miércoles, 21 de marzo de 2012

"Los recortes en la sanidad pública" (Vicenç Navarro)



Hace un año o poco más, recibimos un correo electrónico de uno de nuestros grandes maestros con un enlace a un artículo de Vicenç Navarro, de quien nunca habíamos oído hablar, titulado "Los recortes en la sanidad pública". Por esa época ya devorábamos cualquier artículo sobre economía que pilláramos en prensa escrita o en la Red. Hemos de reconocer que nuestro conocimiento de economía antes del estallido de la maldita crisis que nos atraviesa era prácticamente nulo. A partir de esa absoluta ignorancia, nos sorprendía encontrar en textos de supuestos expertos, profesores, catedráticos, ministros y otra gente en principio supuestamente muy estudiada en el asunto, opiniones totalmente divergentes acerca de cuál era la solución para la terrible situación económica en nuestro país y nuestro entorno. 


Nosotros que pensábamos que la economía era una ciencia más o menos exacta y que sus científicos conocían las soluciones a adoptar, y nos encontramos con que cada supuesto experto abogaba por conjuntos de medidas no sólo diferentes sino además incompatibles (menos/más sector público, menos/más impuestos, menos/más gasto social...). Al llegar a este punto, debemos decir que nos sorprendió la inesperada similitud entre la economía y la psiquiatría, pero ése no es hoy el tema...


El caso es que entonces leímos el artículo del profesor Navarro y nos impresionó en gran manera. La profundidad y sensatez de sus argumentos y la solución que defendían. Poco a poco conocimos otros autores con ideas similares y reconocemos que nuestra opinión se ha ido decantando por esa línea. Seguimos sin saber nada de economía, pero nuestra impresión es que el profesor Navarro sí que sabe y que las ideas que él, y otros como él, defienden, merecen ser escuchadas, propagadas y defendidas porque, es nuestra opinión, no sólo creemos que nos ayudarían a salir de la crisis en la que los intereses de pocos y no sólo el despilfarro de muchos nos han metido, sino que además podríamos salir hacia una sociedad más justa, igualitaria y libre que, al fin y al cabo, era de lo que trataba la cosa ésta de la democracia.


Vicenç Navarro es Catedrático de Ciencias Políticas y Sociales y ha sido Catedrático de Economía Aplicada. Autor de varios libros y de innumerables artículos en diferentes publicaciones, que recoge puntualmente en su blog, de imprescindible lectura. A continuación y para colaborar en la difusión de sus ideas, transcribiremos completo el artículo que les comentábamos, publicado originalmente en el diario digital El Plural el 13 de noviembre de 2011.




Los recortes en la sanidad pública



La sanidad pública española es la menos financiada de la UE-15 (el grupo de países de la Unión Europea que tienen un desarrollo económico similar al de nuestro país). En 2008 (cuando se inició la crisis), se gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en el promedio de la UE-15. El bajo gasto sanitario en España explica que tenga también un gasto privado elevado, el más alto de la UE-15. De todo el gasto sanitario español en 2008, el 71,6% era público y el 28,4% era privado (el público era el porcentaje más bajo, y el privado el más elevado de la UE-15). Los recortes en la sanidad pública conllevarán un incremento notable del peso del sector privado cuyo tamaño ya es muy elevado.

Tales datos muestran claramente la falsedad de la postura sostenida por los economistas y políticos conservadores y liberales (en realidad, neoliberales) que justifican los enormes recortes de gasto público sanitario que están ocurriendo en España y en Cataluña con el argumento de que el sector sanitario público está hipertrofiado y necesita una reducción para sanearlo. Los datos señalan lo opuesto. La sanidad pública en España y en sus CCAA está profundamente subfinanciada.

En realidad, España se gasta en sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza. Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per cápita promedio de la UE-15. En cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% fuera el 94%, España se gastaría 13.500 millones de euros más de los que se gasta. No es, pues, tampoco cierto, que España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que España puede pagar. En realidad, los recursos existen. Lo que ocurre es que el Estado no los recoge. Y esto es de lo que no se habla ni en los forums mediáticos ni políticos del país. La postura, claramente ideológica, surgida del dogma neoliberal, y reproducida en los medios de mayor difusión, es que la sanidad debe adelgazarse, añadiéndose además (con cierto cinismo) que se necesita reducir tal gasto para “salvarla”. Tales recortes están afectando seriamente la calidad de la atención pública sanitaria, generando una mayor demanda por la sanidad privada (objetivo clave pero no explícito en gran parte de estos recortes).

La presión de los mercados financieros como causa de los recortes de gasto sanitario. La falsedad de este argumento.

Conscientes de la gran impopularidad de tales recortes, las fuerzas políticas conservadoras y neoliberales que las están imponiendo, o que las están apoyando desde la oposición, los justifican con los argumentos de que tienen que realizarse debido a la presión de los mercados financieros y/o de la Troika (la Comisión Europea, el Banco Central Europeo (BCE) y Fondo Monetario Internacional (FMI) y/o del binomio Merkel-Sarkozy que lidera las propuestas de austeridad de gasto público social en la Eurozona. Por mucho que parezca sorprendente, tal aseveración es errónea y, a la luz de los datos existentes, poco creíble. Un cálculo del tamaño que el Estado (central y autonómico) quiere ahorrarse con tales recortes nos lleva a una cifra de alrededor de 6.000 millones de euros. Pero tal reducción del déficit podría haberse conseguido, no a través de los recortes sanitarios, sino mediante el aumento de impuestos que afectan primordialmente a las rentas superiores, tal como el impuesto de patrimonio (2.100 millones), manteniéndolo en lugar de eliminarlo tal como se ha hecho; el impuesto de sucesiones (2.552 millones), eliminando su reducción aprobada, por cierto, por los partidos que están apoyando los recortes; y el impuesto de las grandes empresas (5.300 millones) que facturan más de 150 millones de euros al año (0,12% de todas las empresas), anulando la bajada de tales impuestos, también aprobada por tales partidos. El hecho de que tales alternativas –la subida de impuestos- hubieran recaído primordialmente en sectores de la población (las clases pudientes), que, aún cuando sean minoritarios, tienen una enorme influencia política, habiendo gozado históricamente de grandes privilegios fiscales, explica que ni siquiera se considere, optando, en cambio, por la reducción del déficit público del Estado mediante recortes del gasto público social que financia el Estado del Bienestar utilizado por la mayoría de la población. Ello señala el poder diferencial que las distintas clases sociales tienen sobre el aparado del Estado, tanto central como autonómico.

Las CCAA no pueden excusar tales recortes en su teórica imposibilidad para generar recursos. Las CCAA tienen autoridad fiscal y pueden introducir impuestos. Así, la Generalitat de Catalunya tiene la potestad para elevar la mayoría de impuestos, incluyendo el IRPF, el impuesto de sucesiones y donaciones, impuestos finalistas, impuestos sobre el patrimonio, y tributos sobre el juego, entre otros, potestad que no ha utilizado para reducir su déficit. En realidad, todos los recortes del déficit de la Generalitat se han basado en recortar los gastos públicos sanitarios (entre otros) sin intentar paliar este efecto, incrementando los impuestos. Ha sido la región de la UE-15 que ha sido más dura, motivo de orgullo de la opción gobernante de la Generalitat, según su portavoz parlamentario Oriol Pujol “En el sur de Europa no hay ninguna institución pública que actúe como lo estamos haciendo en Cataluña. Lo que estamos haciendo desde Cataluña es actuar de faro para todo el sur del Mediterráneo, porque no hay nadie del sur de Europa, ni Grecia, ni Portugal, ni tan siquiera en España, que se esté comportando con el coraje de CiU”. (El País, 09.11.11). Una situación un tanto semejante se está produciendo en la comunidad de Madrid.

Aunque la protesta popular ha sido muy intensiva, tal propuesta ha tenido poca repercusión en los medios, incluyendo los medios públicos, siendo un caso claro los medios públicos de la Generalitat, TV3 y Catalunya Ràdio, donde es frecuente ver moderadores de tertulias que cobran 900.000 euros al año, defender la necesidad de que las clases populares se aprieten el cinturón.

Las causas de la subfinanciación de la sanidad pública y de sus recortes.

Una causa de este bajo gasto público sanitario es la concentración del poder político y mediático en el 25% de la población española que se resiste a pagar el mismo nivel de impuestos que el promedio de la UE-15 y cree erróneamente que no queda afectada por la pobreza de la sanidad pública al utilizar la privada. Tal visión, sin embargo, es profundamente errónea. La pobreza de la pública les afecta, pues en caso de enfermedad crónica y/o grave, la privada no podrá atenderles y terminarán en la pública. La privada discriminará a favor de los casos leves. Y de ahí el error de creerse que no les afecta. Sí lo hace, y mucho.

La sanidad privada es, en general, mejor que la pública en aspectos importantes para el usuario, tales como el confort (una cama por habitación), menor tiempo de espera, y un tiempo promedio de visita más largo que en la medicina pública. Pero la pública es mejor que la privada en la calidad del personal profesional y asistencial, y en la riqueza de la infraestructura técnica, lo cual explica que en casos que requieran mayor nivel de atención tecnológica, la privada deriva los pacientes a la pública. En realidad, la evidencia de que la calidad de la atención sanitaria en las instituciones públicas o en instituciones sin afán de lucro es mayor que en las instituciones con afán de lucro (es decir, sociedades limitadas que tienen por objetivo maximizar los beneficios) es robusta y abrumadora. En el conflicto calidad de atención versus beneficios, los últimos siempre ganan. De ahí que la mortalidad sea mayor en estos últimos. Esta polarización pública/privada por clase social es perjudicial para todas las clases, incluyendo las pudientes, que creen erróneamente ver satisfechas sus necesidades en la sanidad privada.

El error de la polarización social que se reproduce en la dicotomía pública versus privada.

Lo que el país necesita es una sanidad multiclasista que tenga los atributos de la privada, manteniendo la calidad de la pública. Pero ello requiere un gasto público mayor, obtenido de una mayor recaudación de las rentas superiores. En lugar de seguir este camino, las fuerzas conservadoras y neoliberales están promoviendo políticas que polarizarán todavía más la sanidad española. Mediante la desgravación del aseguramiento sanitario privado están facilitando la privatización de la sanidad y su polarización por clase social. Esta privatización, sin embargo, no sigue la línea tradicional de desarrollo de instituciones privadas como alternativa a las públicas. Hoy, la complejidad y carestía de la medicina no permite establecer centros de financiación privada que alcancen niveles de alta calidad y excelencia. De ahí que la vía a seguir por la privada sea el desarrollar privilegios dentro de la pública. De ello se deduce que se intente dar autonomía financiera a los centros públicos sanitarios para que estos contraten con aseguradoras privadas para el goce de privilegios dentro de la pública. La reciente hospitalización del Monarca hizo visible un hecho desconocido por la gran mayoría del público: la existencia de salas privadas en un hospital público, el Clínic, de Barcelona. En tal hospital público, los pacientes con aseguramiento privado tienen una cama por habitación y una espera para ser atendidos e intervenidos quirúrgicamente mucho menor que los pacientes por la vía pública. Esta es la estrategia neoliberal que se presenta bajo el argumento de que se necesita dinero, mientras que la alternativa de incrementar los impuestos ni siquiera es tenida en cuenta.

El tema central no es copago o no.

Un apunte más. El gran debate en el sistema sanitario se ha centrado equivocadamente en si hay que tener copago o no. En realidad, existe ya un copago. Éste no es el tema. La justificación de que es importante hacer el copago de un euro para evitar el abuso del sistema no tiene evidencia que apoye tal argumentación. En primer lugar, pese a que se repite machaconamente que el ciudadano español abusa del sistema público, los datos no lo confirman. El indicador de 9 visitas por año (que contrasta con las 6 visitas del promedio de la UE-15) tiene poco valor para demostrar tal supuesto abuso. En realidad, estas 3 visitas extra son debidas más a la pobre organización del sistema (las necesidades que los médicos firmen partes y documentos que en otros países firman personal administrativo) o a la sub-utilización de la enfermería en España, forzando al médico a realizar tareas que en otros países hacen otros profesionales. El hecho de que el médico tenga que ver muchos pacientes no es tampoco un indicador de tal abuso. Referente a desalentar el supuesto abuso (que no existe), el euro a abonar tendría muy poco impacto desincentivador y únicamente podría tenerlo para los sectores de bajos ingresos que son los que serían más vulnerables a caer enfermos.

¿Cuál es el objetivo del copago? Me parecería lógico que fuera ingresar más dinero al sector sanitario, una necesidad clara en el subfinanciado sistema sanitario español. Pero ahí el punto clave es cómo conseguir este dinero y cuánto, temas que no se discuten. Implementar el copago en el momento del servicio (mientras que se mantienen unos bajos ingresos al Estado a través de impuestos), es hacer recaer la carga en los usuarios en lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más posibilidad de enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor capacidad recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando los impuestos finalistas y/o creando otros nuevos. Es sorprendente que se haya tardado tanto en aumentar los impuestos del tabaco y del alcohol. Pero hay otros impuestos finalistas, como el aprobado en varias provincias en Canadá, en que todos los ciudadanos pagan según su nivel de renta a la sanidad; o sancionar las intervenciones sancionables según su nivel de renta, tal como ocurre en Finlandia, en que las multas de tráfico se pagan según el nivel de renta, pudiéndose dedicar tales recursos a la sanidad; o pedir tres euros por cada vuelo que salga de aeropuertos del país dedicándolo a sanidad, medidas todas ellas que serían altamente populares. El hecho de que no se discutan y en su lugar se centre todo el debate en el copago, es comenzar la casa por el tejado. El mayor incremento de recursos a la sanidad debería proceder de la vía impositiva, impuestos generales y finalistas. Y sólo cuando se hubiera alcanzado un nivel mucho mayor, recurrir al copago. Pero hacerlo al revés, es injusto y una manera de continuar protegiendo a los que no pagan impuestos suficientemente, recargando en el usuario tal déficit fiscal. Todo esto los economistas neoliberales –de los cuales hay una elevada densidad en el área sanitaria- ni siquiera lo entienden y no quieren considerarlo.

Por último, la consideración de que hay que recortar para aumentar la eficiencia del sistema me parece una incoherencia. Si hay despilfarro en el sistema, debe corregirse. Pero asumir que este despilfarro es generalizado es reproducir el sesgo anti público neoliberal que lleva el debate a discusiones talmúdicas, irrelevantes en lugar de análisis rigurosos y serios basados en evidencia. No hay –repito, no hay- ninguna evidencia de que el sector público sea más ineficiente que el privado, o que tenga más despilfarro. La evidencia existente muestra precisamente lo contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es el sistema más caro del mundo, representa ni más ni menos que el 16,7% del PIB norteamericano, y en cambio el 68% de la población está enormemente insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a España? Cuando estuve trabajando en la Casa Blanca, en el grupo de trabajo liderado por la Sra. Clinton para hacer la reforma del sistema sanitario, pude ver que EEUU, que tiene algunos de los centros sanitarios mejores y más importantes del mundo, tiene en cambio uno de los sistemas sanitarios más ineficientes e insatisfactorios para la población, mostrando el dicho de Max Webber de que la totalidad de un sistema no es la mera suma de sus componentes. Los componentes pueden ser muy buenos y el sistema puede ser muy malo. Y al revés. De ahí que el problema que tenga España no es del sistema (como constantemente se señala), sino de su financiación, además de la necesidad de mejorar sus componentes. Creerse que los recortes mejorarán la situación es un profundo error. Es el triunfo del dogma y de la fe sobre la razón y la evidencia.

La sanidad española es buena (aunque se exagera la valoración positiva que la población hace de ella). No es cierto que es la mejor sanidad del mundo. Las encuestas señalan que la ciudadanía le da un 6,2 en una escala de 0 a 10, lo que quiere decir un aprobado, no un notable y todavía menos un sobresaliente. Es el servicio público mejor valorado. Pero ello no es suficiente. Pero la parte donde está menos valorada por el usuario y el ciudadano, es precisamente en las partes (tales como tiempo de visita y lista de espera) que puedan resolverse más rápidamente con la corrección del enorme déficit del gasto público. Y es en estos sectores donde los recortes están afectando la calidad más rápidamente. El indicador más importante para medir la calidad de un sistema sanitario no son los indicadores de mortalidad (los servicios sanitarios tienen poco que ver con la mortalidad de un país) sino los indicadores de satisfacción y confort del usuario y del profesional. Y ahí estamos todavía muy lejos de donde debiéramos estar. Y las medidas que se están aplicando empeorarán todavía más la situación actual. Los gobiernos socialistas a nivel de España y el gobierno tripartito en Catalunya habían incrementado notablemente los recursos financieros para la sanidad pública, reduciendo el enorme déficit de gasto público sanitario que tiene España. Los recortes actuales aumentaran enormemente este déficit, afectando negativamente el bienestar y calidad de vida de las clases populares de nuestro país, tanto en España como en Catalunya. 




Hasta aquí, el artículo del profesor Navarro, que no podemos sino admirar. Lamentablemente, parece que nuestros responsables políticos no comparten en absoluto nuestra admiración y todo parece indicar que nos van a llevar (o nos vamos a dejar llevar, que están ahí con nuestros votos), por otro camino. Esperemos, sin mucha esperanza, que no sea hacia el abismo.






domingo, 11 de marzo de 2012

La construcción de narrativas terapéuticas


En esta entrada intentaremos ofrecer un amplio resumen de un texto, en nuestra opinión, imprescindible. Se trata del capítulo “Constructivismo y narrativa. Un nivel diferente para la integración”  escrito por Beatriz Rodríguez Vega, en el muy interesante libro “La práctica de la Psicoterapia”, del que es coautora junto a Alberto Fernández Liria. Vamos a ello: 

La evolución de las ideas en psicoterapia corre en paralelo a la evolución de las ideas en el mundo del pensamiento y se deja influir por él. Es por ello que “la forma de entender” el proceso psicoterapéutico ha sido el reflejo de la “forma de entender” el mundo que se discutía en los foros de Filosofía, Física, Química, Matemáticas, Cibernética…
La psicoterapia, como forma de tratamiento ha cumplido cien años. A principios de siglo, en los albores del tratamiento psicoterapéutico, la ciencia seguía empeñada en desarrollar teorías que reflejasen una correspondencia perfectamente ajustadas con el mundo de fuera, lo que el mundo “realmente es”.
Los científicos estaban comprometidos en la tarea de “descubrir” principios y teorías válidas que, si todavía no habían sido capaces de explicar completamente, el mundo, era sin duda, por una falta de desarrollo de instrumentos. Se progresaba de forma lineal en el conocimiento, de modo que se mantenía la ilusión de que si se iban descubriendo y teniendo en cuenta la multitud de variables que intervenían en un proceso dado, sería posible descubrir con exactitud el proceso y , por tanto,  controlarlo. El conocimiento avanzaba por aposición, es decir, añadiendo más variables que iban siendo descubiertas y, por tanto, mejorando la metodología de los diseños experimentales. Era posible, pues, el conocimiento de un mundo, que estaba fuera del investigador, esperando a ser descubierto.
De esta forma, las imágenes que dominaron el mundo de la psicoterapia reflejaban esa pretensión. A principios de siglo, con el auge psicoanalítico, la metáfora que dominaba era la de energía, proveniente del campo de la Física (termodinámica). El ser humano (el hombre, el varón, era su modelo) se explicaba como producto de una dinámica de fuerzas, que luchaban por la expresión de los impulsos frente a la represión de los mismos. La energía instintiva pugnaba por descargarse, frente a las barreras impuestas por la censura superyoica (motor hidráulico).
A mediados de siglo, la aparición de la cibernética, como la ciencia de la comunicación y del control en máquinas y seres vivos, permitió la utilización de otro tipo de metáforas. En esta ocasión era la información, desplazándose por los circuitos mentales, la que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Pero en todos los casos el terapeuta perseguía una descripción del mundo, del sujeto y de su entorno que se situaba como algo ajeno a él o ella y sobre lo que podía intervenir armado de pericia.
En el modelo sistémico, las primeras metáforas fueron las del sistema y las de la cibernética. En la primera imagen, la de sistema, y siguiendo ideas de Bertalanffy (1968), se pretendía una teoría general que diera cuenta del funcionamiento de los sistemas humanos, lo mismo que era capaz de explicar otros sistemas biológicos o químicos. Se describió a la familia como un sistema y se trajeron analogías del campo de la Física o de la Química o de la Cibernética. La familia era descrita como una “estructura” determinada, que era posible modificar por un terapeuta suficientemente entrenado en el uso de determinadas técnicas.
Del uso de estas metáforas se desprende que el terapeuta es capaz de “descubrir” lo que está mal en el sujeto o en la familia y entrar en una relación en la que pone en práctica una serie de técnicas, a través de las cuales “arregla” lo previamente disfuncional.
Pero como señala David Paré (1995) el cambio de los modelos psicoterapéuticos sigue las ideas propuestas por Kuhn (1962) para explicar las revoluciones científicas. La ciencia, para Kuhn atraviesa por una serie de estadios. El primero de ellos, un estadio preparadigmático, las distintas escuelas luchan por difundir sus ideas y conseguir la mayor influencia explicativa. Una de ellas, es la que se impone a las demás, de modo que la ciencia entra en un estadio de “ciencia normal”, donde los acontecimientos se describen de acuerdo a los presupuestos de un paradigma determinado. Paralelo a ello, los científicos van acumulando datos de fenómenos que ocurren y cuya explicación es difícil dentro del marco del paradigma imperante. Sin embargo, antes de que se produzca un cambio de paradigma, el mundo científico atraviesa por un periodo de transición que Kuhn denominó “periodo de inseguridad profesional pronunciada”. Durante este periodo, se suceden las voces críticas al paradigma que sigue siendo aún dominante, pero incapaz de ofrecer una explicación satisfactoria de los fenómenos en cuestión.
Las ideas de Kuhn han servido para que unos autores describan la evolución de las ideas psicoterapéuticas hacia un modelo postmoderno, constructivista que señala en la dirección de la integración de las psicoterapias.
En el pensamiento tradicional, las distintas imágenes filosóficas del mundo, sociales o individuales, tiene en común el supuesto de que no solo existe una “realidad real”, sino esa realidad se corresponde más claramente con ciertas teorías y no con otras. Los distintos modelos dan por sentado y admiten que existe una realidad independiente del observador.
El malestar acumulado proveniente de hechos que no podían ser explicados desde la posición de un observador independiente del suceso observado, es lo que facilitó la difusión de las ideas constructivistas.
En el mundo de la Física fueron enunciados como el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg, los que hicieron tambalear los cimientos de la Física clásica. Hasta entonces, como otras disciplinas el marco de las ciencias “duras”, pretendió explicar los fenómenos observables, en base a las teorías newtonianas, capaces de dar cuenta del funcionamiento de entidad macroscópica, pero que chocaron con la incapacidad para explicar el funcionamiento a nivel subatómico.
A este nivel, el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg postula que no era posible de conocer con fiabilidad y precisión el lugar exacto de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre una partícula subatómica, pero cuando lo hace, su curso puede quedar modificado por el impacto del fotón emitido. Se puede concluir que el observador, por el mero hecho de  su observación, altera lo que es observado, de modo que se hace imposible conocer espacio y tiempo simultáneamente.
Así es que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.
La llegada al campo de la terapia familiar de las ideas constructivistas, marca una nueva ola evolutiva en el movimiento (Paré, 1995). Hasta entonces, la familia había sido vista a través de las lentes de la teoría general de sistemas o de la cibernética. Las imágenes que se habían utilizado, provenientes de estos campos, eran los de un sistema interinfluyente, donde se perdía el individuo y su mundo de significados. En el campo de la terapia sistémica, lo que no encajaba tenía que ver con las cuestiones de género o la forma de tratar el poder o la visión tan cúlturo céntrica que la terapia familiar habían mantenido desde sus comienzos.


El constructivismo y el construccionismo social

El pensamiento postmoderno se puso de manifiesto sobre todo en las ciencias sociales. Habitualmente se citan los trabajos de Von Foester en el campo de la cibernética, o los de Gadamer en la filosofía hermenéutica, o los de Geertz en la Antropología, los de Hare-Mustin en el feminismo, Derrida y Lyotard en la crítica literaria y Gergen en la psicología social (Lax, 1992). Esta visión del mundo puso en cuestión muchas de las verdades establecidas, también en el campo de la psicoterapia.
Durante la década de los 80 algunos influyentes terapeutas de familia se acercaron a las ideas constructivistas. Aparecieron las publicaciones de Paul Watzlawick, Paul Dell y Bradford Keeney, como principales responsables de estas ideas.
Se les ha llamado años de transición porque coincide con lo que Khun describió como un “periodo de inseguridad profesional pronunciada”, previo al cambio de paradigma científico (Paré, 1995). Es posible que ocurriese algo así en estos años en los que la crítica desde la clínica de la terapia familiar llevó a la insatisfacción con las metáforas sistémicas y a la búsqueda de otros marcos teóricos que encajaran mejor con la experiencia actual.
El constructivismo arranca desde la filosofía de la Antigüedad, como el solipsismo, que defendía que no existe una realidad exterior, sino que todas las percepciones y vivencias  humanas, el mundo, el cielo y el infierno están solo en la cabeza y que solamente yo existo.
En el pensamiento tradicional, las distintas imágenes filosóficas del mundo, científicas sociales o individuales, tienen en común el supuesto de que no solo existe una realidad real, sino que esa realidad se corresponde más claramente con ciertas teorías y no otras. Los distintos modelos dan por sentado y admiten que existe una realidad independiente del observador. El constructivismo radical se opone a ello y se pregunta “¿cómo sabemos lo que creemos saber?”. El qué sabemos se refiere a los resultados de nuestra indagación de la realidad, pero el cómo sabemos es más complejo porque para contestarlo, el entendimiento ha de estudiarse a sí mismo, “salirse de sí mismo y observar como trabaja”. Si el qué del conocimiento está condicionado por el propio proceso de cognición (el cómo), nuestra imagen de la realidad no depende de lo que es exterior a nosotros, sino que inevitablemente depende de cómo concebimos ese qué. Toda realidad es la construcción de quienes creen que descubren e investigan la realidad. La realidad, supuestamente descubierta, es una realidad inventada y su inventor no tiene conciencia del acto de su invención, sino que cree que esta realidad el algo independiente de él y que puede ser descubierta (Segal, 1986; Von Foester, 1981; Von Glaserferd, 1981).
Nuestro conocimiento ha de interpretarse, no como imagen del mundo real, sino tan solo como una llave que no abre caminos posibles. Mientras la concepción tradicional de la teoría del conocimiento considera la relación entre saber y realidad como un acuerdo o correspondencia gráfica, el constructivismo radical ve esa relación como una adaptación o ajuste en el sentido funcional (Von Foerster, 1981; Von Glaserferd, 1981).
El construccionismo, al desplazar la atención desde el sistema observado a el sistema observante introduce un nuevo nivel de complejidad a la cibernética y nace la “cibernética de segundo orden”, borrando la clara distinción entre observador y observado.
En una cibernética de primer orden es posible ver  a las familias e influir en ellas utilizando la técnica y “programándolas”. En la cibernética de segundo orden el terapeuta se incluye como parte de lo que ha de cambiar, no está fuera.
En la clínica, con la llegada de las ideas constructivistas se abandonó la idea de una “descripción real” de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se posó de la búsqueda del Universo objetivo a la de Multiverso, donde muchas visiones de distinto observador convivían. Se empezó a dar más importancia a la parte de la curva de feedback que incluía al terapeuta.
El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas, con el objeto de facilitar nuevas experiencias perceptivas, para las cuales los individuos de la familia estén listos.
El foco terapéutico se convierte en la creación de preguntas y de un medio terapéutico que puede cumplir esa tarea. Las preguntas ya no son solo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir el cambio.
Durante unos años se ha confundido en la literatura lo que era el construccionismo y el constructivismo social. Es posible que esto ocurra porque en los dos casos  se niega la existencia de una realidad fuera del ojo del que la observa. Pero mientras que el primero, las metáforas provienen del campo de la biología cognitiva, el constructivismo social se hace hincapié en las interacciones sociales y en la influencia intersubjetiva del lenguaje, familia y cultura y mucho menos en el modus operandi del sistema nervioso (Slovic, 1992).
El construccionismo es principalmente individualista, se centra en el proceso de información, mientras que el constructivismo social se ocupa de la persona en la comunidad y le da más importancia al significado y a la interacción (Paré, 1995)
El constructivismo social no sitúa el conocimiento ni en el observador ni en el observado, sino en el terreno entre los dos, en la arena social entre sujetos que interpretan. La principal premisa es que las creencias, valores, instituciones, costumbres, divisiones de trabajo y todo lo demás que constituye nuestra realidad social está construido por los miembros de una cultura en su interacción con los de otra, de generación en generación y de día en día. La sociedad construye la lente a través de las cuales sus miembros interpretan el mundo. Las realidades que cada uno de nosotros tomamos por sólidamente fundamentadas, son las realidades con las que nos ha rodeado nuestra sociedad desde nuestro nacimiento (Berger y Luckman, 1966) (Freedman y Combs, 1996).
Freedman (1996) señala que existen tres visiones del mundo:

1. Defiende que la realidad es cognoscible. Por ello, sus elementos y modos de funcionamiento pueden ser descubiertas de modo fiable y replicable, y pueden ser descritas y utilizadas por los seres humanos.

2.   La segunda posición afirma que nosotros somos prisioneros de nuestras percepciones. Es por ello que los intentos de descripción de la realidad nos dice mucho acerca de la persona que lo hace, pero nada acerca de cómo el mundo es realmente.

3.   La tercera posición sostiene que el conocimiento se origina en comunidad con los otros. Las realidades que habitamos son aquellas que negociamos con otros. La perspectiva de las narrativas es la representante de esa tercera visión.

Para David Paré (1996) se ha  producido una evolución gradual, aunque todavía incompleta, hacia la tercera de estas posturas.
La primera visión del mundo o modernismo o estructuralismo o positivismo, se mantiene. Representa en las ciencias la postura de que es posible encontrar hechos objetivos, hechos que pueden irse asociando e incluyendo en teorías más generales que nos acercan cada vez más a una comprensión fiable del universo. En las humanidades es la clase de humanismo que busca desarrollar grandes metanarrativas (o grandes modelos explicativos) acerca de la condición humana y de cómo perfeccionarla. Cuando las personas están inmersas en esta forma de pensar creen que las ideas que utilizan son más que realidades, creen que son representaciones de verdades generales, por detrás de la realidad que todos compartimos.
La “objetividad” de la visión modernista con su énfasis en los hechos, las verdades replicables y reglas de general aplicación, ignora con facilidad lo específico, el significado individual. Cuando tratamos a las personas con esta “objetividad”, las miramos como objetos y los animamos a mantener una relación terapéutica en la cual se comportan como recipientes pasivos de nuestro conocimiento y pericia.
En este sentido Gergen (1992) apunta: “el argumento postmoderno no va en contra de las distintas escuelas de terapia, sólo contra la postura de verdad autoritaria”.
El postmodernismo cree que hay límites a la capacidad de los seres humanos para medir y describir el universo de una manera preciso, absoluta y de aplicación universal. Se diferencia del modernismo en que la excepción les interesa más que las reglas. Los pensadores modernistas están más preocupados con los hechos y las reglas, los postmodernistas se preocupan más del significado. Para ellos es más importante que utilizar una técnica narrativa en particular es poder acercarse a la persona y sus problemas con actitudes basadas en estas ideas.
Para  Freedman (1996) mantener una actitud constructivista se basa en cuatro ideas fundamentales:


1.     Las ideas son construidas socialmente

Para explicar este extremo, Berger y Luckman acuden al relato de la evolución de un grupo cultural incipiente, y así, ofrecer su explicación de cómo se van construyendo, entre los miembros del grupo, lo que después será considerado la realidad única e inmutable.
Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables, como un juego. Como el grupo es incipiente, están aún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Siempre son capaces de recordar: “eso es como decidimos hacerlo”. Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.
Para los hijos de la siguiente  generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: “así es cómo decidieron hacerlo nuestros mayores”. Según el grupo social evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron por una decisión consensuada, se va perdiendo, de modo que van ganando terreno afirmaciones del tipo: “así es como se hizo”. Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como si siempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros o granjeros. Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde,…Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.
En la cuarta generación el “así es como se hizo” se convierte en “así es cómo es el mundo: esa es la realidad”.
Como dicen Berger y Luckmann (1966): “un mundo institucional es experimentado como una realidad objetiva”
Para la creación de esa realidad social se distinguen tres procesos: los tres son importantes para comprender como las personas construyen y mantienen su conocimiento concerniente a la realidad. Un cuarto término  “reificación” se refiere a un proceso global del que los otros son parte.

-         TIPIFICACIÓN: es  el proceso a través del cual las personas clasifican sus percepciones en tipos o clases (católicos vs paganos). Gergen nos clarifica: “en ciertos periodos históricos, la infancia no se consideraba una etapa especial del desarrollo, el amor romántico y el maternal no eran componentes del ser humano, y el self no era visto como autónomo y aislado.

-         INSTITUCIONALIZACIÓN: es el proceso a través del cual las instituciones se originan alrededor de un conjunto de tipificaciones.

-         LEGITIMIZACIÓN: se refiere a aquellos procesos que dan legitimidad a las instituciones y tipificaciones de una sociedad en particular. “Las instituciones se sienten como si tuvieran una realidad por sí misma”. El lenguaje y las narrativas tienen un importante papel en la legitimización de una visión particular de la realidad.

-         REIFICACIÓN: es la aprehensión de los productos de la actividad humana como si fuera algo más que productos humanos, tales como hechos de la naturaleza, resultados de las leyes cósmicas o de la voluntad divina. La reificación implica que el hombre es capaz de olvidar se propia autoría del mundo humano.


2.     Las realidades se construyen a través del lenguaje

Para los modernistas los signos del lenguaje se corresponden uno a uno con objetos y eventos de un mundo exterior real, y el lenguaje se entiende como un lazo fiable entre los mundos objetivos y subjetivos.
Para los postmodernistas, que piensan de modo distinto, el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje cuando las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje.
Para Rorty (Freedman, 1996), “el mundo está fuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo nosotros lo hacemos”.
Para los terapeutas, lo importante es que cuando se produce el cambio, sea de creencias, relaciones, sentimientos o autoconcepto, implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados y, por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra, siempre es indeterminado y potencialmente diferente, es algo a negociar entre dos o más conversadores.



3.     Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias

Si las realidades en las que vivimos, viajan en el lenguaje que usamos, son preservadas y trasmitidas en historias que vivimos y contamos. Las narrativas tienen un papel central en organizar, mantener y hacer circular el conocimiento de nosotros mismos y nuestros mundos.
Para dar sentido a su vida, las personas enfrentan la tarea de ordenar su experiencia de los acontecimientos en secuencias a través del tiempo de tal forma que consigan un reconocimiento coherente de sí mismo y del mundo que les rodea. Este recuento adopta una forma que es la de la auto-narrativa.
Desde un punto de vista postmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una “esencia” a capturar de la experiencia humana.
Un concepto clave en esta terapia es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados, que no aparecen en ningún recuento, que los que sí lo son. La terapia narrativa se sirve de recontar y revivir historias.


4.     No hay verdades esenciales

Los selfs se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa. No pensamos en el self como si fuera una cosa dentro de un individuo, sino como un proceso o actividad que ocurre en el espacio entre las personas.
Self diferentes aparecen en diferentes contextos. Ninguno de los self es más verdadero que el otro. Aunque si es cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por personas determinadas dentro de culturas particulares. Como terapeutas, trabajamos con las personas para ayudarlas a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de esos self preferidos.


Las narrativas

La narrativa es la forma que toma la descripción de nuestra experiencia en el contexto del lenguaje y la cultura (White y Epson, 1990; Linares, 1996).
Esta dirección del pensamiento, considera los sistemas humanos como existentes solo en el dominio del significado y de la realidad lingüística intersubjetiva. Pero por lenguaje no se entiende un conjunto de signos, estructura o estilo, sino “el significado lingüísticamente mediado y contextualmente relevante que se genera interactivamente a través de las palabras y otras acciones comunicativas” (Anderson, 1988).
La realidad se contextualiza como un “multiverso” de significados, creados en un intercambio social dinámico que nos aleja de la idea de verdades únicas y nos llevan del “universo” a un “multiverso” que incluye muchas versiones conflictivas del mundo (Tjersland, 1990; Parry, 1991).
En el marco del construccionismo social, el abordaje de las narrativas es la corriente que más explícitamente reconoce las implicaciones culturales de esta epistemiología. La repercusión de esta perspectiva en la terapia es dar más importancia a la ayuda que se les presta a  los pacientes a identificar el contexto cultural de las historias que traen a la terapia para facilitar la re-autoría de sus vidas.
Ahora la terapia es conversación más que intervención. El papel del terapeuta es abrir un espacio para la conversación posicionándose “siempre en un estado de ser informado por el cliente” (Stagoll, 1993; Anderson, 1988). El diálogo lleva a la co-creación de nuevas historias. El terapeuta adopta una posición de “no saber”, de “abundante y genuino” interés” en la realidad del paciente y en sus narrativas (Stagoll, 1993).
El terapeuta postmoderno entra en una posición de no saber, sin una idea de buscar dinámicas disfuncionales. No hay una estructura escondida que buscar y modificar. Mientras hablan, terapeuta y familia van sugiriendo ideas para la acción que son diferentes a las que la familia traía antes.
La terapia es un arte de conversación y esta metáfora está más cercana a nuestra actividad en la clínica, que las metáforas biológicas y de máquinas que se utilizaron en principio.
El cambio de paradigma surge ante la imposibilidad de un modelo para explicar fenómenos importantes para la coherencia de la teoría. En el campo de la terapia, y en particular en el campo de la terapia sistémica, también tenía lugar en la clínica, experiencias que no encajaban con los modelos sistémicos cibernetistas. Sin embargo, estas experiencias clínicas si encontraron una explicación más ajustada, con lo que encajaban mejor, al servirse de ideas provenientes del constructivismo social. Nos referimos al constructo de género, al tratamiento del poder y la violencia o al estatus de “normalidad” que una familia tiene que cumplir para ser considerada sana.
Las primeras generaciones de terapeutas familiares dieron gran importancia al poder y control, y esperaban que el terapeuta ocupara una posición jerárquicamente superior. Por ejemplo, para que una familia fuera sana, había que reforzar los límites generacionales y la jerarquía, de los padres, y en particular del padre, como cabeza de familia.
Con la llegada de las ideas constructivistas a la terapia se facilitó también, una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.
Desde los modelos anteriores en los que la historia del terapeuta era la predominante, la verdad prevalente, se pasa a un énfasis cada vez mayor por la historia de los pacientes. Esto se refleja en un mayor respeto por las perspectivas de los pacientes, ya que si el conocimiento es intersubjetivo, no tiene sentido el estatus de la interpretación del terapeuta (Real, 1990; Freedman, 1996).
Las descripciones normativas acerca de cómo ha de ser una familia normal (limites apropiados, comunicación clara, etc.) se consideran cargadas de etnocentrismo, pues, en cuanto salimos de los límites de nuestra cultura occidental, cambian los conceptos fundamentales acerca del desarrollo infantil, la relación con la madre, los límites apropiados entre los distintos subsistemas, etc. (Real, 1990).
Otra importante omisión de la terapia sistémica y de otros modelos de comprensión, fue la omisión del contexto cultura y sociopolítico de la experiencia. Incluir la metáfora cultural supone dar sentido a las nociones de poder, violencia, dominación y opresión, que se incluyen en ella. De acuerdo con Foucault es imposible situarnos a nosotros mismos o nuestras acciones fuera de la cultura (Paré, 1996), de forma que la cultura se convierte en un marco organizador para entender a la persona y la familia.
Todo esto no significa que se defienda una ética del “todo vale”. Muy al contrario, mantener este tipo de actitud, basada en el construccionismo nos motiva a examinar nuestras construcciones e historias y decidir cuidadosamente como actuar con ellas.


Las narrativas: un nivel diferente para la integración

Las narrativas se definen, pues, como la forma de organizar nuestra experiencia a través del lenguaje. En las narrativas no hablamos de estructura o de proceso, que son niveles distintos sino que hablamos de significados. El significado es el nivel de conexión de los otros dos.
Al escuchar la narrativa que trae el paciente, el terapeuta no intenta encajarla en un esquema preestablecido, como puede suceder en otros modelos modernistas, tales como el psicoanálisis clásico, el conductismo o los modelos sistémicos derivados de la primera cibernética. La responsabilidad del terapeuta es la de ser un experto conversacional. Experto en facilitarle al paciente a partir del diálogo, la búsqueda de versiones alternativas a su narrativa saturada por el problema que trae a consulta.
Al mantener el terapeuta la posición de ignorancia, le permite al paciente una posición complementaria como “experto de sí mismo” y, por tanto, más igualitaria y más respetuosa que la postura que ocupa el terapeuta en otros modelos.
El centro de nuestro interés, desde esta perspectiva, es llegar a  co-construir con el paciente la pauta-problema que “satura” (White, 1990) la narrativa de la persona sobre sí mismo o sobre los demás. Al construir de este modo participativo la pauta-problema, co-construimos también la pauta di-solución. Lo que tiene más relevancia es el significado de la narrativa, tanto para la construcción de la pauta-problema, contenida en ella, como para la di-solución de esa pauta, también contenida dentro de la narrativa.
Llevara adelante este tipo de acercamiento psicoterapéutico, requiere de un terapeuta con un alto nivel de entrenamiento y de flexibilidad. Ha de conocer sus propias limitaciones, para no imponérselas a los pacientes y disponer de un amplio espectro de técnicas que le ayuden en la transformación de la narrativa. Esto no quiere decir que propongamos una técnica determinada para un problema específico. Lo que queremos decir es que un terapeuta con muchos  recursos ganará en flexibilidad y capacidad para acompañar y construir con el paciente una nueva narrativa.


Hasta aquí, nuestro resumen. No podemos sino recomendar encarecidamente la lectura del libro completo, el cual es una evidente muestra del buen hacer docente y profesional de Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria.

                                          

jueves, 1 de marzo de 2012

Buscando razones para prescribir asenapina (SYCREST)


Hace pocos meses acaba de aparecer el último (hasta ahora) antipsicótico atípico: la asenapina (de nombre comercial sycrest) indicado, como dice su ficha técnica, para tratamiento de episodios maníacos en trastorno bipolar tipo I. Ya que no recibimos a los visitadores comerciales porque no nos parece ni útil ni adecuado, decidimos buscar por nuestra cuenta y criterio (que para eso hemos estudiado) y encontramos diversos estudios pre-comercialización, aparte de la información de la ficha técnica del producto. Con nuestra fina (y, sin embargo, a veces molesta) ironía nos proponíamos titular la entrada "Un, dos, tres... ¡Ya está aquí el SYCREST!", para señalar tamaña novedad y proceder a analizarla. Sin embargo, decidimos dejarnos de tonterías (por esta vez) y encaminarnos por un argumento más serio.

Ha aparecido un nuevo fármaco, cuya financiación pública ha sido aprobada por el Ministerio de Sanidad (es decir, vamos a pagarlo entre todos) y, a partir de aquí, podemos hacer dos cosas: prescribirlo o no prescribirlo. Para no prescribirlo no hay que hacer nada especial, sino simplemente seguir con nuestras pautas de tratamiento previas, basadas en los estudios disponibles (sobre todo los independientes de intereses comerciales) y nuestra experiencia clínica. Por lo tanto, y siguiendo este razonamiento nuestro no especialmente brillante, para recetar el nuevo fármaco, es necesario que introduzcamos un cambio en nuestra dinámica previa de prescripción. Ya dice la mecánica clásica que todo cuerpo permanece en su estado previo de reposo o movimiento salvo que sobre él actúe una fuerza. Esta fuerza sería el motivo que nos hace cambiar nuestras pautas previas y nos lleva a prescribir la asenapina (sycrest). Dedicaremos la entrada, pues, a buscar estos motivos o razones por los que sería adecuado prescribir el nuevo antipsicótico.

A priori, pensamos que hay cinco grandes razones, en líneas generales, por las que deberíamos prescribir un fármaco nuevo:

  • Porque sea más eficaz que los ya existentes.

  • Porque su perfil de efectos secundarios sea más favorable.

  • Porque sea más seguro.

  • Porque su coste sea menor.

  • Porque su posología sea más cómoda.

Evidentemente, estos motivos deben controlarse unos a otros. Es decir, si el coste es menor pero la eficacia también, entonces no habría razón para prescribirlo. Claro que si el coste es mayor y la eficacia o tolerancia son iguales, tampoco habría motivo para prescribirlo (queremos decir, no habría motivo desde un punto de vista lógico y científico para prescribirlo, que son los motivos a que nosotros nos referimos).

Analicemos cada uno de los puntos para ver qué razones encontramos para prescribir asenapina:

  • ¿Es más eficaz que los fármacos previamente disponibles?

Sin duda, éste sería un buen motivo para prescribir el fármaco. Hemos encontrado un artículo publicado en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental escrito por Cruz y Vieta, que revisa la cuestión del tratamiento de la manía con asenapina, y gracias al cual hemos podido conocer los estudios de eficacia disponibles. En concreto, se trata de tres trabajos:

- El primero compara asenapina (10-20 mg/d), olanzapina (5-20 mg/d) y placebo. Las tasas de abandono fueron del 33% para asenapina, 20 % para olanzapina y 42 % para placebo. La mejoría fue estadísticamente significativa para asenapina y olanzapina desde el día 2 del estudio hasta el día 21. Hasta aquí, vemos que el nuevo fármaco parece mejor que el placebo e igual de eficaz que olanzapina. Pero luego vienen un par de datos curiosos (de esos que seguro que el representante no se acuerda de contar). La proporción de respondedores, medido a través de la YMRS (50% de disminución respecto al valor basal) y de remisión (puntuación total de 12 o menor) fue mayor para asenapina que para placebo, pero no de forma estadísticamente significativa. El número de pacientes necesario a tratar (NNT) para que uno de ellos se beneficie de la eficacia de asenapina frente a placebo fue de 12. Es decir, que hay que dar asenapina a 12 personas para que una de ellas alcance más beneficio que el que hubiera supuesto el placebo. La verdad es que no dirán que no es un dato curioso. No revelador de una eficacia grandiosa, es cierto, pero sí curioso.

- El segundo estudio compara también asenapina, olanzapina y placebo, a los mismos intervalos de dosis. Las tasas de abandono fueron del 37% para asenapina, 20% para olanzapina y 38% para placebo. Tanto asenapina como olanzapina fueron mejores estadísticamente que placebo desde el día 2 al 21, y el inicio de la mejoría estadísticamente significativa frente a placebo se observó para asenapina y olanzapina desde el día 2 en adelante. En este caso, la proporción de respondedores y pacientes en remisión sí fue mayor para asenapina que para placebo. Menos mal.

- Se realizaron dos estudios de extensión, a 9 y 40 semanas, con los pacientes que previamente habían participado en los estudios iniciales a 3 semanas. Ambos estudios encuentran no inferioridad de asenapina frente a olanzapina.

- Un tercer estudio valora asenapina combinada con litio o valproato frente a placebo más litio o valproato. Los resultados de eficacia a 12 semanas encuentran superioridad del tratamiento combinado con asenapina (aunque no se ha comparado frente a otras combinaciones de antipsicóticos más eutimizantes).

Vistos los resultados de los estudios disponibles, la verdad es que no vemos por ningún lado que el nuevo fármaco sea más eficaz que los ya existentes. Los estudios demuestran que es más eficaz que placebo (aunque en uno de ellos ni siquiera de forma muy clara) y que no es inferior a olanzapina, lo cual, evidentemente, no significa que sea superior. Tampoco hay ningún estudio de comparación con otros antipsicóticos diferentes a olanzapina o con eutimizantes de eficacia contrastada como litio o valproato.

Además, nos llama poderosamente la atención que, en la presentación pública de la asenapina, el Dr. Vieta dice que "actúa más rápido" que otros fármacos. Sin embargo, en los estudios existentes, se ve claramente cómo la rapidez de acción es la misma que con olanzapina. Sin duda, un error del periodista al redactar la noticia, el cual, de forma accidental, transmite a la opinión pública la impresión de que el nuevo fármaco es más eficaz que los ya disponibles.

En definitiva, en respuesta a la primera posible causa de prescripción de asenapina, tenemos que conluir que no hay datos que indique que es más eficaz que los fármacos ya conocidos.


  • ¿Se tolera mejor que los fármacos previamente disponibles?


Vayamos ahora al importante aspecto de los efectos secundarios. Evidentemente, si el fármaco, aun no siendo más eficaz, fuera mejor tolerado, eso supondría un buen motivo para su prescripción. Analizaremos los estudios disponibles y, por supuesto, la información contenida en la ficha técnica.

Los efectos secundarios más frecuentes (más del 10% de pacientes) son ansiedad y somnolencia. Otros efectos secundarios frecuentes (entre el 1% y el 10% de pacientes) incluyen aumento de peso, distonía, acatisia, discinesia, parkinsonismo, sedación, mareos, disgeusia, hiperestesia oral, aumento de transaminasas, rigidez muscular y fatiga.

No nos parece que el perfil de efectos secundarios difiera especialmente de lo ya existente en materia de antipsicóticos. Según el artículo de Cruz y Vieta, parece que el perfil metabólico mejora al de olanzapina y el de síntomas extrapiramidales es más favorable que con haloperidol (aunque no constan estudios de comparación con este último) pero, qué quieren que les digamos, eso mismo se puede decir de la risperidona o, si nos ponemos nostálgicos, de la clorpromazina o el sulpiride.

En definitiva, en respuesta al posible motivo de prescripción de asenapina basado en su mejor tolerancia, debemos concluir que no nos parece que suponga ventajas reseñables sobre lo ya existente.


  • ¿Es más seguro que los fármacos previamente disponibles?


Es ésta una cuestión relacionada con los efectos secundarios del fármaco, pero que hemos preferido tratar de forma independiente, refiriéndonos con "seguridad" a la posibilidad de reacciones adversas graves. Al tratarse de un fármaco nuevo, siempre por definición su seguridad va a ser menos conocida que la de los previos, por lo que nunca supondrá un motivo para inducir a su prescripción. Es decir, los artículos que hemos encontrado no dicen exactamente a cuántos pacientes se les dio asenapina, pero parece claro que fue un número inferior a 1.000 personas (sumando todos los estudios que citan Cruz y Vieta, previos a la comercialización). El tiempo de exposición a asenapina más prolongado, en dichos estudios, fue de 52 semanas, o sea, un año de tratamiento. Parece un tiempo considerable, pero no lo es tanto si pensamos que lo más posible es que a estos pacientes, diagnosticados de trastorno bipolar I, se les paute esta medicación de por vida.

Por lo tanto, un fármaco nuevo siempre será por definición, menos seguro, por cuanto será menos conocido. Lo habrá tomado poca gente y poco tiempo, al menos en comparación con los pacientes potenciales una vez que haya sido comercializado los cuales, en un trastorno de la prevalencia del trastorno bipolar, puede alcanzar a cientos de miles o millones de personas en todo el mundo. Efectos adversos graves con frecuencia, por ejemplo, de 1 por 1.000 pueden perfectamente no haber sido detectados en la fase previa a la comercialización, y luego provocar (como por desgracia ha ocurrido con otros fármacos antes) daños a cientos o miles de personas.

Entonces, ¿nunca hay que usar un fármaco nuevo por ser menos seguro? Pues tampoco eso es lo que queremos decir, sino que debe sopesarse bien el equilibrio entre riesgos y beneficios. Si, por ejemplo, asenapina hubiera apuntado en los estudios previos que era más eficaz o mejor tolerado que otros antipsicóticos, entonces esa expectativa de mayor beneficio podría compensar el riesgo del desconocimiento. Ahora bien, en nuestra opinión, teniendo en cuenta que no es más eficaz ni se tolera mejor, debemos concluir que su perfil de seguridad no puede ser un motivo para su prescripción.


  • ¿Su coste es menor a los fármacos previamente financiados?


Éste tampoco sería un mal motivo para prescribirlo. Si no es más eficaz pero tampoco menos, si no se tolera mejor, pero tampoco peor, pero es más barato, de forma que supone un ahorro de recursos que podrán emplearse en otro sitio más necesario de nuestra maltrecha sanidad pública, entonces sería un criterio a tener en cuenta, siempre valorando riesgos y beneficios ante el perfil de seguridad menos conocido, como decíamos antes.

La asenapina cuesta a 10 mg/d ,75 euros al mes, y a 20 mg/d (dosis máxima), 150 euros al mes. Ya que los estudios realizados la comparan con olanzapina, diremos que ésta cuesta (empleamos los intervalos de dosis señalados en dichos estudios) a 5 mg/d, 28 euros al mes, y a 20 mg/d, 114 euros al mes. Si comparamos el precio de otros fármacos empleados en fases maníacas, encontramos que risperidona a 6 mg/d cuesta 25 euros al mes, haloperidol a 20 mg/d cuesta 3 euros al mes y ácido valproico a 1.500 mg/d cuesta 15 euros al mes. Es decir, no sólo no es más barato, sino que es más caro que su comparador directo y mucho más caro que otros fármacos ya previamente usados en fases maníacas del trastorno bipolar.

En nuestra opinión, y más todavía teniendo en cuenta la época que vivimos (y sufrimos), nos parece sorprendente que se prescriba un fármaco que no es más eficaz, ni se tolera mejor, ni es más seguro que las opciones ya establecidas siendo, además, más caro que los otros. Muy sorprendente.


  • ¿Es más cómoda su forma de administración?


Éste es un punto controvertido. ¿La comodidad de la posología compensa un mayor precio?. Creemos que depende. Que en su tiempo (ahora gracias al Real Decreto que a muchos compañeros les gusta criticar, los precios han bajado considerablemente) la risperidona bucodispersable costara el doble que la risperidona en comprimidos nos parecía increíble (pero no tan increíble como el hecho de que, a pesar de ello, hubiera compañeros que la prescribían profusamente). Que todavía hoy la quetiapina prolong cueste mucho más que la normal y, aún así, se prescriba para que el paciente sólo tenga que hacer una toma (aunque luego haga diez más de otros psicofármacos que también le son prescritos en imaginativas combinaciones) es otro ejemplo de cosas que no entendemos. Dicho esto, puede haber casos de posologías extremadamente incómodas cuya simplificación puede ser un alivio para el paciente y tal vez una mejora en sus opciones de cumplimiento correcto. Veamos el caso de la asenapina, que es de los más peculiares que hemos visto en psiquiatría en lo que se refiere a la hora de la administración. Reproducimos de ficha técnica:

El comprimido no debe extraerse del blister hasta el momento de la toma. Siempre manipular el comprimido con las manos secas. No se debe presionar el comprimido contra el blister, ni tampoco cortar o romper el blister. Despegar la lengüeta coloreada y extraer el comprimido con cuidado. El comprimido no debe aplastarse.
Para asegurar una óptima absorción, el comprimido sublingüal de Sycrest debe situarse bajo la lengua y dejar que se disuelva completamente. El comprimido se disolverá en la saliva en unos segundos. Los comprimidos sublingüales de Sycrest no deben masticarse ni tragarse. Se debe evitar comer y beber 10 minutos después de la administración
Cuando se administre en combinación con otros medicamentos, Sycrest debe tomarse el último. No se aconseja el tratamiento con Sycrest en pacientes incapaces de cumplir con esta forma de administración, por la baja biodisponibilidad de asenapina ingerida (<2% con una formulación oral en comprimidos).

Qué quieren que les digamos: hay que sacar el comprimido casi con pinzas y sin mirarlo mucho, hay que tomarlo el último si hay varios fármacos, hay que estar sin comer ni beber nada diez minutos después... y eso dos veces al día y de forma indefinida... Igual es que somos un poco negativos y criticones, pero no acabamos de verlo como tratamiento de elección precisamente para pacientes en fase maníaca.

En resumen, desde luego no pensamos que la comodidad posológica sea un criterio que se pueda aducir como razón para la prescripción de asenapina.


Una vez valoradas las cinco razones iniciales propuestas como justificaciones para la prescripción de asenapina, ¿qué nos encontramos?. Pues un fármaco que no es más eficaz, que no tiene un perfil mejor de efectos secundarios, que es menos seguro por ser menos conocido, más caro que otras opciones y de posología muchísimo más incómoda. De verdad que no vemos razón alguna para prescribirlo.

Se pueden defender otras razones, pero nos hemos querido detener sólo en las que tienen algún peso desde un punto de vista lógico y en una perspectiva científica. Prescribirlo "para probar a ver qué tal" nos hace quedar como críos jugando al quimicefa. Prescribirlo "porque creo que funcionará bien" nos hace quedar como curanderos de la tribu. Prescribirlo "porque es nuevo" es caer en la falacia del progreso, que piensa que cualquier tiempo futuro es mejor y, hoy por hoy, no tienen más que echar un vistazo al mundo y ya nos dirán si creen que eso es así...

Aunque la cuestión final sería: si no hay razones objetivas para prescribir asenapina sino más bien para no hacerlo (más caro, menos seguro, más incómodo), ¿por qué se receta cada vez más?

Nosotros tenemos nuestra respuesta, medio indignada y medio triste, ¿y ustedes por qué creen que es?