las respuestas a todas las viejas cuestiones de la Psiquiatría (aunque sea por el método, poco meritorio, de descartar la mayoría de las preguntas). La MBE como paradigma se sitúa al lado de la llamada psiquiatría biológica, de forma que prácticamente se confunde con ella en una especie de simbiosis no exenta de contradicciones, bien financiada por la siempre atenta Industria Farmacéutica, llegando al llamado, en palabras de Mata y Ortiz que suscribimos plenamente, paradigma bio-comercial en Psiquiatría.

Pero, por otra parte, la MBE es también una serie de herramientas y técnicas de recogida y análisis de datos, para la obtención de resultados que consigan una racionalización de los tratamientos y actividades médicas, en busca de cierta objetividad a la hora de la clínica. Cuando se piensa en la MBE como una herramienta, se debe tener presente que su utilidad dependerá de que sea usada de forma correcta.

En Psiquiatría trabajamos con personas que sufren. Personas que presentan determinadas conductas, pensamientos o emociones que conceptualizamos como síntomas, pero que cobran sentido en su propia subjetividad (y que entendemos, o intentamos entender, sólo a través de la nuestra). La única forma de pretender que la MBE dé una explicación completa como paradigma psiquiátrico (de la mano de la psiquiatría biológica) es si conseguimos rechazar dicha subjetividad (propia y ajena) o, más bien, creer que somos capaces de hacerlo, y cosificar al paciente en el proceso. Donde hay un ser humano, con sus deseos, miedos, esperanzas, dolores y frustraciones, con su libre albedrío o su ilusión de libre albedrío, pensamos sólo en un cerebro y nos dedicamos a evaluar su conducta en términos de neurotransmisores que suben y bajan y condicionamientos que se refuerzan o se extinguen…

En mi opinión, elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano. Además, la MBE de la mano de la psiquiatría biológica se constituye en autonombrado paradigma de una forma que sólo podemos catalogar de tramposa. Tanto pontificar de datos, mediciones y ciencia pura y dura y, al final, todas las etiologías y fisiopatologías de las llamadas enfermedades mentales quedan despachadas con “sin duda son procesos biológicos, pero todavía no los hemos podido determinar”. Y como hemos señalado repetidamente, “todavía” no es un adverbio aplicable a cuestiones científicas sino a profecías religiosas sobre futuras venidas redentoras…

Pero rechazar la MBE como paradigma totalizador no supone rechazar el poder de la MBE como herramienta. Estamos totalmente convencidos de que su papel como instrumento de medida es incalculable en Medicina y también en Psiquiatría. Siempre, por supuesto, que se use para intentar medir bien y no para intentar vender más.

La posición casi hegemónica en nuestro entorno de la psiquiatría biológica supuestamente basada en la MBE ignora, en sus teorías explicativas que gustan de confundir correlaciones con causalidades y en sus prácticas de tratamiento, una serie de hallazgos obtenidos de acuerdo con los parámetros de la MBE como herramienta. Vemos y oímos a muchos profesionales defender con absoluta firmeza la psiquiatría neurocientífica como única con derecho a existir para, a continuación, argumentar que no se fían de estudios independientes, metaanálisis muchos de ellos, que resultan ser críticos con los fármacos producidos por las empresas que les pagan obsequios, almuerzos y viajes diversos. Y como no se fían de dichos estudios independientes consideran que es mejor ponerse a prescribir cada fármaco nuevo que un amable visitador nos pone delante a ver cómo va, sin detenerse a pensar que existe algo llamado el sesgo del observador. Ya se sabe: por la mañana anunciamos la muerte del psicoanálisis o las barbaridades de la antipsiquiatría, y por la tarde nos dedicamos a probar (de hecho, más bien a hacer probar  a nuestros pacientes) los fármacos que la industria nos indica, sin molestarnos en revisar la evidencia disponible (o muchas veces la falta de ella) sobre eficacia, tolerancia o coste.

Sin embargo, si hemos de ser sinceros, será necesario reconocer que difícilmente podemos confiar en la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta. Y no podemos hacerlo porque está sometida a múltiples sesgos derivados de intereses de la Industria Farmacéutica, de muchos profesionales y de distintas administraciones públicas. Sin ánimo de ser exhaustivos podemos señalar casos flagrantes.



  • Los ensayos clínicos publicados son una parte nada más del total de estudios realizados. Concretamente, son la parte cuyos resultados son favorables para el laboratorio que financia el estudio.

  • La financiación de la investigación ha sido dejada por los poderes públicos en manos privadas, lo que conlleva que el interés general de investigación y publicación queda supeditado al interés económico de obtención de beneficios, con un absoluto desprecio por el perjuicio que supone a los pacientes el hecho de que sus médicos no conozcan toda la información disponible sobre sus tratamientos.

  • Organismos públicos encargados de aprobar y controlar los productos farmacéuticos ocultan y no hacen públicos los resultados de los estudios que la industria está obligada a proporcionarles.

  • Los artículos que leemos en las revistas científicas están muchas veces bajo autoría fantasma, es decir, los flamantes cinco catedráticos que lo firman (éste artículo y otros treinta cada año) sólo ponen su nombre en un trabajo que muchas veces ha sido realizado directamente por personal a sueldo del laboratorio que financia.

  • Incluso en los trabajos publicados, la manipulación de los datos, la poca representatividad de la muestra, la duración demasiado corta o larga del estudio o el empleo de variables subrogadas, llevan a que las conclusiones con frecuencia afirmen algo muy diferente a lo que los meros datos revelan.

  • Todo ello lleva a que el profesional a la hora de prescribir un fármaco no tiene acceso a la mejor información posible, sino sólo a una parte incompleta y manipulada de la misma, con lo que nuestros pacientes (y eso nos incluye a todos, porque todos seremos pacientes en un momento u otro, de una manera u otra) no están bien tratados. Y no lo están por culpa de todo este entramado que la Industria Farmacéutica ha organizado porque las administraciones sanitarias públicas se lo han permitido y porque los profesionales hemos estado muy ocupados disfrutando de nuestras comidas, obsequios y viajes gratis.



Pero no todo está perdido ni hay que echarse al monte. Cada vez más gente, en nuestras profesiones y a nivel de la opinión pública, conoce esta situación y sabe de este tipo de actividades.

Para poder emplear la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta para conocer los tratamientos que empleamos y poder prescribirlos con la mayor eficacia y seguridad, estas prácticas deben terminar. Pero, incluso a pesar de ellas, hace ya varios años que se acumula una ingente cantidad de datos procedentes de ensayos clínicos y metaanálisis que cuestionan muchas de las teorías y prácticas habituales en nuestra disciplina acerca de la supuesta eficacia y seguridad de los fármacos que prescribimos a los pacientes que confían en nosotros.

Por citar sólo algunos ejemplos representativos, la Medicina Basada en la Evidencia nos ha aportado datos claros (todavía ignorados por muchos profesionales) desbaratando las supuestas ventajas de los antipsicóticos nuevos sobre los clásicos, así como planteando riesgos importantes tanto de unos como de otros o poniendo en tela de juicio la efectividad de los antidepresivos en depresiones leves o moderadas.

Y nos parece importante resaltar, y así queremos hacerlo, que la MBE como herramienta es imprescindible para conocer y controlar los potenciales efectos adversos de los psicofármacos sobre la salud física de nuestros pacientes. No sólo poner en duda, cuando así lo indiquen los datos, eficacias que no son tales sino, posiblemente más importante, dar la voz de alerta ante iatrogenias potencialmente peligrosas que sólo estudios bien diseñados en base a lo que hemos llamado la MBE como herramienta nos permitirán conocer, y evitar. ¿Cómo se podrían llegar a conocer riesgos reales pero de baja frecuencia, como son la hepatotoxicidad por agomelatina, el síndrome serotoninérgico por ISRS, las arritmias por citalopram o y escitalopram, la muerte súbita por metilfenidato u otros...?

En nuestra opinión, aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es perder un arma muy valiosa si queremos una psiquiatría diferente. Y, aunque sus resultados sean incómodos para lo que creíamos establecido y lo que durante tanto tiempo hemos dejado que nos contaran, a lo mejor ha llegado el momento de que empecemos a cuestionarnos una serie de cosas sobre nuestros conocimientos teóricos, nuestra actividad clínica y nuestra posición ética, sobre nuestros tratamientos y nuestro trato a las personas que atendemos, que deberían ser la única motivación y el único interés de nuestro trabajo. Y estos cuestionamientos requieren y se ven favorecidos por la MBE como herramienta.

Creemos que es, valga la redundancia, evidente la acumulación de evidencias que ponen en entredicho el panorama idílico dibujado por lo que hemos llamado la Medicina Basada en la Evidencia como paradigma o, más correctamente, por lo que podríamos llamar el paradigma neurobiológico y físico-químico imperante. Y ello a pesar de las graves carencias a que está sometido nuestro acceso a los datos que proporciona la MBE como herramienta por los intereses comerciales y profesionales a que antes hacíamos referencia. Hasta hace no mucho nos preguntábamos, entre hastiados y cínicos, por qué todos esos datos y estudios que se van acumulando no llevaban a un cuestionamiento de dicho paradigma imperante. Porque, no lo olvidemos, un paradigma no son las Tablas de la Ley entregadas en un monte lejano a un profeta por alguna deidad oscura. Un paradigma es un marco conceptual de teorías, prácticas y dispositivos que trata de dar explicación a un determinado ámbito del saber y justificar el funcionamiento de una tecnología en busca de un bien, en este caso la salud mental, sea esto lo que sea. Resumiendo, un paradigma debe ser útil, en el caso de nuestra Psiquiatría, para explicar el funcionamiento anómalo de la mental y para aliviar a las personas que lo sufren. Y creemos, de nuevo, evidente, que el actual paradigma hegemónico, pese a sus promesas y expectativas en las últimas décadas, no ha dado adecuada respuesta ni en la explicación ni en el alivio.

Pero resulta que desde hace no mucho, se acumulan las críticas, y cada vez en voz más alta y desde ámbitos más diversos, a dicho paradigma. El DSM 5 ha nacido entre abucheos que no sufrieron ninguno de sus predecesores. Son más que conocidas las opiniones de Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV que, dicho sea de paso, no era demasiado mejor que su sucesor. ¿Qué ha ocurrido en los veinte años transcurridos para que la virulencia de los críticos haya aumentado de esta manera? En nuestra opinión, son esos veinte años lo que ha ocurrido. Veinte años de no ver que avancemos realmente nada en el conocimiento de los trastornos mentales y que no mejoremos realmente nada en su tratamiento. Hemos leído estudios que encontraban mejor pronóstico a pacientes psicóticos sin medicación que con ella, al menos en determinados casos. Hemos leído estudios sobre pacientes esquizofrénicos de hace 50 años cuyo pronóstico ya querríamos en nuestras actuales unidades de agudos. Hemos leído estudios sobre pronóstico de la esquizofrenia en países en vías de desarrollo que ya desearíamos en nuestro occidente civilizado… Toda esa acumulación de datos creemos que, ahora sí y a pesar de los grandes intereses económicos en juego, puede acabar forzando un cuestionamiento del paradigma biologicista predominante.

Y no es sólo Frances. La British Psychological Association publica un documento hace unos meses abogando directamente por un cambio de paradigma. Un destacado grupo de psiquiatras británicos como Philip Thomas, Sami Timimi o Joanna Moncrieff viene hace años publicando asiduamente reflexiones en tal sentido. El Dr.Healy, a quien hemos tenido el honor de escuchar, es una voz crítica de primer nivel y más que reconocido prestigio. El mismo NIMH, aunque desde coordenadas aún más biologicistas pero con la misma carencia de base empírica, rechazó también el DSM 5, a pesar de componendas posteriores…

¿Y a dónde queremos llegar con todo esto? La MBE como paradigma o trasunto del paradigma biológico creemos que está herida, porque ya no es útil. O, por decirlo más claramente, no es útil para nuestros pacientes, como muchas asociaciones de ex-usuarios y supervivientes de la Psiquiatría vienen defendiendo cada vez más claramente. Y si, como nos gustaría pensar, estamos ante un posible cambio de paradigma, debemos estar alertas a que no sea de nuevo aprovechado por intereses comerciales y nos vendan una nueva moto en la línea de la farmacogenética y otras baratijas de cristal que empiezan a llegar a la aldea… Deberíamos, apoyados en la información de la MBE como herramienta y en el perfeccionamiento de la misma a través del fin de la ocultación y manipulación de estudios y datos, llevar nuestra profesión, nuestra Psiquiatría, tanto como ciencia en busca de un saber sobre lo mental como de tecnología en busca de una utilidad de alivio al sufrimiento, a un nuevo paradigma, posiblemente vinculado estrechamente a lo social, que no descuide el aspecto biológico de los trastornos (porque no somos más, ni menos, que organismos biológicos, pero sí mucho más que neurotransmisores que suben o bajan o genes traviesos que se esconden a los investigadores más esforzados), un nuevo paradigma que sea más útil para entender, atender y ayudar a nuestros pacientes. Un paradigma nacido, desarrollado y marcado por la ética, que es de lo que debería ir todo esto.

Y, por concretar, nos gustaría dirigir unas preguntas al Dr.Healy para el debate:


  • ¿Cree que la Psiquiatría debe rechazar la MBE como paradigma o también la MBE como herramienta?

  • ¿Cree que, si desaparecieran los sesgos debidos a los intereses comerciales y profesionales (tales como la ocultación de estudios, la manipulación de datos, la autoría fantasma, etc.) sí sería útil en psiquiatría la MBE como herramienta?

  • ¿Cree que podríamos saber lo que ahora sabemos sobre muchos engaños promovidos por la industria farmacéutica (sobre eficacias y seguridades que no son tales) si no hubiera sido por estudios y metaanálisis llevados a cabo bajo los parámetros de la MBE como herramienta?

  • ¿En qué debemos apoyarnos para lograr el conocimiento sobre eficacia, tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos si rechazamos los parámetros de la MBE?

  • ¿Cómo podríamos maximizar los beneficios y utilidades que puede tener la MBE y sus ensayos clínicos a la vez que controlamos sus posibles peligros?

  • ¿Cómo controlar los riesgos inherentes a nuevos tratamientos farmacológicos (o antiguos) sin ensayos clínicos previos de seguridad de tales fármacos?

  • Y, por último, me gustaría preguntar, no ya al Dr.Healy sino a nosotros mismos como profesionales, ¿cuántas pruebas más necesitamos ver de los manejos de la industria farmacéutica en relación con la manipulación, distorsión y ocultamiento de la información científica sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, antes de que decidamos cortar vínculos personales con dicha industria y obligar a nuestras asociaciones profesionales, como ya hace la Asociación Madrileña de Salud Mental, a llevar a cabo sus actos científicos libres de humos industriales?



Muchísimas gracias por anticipado al Dr.Healy por sus respuestas y a todos ustedes por su atención.