lunes, 30 de mayo de 2011

Todos a la cárcel

El blog de Miguel Jara, periodismo comprometido e independiente donde lo haya, publicó recientemente una entrada en la que comentaba unas declaraciones de Jordi Faus, abogado y socio del bufete Faus & Moliner, el cual, según comenta Jara, defiende los intereses de distintas compañías farmacéuticas. Dichas declaraciones trataban sobre un reciente libro del propio Miguel Jara acerca de la industria farmacéutica y sus tácticas comerciales. No repetiremos nuestras ideas ya más que comentadas aquí sobre el tema (al menos, hoy no lo haremos), pero ha suscitado nuestra curiosidad un enlace recogido en dicha entrada a un boletín de información jurídica, titulado Cápsulas, y editado en 2001 por Faus & Moliner Abogados.

En dicho boletín se reseña una sentencia que nos ha llamado poderosamente la atención. En el entorno médico en general y psiquiátrico en particular es tal el grado de penetración de la industria farmacéutica en el desempeño diario del médico (encuentros con visitadores, obsequios menores, viajes a congresos, estudios patrocinados, charlas pagadas, formación diversa financiada, encuentros científicos en grandes restaurantes...),  que pensamos que realmente muchos compañeros no son conscientes (como no lo éramos nosotros antes) de las posibles repercusiones legales de algunas conductas. Vamos a transcribir textualmente el texto del boletín jurídico del mencionado bufete, creyéndolo muy, muy educativo. La negrita es nuestra y, como verán, no la ponemos al azar.

"En junio de 1999, la Audiencia Provincial de Madrid dictó sentencia condenando al administrador de un laboratorio, a un visitador y a un médico especialista, como autores de delitos de cohecho. La Sentencia consideró probado que la empresa, con el fin de aumentar las ventas de sus especialidades "decidió incentivar a numerosos facultativos para que recetasen los mismos, abonándoles los gastos de estancias en congresos médicos, así como diversas cantidades de dinero por hacer un seguimiento farmacológico de los productos". Además, la Sentencia declaró probado que el médico especialista procedió a extender numerosas recetas oficiales falsas en connivencia con el visitador médico del laboratorio. El administrador del laboratorio fue condenado como autor de un delito continuado de cohecho, y el visitador y el médico especialista fueron condenados como autores de un delito continuado de cohecho y como autores de un delito continuado de falsedad. Notificada dicha sentencia a las partes se interpuso recurso de casación. Comentamos a continuación el contenido de la Sentencia del Tribunal Supremo referido al recurso interpuesto por el administrador del laboratorio.

El Tribunal desestima el recurso presentado por el administrador del Laboratorio, destacando especialmente su rechazo a la pretensión del recurrente, que sostenía que los pagos se efectuaron como "remuneración de actividades de farmacovigilancia", y que "incentivar a los médicos para que receten los medicamentos de un determinado laboratorio, y no otros, constituye un acto lícito pues la función de cualquier empresario es fomentar las ventas de sus productos". El Tribunal Supremo contesta esta pretensión en los términos siguientes: Incentivar (en realidad sobornar) a los médicos para que receten prioritariamente unos determinados medicamentos distribuidos por un concreto laboratorio (...) no constituye una actividad lícita de promoción comercial, pues se encuentra expresamente prohibida por la Ley del Medicamento. Esta prohibición es perfectamente conocida por todos los profesionales del gremio y concretamente por los ejecutivos de los laboratorios farmacéuticos. (...) El artículo 7.2 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, dispone que queda expresamente prohibido el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, primas u obsequios, por parte de quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración, o a sus parientes y personas de su convivencia.

La introducción de un incentivo económico por la prescripción de unos medicamentos determinados, distorsiona la función de la prescripción que debe estar esencialmente orientada por el interés del paciente y no por el del médico. Con estas prácticas ilegales se perjudica seriamente la salud de los pacientes, pues el abuso de medicamentos, cuyo empleo racional es beneficioso, puede originar problemas de salud graves. Se perjudica también la economía de los enfermos, pues, en igualdad de condiciones, el médico puede optar por la prescripción que personalmente le resulte más beneficiosa en función del "incentivo" económico que va a percibir, aun cuando sea innecesariamente más costosa. Se perjudica al Sistema Nacional de Salud, cuando éste sufraga el coste de los medicamentos, pues se fomenta la prescripción por factores ajenos a las necesidades clínicas. Y se perjudica, por último, la libre competencia y la transparencia del mercado, al emplearse métodos ilegales de comercialización, en detrimento de la calidad y el precio. En consecuencia el ofrecimiento directo e indirecto de incentivos, por parte del recurrente (...) constituye una conducta legalmente prohibida. Conducta que cuando se realiza en relación con profesionales privados da lugar a la infracción administrativa expresamente prevista en el art. 108 16 de la Ley del Medicamento. Pero cuando las dádivas o presentes se ofrecen o entregan a quienes en sentido jurídico-penal son funcionarios públicos, es decir a profesionales sanitarios integrados en el Servicio Nacional de Salud, constituyen un delito de cohecho, pues en este caso se vulneran adicionalmente los principios de imparcialidad y objetividad que deben presidir el desempeño de las funciones públicas. La alegación de que los pagos efectuados al facultativo lo fueron supuestamente como "remuneración de actividades de farmacovigilancia", no altera lo expresado, pues consta que estas cantidades se abonaban como incentivo "al objeto de aumentar las ventas de las especialidades que elaboraba tal Laboratorio", es decir que constituían incentivos "indirectos", expresamente prohibidos.

A esos efectos resulta irrelevante que se llegase o no a confeccionar algún supuesto trabajo de farmacovigilancia, pues (...) estas supuestas actividades no eran más que mera cobertura del pago destinado a incrementar la dispensación de los medicamentos del laboratorio. Ha de recordarse que la Sala sentenciadora razona en su fundamentación que el propio pagador de las dádivas reconoció expresamente que la cobertura de los supuestos estudios de farmacovigilancia era simplemente una forma más "elegante" de pagar a los médicos, es decir que constituía un método fraudulento para intentar eludir la expresa y contundente prohibición legal. Asimismo los dictámenes periciales acreditaron que dichos estudios o no se confeccionaban o bien eran pura apariencia, por lo que constituían "actividades encubiertas de inducción a la prescripción o incentivos prohibidos a los prescriptores", conclusión del dictamen pericial que la Sala asume como propia y que le sirve para fundamentar su convicción".

Los términos utilizados por el Tribunal son especialmente rigurosos y directos. Más adelante, en la Sentencia, el Tribunal señala que para condenar estas prácticas promocionales "no es necesario demostrar que se prescribieron medicamentos innecesarios o prescindiendo de otros más específicos o con incremento arbitrario del gasto, pues lo relevante es que la dádiva estaba específicamente dirigida a obtener un comportamiento injusto (incrementar las prescripciones por encima del número de las que se hubiesen producido sin ella)".

Hasta aquí, el texto del boletín jurídico de Faus & Moliner Abogados, que hemos transcrito en su totalidad, por juzgarlo de un interés indudable. Y como existe una Ley del Medicamento posterior a la mencionada en esta sentencia, de 2006, vamos a copiar un artículo de dicha ley que alude específicamente, no a los laboratorios o visitadores vendedores del producto, sino a los médicos prescriptores.

Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, Titulo VIII Régimen sancionador, Capítulo II Infracciones y sanciones, Artículo 101, Infracciones, b) infracciones graves, 29ª:

"Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios."

En fin, que al final va a resultar que la cuestión de la relación entre los clínicos prescriptores y la industria farmacéutica, en lo referente a obsequios e incentivos de diverso pelaje, ya no va a ser un problema de ética personal sino de legalidad vigente.

En cualquier caso, el título de la entrada es una broma.... hasta que un juez diga lo contrario, claro.



martes, 24 de mayo de 2011

Teoría de los ídolos (de ayer y de hoy)

Francis Bacon (1561-1626) fue un filósofo ingles que destacó por su preocupación acerca de la influencia de los descubrimientos científicos sobre la vida humana. Una idea atravesó toda su vida, que ahora probablemente nos pareciera obvia pero que, en su época, era una absoluta novedad: consistía en creer que el saber debía llevar sus resultados a la práctica, la ciencia debía ser aplicable a la industria, los hombres tenían el deber sagrado de organizarse para mejorar y transformar sus condiciones de vida. Bacon defendió la necesidad de un nuevo método científico, basado en inducciones estrictamente sujetas a la experiencia y deducciones controladas de forma experimental. Un método científico para una nueva ciencia, colaborativa, lejos de la especulación filosófica antigua y del pensamiento mágico. Un método científico que, aunque todavía muy necesitado de perfeccionamiento, había de señalar un camino a seguir.

Para Bacon, el avance científico requería como condición previa indispensable el liberarse de los ídolos o falsas nociones que ocupaban el intelecto humano. En su teoría de los ídolos, describe nuestro autor magistralmente distintos tipos de prejuicios humanos que dificultan, si no impiden, la adquisición de conocimiento, o bien lo enturbian, haciéndolo inútil para el progreso y bienestar humano. Vamos a continuación a recoger dicha teoría siquiendo literalmente el texto Historia del Pensamiento Filosófico y Científico tomo II, de Reale y Antiseri. Dejaremos en letra cursiva lo que corrasponda a  citas textuales de Bacon.

"Los ídolos y las nociones falsas que han invadido el intelecto humano, echando profundas raíces, no sólo bloquean la mente humana de un modo que dificulta el acceso a la verdad, sino que, aunque tal acceso pudiese producirse, continuarían perjudicándonos incluso durante el proceso de instauración de las ciencias, si los hombres, teniéndolo en cuenta, no se decidiesen a combatirlos con todo el denuedo posible. Por lo tanto, la primera función de la teoría de los ídolos consiste en hacer que los hombres tomen conciencia de aquellas nociones falsas que entorpecen su mente y que les impiden el camino hacia la verdad. En pocas palabras, descubrir dónde están los ídolos es el primer paso que hay que dar para poder desembarazarse de ellos. ¿Cuáles son estos ídolos? Bacon responde en estos términos a dicho interrogante: La mente humana se ve sitiada por cuatro géneros de ídolos. Con un objetivo didáctico, los denominaremos respectivamente ídolos de la tribu, ídolos de la cueva, ídolos del foro e ídolos del teatro. Sin ninguna duda, el medio más seguro para expulsar y mantener alejados los ídolos de la mente humana consiste en llenarla con axiomas y conceptos producidos a través del método correcto que es la verdadera inducción. Sin embargo, descubrir cuáles son los ídolos representa ya un gran beneficio.

1) Los ídolos de la tribu ("idola tribus") están fundamentados en la misma naturaleza humana [...]. El intelecto humano es como un espejo desigual con respecto a los rayos de las cosas; mezcla su propia naturaleza con la de las cosas, que deforma y transfigura. Por ejemplo, el intelecto humano por su estructura misma se ve empujado a suponer que en las cosas existe un mayor orden que el que poseen en realidad. El intelecto [...] se imagina paralelismos, correspondencias y relaciones que en realidad no existen [...]. Más aún: El intelecto humano, cuando encuentra una noción que lo satisface porque la considera verdadera o porque es convincente y agradable, lleva todo lo demás a legitimarla y a coincidir con ella. Y aunque sea mayor la fuerza o la cantidad de las instancias contrarias, se las menosprecia sin tenerlas en cuenta, o se las confunde a través de intenciones y se las rechaza, con perjuicio grave y dañoso, para mantener intacta la autoridad de sus primeras afirmaciones. En pocas palabras: el intelecto humano tiene el vicio que hoy calificaríamos como errónea tendencia verificacionista, opuesta a la adecuada actitud falsacionista, para la cual, si se quiere que haya progreso científico, hay que estar dispuestos a descartar una hipótesis, una conjetura o una teoría siempre que se hallen hechos contrarios a ella. Sin embargo, las perniciosas tendencias del intelecto no se limitan a suponer unas relaciones y un orden de los que carece este complejo mundo, sino que tampoco tienen en cuenta los casos contrarios. El intelecto se ve llevado asimismo a atribuir con superficialidad aquellas cualidades que posee una cosa que le ha impresionado con profundidad a otros objetos que, en cambio, no las poseen. En definitiva, el intelecto humano no sólo es luz intelectual, sino que padece el influjo de la voluntad y de los afectos, y esto hace que las ciencias sean como se quiera. Ello sucede porque el hombre cree que es verdad aquello que prefiere y rechaza las cosas difíciles debido a su poca paciencia para investigar; evita la realidad pura y simple, porque deprime sus esperanzas; substituye por supersticiones las supremas verdades de la naturaleza; la luz de la experiencia, por la soberbia y la vanagloria [...]; las paradojas las elimina, para ajustarse a la opinión del vulgo; y de modos muy numerosos y a menudo imperceptibles, el sentimiento penetra en el intelecto y lo corrompe. [...] El intelecto humano, por su propia naturaleza, tiende a las abstracciones, e imagina que es estable aquello que, en cambio, es mutable. Éstos son, por consiguiente, los ídolos de la tribu.

2) Los ídolos de la cueva ("idola specus") proceden del sujeto individual. Cada uno de nosotros, además de las aberraciones propias del género humano, posee una cueva o gruta particular, en la que se dispersa y se corrompe la luz de la naturaleza; esto sucede a causa de la propia e individual naturaleza de cada uno; a causa de su educación y de la conversación con los demás, o debido a los libros que lee o a la autoridad de aquéllos a quienes admira u honra; o a causa de la diversidad de las impresiones, según que éstas se encuentren con que el ánimo está ocupado por preconceptos, o bien se encuentra desocupado y tranquilo. El espíritu de los individuos es diverso y mudable, y resulta casi fortuito. Por ello, escribe Bacon, Heráclito no se equivocaba al afirmar "Los hombres van a buscar las ciencias en sus pequeños mundos, no en el mundo más grande, idéntico para todos". Los ídolos de la cueva, por lo tanto, tienen [...] su origen en la naturaleza específica del alma y del cuerpo del individuo, de la educación y de los hábitos de éste, o de otros azares fortuitos. Puede suceder, por ejemplo, que algunos se aficionen a sus especulaciones particulares porque se crean autores o descubridores de ellas, o porque hayan colocado en ellas todo su ingenio y se hallan acostumbrados a ellas. También es posible que, basándose en un trozo de saber construido por ellos, lleguen a extrapolarlo, proponiendo sistemas filosóficos completamente fantásticos [...]. De igual modo, los alquimistas construyeron una filosofía natural del todo fantástica, y de un alcance mínimo, porque se encuentra fundada en unos cuantos experimentos de laboratorio. Asimismo, hay otros que se ven dominados por la admiración hacia la antigüedad, y otros, por el amor y el atractivo de la novedad; escasos son los que se arriesgan a defender un camino intermedio, sin despreciar lo que haya de adecuado en la doctrina de los antiguos, sin condenar lo que los modernos hayan acertadamente descubierto.

3) Los ídolos del foro o del mercado ("idola fori"). Bacon escribe: También hay ídolos que dependen, por así decirlo, de un contacto o del recíproco contacto entre los integrantes del género humano: los llamamos ídolos del foro, refiriéndonos al comercio y a la relación entre los hombres. En realidad la vinculación entre los hombres tiene lugar a través del habla , pero los nombres se imponen a las cosas de acuerdo con la comprensión del vulgo, y esta deforme e inadecuada adjudicación de nombres es suficiente para conmocionar extraordinariamente el intelecto.  Para recuperar la relación natural entre el intelecto y las cosas, tampoco sirven todas aquellas definiciones y explicaciones que a menudo emplean los sabios para precaverse y defenderse en ciertos casos. En otras palabras, Bacon parece excluir lo que hoy llamamos "hipótesis ad hoc", hipótesis elaboradas e introducidas en las teorías en peligro, con el único propósito de salvarlas de la crítica y de la refutación. En cualquier caso, dice Bacon, las palabras ejercen una gran violencia al intelecto y perturban los razonamientos, arrastrando a los hombres a innumerables controversias y consideraciones vanas. En opinión de Bacon, los ídolos del foro son los más molestos de todos porque se insinúan ante el intelecto mediante el acuerdo de las palabras; pero también sucede que las palabras se retuercen y reflejan su fuerza sobre el intelecto, lo cual convierte en sofísticas e inactivas la filosofía y las ciencias. Los ídolos que penetran en el intelecto a través de las palabras son de dos clases: se trata de nombres de cosas inexistentes [...], o bien son nombres de cosas que existen, pero confusos e indeterminados, y abstraídos de manera impropia de las cosas.

4) Los ídolos del teatro ("idola theatri") entraron en el ánimo de los hombres por obra de las diversas doctrinas filosóficas y a causa de las pésimas reglas de demostración. Bacon les llama ídolos del teatro porque considera todos los sistemas filosóficos que han sido acogidos o elaborados como otras tantas fábulas aptas para ser representadas en un escenario y útiles para construir mundos de ficción y de teatro. No sólo hallamos fábulas en las filosofías actuales o en las sectas filosóficas antiguas , sino también en muchos principios y axiomas de las ciencias que fueron afirmados por tradición, fe ciega y descuido."

Hasta aquí el texto de Reale y Antiseri, que tan adecuadamente recoge las palabras y el pensamiento de Bacon. Sólo nos queda decir que, a lo largo de todo el escrito, nos ha parecido notar más que coincidencias entre los prejuicios a que se enfrentaba la naciente ciencia moderna en el siglo XVII y los que padece nuestra pobre psiquiatría del siglo XXI. O a lo mejor tales parecidos no son más que producto de nuestros propios ídolos...

También resaltar que Bacon vio el inicio de la era industrial, con un sistema capitalista todavía incipiente. En nuestra sociedad, con el capitalismo plenamente triunfante, tal vez nuestro filósofo habría pensado en añadir un quinto grupo de ídolos y llamarlo, por ejemplo, los ídolos del capital, como aquel conjunto de ideas, tópicos y lugares comunes no demostrados, pero capaces de ignorar pruebas contrarias, olvidar datos incómodos, proporcionar comodidad sin par mientras uno es sobornado de forma apenas disimulada... Todo ello con tal de que los fabricantes de dichos ídolos puedan aumentar sin fin su cuenta de resultados mientras nosotros, pobres mortales que seguimos adorándolos y ofreciéndoles nuestra ética en sacrificio, vemos cómo nos bajan la paga, despiden a nuestros compañeros, nos dejan menos tiempo para atender a nuestros cada vez más numerosos pacientes... Y, a pesar de todo ello, el déficit del estado para el que se supone trabajamos galopa, espoleado por nuestras recetas ciegas ante toda evidencia científica independiente, hacia el abismo...

Nosotros también estamos más que indignados. 

viernes, 13 de mayo de 2011

Déficit de atención (y sesgo de información)

El País es el diario no deportivo de mayor difusión en este país. En concreto y con datos de principios de 2011, alcanza más de medio millón de copias en la edición dominical, que incluye el suplemento titulado El País Semanal. No tenemos idea de cuántas personas concretas leen dicho suplemento pero, en cualquier caso, nos parece que deben ser muchas. Venga esto a colación de la importancia y repercusión que consideramos que tiene un reportaje como el que leímos el pasado domingo 8 de mayo en esta publicación, titulado Mi hijo no atiende. Nos proponemos comentarlo y opinar desde nuestro (limitado, por supuesto) conocimiento profesional del tema.

El artículo da por buenas las cifras calculadas por la asociación de padres ANSHDA, que hablan de 380.000 niños afectados en España, el 5% de la población escolar. Uno de cada veinte. Independientemente de que nos parezca una cifra alta, es evidente que nuestra mera opinión no tiene peso científico alguno. Sin embargo, nos preguntamos cuánto peso científico tiene la opinión de dicha asociación o cómo se ha calculado dicha cifra. Es sabido de los frecuentes conflictos de intereses que aparecen en asociaciones de familiares o afectados por patrocinios por parte de la industria farmacéutica, directamente interesada en la prescripción de fármacos para estos trastornos y, por lo tanto, beneficiada económicamente de cualquier aumento en la prevalencia de los mismos.

Ya el Servicio Canario de Salud en la página web del Servicio de Control y Uso Racional del Medicamento, muy recomendable, publicó un escrito denunciando dichos conflictos de intereses. En el caso de ANSHDA, hemos encontrado una publicación que recoge cómo un libro con testimonios de madres pertenecientes a esta asociación fue financiado por la farmacéutica Eli Lilly, fabricante de la atomoxetina, un fármaco indicado en TDAH. Por supuesto, no dudamos de la buena fe de los miembros de ésta u otras asociaciones. Pero creemos que es necesario revelar dichos conflictos de interés para que el lector del artículo tenga toda la información disponible.

Siguiendo con la lectura del reportaje, tras otro caso de niño hiperactivo (síntomas: “saltar en el sillón”, “se aceleraba como el Correcaminos”, “lucía más chichones que el Coyote”), llegamos a una afirmación que nos deja profundamente impresionados: "Las pruebas lo confirmaron: falta de control sobre sus impulsos, dificultad de mantener la concentración". Repetimos: "Las pruebas lo confirmaron". Y nos preguntamos qué pruebas serían ésas, tan confirmatorias.

El tratado Sinopsis de Psiquiatría, de Kaplan y Sadock, novena edición, página 1.224, describe el diagnóstico del TDAH como clínico, basado en la historia del paciente y la exploración psicopatológica, es decir, el examen del estado mental, y remite a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. Ninguna mención a pruebas diagnósticas, salvo para descartar patologías asociadas.

El Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen, primera edición, tomo tercero, página 2.083, dice textualmente “no existen pruebas de laboratorio que tengan suficiente sensibilidad diagnóstica y especificidad como para distinguir a los niños afectados por este trastorno de los no afectados, o de otros niños con otros síntomas”.

El Tratado de Psiquiatría de Vallejo Ruiloba y Leal Cercós, primera edición, tomo II, página 1.587, dice “El diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se establece, centrado en el cuadro clínico, cuando se dan suficientes síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad, con repercusión significativa sobre las actividades y relaciones del niño, durante un período de tiempo prolongado.

Resumiendo: no hay pruebas que aseguren el diagnóstico. No hay determinaciones analíticas ni hallazgos radiológicos o de otro tipo que confirmen un diagnóstico de TDAH. Hay síntomas que un clínico más o menos experto busca, encuentra, interpreta y valora. A veces ayudado por escalas de cierta validez y fiabilidad, pero que tampoco son pruebas en el sentido que un análisis de glucemia prueba la existencia de una diabetes o una radiografía de tórax prueba la presencia de un neumotórax. No hay pruebas para diagnosticar el TDAH. Ojalá las hubiera, para que no se pudiera diagnosticar a quien no lo padeciera.

El artículo sigue con un comentario de la madre del niño diagnosticado: “sentí abatimiento, pero me reconfortó saber que no era culpa de cómo lo habíamos educado”. Creemos que esta opinión es una de las claves del sobrediagnóstico del TDAH. Por supuesto, de nada sirve culpabilizar a los padres de la conducta del niño. Pero, en nuestra opinión, hay muchos niños traviesos, inquietos, difíciles, que precisan más disciplina o una educación más estricta que, muchas veces, los padres, cargados de trabajos y obligaciones, no pueden proporcionar. Un constructo como el TDAH es una fabulosa oportunidad de desrresponsabilización para estos padres, que ellos no buscan pero que se les otorga junto al tratamiento farmacológico que se le da al niño. Sin embargo, ser responsable, por medio de la educación que uno puede dar, del comportamiento de nuestros hijos no es sólo arriesgarse a sentirse culpable por lo que no vaya bien, sino que supone la oportunidad de poder actuar para que las cosas vayan mejor. Y esa responsabilidad puede ser una herramienta muy poderosa.

El artículo sigue: “Y comenzó el tratamiento. Con medicación, guste o no”. La declaración de intenciones no puede ser más clara. No sólo el tratamiento farmacológico es la solución, sino que no cabe ni la posibilidad de cuestionarlo.

Y a continuación, la resolución del enigma de la causalidad del TDAH: “Lo que impide centrar la atención es un problema de transporte de la dopamina en el cerebro, un déficit en el lóbulo frontal, el del control ejecutivo”, explica Jose Antonio Portellano, profesor de psicobiología de la Universidad Complutense.

Lo que no explica el señor Portellano es la diferencia entre una certeza (por ejemplo: el VIH causa SIDA) y una hipótesis (por ejemplo: el problema en el transporte de dopamina causa TDAH). Y el caso es que las hipótesis lo son porque no han sido demostradas. Y además, como vimos antes, no existe ninguna prueba de uso en la clínica habitual que mida ese transporte de dopamina que (según esta hipótesis no demostrada) causaría el TDAH. Con lo cual, aunque se confirmara tal causalidad (cosa que no se ha hecho), todavía habría que proceder a encontrar una prueba diagnóstica (que no se emplea actualmente) para comprobar si un caso concreto efectivamente es un TDAH o no. Como dijimos antes, ojalá se encontrara la causa y la prueba diagnóstica, pero que ningún niño no afecto de TDAH fuera diagnosticado como tal.

Un poco más de bibliografía: Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock, página 1.223: “Se desconocen las causas del TDAH”. Luego recoge muchas hipótesis y factores relacionados. Pero una cosa son las correlaciones estadísticas y otra muy distinta la causalidad demostrada. Y creemos que es importante resaltar esa diferencia. Ya algo de ello señalamos en una entrada previa a propósito de un artículo publicado en The Lancet.

El Tratado de Psiquiatría de Gelder, López Ibor Jr. y Andreasen, en su página 2.084 dice: “Se trata de un trastorno etiológicamente heterogéneo causado por una variedad de factores biológicos, psicológicos y sociales que probablemente interactúan entre sí incrementando el riesgo. Presumiblemente, estos factores tienen sus efectos en el sustrato neurológico de la cognición […]”. Sin entrar a discutir la escasa impresión de certeza científica que transmiten adverbios como “probablemente” o “presumiblemente”, parece que tampoco el asunto etiológico es tan simple como nos cuenta el experto citado en el artículo de El País Semanal.

En el Tratado de Psiquiatría de Vallejo Ruiloba y Leal Cercós, página 1.589, se dice: “No se conoce la etiología del trastorno. Lo que parece difícilmente descartable es que en el trastorno por déficit de atención subyazca una disfunción neurológica”. Sin embargo, a nivel epistemológico, que algo sea “difícilmente descartable” no significa que esté “demostrado indudablemente”. Y, como decíamos antes, ojalá se consiga demostrar tal etiología lo antes posible para no diagnosticar a niños sanos como enfermos, a niños inquietos como hiperactivos. Aunque, dado que la etiología se busca en niños diagnosticados en base a los criterios clínicos actuales, probablemente sea difícil encontrar esa causa específica si los niños con TDAH están catalogados junto a los traviesos, inquietos, más listos o menos listos… Si existe una enfermedad cerebral propia de lo que se ha dado en llamar TDAH, para encontrarla es imprescindible no diagnosticar a cada niño movido, pesado o problemático de esa enfermedad porque, en semejante amalgama, no va a haber forma de que ningún hallazgo sea lo bastante relevante y reproducible para sacarnos de dudas.

Tras el hallazgo etiológico, el artículo se centra en el aspecto de la medicación. Cita como tratamiento el metilfenidato, un derivado anfetamínico empleado para este trastorno. Cita las palabras de los padres ante el efecto de la medicación: “X se pausó. Tardó la mitad en hacer los deberes”. Francamente llamativo, sin duda. Pero no debemos olvidar que el hecho de una anfetamina provoque un aumento de la capacidad de concentración y un mayor rendimiento no demuestra que el sujeto que la toma padezca un TDAH. Sin ir más lejos, en nuestro país durante los años 60 y principios de los 70 era habitual en las universidades el empleo de sustancias de ese tipo (entonces legales y fáciles de conseguir) para mejorar el rendimiento en las épocas de exámenes. El argumento de que el fármaco provoca una mejora académica, ergo el niño tenía el trastorno, es tramposo, ya que cualquier niño o adulto probablemente aumente su rendimiento y concentración con una sustancia que, precisamente, aumenta el rendimiento y la concentración.

También se emplea a veces, incluso por parte de profesionales, el argumento de que, si el fármaco mejora los resultados académicos, es bueno tomarlo aunque el diagnóstico de TDAH sea dudoso. Pero dicho argumento minusvalora peligrosamente la cuestión de los efectos secundarios de estas medicaciones. Cuestión a la que no se hace mención en todo el artículo de la revista.

En el American Journal of Psychiatry se publicó en 2009 un artículo que demostró una asociación entre el uso de fármacos psicoestimulantes empleados en TDAH y la muerte súbita en pacientes jóvenes. Se estimó en siete veces el aumento del riesgo con metilfenidato.

Otro estudio publicado en Pediatrics en 2009 encontró una asociación entre el uso de estos fármacos y la aparición de alucinaciones y otros síntomas psicóticos.

Un tercer trabajo publicado en el J Am Acad Child Adolesc Psychiatry en 2008 halló que el tratamiento con psicoestimulantes en la infancia se asocia con retrasos estadísticamente significativos en peso y altura. Dicho estudio no encontró evidencias significativas de que tales déficits se atenuasen con el tiempo.

Vamos, que si el fármaco hay que usarlo porque va a mejorar el estado de un niño que lo necesita, debe emplearse valorando bien riesgos y beneficios. Pero nos asusta pensar en la posibilidad (que creemos muy real) de que se esté medicando a muchos niños que no sólo no se benefician de ello sino que además pueden verse perjudicados.

Y somos conscientes de que El País Semanal no es una revista científica ni debe comportarse como tal, pero nos parece que la información que aporta sobre el TDAH es parcial y sesgada. Ni se conoce la etiología, ni la información de las asociaciones es necesariamente neutral y no influida por la industria farmacéutica, ni la medicación está exenta de efectos secundarios que es necesario valorar. Y precisamente por no ser una revista científica, sino estar dirigida al público general, creemos más peligrosa la imagen que se transmite a dicho público no previamente informado en el tema y que, tememos, puede quedarse con una idea sesgada tras la lectura del mismo.

Para acabar, dos apuntes más. Querríamos recomendar el blog que escribe el padre de un niño en su día diagnosticado de TDAH que creemos de enorme interés y envidiable lucidez sobre el tema. Y en lo referente a conflictos de intereses con la industria farmacéutica, no puede dejar de leerse la entrada de El rincón de Jano sobre la guía de práctica clínica para TDAH publicada por el Ministerio de Sanidad.

Evidentemente, nuestro humilde blog no tiene ni la milésima audiencia de la que goza, merecidamente por otra parte, El País Semanal. Así que mucho lamentamos que, catastrofistas como somos, el mal ya está hecho.