jueves, 16 de diciembre de 2010

Síndrome pre-vacacional

Nos vamos de vacaciones (creemos que merecidas y si no, nos vamos igual). Volveremos en un par de semanas, ya en el 2011 (que suena del todo a futuro, y sigue sin haber coches voladores, quién nos lo iba a decir...). Bueno, el caso es que no queremos despedirnos, aunque sea por poco tiempo, sin incluir un profundo y exhaustivo estudio acerca de la naturaleza (o cultura) de la enfermedad mental, de su existencia como ente substancial o de su creación como constructo social. En el siguiente enlace (es cierto que puede que con un lenguaje en exceso técnico y abusando de terminología propia de la filosofía especulativa) podrán contemplar dicho estudio. A nosotros nos ha parecido absolutamente impresionante.


sábado, 11 de diciembre de 2010

El arte del psicoanálisis

En el más que interesante blog de Jony Benítez (Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo, qué título fabuloso) leímos y comentamos hace algunas semanas una entrada que pedía discusión y propuestas acerca del psicoanálisis. Retomando el comentario que allí hicimos, diremos que nuestra relación con el psicoanálisis es un tanto ambigua. Nos ha interesado mucho, lo hemos estudiado algo y lo hemos experimentado, como pacientes, un poco. Como decía Freud (porque para hablar de psicoanálisis es imprescindible citar al Padre) nos encontramos a la vez con un método, una teoría y una técnica psicoterapéutica. Y creemos que es importante señalar a qué aspecto nos estamos refiriendo cuando hablamos de psicoanálisis.

La teoría psicoanalítica, freudiana primero, luego completada / modificada / distorsionada por distintas corrientes (donde destaca, al menos en nuestro entorno, el psicoanálisis lacaniano) nos parece sumamente interesante. Una construcción teórica impresionante, de gran brillantez, pero que creemos adolece de ciertos problemas. Como señalan Luque y Villagrán en su imprescindible libro Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias, la teoría psicoanalítica no puede considerarse científica porque, siguiendo las tesis de Popper, no es falsable. Es decir, no se puede señalar un experimento en el que alguno de sus resultados posibles contradiga y demuestre falsa la teoría. La teoría de la gravitación es científica porque es falsable, es decir, si el peso que tira Galileo desde la Torre de Pisa en vez de caer se quedara flotando, la teoría de la gravitación se derrumbaría. El psicoanálisis, por el contrario, atribuiría el resultado a alguna resistencia inconsciente del peso. El psicoanálisis es capaz de interpretar cualquier resultado (y su opuesto) dentro de sus propios parámetros, tendiendo además a tratar al mismo nivel epistemológico los hechos y las interpretaciones de los hechos, lo que lleva, creemos que puede decirse así, a edificar castillos (teóricos) en el aire.

De todas maneras, que no cumpla los parámetros de la ciencia positiva, no significa que no sea una teoría interesante o útil. Tampoco la antropología o la sociología son ciencias positivas (posiblemente tampoco la psicología cuando deja de observar ratas y se dedica a sujetos humanos). La teoría psicoanalítica no es predictiva (como debe ser la ciencia), sino postdictiva. No predice nada pero lo explica todo. Y esto no es un vicio, sino una virtud. A pesar de que originalmente el psicoanálisis surge dentro de una filosofía objetivista, valorado desde una constructivista más acorde con los parámetros filosóficos asociados a la posmodernidad, se convierte en algo tremendamente útil para aportar narraciones posibles acerca del malestar del paciente, que pueden resultar potencialmente útiles en el alivio de dicho malestar (o tal vez no).

Como método de interpretación, su valor heurístico es, también en nuestra opinión, incalculable. Sus interpretaciones (no entendidas en términos de verdad/falsedad sino, en los parámetros posmodernos a que antes hacíamos referencia, de utilidad/inutilidad) pueden ser de gran valor para entender distintos fenómenos, para aportar posibles narraciones, posibles historias, acerca de cuestiones muy diversas, que van desde el malestar de un sujeto, al mensaje de una obra de arte, al desarrollo de una civilización o los entresijos de un sistema sociocultural... Es gracioso oír a algún profesional del gremio comentar enfáticamete acerca de la muerte del psicoanálisis, mientras que éste es una herramiento de primer orden en gran parte de las llamadas ciencias sociales (con las que limita la psiquiatría tanto como con la neurología, tan querida a muchos de nuestros coetáneos). Citando a Mark Twain, el psicoanálisis podría decir: al parecer, las noticias sobre mi muerte fueron un tanto exageradas...

Y, en tercer lugar, el psicoanálisis es una técnica psicoterapéutica. Una técnica que ha tenido enormes y variadas evoluciones, hasta llegar a impregnar muy distintos tipos de psicoterapias: expresivas, de apoyo, breves, etc., etc. Pero querríamos detenernos en el modelo clásico: el psicoanálisis ortodoxo, tal como lo concibió Freud, lo modificó ligeramente Lacan y se lleva a cabo hoy en día en diferentes ámbitos privados. Creemos en su utilidad para el autoconocimiento (faltaría más que en años hablando de ti, de ti y de ti, no se conociera uno más), con la duda de si es una terapia sólo para narcisistas o si uno se vuelve narcisista durante su desarrollo. Pero no tenemos mucha fe acerca de su eficacia (aunque es cierto que en este momento de nuestra vida profesional, tampoco tenemos muy clara la eficacia de la psicoterapia en general, no en cada caso individual donde seguro que algo aporta, sino en su razón de ser como parche social, como plantea, o así lo hemos entendido nosotros, Guillermo Rendueles en una muy interesante entrevista). 

Jay Haley, en su histórico libro (que cualquier profesional debería conocer) titulado Las tácticas de poder de Jesucristo, dedicaba un capítulo al arte del psicoanálisis, y nos ha parecido siempre muy revelador (irónico e incisivo, pero revelador). Pasamos a resumirlo a continuación:

Haley afirma que, en cualquier relación humana, cada persona está constantemente maniobrando para colocarse en posición superior respecto a la otra persona de la relación, para estar por encima. Esta "posición superior" no se refiere necesariamente al nivel social, económico o intelectual, sino que es un término relativo que se define y redefine continuamente a lo largo del proceso de una relación.

El psicoanálisis es un proceso psicológico dinámico que involucra a un paciente y un psicoanalista. Durante dicho proceso, el paciente aparentemente asume que el psicoanalista está por encima, pero intenta desesperadamente colocarlo por debajo, mientras el psicoanalista, por su parte, insiste en que el paciente permanezca por debajo para, supuestamente, ayudarle a que aprenda a colocarse por encima. El encuadre de la terapia psicoanalítica consigue que la posición superior del analista sea prácticamente invencible: es el paciente el que acude voluntariamente en busca de ayuda y, además, paga por ello. Pero, a lo largo de la terapia, los pacientes pueden llegar a ser muy hábiles desarrollando ingeniosas jugadas para colocarse por encima.

La posición detrás del diván del analista hace que todo lo dicho por él adquiera una importancia exagerada, ya que el paciente no tiene forma de determinar los efectos que produce en él. El arma del silencio pertenece a las jugadas de desamparo o "negarse a presentar batalla": el analista no devuelve los golpes del paciente, que sólo sentirá culpa por haber golpeado, junto a la incómoda sospecha de que el desamparo está calculado. A menudo un paciente descubre la efectividad de la jugada del silencio y prueba a utilizarlo, intento que termina de inmediato cuando se da cuenta de que está pagando una gran suma de dinero por estar callado sobre un diván. Existen también maniobras del analista dirigidas a provocar dudas en el paciente, que le llevan a la posición por debajo. Estas maniobras se basan en respuestas tan sencillas como "¿ajá?" o "me pregunto si realmente siente eso...". La duda se vincula con "la jugada del inconsciente", que es la manera más efectiva de hacer sentir inseguro al paciente. El analista le señala que operan en él procesos inconscientes y que se engaña si piensa que realmente sabe lo que dice. Cuando el paciente acepta esa idea, sólo puede confiar en que el analista le "ayude a descubrir" lo que realmente quiere decir, quedando en la posición por debajo.

El analista señala la importancia de la asociación libre y los sueños, lo que deja de nuevo al paciente en la posición inferior ya que no es posible maniobrar para estar por encima cuando se asocia libremente o se cuentan sueños, ya que inevitablemente aparecen los comentarios más absurdos. Todos los intentos de poner por debajo al analista se interpretan como resistencias al tratamiento: si éste fracasa, la culpa la tiene el paciente. Cuando el paciente comienza a ser crítico con el analista y amenaza con un enfrentamiento abierto, entran en acción otras jugadas, como concentrarse en su pasado. Inmediatamente, se dedicarán a examinar la infancia del paciente, sinque éste se haya dado cuenta de que el tema ya ha cambiado.

Una de las limitaciones de las jugadas psicoanalíticas aparece con los pacientes psicóticos. Éstos no van voluntariamente, no se interesan por el dinero, no aceptan el diván y la estructura de la situación analítica puede llegar a irritarlos. Cuando las jugadas analíticas se usan en su contra, es posible que el psicótico destroce el consultorio y patee al psicoanalista en los genitales (esto se llama "incapacidad para establecer la transferencia"). Las jugadas psicóticas de este tipo incomodan al analista corriente, que suele evitar a estos pacientes.

Esta habilidad de los psicoanalistas en el estar-por-encima trae aparejados extraordinarios problemas cuando los analistas compiten entre sí en las reuniones de sus asociaciones. En ninguna otra reunión de personas se exhiben formas tan complicadas de obtener superioridad. La mayor parte de la lucha se desenvuelve en un nivel más bien personal, pero el contenido manifiesto revela intentos repetidos para demostrar quién estuvo más cerca de Freud y lo puede citar con más frecuencia, y quién puede confundir a mayor cantidad de gente con su atrevida extensión de la terminología freudiana.

Las jugadas del analista y del paciente aparecen de forma determinada durante el curso de un tratamiento típico, aunque los casos individuales varían según las maniobras usadas por cada paciente (llamadas "síntomas" por el analista cuando son jugadas que ninguna persona sensata utilizaría). El paciente comienza su análisis pidiendo ayuda (posición por debajo) y de inmediato intenta colocar por debajo al analista demostrándole su admiración. Cuando el paciente se encuentra colocado continuamente por debajo se muestra malicioso, insultante y amenaza con dejar el análisis. El analista permanece en silencio o reacciona de forma impasible e impersonal. Al ver frustrada su agresión, el paciente se da por vencido y vuelve al analista el control de la situación. El análisis va oscilando entre los elogios y los desafíos al analista y el paciente va mejorando en la aplicación de sus jugadas. Aun así, si el analista conoce su trabajo puede obtener una posición ventajosa a lo largo de muchos años. Por último, ocurre algo sorprendente: el paciente intenta colocarse por encima una vez más y el analista lo coloca por debajo, pero esta vez no le importa. Ya no le interesa quién de los dos controla la situación, es decir, está curado. El analista entonces lo despide, anticipándose a que el paciente anuncie que se retira. Y así se lleva a cabo el difícil arte del psicoanálisis.

Y hasta aquí el resumen del texto de Haley. De todas maneras, cuando se ataca al psicoanálisis desde otras orientaciones psicoterapéuticas, recuerda uno vagamente unas palabras de Javier Krahe refiriéndose al catolicismo, que podríamos parafrasear así: Hombre, no cree uno en el psicoanálisis, que es la religión verdadera, como para creer en una de las falsas.

Y como decía el mismo Haley, en otro capítulo del mismo libro, al respecto del farmacologicismo que dominaba con puño de hierro (y sin guante de seda) unos años después de escribir el trabajo que hemos resumido (y hasta nuestros días): ahora echo de menos a aquellos psicoanalistas, que por lo menos escuchaban a sus pacientes...


lunes, 6 de diciembre de 2010

PROLONG(ando patentes y al carajo el gasto sanitario)

En línea con alguna entrada previa en la que pedimos ayuda para aclarar nuestros interrogantes acerca de usos peculiares de psicofármacos (zonisamida, en aquella ocasión), queremos hoy plantear nuevas dudas que nos acechan en torno a otro fármaco perteneciente a nuestro seguro y eficaz arsenal terapéutico: el seroquel, de AstraZeneca (hoy en día, seroquel prolong, por supuesto).

Nuestra historia arranca hace ya tiempo, allá sobre el año 2000 aproximadamente, cuando se nos empezó a presentar el tercer antipsicótico atípico de la Era Moderna (por aquel entonces, el sertindol había fallecido de problemas cardíacos, aunque nos dicen algunas fuentes que recientemente se le ha visto convertido en zombi y logrando una creciente facturación...). Pues bien, cuando nos fue presentado el seroquel (quetiapina como principio activo) el laboratorio colaboró en nuestra formación con unos estudios científicos que hablaban de dosis que oscilaban entre los 350 y los 750 mg/d (citamos de memoria). Empezamos a prescribirlo (éramos más crédulos por aquel entonces) y aquello no tiraba ni pa`trás... Al poco, los vistadores médicos nos aclararon el problema: había que llegar a dosis mucho mayores, de 1200 o 1500 mg/d, e incluso te contaban casos de profesionales que superaban los 2000 mg/d (no es que se lo tomaran ellos, aclaramos, sino que le recetaban a sus pacientes dosis cercanas al triple de lo que indicaba la ficha técnica).

El caso es que, al menos en nuestro entorno y hasta donde conocemos, el fármaco nunca triunfó. No decimos que no sea eficaz como los demás, pero nuestra impresión es que es más lento, que hay que subir mucho la dosis, que provoca sedación e hipotensión con cierta frecuencia... Vamos, que no vemos motivos claros para usarlo por delante de otros, como por ejemplo risperidona que además es más barato... Aunque sí reseñamos una excepción: nos ha parecido una opción útil en pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que provoca muy pocos efectos secundarios extrapiramidales.

Y, con el andar del tiempo, fuimos viendo no sin cierto estupor cómo se iba recetando el seroquel como hipnótico o ansiolítico en pacientes no psicóticos. Ignoramos completamente qué tipo de estudio puede recomendar tal uso. Comprendemos que ante casos de insomnio o ansiedad intensa puede estar indicado emplear un neuroléptico por su mayor poder tranquilizador frente a una benzodiacepina, pero disponiendo de fármacos conocidos hace décadas y muy baratos tales como sinogan (levomepromazina) o largactil (clorpromazina), ¿cuál puede ser la razón para usar un fármaco mucho más caro, mucho menos estudiado y, al menos en nuestra opinión, menos eficaz que los anteriores para dichas indicaciones y no mejor tolerado que ellos? A ver si alguien nos lo explica, que por más vueltas que le damos no terminamos de verlo...

También ha triunfado su uso en pacientes con demencia para el control de la agitación. Curiosamente, una Revisión Cochrane de 2008 sobre el uso de antipsicóticos atípicos en demencia encuentra que risperidona y olanzapina son eficaces para la agresividad y sólo risperidona para los síntomas psicóticos, pero que ambos se relacionan con mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares. Del resto de atípicos, no hay datos suficientes para recomendarlos. La citada revisión también hace referencia a un metaanálisis que encuentra aumento de la mortalidad asociado al uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia. ¿En base a qué información está extendiéndose su uso en esta indicación? (De verdad que no lo sabemos, si alguien nos la hace llegar estaríamos sumamente agradecidos, como de costumbre). Y no decimos, porque parece que tampoco hay estudios que así lo afirmen, que los antipsicóticos clásicos estén exentos de problemas en este grupo de pacientes pero, si no son mejores los atípicos y además son más caros, ¿por qué usarlos?. Porque el criterio para usar quetiapina no puede ser que se tolera muy bien a corto plazo si su eficacia no está clara y su seguridad a largo plazo tampoco porque, ya puestos, se tolera mejor el agua y además es gratis y más segura...

No queremos terminar nuestra exposición sobre el seroquel sin hacer referencia al acuerdo extrajudicial al que llegó AstraZeneca para pagar 198 millones de dólares por 17.500 demandas presentadas por personas que sufrieron diabetes durante el tratamiento con seroquel, sin que la empresa hubiera advertido debidamente de tal riesgo. Hay todavía 8.500 demandas pendientes de juicio. De todas maneras, para quien se preocupe por el futuro de la industria farmacéutica tal y como la conocemos, un dato que les tranquilizará: las ventas totales de seroquel en 2009 ascendieron a 4.900 milones de dólares.

Como ven, claros y oscuros en lo referente al seroquel (en nuestra opinión, más bien tirando a oscuro, oscuro...) pero recientemente caduca la patente y pensamos: bueno, al menos ahora con la aparición de las presentaciones genéricas, será más barato costear los tratamientos. Y entonces asistimos al advenimiento del seroquel prolong.

Como su propio nombre indica, se trata de prolong-ar la patente para aumentar el beneficio... ¡Ah, no! ¿En qué estaríamos pensando?... Se trata, queríamos decir, de que la liberación es más prolongada y basta con administrarlo una vez al día. Evidentemente, se trata de una posología más cómoda, aunque creemos que la cuestión estriba en si dicha comodidad justifica el aumento de precio cargo a las arcas públicas, en tiempos además de bonanza económica como los que disfrutamos no se sabe hasta cuándo... Quetiapina genérica vale unos 120 euros mensuales a dosis de 800 mg/d por paciente, mientras que el seroquel prolong (quetiapina de liberación prolongada), unos 170 euros.

Y el caso es que entendemos que en pacientes que van a cumplir bien el tratamiento con el prolong y no las dos o tres dosis diarias del otro, estaría plenamente justificado el tratamiento (si es que previamente estuviera justificado el uso de quetiapina en vez de otro antipsicótico). Pero no comprendemos por qué se prescribe para pacientes que son buenos cumplidores, o para pacientes que viven en centros residenciales donde se les da la medicación, o para pacientes que llevan otros tratamientos que sí toman dos o tres veces al día...

Y hemos visto casos pintorescos (costosos para el sistema sanitario, pero pintorescos) de recetar el seroquel prolong en dos tomas diarias o incluso en tres... Y casos surrealistas (costosos para el sistema sanitario, pero surrealistas) de prescribir el seroquel prolong como hipnótico. Independientemente del escaso sentido de usar para el insomnio un fármaco sedante cuyo efecto dura 24 horas, no entendemos por qué no emplear fármacos como sinogán, por ejemplo, en caso de que un hipnótico benzodiacepínico no sea suficiente o no esté indicado... Y lo mismo podríamos decir de su uso como ansiolítico...

En fin, no queremos cansar (más). Resulta que nuestras dudas acerca de la pertinencia de la prescripción del seroquel prolong para algo más que para engrosar las arcas de AstraZeneca y tener contento al representante del asunto (Honolulú debe ser tan bonito...) no son sólo nuestras. El Servicio de Salud del Gobierno de Baleares en un Informe de Evaluación de Medicamento dice textualmente: no supone ningún avance terapéutico.

Bueno, esto es todo por hoy. Nos vamos a comprar uniformes de camuflaje porque, entre cómo llevamos nosotros el gasto sanitario y cómo lleva el Gobierno el déficit público, nos da que nos militarizan de un momento a otro.

jueves, 2 de diciembre de 2010

Esperanza, afectos, recuperación... Nikosia

En el blog de Esther y César, Saltando Muros, encontramos una gran entrada sobre el reciente XV Curso Anual de Esquizofrenia organizado en Madrid por el Dr. González de Chávez. Queremos resaltar unas palabras de dicha entrada, que aprovechamos para nuestro título: elementos que se repitieron sin cesar en prácticamente todas las ponencias: esperanza-expectativas-integración-afectos-vínculos-recuperación-autoestima-apego-seguridad, etc...

Creemos que merece la pena leerla y que está muy en la línea de nuestro pensamiento, como intentamos reflejar en una entrada previa sobre Radio Nikosia. Volviendo de nuevo a hablar de este proyecto, queremos seguir resaltando nuestra admiración por el mismo y por los protagonistas que lo pusieron en marcha y lo han mantenido después a lo largo de los años. Sin duda merece la pena escucharles, leerles y respetar sus palabras, tal vez más autorizadas que otras a hablar de la locura, porque han estado allí...

Aunque posiblemente no somos nosotros los adecuados para decirlo. Nosotros somos profesionales de la salud mental y el hecho de que recomendemos y admiremos el proyecto de Radio Nikosia tememos que suene a una especie de aprobación, desde una posición de autoridad, sobre lo que hacen una serie de personas diagnosticadas. Nada más lejos de nuestra intención. Por ello, pensamos que lo mejor es que vosotros mismos les oigáis y leáis... para llegar a respetarlos y tal vez admirarlos por lo que han conseguido a pesar de todas las dificultades.

Su página oficial: http://radionikosia.org/

Sus programas de radio: http://nikosia.contrabanda.org/


Y tras recoger las voces que hablan desde la locura, queremos también reseñar un trabajo que nos ha impresionado profundamente y nos ha brindado una gran comprensión de diferentes hechos y de personas diferentes. Se trata de la Tesis Doctoral de Martín Correa-Urquiza, antropólogo y participante en la experiencia de Radio Nikosia desde sus orígenes, titulada: Radio Nikosia: La rebelión de los saberes profanos (otras prácticas, otros territorios para la locura). Creemos que su lectura es, hoy por hoy y tal como andan la psiquiatría y la salud mental, sencillamente imprescindible. Para comprender y para hacer.

Reconocemos que es larga (de hecho, muy larga) pero probablemente se tarda menos en leerla que en coger un avión, largarse a algún lugar remoto a comer manjares más o menos exóticos e intentar no dormirse en alguna educativa presentación de un fármaco absolutamente novedoso y revolucionario (al menos, mientras dure la patente).

Bueno,  vosotros mismos...