domingo, 15 de diciembre de 2013

Thomas S. Kuhn y la caja de Pandora: apuntes conceptuales para un cambio de paradigma (artículo publicado en el Boletín de la AMSM nº 36)


Recientemente, los compañeros de la Asociación Madrileña de Salud Mental han tenido la amabilidad de publicar un trabajo nuestro, en su Boletín nº 36, lo que es todo un honor para nosotros. A continuación, recogemos el texto completo:


Nos proponemos en este trabajo desarrollar la idea de que tal vez (y somos conscientes de lo fácil que es predecir sucesos futuros influidos por los propios deseos), estemos asistiendo a los primeros momentos de un cambio de paradigma en el campo de la Psiquiatría y la Salud Mental. Antes de que nos caiga encima el no improbable diagnóstico de manía, intentaremos desarrollar nuestra argumentación y, por el camino, colaborar al (auto)cumplimiento de nuestra propia profecía (que es como suelen cumplirse las profecías).

Thomas S. Kuhn fue un historiador y filósofo de la ciencia cuyas ideas han influido de forma innegable en la visión de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un breve resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura, momentos en que existen diversas tendencias o escuelas. Cuando una se impone al resto, por motivos que muchas veces no son -o no son sólo- de índole científico-técnológica sino también socio-cultural, se establece un paradigma o matriz teórica que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Para Kuhn, las teorías no son un marco conceptual preciso como para los positivistas, sino esquemas confusos e imprecisos acerca de cómo actúa la naturaleza que requieren verificación. La finalidad de la ciencia no sería confirmar o refutar teorías, sino adecuarlas a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se entra en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Este es el periodo de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas se basa en criterios extra-lógicos como la persuasión, la popularidad o la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas. O tal vez, añadiríamos nosotros, la capacidad de proporcionar financiación o prestigio a los profesionales del campo (y seguro que saben a qué aspectos del paradigma biomédico en Psiquiatría nos estamos refiriendo). Una vez elegido un nuevo paradigma, se entra en un periodo de resolución que conduce a una nueva etapa de ciencia normal.

En nuestra opinión, no está claro que la Psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración, a la manera, por ejemplo, a como impera el paradigma biomédico en cardiología. En Psiquiatría, por el contrario, ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con el más que mencionado advenimiento de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que distó mucho, en aquellos momentos, de ser hegemónico. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su reinado supremo, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial, como se ha denunciado desde diversos ámbitos y trabajos.

La cuestión es que en las últimas décadas y en nuestro entorno, el paradigma biológico devino hegemónico y marcó el desarrollo de la actividad clínica e investigadora, así como la formación a los nuevos profesionales, los mensajes transmitidos a los pacientes y la visión global que la sociedad tiene de la enfermedad mental y del sufrimiento, como algo explicable (y solucionable) en términos neuroquímicos (como dijimos alguna vez, una neuroquímica ramplona y cortoplacista, negligente hacia los efectos secundarios de los remedios que emplea para solucionar desequilibrios químicos que nadie ha demostrado). Pero el caso es que, y aquí es donde nuestro optimismo puede rozar lo delirante, pensamos que podemos estar ante el inicio de un cambio. Creemos que, siguiendo los términos de Kuhn, hace tiempo que el progreso dentro del paradigma actual se ha detenido (¿cuántos años o décadas hace del último descubrimiento realmente importante, en el aspecto farmacológico o neuroquímico-genético?) y que, a la vez, los problemas empiezan a acumularse (los efectos primarios de los fármacos parecen más pobres de lo que nos prometieron y nos creímos y los efectos secundarios parecen más graves de lo que nos aseguraron y también nos creímos...). Y, aunque sabemos que es conducta habitual de cualquier delirante que se precie, expondremos con detalle los motivos de nuestra esperanzadora idea de cambio.

Acaba de ser presentado en el último congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana el DSM-5. Sin entrar a valorar, o más bien denigrar, su contenido, lo que nos llama la atención es el aluvión de críticas que ha recibido incluso desde años antes de salir. Son famosas las de Allen Frances, que aludió en un escrito que ha corrido como la pólvora por la Red, a la naturaleza de caja de Pandora de dicho libro, capaz de liberar, pues, todos los males del mundo. Recordemos que Frances fue Jefe de Tareas del DSM-IV (o sea, no lo que se dice un recalcitrante psicoanalista pasado de ácido editor de algún boletín troskista). En el pasado reciente, cuando iniciamos nuestra formación psiquiátrica a finales de los años 90 y con el DSM-IV recién salido de imprenta, no vimos reacciones semejantes a las que hemos presenciado estos últimos meses, con críticas más constructivas o más feroces al DSM-5 desde distintos congresos y jornadas o, incluso, desde la prensa generalista. El DSM-IV fue criticado, o al menos así lo recordamos en nuestra limitada visión de un momento histórico para el que igual no hay perspectiva suficiente, más desde entornos psicoanalíticos pero no de una forma tan extendida como hemos asistido en estos meses. Y nos parece aún más llamativo el hecho de que, en nuestra humilde opinión, en efecto el DSM-5 es lamentable, pero no nos parece que el DSM-IV fuera esencialmente mejor. No creemos que la diferencia en las obras, que no obstante existe, justifique la diferencia en el ataque sin tener en cuenta algo más. Y ese algo pensamos que son los más de 15 años transcurridos entre uno y otro y todas las promesas incumplidas del paradigma biomédico en ese lapso de tiempo, tanto en lo referente a conocimiento sobre las causas como a mejora de los remedios.

Frances comparó la aprobación del DSM-5 con la apertura de la caja de Pandora que, como sin duda sabrán, contenía todos los males del mundo. Y, desde luego, algo se ha abierto y va circulando por ahí cada vez a mayor velocidad. El tiempo habrá de juzgar si es para mal o para bien. Por citar sólo algunos ejemplos recientes, el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) americano rechaza primero el DSM-5, buscando desarrollar sus propios criterios dentro de un enfoque marcadamente biologicista (y hay quien dice que buscando parte de la financiación que Obama ha anunciado para la investigación cerebral). En la respuesta a la posición del NIMH, autores del DSM-5 llegan a reconocer que los marcadores biológicos que llevan prometiendo desde los años 70 aún no han aparecido (pero siguen buscándolos). Finalmente, se llegó a una cierta reconciliación. Por otro lado, la Asociación Psicológica Británica publica un documento en el que abogan directamente por un cambio de paradigma en el campo de la Salud Mental, sin negar la importancia de la biología en el mismo, pero centrando el enfoque en los aspectos psicológicos y sociales. Y aunque hay quien ha querido verlo como una nueva batalla de la no siempre incruenta pero inevitablemente aburrida guerra psicólogos-psiquiatras, parte de este último colectivo se ha posicionado también contra el paradigma biológico encarnado en la nueva edición del DSM, como por ejemplo muestra un reciente escrito de Sami Timimi, apoyado por muchos profesionales. Son sólo unos ejemplos de la contestación que ha recibido la Biblia de la Psiquiatría, pero podríamos citar muchos otros. Y, como es sabido, una vez abierta la caja de Pandora ya no se puede cerrar, y las críticas van más allá del manual diagnóstico y apuntan contra el paradigma biologicista que le da cuerpo.

Creemos evidente que existe una preponderancia absoluta en nuestro entorno del paradigma que se ha denominado médico, biológico, biomédico, neurobiológico o biologicista en Psiquiatría, al menos hasta ahora. Se trata del paradigma médico aplicado al campo de la Psiquiatría, por lo que postula la existencia de una lesión biológica (a nivel de estructura genética, neurotransmisión, neurodesarrollo, neurodegeneración o conceptos similares) que provoca un determinado conjunto de síntomas por un determinado mecanismo fisiopatológico y que, a su vez, cuenta con un pronóstico esperable y para el que, idealmente, puede desarrollarse un tratamiento. El paradigma biologicista actual triunfa coincidiendo con la aparición y auge de los fármacos psiquiátricos hoy utilizados: neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, etc. Y este triunfo, desde nuestro punto de vista, tiene aspectos a nivel científico (es decir, como teorías en busca de un saber), a nivel tecnológico (es decir, como prácticas en busca de una utilidad) y desde luego a nivel social, que iremos desgranando.

Desde el punto de vista científico-teórico, proporcionó una explicación hipotética de los trastornos psiquiátricos como basados en alteraciones bioquímicas a nivel de exceso o déficit de determinados neurotransmisores, en base a los mecanismos de acción de los distintos psicofármacos (que realmente provocan alteraciones neuroquímicas en el cerebro en lugar de corregir supuestas alteraciones previas; aunque otra cosa es que dichas alteraciones provocadas puedan ser útiles a nivel sintomatológico en determinados momentos). Esta explicación hipotética no sólo no se confirmó nunca (nadie ha demostrado el déficit de serotonina en la depresión o el exceso de dopamina en la psicosis), sino que además, curiosamente, la mayoría de profesionales adscritos a este paradigma la dan por ya demostrada. Que la investigación, la docencia y la formación psiquiátrica en general estén en gran medida en manos de las empresas cuyas cuentas de beneficios dependen de tales explicaciones hipotéticas no probadas, tal vez tenga que ver con esta situación.

Desde el punto de vista tecnológico-práctico, el paradigma biologicista ofrecía nada menos que la cura o el alivio para los trastornos mentales. Como muchos de sus defensores dicen, los antipsicóticos vaciaron los manicomios (aunque ocultan que el movimiento de desinstitucionalización de los pacientes ingresados había comenzado antes de los años 50, cuando no existían neurolépticos) y los antidepresivos y ansiolíticos ayudaron a aliviar o curar casos y más casos de trastornos depresivos y ansiosos que décadas atrás no habían existido (infradiagnóstico lo llaman algunos, aunque eso nos llevaría a pensar que antes de la aparición de los antidepresivos la gente era más infeliz o, por ejemplo, se suicidaba más, y no conocemos datos que avalen semejante idea).

Desde el punto de vista social, sin duda el paradigma biologicista funcionaba de maravilla para conseguir que los psiquiatras, antes marginados como carceleros o charlatanes, de repente gozaran de todo el respeto profesional que la clase médica brinda a sus miembros, con las implicaciones que ello tiene a múltiples niveles. Y a la hora de recibir financiación para investigación, docencia o vaya usted a saber qué, por parte de las empresas que comercializan los remedios a partir de los cuales se instauró el paradigma, resulta que los psiquiatras se colocan a la cabeza del colectivo médico en cuanto a cobros, que para algo nuestros fármacos se colocan en los primeros puestos en cuanto a gasto farmacéutico.

Pero como nada es eterno, resulta que al paradigma biologicista se le empiezan a acumular problemas que no es capaz de solucionar. Y lo que primero se comenta en oscuros seminarios al calor de las obras completas de algún que otro judío vienés con posibles fijaciones sexuales, se habla después cada vez más abiertamente y acaba saliendo en artículos del British Medical Journal, el British Journal of Psychiatry y otras publicaciones por el estilo.

A nivel científico-teórico, no se ha encontrado la causa de ningún trastorno mental en el ámbito biológico. Seguimos esperando los marcadores biológicos que definan los trastornos en base a su etiología, patogenia y fisiopatología desde el punto de vista del paradigma biologicista. Salvo que uno se deje atrapar en la trampa habitual de hablar del Alzheimer, el Parkinson o la neurosífilis, no hay datos concluyentes a nivel genético, bioquímico, funcional o estructural que sean específicos de ningún trastorno psiquiátrico. Sí abundantes correlaciones con hallazgos somáticos, muchas de las cuales (como parece demostrado para la atrofia cerebral en la esquizofrenia) se plantea cada vez más si no son debidas a los tratamientos que usamos más que a los trastornos que queremos curar. Los modelos simplistas basados en la neurotransmisión no responden a gran parte de las cuestiones (¿por qué fármacos con perfil receptorial diferente logran las mismas cifras de eficacia?, ¿por qué el mismo fármaco acaba estando indicado en trastornos diferentes?). Existe además un problema básico a nivel teórico en lo referente al paradigma biologicista: no parece posible desarrollar una fisiopatología de la enfermedad mental sin contar con una fisiología del funcionamiento mental digna de ese nombre. Es decir, ¿cómo podemos encontrar el mecanismo en términos neuronales o de conectividad de un afecto o un pensamiento definido como patológico si no tenemos la menor idea de cómo funciona a nivel neuronal o de conectividad el afecto o el pensamiento normal?. Las descripciones clínicas se realizan en base a los conceptos psicopatológicos de las facultades clásicas: pensamiento, afecto, voluntad. Pero es que no hay nada ni remotamente parecido a un modelo biologicista del funcionamiento de la mente normal. Que la Psiquiatría sea reducible a las neurociencias no es más que un deseo futuro expresado con mayor o menor fe, pero no es en absoluto posible en este momento (y que algo sea imposible hoy no significa necesariamente que vaya a ser posible mañana). Recordemos que el paradigma biologicista en, por ejemplo, cardiología, implica un conocimiento amplio del funcionamiento cardíaco en condiciones normales a nivel de inervación e irrigación, por ejemplo, a partir del cual se pueden describir distintas afecciones que aparecen ante el mal funcionamiento de alguna de sus estructuras. Los únicos que hacen algo así con el cerebro humano son los neurólogos. Pero ellos no tratan los males que tratamos nosotros.

A nivel tecnológico-práctico, se hace cada vez mayor el acúmulo de evidencia bibliográfica que muestra que nuestro arsenal terapéutico supuestamente seguro y eficaz, cuenta con más sombras que luces. Estudios que revelan que los antidepresivos son inútiles ante las depresiones leves y moderadas, y presentan riesgos reales de dependencia o disforia tardía. Estudios que revelan que las supuestas ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos no eran sino una patraña para aumentar beneficios, contando con riesgos como los clásicos a nivel de efectos secundarios como la disminución de tejido cerebral. O que sus ventajas en, por ejemplo, síndrome extrapiramidal quedan contrarrestadas con el riesgo de alteraciones metabólicas. También se preguntan cada vez más autores cómo es posible que ante el hecho de que cada vez se empleen más los fármacos antidepresivos, las cifras de depresión no cesan de aumentar, en una espiral de iatrogenia y consumo de recursos que parece no tener fin. Históricamente, cuando aparecía un fármaco útil frente a alguna enfermedad, dicha enfermedad mejoraba su pronóstico drásticamente (enfermedades infecciosas con los antibióticos, SIDA con los antirretrovirales, muchas enfermedades tumorales con los antineoplásicos cada vez más eficaces, etc.). Sin embargo, con los antidepresivos cada vez hay más gente deprimida y, lo que es más curioso, cada vez el pronóstico es peor. Lo que hace unas décadas se consideraba un trastorno poco frecuente que tendía a la recuperación en unos meses, ahora se ha convertido en un trastorno crónico y recurrente, con unas cifras de resistencia cada vez mayores.

A nivel social, cada vez está siendo más denunciado que el motor que mueve y mantiene gran parte de este entramado son ciertos manejos de la industria farmacéutica. Evidentemente, la industria ha encontrado fármacos muy útiles que han salvado muchas vidas y aliviado muchos sufrimientos, y es una parte imprescindible de la Medicina. Nadie en su sano jucio discutiría eso y, desde luego, nosotros no lo hacemos. El problema es que eso no da carta blanca para muchas malas prácticas que se vienen realizando desde hace décadas: ocultamiento de datos de ensayos clínicos cuando no son positivos para sus productos, con el consiguiente sesgo inevitable que hace que los médicos no prescribamos los mejores tratamientos a los pacientes, porque nos falta gran parte de la información; manipulación más o menos hábil de gran parte de los estudios que sí publican, incluyendo redacción completa de artículos por parte de "autores fantasma" cuyos nombres son sustituidos luego por los de supuestos "popes" en la materia; sometimiento -voluntario, eso sí- de gran parte de la clase médica a las líneas de investigación y formación que marca la industria, colaborando con ella en aumentar los diagnósticos, incluyendo la creación y promoción de enfermedades, y tratando muchas condiciones que posiblemente no sería necesario tratar, con un exceso preventivista y terapéutico que olvida de forma temeraria los riesgos e iatrogenias posibles de toda intervención sanitaria. Cada vez más está ante los ojos de la opinión pública esta connivencia que hace que la gente de a pie no sea capaz de diferenciar bien entre un cargo político que se lleva un regalo, (en metálico o en especie) de una empresa constructora sobre cuyos contratos decide (contratos pagados luego con dinero público) y un médico que se lleva un regalo (en metálico o en especie) de una empresa farmacéutica sobre cuyas prescripciones decide (prescripciones pagadas luego con dinero público). Alguna diferencia habrá, pero nosotros tampoco somos capaces de encontrarla. Y el prestigio ganado por la Psiquiatría, sentada con orgullo al lado del resto de la Medicina, corre el riesgo de agrietarse cuando se haga evidente cómo se ha llegado hasta ahí (aunque el resto de la Medicina, en estos manejos que describimos aquí, está lejos de ser inocente).

Como venimos desarrollando, nuestro planteamiento es que al paradigma biologicista actualmente imperante se le acumulan los problemas que no está siendo capaz de resolver, tanto a nivel científico-teórico como tecnológico-práctico o social. Sobre el aspecto social, se hace evidente que la actual forma de relación entre industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales, es insostenible desde cualquier código ético digno de ese nombre y, lo que es peor, tiene directas consecuencias en que los médicos no puedan recetar lo mejor a sus pacientes (porque carecen de la información adecuada y sin sesgos y porque, evidentemente, la industria invierte lo que invierte en marketing porque sabe que le sale rentable, porque modifica la prescripción médica en la dirección que le interesa). En esta época de crisis que nos atraviesa, es y será cada vez más amplio el cuestionamiento de muchas cosas que dábamos por sentadas y en las que confiábamos (y no hace falta poner ejemplos porque basta con abrir el periódico o encender la tele) y el colectivo médico y su dependencia de intereses comerciales no dejará de ser cuestionado y deberá responder. No tardarán en llegar los pacientes que nos pregunten abiertamente qué hemos aceptado exactamente de la empresa que comercializa el fármaco que les estamos recetando. Sobre el aspecto práctico, no se trata de acabar con los psicofármacos y su uso, o por lo menos no es para nada nuestra posición, sino emplearlos con criterio, siendo conscientes de sus limitaciones y de sus peligros, y valorando siempre de forma responsable su balance de riesgos y beneficios.

A nivel social, el paradigma biologicista ya está siendo cuestionado por su absoluta dependencia de los intereses comerciales de la industria. A nivel práctico, ya está siendo cuestionado porque la curación que prometían sus fármacos queda reducida a un cierto alivio y sus efectos secundarios no podrán ser minusvalorados por más tiempo. ¿Pero qué ocurre a nivel teórico? Ahí, a pesar de la falta de pruebas encontradas, sigue defendiéndose la idea de que en la biología del cerebro humano está el origen de los trastornos mentales y que eso supone, per se, el triunfo del paradigma biologicista como tal y por tanto, de una manera más o menos adaptada, la pervivencia de sus aspectos prácticos y sociales. Desarrollaremos este punto.

El paradigma biológico a nivel teórico se sostiene, en nuestra opinión en un aparentemente sencillo argumento, que podríamos expresar así: Tenemos personas con determinadas características (delirios, alucinaciones, hipotimia, insomnio, etc.) de las que decimos que padecen la enfermedad mental X. Estudiamos si las personas con dichas características tienen algún rasgo biológico determinado (un gen, un neurotransmisor aumentado o disminuido, etc.) que no aparece en otras personas sin estas características. Si encontramos dicho rasgo biológico (o si creemos con la suficiente fe que aunque no lo hayamos encontrado, estamos a punto de hacerlo), consideramos entonces que la enfermedad mental X es de naturaleza biológica. A grandes rasgos, éste sería el esquema básico de funcionamiento a nivel teórico del paradigma biológico en Psiquiatría. No entraremos ahora en la cuestión de que no se ha descubierto causa biológica alguna (si por causa entendemos causa y no correlación) de, por ejemplo, la esquizofrenia, la depresión o la ansiedad, ni tampoco en que a veces, para algunos estudios, esos rasgos biológicos distintivos aparecen sólo a nivel estadístico (por ejemplo, el 10% de los "enfermos" tienen el rasgo y sólo lo presentan el 5% de los "sanos"; por muy estadísticamente significativo que resulte, no parece muy revelador...). Pero en lo que sí vamos a entrar es en insistir en que dicho argumento es tramposo.

Y lo es porque en el camino desde las características que se etiquetan como la enfermedad X hasta el hallazgo biológico que determina dichas características y que culmina en el reconocimiento de dicha enfermedad X como causada biológicamente, nadie ha demostrado en absoluto que esas características sean realmente una enfermedad. Y esto es porque muchas características del ser humano vienen sin duda condicionadas biológicamente, pero el hecho de considerar algunas de ellas como una enfermedad o no es una cuestión social que lleva a cabo una determinada sociedad, con una determinada cultura y en un determinado momento, dentro del marco de unos paradigmas que marcan qué es enfermedad y qué no.

Es decir, por poner un ejemplo fácil, ser pelirrojo es una característica biológica determinada genéticamente, es decir, con una base biológica indudable. Pero no es una enfermedad. O, para ser correctos, no lo es en nuestra cultura, porque tal vez en una cultura donde se considerara el ser pelirrojo como un defecto o una malformación horrible al gusto estético de la mayoría, sí podría ser considerada una "enfermedad". Pero sería una consideración social quien marcaría el carácter de enfermedad  del hecho de ser pelirrojo, no su biología que es la misma en todas las culturas.

En nuestra opinión, el ser humano está determinado en gran medida biológicamente. Nuestros genes reparten las cartas que tenemos cada uno, aunque luego el ambiente físico y social en el que nos movemos, marcará a nivel epigenético cómo se expresan dichos genes y, saltando sin red entre niveles epistemológicos, luego toda esta genética y epigenética se enfrentará a una educación en el seno de una ambiente sociocultural y familiar concreto que sin duda determinará en gran medida comportamientos, sentimientos y pensamientos de esa persona. Ahora, que la base es biológica es indudable a nivel científico, porque si uno quiere ponerse a hablar de espíritus o almas de alguna manera algo más que metafórica, entonces ya no estamos en un nivel científico sino religioso y ahí cada uno cree lo que quiere (y a continuación, se dispone habitualmente a obligar a los demás a que crean en lo mismo). Es decir, que posiblemente gran parte de lo que solemos llamar "síntomas psiquiátricos" aparezca en un ser humano de acuerdo a una cierta correlación biológica. Una alucinación auditiva muy probablemente implicará un determinado funcionamiento cerebral. ¿Significa eso que la causa de la alucinación es biológica?. Pues podría significarlo si ocurre primero la alteración y luego la voz (porque no debemos olvidar que para hablar de causalidad hay que estar seguro de que la causa precede al efecto, no vaya a ser que pensemos que la secreción de las glándulas lacrimales es causa de la tristeza) y si dicha voz no aparece sin dicha alteración biológica. Pero aunque consigamos encontrar la alteración y asegurar su carácter causal respecto a la alucinación, en ningún momento de este razonamiento y trabajo investigador ha aparecido nada que demuestre que la alucinación es un síntoma o una enfermedad mental. Para nuestra cultura, sí lo es, pero para otra podría ser un signo de superioridad personal o un rasgo sobrenatural o, incluso, una diferencia individual (como ser pelirrojo, por ejemplo).

Porque si hacemos un estudio entre personas enamoradas (con estos enamoramientos recientes que le hacen perder a uno el sueño y el apetito y le provocan todo tipo de alteraciones perceptivas sobre las características personales de la persona amada) y un grupo control de otras personas, digamos, normales, el hecho de que encontráramos un patrón biológico que correlacionara o incluso causara las características del enamoramiento, ¿significaría que el enamoramiento es una enfermedad?. En nuestra cultura no se considera así, pero a lo mejor en una cultura donde sean los padres quienes deciden las parejas de los hijos, sí se podría tener por algo patológico que -lanzamos la idea porque aquí podría haber negocio-, tal vez respondiera a antipsicóticos (ya vemos los estudios de los visitadores: el paciente con trastorno amoroso duerme más, engorda más, se escapa menos de casa y piensa menos en la persona amada desde que toma el fármaco X, como nos explicó el ponente Y -pagado por el laboratorio- en el congreso Z -al que el laboratorio invitó a quien quiso ir-).

Recapitulemos un poco. El problema del paradigma biologicista en Psiquiatría a nivel teórico es, por un lado, que no ha encontrado la causa biológica de nada. Pero nuestro planteamiento es que, incluso si la encontrara, eso no significaría que las llamadas "enfermedades mentales" fueran realmente "enfermedades" dentro del marco de dicho paradigma concreto. Porque, y lo repetimos porque creemos que es importante, la consideración de algo como enfermedad es una cuestión social y no biológica.

Por ejemplo, todos estaríamos de acuerdo en considerar el sarampión como una enfermedad. Hay un virus que ataca el organismo, provoca unos síntomas, etc. ¿Podríamos decir entonces que la existencia de una agente extraño como un virus o una bacteria define una enfermedad? Pues no, porque en el organismo humano hay muchos microorganismos que viven en equilibrio sin provocar mal alguno y no se consideran enfermedades. ¿Es entonces el hecho de que haya síntomas lo que define una enfermedad? Pues nos parece que no, porque una persona puede experimentar síntomas como cefalea, ansiedad, irritabilidad o náuseas porque ha perdido su equipo de fútbol, y no lo consideramos enfermedad. ¿O tal vez hace falta que el malestar sea intenso, prolongado y potencialmente peligroso para considerarlo enfermedad? Pues también nos parece que no, porque la pobreza es la causa de malestar más intenso, prolongado y peligroso que hay y nadie la consideraría una enfermedad en sí dentro del paradigma médico. ¿Tal vez sea la aparición de una lesión lo que determina la existencia de una enfermedad? Pues tampoco lo creemos, porque la cirugía funciona a base de provocar lesiones y es una técnica para curar y no para enfermar. Una cesárea es una lesión grave y no es una enfermedad sino un remedio. No terminamos de encontrar una definición de lo que es o no es enfermedad en términos biológicos. Y no lo encontramos porque el constructo enfermedad no funciona en términos biológicos.

El síndrome de Down, por ejemplo, es un evento biológico claro, pero cada vez más personas que lo presentan y familiares de estas personas rechazan considerarlo una enfermedad, sino más bien una variante de la normalidad. Nada tiene que ver la biología con que dicha reclamación sea o no atendida. Los correlatos o, en ocasiones, causas biológicas son inevitables. Pero el considerar algo como enfermedad es una decisión. Y serán aspectos sociales, culturales y políticos los que determinarán dicha decisión. Hasta no hace mucho, la homosexualidad se consideraba una enfermedad. Nada tuvo que ver la biología en que se diera tal consideración ni en que dejara de darse. ¿Será tal vez la diferencia con la norma lo que determina que algo sea enfermo? Según eso y aplicando el DSM-5, lo enfermo sería estar sano mentalmente, ya que hay ya probablemente más personas con trastornos mentales (definidos según el DSM-5) en el mundo que sin ellos. Complicado jardín en el que estamos metidos.

Pero una vez que el argumento nos ha llevado al absurdo, hay que emprender el camino de vuelta (es importante no olvidar que antes de volver, hay que haber ido). Que la definición de enfermedad sea social, no significa que, en una determinada sociedad, no haya un acuerdo casi absoluto sobre que determinados constructos son enfermedades. Todos estaríamos de acuerdo en que la tuberculosis, la apendicitis o el cáncer de mama son enfermedades. Y todos estaríamos de acuerdo en que el paro, el enamoramiento o la pasión futbolística no son enfermedades. Pero como es algo que se decide a nivel social, no es tan difícil colarnos como enfermedades entidades que antes no lo eran, como los niños traviesos, los adultos tristes, las personas gruesas o los bebés pequeños... ¿Cuál debe ser, pues, el criterio para considerar un conjunto de características que aparecen en una persona como una enfermedad, siempre dentro del paradigma biologicista?

Los paradigmas, desde una órbita postmoderna que creemos imprescindible, son narraciones que otorgan determinados significados a los hechos y proporcionan determinados marcos donde esos hechos se relacionan entre sí. Narraciones que dan cuenta de unos hechos y olvidan otros y que suponen mapas para moverse por un territorio concreto. En nuestra opinión y desde este enfoque, un conjunto de características que aparecen en un individuo determinado en un momento concreto deben ser consideradas enfermedad según los parámetros del paradigma biológico sólo cuando esa consideración sea útil y siempre que esa consideración sea útil para la persona en términos de aumentar su bienestar y reducir su malestar, teniendo en cuenta el corto y el largo plazo.

Es decir, considerar la tuberculosis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil, porque permite aplicar un tratamiento farmacológico que beneficia a la persona. Considerar la apendicitis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil porque permite aplicar un tratamiento quirúrgico que incluso salva la vida a la persona. Considerar el síndrome de Down una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona (otra cosa sería la consideración de padecimientos concretos que esa persona pueda presentar como enfermedades) porque no hay tratamiento que vaya a otorgar beneficio y sí la carga estigmatizante que supone la etiqueta de "enfermo". Considerar la pobreza, por terrible que resulte, como una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona y, además, distrae de buscar la causa y la solución de la misma en cuestiones de índole social y político.

¿Y qué hay entonces del ámbito de la Psiquiatría respecto a todo esto? Pues nuestra teoría es que la consideración de los trastornos mentales como enfermedades dentro del paradigma biologicista no es útil en conjunto para las personas que atendemos. Naturalmente, esto requiere unas cuantas aclaraciones antes de que nos suelten los perros. No estamos diciendo que las personas afectas de lo que ahora denominamos trastornos mentales no deban ser atendidas. Habrá casos en los que una intervención a nivel farmacológico, psicoterapéutico o sociolaboral pueda ser muy útil o incluso imprescindible para ayudar a esa persona en la situación de crisis, aguda o crónica, que esté pasando. Y habrá casos en que intervenciones de ese tipo llevan aparejadas más iatrogenia que beneficio, en términos de efectos secundarios, dependencia, desrresponsabilización o asunción del rol de enfermo con el estigma social y las repercusiones que ello conlleva. Lo que planteamos es si, en los casos en que la intervención es útil, es necesario o no que se haga desde un paradigma biologicista. Y, en nuestra opinión, la respuesta es que no. El paradigma biologicista se centra en el empleo de unos fármacos que dejan de ser vistos como herramientas potencialmente útiles para pasar a ser considerados la única e imprescindible respuesta al malestar psíquico, pasando por alto negligentemente sus efectos secundarios, incluyendo los fenómenos de tolerancia y dependencia. Así mismo, el paradigma biologicista minusvalora y deja al margen (con la inestimable ayuda de los millones de euros invertidos por la industria farmacéutica en investigar sólo en las líneas teóricas que les dan beneficio y no en otras que no incluyen tratamiento farmacológico potencialmente rentable) las orientaciones psicoterapéuticas o sociales, soslayando la ingente cantidad de información que se va acumulando sobre efectos beneficiosos de la psicoterapia o el abordaje de la psicosis centrado en la recuperación y, no nos olvidemos, en el empleo, o el importante papel que el abuso infantil tiene en la génesis de la psicosis, por poner algunos ejemplos. Creemos imprescindible una adecuada valoración de beneficios y perjuicios provocados por este paradigma, y ahí la opinión, experta sin duda, de los usuarios y ex-usuarios tiene mucho que decir y debe ser escuchada.

El sufrimiento sin duda existe, pero lo que debemos analizar, como profesionales de la Psiquiatría y la Salud Mental es cuál es la intervención más útil para las personas afectadas por dicho sufrimiento. Y a veces será el empleo de medicación, a veces la psicoterapia, a veces la prescripción de no-tratamiento y muchas otras veces el abordaje de las problemáticas sociales que subyacen a dicho malestar, desde los ámbitos adecuados y que no pasan por una consulta con un profesional sanitario. Como repetimos cada vez con más frecuencia, cualquier malestar vital que se arreglaría con dinero no es un problema psiquiátrico, sino de otro orden. Y la cuestión es que el paradigma biologicista en Psiquiatría es incapaz, y así lo ha demostrado durante décadas de forma cada vez más clara hasta llegar al ejemplo máximo del DSM-5, de esta atención al aspecto social. Porque sólo ve cerebros averiados y pastillas en pintorescas combinaciones, aunque con grandes beneficios en negocio y prestigio para algunos de los implicados. Y es sabido que cuando sólo tienes un martillo, tenderás a usar todo como si fuera un clavo. Y, nos repetiremos las veces que haga falta, el paradigma biologicista no parece, en Psiquiatría, traer aparejado un balance de beneficios y perjuicios adecuado si contemplamos las iatrogenias que trae consigo o, por ejemplo, el mayor estigma sufrido por las personas diagnosticadas de esquizofrenia ante la atribución de su trastorno a causas biológicas, en comparación con la atribución a causas psicosociales, que conlleva menor estigmatización.

Y el hecho de que aparezca o deje de aparecer la causa biológica concreta de tal o cual trastorno, en nada afecta a la inutilidad del paradigma biologicista en Psiquiatría. Inutilidad demostrada en el mejor pronóstico de la esquizofrenia en los países en vías de desarrollo, con menos fármacos, que en los países desarrollados. O en el incesante aumento de las cifras de prevalencia, cronificación y gravedad de la depresión cuantos más antidepresivos tenemos y usamos. Y si aparece la causa biológica concreta de tal trastorno concreto, entonces tal vez (sólo tal vez) si será útil el paradigma biologicista para tratarlo, y posiblemente pase a ser objeto de la Neurología, como ocurrió con la parálisis general progresiva o la epilepsia. Pero la Psiquiatría trata de la locura y el dolor sin sentido, y eso no se aborda útilmente con el mismo marco teórico que sirve para curar la tuberculosis.

¿Y qué proponemos en lugar del paradigma biologicista? Pues no lo tenemos muy claro porque hay quien sirve para derribar y quien sirve para construir, y nosotros traemos los explosivos, así que otros tendrán que poner los andamios. Pero creemos que el punto de vista social se hace imprescindible. Tanto para entender el origen de los trastornos como su desarrollo y mantenimiento, o sus posibles soluciones, desde esas pequeñas sociedades que son las familias hasta los ámbitos mayores que podemos llamar civilizaciones. Cada una con su cultura y sus subculturas, más o menos interrelacionadas, creando un contexto sin el cual es imposible entender nada ni aliviar nada.

Creemos pues llegado el momento, y este humilde y tal vez confuso escrito intenta ser un pequeño paso en ese camino, de que el paradigma biologicista entre en crisis y pasemos, siguiendo a Kuhn, al momento de la ciencia revolucionaria, donde distintos paradigmas lucharán por demostrar su utilidad para imponerse. Y esperemos que dicha utilidad lo sea esta vez para las personas que atendemos y no para las cuentas de resultados de las empresas farmacéuticas que tanto han invertido en apuntalar un conjunto de teorías inconexas y prácticas mejorables. Esas personas, con sus múltiples sufrimientos, confían en nosotros como profesionales y les debemos lo mejor de nuestra atención, cuando les pueda ser útil, y el dejarles en paz con la responsabilidad sobre sus propias vidas cuando no sea así.

Entendiendo el paradigma o matriz teórica de una disciplina como aquella narración dominante en la cual se va a mover dicha disciplina, que va a dar sentido a los hechos de una determinada manera y no de otra, que va a detenerse en unos hechos y no en otros, ya que no podemos acceder a una realidad objetivable como la postmodernidad dejó demostrado, abogamos por un punto de vista social, que no descuide ni los aspectos biológicos en su importancia (pero no más allá de ella) ni los psicoterapéuticos, pero sin entronizar tampoco estos últimos, en absoluto carentes de peligro en forma de dependencia y desrresponsabilización, potencialmente tan graves como las que pueden causar los psicofármacos mal empleados, que ya vemos ampliamente hoy en día y que serían sin duda más devastadores en el caso de la hegemonía de un paradigma psicologicista.

Queremos también insistir en dos aspectos que ya hemos comentado: Uno es la importancia para la recuperación de las personas y para su bienestar a todos los niveles, del empleo. En esta época que vivimos (y en la que nos han metido unos pocos para ser cada vez más ricos mientras los demás somos cada vez más pobres) parece que el empleo se convierte en un lujo o en algo que se da como limosna en condiciones cada vez peores. Pero algo tendremos que hacer, todos, por cambiar las cosas. Para que el empleo, como tantas otras cosas -sanidad, educación, vivienda...- sea de verdad un derecho para todos, incluidos por supuesto nuestros pacientes... Aunque ésta es otra historia, y como dijo Ende, debe ser contada en otra ocasión...

Y el otro aspecto que queremos remarcar es la importancia de prestar atención y escucha a las asociaciones y colectivos de pacientes, usuarios y ex-usuarios de dispositivos psiquiátricos (no sólo a las de familiares de), que cuentan con progresiva implantación e influencia en el mundo anglosajón y todavía nos parece que escasa en nuestro entorno. Nadie sabe mejor que ellos lo que suponen los trastornos psíquicos, llamémosles como les llamemos, o los efectos, beneficiosos y perjudiciales, de los remedios que nosotros les damos...

La caja de Pandora en forma de DSM-5 se ha abierto y creemos que ya no podrá cerrarse. Pero los males estaban ya fuera y tal vez sea hora de empezar a solucionarlos.

Que el fin del paradigma biologicista sea sólo una idea no debe detenernos. Ya dijo Víctor Hugo que no hay nada más poderoso que una idea a la que le ha llegado su tiempo.






domingo, 24 de noviembre de 2013

Pregunte a su médico


Ya en otras ocasiones hemos hablado de la agrupación Médicos Sin Marca, de médicos chilenos comprometidos en la denuncia de las relaciones poco éticas entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios, así como en la insistencia en la necesidad de una independencia del colectivo médico frente a los intereses comerciales de las compañías farmacéuticas. Recientemente, hemos visto un reportaje emitido en la televisión chilena sobre este tema, en el que los componentes de Médicos Sin Marca intervienen dando su punto de vista sobre el tema (que, todo hay que decirlo, coincide bastante con el nuestro). El reportaje (que pueden ver completo aquí) se titula "Médicos y Laboratorios: relaciones peligrosas" y es un trabajo exhaustivo que aborda diferentes aspectos del problema: obsequios y muestras gratuitas para los estudiantes de medicina, que empiezan a trabajar habiendo asumido como completamente normal el hecho de recibir presentes por parte de los visitadores comerciales de los laboratorios (presentes que luego serán cargados en la factura de los medicamentos que el paciente o el contribuyente pagan); pagos en forma de viajes a congresos y actividades supuestamente formativas llevadas a cabo por ponentes más esponsorizados que un coche de fórmula uno; promoción de enfermedades con el consiguiente sobretratamiento y sobrecoste, con el ejemplo paradigmático de la gripe A, etc, etc. Desde luego, el documental nos ha parecido del máximo interés, y aconsejamos su visionado. 


Si conoce el tema, le gustará, pero no le sorprenderá. Y si no conoce el tema, le sorprenderá, pero no le gustará. Nada de nada.


En relación con esta cuestión, que tanto nos interesa, de la que tanto hablamos, y que tantos comentarios nos hace soportar sobre nuestra "falta de moderación", por usar una de las versiones más suaves, queríamos hacer referencia a una ley americana que ha entrado en vigor hace poco. Se trata de la Ley Sunshine. Esta ley de transparencia obliga a hacer públicos todos los pagos recibidos por médicos por parte de laboratorios farmacéuticos, ya sea en concepto de honorarios, conferencias, viajes, comidas o participaciones en la empresa. Toda esta información debe estar disponible en una web pública desde agosto de 2013. Y lo está, como pueden consultar aquí. Con esta ley y su ejecución, es muy fácil encontrar la información referente al dinero que ha cobrado un determinado facultativo por parte de las empresas farmacéuticas que fabrican fármacos que luego dicho facultativo puede prescribir a sus pacientes. Y así, estos pacientes pueden acceder sin dificultad a esta información. 


Pero, claro, pensamos que eran cosas de los americanos y que sería difícil ver una ley semejante por aquí, cuando nos llevamos la sorpresa de que la patronal europea de laboratorios innovadores Efpia acaba de publicar un nuevo Código de Transparencia, por el que se recogerán los datos en Europa de los pagos hechos en concepto de honorarios, hospitalidad, comidas, consultoría, investigación, etc., por parte de los laboratorios a los médicos, estando esta información disponible para el público en general desde 2016. Por supuesto, dicha normativa también afectará a España. La verdad es que hubiéramos preferido que fuera una Ley europea o española la que obligara a este ejercicio de transparencia, más que una norma autoimpuesta por parte de la misma industria que hace los pagos (ya saben, por la tontería ésa de no poner la zorra a cuidar las gallinas), pero desde luego es un paso adelante. Si hay página web desde 2016 con los datos de pagos recibidos por profesionales en 2015, como el Código promete, ya tenemos la primera entrada en el blog de 2016 decidida.


También recientemente leímos el libro Mala Farma, de Ben Goldacre (cuya reseña nos fue amablemente publicada en la Revista de la AEN) y, entre multitud de ideas interesantes (inquietantes, es cierto, pero interesantes), una nos llamó poderosamente la atención. El Dr.Goldacre proponía entre las medidas para mejorar la situación de influencia de la industria en los profesionales sanitarios (con la alteración en lo que debería ser una prescripción libre de intereses comerciales), una muy curiosa: que los mismos pacientes preguntaran a sus médicos por la existencia de conflictos de interés. Es decir, que el paciente que tenemos delante nos pregunte, en aras de la transparencia que todos deseamos, y ya que nadie tiene nada turbio que ocultar y todo se hace por el bien del paciente, si el laboratorio fabricante de la pastilla o inyección que acabamos de mandarle nos ha pagado alguna comida, o viaje al extranjero, o dinero por rellenar diez cuestionarios... Nosotros, la verdad, responderíamos que hace ya varios años que no recibimos representantes comerciales y ni pedimos ni aceptamos dinero ni obsequios de ningún tipo por parte de la industria farmacéutica. Y que la empresa que fabrica  el fármaco que prescribo, con mi criterio más o menos acertado, ni me ha pagado nada ni me lo pagará. Pero si el médico a quien se le hace la pregunta en cuestión ha acudido, por ejemplo, a un par (o tres, o cuatro, o...) de comidas o cenas pagadas por el laboratorio, o a un par (o tres, o cuatro, o...) de viajes nacionales o extranjeros, o ha recibido un par (o... ya lo pillan, ¿no?) de obsequios, pues suponemos que podrá comentárselo sin problema a su paciente, ya que acepta todo eso en el convencimiento de que nada de ello influye en su prescripción, y que reciba lo que reciba, ha mandado el fármaco con criterio independiente. Y seguro que el paciente se lo cree, igual que el médico. O vaya usted a saber.


Entretenidos comentado estas cuestiones a un compañero médico hace un tiempo, nos dijo: "pero los médicos pueden mentir". Y nos pareció un comentario del máximo interés. Porque si algún médico decide mentir ante semejante pregunta de un paciente, evidentemente y como todo en la vida, por algo será. Si uno de verdad está convencido de que recibir esos obsequios, hospitalidad y viajes no le influye, entonces ¿por qué no decirlo abiertamente al paciente y explicarle que esté tranquilo, que uno es independiente a pesar del viaje a Budapest de la semana pasada?. Porque si uno tiene que ocultarlo, a lo  mejor es que el tema no es tan fácilmente explicable. O que la conciencia no está tan tranquila como debería.


Por ello, nuestra recomendación a los paciente es, desde luego: "Pregunte a su médico". La Ley Sunshine del Congreso americano exige transparencia. El Código de la patronal europea de laboratorios exige transparencia. Los editores de revistas científicas que obligan a la declaración de conflictos de interés de los autores exigen transparencia. Parece que todo el mundo exige transparencia. Seamos, pues, transparentes. ¿O es que alguien ha recibido algo de un laboratorio que le avergonzaría que sus pacientes supieran?


De todos modos y por decirlo todo (aunque la verdad es que hoy estamos diciendo bastante), nosotros, aunque sea por llevar la contraria, no exigimos transparencia porque pensamos que la transparencia como tal no vale para nada. Transparencia es reconocer la falta y, en el mismo acto, informar de que se va a seguir cometiendo. Transparencia es confesar el pecado y, a la vez, manifestar que no se va a dejar de pecar. Una suerte de absolución que, además, permite seguir haciendo la mismo. Como hemos dicho alguna vez, reconocer los conflictos de interés no los desactiva en absoluto. 


La transparencia, y perdonen que seamos tan claros, no vale una mierda. Lo que vale es la independencia. Lo que hay que ser es independiente. Hay que trabajar para nuestros pacientes actuales y para nuestros pacientes futuros (es decir, sin descuidar el sostenimiento del sistema nacional de salud que tanto necesitamos que siga funcionando). Y hacerlo buscando información independiente, sin aceptar sobornos más o menos encubiertos, sin corrupción ni de bajo nivel ni de ningún nivel. Con la libertad que da la independencia y que permite tomar decisiones terapéuticas sólo en base a cosas como la medicina basada en la evidencia, el criterio clínico, los deseos del paciente y otras, pero en ningún caso porque uno esté más o menos agradecido a ese comercial tan majo que tan bien se porta con uno. Y sabemos de lo que hablamos, porque hemos estado en el otro lado y no se nos olvida. No se nos olvida cómo un profesional, por más o menos agradecimiento, se autoconvence de que prescribe el fármaco A en vez del B por el bien del paciente. Pero luego, uno renuncia a todo este mercadeo y, con la cabeza despejada y los ensayos clínicos y metaanálisis bien leídos, comprende sin dificultad que, según los datos disponibles, el fármaco B es igual de eficaz y más seguro y barato que el A. Y que si uno no quiere ir a Nápoles con dinero que no sea el suyo (aunque eso signifique posiblemente no ir nunca), no se confunde empeñándose en la prescripción de A, a pesar de los datos y las pruebas.


Porque además, y como hemos dicho muchas veces: si toda esta actividad promocional no influyera en la prescripción, ¿para qué iban a gastarse las empresas farmacéuticas la fortuna que se gastan en ella? Y no nos vengan con el cuento de la información científica, porque la información independiente está a tiro de Google, y la que le van a dar en los saraos científicos patrocinado por la industria no es independiente. Hay que saber distinguir un anuncio de un descubrimiento científico.


En fin, que simplemente queríamos dejar claras nuestras ideas (que para eso es nuestro blog) y aportar un par de conceptos que nos han parecido interesantes. También queríamos hacer una humilde lista de peticiones. Pensando en qué querríamos que ocurriera (no como solución al problema, lo que ya hicimos aquí), sino a nivel del día a día, se nos han ocurrido algunas cosillas:



  • Que no hubiera compañeros que aceptaran cientos de euros en dinero negro por opinar en un foro de internet de pacientes que tal antidepresivo es bueno (y esto es bastante reciente, para que no nos vengan luego con la milonga de que antes eramos malos, pero ahora con el código deontológico todo es limpio y correcto). 

  • Que no hubiera compañeros que aceptaran vacaciones pagadas de tres o cuatro días cada tres o cuatro meses con la excusa de tal acto científico, porque luego el agradecimiento, reacción humana normal donde las haya, provocará cambios en su prescripción. Y si no lo creen así, les aseguramos que quien les paga las vacaciones sí que lo cree.

  • Que no hubiera visitadores comerciales estorbando en nuestros hospitales y centros de salud y ocupando parte del tiempo que debería dedicarse a atender a los pacientes, a investigación, a formación o a docencia . Claro que no los habría si los profesionales no los recibieran. Y se puede no recibirlos, créannos.

  • Que no se considerara normal ser invitado a cenar o a comer en un restaurante de alto nivel por una empresa interesada en que, en el ejercicio de nuestra actividad profesional, prescribamos tal fármaco en vez de tal otro. Porque si consideramos esto normal, habría que considerar normal que a un señor (por llamarle de alguna manera) le regale trajes de lujo una empresa interesada en recibir beneficios de las decisiones de dicho señor en el ejercicio de sus funciones públicas.


En fin, que al menos en nuestro entorno, no apreciamos ningún cambio en toda esta dinámica. Eso sí, y a pesar de voces que nos han animado a volver al redil del buen rollo con los laboratorios, no pensamos dar un paso atrás ni para coger impulso. Porque no es una cuestión de fanatismo. Es una cuestión de ética. De funcionar por principios y no por beneficios. Y porque con nuestra actitud, como los Médicos Sin Marca, los compañeros de No Gracias y otras muchas voces en este país y en otros, al menos desmontamos uno de los argumentos habituales para seguir dejándose querer por los laboratorios (hay quien diría sobornar):


"Es que todo el mundo lo hace...".


Pero es mentira: nosotros no lo hacemos.






sábado, 9 de noviembre de 2013

Actualización bibliográfica: ocho trabajos sobre fármacos antipsicóticos


Prosiguiendo con nuestra desinteresada (pero sin embargo creemos que interesante) labor de difusión de la información publicada de acuerdo con los estándares de la Medicina Basada en la Evidencia (con sus luces y sombras, pero sin duda útil como herramienta en nuestra disciplina a la hora de evaluar opciones terapéuticas), vamos hoy a recoger distintos artículos recientemente publicados sobre fármacos antipsicóticos. Como solemos, haremos un pequeño resumen de las conclusiones y dejaremos un enlace al artículo original (completo o abstract según disponibilidad) para que ustedes mismos puedan consultarlo si lo desean. La mayor parte de los trabajos que recogemos son hasta cierto punto críticos con el uso (o, más correctamente, el abuso) de estos psicofármacos. Pero son estudios que encuentran dichos resultados y que no deberíamos ignorar sino tener en cuenta, siempre en su justa medida, a la hora de calcular el balance de riesgos y beneficios de nuestra intervención terapéutica como profesionales que se proponen ayudar a una persona que sufre. Sin olvidar nunca, o así debería ser, no hacer más daño del que se intenta evitar.

Se nos ha dicho en alguna ocasión que seleccionamos para comentar siempre estudios críticos y que hay muchos otros trabajos favorables a los psicofármacos y que no los publicitamos. Un par de apuntes. Si por "trabajo favorable a los psicofármacos" nos referimos a un estudio de 10 pacientes, sin doble ciego ni grupo control, con un investigador que cobra 1.000 ó 2.000 euros por una recogida de datos que probablemente podría hacer un chimpance por una docena de plátanos, entonces asumimos nuestra culpa: es cierto que no vamos a contribuir a publicitar semejantes "trabajos". Ya se publicitan bastante en charlas formativas en lujosos reataurantes o incluso ocupando tiempo de trabajo (a los que asisten, ya que siempre se puede no ir) en nuestros hospitales públicos. Pero, por otro lado, nos encantaría publicitar trabajos científicos serios, con su grupo control, su doble ciego, su carencia de conflictos de interés, en los que se demostrara, por ejemplo, la gran ventaja de unos antipsicóticos sobre otros, o de unos antipsicóticos sobre otras formas de tratamiento como el diálogo abierto finlandés, o de los antidepresivos sobre el placebo, etc. Pero no encontramos estudios metodológicamente serios que den esos resultados. Y si alguno de nuestros sin duda amables lectores los conoce, estaríamos encantados de que nos los hiciese llegar, por ejemplo en los comentarios a esta entrada. Esperamos ansiosos pero, mientras tanto, vamos a comentar los estudios que sí hemos encontrado (la negrita es nuestra):


En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal oh Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permenece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración como con paliperidona palmitato. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.


En septiembre de 2013 la revista Neuroscience & Biobehavioral Reviews publica un metaanálisis sobre cambios progresivos cerebrales en pacientes esquizofrénicos en relación con el tratamiento antipsicótico, según imágenes de resonancia magnética. La muestra total incluyó 1.046 pacientes esquizofrénicos y 780 controles, con una duración media de seguimiento de 72,4 semanas. En la línea base, los pacientes mostraron significativas reducciones del volumen cerebral global y aumento de volumen del ventrículo lateral en comparación con los controles. No se detectaron en la línea base anormalidades volumétricas en el volumen de materia gris, volumen de materia blanca, líquido cefalorraquídeo y núcleo caudado. Longitudinalmente, hubo una progresiva disminución del volumen de materia gris y aumento del ventrículo lateral en pacientes pero no en controles. Según se lee textualmente en el cuerpo del artículo: "El hallazgo nuclear del presente metaanálisis es que la reducción longitudinal en el volumen de materia gris en pacientes esquizofrénicos se asoció con una más alta exposición acumulada a antipsicóticos a lo largo del tiempo, mientras que no se observó ningún efecto para la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas". La conclusión del artículo es que la esquizofrenia se caracteriza por una progresiva reducción en el volumen de materia gris e incrementos en el volumen del ventrículo lateral, y que algunas de estas alteraciones neuroanatómicas pueden estar asociadas con el tratamiento antipsicótico. Pueden consultar el artículo aquí.


En noviembre de 2012 se publico en el Schizophrenia Bulletin un artículo titulado "El Mito de la Esquizofrenia como una Enfermedad Cerebral Progresiva". Traducimos textualmente el abstract porque creemos que no tiene desperdicio: "La esquizofrenia ha sido históricamente considerada como una enfermedad deteriorante, un punto de vista reforzado por hallazgos recientes de imágenes de resonancia magnética de pérdida de tejido cerebral progresiva en los primeros años de enfermedad. Por otra parte, la noción de que la recuperación de la esquizofrenia es posible está aumentando su acogida entre grupos de usuarios y familias. Esta revisión examina críticamente la evidencia de estudios longitudinales de (1) resultados clínicos, (2) volúmenes cerebrales por resonancia magnética, y (3) funcionamiento cognitivo. En primer lugar, la evidencia muestra que aunque aproximadamente el 25% de las personas con esquizofrenia tienen un pobre resultado a largo plazo, pocos de éstos muestran el incremento gradual de la pérdida de función que es característica de las enfermedades neurodegenerativas. En segundo lugar, los estudios de resonancia magnética demuestran sutiles anormalidades del desarrollo en los estadíos iniciales de la psicosis y después reducciones adicionales en el volumen de los tejidos cerebrales; sin embargo, estas reducciones tardías son explicables por los efectos de la medicación antipsicótica, el abuso de sustancias, y otros factores secundarios. En tercer lugar, mientras que los pacientes muestran déficits cognitivos comparados con los controles, el funcionamiento cognitivo no parece deteriorarse a lo largo del tiempo. La mayoría de las personas con esquizofrenia tienen el potencial de lograr remisión a largo plazo y recuperación funcional. El hecho de que algunos experimenten deterioro en el funcionamiento a lo largo del tiempo puede reflejar pobre acceso, o adherencia, al tratamiento, los efectos de condiciones concurrentes y empobrecimiento social y financiero. Los profesionales de la salud mental necesitan unirse con los pacientes y sus familias en entender que la esquizofrenia no es una enfermedad maligna que inevitablemente deteriora a lo largo del tiempo sino más bien una de la cual la mayoría de la gente puede lograr un grado sustancial de recuperación". Pueden leer el artículo aquí.


La revista JAMA Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un estudio que comparaba tasas de recuperación en pacientes con un primer episodio de psicosis remitido, en un seguimiento posterior de 7 años en dos grupos: uno con tratamiento de mantenimiento y otro con reducción de dosis o discontinuación del tratamiento. La intervención consistía en, a los 6 meses de la remisión del cuadro inicial, los pacientes eran asignados al azar a los dos grupos (mantenimiento vs. reducción / discontinuación) durante 18 meses. Después, el tratamiento ya era a discrección del clínico. Los pacientes del grupo de reducción / discontinuación, presentaron una tasa de recuperación del 40,4% frente al 17,6% del grupo de mantenimiento. Los autores concluyen que la reducción de dosis / discontinuación del tratamiento antipsicótico durante los estadíos tempranos de los primeros episodios psicóticos remitidos, muestran unas tasas de recuperación a largo plazo superiores comparadas con las tasas logradas con el tratamiento de mantenimiento. Pueden encontrar el artículo aquí.


En septiembre de 2013 la revista Psychological Medicine recogió un artículo de revisión acerca de la cuestión de si la psicosis activa causa patología neurobiológica, es decir, sobre la hipótesis de la neurotoxicidad. Dicha hipótesis fue lanzada en 1991 y plantea que estar psicótico provoca un efecto tóxico en el cerebro. Este argumento de la toxicidad cerebral se emplea para justificar el tratamiento temprano. Como resultado de la revisión, los autores encontraron 6 estudios neurocognitivos que apoyaron la hipótesis y 16 que no lo hicieron, así como 8 estudios morfológicos que apoyaron la hipótesis y 5 que no lo hicieron. En general, los estudios que no apoyaron la hipótesis de la neurotoxicidad fueron mayores en tamaño y tenían diseños más adecuados (longitudinales) que aquéllos que apoyaron la hipótesis. La conclusión es que, en general,  hay una evidencia empírica limitada para la hipótesis de la neurotoxicidad en los estudios revisados. El artículo pueden verlo aquí.


Recientemente, la American Psychiatric Association ha publicado un escrito con cinco recomendaciones sobre la prescripción de fármacos antipsicóticos:


  • No prescribir medicación antipsicótica a pacientes para ninguna indicación sin la apropiada evaluación inicial y la apropiada monitorización. El desarrollo de este punto alude a la necesidad de prestar atención a los posibles efectos secundarios.

  • No prescribir de forma rutinaria dos o más medicaciones antipsicóticas a la vez.

  • No usar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas conductuales y psicológicos en demencia.

  • No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para insomnio en adultos.

  • No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para niños y adolescentes para cualquier diagnóstico distinto a trastornos psicóticos.

El texto lo pueden encontrar completo aquí.


El Journal of Psychiatric Research publicó en septiembre de 2013 un artículo que comparó, en pacientes con esquizofrenia que recibían tratamiento con dos antipsicóticos, un grupo en que se mantenían ambos con otro grupo en el que se redujo la dosis de uno de ellos hasta suspenderlo y se mantuvo un único antipsicótico. Los autores concluyeron que el cambio a monoterapia resultó en mejorías en la atención. Además, las mejorías en la función ejecutiva llevaron a mejorías en la vida diaria, y las mejorías en la atención llevaron a mejorías en las habilidades de trabajo. Por lo tanto, cambiar a monoterapia es una opción útil. El artículo es accesible aquí.


También en JAMA Psychiatry en octubre de 2013 hemos leído un trabajo que estudia la relación entre medicación antipsicótica en niños y jóvenes y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Se estudiaron pacientes entre 6 y 24 años que habían iniciado recientemente medicación antipsicótica (28.858 personas) frente a un grupo control que había iniciado recientemente otra medicación psicotrópica (14.429 personas). Los resultados mostraron que los pacientes que tomaban antipsicóticos tenían un riesgo 3 veces mayor de desarrollar diabetes, lo cual fue aparente dentro del primer año de seguimiento. El riesgo aumentaba con la dosis acumulada durante el seguimiento. Restringiendo la cohorte a pacientes de 6 a 17 años, el riesgo era más de 3 veces mayor y dicho riesgo aumentaba significativamente con el aumento de la dosis acumulada. El riesgo estaba aumentado también si nos fijamos sólo en el uso de antipsicóticos atípicos o de risperidona sola. El estudio está disponible aquí.


En fin, creemos que por hoy ya es bastante. Como siempre, intentamos colaborar desinteresadamente en la formación de nuestros amables lectores (a la vez que intentamos seguir formándonos nosotros, todo hay que decirlo). Una prueba más, en nuestra humilde opinión, de cómo puede un profesional estar al tanto de los avances (o retrocesos) en su disciplina sin necesidad de soportar duros viajes al extranjero o fatigosas cenas en lujosos restaurantes, todo generosamente pagado por la bondadosa y siempre ética y legal industria farmacéutica. 


Es una cuestión, como casi todo en la vida, de elección.





viernes, 25 de octubre de 2013

Lectura imprescindible: "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz


En muchas ocasiones hemos recomendado libros y trabajos que creíamos de interés dentro de esta disciplina psiquiátrica nuestra, dentro de este contexto sufriente y psiquiatrizado nuestro. Pero en pocas de dichas ocasiones el trabajo que queríamos reseñar y recomendar nos había parecido de tal calidad y su importancia de tal magnitud como sucede en el libro recién publicado por la editorial Grupo 5 titulado Hacia una psiquiatría crítica y escrito por Alberto Ortiz Lobo.

El autor es psiquiatra y ha escrito a su vez diversos trabajos de gran interés, algunos de los cuáles pueden leer aquí, aquí o aquí. Colaboran también en el libro otras plumas autorizadas de la psiquiatría española más crítica y comprometida, como son Iván de la Mata (este trabajo suyo anterior es también imprescindible), Juan Gérvas (autor de cabecera nuestro, por ejemplo por escritos como éste), Vicente Ibáñez y Eva Muñiz. Hasta donde sabemos, es el primer libro en castellano que revisa de forma exhaustiva las más actuales críticas a la psiquiatría biomédica oficial (críticas basadas siempre en diferentes estudios, en un ejemplo magistral de lo que denominamos en una ocasión, la MBE como herramienta), así como propone alternativas y caminos a recorrer en busca de la salud mental, no sólo de nuestros pacientes, sino desde un punto de vista colectivo, para una sociedad que se está engañando a sí misma (con la ayuda nada desinteresada de distintos agentes) creyendo que padece mil trastornos y síntomas, en busca de una felicidad inalcanzable y que debe buscarse con la última pastilla o la última terapia (y no mirando a los ojos a quienes provocan o dejan que otros provoquen todas las crisis que nos atraviesan, hasta que nos saquemos el miedo del cuerpo y se lo metamos a ellos; pero ésta es otra historia y debe ser contada en otra ocasión).

El libro de Ortiz, cuyo título completo es: Hacia una psiquiatría crítica: excesos y alternativas en salud mental, sigue la estela de una corriente de pensamiento crítica hacia diversos aspectos de la psiquiatría actual: su paradigma hegemónico biomédico y negligente hacia los aspectos psicosociales, su dependencia de intereses comerciales de la industria farmacéutica y académicos de los profesionales, su absorción indiscriminada de todo malestar humano o social como trastorno mental, con la consiguiente psiquiatrización de cada vez más aspectos de la existencia humana, su abuso de intervenciones psicofarmacológicas o psicoterapéuticas menospreciando el potencial riesgo iatrogénico, etc., etc. Dicha corriente de pensamiento crítico tiene antecedentes en trabajos de David Healy, Robert Whitaker o, sobre todo, psiquiatras ingleses en la línea de Thomas, Bracken, Timimi o Moncrieff, algunos de cuyos trabajos en esta misma línea de pensamiento pueden leer traducidos al castellano aquí o aquí. Y el caso es que con la elevación de la apuesta que ha representado el DSM 5, parece que la liebre ha saltado y son cada vez más los autores críticos, en mayor o menor medida, con el rumbo actual de la Psiquiatría, como Thomas Insel, director del NIMH o Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV.

Ortiz recoge estas influencias en su libro, planteando todas las críticas necesarias. Y lo hace desde la postura menos dogmática que pueda imaginarse, con multitud de referencias a estudios publicados en revistas del máximo prestigio, que hacen ver que gran parte de lo que nos habían contado (por ejemplo y sin ir más lejos, la industria farmacéutica, siempre preocupada desinteresadamente por la formación de los profesionales) no era como nos lo habían contado. Se nos acusa a quienes defendemos esta postura crítica en ocasiones de posiciones antipsiquiátricas, buscando la descalificación inherente a un término problemático. Sin entrar a valorar ahora la obra de la antipsiquiatría clásica, con autores tan importantes como Foucault, Szasz o Laing, sí señalaremos que, si se quiere considerar a Ortiz, a Thomas o a Moncrieff, por ejemplo, como representantes de la antipsiquiatría sería, en todo caso, de una antipsiquiatría basada en la evidencia, por la cantidad de trabajos que cuestionan muchas de las teorías y prácticas de nuestra disciplina (trabajos que no conocerán los profesionales cuya formación se basa sólo en las charlitas a que les invita la industria en bonitos congresos por todo el mundo).

Ortiz, no obstante, no se limita a la siempre necesaria crítica, sino que desarrolla en su obra todo un conjunto de alternativas (prestando una muy especial atención a la imprescindible participación de los usuarios, tanto a título individual como colectivo). Alternativas y caminos por donde debería transitar, en su opinión y en la nuestra, una nueva Psiquiatría. Una Psiquiatría Crítica.

Recogeremos ahora el índice del libro y algunas citas extraídas del mismo, sólo como botón de muestra de su contenido y buscando despertar su interés, dentro de nuestras limitadas capacidades, para conseguir que lean el libro completo. Les podemos asegurar que el esfuerzo vale la pena y que la nueva visión que plantea merece ser vista.


1. ¿Por qué hablar ahora de los daños que produce la psiquiatría?


2. Prevención cuaternaria, una actualización del viejo Primum non nocere.


3. Aspectos coercitivos de la psiquiatría.


4. El tratamiento de las personas sanas.


5. Riesgos y limitaciones de la prevención en salud mental.


6. Las consecuencias negativas de producir diagnósticos categoriales DSM / CIE.


7. Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos.


8. Los tratamientos psicológicos y sus efectos adversos.


9. Primum non nocere, también en rehabilitación.


10. Narrativas y formulación de casos: más allá del modelo biomédico.


11. La indicación de no-tratamiento.


12. Prescripción juiciosa de los psicofármacos.


13. Alternativas y modelos asistenciales desmedicalizadores.


14. La perspectiva de los derechos humanos en salud mental.


15. Psiquiatría crítica y centrada en las personas.


Ahora, algunas citas entresacadas del libro que nos han parecido, por diversos motivos, especialmente destacables:

"Nos gustaría creer que nuestras intervenciones en salud mental son técnicas y, por tanto, libres de valores, pero no podemos ser tan ingenuos como para pensar eso. De hecho, ése sería el peor escenario,  no evaluar nuestra práctica clínica con autocrítica y sano escepticismo porque pensamos que nuestras intervenciones son neutrales e inocuas y únicamente conllevan beneficios para los pacientes. Desde luego que cada intervención particular producirá los efectos adversos propios de la misma, pero además pueden perjudicar de forma intrínseca por ejemplo, cuando forman parte de una medicalización de la población, de la coerción de determinadas conductas o de la discriminación de algunos sujetos. Los daños están asociados a todo el proceso de atención clínica, desde las medidas preventivas, el acto de diagnosticar, los tratamientos psicoterapéuticos, farmacológicos o rehabilitadores que empleemos y de forma más evidente, cuando utilizamos la coerción. No se trata de abogar por el pesimismo, la desesperanza o la austeridad terapéutica, sino estimular el escepticismo y la crítica para delimitar qué tratamientos son los más eficaces y cómo desarrollarlos sin perjudicar a nuestros pacientes. No podemos permitirnos en ningún caso la ingenuidad, la imprudencia o la omnipotencia".

"Un aspecto fundamental que subyace tanto en las intervenciones coercitivas como en los tratamientos voluntarios deficientemente informados es el paternalismo. Según esta doctrina el médico posee, no sólo el conocimiento científico-técnico sino también el juicio moral para decidir acertadamente lo mejor para el beneficio de su paciente, sin tener que contar con su opinión. Esto promueve una dinámica particularmente asimétrica en la relación en la que el papel del paciente queda relegado a obedecer y confiar ciegamente en el médico que actúa guiado por el principio de beneficencia en detrimento del principio de autonomía".

"Curiosamente, los psiquiatras manifiestan actitudes estigmatizadoras hacia sus pacientes tanto o más que la población general. Los psiquiatras hablan a los pacientes como si fueran niños, los excluyen de decisiones importantes, asumen su falta de capacidad de ser responsables de sus vidas y en las entrevistas puede latir la amenaza, habitualmente no explicitada de un tratamiento coercitivo".

"Los problemas colectivos del malestar se convierten en un problema de salud personal, en un conflicto privado. El sufrimiento individual, resultado de una contradicción social, aparece oculto en el momento que este sufrimiento es confinado en un espacio técnico-sanitario, aparentemente neutral. Tanto el neoliberalismo como cierta ideología psiquiátrica y psicológica coinciden en esta tendencia a ocultar los problemas sociales detrás de los sufrimientos personales. Se propugna un reduccionismo psicológico o biológico de fenómenos y realidades que son mucho más complejas y se empañan otras perspectivas que explican mejor y de forma más global el sufrimiento de las personas".

"La preeminencia social que han alcanzado la psiquiatría y la psicología ha convertido a estas disciplinas en una amenaza para la inmensa mayoría de los ciudadanos, que no tienen problemas mentales y que, a pesar de ello, pueden exponerse innecesariamente a los tratamientos y sus efectos colaterales que se propugnan desde una justificación cientifista, que no científica. No es sencillo mantener una postura crítica en un escenario dominado por los fabulosos intereses comerciales de la industria farmacéutica y otras empresas del sector sanitario, los intereses profesionales de buena parte de los psiquiatras y psicólogos y en un clima social en el que se reclama la felicidad como bien de consumo y como un derecho, sin espacio para el sufrimiento, por necesario y adaptativo que sea. Sin embargo, en estas circunstancias es cuando más se necesita del compromiso ético de los profesionales para cuidar a sus ciudadanos."

"El problema con el lenguaje psicológico, independientemente de la escuela psicoterapéutica, es que se interpretan las características personales del paciente, su malestar o su relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a la patología, lo cual puede tener repercusiones negativas. Incluso en aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos a "potenciar" al paciente, dotarlo de nuevos recursos o maximizar los que tiene, éste sigue siendo alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta."

"Desconsiderar el impacto negativo que tienen los tratamientos psicofarmacológicos a largo plazo es una suerte de negligencia sobre la que tenemos que reflexionar. En la mayor parte de los casos, no se informa al paciente de estas consecuencias derivadas del tratamiento psicofarmacológico crónico desde una actitud paternalista en la que se decide por él y se le priva de sus derechos."

"Es momento de reflexionar también hasta qué punto la práctica psiquiátrica, la formación y su investigación están enfocadas definitivamente al cuidado de las personas, y cuánto están al servicio de mantener los intereses corporativistas de los profesionales, los intereses económicos de la industria farmacéutica o el mantenimiento de ciertas instituciones académicas y empresariales."

"En estas circunstancias, se hace imprescindible reivindicar una psiquiatría crítica que sea capaz de cuestionarse sus prácticas por el bien de los ciudadanos a los que cuida."

"Hoy en día, la psiquiatría sirve como una tecnología que ayuda a constituir un conjunto de relaciones de poder en las democracias liberales avanzadas. La salud mental confiere una ventaja económica, es vista como una necesidad social y ha llegado a convertirse en un objeto de deseo personal. Esto ha favorecido la mercantilización de la psiquiatría por un lado, y su empleo para señalar y discriminar a los que tienen problemas mentales graves, por otro. Todo esto causa perjuicios a los ciudadanos y, por ello, tenemos que revisar el poder que tiene la psiquiatría, los modelos que la apuntalan y los valores que traen consigo."

"Siempre necesitaremos utilizar nuestro conocimiento del cerebro y del cuerpo para identificar causas orgánicas de los problemas mentales y también necesitaremos el conocimiento de la psicofarmacología para proporcionar un alivio a ciertas formas de sufrimiento. Pero la psiquiatría incluye un compromiso con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un sano escepticismo del reduccionismo biológico, tolerancia para la intrincada naturaleza de las relaciones interpersonales y los significados, y la capacidad de negociar estos elementos de manera que empodere a los ususarios y sus cuidadores."

"La psiquiatría ha de abrirse a la crítica por su poder de retener y tratar involuntariamente a los ciudadanos. Sin embargo, la responsabilidad social de cuidar los problemas mentales es una función esencial de la psiquiatría y no puede ser negada. Así, los servicios de salud mental tienen que encontrar un precario equilibrio al lado del abuso y la negligencia."



viernes, 11 de octubre de 2013

¿Son los neurolépticos de segunda generación buenos para el cerebro? (Philip Hickey)


En esta entrada de nuevo vamos a difundir un trabajo ajeno que creemos del máximo interés. Su autor es Philip Hickey, psicólogo y autor de un excelente blog titulado Behaviorism and Mental Health, que recomendamos encarecidamente. Hace unos meses publicó un artículo en el que revisaba bibliografía sobre la cuestión, tan de moda, de las presuntas propiedades de neuroprotección y neurogénesis de los antipsicóticos atípicos, que tan publicitadas son últimamente en nuestro entorno por ponentes a sueldo de las empresas farmacéuticos que comercializan, casualidades de la vida, antipsicóticos atípicos. El original, en inglés, lo pueden consultar aquí. Hemos intentado que nuestra traducción sea lo más correcta posible y haga justicia a tan esclarecedor texto, que reproducimos completo:



Hay un editorial del Dr.Henry Nasrallah en la edición del mes pasado [julio de 2013] de Current Psychiatry. El Dr. Nasrallah es el editor en jefe de la revista. El título del artículo es El haloperidol es claramente neurotóxico. ¿Debería ser prohibido?. La patente del haloperidol ha terminado hace mucho y existen versiones genéricas disponibles y nada caras.

Ésta es una cita del artículo del Dr. Nasrallah:

Si los clínicos que usan estos fármacos con décadas de antigüedad se hubieran mantenido al tanto de la investigación médica y los avances en el conocimiento, nos daríamos cuenta de que es una parodia usar un fármaco perjudicial para el cerebro como el haloperidol cuando tenemos alternativas más seguras. Un masivo volumen de conocimiento ha emergido en los últimos 15 años acerca de la neurotoxicidad de los viejos neurolépticos, especialmente el haloperidol, conocimiento que era completamente desconocido antes. Los antipsicóticos de segunda generación han mostrado ser mucho más seguros para el cerebro que sus colegas de la generación más antigua (aunque no son más eficaces)”.

Cuando la segunda generación de fármacos fue lanzada en 1989, fue ampliamente afirmado por los psiquiatras (quienes tenían su “información” de los representantes farmacéuticos) que los graves efectos secundarios neurológicos de los viejos fármacos (por ejemplo, discinesia tardía, acatisia, etc.) no ocurrían con los productos más nuevos. Después de unos pocos años de prescribirlos, sin embargo, quedó claro que el daño neurológico sí ocurría con los fármacos más nuevos, y que no hay mucha diferencia entre viejos y nuevos en términos de frecuencia o intensidad de estos efectos. El estudio CATIE, por ejemplo, encontró:

No hubo diferencias significativas entre los grupos en incidencia de efectos secundarios extrapiramidales, acatisia o trastornos del movimiento como se reflejó en las escalas de medidas de severidad”.

El Dr.Nasrallah, sin embargo, se anticipa a esta objeción con una nota a pie de página:

El estudio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness [CATIE] no incluyó ningún biomarcador de neurotoxicidad para comparar las elecciones de antipsicóticos nuevos y viejos cuando se diseñó en 1998, porque los efectos neurotóxicos de la generación más vieja no eran todavía conocidos”.

Esto es un invento psiquiátrico. Los biomarcadores de neurotoxicidad no son el único modo para valorar daño neurológico. El CATIE usó tres escalas separadas para valorar los efectos neurológicos: AIM global severity store (igual a o por encima de 2); Barnes Akathisia Rating Scale (puntuación global igual a o mayor de 3); Simpson-Angus Extrapyramidal Signs Scale (igual a o por encima de 1).

El mensaje que el Dr.Nasrallah está intentando promover es: no use haloperidol; use uno de los neurolépticos más nuevos. Los hallazgos del CATIE plantean un problema, así que él usa los biomarcadores de neurotoxicidad como una distracción para empujar el CATIE a la línea de banda.

Aquí hay otra cita:

La evidencia para la grave neurotoxicidad del haloperidol y otros neurolépticos antiguos, comparados con los antipsicóticos atípicos, es sustancial y polifacética”.

El Dr.Nasrallah proporciona 28 referencias en apoyo de la neurotoxicidad del haloperidol y otros neurolépticos de primera generación. Yo no creo que nadie le discuta eso.

Pero él proporciona sólo una referencia para apoyar su afirmación de que los productos más nuevos están libres de este defecto:

Nandra K.S., Agius M. The difference between typical and atypical antipsychotics: the effects on neurogenesis. Psychiatria Danub. 2012; 24 (supp.1): 95-99.

Este estudio es una revisión de la literatura, y cita varios artículos del campo de la neurociencia. Pero Nandra y Agios no dicen sólo que los nuevos fármacos no sean neurotóxicos. Ellos van mucho más allá: dicen, o al menos sugieren, que los neurolépticos de segunda generación son neuroprotectores, y que promueven la neurogénesis. En otras palabras: los neurolépticos de segunda generación son no sólo no dañinos para el cerebro, sino que son realmente buenos para el cerebro; promueven la regeneración de tejido neural, y realmente ayudan a reparar el daño hecho por fármacos como el haloperidol.

Nandra y Agius citan tres artículos en apoyo de la aseveración neuroprotectora.

Nasrallah H.A., Hopkins T., Pixley S.K. Differential effects of antipsychotic and antidepressant drugs on neurogenic regions in rats. Brain Res 2010; 1354: 23-9. Epub 2010 Aug 1.

Wakade C.G., Mahadik S.P., Waller J.L., Chiu F.C. Atypical neuroleptics stimulate neurogenesis in adult rat brain. J Neurosci Res 2002; 69: 72-9.

Todos estos artículos son estudios en ratas, y sus conclusiones son presentadas de forma bastante precavida.

Nasrallah et al:

Estos resultados muestran que la proliferación celular inducida por fármacos psicotrópicos ocurre en el OE [epitelio olfatorio] y cambios paralelos en el SVZ [zona subventricular] pero no en el DG [giro dentado]. Por consiguiente, el OE periférico puede servir como un representante para ciertas acciones inducidas por fármacos psicotrópicos en la proliferación celular del cerebro SVZ. Este modelo olfatorio puede ser empleado en investigación humana como un método para explorar los efectos de neurogénesis de varios tratamientos farmacológicos de trastornos neuropsiquiátricos”.

Parikh et al:

El cruce adicional de los datos sugiere que ciertos fármacos antipsicóticos atípicos (por ejemplo, clozapina) pueden tener el potencial de prevenir o revertir los efectos deletéreos del haloperidol en sustratos neuroquímicos importantes de la función cognitiva”. (Negrita añadida).

Wakade et al:

Nuestros resultados indican que los neurolépticos atípicos tienen un mecanismo de acción diferente a los mecanismos previamente propuestos, el cual podría explicar su rol en cognición mejorada en animales y en pacientes esquizofrénicos. Si es confirmado por futuros estudios, nuestros hallazgos pueden llevar a un uso ampliado de neurolépticos atípicos en otros trastornos neurodegenerativos para estimular el reemplazo y reparación neuronal”. (Negrita añadida).

Sin embargo, el Dr. Nasrallah concluye su editorial en Current Psychiatry respaldando sin reservas la hipótesis neuroprotectora, en relación a los nuevos neurolépticos.

Los riesgos del fármaco [haloperidol] exceden ampliamente los beneficios, especialmente teniendo en cuenta la disponibilidad de antipsicóticos atípicos que han mostrado ejercer propiedades neuroprotectoras, tales como inducir neurogénesis e incrementar factores neurotróficos. Uno de nuestros primeros deberes como profesionales médicos es proteger a los pacientes de tratamientos dañinos que podrían exacerbar su discapacidad. Es tiempo de retirar este envejecido neuroléptico”.

No todo el mundo está de acuerdo en que los nuevos fármacos sean benévolos sobre el cerebro. Joanna Moncrieff, una psiquiatra del Reino Unido, en un artículo en 2011 en el British Journal of Psychiatry (Questioning the “neuroprotective” hypotheses: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia?) expone:

Sostengo que hay poca evidencia que apoye el punto de vista de que los antipsicóticos, de vieja o nueva generación, sean “neuroprotectores”, y alguna evidencia de que los propios fármacos pueden ser responsables de la disminución de materia cerebral observada en algunos estudios”.

La mejoría esperada en el perfil EPS para los participantes aleatorizados a fármacos de segunda generación no se encontró; el pronóstico a 1 año de aquéllos en el grupo de primera generación no fue peor en esos términos”.

(EPS se refiere al sistema extrapiramidal. Éste es el sistema de neuronas que nos permite realizar movimientos motores finos. La discinesia tardía resulta de daño inducido por fármacos al sistema extrapiramidal).

Keefe et al, trabajando con los datos del CATIE y poniendo el foco en los efectos neurocognitivos, encontraron que los nuevos antipsicóticos no fueron más seguros con respecto a esto que perfenazina, un neuroléptico antiguo que ha sido usado durante décadas.

La gran pregunta en todo esto es: ¿por qué un eminente psiquiatra como el Dr.Nasrallah está pidiendo una prohibición sobre el haloperidol y respaldando, sin reservas, las pretensiones neuroprotectoras de los nuevos fármacos, incluso aunque esta última pretensión es, como mínimo, todavía materia de debate?

Yo no sé la respuesta a esta pregunta, pero aquí hay algunas pistas que pueden ser relevantes.

1. Según Dollars for Docs, el Dr.Nasrallah recibió 897.079 dólares de varias compañías farmacéuticas entre 2009 y 2012. De hecho, Dollars for Docs lista al Dr.Nasrallah como el séptimo más elevado cobrador en su lista de Top Earners, médicos que recibieron dinero por hablar y ser consultores para compañías farmacéuticas.

2. Otros miembros del staff editorial de Current Psychiatry también recibieron sumas sustanciales de dinero de compañías farmacéuticas (también según Dollars for Docs).

169.324 dólares: Joseph Goldberg, Editor Adjunto, 2009-12.

17.303 dólares: Robert A. Kowatch, Editor de Sección, 2010.

80.178 dólares: George Grossberg, Editor de Sección, 2010-12.

298.738 dólares: Sheldon Preskorn, Editor de Sección, 2009-12.

401.278 dólares: Robert Anthenelli, Editor de Sección, 2009-12.

46.423 dólares: Dale D`Mello, Editor de Departamento, 2010-11.

394.376 dólares: Leslie Lundt, Editor de Departamento, 2009-12.

134.037 dólares: Robert McCarron, Editor de Sección, 2009-12.

3. Current Psychiatry lleva publicidad de compañías farmacéuticas. Ellos cobran 7.200 dólares por un anuncio de una página completa a cuatro colores. En el número en cuestión (Julio 2013), hay un anuncio de Abilify sobre la tabla de contenidos. Abilify (aripiprazol) es un neuroléptico de segunda generación.

4. Un suministro de 30 días de comprimidos de haloperidol (a 5 mg/d) cuesta sobre 4 dólares. Un suministro de 30 días de comprimidos de aripiprazol (a 10 mg/d) cuesta sobre 1.424 dólares. [GoodRx]

¿Podría ser -podría tal vez ser- que el problema real con el haloperidol no sea su neurotoxicidad (que aparentemente no molestó demasiado al Dr.Nasrallah en los viejos tiempos), sino más bien su precio? ¡Es demasiado barato! Cada vez que un psiquiatra escribe una prescripción de haloperidol, 1.420 dólares se van al diablo.

Pero yo estoy seguro que un eminente psiquiatra como el Dr.Nasrallah no sería influido por tales sórdidas consideraciones. Es digno de atención, sin embargo, que él haya recibido “pagos de consultoría” de Lundbeck, el fabricante del aripiprazol (Abilify).

Al pie de la cabecera de Current Psychiatry dice:

Publicado a través de una colaboración educativa con la Universidad de Cincinnati”.

A lo cual yo sólo puedo decir: si esto es educación, odiaría ver la propaganda.

El propósito de este post es llamar la atención ante los conflictos de interés en esta materia. Y no estoy defendiendo el haloperidol. Desde mi punto de vista, todos los neurolépticos –viejos y nuevos- son neurotóxicos.

Casualmente, Sandra Steingard ha escrito también un post (Haloperidol is Neurotoxic), sobre el artículo del Dr.Nasrallah. Está en Mad in America. Hay algún solapamiento entre nuestros dos artículos, aunque la Dra. Steingard plantea algunas cuestiones que no se me habían ocurrido a mí, y su post es una lectura de gran valor.


Philip Hickey, 4 de Agosto de 2013.