viernes, 20 de enero de 2012

La pregunta milagro


Hace ya tiempo que nos viene interesando la llamada terapia breve centrada en soluciones, y es nuestra intención ofrecer, en entradas futuras, reflexiones acerca de la misma. Hoy, como indica nuestro título, queríamos comentar algo acerca de la pregunta milagro y un ejemplo práctico que nos parece interesante. Esta herramienta terapéutica se usa, ante un relato del paciente saturado por el malestar y los problemas, para ofrecer otra visión. Otra narración posible, orientada no ya al problema sino a las soluciones. Se le dice al paciente algo así como: "si esta noche, increíblemente, se produjera un milagro y su problema desapareciera de forma mágica, ¿cómo estaría usted mañana?, ¿cómo notaría usted o los suyos que el problema ha desaparecido?, ¿cómo se sentiría?". La utilidad de tal técnica es evidente: el paciente o cliente se abre a otras posibilidades. Donde hay un discurso centrado en la descripción de un problema sin aparente salida (porque si hubiera tal salida en dicha descripción, probablemente el paciente la habría encontrado ya antes de la terapia), aparece otro discurso en el que lo que se ve es la solución ya realizada de forma eficaz. Muchas veces se convierte en una apertura para atisbar nuevos caminos. Caminos que no dan vueltas alrededor del problema una y otra vez sino que conducen hacia soluciones. O ésa es la idea.

Y esta vez y como ejemplo, sin que sirva de precedente, nos vamos a colocar en el lugar del paciente/cliente. Nuestro blog, lo reconocemos con toda la conciencia de enfermedad de que somos capaces, presenta un discurso saturado de problema: el de la relación entre industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales. Creemos que tal problema no ha permanecido, evidentemente, en nuestras profundidades inconscientes, sino que surge explícitamente en muchos de nuestros escritos (e implícitamente en muchos más). Cansados (nosotros y, tememos, ustedes), de hablar del problema y reconociendo como merecida la crítica que se nos dirige de no aportar soluciones, hemos decidido hacernos autopsicoterapia (nada tan elaborado como el autoanálisis de Karen Horney, pero es a lo que llegamos), y vamos a centrarnos en la pregunta milagro:

Si esta noche, de manera mágica, nuestro problema se resuelve completamente, si las (perversas e interesadas) relaciones entre industria farmacéutica, administración sanitaria y profesionales han acabado, y cada uno de dichos elementos se dedica a realizar su trabajo de la forma más eficaz para sus intereses y, a la vez, ética para los de todos... ¿Cómo nos daríamos cuenta?, ¿qué veríamos nosotros, qué verían los demás, tras dicho milagro?

Y, ahora, por una vez, veremos el panorama sin el problema, después de la llegada (milagrosa, sin duda) de la solución:

  • La adminstración sanitaria, libre de presiones de la industria o conflictos de intérés, aprueba para su financiación pública aquellos fármacos que suponen una mejora sobre los ya existentes a nivel de efectividad, tolerancia o coste. Evidentemente, para ello se requieren estudios independientes, con comparaciones no sólo con placebo sino con las opciones ya disponibles y, por supuesto, el análisis de todos los estudios realizados, tanto publicados como no publicados. En base a toda esta información, el nuevo fármaco se aprueba en caso de suponer una ventaja clínicamente apreciable en términos de eficacia o tolerancia y con un coste que el sistema sanitario público puede pagar sin tener que ser desmantelado y vendido por trozos a intereses privados para que hagan negocio con él. Dichos nuevos fármacos están sujetos, durante sus primeros años de comercialización, a una especial vigilancia para detectar posibles efectos secundarios no apreciados en los estudios previos (los cuales, obviamente, cuentan con menor número de pacientes) y, en tal caso, tomar las medidas oportunas para salvaguardar la salud de la población.

  • La industria farmacéutica trabaja, por supuesto, para conseguir beneficios económicos para sus accionistas (recuerden que se trata de un milagro que soluciona un problema, no de la creación de un nuevo universo, tampoco hay que pasarse...), pero lo hace respetando los principios éticos implicados en un tema tan delicado como la asistencia sanitaria dentro del marco de un sistema público de salud. Innovan en crear nuevos fármacos, pero no emplean su tiempo y recursos en modificaciones cosméticas de moléculas ya comercializadas, sin beneficio para pacientes (pero sí riesgo al someterse a un fármaco menos conocido) y con el exceso de coste para todos. La industria se esfuerza en buscar productos mejores de verdad, y a precios razonables, porque sólo así consiguen la financiación pública y, por tanto, los beneficios. Es más difícil y la empresa que no consigue dar con un buen producto, puede llegar a tener pérdidas, pero creemos que el capitalismo (y no somos nosotros sus mayores defensores) funciona exactamente así. De todas maneras, será una ayuda el poder disponer de todo el presupuesto que actualmente destinan dichas empresas a marketing comercial hacia profesionales sanitarios para invertirlo en investigación.

  • La industria farmacéutica, además, al conseguir sus productos y beneficios gracias a la participación de miles y miles de pacientes que aceptan voluntariamente someterse a sus ensayos clínicos de nuevos productos (cosa que ya ocurre en la actualidad), no deja de estar en deuda con la sociedad y, por ello, acepta reducir parte de dichos beneficios para investigar también en fármacos para tratar enfermedades endémicas en los países menos desarrollados, donde el beneficio económico es escaso, nulo o negativo, pero el beneficio en términos de vida en vez de muerte es inconmensurable.

  • La administración sanitaria se hace cargo de parte de la formación continuada de los profesionales. Por supuesto, el milagro se desarrolla en la actualidad, en el siglo XXI, por lo que no tiene ningún sentido organizar congresos o conferencias en lejanas ciudades y grandes auditorios, pagando buenas cenas y mejores hoteles... Nada de eso. El día después del milagro, la formación a cargo de la administración se hace en conferencias y simposios en universidades u otros sitios sin coste para eventos locales y, para actos nacionales o internacionales, recurriendo fundamentalmente a los medios técnicos disponibles de comunicación a distancia gracias a internet. Hemos dicho que la administración sanitaria se hace cargo, pues, de una parte de esta formación continuada, reduciendo sus costes a la mínima expresión y aumentando su calidad, libre por fin de humos comerciales. La otra parte, la principal, corre a cargo de los profesionales (como ocurre en la mayoría de los oficios). En la era de internet, la información independiente, disponible de forma inmediata es tanta y su acceso tan fácil, que creemos que debería ser obligatorio para cualquier profesional buscarla, estudiarla y contrastarla por sí mismo. A los sanitarios (y a los médicos especialmente) nos gusta señalar lo mucho que hemos estudiado para llegar donde estamos. Es cierto. Nosotros hemos estudiado un montón en la universidad, en el período de residencia y después de él. De hecho, hemos estudiado tanto, tanto, tanto, que nos parece casi un insulto contra nosotros mismos y nuestro autorrespeto profesional ponernos a escuchar a un vendedor, licenciado en empresariales, en ecónomicas o en lo que sea, que viene a explicarnos a nosotros cómo se tratan las enfermedades que sufren nuestros pacientes.

  • El día después del milagro, los médicos ya no pierden tiempo recibiendo información comercial, tiempo que pueden dedicar a buscar información científica. No sólo más rápido sino, además, veraz e independiente. Ya no se pueden ir a cenar con frecuencia a sitios caros o viajar al extranjero cada dos por tres, pero tienen la conciencia mucho más tranquila y eso les compensa la pérdida de beneficios materiales.

  • La administración sanitaria (¿y la de justicia, tal vez?) ya no tiene que ponerse, por lo tanto, a investigar cómo gran parte del colectivo sanitario se pasa por el forro la ley del medicamento, que prohíbe taxativamente bajo multas de gran cuantía, la recepción de cualquier tipo de obsequio por parte de los prescriptores. Evidentemente, la industria farmacéutica anula su código deontológico (que pretende pasar por encima de la citada ley considerando admisibles regalos de bajo coste), y se limita a cumplir la ley, como hacemos los demás.

  • Los profesionales sanitarios dejan de criticar los medicamentos genéricos, con opiniones basadas en "creencias" y referencias confusas a la calidad del jamón serrano y se ciñen a todos los estudios científicos publicados que acreditan su equivalencia con los medicamentos de marca. Gracias a ello, la opinión pública deja de estar asustada con este tema y se desactiva el efecto nocebo que ello implica.

  • En Psiquiatría, concretamente, la ausencia de financiación directa o indirecta de la industria del campo científico de la especialidad, permite la desaparición de múltiples manipulaciones sesgos en las publicaciones, así como fenómenos escandalosos como el ghostwriting. Ello permite la evaluación objetiva de los datos, así como la reapertura de líneas de pensamiento más allá de la psiquiatría biocomercial biologicista actualmente hegemónica. Vuelve a haber campo, en el discurso oficial, para hablar de psicoterapia, epistemología, clínica, etc. Las clasificaciones psiquiátricas se hacen de nuevo por criterios de observación clínica y de fundamentación teórica, y no por conflictos de intereses más o menos declarados.

  • Una vez conseguida la liberación del colectivo médico de su previamente aceptada dependencia y sumisión hacia la industria y sus prebendas, se llega a una racionalización de la prescripción. Disminuye la masiva medicalización (y psiquiatrización) de la sociedad. Dejan de tratarse tristes como depresivos, traviesos como hiperactivos, personas como trastornos de la personalidad... El Estado ahorra millones y millones de euros y, lo que es más importante, la población en general, y nuestros pacientes en particular, se ahorran diagnósticos forzados, estigmatizantes e iatrogénicos, tratamientos excesivos, efectos secundarios diversos y opiniones absurdas como que el 40% de los europeos tendrán una enfermedad mental en su vida.

  • Y el milagro es tan completo, que todo el mundo está contento. La industria farmacéutica, aunque a corto plazo reduce sus beneficios, a largo plazo colabora con ello en que no explote el sistema público de salud, lo cual acarrearía el fin completo de dichos beneficios. La administración sanitaria consigue que el sistema de salud sea más sostenible y, lo que es más importante, sin nigún perjuicio para ningún paciente y sí beneficio para muchos en términos de prescripciones más razonables y menor riesgo de iatrogenia. Los profesionales sanitarios desempeñan su trabajo con libertad e independencia, toman su formación en sus propias manos y colaboran en que el déficit sanitario no se lleve por delante la atención de calidad a los pacientes (y, de paso, sus puestos de trabajo). Y los pacientes/clientes/usuarios son vistos como algo más complejo que cerebros averiados necesitados de más pastillas.

Y como uno sólo es responsable de lo que hace, y no de lo que hacen o dejan de hacer los demás, nosotros sabemos qué tenemos que hacer, desde nuestra humilde parcela, para intentar que este paisaje tras el milagro que hemos descrito, llegue a ser real. Se nos podrá decir que el sistema es así, que todos lo hacen, que las administraciones tienen la culpa... Mil cosas. Pero creemos que no hacer lo que podemos cada uno para mejorar las cosas y, en vez de ello, dedicarse a echar la culpa de lo que va mal a otros para excusarse, aunque sea cómodo, es de cobardes.



sábado, 14 de enero de 2012

Esquizofrenia: historia conceptual (Germán E. Berrios)

Antes de entrar en materia, queríamos recomendar encarecidamente la última publicación del siempre interesante Butlletí Groc, editado por la Fundació Institut Català de Farmacologia, titulada Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis. Creemos que su lectura es absolutamente imprescindible, tanto en los tiempos que corren, como en cualquier tiempo anterior, en el que más nos hubiera valido no derrochar el dinero en fármacos más caros pero no más eficaces que otros, para mayor beneficio de empresas privadas y mayores pérdidas de nuestro pobre sistema nacional de salud (todavía público cuando escribimos estas líneas, ya veremos después...). Pero, como decía Ende, ésa es otra historia y debe ser contada en otra ocasión. Hoy, como en la entrada anterior, queremos hablar de Psiquiatría.

Hace ya mucho tiempo que admiramos al Dr. Germán E. Berrios, catedrático en Cambridge. Hemos leído distintos trabajos suyos, como aquél imprescindible Delirio: historia, clínica, metateoría, realizado junto a Filiberto Fuentenebro y no exento de polémica con otras visiones del tema, como la de nuestro también admirado Fernando Colina, por la consideración del delirio como acto de habla vacío. Más recientemente hemos podido leer un editorial que el profesor Berrios escribió para la página web de Psicoevidencias, en el que hace una crítica, dura y fundamentada, contra los usos y sobre todo los abusos de la mal llamada Medicina Basada en la Evidencia. De imprescindible lectura. Pero en esta entrada, vamos a resumir otro texto. Más pausado pero, creemos, más polémico aún, acerca de la historia y la (dudosa, en nuestra opinión) consistencia del concepto de esquizofrenia. Este texto de Berrios se publicó como capítulo en el Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen. Lo resumimos a continuación (la negrita es nuestra).



Según algunos, la historia de la esquizofrenia consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad. Sin embargo, en vez de la "continuidad" implícita en este punto de vista, la investigación histórica indica que: a) la historia de la "esquizofrenia" es una serie de programas de investigación inconexos y contradictorios, y b) la actual definición de esquizofrenia es una amalgama de varias características.


VERSIÓN DE LA "CONTINUIDAD"

La versión de la "continuidad" afirma que durante siglos los términos "enajenación" y "locura" se usaban para referirse a un conjunto de enfermedades mentales que los médicos eran incapaces de distinguir. En la década de 1850, Morel estableció el término démence précoce para referirse a estados de déficit cognitivo en la adolescencia. Durante la segunda mitad del siglo XIX, Kahlbaum describió la "catatonía" y Hecker la "hebefrenia". A finales del siglo Kraepelin se dio cuenta de que ambos trastornos, junto con la "demencia paranoide" que él mismo había descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad. Kraepelin llamó a esta enfermedad dementia praecox. En 1911, Bleuler renombró a la misma enfermedad esquizofrenia y, durante la década de 1930, Schneider enumeró los criterios diagnósticos que, por su carácter "empírico" y "ateórico", merecieron añadirse al DSM-IV.

También forma parte de esta historia de continuidad que Kraepelin influyó en la psiquiatría europea, mientras que la psiquiatría norteamericana siguió a Adolph Meyer, Bleuler y los psicoanalistas. Esto explicaría las definiciones confusas que se encuentran en el DSM-I y el DSM-II y las disparidades diagnósticas entre el Reino Unido y Estados Unidos (aunque no basta, naturalmente, para explicar las diferencias fundamentales entre los conceptos de esquizofrenia de Alemania, Italia, Francia, Rusia, Noruega, el Reino Unido, etc.). Tal como resultó después, Kraepelin y Schneider fueron descubiertos en Estados Unidos, el psicoanálisis perdió peso y esto allanó el camino a la psiquiatría biológica. Después de algunas vacilaciones (por ejemplo, el DSM-III), el DSM-IV proporciona de facto la definición oficial de esquizofrenia.

El problema con esta versión de los hechos es que ocurre en un vacío histórico. Nunca se mencionan las versiones alternativas de la esquizofrenia ni los factores que explican los sucesivos puntos de vista; de hecho, la impresión es de un avance ineluctable hacia la "verdad". Sin embargo, esta versión halagadora es corta de miras y, puesto que la actual definición de esquizofrenia sigue basándose en conocimientos fenomenológicos, es necesario preguntarse cómo decidir qué definiciones históricas eran correctas y cuáles no.


VERSIÓN DE "DISCONTINUIDAD"

La dementia praecox y la esquizofrenia se interpretaron durante el siglo XIX mediante fuerzas poderosas. La "asociación psicológica", por ejemplo, dio pie a la metáfora de la "división", y la "psicología de facultades" ofreció un modelo (la mente como un amasijo de funciones emocionales, intelectuales y de la voluntad) en cuyos términos se definían los nuevos trastornos mentales. El "neokantismo"proporcionó a su vez una manera de pensar que había de ser crucial para el "trastorno del pensamiento formal", un síntoma básico de la esquizofrenia. Por último, la "teoría evolucionista"aportó un marco explicativo. Por ejemplo, según Kraepelin, el proceso de la enfermedad latente en la dementia praecox activaba una serie de "reacciones preestablecidas" (responsables del cuadro clínico), de origen biológico y evolutivo.

Este capítulo se basa en la teoría de que las ideas sobre los síntomas y enfermedades mentales se originaron en "convergencias". Con este término quiere explicarse la unión de un término (recién creado o reciclado), un comportamiento (relacionado en principio con una alteración cerebral o una actuación humana de carácter alegórico) y un concepto (como transmisor de definiciones, explicaciones y reglas). Estos componentes se considerarán en relación con la esquizofrenia, empezando por los términos y los conceptos y prosiguiendo después con el comportamiento.


Historia de términos y conceptos

Dementia praecox

El término "demencia" participó como mínimo en tres "convergencias" antes de incorporarse a la dementia praecox. Hasta el siglo XVII, la demencia se refería a aquellos estados de incompetencia psicosocial, ya fuese innata o adquirida, y tenía una connotación "legal". La edad o la irreversibilidad no formaban parte de su contenido. Hacia el siglo XVIII, la demencia comenzó a relacionarse con estados de déficit intelectual adquirido independientemente de la edad y la etiología, es decir, que adquirió un mayor uso clínico. A finales del siglo XIX, la demencia se redefinió en términos de pérdida cognitiva (principalmente "memoria", ya que se hablaba del "paradigma cognitivo"). Además, la edad de inicio, reversibilidad y evolución adquirieron importancia, de manera que los déficit cognitivos en niños o los estados adquiridos en jóvenes adultos dejaron de llamarse "demencia". A principios del siglo XIX, ya se habían descrito la demencia senil y otras formas de demencia.

Morel estableció el término démence précoce para referirse al estado mental y comportamiento de pacientes jóvenes con stupidité (estupor), es decir, con un trastorno de movilidad y el estado de ánimo resultante de la melancolía. Por "demencia" entendía cualquier estado de incompetencia psicosocial relacionado con un trastorno mental y a cualquier edad. El criterio de irreversibilidad aún no existía. En este sentido el término démence précoce tiene poco que ver con el trabajo de Kraepelin o Bleuler. En su brillante análisis sobre el desarrollo del concepto de esquizofrenia, Minkowski afirmó: "Existe un abismo entre la démence précoce de Morel y la de Kraepelin, donde el riachuelo se ha convertido en torrente que ha olvidado sus humildes orígenes y amenaza con inundarlo todo a su paso".

Cuando Kraepelin utilizaba el término dementia praecox, el concepto general de demencia había adquirido un tercer sentido distinto del de los tiempos de Morel. Gross, por ejemplo, constataba que: "El significado del término demencia ha cambiado en el uso corriente. Nos hemos acostumbrado a utilizarlo no sólo para nombrar un estado terminal, sino uno de desarrollo, un proceso...". Además, el antiguo término de Morel se había sumido en el olvido, de hecho, no hay indicios de que en 1896 Kraepelin conociese su existencia. Kraepelin usó por primera vez el término en 1896, en la 5ª edición de su libro de texto. Bajo Verblödungsprocesse, Kraepelin enumera tras enfermedades independientes: la dementia praecox (formas ligeras y graves, y hebefrenia), la catatonía y la dementia paranoides. En ninguna parte de este texto se menciona el nombre de Morel, que sólo apareció tres ediciones más tarde. Mientras Kraepelin escribía la 5ª edición, el término demencia ya había cambiado de significado; de ahí que sintiese la necesidad de calificar el término dementia con el adjetivo praecox, con el cual quería decir "temprana", "a la edad no esperada", etc. Kraepelin sólo reconoció a Morel en la última edición de su libro, donde escribió: "El término dementia praecox, que ya había utilizado Morel".

Esquizofrenia

Eugen Bleuler

El término "esquizofrenia" apareció publicado por primera vez en 1908. En 1911, Bleuler escribió: "llamo dementia praecox a la esquizofrenia porque, como espero demostrar, la separación de diversas funciones psíquicas es una de sus características más importantes". Y luego: "En cada caso hay más o menos una división de las funciones psicológicas: a medida que la enfermedad se manifiesta, la personalidad pierde su unidad". Esto parece muy claro, pero no lo es. Los significados que otorgó a a Spaltung [división] y psychischen Funktionen [funciones psíquicas] son ambiguos y requieren una aclaración histórica. Por "división", Bleuler quería decir: a) "un relajamiento primario de los mecanismos asociativos" profundo y general, que llevaba a una fractura irregular de "conceptos concretos", y b) "una división sistemática de complejos de ideas" más aparente.

Detrás de estos principios hay un nuevo modelo de la mente y por eso, aunque Bleuler diga lo contrario, existe una marcada diferencia entre la dementia praecox de Kraepelin y la esquizofrenia de Bleuler. Asimismo, el cambio no fue sólo de nombre en realidad; como escribió un discípulo de Bleuler: "los conceptos de Bleuler y de la psiquiatría suiza son menos estrictos que los de Kraepelin y la psiquiatría alemana". Gruhle también sintió que no había correspondencia entre las teorías de Kraepelin y Bleuler, lo que confirma el hecho de que en Francia, hasta la década de 1920, ¡la dementia praecox y la esquizofrenia se trataban como enfermedades distintas!

División

Con un origen en la psicología romántica de principios del siglo XIX y el trabajo de Herbart, el mecanismo de separación, división, fractura, disociación o divorcio de las funciones mentales era una explicación habitual (en la literatura popular y la psicología) de cualquier comportamiento humano extraño o impredecible. Aparece, por ejemplo, en Dr. Jeckill y Mr. Hyde de Stevenson; el patrón jerárquico del cerebro de Jackson; la histeria de Charcot; la división de Freud del yo, o la "sejunción" de Wernicke.

El mecanismo de "división" (Spaltung) era popular en la psiquiatría alemana cuando Bleuler acuñó el término "esquizofrenia". En realidad, había distintas palabras rivales más o menos basadas en la misma idea: ataxia intrapsíquica, dementia dessecans, dementia sejunctiva, disfrenia, discordancia, etc. Sin embargo no se adoptó ninguna de éstas. Ni tampoco todo el mundo aceptó el nuevo término (esquizofrenia) ni el concepto asociado (división). Freud expresó sus reservas sobre ambos, ya que la división "no pertenece exclusivamente a esta enfermedad", y Jaspers comentó que en algunos pacientes con esquizofrenia podía no observarse división.

Kurt Schneider

Es considerado por algunos el tercer gran alienista en la historia de la esquizofrenia. El análisis de los escritos de Schneider muestra que hay discontinuidad entre sus teorías sobre la esquizofrenia y las que propone Bleuler. Para Schneider los "síntomas de primer rango" no eran patognomónicos, sino que sugerían un diagnóstico de esquizofrenia sólo si no había evidencia de otras psicosis orgánicas. Los 11 síntomas de primer rango sólo cobran sentido en el contexto de tres perspectivas diagnósticas: evolución, sintomatología e interacción. Tal como afirmaba Jaspers, las psicosis endógenas son el fruto de un proceso, tiene poco sentido estudiar la "evolución" de la esquizofrenia. Todo lo que se necesitaba era saber si había habido síntomas prodrómicos de la esquizofrenia. La "comprensión sintomática"incluía la búsqueda de síntomas que resultasen de una integración defectuosa del ser (por eso no puede afirmarse que Schneider creía que los síntomas de primer rango eran "empíricos" o "ateóricos"). La "comprensión por interacción" se refería a cómo el médico percibe al paciente. En este aspecto, y sin nombrarlo, Schneider describió el "sentimiento praecox" años antes que Rümke.

Puesto que la perspectiva de diagnóstico de Schneider era transversal, la noción de evolución (en el sentido de Kraepelin) no tenía cabida en sus teorías. Asimismo, su concepto de esquizofrenia incluía todas las parafrenias, paranoias, psicosis marginales de Kleist, etc. También creía que, además de la esquizofrenia y la ciclotimia (trastorno maníaco-depresivo), las psicósis endógenas englobaban un gran número de enfermedades aún por descubrir.

En resumen, no hay continuidad entre la noción de esquizofrenia de Schneider y las opiniones anteriores, de ahí que no tenga sentido escoger algunos criterios de Kraepelin (por ejemplo, evolución y duración), otros de Bleuler (trastorno del pensamiento formal), y aun otros de Schneider (síntomas de primer rango). No tiene sentido porque cada uno de estos alienistas proponía una definición diferente (no aditiva) de la esquizofrenia y, por eso, los elementos clínicos que describieron sólo tienen significado en términos de su propio concepto y no de forma descontextualizada. La definición del DSM-IV resulta un compuesto del tipo que acabamos de describir.

Historia de los comportamientos

Durante la década de 1980, bajo la premisa de que la esquizofrenia era una "enfermedad cerebral" reconocible, real, unitaria y estable, se planteó la cuestión de la dificultad de encontrar descripciones claras de la enfermedad anteriores a 1800.

¿Existía la esquizofrenia antes del siglo XVIII?

Esta pregunta sigue "sin resolver". Basándose en una afirmación "epidemiológica", para la cual no hay pruebas históricas, los partidarios de la llamada "hipótesis reciente"sugieren que "ocurrió algún cambio de tipo biológico alrededor de 1800 que hizo que un tipo de esquizofrenia se volviese mucho más común a partir de entonces". Al principio de esta teoría, se hicieron esfuerzos para rediagnosticar "casos anteriores de esquizofrenia" como algo distinto. Es interesante comprobar que también sostienen la "hipótesis reciente" aquéllos que creen que la aparición de la "esquizofrenia" coincide con el nacimiento de algún "epistema moderno" (que Foucault identificaba con la revolución kantiana). Foucault definió el "epistema" como el conjunto de prácticas discursivas que hicieron posible la emergencia de las disciplinas científicas. Constituido a finales del siglo XVIII, el "epistema moderno"incluía una visión del ser humano como "ser autónomo" y responsable del desarrollo de las denominadas ciencias humanas.

Sin embargo, otros eran partidarios de que la esquizofrenia "había existido a lo largo de toda la humanidad", y se rediagnosticaron casos en la dirección adecuada.

Seudoproblema

Mirando atrás resulta claro que, en términos de parámetros conceptuales aceptados por los participantes, el debate no podía resolverse. Para empezar, la cuestión era lo que podría aceptarse como pruebas, cuántos casos falsarían la "hipótesis reciente", o qué nivel de claridad diganóstica se necesitaba para calificar un caso de prueba. Por otro lado, ambas partes hacían afirmaciones que no podían verificarse, por ejemplo, "la esquizofrenia siempre ha existido" y "hubo un cambio biológico que hizo aparecer la esquizofrenia durante el siglo XIX".

Las dificultades aquí son al mismo tiempo más sencillas y más complicadas de lo que ninguno de los participantes en el debate pudo ver. Algunas conciernen el punto de enfoque clínico, es decir, lo que regula la percepción y la descripción de síntomas mentales y enfermedades, otras son cuestiones ontológicas acerca de qué afirmaciones se hacen sobre la existencia misma de las entidades en cuestión, y otras son reglas del juego epistemológico, es decir, qué se considera como prueba, etc.

A causa de su base biológica, las unidades de análisis (síntomas mentales) siempre han existido. La definición actual de esquizofrenia es, en el mejor de los casos, el resultado de la creencia de que algunos de estos síntomas ocurren con más frecuencia en conjunto. La manera actual de investigar dificulta conocer con qué frecuencia estos "síntomas mentales" afectan a individuos que no se consideran afectados por la "esquizofrenia". Pongamos ahora los dos extremos: que no hay ningún caso o que pueden encontrarse miles de casos de esquizofrenia antes del siglo XIX. ¿Llevaría eso a la conclusión de que la esquizofrenia no existía, o existía, antes del siglo XIX? De hecho, no puede deducirse ninguna de las dos cosas, la ausencia de informes puede explicarse mediante argumentos provenientes del "enfoque clínico" o temas relacionados con las "reglas del juego epistemológico". Sin embargo, muchos datos plantean un problema: si la enfermedad tiene una presentación tan estereotipada y frecuente, ¿por qué no se reconoció y nombró con anterioridad?

Por consiguiente puede concluirse que no es posible escribir una historia sensata de los "comportamientos de tipo esquizofrénico" durante el período anterior al siglo XIX. Esto se debe a que tanto el concepto actual de síntomas mentales y enfermedad como el de esquizofrenia son interpretaciones del siglo XIX. Por eso los datos clínicos anteriores carecerán siempre de "claridad" epistemológica (desde nuestra perspectiva). No obstante, estos datos cobran mucho sentido si se examinan a la luz de categorías como la locura, la enajenación, el lunatismo, la vesanía, la melancolía y la manía.

CONCLUSIONES

La historia de la esquizofrenia puede describirse mejor como la historia de un conjunto de programas de investigación, que avanzan en paralelo más que en serie, y cada uno de los cuales se basa en un concepto distinto de enfermedad, síntoma mental y mente. En este capítulo tan sólo se han comentado algunos de estos programas. 

La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas.

La historia de la continuidad debería rechazarse, porque su papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente. Afortunadaemnte, la historia de la discontinuidad ofrecerá a los investigadores no comprometidos ideas alternativas, como que no existe una enfermedad unitaria llamada esquizofrenia sino un conjunto de síntomas mentales, algunos congénitos, otros susceptibles de evolución y otros adquiridos.



Hasta aquí, nuestro (amplio) resumen del magistral trabajo de Berrios, que sin duda recomendamos. Nos parece de la mayor importancia para intentar desmitificar ese concepto tan extendido y aparentemente intocable de la esquizofrenia como enfermedad cerebral perfectamente reconocible, real, unitaria y estable. Nos parece también que si nuestro objeto de estudio está mal fijado, será difícil que lleguemos a muchas conclusiones científicamente válidas o prácticamente útiles.




domingo, 8 de enero de 2012

Elegía

Ha muerto uno de mis maestros.

Hace dos días se nos ha ido y nos ha dejado un poco huérfanos a los que tuvimos el honor, la suerte y el placer de compartir trabajo y vida con él. En mi caso, en aquellos años mágicos y extraños, sin duda idealizados, con que acabó el siglo XX y empezó el XXI, en Las Palmas de Gran Canaria, cuando aprendí a intentar ser un buen psiquiatra. Él me enseñó muchas cosas. De la psiquiatría, de la vida y sus (sin)sentidos, de la amistad, de las prioridades… Aunque seguro que sus opiniones diferían en distintas cosas de las nuestras y, probablemente, no estaba de acuerdo con algunas de las posiciones que defendemos en nuestro blog, sus palabras y el recuerdo que me dejaron forman parte desde siempre de lo que entiendo por Psiquiatría.

Sin ninguna duda yo no sería el psiquiatra que soy si no hubiera sido por él. Sin ninguna duda, tampoco sería el hombre que soy. Sería diferente, pero peor.

Estoy jodido porque ya no está. Se ha muerto y, aunque en los últimos años tuve muy poco contacto con él, era alguien importante para mí. Un maestro y un amigo. Dicen que uno no muere del todo mientras hay alguien que lo recuerda. Sirvan estas palabras para ello.

Miguel Hernández escribió un poema tras la muerte de su amigo Ramón Sijé. Ya que no soy poeta y nunca he sabido escribir muy bien, transcribiré sus palabras porque expresan mejor que las mías algo de lo que siento:

(En Orihuela, su pueblo y el mío, se
me ha muerto como del rayo Ramón Sijé,
a quien tanto quería).


Yo quiero ser llorando el hortelano
de la tierra que ocupas y estercolas,
compañero del alma, tan temprano.
Alimentando lluvias, caracolas
y órganos mi dolor sin instrumento,
a las desalentadas amapolas
daré tu corazón por alimento.
Tanto dolor se agrupa en mi costado
que por doler me duele hasta el aliento.
Un manotazo duro, un golpe helado,
un hachazo invisible y homicida,
un empujón brutal te ha derribado.
No hay extensión más grande que mi herida,
lloro mi desventura y sus conjuntos
y siento más tu muerte que mi vida.
Ando sobre rastrojos de difuntos,
y sin calor de nadie y sin consuelo
voy de mi corazón a mis asuntos.
Temprano levantó la muerte el vuelo,
temprano madrugó la madrugada,
temprano estás rodando por el suelo.
No perdono a la muerte enamorada,
no perdono a la vida desatenta,
no perdono a la tierra ni a la nada.
En mis manos levanto una tormenta
de piedras, rayos y hachas estridentes
sedienta de catástrofes y hambrienta.
Quiero escarbar la tierra con los dientes,
quiero apartar la tierra parte a parte
a dentelladas secas y calientes.
Quiero minar la tierra hasta encontrarte
y besarte la noble calavera
y desamordazarte y regresarte.
Volverás a mi huerto y a mi higuera:
por los altos andamios de las flores
pajareará tu alma colmenera
de angelicales ceras y labores.
Volverás al arrullo de las rejas
de los enamorados labradores.
Alegrarás la sombra de mis cejas,
y tu sangre se irá a cada lado
disputando tu novia y las abejas.
Tu corazón, ya terciopelo ajado,
llama a un campo de almendras espumosas
mi avariciosa voz de enamorado.
A las aladas almas de las rosas
del almendro de nata te requiero,
que tenemos que hablar de muchas cosas,
compañero del alma, compañero.