El elefante en la habitación

En fechas recientes, fuimos invitados a dar unas ponencias en la jornada "La salud mental del siglo XXI para el cambio: retos y oportunidades", organizada por el sindicato CCOO en Santa Cruz de Tenerife. Vamos a compartir una de ellas, titulada "El elefante en la habitación", con el texto de la charla y el vídeo de la misma, que siempre es más ameno.

Esperamos que les resulte interesante (y preocupante, sin duda).

Buenas tardes a todas. Lo primero, agradecer a José Luis Morales la oportunidad que me ha brindado de estar esta tarde con ustedes en representación de la AEN, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que a pesar de su anacrónico nombre, con el que cumplimos 100 años este mismo 2024, es la asociación de profesionales de salud mental multiprofesional más importante de este país por número de socios. Yo vengo a compartir con ustedes la posición de mi asociación, y la mía propia, en uno de los retos principales que tiene planteada la salud mental hoy en día. 

Esta charla mía debe durar unos 15 minutos, según me han dicho, para dejar espacio al muy necesario debate posterior. Como verán, yo ya tengo una edad y empiezo a ser también un poco anacrónico, pero reconozco que no me siento cómodo con esta última moda de charlitas en 5 minutos en forma de “píldoras”, como las llaman. Yo vengo de una cultura de clases magistrales (preferentemente con citas de Foucault), sin el acompañamiento audiovisual tan usado hoy en día, que creo que muchas veces no hace sino distraer a la audiencia, y considero imposible exponer un tema complejo en menos de una hora u hora y media. No me será posible entonces hablar acerca de aspectos clave para entender la problemática actual de la atención a la salud mental en este país, como la exagerada psiquiatrización y psicologización de malestares vitales o sociales que deberían abordarse desde el ámbito político y no desde el clínico, o recordar las endebles bases teóricas que sostienen el edificio psiquiátrico con su buena parte de coerción y paternalismo acompañante, o comentar problemáticas laborales con indudable repercusión en la atención a nuestros pacientes, como el ya mencionado en estas jornadas imprescindible reconocimiento de la especialidad de enfermería de salud mental, incomprensiblemente postergado por nuestras administraciones públicas desde hace ya 25 años.

Sin embargo, hay un tema de la mayor importancia que es sumamente concreto y que se puede exponer en 15 minutos o incluso en menos. Es un tema imprescindible tanto para la AEN como para nosotros, y me refiero a mi compañera Amaia Vispe y yo mismo, ya que este pequeño trabajo ha sido preparado, como todos, con ella. Es el elefante en la habitación a que aludo en el título, buscando su atención en estas horas tempranas de la tarde, cuando el cansancio ya hace mella. Es un tema totalmente pertinente ante un auditorio formado por profesionales sanitarios, asociaciones y administraciones públicas. Es la relación entre la industria farmacéutica y el mundo profesional de la salud mental.

La AEN es una asociación que ya desde hace casi diez años se define como independiente de la industria farmacéutica, en el sentido de no aceptar pagos, donaciones o colaboraciones de ningún tipo en la idea de que tales cosas no buscan sino influir a la hora de posicionar determinados productos en el mercado farmacéutico que paga nuestro sistema público de salud (no nos olvidemos: con el dinero de todos) y nuestros pacientes. Yo mismo, como psiquiatra, hace ya quince años que tampoco acepto ningún obsequio, cena, actividad supuestamente formativa o divertidos viajes al extranjero para ir de congresito, en la creencia de que cuando antes lo hacía, por supuesto que influía en mi prescripción. Igual va a resultar que yo era el único que me dejaba influir y todos mis compañeros reciben y aceptan tales obsequios, viajes y comidas sin que les afecte lo más mínimo pero, aunque ustedes crean eso, tengan claro que el simpático visitador comercial que les agasaja y les ríe los chistes está convencido de que sí que les está influyendo.

Este tema es, a la vez, tremendamente simple y tremendamente complejo. Por un lado, es muy simple porque es una dinámica empresarial obvia para cualquiera que tenga ojos en la cara (sobre todo para quien vea la interacción desde fuera, sin recibir nada, es sabido que es muy difícil que alguien se dé cuenta de algo cuando sus prebendas y beneficios dependen de que no se dé cuenta). Las empresas farmacéuticas hacen una labor de lobby en busca de maximizar sus beneficios y, en ese camino, como ahora desarrollaremos un poco, marcan con su influencia el desarrollo teórico de la psiquiatría actual en sus clasificaciones de trastornos y formas de abordaje de los mismos, casi monopolizan la investigación científica con resultados publicados que normalmente (oh, sorpresa) favorecen a los fármacos de la empresa que paga (y a veces incluso redacta) el artículo en cuestión, y ejercen una labor de marketing sobre el profesional de a pie, sobre todo psiquiatras, así como financiando de formas que nunca son desinteresadas asociaciones de pacientes o de profesionales (a la AEN ya no, por suerte).

El tema, como digo, es simple: un grupo de empresas destinan gran parte de su presupuesto a colocar sus productos en un mercado en busca del mayor beneficio económico posible. La solución también es simple: que las administraciones sanitarias, algunos de cuyos representantes han estado presentes en estas jornadas (no sé si dada la hora aún contamos con ellos), y los propios profesionales, corten cualquier lazo de influencia con la industria en busca de una independencia imprescindible para el uso racional de los fármacos que prescribimos a las personas que atendemos. Pero, a la vez, es este un asunto de la mayor complejidad, dados los tremendos conflictos de interés que genera, por supuesto no solo en el profesional de a pie, y que provocan que la ética, el ahorro bien entendido y a veces hasta la legalidad vigente, queden dejados de lado.

Desarrollaremos un poco el tema de cómo se manifiesta esta influencia de la industria farmacéutica en el campo de la psiquiatría y la salud mental en general (aunque, por supuesto, ocurre igual o parecido en otras áreas de la medicina).

En primer lugar, las empresas farmacéuticas condicionan las mismas clasificaciones de los trastornos mentales que usamos los profesionales. Se ha publicado cómo muchos de los autores del DSM-IV y del DSM-5 habían recibido pagos por parte de distintos laboratorios farmacéuticos por miles y miles de dólares. Todo ello legal, sin duda pero, ¿de verdad debemos asumir que eso no condicionó su toma de decisiones a la hora de bajar los umbrales diagnósticos de muchas categorías y crear otras nuevas? ¿no tuvo nada que ver en que muchas más personas sean susceptibles de ser diagnosticadas de un trastorno mental y recibir un tratamiento psicofarmacológico a continuación? Estas clasificaciones son, tristemente, la base de la psiquiatría y la salud mental actuales, lejos de desarrollos teóricos más profundos que se llevaron a cabo en épocas anteriores, y marcan la visión de la disciplina que tienen los profesionales, desde los mismos momentos iniciales de su formación. La industria farmacéutica financia generosamente (pero no de forma altruista) a los principales portavoces de la psiquiatría mundial y estatal (que a veces parecen más vendedores que otra cosa), así como patrocina los congresos y revistas más importantes, marcando su agenda, apoyando unos puntos de vista y soslayando otros. Siempre en busca, no de conocimiento ni de utilidad, porque no son esos sus fines, sino de beneficios económicos.

En segundo lugar, la industria financia y en muchos casos lleva a cabo la mayoría de los estudios científicos sobre psicofármacos. Ello conlleva varios problemas graves: el primero y fundamental, pero no el único, un evidente sesgo de selección, por el cual la mayoría de estudios que arrojan resultados negativos para el fármaco evaluado directamente no son publicados; una redacción muchas veces interesada (por no decir tramposa) por la cual las conclusiones no dicen exactamente lo que los datos muestran; un diseño que sistemáticamente olvida la importancia del largo plazo, para fármacos que muchas veces se usarán de forma indefinida; el estudio de variables secundarias o análisis por subgrupos para demostrar eficacia como sea, aunque su relevancia sea solo estadística y no clínica; la negligencia en la búsqueda de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio, incluyendo en algunos casos incluso la manipulación directa o el ocultamiento de datos, etc. Todo ello es posible, evidentemente, debido a una lamentable dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que se abren a financiar nuevos fármacos en base a estudios comparativos sobre placebo y no sobre comparadores activos y que dejan la investigación, y en parte la formación de los profesionales, en manos de empresas interesadas exclusivamente en su lucro, como es inevitable por otra parte en el sistema económico en que vivimos y sufrimos (por lo menos, mientras el nivel del mar nos lo permita).

En tercer lugar, está la influencia directa sobre profesionales o asociaciones. Esto marca el conflicto de interés fundamental en nuestra disciplina, y debemos tener claro que esta influencia no se corrige con transparencia. Declarar estos conflictos de interés no sirve para nada, no es sino reconocer el pecado sin el menor propósito de enmienda. ¿Se fiarían ustedes de un juez pagado por una empresa sobre la que tiene que juzgar solo porque sea transparente y lo declare? ¿Se fiarían de un concejal de urbanismo que les reconozca que cobra sistemáticamente de empresas constructoras pero que eso no le influye en absoluto a la hora de adjudicar una obra? Venga, que ya somos todos mayorcitos…

Esta influencia de la industria se deja sentir claramente en un aspecto clave como es la financiación de nuevos fármacos, como ha sido el caso reciente de la esketamina, que podemos considerar paradigmático de cómo trabaja la industria para posicionar su producto.

La esketamina es una molécula derivada de la ketamina, que ha sido aprobada (y posteriormente financiada con cargo al erario público) para la llamada “depresión resistente”. Primero, se popularizó el constructo más bien oscuro de “depresión resistente al tratamiento”, a través de distintos profesionales (probablemente en muchos casos tras recibir sus oportunos honorarios por consultoría) e incluso en medios de comunicación de masas para llegar bien a la opinión pública que, lógicamente, demandará el milagroso producto. A continuación, se llevan a cabo por parte de Janssen, el laboratorio fabricante, estudios de eficacia y seguridad, encontrando que la mejoría respecto a placebo es de 4 puntos en una escala de depresión que mide más de 60. Ligera relevancia estadística con muy dudosa relevancia clínica, como han denunciado distintos autores (estos sí, sin conflictos de interés). Y ese resultado, además, en estudios llevados a cabo por el laboratorio, imagínense. Finalmente, tras mucha presión y pese a una decisión inicial contraria, el ministerio decide aprobar la financiación del fármaco para esa indicación, a un coste de aproximadamente 18.000 euros por paciente y año a dosis máxima. Con un sencillo cálculo también aproximado, un médico le cuesta al sistema público de salud lo que tres pacientes con dosis máxima de esketamina al año, con una eficacia dudosa y preocupaciones presentes sobre su seguridad. 

No hay mejor ejemplo del coste de oportunidad de decidir una intervención u otra. Nos dicen que no hay dinero para sanidad (curiosamente, nunca se plantea que a lo mejor no hay dinero para aumentar el gasto militar, y eso que todo sale de los mismos bolsillos, que son los nuestros), pero el escaso dinero que sí hay para gasto sanitario se puede destinar a unas cosas o a otras, y esa decisión requeriría una absoluta ausencia de conflictos de interés.

En fin, que el tema por un lado es simple, porque se entiende a la perfección (si uno no tiene dichos conflictos de interés, porque si los tiene, parece volverse de comprensión más difícil) y simple sería la solución, y al alcance de profesionales y administración: prohibición de la interacción entre sanitarios y empleados de la industria farmacéutica (con la lógica excepción de quienes trabajaran en los laboratorios en investigación y desarrollo), implementación de un sistema de investigación y evaluación de fármacos público y transparente, que permitiera tomar decisiones racionales sobre aprobación y financiación de medicamentos, y creación de una industria farmacéutica pública (y no esa idea que ahora defiende la ministra de sanidad, que se dice de izquierdas, de abogar por la colaboración público-privada, que ya les digo yo que acabará significando que los gastos son públicos y los beneficios privados), una verdadera industria farmacéutica pública que funcionara bajo criterios de utilidad y no de lucro, y que permitiera también el desarrollo de fármacos poco rentables, que evitara desabastecimientos como los que sufrimos con los fármacos más baratos y que nos librara de la especulación brutal que se hace con la salud de la gente, como se ha visto en los precios abusivos e inalcanzables en muchos países para fármacos contra el VIH, por poner un ejemplo. ¿Somos conscientes de que hay empresas con obscenos niveles de beneficios que mantienen precios de antirretrovirales tan altos que eso aboca a la muerte a miles de personas en los países en vías de desarrollo? ¿Alguien se puede sentir cómodo siendo invitado a comer o cenar por estas empresas? Yo desde luego no me sentiría bien aceptando su dinero ni sus obsequios.

El tema es simple y la solución también. Lo complejo es que se quiera solucionar.

Este es el elefante en la habitación de la psiquiatría y la salud mental. Podemos seguir ignorándolo e intentando no hablar de él (excepto cuando nos dan la oportunidad, como hoy, y venimos nosotros a molestar con ello), pero el elefante no se marchará solo y, cuanto más tiempo esté, más cosas romperá y más daño hará a nuestro ya tan castigado sistema público de salud. 

De crisis, oportunidades y salud mental: un camino empedrado de buenas intenciones (editorial en Norte de Salud Mental nº 70)

Hoy traemos aquí el editorial del último número publicado de la revista Norte de Salud Mental, que hemos tenido el honor de poder escribir por gentileza de su director, Iñaki Markez. No trata de un tema sencillo ni va a estar exento de polémica, pero hemos creído importante dejar clara nuestra posición (al menos, importante para nosotros mismos).

De crisis, oportunidades y salud mental: un camino empedrado de buenas intenciones

Comenzaremos reconociendo que escribir “crisis” y “oportunidad” en el título de este editorial nos obliga a una disculpa y a una aclaración previas. 

La disculpa es por contribuir a fomentar el erróneo tópico de que el término “crisis” significa “oportunidad” en griego, como queriendo dar a entender que, de ella, acabará surgiendo un estado preferible al previo. Tal etimología es incorrecta: “crisis” significa más bien “decisión” o “juicio”, un análisis de algo roto, un sacar la mejor parte de algo, un punto de inflexión… De todo ello, podemos efectivamente salir más fortalecidos, o bien podemos acabar de la peor manera (es el término que se emplea también en medicina para designar el punto cumbre de una enfermedad, a partir del cual llega la muerte o la curación). Es decir, puede ser que una crisis sea una oportunidad, pero puede perfectamente ser la antesala del fin. 

Por otra parte, la aclaración necesaria es que, por desgracia para todos, el término crisis es totalmente ambiguo y precisa una puntualización posterior acerca de a qué crisis nos referimos, de las muchas que hemos atravesado o que aún nos atraviesan. Por comentar solo las más evidentes, en los últimos quince años hemos sufrido la crisis económica que se inició en 2008 y de la que nunca llegamos a salir, con el estallido de la burbuja inmobiliaria, el rescate con dinero público (jamás devuelto en su mayor parte) de los grandes bancos que se habían lucrado al parecer sin riesgo alguno, y los recortes que sufrimos en nuestro nunca del todo desarrollado estado del bienestar, que está inmerso en una lenta agonía desde entonces. En 2020 llegó la pandemia mundial de COVID, con sus terribles consecuencias en términos de mortalidad, morbilidad y repercusiones sociales a múltiples niveles, que estábamos empezando a superar cuando la invasión rusa de Ucrania hizo aparecer una guerra en el horizonte europeo, con también múltiples derivadas en la esfera económica, por ejemplo la gran inflación de precios y la repercusión en la disponibilidad de gas. Por no hablar de, en estos mismos momentos, las masacres diarias que está cometiendo el estado israelí contra la población civil concentrada en la franja de Gaza o, aunque lo mencionemos en último lugar, la más grave de todas las crisis pasadas o futuras, ya que nunca va a dejar de empeorar mientras nuestra sociedad siga funcionando como funciona: la crisis climática y ecológica que, tras décadas de ser anunciada, podemos decir sin duda alguna que está entre nosotros y cada vez nos va a hacer más daño.

En este panorama que hemos esbozado en las líneas previas, y no sin relación con el mismo, vivimos en los últimos años un extraordinario auge de la preocupación de la opinión pública y nuestros representantes políticos por el campo de la salud mental. Después de décadas de cierto ostracismo y aún con cierto estigma que cargaban muchas personas por ser usuarias de servicios de salud mental, esto sin duda supuso un cierto soplo de aire fresco. Este cambio parecía haber llegado, motivado también por el sufrimiento que supuso la pandemia mundial y el confinamiento que trajo aparejado, así como por las repercusiones psicosociales que ambos han ocasionado.

El caso es que cada vez vemos más presente, en los discursos de nuestro representantes políticos y en la opinión pública y publicada, la preocupación por la salud mental, sobre todo -nos parece- en lo referente a lo que podríamos denominar, no sin dejar de reconocer el gran sufrimiento que causan, trastornos mentales menores, es decir, aquellos catalogables en los amplios grupos de trastornos depresivos o de ansiedad. Cada vez más personas -con nutrida representación de personajes públicos de diferentes ámbitos- salen de este armario y reconocen la depresión o ansiedad que han sufrido o sufren.

 

Este reconocimiento, este hacer público, implica una desestigmatización de dichos padecimientos, lo que sin duda es positivo, pero también una declarada petición de ayuda al sistema público de salud. La asunción básica es definir estos malestares como trastornos mentales necesitados de atención sanitaria. Es cierto que, al menos en parte, se está también criticando la excesiva psiquiatrización (ya previamente existente) que llevaba a tratar todo este grupo de malestares con tratamientos psicofarmacológicos de eficacias dudosas y riesgos de efectos  secundarios y dependencias bien presentes (1). Pero esta crítica al abuso de psicofármacos para condiciones en las que apenas van a suponer una ayuda parece implicar ahora la necesidad ineludible de una atención esta vez psicológica. Una llamada casi colectiva a solucionar nuestros malestares vitales, nuestros sufrimientos, con consultas psicológicas (o psicoterapéuticas en sentido amplio), que deberán ser accesibles para toda la población.

Esto se está viendo incluso en mayor medida en lo referente a la población infanto-juvenil. Como sabrán si se han dedicado al campo de la salud mental durante unos cuantos años (nosotros llevamos ya más de veinte y lo vemos con claridad), la disponibilidad de medios y profesionales para atender los padecimientos psicopatológicos de la población infantil y adolescente se ha incrementado de forma exponencial en los años previos y, al menos en algunas comunidades, de forma aún más importante tras la pandemia. Hemos visto surgir unidades de salud mental infanto-juveniles, hospitales de día, unidades de agudos, de hospitalización a domicilio, etc. Todo ello motivado, entre otros factores, por un claro aumento del malestar y las alteraciones de conducta, especialmente en forma de autoagresiones de diversos tipos, en esta población infanto-juvenil.

No entraremos a comentar la ley de cuidados inversos de Tudor (por la cual, el acceso a la atención sanitaria varía en relación inversa con las necesidades de una población) en lo referente a que son los pacientes con los llamados trastornos mentales graves, los psicóticos o locos de toda la vida, los que apenas han visto aumentar la disponibilidad de recursos sociosanitarios para su atención, a pesar del auge -también presupuestario- que está viviendo la salud mental en estos años. Cuando son las personas no solo afectadas de condiciones más graves e invalidantes, sino también las que posiblemente más se pueden beneficiar de una mejora en su atención.

Vivimos un tiempo en el que la demanda de atención psicológica a la población se ha convertido en un mantra obsesivo, con peticiones -sin duda bienintencionadas- de disponibilidad de atención psicológica en atención primaria para todos. Haremos un inciso para señalar que semejante demanda ha sido aprovechada por los servicios de salud de varias comunidades autónomas para la contratación de psicólogos sanitarios en lugar de psicólogos clínicos (que aprueban un examen de gran dificultad para luego formarse de forma supervisada durante cuatro años). Nos parece que las administraciones públicas deben asegurarse de contratar a personal con la mejor formación posible. De la misma manera que no aceptaríamos para la atención en salud mental a médicos generales en vez de psiquiatras, tampoco podemos aceptar psicólogos sanitarios en vez de clínicos. Ni tampoco deberíamos aceptar, como por desgracia sucede habitualmente en nuestro entorno, el no priorizar la contratación de enfermeras especialistas en salud mental frente a enfermeras generalistas.

No obstante, más allá del nivel formativo del personal sanitario que trabaja en salud mental, no nos parece que esta petición generalizada de psicólogos para todo y para todos deba ser considerada de sentido común sin alguna reflexión previa. Porque en este nuestro campo sanitario, a veces cuesta distinguir (por parte de la opinión pública pero también a distintos niveles profesionales) la diferencia entre no implementar una determinada medida por simple política de ahorro o no implementarla porque no sea adecuada desde un punto de vista de beneficios y riesgos o de coste-beneficio.

Nos tememos que el contar con atención psicológica generalizada no provocaría otra cosa que la lógica psicologización de cualquier tipo de malestar, aunque este fuera adaptativo (es decir, que la persona podría resolverlo por sí misma y con su red de apoyo de forma natural) o de índole social (ni todos los psicólogos del mundo serán capaces de remediar el malestar generado por la pobreza, la precariedad o la marginación, que requerirían medidas sociales y no sanitarias). Toda esta psicologización (y también la psiquiatrización generalizada que vivimos, con cifras escalofriantes y en aumento de prescripción de antidepresivos y ansiolíticos) ocasiona por un lado una clara iatrogenia, en forma de dependencia, no solo química, sino también interpersonal, infantilizando a la población, a quienes se les transmite el mensaje de que, ante cualquier crisis, es imprescindible el recibir una atención profesional en salud mental. Iatrogenia que para nada parece que vaya a ser compensada con una eficacia segura. 

Se están haciendo públicos recientemente distintos estudios (2,3,4) que no encuentran beneficio en los grupos de personas que reciben psicoterapia, en estos contextos, frente a aquellas que no lo hacen. Se ha formulado la hipótesis de que se está provocando que las personas conceptualicen su sufrimiento, tenga este el origen que tenga, en términos de síntomas, es decir, en el lenguaje de la salud mental. Una conceptualización que termina por ser totalmente desresponsabilizadora, pero para nada útil, y que conlleva que se plantee como imprescindible el concurso de un experto para avanzar en su solución. La hipótesis conduciría a pensar que, en ausencia de dicha psicologización, muchas de estas personas podrían superar su malestar por sí mismas, junto a su red de apoyo social. Evidentemente, no negamos que existirá sin duda un grupo de pacientes que sí presenten psicopatología grave que requiera de un abordaje profesional, pero si estamos ocupados intentando atender a toda la población, difícilmente podremos dedicar nuestra atención a ese grupo más pequeño que no solo nos necesita más, sino para el que posiblemente podríamos resultar más útiles.

Además, esta petición de consultas generalizadas de psicología en atención primaria implica, como cualquier actividad sanitaria, un coste de oportunidad. Es decir, por cada psicólogo contratado en un centro de salud, se va a dejar de contratar un médico o dos enfermeras. En nuestra opinión, lo que falta y mucho en nuestros centros de salud son precisamente médicos y enfermeras, y sería la contratación de ese personal lo que realmente mejoraría la atención sanitaria a la población.

No es un tema sencillo ni es fácil posicionarse ante él. Creemos imprescindible una reflexión sosegada que tenga en cuenta los pros y contras de toda esta oleada de opinión positiva hacia la salud mental. Insistimos en que no dudamos del carácter bienintencionado de las peticiones de más atención psicológica y psiquiátrica hacia la población, pero como no hay que olvidar nunca, el camino hacia el infierno está empedrado de buenas intenciones. Es necesario pararse a pensar qué tipo de atención a la salud mental queremos y qué tipo de atención a la salud mental necesitamos. Y averiguar si ambas están cerca una de otra. Y luego, será necesario ponerse en marcha para implementarla, con desarrollos interesantes recientes que ya anticipan posibilidades futuras (5).

Hay que señalar también que toda esta demanda de atención en salud mental está claramente relacionada con las crisis que mencionamos al principio de este escrito. No estamos en una sociedad floreciente, con una mejora constante de la calidad de vida, con gentes que miran con optimismo al futuro y cuya preocupación por la salud mental sea cosa de moda pasajera. Para nada. Tenemos claro que la preocupación por la salud mental y la búsqueda de ayuda en ese campo obedece a que la sociedad en que vivimos ya acabando el primer cuarto del siglo XXI es oscura y asusta. La pobreza y la precariedad cada vez aumentan más, el precio de la vivienda la convierte en algo inasequible para amplias capas de la población, ya sea en venta o en alquiler, la atención sanitaria pública cada vez está más saturada, con listas de espera que no dejan de aumentar… y todo ello en nuestro llamado primer mundo, porque si nos molestáramos en echar un vistazo más allá, veríamos situaciones mucho peores, imposibles de vivirse, y que explican con claridad por qué tantas gentes se lanzan a los mayores riesgos para intentar llegar a nuestras costas buscando desesperadamente aprovechar algo de las migajas que aquí no queremos.

Los y las adolescentes, cuya salud mental tanto nos preocupa, viven en este mundo en crisis y no han conocido otro. Un mundo en el que la mayoría da por hecho que va a vivir peor que sus padres, en el que sus posibilidades de independizarse, vivir dignamente de su trabajo y formar una familia, son cada vez más complicadas. Un mundo atrapado en una crisis climática, energética y ecológica que -ellos lo saben mejor que nosotros- no va a dejar de empeorar y que va a hacer pequeñas a las crisis previas que nos han ocupado a los adultos en estos años, que quedarán como notas a pie de página ante el desastre a que estamos conduciendo al planeta y que cada vez se está haciendo más patente. Y todo ello sin que los adultos estemos haciendo nada para solucionarlo, permitiendo el mantenimiento de un sistema económico capitalista que solo busca el crecimiento infinito (algo imposible en un planeta finito, como sabría cualquier niño o niña de más de cinco años), aunque para ello deba consumir todos los recursos naturales que tenemos, ahogar al planeta en basuras y desechos y emitir a la atmósfera cantidades inmensas de gases de efecto invernadero que ninguna tecnología imaginaria será capaz de retirar.

En este contexto, ¿nuestra solución al malestar de nuestros adolescentes es llevarles al psicólogo para que les relaje y les enseñe a aceptar las cosas?, ¿lo es llevarles al psiquiatra a que les mande dos o tres psicofármacos?

Las personas que ahora contamos más de 40 años somos en líneas generales las que dominamos el mundo, los puestos de poder, las influencias. Somos además personas que aún tuvimos ocasión -no todos, sobre todo aquellos que veníamos de familias ya bien situadas, no se crean que existe algo parecido a la meritocracia- de encontrar trabajos estables con sueldos dignos. Nosotros, en nuestra propia adolescencia, crecimos en un mundo presa del miedo a la guerra nuclear que acabaría con todo. Y, si son más jóvenes no lo creerán, pero era un miedo muy real. Ahora bien, la bomba tenía una peculiaridad: podía caer o no caer. Si caía, era el fin de todo y además en un instante. Pero si no caía, el mundo seguiría existiendo y posiblemente mejorando. Y ese miedo pasó, acabó la guerra fría, nos sentimos a salvo (al menos nosotros, en nuestro precioso Occidente). La bomba seguía existiendo, pero ya no asustaba. Pues bien, la crisis climática y ecológica no funciona así, no se trata de que pueda ocurrir o no: va a ocurrir sin duda alguna y, de hecho, ya está ocurriendo. Todos lo sabemos y los adolescentes saben que eso es real y que lo van a tener presente, y a peor, toda su vida. 

Lamentablemente, ese temor no se calma yendo al psicólogo, sino que precisa medidas políticas audaces pero inevitables, que ya se están teorizando (6): abandonar el sistema capitalista y su consumo desaforado de recursos, instaurar un sistema decrecentista, que asegure las mayores cotas de bienestar posibles dentro de un contexto de consumo local, sin obsolescencia, con bienes comunitarios, etc. Un mundo en algunos aspectos más duro, sin duda, pero que podría ser mejor en otros, si somos capaces de fortalecer lo común, la sanidad, la educación, el transporte, la energía, sabiendo compartir. Una sociedad comunitaria donde precisamente lo común sea lo que nos sostenga, lo que haga que nos sostengamos unos a otros. Una sociedad que podría incluso ser mejor que la actual, ser lo suficientemente buena para poder tener -así sí- una mejor salud mental.

Bibliografía

1.- G.-Valdecasas, J. y Vispe, A. (2023). Postpsiquiatría. Editorial Herder. Barcelona.

2.- Andrews, J.L., Birrell, L., Chapman, C. y otros. Evaluating the effectiveness of a universal eHealth school-based prevention programme for depression and anxiety, and the moderating role of friendship network characteristics. Psychological Medicine. 2023; 53(11): 5042-5051.

3.- Dunning, D., Ahmed, S., Foulkes, L. y otros. The impact of mindfulness training in early adolescence on affective executive control, and on later mental health during the COVID-19 pandemic: a randomised controlled trial. Evidence-Based Mental Health. 2022; 1-7. 10.1136/ebmental-2022-300460.

4.- Foulkes, L. y Andrews, J.L. Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis. New Ideas in Psychology. 2023; Volume 69, 101010.

5.- Tizón, J.L. (2023). La reforma psiquiátrica. Editorial Herder. Barcelona.

6.- Saito, K. (2022). El capital en la era del antropoceno. Ediciones B. Barcelona.

La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario

Recientemente fuimos invitadas a participar como ponentes en las Jornadas estatales en defensa de la sanidad pública, organizadas en La Laguna, Tenerife, por el grupo político Sí Podemos Canarias. El programa era del mayor interés, y nosotras pudimos aportar esta charla que incluimos a continuación, sobre un tema que nos preocupa intensamente.

La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario.

Primero agradecer a las organizadoras de este encuentro la oportunidad de participar. Mi nombre es Amaia Vispe Astola y soy enfermera especialista en Salud Mental desde hace 20 años. Trabajo en el Equipo Comunitario Asertivo del Hospital de la Candelaria del Servicio Canario de Salud. Somos un equipo que trabajamos en la comunidad acompañando en la recuperación a las personas que han sido diagnosticadas de lo que llamamos un trastorno mental grave (es decir, personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de ideas delirantes). Personas que en un momento concreto de su vida se sintieron tan solas y tan dañadas que la única opción para ellas fue enloquecer. Nosotras las acompañamos en el camino de sus vidas para que no se vuelvan a sentir solas, para que empiecen a creer en ellas mismas y para decirle a la sociedad que son personas de pleno derecho.

Les hablaré de un nosotras porque hoy no estoy sola delante de ustedes. Me acompañan, aunque no lo vean, unas queridas compañeras de profesión y de vida.

Hemos escogido este título porque pensamos que la salud mental está en un cruce de caminos y existen diferentes modelos desde donde abordarla que dependen de las decisiones políticas que como sociedad tomemos.

Vivimos desde hace unos años mucha preocupación por la salud mental en el ámbito público. Esto evidentemente, tiene un lado positivo porque ayuda a visibilizar sufrimientos ocultos, a paliar el estigma y facilita que se proporcionen recursos para atender a las personas que sufren problemas de salud mental. Sin embargo, también tiene por lo menos tres aspectos negativos. El primero sería el riesgo de psiquiatrizar y psicologizar como salud mental lo que son problemas sociales en relación a la desigualdad, a la precariedad y al patriarcado. En segundo lugar, en base a la ley de cuidados inversos (se ayuda más a quien más lo solicita pero no al que más lo necesita), se corre el riesgo de prestar más atención a los diagnósticos comparativamente mas leves que a los llamados trastornos mentales graves (evidentemente, las personas diagnosticadas de esquizofrenia no aprecian la necesidad de ser ayudadas). No decimos que no haya que atender a unos a costa de atender a los demás. Y en tercer lugar, y en relación con esto, observamos que en el afán de proporcionar a la población medios y recursos, se corre el riesgo de caer en externalizaciones y privatizaciones que lleven a una atención cuestionable.

En esta encrucijada se plantea la elección entre una atención sociosanitaria a la salud mental pública y caer en privatizaciones y externalizaciones diversas. Queremos dejar claro que esto es algo que podemos y debemos elegir como sociedad, y que esta elección tendrá a corto, medio o largo plazo unas consecuencias u otras.

Todos conocemos los riesgos de las privatizaciones más obvias como hospitales privados que asumen parte de la atención sanitaria de una comunidad, muchas veces rescatados con dinero público por no ser rentables para luego pretender ser privatizados de nuevo. También modelos que consideramos perversos en el que el sector privado gestiona hospitales o centros de salud públicos con resultados que no mejoran la gestión pública más allá de engordar la cuenta de beneficios de las empresas adjudicatarias.

En la sanidad en general, y de forma destacada en salud mental, juega un papel determinante la industria farmacéutica como agente privado. Es cierto que podríamos tener una industria farmacéutica pública, pero no la tenemos (esto también es una decisión política que podría ser tomada). Uno de los problemas de que sea exclusivamente el sector privado quien comercializa nuevos fármacos (siempre a partir de un montón de investigación básica llevada a cabo con financiación pública en universidades) es el exorbitante precio de algunos de ellos. Hemos asistido, por ejemplo, al enriquecimiento de empresas privadas con las imprescindibles vacunas del COVID desarrolladas originalmente con grandes inversiones de dinero público como ya hemos dicho. Así como vemos precios cada vez más disparatados con una opacidad absoluta sobre cuál es el coste real del fármaco en cuestión. También comprobamos cómo fármacos de eficacia conocida y bajo coste dejan de producirse por no dar suficientes beneficios. Esta problemática no ha sido resuelta por ningún gobierno. Por poner un ejemplo reciente, en salud mental acaba de ser aprobada la esketamina para depresión resistente, la cual, según un trabajo en preparación del Grupo de Psicofarmacoterapia de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, presenta serias dudas sobre su eficacia y riesgos potenciales, con un coste aproximado de 18.000€ por paciente y año. Que Sanidad destine esa cantidad de dinero a un fármaco con dudosos resultados y no a contratación de personal o a recursos sociosanitarios es, como señalaba antes, una decisión política que puede tomarse o no.

Sin embargo, más allá de estas cuestiones obvias, sí quiero detenerme en otro tipo de externalización o privatización que va estando cada vez más presente en nuestra comunidad. En otras comunidades autónomas como Madrid y Cataluña, hace tiempo que se deriva al sector privado una parte cada vez más grande de la atención sociosanitaria, específicamente en el ámbito de la rehabilitación en salud mental aunque no sólo en este. Vemos con preocupación como pisos supervisados, residencias, centros de día, atención en los domicilios, etc. son gestionados a veces por empresas o a veces por asociaciones sin ánimo de lucro pero que no forman parte de nuestra sanidad pública. En Tenerife, se han creado en los últimos años dispositivos residenciales para personas diagnosticadas de trastorno de personalidad, con financiación pública y totalmente independientes del Servicio Canario de Salud.

Una de las señas de identidad de la reforma psiquiátrica de los años 80, que permitió el cierre de los manicomios y el desarrollo de una atención a la salud mental de gran calidad aunque actualmente desbordada, fue la unificación de todos los dispositivos en una red asistencial pública y común, que dependiera de una única administración, que fue primero el Instituto Nacional de la Salud (Insalud), dependiente del Ministerio de Sanidad, y posteriormente, las consejerías de sanidad de las comunidades autónomas. Esto se recuerda poco, pero hasta ese momento la atención a las personas con problemas de salud mental era un caos entre dispositivos como los antiguos hospitales psiquiátricos dependientes de los cabildos o las diputaciones en la península, otros de beneficencia y algunas unidades de agudos o consultas externas dependientes del Insalud. La reforma permitió que en prácticamente todas las comunidades autónomas se agruparan todos estos dispositivos bajo un paraguas común, lo que creó redes, no exentas de deficiencias, pero con una coordinación excelente. Todos los profesionales de esta red, ya fueran sanitarios o sociales, trabajaban en este caso para el Servicio Canario de Salud agrupados en las diferentes gerencias pero con sistemas de coordinación tanto formales como informales que han funcionado a la perfección.

A día de hoy contamos, como ya hemos dicho, con estos recursos de gestión privada que están fuera de la red de salud mental. No pertenecen al Servicio Canario de Salud, su financiación sí es pública pero su gestión es privada. Vemos con preocupación que esta tendencia va en aumento.

Y en esto, nos vamos a poner como ejemplo: nuestro equipo tiene psiquiatras, enfermeras especialistas en salud mental, psicólogos clínicos y trabajadoras sociales. Nuestro modelo trabaja en coordinación tanto con asociaciones de familiares como con empresas privadas. Ellos ponen los recursos (pisos, miniresidencias, centros de día, talleres ocupacionales) y parte del personal (educadores, monitores, animadores,..), todo ello financiado con dinero público a través del Instituto de Atención Sociosanitaria. La coordinación tanto con entidades privadas como con asociaciones ha pasado, como la vida misma, por muchos altos y bajos. Consideramos que todos somos actores válidos y necesarios para llevar a cabo la mejor atención pública a las personas diagnosticadas de un trastorno mental grave. Es un modelo de atención tan completo que somos referente para otras comunidades. Damos también cobertura en la empleabilidad a través de Simpromi (empresa pública del Cabildo Insular de Tenerife que trabaja para lograr la plena inclusión de las personas con discapacidad) y contamos con una técnico en el equipo para ello. Toda esta red de redes que se ha tejido alrededor de la vida de las personas diagnosticadas de trastorno mental grave sirve de apoyo para tener una vida digna, autónoma y plena de capacidades y derechos. En el contexto de esta red de redes con distintos agentes, asociaciones, empresas, etc. es imprescindible que sea la sanidad pública quien tenga el control y lleve a cabo la imprescindible coordinación. Para trabajar en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave es necesario un equipo profesional que pertenezca a la sanidad pública, que aporte una filosofía de trabajo centrada en la recuperación, basada en una ética que ponga al paciente en el centro. Sin un equipo público con esta filosofía, las redes se rompen, se pierde de vista la recuperación como objetivo último y lo asistencial degenera porque no hay que olvidar que el camino que sale del manicomio puede volver a él.

El Servicio Canario de Salud cuenta con excelentes profesionales muy bien formados, no solo en el momento actual, sino que funciona constantemente con una actividad que forma profesionales para el futuro. El personal en formación tanto en pregrado como residentes (de las tres especialidades: psiquiatría, enfermería de salud mental y psicología clínica) son el futuro de nuestra sanidad pública. No hay nada parecido a esto en el sector privado.

Dentro también de la sanidad pública tenemos actividades de formación continua a través de sesiones y seminarios a distintos niveles, y también actividad investigadora con publicaciones, ponencias a congresos, etc. Esto no existe de la misma manera en el sector privado.

No dudamos del carácter bienintencionado de estas empresas o asociaciones, pero en última instancia el interés es el beneficio económico o bien, en aquellas llamadas sin ánimo de lucro, la percepción de subvenciones para asegurar su funcionamiento y crecimiento. Creemos que esta lógica de funcionamiento puede llegar a pervertir el fin último que no es otro que la atención a los usuarios. Evidentemente, en el sector público es obvio que no existe esta problemática. En relación a las asociaciones de familiares, aparece también un conflicto de intereses entre los usuarios de salud mental y sus familias. Muchos de los usuarios tienen situaciones familiares complejas y desde el sector público no perdemos de vista la ley de autonomía del paciente que deja claro que los usuarios puede negarse a que se dé información a su familia. Creemos que si la atención que se recibe estuviera en manos de la asociación en la cual el familiar es socio, el conflicto estaría servido.

En resumen, creo que debemos conservar, promover y reforzar la público. No solo en salud mental y ni siquiera en sanidad, y evitar claramente externalizaciones o privatizaciones a empresas o incluso a ONGs, que a pesar de sus buenas intenciones, acaban funcionando con una lógica empresarial de crecimiento y autosostén que puede llegar a perder de vista el bienestar del paciente.

¡Muchas gracias!

Hasta aquí, nuestra charla del otro día. En el coloquio posterior, otra de las ponentes, Henar Moreno, resumió magistralmente la idea que nosotras queríamos transmitir. Señaló que las asociaciones deben reclamar a la administración siempre más y mejores recursos, pero no son ellas quienes deben gestionarlos. La gestión debe ser siempre pública, porque es la mejor.

De por qué deberíamos cuidar (y financiar) la sanidad pública frente a la privada

Recientemente leímos en twitter un hilo del economista Eduardo Garzón sobre la relación entre la sanidad privada y la pública, de cómo la primera parasita a la segunda y de por qué es absurdo el argumento habitualmente repetido de que "menos mal que existe medicina privada, porque si no, la pública estaría aún más saturada". Garzón publicó también un breve vídeo en Youtube desarrollando el tema, vídeo que traemos hoy aquí ya que nos ha parecido excelente por lo simple y, en nuestra opinión, acertado de su argumentación. Esperamos que les guste, a nosotros nos parece que no se puede explicar mejor en tan solo ocho minutos.

https://youtu.be/qloXgu2B0_8

Salubrismo o barbarie (segunda edición)

Hace ya un tiempo, tuvimos la suerte y el honor de escribir (a medias con nuestra admirada Marta Carmona) un capítulo sobre Psiquiatría en el magnífico libro Salubrismo o barbarie. Ahora, gracias al trabajo de los editores Javier Padilla y Vicky López, llega la segunda edición de esta obra, disponible en pdf de forma gratuita. Creemos que es un gran trabajo y vamos a presentarlo con las palabras que encontramos en el blog del Colectivo Silesia, autores intelectuales de este espléndido trabajo, aún más necesario en los (pandémicos) tiempos que corren.

Siéntanse libres de difundirlo.

La crisis generada por el COVID-19 ha puesto de manifiesto la profunda desigualdad en la que vivimos. Que el COVID-19 entiende de clases sociales y de género es algo innegable. Hoy más que nunca creemos que es importante realizar un análisis de los factores que determinan la salud de las poblaciones desde una dimensión colectiva y emancipadora que muestre las interacciones entre la salud y los ejes de desigualdad y las condiciones de vida. Por eso, #AbrimosSOB en la web de Colectivo Silesia. Para la segunda edición en papel, te pedimos un poquito más de paciencia.

1. Introducción.
2. Género y salud en un mundo cambiante. Vicky López Ruiz.
3. Ética de la salud pública o la película de la ética y la salud pública como nunca te la habían contado: a propósito de Dallas Buyers Club. Maite Ruiz Piqueras, Joaquín Hortal Carmona.
4. Ideología y salud pública: la influencia determinante de las miradas. Javier Padilla Bernáldez.
5. Movimientos sociales y salud. Elena Ruiz Peralta.
6. Lo público y lo privado en sanidad. Sergio Minué.
7. Justicia y salud pública: entre gestionar lo escaso y conquistar lo (im)posible. Javier Padilla Bernáldez.
8. Clases sociales en salud: el motor de la desigualdad. Javier Segura del Pozo.
9. Inmigración, minorías étnicas y salud. Patricia Escartín Lasierra, Luis Gimeno Feliú.
10. Relaciones de poder y salud pública. Juan Manuel Jiménez Martín.
11. Precariedad laboral y salud. Pablo Padilla Estrada, Javier Padilla Bernáldez.
12. Urbanismo y salud. Usama Bilal.
13. Procesos de desahucio: La vivienda y el activismo como determinantes sociales de la salud. Amets Suess Schwend.
14. Cuidados y trabajos invisibles, como todo lo doméstico. Carmen López Román, Vicky López Ruiz.
15. La psiquiatría como dispositivo en salud pública: peligros y oportunidades. Marta Carmona Osorio, José García-Valdecasas Campelo.
16. Orientación de los Servicios Sanitarios hacia la Promoción de la Salud y la Salud Comunitaria. Marta Sastre Paz, Rafael Cofiño Fernández.
17. Activos para la salud. A vueltas con el poder, la dependencia y la salud comunitaria. Mariano Hernán García, Blanca Botello Díaz.
18. Epílogo: ¿Dónde vamos? Alberto Fernández Ajuria.

Libro completo.

De censuras y libros (Marino Pérez Álvarez, autor de "Más Aristóteles y menos Concerta")

Recientemente nos hemos encontrado con la desagradable noticia de la censura a que ha sido sometido el Catedrático de Psicología y autor de reconocido prestigio Marino Pérez Álvarez con el objeto de impedir su participación en unas jornadas sobre infancia y adolescencia, que han sido finalmente prohibidas por el Servicio Andaluz de la Salud, al parecer tras la presión de alguna asociación de padres de niños con TDAH.

El profesor Pérez Álvarez es autor de innumerables artículos y libros, entre los que destacaríamos dos, precisamente sobre el polémico asunto del TDAH. Uno es Volviendo a la normalidad, texto del que es coautor y que nos parece una excelente obra que modificó nuestro punto de vista previo sobre la problemática del TDAH, como reseñamos ya aquí en su momento. El segundo es una obra de la que Pérez Álvarez es autor único y de reciente salida, titulada Más Aristóteles y menos Concerta: las cuatro causas del TDAH. En ambas obras se desgrana pacientemente la falta de base para la concepción del TDAH como trastorno biológico, así como se discute la falta de eficacia de los tratamientos farmacológicos, y sus riesgos, todo ello en base a estudios científicos bien analizados. Para nada discute Marino Pérez Álvarez la existencia de graves problemas en algunos niños, pero insiste en la necesidad de buscar la causa (y, por lo tanto, la solución) en los aspectos familiares, educativos o sociales y no en presuntos fallos cerebrales que nadie ha demostrado. Desde la asociación NoGracias, su presidente Abel Novoa redactó una excelente reseña sobre esta obra más que recomendable, que pueden leer aquí:

http://www.nogracias.eu/2019/03/11/la-demolicion-controlada-del-tdah-por-abel-novoa/

Para terminar de ponerles en antecedentes. recogemos también un artículo de Diario Sur que explica lo ocurrido aquí:

https://www.diariosur.es/axarquia/polemica-sobre-tdah-20190412223752-nt.html

También creemos importante el escrito de protesta realizado por la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud, con el que estamos plenamente de acuerdo, aquí:

http://www.sepcys.es/index.php?mact=News,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=32&cntnt01origid=15&cntnt01returnid=64

Creemos intolerable lo ocurrido. El profesor Pérez Álvarez es un profesional del mayor nivel y sus tesis sobre el TDAH se apoyan en datos y reflexiones sobre las que se puede debatir, como efectivamente se habría hecho en dichas jornadas y como corresponde hacer de forma continua a la ciencia, para avanzar en su trabajo. Nosotros estamos plenamente de acuerdo con su punto de vista tras la lectura de algunos de sus trabajos, pero si no se está de acuerdo habrá que debatirlo, no censurarlo. Sin duda las asociaciones de padres de niños con TDAH están formadas por personas que sufren en sus propias carnes toda la problemática del diagnóstico de TDAH y el malestar en que dicho diagnóstico se origina, pero eso no les concede la autoridad ni la sabiduría para establecer a priori qué es correcto o qué no desde una perspectiva científica. Lamentable también el papel del Ayuntamiento y del Servicio Andaluz de la Salud por ceder a dichas presiones. Si este es el futuro del pensamiento crítico en salud mental, no sabemos cuánto tiempo podremos nosotros seguir también opinando.

Se ha llevada a cabo una recogida de firmas de apoyo a Marino Pérez Álvarez, en la que ya hemos participado y para la que animamos a nuestros lectores a que presten su apoyo también, aquí:

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZi5wOtitd_QkouVDR1dl3tdZ7ik3Hzxdo6Yd7aRnPfWr4JQ/viewform?fbclid=IwAR38GS1O97dschGLx0vCbfW9ycvvZcPkouZR-FBtN4--XZ01l04P4QEFe1g&fbzx=-5009602794435966867

En fin, tras dejar clara nuestra opinión, dejamos la palabra al propio Marino Pérez Álvarez, quien quiso dejar su respuesta a toda esta situación en un artículo publicado en Diario Sur. Para colaborar en la medida de nuestras posibilidades a su difusión, lo recogemos íntegro a continuación:

¿POR QUÉ SE PREFIERE EL TRASTORNO MENTAL?

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ

Catedrático de Psicología de la Universidad de Oviedo

El llamado TDAH sería un problema comportamental, el cual se puede y debe abordar en el contexto escolar y familiar, contando, naturalmente, con las ayudas que sean necesarias y que de hecho existen.

Ya no debiera sorprender hoy en día que el TDAH es un diagnóstico controvertido, si es realmente un trastorno del neurodesarrollo de origen genético, según la concepción estándar. De acuerdo con esta concepción, no nos engañemos, el niño diagnosticado así tendría un trastorno mental o incluso, como se dice a veces, una enfermedad del cerebro. Sin negar que este diagnóstico pueda referirse a un problema real, los críticos ponen en entredicho que su realidad haya de concebirse como una enfermedad cerebral o trastorno mental. En su lugar, entienden el problema como tal problema y no una anormalidad del niño. El llamado TDAH sería un problema comportamental, el cual se puede y debe abordar en el contexto escolar y familiar, contando, naturalmente, con las ayudas que sean necesarias y que de hecho existen. Estas ayudas se pueden proporcionar, como dice el psiquiatra infantil británico Sami Timimi, sin necesidad de un diagnóstico psiquiátrico.

La controversia no es entre psicólogos y médicos (psiquiatras, pediatras, médicos de atención primaria, neurólogos). Muchos médicos de las especialidades concernidas son críticos, como también hay psicólogos que lo sostienen. En el ámbito escolar también hay psicopedagogos, orientadores y profesores críticos, a menudo espectadores resignados, callados o acallados ante la tendencia diagnóstica. Entre las madres y padres existen igualmente críticas y hasta 'indignación' con la presión que reciben para el diagnóstico de sus hijos. Mientras que los padres defensores del diagnóstico suelen estar organizados, los otros padres no cuentan con el apoyo institucional. Para recibir este apoyo se ven abocados a buscar el diagnóstico. Es lamentable que las ayudas que necesitan las familias y los centros escolares se presten a costa del diagnóstico de trastorno mental.

No es que los niños no deban ser llevados a una exploración pediátrica, psiquiátrica, neuropsicológica o psicológica cuando parezca aconsejable. Si a resultas de la valoración clínica el niño recibe un diagnóstico, de acuerdo con el neurólogo estadounidense Richard Saul, el diagnóstico nunca debería ser TDAH. Si el niño tiene algo clínicamente relevante sería otra cosa. No sería la primera vez que un niño candidato al diagnóstico TDAH tenía en realidad un problema auditivo, de la vista, del sueño, emocional o neurológico. No deja de ser irónico que si el niño tiene un problema neurológico constatado, entonces no tiene propiamente TDAH, sino esa condición neurológica. Afortunadamente, una afectación neurológica es mucho menos frecuente que el diagnóstico de TDAH. El diagnóstico, dice el doctor Saul, lo reciben niños normales que se distraen o son inquietos o que tienen otro problema.

Se ha de reconocer que el diagnóstico se hace sobre reportes acerca de que el niño se distrae a menudo, no presta atención, se mueve mucho, no tiene espera y así. Por más que se apliquen cuestionarios, test psicológicos u otras pruebas, ninguna es decisoria. De hecho, estas mediciones carecen de sensibilidad y especificidad para diferenciar niños TDAH según los reportes señalados de niños no-TDAH. Quiere decir que el concepto es muy impreciso. Sin embargo, es gracias a su imprecisión por lo que tiene tanto éxito en conectar diferentes colectivos e intereses.

Por lo que respecta a mi posición crítica, me permito resaltar cuatro aspectos de los que hablaría en las jornadas vetadas. En primer lugar, tras revisar la literatura científica, muestro que es insostenible como trastorno mental. En segundo lugar, planteo cómo es entonces que hay tantos científicos y clínicos que lo sostienen a buena fe. A este respecto, adopto una perspectiva metacientífica, de filosofía de la ciencia. Analizo las propias prácticas científicas y clínicas conforme se investiga y diagnostica el TDAH. La conclusión es que estas prácticas tienden a ser autoconfirmatorias de las preconcepciones que se tienen, impidiendo ver el problema de otra manera que no sea esa. Los investigadores y clínicos se confirman a sí mismos no porque estén describiendo una realidad ahí dada, sino porque seleccionan y magnifican lo que encaja en su concepción, reduciendo a los niños a un puñado de síntomas.

En tercer lugar, ofrezco una concepción alternativa no patologizante. Se trata de una concepción en términos de estilo de personalidad y formas de vitalidad. En esta perspectiva, más que síntomas, los niños-TDAH se caracterizan por su vitalidad, energía, ritmo-rápido, curiosidad, creatividad y búsqueda de sensaciones, lo que no quita que estas cualidades (en general ventajosas) supongan también algún problema. Finalmente, refiero una variedad de ayudas para el abordaje del problema cuando sea el caso en el contexto familiar y escolar donde éste se da, no en el cerebro del niño. Al cerebro de los niños diagnosticados de TDAH no le pasa nada. Siquiera por justificarme, tengo que decir que los fundamentos y razonamientos de las conclusiones apuntadas están expuestas en un libro titulado 'Más Aristóteles y menos Concerta®: las cuatro causas del TDAH'. No es por hablar de mi libro, pero es mi testigo en esta ocasión.

Muchas madres y padres que reaccionan impulsivamente contra lo que suponen iba a decir difícilmente podrían estar en desacuerdo con algunos aspectos de mi posición. Por su parte, las autoridades sanitarias debieran estar abiertas a concepciones de este tipo, por cierto, más baratas. Al final, la posición que sustento viene a rescatar a los niños del 'fuego amigo' que, con las mejores intenciones, termina sin embargo por diagnosticarlos de un trastorno mental que en mi opinión no tienen. Los asistentes a las jornadas censuradas querían escuchar estas propuestas y, por supuesto, discutirlas y debatirlas.

"Salubrismo o Barbarie": un libro escrito en plural (editado por Vicky López y Javier Padilla)

 

Hoy queremos presentar un libro en el que hemos colaborado. Se trata de Salubrismo o barbarie, obra colectiva nacida gracias al empuje de Vicky López y Javier Padilla, editores de la misma, y al trabajo de varios co-autores, entre los que nos orgullece encontrarnos. A continuación incluiremos la presentación que del libro hacen sus editores, con mucho más acierto del que podríamos tener nosotros, al tener una visión global de la obra. Explican sobradamente la importancia del tema y -creemos- la oportunidad que este libro brinda para acercarse a dicho tema.

Solo un par de reflexiones previas. A Javier Padilla lo hemos conocido -virtualmente- desde hace años, a través sobre todo del blog Médico crítico, que ahora se toma un merecido descanso (pero siguen en Colectivo Silesia, no se lo pierdan).. Leímos muchos textos de Javier, así como de Marta Carmona (la autora junto con nosotros del capítulo dedicado a la salud mental) y debemos decir que nos influyeron sobremanera. En los meses previos (y posteriores) al nacimiento de postPsiquiatría aquellas palabras, que hablaban de determinantes sociales, de independencia de la industria farmacéutica, de salud pública, de atención primaria, de ética, de equidad, de desigualdad, y de tantas y tantas cosas, nos hicieron abrir los ojos a una forma de ver la medicina, lo sanitario y la salud que antes no poseíamos. Y aunque todos éramos más jóvenes entonces (sobre todo ellos, claro) aquello empezó a hacernos más sabios, más conscientes de lo imprescindible de un enfoque que podríamos denominar político. 

Y este punto también queremos resaltar. Creemos que Salubrismo y barbarie nace en unas determinadas coordenadas políticas y algunos de sus autores están claramente significados hacia determinadas opciones políticas. Y es así como debe ser. No se puede hablar de salubrismo, de salud pública o de sistema sanitario (de psiquiatría tampoco, por supuesto) sin partir de determinadas coordenadas políticas e ideológicos, se hagan estas explícitas o no. Y no pensamos que esto sea ningún tipo de defecto o debilidad del texto. Al contrario: la reforma, rehabilitación o recuperación de nuestra sanidad necesitará, antes que cualquier cantidad de recursos económicos, un claro posicionamiento político, el cual, en nuestra opinión -creemos que compartida por los co-autores y editores del libro-, debe abogar por una sanidad pública, universal -no debería hacer falta decir que universal significa para todos, aunque hay quien parece no entenderlo-, adecuadamente financiada con impuestos adecuadamente pagados (es decir, más por quien más tiene y con castigos lo bastante severos para evitar cualquier tentación de fraude), sin copagos que no son otra cosa que repagos, independiente de industrias farmacéuticas o alimentarias, y de la que todos los ciudadanos pudiéramos sentirnos orgullosos.

Salubrismo y Barbarie nace - al menos desde nuestra posición- como un intento de, y una herramienta para, avanzar en el camino hacia ese objetivo último.

Y sin más, ni menos, el texto de presentación de Vicky López y Javier Padilla:

Hace un algo más de 2 años comenzamos un proyecto que hoy ve la luz. Un libro de autoría colectiva sobre la salud y sus determinantes sociales con objetivo de llegar a un público más amplio que el que habitualmente lee nuestras cosas, y con la compañía de muchas personas a las que consideramos compañerxs de activismos y espejos en los cuales reflejarnos.

En un momento en el que “la salud” y su papel en el día a días de las personas y las sociedades es más central que nunca, veíamos necesario construir mapas que ayudaran a conectar todos los factores que interaccionan para influir sobre las saludes, las individuales, las colectivas y las concepciones que cada uno/a tiene de ellas.

Este libro, llamado “Salubrismo o Barbarie”, supone la unión de 21 autoras y autores de diferentes procedencias (geográficas, profesionales y vitales) que tratan de analizar la relación entre la salud y los determinantes sociales que influyen en ella. Desde una concepción arraigada en lo comunitario, lo social, lo político y lo humano, dibuja trazas que interseccionan entre sí para redefinir un concepto expropiado. Miradas diversas que convergen para encontrarse en aquellos lugares donde la vida, los cuerpos y todo aquello que los rodea, se hacen sostenibles.

¿Influye la precariedad laboral en la salud más o menos que el desempleo? ¿qué tipo de miradas de salud pública debemos esperar de cada ideología? ¿son los cuidados el eje de articulación de las desigualdades sociales en salud? ¿qué papel han de desempeñar unos sistemas sanitarios que miren a la salud con ojos comunitarios? ¿de qué manera interacciona la salud pública con los padecimientos psicológicos? ¿qué papel desempeñan en la salud términos como la ética, el poder o la clase social? Estas son muchas preguntas que se abordan directamente en este libro, respondiendo algunas y abriendo otras muchas, utilizando una modificación del clásico marco de análisis de las desigualdades sociales en salud adaptado hace años por Borrell et al...

La obra se ha presentado en La Tejedora, Córdoba y esperamos ir presentándola por muchos más lugares. El libro se puede adquirir en la web de la Editorial Atrapasueños, en las presentaciones y próximamente en algunas librerías (o podéis ir a vuestra librería de cabecera y pedir que os lo lleven ;)).

Os dejamos un vídeo con algunxs de lxs autores y autoras contándoos “¿Por qué Salubrismo o Barbarie?”

 Y aquí un vídeo de los editores que explica el sentido (y la necesidad) de la obra:


https://www.facebook.com/javithink/posts/10154317374092019



Ya estáis tardando en haceros con el libro.

¡Que no te diagnostiquen, ni loco! (Eric Maisel, prólogo a "Hearing Critical Voices")

Como sin duda sabrán, somos grandes admiradores de la plataforma No Gracias (y miembros, humildemente) y con frecuencia traemos aquí material de su página, casi siempre (pero no solo) escrito y trabajado por el Dr. Abel Novoa, profesional a seguir donde los haya. Sus reflexiones, tanto en dicha página de No Gracias (aquí) como en algún otro foro (aquí) son siempre del máximo interés. Recientemente, el Dr.Novoa ha participado en una sesión de la Asamblea de Madrid invitado por el grupo político de Podemos a dar su opinión sobre la problemática que rodea a la sanidad española, en cuanto a relaciones con la industria farmacéutica, innovaciones terapéuticas de elevado precio pero escaso valor, evidencias científicas y su posible manipulación u ocultación, etc. Todos temas que creemos merece apreciar como de carácter político, sobre los que es necesario intervenir, y que deberían ser preocupaciones fundamentales de los dirigentes políticos de las diversas administraciones públicas con cartas en el asunto. Al menos, si queremos tener una sanidad pública de calidad y sostenible (y si además volviera a ser universal, imagínense).

Dejamos a continuación el vídeo de la intervención del Dr.Novoa:

A continuación, copiamos de la página de No Gracias el prólogo a un libro que aún no hemos leído (ni está disponible en castellano todavía), titulado: Hearing Critical Voices editado por Eric Maisel. El libro recoge diferentes visiones de profesionales y supervivientes de la psiquiatría  que argumentan que conductas humanas y problemas vitales no deben ser etiquetados como "trastornos mentales" en ausencia de razones científicas o lógicas para ello. Los textos incluidos proporcionan una mirada crítica a la psiquiatría. Eric Maisel es el autor del prólogo que No Gracias incluyó en su página y nosotros ahora en la nuestra, para colaborar a su difusión y a que el debate en torno a estas cuestiones, aún insuficiente, no deje de crecer. Creemos que dicho prólogo es un texto valioso acerca del diagnóstico psiquiátrico, con argumentos con los que coincidimos plenamente y que merece la pena ser leído:

Puedes ser alguien que ha sido diagnosticado de un trastorno mental: una depresión, un trastorno de estrés post-traumático, una enfermedad por ansiedad generalizada, un trastorno bipolar, un TDAH, esquizofrenia o cualquiera de las etiquetas descritas en la biblia de la psiquiatría, el DSM.

El número de diagnósticos es ilimitado porque siempre te pueden encasillar como “trastorno no específico” si no se encuentra una descripción adecuada…

Pero, el DSM u otro sistema de clasificación como el International Classification of Disease (ICD), están sesgados, en el mejor de los casos, o son fraudulentos, en el peor. Las definiciones propuestas son intencionadamente vacías y todas funcionan; la lógica del diagnóstico del trastorno mental basada en síntomas y no en causas, es ilegítima. El hecho de que no haya ni una palabra sobre las causas de las enfermedades que supuestamente describen, invalida el empeño.

Suena simple pero las experiencias humanas han sido transformadas mediante etiquetas diagnósticas en dinero: por ejemplo, cuando se te diagnostica de depresión y se te prescribe un antidepresivo.

Hay un consejo que quiero compartir contigo: sé muy escéptico con lo que significa un diagnóstico. Tu no eres un diagnostico: que alguien te haya etiquetado como depresivo o bipolar solo significa que alguien ha decidido apostar por encasillarte pero de ninguna manera implica que tu tengas una enfermedad médica.

En salud mental, a día de hoy, se utilizan clasificaciones construidas culturalmente. La proliferación de diagnósticos -detrás de la cual viene la expansión en la utilización de medicamentos que tan feliz hace a la industria farmacéutica- debería hacer que nos preguntáramos qué es lo que hace que el mundo de hoy en día sea tan intolerable para tanta gente.

El etiquetado nunca es benigno: históricamente ha sido utilizado para controlar y sojuzgar a las personas, grupos y poblaciones. Así se ha hecho con los homosexuales, con los esclavos que no querían serlo, con las mujeres “histéricas”, con los judíos en la Alemania nazi, con los disidentes en la Unión Soviética, con los indios débiles mentales en EE.UU, y, hoy en día, con los chicos aburridos o que no paran…

No eres un diagnóstico. Por supuesto, lo que experimentas es real. Las personas se desesperan u obsesionan; o se ponen nerviosas; o escuchan voces. Sea lo que sea que experimentas, te está pasando. Pero deberías ir en la dirección de una peligrosa medio respuesta solo si te atrae la idea de tener un pseudiagnóstico médico no verificable, que no puede ser localizado, ni comprobado y cuyo tratamiento nada tiene que ver con sus causas sino con aliviar unos supuestos síntomas. Tu no eres un diagnóstico: tu salud mental se eleva o se precipita sobre un fondo de misterio, dificultad, narraciones y la propia naturaleza de nuestra especie. El camino por la vida no es fácil y no deberíamos esperar que una pastilla cambie esa realidad.

La OMS dice que hay 450 millones de personas con una enfermedad mental en el mundo. Este número no tiene sentido porque la enfermedad mental no existe como el cáncer o las fracturas. Tener problemas para dormir o estar continuamente preocupado por si vas a ser despedido del trabajo no es una enfermedad mental sino que tienes problemas para dormir y estás continuamente preocupado por si vas a ser despedido del trabajo. Quien te quiera etiquetar como enfermo solo se está dejando llevar por el juego de poder emprendido por la ambición corporativa de una especialidad médica que se acuesta con la industria farmacéutica para conseguirlo.

Claro que hay 450 millones de personas en el mundo que sufren pero no de esa pseudo condición médica que llaman enfermedad mental. Es más. Esos 450 millones no sufren solos. Todo los humanos sufrimos ¿Cuántas personas viven en la más abyecta pobreza? ¿Cuántas personas pierden al ser amado? ¿Cuántas personas están más de 60 horas a la semana en trabajos que nada les interesan? ¿Cuántas personas han nacido con una sensibilidad especial o tienen un carácter triste? ¿Cuánta gente no se siente profundamente aburrida y encuentra que la vida no tiene ni sentido, ni propósito? ¿Cuántas personas se sienten acosadas por sus familias? ¿Cuántas personas humilladas y machacadas por la vida no se pasan los días pensando en la venganza? Es decir, todos estamos bajo presión; todos experimentamos síntomas de enfermedad mental. La cifra de la OMS se queda corta.

En este libro vas a oír voces críticas con el enfoque actual de la atención a la salud mental… Ninguna de estas voces cree que seas un diagnóstico. Muchos ni siquiera creen en el diagnóstico. Lo que sí quieren todos es que consigas alguna forma de ayuda genuina. Y los seres humanos pueden ser ayudados de muchas maneras: con mejores escuelas, con aguas más limpias, con menos tiranía, con más paz, con instituciones más justas. En las últimas décadas hemos puesto nombre a estas aspiraciones: movimiento feminista, movimiento en defensa de los derechos civiles, el movimiento homosexual, iniciativas por mejora del medio ambiente, etc.

Pero además se necesita desesperadamente otro tipo de ayuda.

Necesitamos un movimiento por la salud mental que considere centrales estos tres principios:

1- Debe desenmascararse el paradigma actual dominante que considera que la mayoría de las experiencias humanas estresantes o que generan angustia son una enfermedad mental que debe ser tratada con fármacos.

2- Debe impugnarse un segundo paradigma: el que considera que cuando una persona tiene una situación estresante o que le genera angustia debe recibir, además de un fármaco, los consejos de un experto en psicología. Este segundo enfoque, que al menos permite que la persona que sufre pueda ser escuchada, no suele prestar demasiada atención a las circunstancias que normalmente rodean el sufrimiento como las sociales, la personalidad original, la realidad existencial u otras circunstancias no psicológicas. Queremos hablar, necesitamos hablar, pero hacerlo de una manera libre, que humanice, con un discurso no dominado por entelequias pseudocientíficas.

3- El movimiento debe dar alguna alternativa a estos dos paradigmas: una visión más amplia y rica que pueda ayudar a las personas con problemas emocionales o angustia, evitando agredir con etiquetas forzadas, tratamientos forzados y marginación forzada. Es necesario reconvertir instalaciones, organizaciones, instituciones y personas en una red de ayuda centrada en una atención a la salud mental vista más como una actividad humana que médica.

No es posible un eslogan que resuma lo que buscamos y pensamos, pero este podría acercarse bastante: “el sufrimiento no es una enfermedad”.

Sería estupendo tener pastillas para tratar la vida. Más aun, que nuestros deseos sirvieran para, lo que sería, un hermoso trabajo de las compañías farmacéuticas: que todo lo que no queramos, desde la ansiedad que arruina nuestras erecciones hasta tu jefe que te ha jodido el fin de semana, tuviera una respuesta química. Pero estos problemas no tienen respuesta médica: el sufrimiento y la angustia no son cuestiones médicas.

Este movimiento por la salud mental que imagino se acerca al movimiento feminista o de liberación sexual, o pro derechos civiles. Es un movimiento por la libertad alejado de diagnósticos y medicamentos. Que busca ayudar, pero lejos de diagnósticos y medicamentos.

¿Cuál es la respuesta entonces?

Amamos las respuestas fáciles; son las equivalentes a las pastillas.

Desafortunadamente solo hay respuestas largas y, con frecuencia, no hay respuestas.

Si pudiéramos reunirnos alrededor de una idea simple y poderosa como “trata a las mujeres con justicia” ya estaríamos haciendo verdaderos progresos en la ayuda de las personas cuando tienen ideas suicidas, están ansiosas, desesperadas, son adictas o caen en alguna otra trampa de la vida

Pero la respuesta no es sencilla porque:

1- Los individuos que están angustiados con frecuencia no ponen fácil que otros puedan ayudarles. Incluso, es propio del carácter humano ser auto-protector, cauto y resistente; o estar demasiado distraído, desesperado o inestable para ser ayudado; o elegir luchar bebiendo o tomando pastillas.

2- Los retos de la vida, desde la pobreza a la desesperación por un trabajo sin sentido, pasando por relaciones decepcionantes, son tremendamente dolorosos y difíciles de aliviar. Es lo más difícil a lo que nos enfrentamos: la propia vida. Y debemos hacerlo mientras estamos angustiados, paralizados por la ansiedad o agotados. La vida es dura y nosotros no siempre lo somos.

3- Las causas de la angustia son normalmente invisibles, desconocidas, complicadas; profundamente ligadas a nuestras vidas; construidas dentro de nosotros mismos. Nada más lejos de algo como “coger un virus” o “tener un esguince”. Cuando algo tan inocente (e inmutable) como el orden al nacer puede importar tanto, ¡cómo no va ser complicado saber qué nos está haciendo daño! En realidad, la ayuda casi siempre será “a ciegas”.

4- La ayuda no puede hacer mucho cuando se trata de algo tan ligado a la propia vida. ¿Cómo puede ayudar verdaderamente alguien si lo que causa el dolor es un trabajo odioso, una pareja odiosa o que tú mismo crees ser odioso? ¿Cómo puede nadie ayudar cuando el sufrimiento es tan fuerte y profundo? Incluso en estas circunstancias se puede ayudar pero debemos ser siempre conscientes de lo limitada que puede ser la ayuda con algunos problemas profundos.

Asumiendo estos retos, no podemos despreciar la fuerza de algunos eslóganes como: “¡deja de etiquetarme!”; “¡no más fármacos!”, “¡olvídate de seguir haciendo de la infancia una enfermedad!”. Pero estas ideas deben utilizarse con muchísimo respeto por las personas que están convencidas de que los diagnósticos son reales y los medicamentos, sustancias específicas para cada enfermedad.

¿Cómo convencer a la gente?

Una manera es desarrollando un nuevo perfil en las personas que ayudan a otras personas con problemas, huyendo del estereotipo del profesional de la salud mental y prestando más atención a comunidades de cuidado. Un segundo camino es mejorando la información pública sobre alternativas al paradigma biológico en salud mental. Y aquí es donde este libro puede ayudar.