sábado, 17 de diciembre de 2011

La timidez o de cómo el comportamiento normal llega a ser una enfermedad (Christopher Lane)

Antes de entrar en el tema de nuestra entrada de hoy, queremos recomendar encarecidamente una propuesta que acaba de iniciarse en las redes sociales twitter (@PrescripcP) y facebook y en el blog Principios para una prescripción prudente, y que aboga por la importancia de una prescripción de esas características (y no tan frecuente como querríamos). Se han publicado ya en dicho blog varios editoriales defendiendo la pertinencia de ese concepto y de la práctica que debería llevar aparejada. En los próximos días y semanas desarrollarán en varios puntos el tema. Creemos que es un proyecto del mayor interés y nos consta que los profesionales que están detrás de él son de la mayor solvencia. Todo nuestro apoyo para ellos.
Y entrando ya en materia, escribiremos hoy acerca del libro titulado “La timidez”, de Christopher Lane. El subtítulo de la edición en ingles es genial: Cómo el comportamiento normal llega a ser una enfermedad. La edición en español está disponible en Zimerman ediciones y merece mucho la pena leerlo (les aseguramos que es más formativo que el último Congreso Nacional de Psiquiatría y que los tres próximos). El autor es catedrático de la Northwestern University de Chicago y para escribir el libro tuvo acceso a documentos secretos de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana en relación al proceso de planificación y redacción del DSM-III. Los capítulos que relatan dichas reuniones son fascinantes, aunque tememos que encajan más en el guión de una comedia de situación tipo Friends o The Big Bang Theory que en el relato de una serie de conferencias científicas entre grandes expertos en sus campos. Si no nos creen (cosa que, evidentemente, no tienen por qué hacer, no dejen de leerlo en el libro).
Escuchar el relato de cómo se gestó el DSM-III (germen de los posteriores, hasta llegar al DSM-V que está a punto de nacer, al parecer con más malformaciones incluso que sus antecesores) sería cómico si no fuera terrible. Terrible porque, hoy en día, dicho sistema clasificatorio es la Biblia para incontables profesionales de la Salud Mental a lo largo y ancho del mundo. Creo recordar (aunque la memoria ya saben lo traidora que es) que en uno de los primeros días de mi formación psiquiátrica, uno de mis maestros me dijo algo así como: “Te diré que el DSM y la CIE no son libros de psicopatología y no se debe estudiar por ellos, pero lo harás de todos modos”. La verdad es que no lo hice y, entre esas cosas y algunas otras, acabamos escribiendo lo que acabamos escribiendo.
El libro de Lane sigue describiendo la magistral campaña publicitaria que organizó SmithKine (hoy GlaxoSmithKline) con la agencia publicitaria Cohn and Wolfe. Se patrocinó primero la enfermedad, la llamada fobia social, recién introducida en el DSM. Y, a continuación, el remedio para ella: el Paxil (Seroxat, en España, la paroxetina). El éxito fue indudable. Millones de personas en todo el mundo descubrieron que su timidez o introversión era en realidad una enfermedad (de base biológica todavía por descubrir, pero seguro que pronto, pronto…). Y fueron medicados para ello con una sustancia eficaz y segura.
Eficacia que no apareció por ningún lado en un reciente metaanálisis dedicado específicamente a este antidepresivo. Es decir, el placebo era igual de eficaz.
Seguridad que dejaba de lado efectos secundarios muy frecuentes e incómodos como la disfunción sexual y otros muy poco frecuentes pero graves como el síndrome serotoninérgico. Por no hablar del síndrome de retirada que aparece cuando se intenta reducir o dejar de tomar el fármaco o riesgos de los que cada vez se habla más como la disforia tardía inducida por ISRS.
No queremos extendernos, porque merece más la pena leer el libro completo. De verdad. A continuación, resumiremos algunos párrafos del primer capítulo, introductorio al tema de la ansiedad, y terminaremos con el texto completo del discurso de agradecimiento que pronunció Christopher Lane al recibir el Premio Prescrire 2010. Sus palabras son mucho mejores que las nuestras.

La palabra timidez arrastra una larga historia; en otros tiempos tenía acepciones que hoy en día podrían pasarnos desapercibidas. Cuando en la Edad Media la gente usaba el adjetivo tímido, lo hacía para referirse a caballos y otros animales asustadizos. No fue hasta el siglo XVII cuando la palabra pasó a referirse a seres humanos que se consideraban reticentes, suspicaces e incluso poco de fiar.
En su Anatomía de la melancolía, también del siglo XVII, Richard Burton describió los resultados de una posible combinación de la timidez y de la ansiedad. Burton describe el caso de un hombre estudiado por Hipócrates, una persona que “a causa de su timidez, recelo y apocamiento, nunca será visto lejos de su casa (…). No se atreve a estar acompañado por miedo a ser manipulado o ridiculizado ante los demás. Sospecha que todo el mundo lo observa, le señalan con el dedo, lo ridiculizan con malicia”.
A los académicos contemporáneos les gusta mencionar este pasaje puesto que lo consideran un ejemplo perfecto y precoz de la fobia social. ¿Pero realmente está justificada la comparación o se trata más bien de una especulación propia de nuestro tiempo? Para empezar, conviene recordar la cuestión del anacronismo. Los griegos jamás dieron nombre alguno a la fobia social y considerando sus habilidades lingüísticas y filosóficas, no cabe duda que habrían acuñado el término (como, por ejemplo, hicieron con la xenofobia, miedo a los que vienen de fuera) de haber considerado la fobia social como un problema o, más aún, una enfermedad.
Existe otro problema con la noción que tienen los psiquiatras acerca de la historia de nuestras patologías: la neutra descripción de Hipócrates no atribuye el comportamiento humano a una sola causa, menos aún a una única razón psicológica profundamente arraigada. Más bien al contrario, su referencia al temor de ser manipulado sugiere que el retraimiento bien puede tener su origen en un comprensible miedo a la vejación, proveniente quizás del prejuicio, el ostracismo o la incomprensión del prójimo.
El punto de vista de Hipócrates cambia radicalmente al referirse al miedo a ser ridiculizado. Antes de apresurarnos a hablar de esto como una enfermedad,  debemos aclarar si la reacción de la persona en cuestión se debe a las circunstancias o a un temperamento más o menos habitual. Y en realidad no podemos hacerlo, porque el propio Hipócrates presenta un boceto sin terminar, no un completo estudio de casos. A pesar de considerarlo como algo llamativo, a él le parece más una debilidad que una enfermedad.
Cómo han cambiado las cosas. Hoy en día lo más probable es que los expertos hablen de desequilibrios químicos que requieren atención médica. Cualquier explicación que se refiere a nuestros males como a algo existencial o circunstancial palidece ante la siguiente explicación granítica: nuestros niveles de serotonina son bajos y precisamos medicación para ponernos bien. Después de todo, si la gente está bien damos por hecho que son sociables.
Sin embargo, no existen lazos firmes entre la salud y la sociabilidad, ni tampoco correlación científica entre los niveles bajos de serotonina y la depresión, la ansiedad o el control de la ira. Aunque determinadas industrias farmacéuticas han encontrado muy útil afirmar lo contrario, la simplificación de que un bajo nivel de serotonina causa ansiedad o depresión es poco más que una “vacía bio-charlatanería”. De acuerdo con David Healy, autor de 12 libros y más de 120 artículos sobre la materia, las razones por las que nos angustiamos o deprimimos son mucho más complejas. Sin embargo, es mucho más habitual que escuchemos el argumento de la serotonina a causa del constante bombardeo de los anuncios de productos farmacéuticos y también porque reducir la formidable complejidad del cerebro a una metáfora sencilla puede resultar una explicación a prueba de tontos para casi todos.
Darwin en su libro Expression of the Emotions in Man and Animals (1872) (La expresión de las emociones en humanos y animales) describía estos fenómenos de la timidez y la ansiedad sin el más mínimo asomo de patología. “Casi todo el mundo está extremadamente nervioso al dirigirse por primera vez a un auditorio y la mayoría de los hombres continúan estándolo a lo largo de su vida; pero la explicación de esto es la consciencia del gran esfuerzo que se va a realizar y los efectos que esto tiene sobre el sistema nervioso, y no la timidez”
Una razón histórica por la que los psiquiatras citan anécdotas históricas es para dar un mayor peso a sus argumentaciones. Esta estrategia les permite construir un consenso académico en torno a la necesidad de un tratamiento urgente para un “trastorno” olvidado.
A los historiadores este enfoque les resulta, como mínimo, terriblemente burdo. Dar explicaciones facilonas de hechos pasados nos conduce a incongruencias y anacronismos, al convertir diferencias de fondo entre distintas épocas y culturas en una narrativa sencilla que sigue teniendo sentido hoy en día. en palabras de Helen Saul en Phobias, “Hipócrates conoció a gente con muchas y variadas fobias a lo largo de los años, como la agorafobia, la fobia social o la fobia a los animales, así como otros temores que aún siguen siendo comunes en nuestra época”.
De acuerdo con Saul, la fobia social ha permanecido más o menos invisible desde los tiempos de la Grecia antigua. Pero ¿por qué detenerse aquí? En 2001, un equipo de psiquiatras de California afirmó que puesto que Sansón, el personaje bíblico, reunía al menos seis de los siete criterios del DSM-IV, era un candidato perfecto a padecer “trastorno de personalidad antisocial (TPA)”. Por desgracia, no se trataba de una broma. “El hecho de padecer TPA puede contribuir a una mejor comprensión de la historia sagrada”, opinaban, “y en general puede ser de ayuda en los casos en los que un líder padezca de dicho trastorno. Además, confiamos en que ello aumente el interés sobre la historia del TPA”. De acuerdo, seguro que Sansón no era el mejor ejemplo de una personalidad previsora o que “se ajuste a normas sociales”. Su “irritabilidad y agresividad” sin duda derivaron en un “temerario desprecio por su integridad y por  la del prójimo”, todos ellos criterios que figuran en el DSM. Pero resulta que los filiseos la habían sacado los ojos y Dalila lo había traicionado en repetidas ocasiones -factores que los científicos ignoraron o pasaron por alto-.
Cabría pensar que la traición a un ser amado, seguida de una involuntaria extirpación ocular podría ser motivo suficiente para dar rienda suelta a una cierta cantidad de furia.
En 1994, en plena locura colectiva y mediática por el Prozac, la revista Newsweek preguntaba a sus lectores si eran “¿Tímidos? ¿Olvidadizos? ¿Angustiados? ¿Miedosos? ¿Obsesivos?” para a continuación ofrecer un sencillo remedio (“Cómo la ciencia puede cambiar tu personalidad con una pastilla”). Por supuesto, la idea era que la timidez, la distracción y toda una gran cantidad de rasgos cotidianos son patologías que deben ser tratadas con medicamentos. “Por primera vez en la historia”, anunciaba el neuropsiquiatra Richard Restak, “estaremos en disposición de diseñar cerebros libres del miedo a comer solos en restaurantes o a usar servicios públicos" (las principales  características de la fobia social).
Quizás Newsweek no sea tan riguroso como Psicofarmacología Clínica, pero su reportaje es un ejemplo más de una tendencia que ofrece explicaciones y remedios para nuestros problemas emocionales y sociales increíblemente simples. Nuestra civilización se ha tragado dicha tendencia con muy pocas preguntas o inquietudes acerca de los efectos secundarios, porque es más fácil creer en remedios rápidos y asépticos para problemas que en realidad son complejos y enigmáticos.
Los que afirman que la fobia social es un fenómeno global a veces aluden a un brevísimo ensayo de cuatro páginas publicado por Kutaiba Chaleby en 1987. “La Fobia Social en los Saudíes” se basaba en 35 pacientes externos bajo su observación en el Hospital de Especialidades Rey Faisal de Raid. A pesar de que aparentemente “reunían los criterios del DSM-III para la fobia social” Chabely tuvo que admitir, hacia la mitad de su trabajo, que “tan sólo 22 realmente presentaban fobia social”.
A la mayoría le parecería cuanto menos delicado generalizar para todo un país a partir de 22 pacientes. Y sin embargo Chabely no tiene reparo en escribir: “La alta incidencia de fobia social en Arabia Saudi es la primera observación digna de resaltar. ¿Existirá una predisposición genética?”
Chaleby se apresura a declarar que la fobia social es más habitual en Arabia Saudí que en Inglaterra. “La literatura occidental indica que los trastornos fóbicos afectan a un porcentaje inferior al 1% de la población. (…) Sin embargo en Arabia Saudí es mucho más frecuente. Nuestras estadísticas apuntan al 12-13% de entre los trastornos de neurosis”. Pero en el siguiente párrafo reconoce que “cuatro de sus registros se perdieron”.
Al igual que Chaleby, la psiquiatría ha convertido estas zonas borrosas en categorías diagnósticas supuestamente bien delimitadas que abarcan amplias franjas de nuestro comportamiento. En consecuencia, cada vez resulta más difícil para los psiquiatras distinguir entre timidez y fobia social. Muchos se limitan a considerar la primera como un paso previo a la segunda.
Una comparación más interesante puede hallarse entre las definiciones occidentales de fobia social y las consideraciones coreano-japonesas sobre el taijin kyofusho, más o menos traducido por antropofobia, y que a menudo equivale al retiro absoluto de la sociedad por parte del individuo. La psicología que subyace bajo esta conducta es muy diferente de la que supuestamente causa la fobia social. Según los especialistas, quienes padecen fobia social rehuyen de actividades que pudieran acarrearles la crítica del prójimo o causarles bochorno, mientras padecen taijin kyofusho se apartan de la sociedad por miedo a avergonzar a otras personas. Los psiquiatras occidentales clasifican la fobia social como trastorno de ansiedad; en Japón y Corea del Sur, taijin kyofusho se parece más a la deshonra “perfectamente en concordancia con la sensibilidad de la cultura japonesa”, en palabras de Arthur Kleinman, “si bien muy ajena al sentir norteamericano”.
Greist, Jefferson y Katzelnick en Social Anxiety Disorder, son los autores de una guía para la fobia social publicada en 1997 donde apuntan a la “predisposición genética” como causa probable de la ansiedad. “De igual modo que rasgos como color de pelo o de los ojos, la forma del rostro o el tamaño del cuerpo se reconocen como hereditarios”, afirman en dudosa comparación, “la sensibilidad a la crítica o al examen del prójimo pueden pasar de generación en generación. (…) El hijo de padres tímidos puede heredar el código genético que trasforme la  timidez en trastorno de ansiedad social”.
Elliot Valenstein califica esos argumentos de métodos reduccionistas, incluso insidiosos, de “culpar al cerebro”. El que se den dentro de las familias “por sí sólo no es una prueba de causa genética”, dice con toda la intención, “igual que la pobreza también se repite en las familias”.
Los autores de El trastorno de ansiedad social (Social Anxiety Disorder) podrían argüir que el hecho que el cerebro sea responsable de diversas “disfunciones” puede ser un alivio para los pacientes, porque esto dejaría de lado toda connotación de juicio o de culpa. Acotar las múltiples causas posibles de la ansiedad a una o dos – un “código genético” o bien “anormalidades en el funcionamiento de algunas partes del aparato de ansiedad” – aseguran un tratamiento más rápido y eficaz. Pero ¿en verdad saben los psiquiatras que “el código genético (puede) acabar convirtiendo la timidez en trastorno de ansiedad social”, o simplemente están diciendo que les gustaría que fuera así? ¿Y es acaso esa posibilidad más científica o creíble que argumentar que la ansiedad transciende a factores hereditarios y que tiene que ver con aspectos de la psicología que aún nos resultan desconocidos?


Como dijimos en la introducción, hasta aquí hemos querido recoger un resumen del capítulo inicial del libro de Christopher Lane, sobre todo para intentar despertar el interés por la lectura de toda la obra. Nos parece de verdad impresionante cómo se creó, en una serie de reuniones, la categoría de enfermedad para determinadas conductas, sensaciones y pensamientos, hasta entonces dentro del rango de la normalidad, y cómo, hoy en día, se considera dicha creación como una entidad natural con existencia propia. A continuación, pasamos a transcribir el discurso de Lane en la recepción del Premio Prescrire 2010:

Damas y Caballeros:
Por desgracia, mis compañeros docentes en Chicago me impiden asistir a la ceremonia y debate, así que me veo obligado a agradecer por carta a Prescrire por el gran placer y honor de haber sido seleccionado como uno de los ganadores del Premio Prescrire de 2010.
Como londinense y como europeo que tiene vínculos estrechos con París y con Francia, la concesión de este premio significa mucho para mí. Deseo que el Premio Prescrire de 2010 sirva para llamar la atención sobre las maneras arrogantes, fortuitas y a veces ridículas con las que se aprobaron formalmente 112 trastronos mentales nuevos en 1980. Ese año apareció en los EEUU y en el resto del mundo la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales;  cientos de páginas más largo que su anterior versión, dicho volumen iba a revolucionar el paisaje de las decisiones sobre salud mental en nuestras escuelas, tribunales, prisiones y sistemas sanitarios.
Uno de los más prominentes de los nuevos trastornos era la fobia social. Se decía que ésta existía en los individuos que evitan los baños públicos, que no les gusta hablar delante de los demás o que les preocupa ensuciarse las corbatas con comida en las restaurantes, esto último, claro está, si es que da la casualidad de que van con corbata a los restaurantes. Por desgracia, no se trata de un chiste. Cuando más de la mitad de cualquier población – incluida Francia y EEUU – se define como tímida, un diagnóstico psiquiátrico que incluya el miedo a hablar en público está alarmantemente cerca de considerar la introversión como un trastorno mental. Lo bastante cerca, al menos, como para que el DSM incluya una advertencia acerca de los riesgos de dicha confusión. Lo bastante cerca, además, como para que las compañías farmaceúticas perciban un mercado global de dos mil millones de dólares aguardándolas. ¿Las consecuencias? Millones de niños y estudiantes toman hoy en día, entre otros antidepresivos y antipsicóticos, Paxil (Seroxat o Motivan). Verán, hay que ser muy fluido en el lenguaje farmacéutico, además de implacable al revelar los secretos corporativos, para analizar los verdaderos efectos mundiales de un fármaco sobre la salud pública.
La APA (Asociación Psiquiátrica Norteamericana) probablemente no era muy consciente de cuánto había en realidad en sus registros cuando nos concedió a mi editorial y a mí permiso ilimitado para citar lo que había descubierto en sus archivos. Pero lo que me encontré allí era a la vez surrealista y alarmante – incluidos razonamientos científicos para la aprobación formal de nuevos trastornos mentales que, en ocasiones, hacían referencia únicamente a un paciente con el comportamiento en cuestión. Por desgracia, por increíble que parezca, tenemos que fiarnos de la palabra de los psiquiatras incluso para eso.
He presenciado altercados académicos que avergonzarían a un niño de cinco años, con respecto a quién iba a lograr introducir su investigación y sus resultados finales en uno de los manuales diagnósticos más influyentes del mundo. He visto correspondencia donde psiquiatras punteros escribían diagnosticando a sus críticos y rivales los mismos trastornos que ellos mismos pretendían hacer oficiales. He seguido discusiones, también, a la inclusión de nuevos trastornos que no sólo citaban a Alicia en el país de las maravillas, de Carroll, sino que también le hacían sentir a uno, como a Alicia, que estaba cayendo por una madriguera de conejo intelectual o bien tomando té con un sombrerero loco.
Al mando del grupo de trabajo del DSM-III, Robert Spitzer despachó los criterios para dos nuevos trastornos en cuestión de un par de minutos. Sorprendidos, incluso sus colegas no podían dar crédito a semejante velocidad. Uno de los participantes contaría después en la revista New Yorker (enero 2003): “Había muy poca investigación sistemática [en lo que hacíamos] y muchas de las investigaciones existentes era más bien un batiburrillo –dispersa, inconsciente y ambigua. Pienso que la mayoría de nosotros admitía que la cantidad de ciencia, buena y sólida, sobre la que basábamos nuestras decisiones era bastante escasa”.
Los aspectos más surrealistas de la novela de Carroll, siguen siendo, claro está, ficción. Por desgracia, no se puede decir lo mismo del trastorno de personalidad esquiva, convertido en trastorno después de una discusión centrada en si las personas diagnosticadas preferían ir en su propio coche o en trasporte público al trabajo (por supuesto, esto era en Nueva York, una de las pocas ciudades del país con una red ferroviaria de entidad). Tampoco es ficción que el gigante farmacéutico angloamericano GlaxoSmithKline gastara más de 92 millones de dólares en el año 2000 en  una campaña para promover los diagnósticos del trastorno de ansiedad social. La denominaron: “Imagina ser alérgico a las otras personas”.
En momentos así, se nos podría perdonar si pensáramos encontrarnos en el universo de la película Blade Runner, o tal vez en mitad de Un mundo féliz, de Huxley, donde el soma es tan omnipresente que se toma al menor síntoma de angustia. Pero se trata de nuestro mundo y de nuestra sociedad de 2010. Y el verdadero y deprimente resultado de semejantes distorsiones, como descubrió en enero de 2008 la New England Journal of Medicine, fue que todos los dieciocho años de historia de los antidepresivos ISRS habían sido manipulados por informes falsos y por la comprobada desinformación de los datos negativos. Ensayos clínicos enterrados en archivadores, destinados a no salir jamás a la luz simplemente porque sus resultados no le convenían a la casa farmacéutica en cuestión, que a su vez pagaba para que se evaluara su propio producto. Sobre la base de este pasado reciente y respaldados por una ciencia tan cuestionable, hemos estado medicando a millones de personas por todo el mundo.
En la actualidad, existe un debate académico serio en los EEUU y en otros lugares acerca de si  la apatía (uno de los efectos de los antidepresivos ISRS, por cierto) habría de ser incluida como trastorno mental en el DSM-V. Los expertos continúan sopesando cuánto tiempo podemos (o deberíamos) trabajar y jugar online antes de padecer el trastorno de adicción a Internet. En este mismo año, la discusión “médica” sobre el trastorno hipersexual se ha centrado intensamente en la vida conyugal de diversos famosos, al tiempo que los expertos debatían, muy en serio, qué cantidad de sexo es suficiente o excesiva antes de ser disfuncional. Uno no puede evitar preguntarse lo que pensaría Foucault de estas tendencias, si estuviera vivo y pudiera escribirlas.
Lo que mi libro ha conseguido, de un modo que los lectores del los DSM no pudieron hacer, fue juntar las piezas de cuántos de los 112 trastornos llegaron a existir en primer lugar. Como he dicho, tuve acceso y he podido citar libremente toda la correspondencia, documentos y votos que circularon entre bastidores. En los tiempos en los que no existía el correo electrónico y en los que la información crítica no podía eliminarse con pulsar una tecla, estos documentos escritos permitieron a la Asociación Psiquiátrica Norteamericana patologizar comportamientos rutinarios como el miedo a hablar en público – comportamiento para los que se han prescrito y se siguen prescribiendo antidepresivos a millones de personas en todo el mundo.
Gracias por reconocer la importancia de este asunto, así como la necesidad de una mayor conciencia pública de sus efectos en la vida real sobre nuestros hijos, nuestros estudiantes, nuestros vecinos y nuestras comunidades.
Profunda y sinceramente agradecido, 
Christopher Lane
Chicago, 23 de septiembre de 2010. 




Hasta aquí, las palabras de Christopher Lane. La verdad es que, tras un texto como éste y lo que implica, nos quedamos sin mucho más que añadir. Únicamente: feliz navidad y próspero 2013 (porque el 2012 nos da que ya no tiene arreglo). 




miércoles, 7 de diciembre de 2011

Hay Otra Psiquiatría


Primero, las buenas noticias, que ya tendremos luego tiempo para las malas. Acaba de iniciarse un blog psiquiátrico que creemos del mayor interés. Su título es La Otra Psiquiatría, y cuenta con el apoyo de profesionales tan recomendables como Gustavo Dessal, Fernando Colina, José María Álvarez o Chus Gómez. Un auténtico soplo de aire fresco en un ambiente excesivamente cargado de humos industriales/empresariales (como diríamos desde No Gracias). Así mismo, acaba de llegar a nuestras manos un documento oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en el que se muestra totalmente de acuerdo con la prescripción por principio activo, insistiendo en la importancia de la cuestión de la isoapariencia. Cuando todavía no nos hemos recuperado de declaraciones de psiquiatras muy importantes de la Sociedad Española de Psiquiatría en las que comparaban marcas y genéricos con jamones de jabugo o no de jabugo, nos alegra ver lo que consideramos un poco de cordura proveniente de una asociación profesional de psiquiatras y profesionales de la salud mental de este país. A ver si resulta que no todos los psiquiatras opinan igual en lo referente a este asunto (lo dicho: hay Otra Psiquiatría).

Quién nos hubiera dicho hace años que sería la AEN la asociación que más cerca estaría de las evidencias científicas y la SEP más en las afirmaciones sin fundamento basadas en creencias. Oímos repetidamente en nuestro entorno asertos de gran calado científico, como "yo no creo en los genéricos", ante los que nada podemos decir. Nosotros hablamos en esta entrada y acerca de este tema desde un punto de vista que intenta ser científico (ya en otras entradas hablamos de psicoanálisis o filosofía, que son asuntos diferentes, pero no intentamos hacerlos pasar por ciencia), pero si la cuestión de los genéricos es materia de fe, no hay debate de argumentos posible. Creer en Dios, o en Alá, o en Buda, o en la Fuerza, o en los Fármacos de Marca entra dentro de la respetable libertad de cada uno, pero no puede defenderse desde un punto de vista lógico y racional. Además, con los creyentes (categoría en la que, excepto en fútbol, no nos identificamos), siempre hay que tener un punto de cuidado. Porque si van de buen rollo, se arrodillan y a rezar (y a nosotros no nos gusta una cosa ni la otra) pero, si van de mal rollo, a encender la hoguera y muerte al infiel...

Y como no todo van a ser buenas noticias, porque si no, no escribiríamos, que nuestro trabajo nos cuesta, vamos a los temas que precisamente han marcado el arranque del blog La Otra Psiquiatría:

A pesar de que, todavía, está prohibida en nuestro país la publicidad directa a consumidores de fármacos de prescripción facultativa, en la página web de informativos telecinco podemos leer un anuncio una noticia sobre la nueva y novedosa novedad del xeplion (les juramos que tras las entradas previas, no tenemos la menor gana de volver sobre el tema, pero es que nos lo encontramos en todas partes). En dicha noticia (por llamarla de alguna manera) podemos leer unas declaraciones del doctor Antonio Fernández (director de Relaciones Institucionales y Nuevos Productos de Janssen-Cilag), donde afirma: "se consigue aumentar la adherencia del paciente al tratamiento y eliminar los efectos secundarios".

Pero se olvida de decir otras cosas:


  • Hay un estudio que demuestra que el xeplion no es inferior a risperdal consta (lo cual, evidentemente, no significa que sea superior). De los seis autores de dicho estudio, los cinco primeros trabajan para Johnson and Johnson (empresa matriz de Janssen-Cilag).
  • Hay un estudio que demuestra mayor eficacia que placebo (faltaría más).
  • No tenemos constancia (y si alguien nos corrige, lo agradeceremos) de estudios que demuestren "aumento de la adherencia".
  • Desde luego, no hemos encontrado estudios (ni creemos que nadie nos los pueda dar) demostrando que xeplion "elimina los efectos secundarios". Los estudios previos con paliperidona (que pueden encontrar enlazados aquí) hablaban de efectos extrapiramidales, y de otros tipos, con la misma frecuencia que risperidona.
  • Del tema del precio hemos hablado sobradamente aquí, pero si todavía los representantes van diciendo que es más barato que el risperdal consta, echen un vistazo a la entrada enlazada y sus comentarios, porque así comprobarán que es mentira.
  • Y una comparación que nos ronda la cabeza: risperidona a 12 mg/d cuesta 50 euros al mes, mientras que xeplion (palmitato de paliperidona) a 150 mg cuesta 519 euros al mes. Es una diferencia llamativa para no haber estudios que demuestren ventajas de uno sobre el otro. Se nos dirá que el intramuscular asegura el cumplimiento, pero eso será sólo si el paciente quiere ir a pincharse el mes próximo. Por no hablar del problema de que si es necesario un ajuste de dosis (por ejemplo, disminuirla por efectos secundarios) habrá que esperar un mes entero para poder hacerlo, mientras que con la presentación oral, se puede hacer de un día para otro.

Y esta cuestión de la adherencia, nos lleva al otro tema que aparece en el anuncio la noticia de telecinco: al parecer, el doctor Jerónimo Saiz, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría reclama "medicar judicialmente a pacientes en contra de su voluntad". Como recoge también el Diario Siglo XXI, el citado Dr. Saiz abogó por impulsar una legislación para el tratamiento involuntario en pacientes con esquizofrenia, señalando la indicación del xeplion para dicho fin. Saiz dijo también que la esquizofrenia era "una enfermedad como otra cualquiera", pero "grave".

Vaya por delante que no tenemos motivos para dudar de las buenas intenciones del Dr. Saiz o de otros colegas nuestros que opinan igual. Pero, como decimos con frecuencia, es de buenas intenciones de lo que está empedrado el camino que lleva al infierno...

Aparte de la mezcla poco clara de promoción de un nuevo fármaco con -nada menos- la petición de cambios en la legislación (¿en la Constitución?), no podemos evitar cierta indignación hacia una medida que rechazamos totalmente. La legislación actual en este país recoge sin problemas la cuestión del internamiento y tratamiento involuntario de los pacientes en estado de descompensación aguda. Cuando su estado mental no les permite poder hacerse cargo de sí mismos, un juez puede autorizar un ingreso por el tiempo necesario para lograr la estabilización que permita su alta y la continuación ambulatoria del tratamiento. Pero, cuando el paciente está estable clínicamente de su esquizofrenia, creemos que sigue siendo una persona con sus derechos y libertades intactos y, salvo decisión judicial de incapacitación, debe poder decidir sobre sí mismo.

Es tarea nuestra, de los profesionales, trabajar con él o ella para mostrarle las ventajas de un tratamiento psicofarmacológico, psicoterapéutico, rehabilitador y, en conjunto, de recuperación. Pero si la persona diagnosticada de esquizofrenia está estable clínicamente y rechaza tomar medicación ¿tenemos derecho como sociedad a obligarle?

Si el doctor Saiz dice que la esquizofrenia es una enfermedad como otra cualquiera, pero grave, ¿significa eso que debemos obligar a tratarse a los diabéticos o hipertensos aunque no quieran?

Si la cuestión es el riesgo de recaídas y la peligrosidad social, cuando alguien haya sido peligrosos o agresivo socialmente y cumpla condena en prisión, ¿debemos no dejarle salir nunca por el riesgo de que reincida?, ¿o sólo si está loco?

Cuando un psiquiatra haga un diagnóstico de esquizofrenia y otro psiquiatra de psicosis aguda, ¿se medica al paciente o no?, ¿se medica al paciente y al psiquiatra que no ha diagnosticado esquizofrenia?

Si el psiquiatra prescribe un tratamiento (por ejemplo, por decir algo, se nos ocurre, el xeplion) y el paciente lo rechaza pero dice que aceptaría otro vía oral, ¿también le obligamos al que decimos nosotros?

Y lo más importante: una sociedad donde un profesional, con el apoyo de un juez, puede obligar a un paciente no descompensado a tomar un tratamiento de por vida, en contra de su voluntad y sin derecho a opinión en contra, ¿es la sociedad que queremos tener? Porque a nosotros nos da un olor a fascismo que no soportamos... Y, ya puestos, ¿por qué detenerse en el tratamiento?, ¿por qué no esterilizaciones masivas, ya que la genética lo explica todo? (aunque eso podemos descartarlo, porque no sería muy bueno para el negocio...).

Ya habrán oído alguna vez el texto de Martin Niemoeller, que suele atribuirse erróneamente a Bertolt Brecht:

Primero vinieron a buscar a los comunistas, y yo no hablé porque no era comunista.
Después vinieron por los socialistas y los sindicalistas, y yo no hablé porque no era lo uno ni lo otro.
Después vinieron por los judíos, y yo no hablé porque no era judío.
Después vinieron por mí, y para ese momento ya no quedaba nadie que pudiera hablar por mí".

Nos preguntamos si ahora podría empezar: "Primero vinieron a medicar a los esquizofrénicos, y yo no hablé porque no era...". Porque también, ¿por qué detenerse en la esquizofrenia? Es decir, si la psiquiatría biológica cree que la depresión es una enfermedad neuroquímica que puede ser neurotóxica (aunque no explica por qué hace treinta años era un trastorno escaso que tendía a la resolución y ahora es frecuente y tiende a la cronicidad) y cree que los fármacos para tratarla son plenamente eficaces y totalmente seguros, entonces ¿por qué no obligar a todo paciente diagnosticado de depresión a que los tome? Y si estamos tristes, o ansiosos, o preocupados, o la vida nos trae una mala racha y sufrimos, pero queremos salir adelante por nosotros mismos, ¿un juez también nos va a obligar a tomar una medicación si un psiquiatra nos dice que lo hagamos?

De todas maneras, nos gustaría que quedara claro que titulares de los artículos que hemos comentado como "Los psiquiatras abogan por el tratamiento forzoso de pacientes graves" o "Los psiquiatras cargan contra los genéricos" son falsos. Y lo son porque generalizan de forma equivocada cuando dicen "Los psiquiatras". Probablemente tal confusión venga de que son comentarios hechos muchas veces por miembros importantes de la Sociedad Española de Psiquiatría. Pero debe quedar claro que dicha asociación no es la única de importancia a nivel nacional en este país. La Asociación Española de Neuropsiquiatría, de la que somos miembros, representa a un amplio colectivo de psiquiatras, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la Salud Mental y es un punto de referencia clave en este país desde hace décadas. La AEN publicó en su día también un manifiesto posicionándose en contra del tratamiento ambulatorio involuntario.

Siempre hemos creído que la psiquiatría es algo más complicado que recetar lo último que nos presenta un comercial (porque como es más nuevo será mejor y es más cómodo creérselo) y obligar a los pacientes (quieran o no, estén compensados o no, acertemos nosotros o no) a tomárselo.

Porque si nos equivocamos, si el xeplion es la panacea maravillosa que dicen los comerciales y repiten muchos compañeros y si el tratamiento ambulatorio obligatorio por orden judicial es la solución a todos los males de los pacientes y sus familias, entonces, ¿para qué hacemos falta los psiquiatras? Igual entre los representantes trayendo las últimas moléculas y los jueces mandando a la policía a vigilar la toma, ya no somos necesarios y el Gobierno se puede ahorrar nuestros sueldos, que estamos en época de recortes...



jueves, 1 de diciembre de 2011

El modelo de la marea en la recuperación en Salud Mental (Phil Barker)

Hace no mucho descubrimos a Phil Barker, enfermero psiquiátrico, psicoterapeuta, filósofo y catedrático por la universidades de Newcastle y Dundee. Autor de numerosas publicaciones, le debemos el llamado modelo de la marea, que nos ha parecido del máximo interés y al que queremos dedicar hoy nuestra entrada. Barker habla acerca del mismo en diferentes escritos y ha sido recogido en obras como Modelos y teorías en enfermería. Nuestra compañera Raquel Hormiga ha escrito un brillante resumen acerca del mismo, que, con mínimas adaptaciones, recogemos a continuación, con nuestro agradecimiento por su permiso para usarlo. 

El modelo de la marea es un método filosófico para la recuperación en salud mental. No es un método de asistencia o tratamiento de la enfermedad mental. El modelo de la marea es una visión específica del mundo que ayuda a la enfermera a empezar a comprender qué puede significar la salud mental para una persona en concreto y cómo se puede ayudar  a la persona para definir y empezar el complejo y exigente viaje de la recuperación. Se basa en la teoría del caos, el flujo constante, las mareas que van y vienen y muestran patrones no repetitivos, aunque se mantienen dentro de unos parámetros delimitados. En esta perspectiva, pequeños cambios pueden crear cambios imprevisibles. La teoría del caos sugiere que existen límites a lo que podemos saber, y Barker invita a las enfermeras a dejar la búsqueda de la certeza, abrazando en su lugar la realidad de la incertidumbre.

Una característica clave de la práctica de la enfermería de Barker ha sido la exploración de las posibilidades de relaciones colaboradoras genuinas. Desarrolló un interés por el concepto de “cuidar” personas, aprendiendo que la relación profesional-persona podía ser más mutua que la relación original enfermera-paciente definida por Peplau.

El modelo de la marea es un grupo de 10 compromisos que son la brújula metafórica para el profesional. La experiencia del distrés mental siempre se describe en términos metafóricos. El modelo de la marea emplea metáforas universales y culturalmente significativas asociadas al poder del agua y del mar, para representar los aspectos conocidos del distrés humano. El agua es “la metáfora central de la experiencia vivida de la persona…y el sistema de cuidados que se automodela la persona con la ayuda de la enfermera” (Barker, 2000).

La vida es un viaje realizado en un océano de experiencias. Todo desarrollo humano, incluidas las experiencias de la salud y la enfermedad, comporta descubrimientos realizados en ese viaje a lo largo de experiencias. En momentos críticos del viaje, las personas pueden sufrir tempestades o piratería. El barco puede empezar a hacer agua, y la persona puede tener que hacer frente a la perspectiva de ahogarse en su distrés o estrellarse entre las rocas. Es como si hubieran sido abordados por piratas y les hubieran robado algo de su identidad humana. Es como si hubieran desembarcado en una playa remota, lejos de casa y alejados de todo lo que conocen y saben. Todas las personas en estas circunstancias necesitan, en primer lugar, un refugio seguro, de forma que puedan retirarse para empezar el trabajo de reparación necesario en el barco de sus vidas. Cuando se han acostumbrado de nuevo al movimiento del barco y han recuperado su confianza para volver a navegar en el océano de su experiencia, las personas tienen que empezar la completa y desafiante tarea de trazar el mapa de sus recuperaciones. Esta metáfora ilustra muchos de los elementos de la crisis psiquiátrica y las respuestas necesarias a esta situación humana difícil.

Tempestades es una metáfora para los problemas de la vida; piratería evoca la experiencia de una violación o asalto del yo que puede producir un distrés grave. Muchos usuarios describen la naturaleza arrolladora de la experiencia del distrés como algo parecido a ahogarse y, con frecuencia, acaba en un naufragio metafórico en las costas de una unidad psiquiátrica de pacientes agudos. Un rescate psiquiátrico adecuado debe parecerse a un salvavidas, y debería llevar a la persona a un puerto seguro donde pueda realizarse el trabajo de reparación humana necesario.

La enfermedad mental desautoriza, y las personas que presentan cualquiera de las miles de amenazas a sus identidades personales o sociales, comúnmente denominadas enfermedad mental o problemas de salud mental, experimentan una amenaza que los hace humanamente vulnerables. Sin embargo, muchas personas están lo bastante sanas como para poder actuar por sí mismas e influir constructivamente en el sentido de sus  vidas. La recuperación es posible, y las personas tienen los recursos personales e interpersonales que permiten su proceso de recuperación.

El modelo de la marea destaca la importancia central de: desarrollar el conocimiento de las necesidades de la persona a través de un trabajo en colaboración, desarrollar una relación terapéutica a través de métodos diferenciados de delegación de poder activo, establecer la enfermería como un elemento educativo en el centro de la intervención interdisciplinaria y la búsqueda de soluciones, resolución de problemas y promoción de la salud mental a través de intervenciones narrativas.

El trabajo de la enfermera comienza construyendo un puente entre la persona y ella, de forma creativa, para llegar a la persona cruzando las aguas turbias del distrés mental en el proceso. Y el potencial para recrear, reescribirlo o reconstruir la historia con personas asistidas radica en el diálogo. Disfrutando con las infinitas posibilidades del diálogo interpersonal, se descubren las experiencias de sus propias vidas, con fortalezas y recursos (no tanto centrado en los problemas), pero que pueden necesitar ser descubiertos. Entramos en la búsqueda de la historia personal y ayudamos a crear una narrativa coherente, respetuosa con el lenguaje diario, el lenguaje natural de la persona.  La persona incluye quién es, cuál ha sido su experiencia, qué necesita la persona de la enfermera y cómo progresar a través de su historia y crear una historia de recuperación.

Una característica definitoria de este modelo es el énfasis en la narrativa de la persona a través de su propia voz.

También es una reestructuración significativa de la imagen de la persona cuidada y el verdadero objetivo de la enfermería. Requiere ánimo y creatividad para desaprender nuestros modelos basados en el déficit y el concepto de la enfermera experta.

Los estudios demostraron que los profesionales y las personas cuidadas querían enfermeras que se relacionaran con las personas de forma diaria y cotidiana. Que las enfermeras deben responder sensiblemente y con frecuencia a las fluctuantes necesidades humanas de las personas y sus familias.

Las estrategias incluyen ser respetuosos con el conocimiento y la experiencia de las personas sobre su propia salud y enfermedad, situando a la persona como eje director de la interacción, buscando permiso para explorar la experiencia de la persona, valorando la contribución de la persona, tener interés por la forma como valida la persona su experiencia, hallar un lenguaje común para describir la situación, evaluado y revisado conjuntamente, y alentando la esperanza a través del diseño de un futuro realista.


PARA LANZARSE A NADAR Y EMPEZAR EL PROCESO DE COMPROMISO TENEMOS QUE CREER QUE:

  • La naturaleza total del ser humano está representada por el plano físico, emocional, intelectual, social y espiritual.
  • La recuperación es posible. 
  • El cambio es inevitable; nada es duradero.
  • En última instancia, las personas saben qué es lo mejor para ellas.
  • Las personas poseen todos los recursos que necesitan para empezar el viaje de recuperación.
  • La persona es el profesor, y nosotros, los ayudantes, los alumnos.
  • Tenemos que ser creativamente curiosos, aprender qué debe hacerse para ayudar a la persona ahora.



PRINCIPIOS:

Curiosidad: la persona es la autoridad principal en el mundo de su vida.

Recursos: centrarse y trabajar con los recursos de la persona: recursos individuales, recursos en la red interpersonal y social.

Crisis como oportunidad: señal natural de que debe hacerse algo; oportunidad para cambiar, tomar una nueva dirección en la vida, revisar la vida.

No pensar demasiado: los objetivos iniciales son pequeños y específicos (frente al punto final del proceso del cuidado).

Elegancia: la intervención más simple posible para que los cambios necesarios arranquen (frente a intervenciones muy complejas, a múltiples niveles).




LOS 10 COMPROMISOS: VALORES ESENCIALES DEL MODELO DE LA MAREA

Valorar la voz: es la voz de la experiencia, en el relato está el distrés de la persona y la esperanza de la resolución. La historia del viaje de la recuperación y todos los planes de cuidados que lo apoyan, debería escribirse en la propia voz de la persona.

Respetar el lenguaje: no hay necesidad de colonizar la historia de la persona sustituyéndola por el lenguaje con frecuencia arcaico, feo y raro de la psiquiatría, la jerga de la psicología popular o las ciencias sociales. Las personas ya tienen su propio lenguaje y es el más potente para describir, definir y articular su experiencia personal.

Desarrollar la curiosidad genuina: curiosidad por comprender mejor al narrador y la significación humana de la historia no desplegada de la vida, ya que la persona escribe la historia de su vida, pero no debe confundirse con un libro abierto.

Llegar a ser el aprendiz: la persona es el experto mundial en la historia de su vida. Podemos empezar a comprender algo del poder de esa historia, pero sólo si nos aplicamos con diligencia y respeto a la tarea de convertirnos en el aprendiz.

Revelar la sabiduría personal: una de las principales tareas para quien ayuda es contribuir a revelar la sabiduría de la persona al escribir la historia de su vida, que se utilizará para respaldar a la persona y guiar el viaje a la recuperación.

Ser transparente: para ganar la confianza de la persona se ha de ser transparente en todo momento, ayudando a la persona a comprender qué se está haciendo y por qué. Así se consigue el tener ganas de hacerse confidencias.

Utilizar el equipo de herramientas disponible: la historia de la persona contiene numerosos ejemplos de lo que ha funcionado o puede funcionar en esta persona. Son las principales herramientas que tienen que utilizarse para desbloquear o crear la historia de la recuperación.

Trabajar un paso más allá: el cuidador y la persona trabajan conjuntamente para crear una apreciación de lo que tiene que hacerse ahora. El primer paso es crucial, mostrando el poder del cambio y apuntando hacia el objetivo final de la recuperación.

Dar el don del tiempo: no hay nada más valioso que el tiempo que pasan juntos el cuidador y la persona. La cuestión es cómo utilizar ese tiempo.

Saber que el cambio es constante: la tarea del profesional es dar a conocer que se está produciendo el cambio y cómo puede utilizarse este conocimiento para que la persona deje de estar en peligro y sometido al distrés, y se oriente hacia la recuperación.


BASES TEÓRICAS

1.    El principal objetivo terapéutico en el cuidado de la salud mental está en la comunidad. Al final, el objetivo del cuidado de la salud mental es devolver a las personas a ese océano de experiencia para que puedan continuar en su viaje de vida.

2.   El cambio es un proceso constante, continuo.  Uno de los principales objetivos de las intervenciones utilizadas en el modelo es ayudar a las personas a desarrollar una concienciación  de los pequeños cambios que, en última instancia, tendrán un gran efecto en sus vidas.

3.    La delegación de poder está en el centro del proceso de cuidar. Las enfermeras ayudan a identificar cómo hacerse responsables de sus vidas, y de todas sus experiencias relacionadas.

4.  La enfermera y la persona están unidas (aunque de forma transitoria) igual que los bailarines en un baile. Esto tiene implicaciones no sólo sobre lo que sucede en la relación, sino también por el tipo de apoyo que las enfermeras pueden necesitar de otros para mantener la integridad del proceso asistencial.


PERSONA EN TRES DIMENSIONES

El mundo, el yo y los demás:

La dimensión del mundo se centra en la necesidad de las personas de ser comprendidas y de tener validadas sus percepciones. Se realiza una valoración centrada en la experiencia de la persona, que ofrece la oportunidad de conocer los problemas o necesidades actuales de ésta. Así sabemos qué recursos en la vida de la persona ayudarán a resolver problemas  o cubrir las necesidades y qué necesidades deben cubrirse para que se produzca un cambio.

La dimensión del yo se centra en la necesidad de la persona de seguridad emocional y física. Una valoración estudia esta necesidad de seguridad, y se traduce en un plan que identifica el apoyo necesario para garantizar la seguridad personal y disminuir el riesgo de daño al yo o a los demás.

La dimensión de los demás estudia el tipo de apoyo y los servicios que la persona necesita para vivir una vida normal. El equipo de trabajo interdisciplinario destaca en esta dimensión, ya que se incluyen intervenciones específicas médicas, sociales o psicológicas, al igual que elementos necesarios para la vida diaria: economía, vivienda y otros determinantes de la salud. La familia, los amigos y otros seres importantes también ocupan un lugar en esta dimensión.


ESTE MÉTODO, CENTRADO EN LA PERSONA, COMPORTA HACER LAS SIGUIENTES CUATRO PREGUNTAS:

1.    ¿Por qué? ¿Por qué ahora? ¿Por qué la persona presenta esta dificultad concreta ahora y qué debe hacerse para estudiar el problema?

2.   ¿Qué funciona? El objetivo del modelo de la marea es descubrir qué ha funcionado antes en la persona y qué puede funcionar en un futuro inmediato.

3.    ¿Qué es la teoría personal? ¿Cómo comprende o explica la persona su problema actual?

4.    ¿Cómo limitar las restricciones? ¿Qué puede hacer la enfermera y cuánto puede hacer la persona  para que se produzca el cambio terapéutico, utilizando las intervenciones menos restrictivas?



CUIDADO CONTINUADO

Mediante el cuidado, las personas pueden necesitar cuidados agudos o inmediatos, transicionales o de desarrollo.

El cuidado práctico, inmediato, se centra en buscar soluciones a los problemas de la persona a corto plazo, y se centra en qué necesidades deben cubrirse ahora. Las personas entran en cuidado continuo cuando presentan una crisis inicial de la salud mental, entrando en el sistema, o cuando se produce una crisis en personas ya familiarizadas con el sistema.

El cuidado transicional se centra en el desplazamiento de la persona de un entorno a otro, en forma de cuidado. Aquí es muy importante las relaciones de enfermería con los colegas y asegurar la participación de la persona en dicha transferencia.

El objetivo del cuidado del desarrollo es una intervención terapéutica o un apoyo más intenso y a más largo plazo.


Comunidad internacional del modelo de la marea:   http://www.tidal-model.co.uk


RESUMEN

El modelo de la marea se desarrolló para la enfermería psiquiátrica en unidades de agudos con el fin de obtener un modelo más flexible de recuperación de la salud mental en cualquier disciplina. Destaca formas de delegación de poder del compromiso, la importancia de la experiencia vivida y una apreciación del potencial para la curación que radica en reescribir la propia historia o narrativa.

El modelo de la marea ofrece una orientación centrada en la solución y basada en la narrativa. Describe cómo las personas pueden llegar a apreciar de forma diferente, quizá mejor, su propio valor y el valor único de su experiencia. El modelo de la marea abre nuevas posibilidades a las personas. Las enfermeras han de ser conscientes del desafío de cambiar con los 10 compromisos para someterse al cambio y crecer y desarrollar, al representar la esencia del modelo de la marea.