viernes, 30 de septiembre de 2016

¿Hacia un nuevo paradigma en Psiquiatría? (Norte de Salud Mental nº 55: J.Valdecasas, A.Vispe, V.Valdecasas, M.Hernández)


Hoy traemos un artículo que nos han publicado recientemente en la revista Norte de Salud Mental, sobre el (¿necesario?, ¿posible?, ¿imprescindible?, ¿ni de coña?) cambio de paradigma en Psiquiatría. Se trata de una revisión y reelaboración de algunos textos previos que ya hemos dejado por aquí en alguna ocasión y, tal vez, trasluzca un optimismo que pueda resultar más bien infundado. Atravesamos tiempos, en lo referente a nuestra visión de disciplinas y dispositivos psiquiátricos, más pesimistas. Pese a ello y como ya Sartre dejó dicho, no es necesario tener esperanzas para actuar. Y en eso estamos. 

Y sin más, el artículo completo, que también pueden encontrar en la página de Norte aquí:



¿Hacia un nuevo paradigma en Psiquiatría?

Jose García-Valdecasas Campelo, Amaia Vispe Astola, Vicente G. García-Valdecasas Campelo, Miguel Hernández González.

Resumen: Desarrollaremos en este trabajo una visión crítica del paradigma biologicista  dominante en la Psiquiatría actual, deteniéndonos en sus aspectos científicos, tecnológicos y sociales. Partiendo del modelo de ciencia de Thomas Kuhn, defenderemos la tesis de que la actual situación puede ser una crisis que desemboque en un nuevo paradigma, esperamos que más centrado en aspectos psicológicos y sobre todo sociales. Este nuevo paradigma debería ser, y es lo fundamental, más útil para nuestros pacientes y menos perjudicial tanto para ellos como para toda la sociedad.

Palabras clave: paradigma, ciencia, tecnología, sociedad, iatrogenia.



Paradigmas y Psiquiatría: evolución y situación actual

Nos proponemos en este trabajo desarrollar la idea de que tal vez estemos ya asistiendo a los primeros momentos de un cambio de paradigma en el campo de la Psiquiatría y la Salud Mental. Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo cuyas ideas han influido de forma innegable en la visión de la ciencia y su funcionamiento. Siguiendo a Luque y Villagrán (2), podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura, en que existen diversas tendencias o escuelas. Cuando una se impone al resto, por motivos que muchas veces no son -o no son sólo- de índole científico-tecnológica sino también socio-cultural, se establece un paradigma o matriz teórica que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Para Kuhn, las teorías que aparecen en dicho marco conceptual no son precisas como para los positivistas, sino más bien esquemas confusos e imprecisos acerca de cómo actúa la naturaleza que requieren verificación. La finalidad de la ciencia no sería confirmar o refutar teorías, sino adecuarlas a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se entra en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Este es el periodo de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas se basa en criterios extra-lógicos como la persuasión, la popularidad o la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas. O tal vez, añadiríamos nosotros, la capacidad de proporcionar financiación o prestigio a los profesionales del campo (en relación a esto, ya hablamos en su día (3) acerca de la relación entre la industria farmacéutica y la psiquiatría). Una vez elegido un nuevo paradigma, se entra en un periodo de resolución que conduce a una nueva etapa de ciencia normal.

En nuestra opinión, no está claro que la Psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración, a la manera, por ejemplo, a como impera el paradigma biomédico en, por ejemplo, cardiología. En Psiquiatría, por el contrario, ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con el más que mencionado advenimiento de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que distó mucho, en aquellos momentos, de ser hegemónico. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial, como se ha denunciado desde diversos ámbitos y trabajos (4, 5).

La cuestión es que en las últimas décadas y en nuestro entorno, el paradigma biológico devino hegemónico y marcó el desarrollo de la actividad clínica e investigadora, así como la formación a los nuevos profesionales, los mensajes transmitidos a los pacientes y la visión global que la sociedad tiene de la enfermedad mental y del sufrimiento, como algo explicable (y solucionable) en términos neuroquímicos (como dijimos más de una vez (6), una neuroquímica ramplona y cortoplacista, negligente hacia los efectos secundarios de los remedios que emplea para solucionar desequilibrios químicos que nadie ha demostrado).

Pero el caso es que pensamos, tal vez con optimismo excesivo, que podemos estar ante el inicio de un cambio. Creemos que, siguiendo los términos de Kuhn, hace tiempo que el progreso dentro del paradigma actual se ha detenido (¿cuántos años o décadas hace del último descubrimiento realmente importante, en el aspecto farmacológico o neuroquímico-genético?) y que, a la vez, los problemas empiezan a acumularse (los efectos primarios de los fármacos parecen más pobres (7, 8) y los efectos secundarios más graves (9, 10) de lo que nos aseguraron y nos creímos...).

Todavía tenemos reciente la llegada del DSM-5. Sin entrar a valorar su contenido, nos llama la atención el aluvión de críticas que ha recibido incluso desde años antes de salir. Son famosas las de Allen Frances, que aludió en un escrito (11) que ha corrido como la pólvora por la Red, a la naturaleza de caja de Pandora de dicho libro. Recordemos que Frances fue nada menos que Jefe de Tareas del DSM-IV. En relación al DSM-IV, no vimos reacciones semejantes a las que hemos presenciado estos últimos años, con críticas más constructivas o más feroces al DSM-5 desde distintos congresos y jornadas o, incluso, desde la prensa generalista. El DSM-IV fue criticado tal vez más desde entornos psicoanalíticos pero no de una forma tan extendida. Y nos parece aún más llamativo el hecho de que, en nuestra opinión, no creemos que el DSM-IV fuera esencialmente mejor. No creemos que la diferencia en las obras, que no obstante existe, justifique la diferencia en el ataque sin tener en cuenta algo más. Y ese algo pensamos que son los más de 15 años transcurridos entre uno y otro y todas las promesas incumplidas del paradigma biomédico en ese lapso de tiempo, tanto en lo referente a conocimiento sobre las causas como a mejora de los remedios.

Frances comparó la aprobación del DSM-5 con la apertura de la caja de Pandora que, como sin duda sabrán, contenía todos los males del mundo. Y, desde luego, algo se ha abierto y va circulando por ahí cada vez con mayor intensidad. El tiempo habrá de juzgar si es para mal o para bien. Por citar sólo algunos ejemplos recientes, el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) americano rechaza (12) primero el DSM-5, buscando desarrollar sus propios criterios dentro de un enfoque marcadamente biologicista. En la respuesta a la posición del NIMH, autores del DSM-5 llegan a reconocer que los marcadores biológicos que llevan prometiendo desde los años 70 aún no han aparecido (pero siguen buscándolos). Finalmente, se llegó a una cierta reconciliación (13). Por otro lado, la Asociación Psicológica Británica publica un documento (14) en el que abogan directamente por un cambio de paradigma en el campo de la Salud Mental, sin negar la importancia de la biología en el mismo, pero centrando el enfoque en los aspectos psicológicos y sociales. Y aunque hay quien ha querido verlo como una nueva batalla de la no siempre incruenta pero inevitablemente aburrida guerra psicólogos-psiquiatras, parte de este último colectivo se ha posicionado también contra el paradigma biológico encarnado en la nueva edición del DSM, como por ejemplo muestra un reciente escrito de Sami Timimi (15), apoyado por muchos profesionales. Son sólo unos ejemplos de la contestación que ha recibido la Biblia de la Psiquiatría, pero podríamos citar muchos otros. Y, como es sabido, una vez abierta la caja de Pandora ya no se puede cerrar, y las críticas van más allá del manual diagnóstico y apuntan contra el paradigma biologicista que le da cuerpo.


Paradigma biologicista en Psiquiatría: aspectos científicos, tecnológicos y sociales

Creemos evidente que existe una preponderancia absoluta en nuestro entorno del paradigma que se ha denominado médico, biológico, biomédico, neurobiológico o biologicista en Psiquiatría, al menos hasta ahora. Se trata del paradigma médico aplicado al campo de la Psiquiatría, por lo que postula la existencia de una lesión biológica (a nivel de estructura genética, neurotransmisión, neurodesarrollo, neurodegeneración o conceptos similares) que provoca un determinado conjunto de síntomas por un determinado mecanismo fisiopatológico y que, a su vez, cuenta con un pronóstico esperable y para el que, idealmente, puede desarrollarse un tratamiento. El paradigma biologicista actual triunfa coincidiendo con la aparición y auge de los fármacos psiquiátricos hoy utilizados: neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, etc. Y este triunfo, desde nuestro punto de vista, tiene aspectos a nivel científico (como teorías en busca de un saber), a nivel tecnológico (como prácticas en busca de una utilidad) y desde luego a nivel social, que iremos desgranando.

Desde el punto de vista científico-teórico, proporcionó una explicación hipotética de los trastornos psiquiátricos como basados en alteraciones bioquímicas a nivel de exceso o déficit de determinados neurotransmisores, según los mecanismos de acción de los distintos psicofármacos (que realmente provocan alteraciones neuroquímicas en el cerebro en lugar de corregir supuestas alteraciones previas; aunque otra cosa es que dichas alteraciones provocadas puedan ser útiles a nivel sintomatológico en determinados momentos). Esta explicación hipotética no sólo no se confirmó nunca (nadie ha demostrado el déficit de serotonina en la depresión o el exceso de dopamina en la psicosis), sino que además, curiosamente, la mayoría de profesionales adscritos a este paradigma la dan por ya demostrada. Que la investigación, la docencia y la formación psiquiátrica en general estén en gran medida en manos de empresas farmacéuticas cuyas cuentas de beneficios dependen de tales explicaciones hipotéticas no probadas, tal vez tenga que ver con esta situación.

Desde el punto de vista tecnológico-práctico, el paradigma biologicista ofrecía nada menos que la cura o el alivio para los trastornos mentales. Muchos de sus defensores afirman que los antipsicóticos vaciaron los manicomios (aunque ocultan que el movimiento de desinstitucionalización de los pacientes ingresados había comenzado antes de los años 50, cuando no existían neurolépticos) y que los antidepresivos y ansiolíticos ayudaron a aliviar o curar casos y más casos de trastornos depresivos y ansiosos que décadas atrás no habían existido (infradiagnóstico lo llaman algunos, aunque eso nos llevaría a pensar que antes de la aparición de los antidepresivos la gente era más infeliz o, por ejemplo, se suicidaba más, y no conocemos datos que avalen semejante idea).

Desde el punto de vista social, sin duda el paradigma biologicista funcionaba a la perfección para conseguir que los psiquiatras, antes marginados como carceleros o charlatanes, de repente gozaran de todo el respeto profesional que la clase médica brinda a sus miembros, con las implicaciones que ello tiene a múltiples niveles. Y a la hora de recibir financiación para investigación, docencia o diversos tipos de formación, por parte de las empresas que comercializan los remedios a partir de los cuales se instauró el paradigma, resulta que los psiquiatras se colocan a la cabeza del colectivo médico en cuanto a cobros, sin duda en relación con que nuestros fármacos se colocan en los primeros puestos en cuanto a gasto farmacéutico.

Pero resulta que al paradigma biologicista se le empiezan a acumular problemas que no es capaz de solucionar.


Paradigma biologicista en Psiquiatría: cuestionamientos

A nivel científico-teórico, no se ha encontrado la causa de ningún trastorno mental en el ámbito biológico. Seguimos esperando los marcadores biológicos que definan los trastornos en base a su etiología, patogenia y fisiopatología desde el punto de vista del paradigma biologicista. Salvo que uno se deje atrapar en la trampa habitual de hablar del Alzheimer, el Parkinson o la neurosífilis, no hay datos concluyentes a nivel genético, bioquímico, funcional o estructural que sean específicos de ningún trastorno psiquiátrico. Sí abundantes correlaciones con hallazgos somáticos, muchas de las cuales (como parece demostrado para la atrofia cerebral en la esquizofrenia) se plantea cada vez más si no son debidas a los tratamientos que usamos más que a los trastornos que queremos curar. Los modelos simplistas basados en la neurotransmisión no responden a gran parte de las cuestiones (¿por qué fármacos con perfil receptorial diferente logran las mismas cifras de eficacia?, ¿por qué el mismo fármaco acaba estando indicado en trastornos diferentes?). Existe además un problema básico a nivel teórico en lo referente al paradigma biologicista: no parece posible desarrollar una fisiopatología de la enfermedad mental sin contar con una fisiología del funcionamiento mental digna de ese nombre. Es decir, ¿cómo podemos encontrar el mecanismo en términos neuronales o de conectividad de un afecto o un pensamiento definido como patológico si no tenemos la menor idea de cómo funciona a nivel neuronal o de conectividad el afecto o el pensamiento normal?. Las descripciones clínicas se realizan en base a los conceptos psicopatológicos de las facultades clásicas: pensamiento, afecto, voluntad. Pero es que no hay nada ni remotamente parecido a un modelo biologicista del funcionamiento de la mente normal. Que la Psiquiatría sea reducible a las neurociencias no es más que un deseo futuro expresado con mayor o menor fe, pero no es en absoluto posible en este momento (y que algo sea imposible hoy no significa necesariamente que vaya a ser posible mañana). Recordemos que el paradigma biologicista en, por ejemplo, cardiología, implica un conocimiento amplio del funcionamiento cardíaco en condiciones normales a nivel de inervación e irrigación, por ejemplo, a partir del cual se pueden describir distintas afecciones que aparecen ante el mal funcionamiento de alguna de sus estructuras. Los únicos que hacen algo así con el cerebro humano son los neurólogos. Pero ellos no tratan los males que tratamos nosotros.

A nivel tecnológico-práctico, se hace cada vez mayor la acumulación de evidencia bibliográfica que muestra que nuestro arsenal terapéutico supuestamente seguro y eficaz, cuenta con más sombras que luces. Estudios que revelan que los antidepresivos son inútiles ante las depresiones leves y moderadas, y presentan riesgos reales de dependencia o disforia tardía (16). Estudios que revelan que las supuestas ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos no eran sino una patraña para aumentar beneficios (17), contando con riesgos como los clásicos a nivel de efectos secundarios como la disminución de tejido cerebral. O que sus ventajas en, por ejemplo, síndrome extrapiramidal quedan contrarrestadas con el riesgo de alteraciones metabólicas (18). También se preguntan cada vez más autores (19) cómo es posible que ante el hecho de que cada vez se empleen más los fármacos antidepresivos, las cifras de depresión no cesan de aumentar, en una espiral de iatrogenia y consumo de recursos que parece no tener fin. Históricamente, cuando aparecía un fármaco útil frente a alguna enfermedad, dicha enfermedad mejoraba su pronóstico drásticamente (enfermedades infecciosas con los antibióticos, SIDA con los antirretrovirales, muchas enfermedades tumorales con los antineoplásicos cada vez más eficaces, etc.). Sin embargo, con los antidepresivos cada vez hay más gente deprimida y, lo que es más curioso, cada vez el pronóstico es peor. Lo que hace unas décadas se consideraba un trastorno poco frecuente que tendía a la recuperación en unos meses, ahora se ha convertido en un trastorno crónico y recurrente, con unas cifras de resistencia cada vez mayores.

A nivel social, cada vez está siendo más denunciado (20, 21) que el motor que mueve y mantiene gran parte de este entramado son ciertos manejos de la industria farmacéutica. Evidentemente, la industria ha encontrado fármacos muy útiles que han salvado muchas vidas y aliviado muchos sufrimientos, y es una parte imprescindible de la Medicina. Nadie en su sano juicio discutiría eso y, desde luego, nosotros no lo hacemos. El problema es que eso no da carta blanca para muchas malas prácticas que se vienen realizando desde hace décadas: ocultamiento de datos de ensayos clínicos cuando no son positivos para sus productos, con el consiguiente sesgo inevitable que hace que los médicos no prescribamos los mejores tratamientos a los pacientes, porque nos falta gran parte de la información; manipulación más o menos hábil de gran parte de los estudios que sí publican, incluyendo redacción completa de artículos por parte de "autores fantasma" cuyos nombres son sustituidos luego por los de supuestos "expertos" en la materia; sometimiento -voluntario, eso sí- de gran parte de la clase médica a las líneas de investigación y formación que marca la industria, colaborando con ella en aumentar los diagnósticos, incluyendo la creación y promoción de enfermedades, y tratando muchas condiciones que posiblemente no sería necesario tratar, con un exceso preventivista y terapéutico que olvida de forma temeraria los riesgos e iatrogenias posibles de toda intervención sanitaria.

Como venimos desarrollando, nuestro planteamiento es que al paradigma biologicista actualmente imperante se le acumulan los problemas que no está siendo capaz de resolver, tanto a nivel científico-teórico como tecnológico-práctico o social. Sobre el aspecto social, se hace evidente que la actual forma de relación entre industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales, es insostenible desde cualquier código ético digno de ese nombre y, lo que es peor, tiene directas consecuencias en que los médicos no puedan recetar lo mejor a sus pacientes (porque carecen de la información adecuada y sin sesgos y porque, evidentemente, la industria invierte lo que invierte en marketing porque sabe que le sale rentable, porque modifica la prescripción médica en la dirección que le interesa). En esta época de crisis que nos atraviesa, es y será cada vez más amplio el cuestionamiento de muchas cosas que dábamos por sentadas y en las que confiábamos y el colectivo médico y su dependencia de intereses comerciales no dejará de ser cuestionado y deberá responder. No tardarán en llegar los pacientes que nos pregunten abiertamente qué hemos aceptado exactamente de la empresa que comercializa el fármaco que les estamos recetando. Sobre el aspecto práctico, no se trata de acabar con los psicofármacos y su uso, o por lo menos no es para nada nuestra posición, sino emplearlos con criterio, siendo conscientes de sus limitaciones y de sus peligros, y valorando siempre de forma responsable su balance de riesgos y beneficios.

A nivel social, el paradigma biologicista ya está siendo cuestionado por su absoluta dependencia de los intereses comerciales de la industria. A nivel práctico, ya está siendo cuestionado porque la curación que prometían sus fármacos queda reducida a un cierto alivio y sus efectos secundarios no podrán ser minusvalorados por más tiempo. ¿Pero qué ocurre a nivel teórico? Ahí, a pesar de la falta de pruebas encontradas, sigue defendiéndose la idea de que en la biología del cerebro humano está el origen de los trastornos mentales y que eso supone, per se, el triunfo del paradigma biologicista como tal y por tanto, de una manera más o menos adaptada, la pervivencia de sus aspectos prácticos y sociales. Desarrollaremos este punto.


Paradigma biologicista en Psiquiatría y concepto de enfermedad

El paradigma biológico a nivel teórico se sostiene, en nuestra opinión en un aparentemente sencillo argumento, que podríamos expresar así: tenemos personas con determinadas características (delirios, alucinaciones, hipotimia, insomnio, etc.) de las que decimos que padecen la enfermedad mental X. Estudiamos si las personas con dichas características tienen algún rasgo biológico determinado (un gen, un neurotransmisor aumentado o disminuido, etc.) que no aparece en otras personas sin estas características. Si encontramos dicho rasgo biológico (o si creemos con la suficiente fe que aunque no lo hayamos encontrado, estamos a punto de hacerlo), consideramos entonces que la enfermedad mental X es de naturaleza biológica. A grandes rasgos, éste sería el esquema básico de funcionamiento a nivel teórico del paradigma biológico en Psiquiatría. No entraremos ahora en la cuestión de que no se ha descubierto causa biológica alguna (si por causa entendemos causa y no correlación) de, por ejemplo, la esquizofrenia, la depresión o la ansiedad, ni tampoco en que a veces, para algunos estudios (22), esos rasgos biológicos distintivos aparecen sólo a nivel estadístico (por ejemplo, el 10% de los "enfermos" tienen el rasgo y sólo lo presentan el 5% de los "sanos"; por muy estadísticamente significativo que resulte, no parece muy revelador...). Pero en lo que sí vamos a entrar es en insistir en que dicho argumento es tramposo.

Y lo es porque en el camino desde las características que se etiquetan como la enfermedad X hasta el hallazgo biológico que determina dichas características y que culmina en el reconocimiento de dicha enfermedad X como causada biológicamente, nadie ha demostrado en absoluto que esas características sean realmente una enfermedad. Y esto es porque muchas características del ser humano vienen sin duda condicionadas biológicamente, pero el hecho de considerar algunas de ellas como una enfermedad o no es una cuestión social que lleva a cabo una determinada sociedad, con una determinada cultura y en un determinado momento, dentro del marco de unos paradigmas que marcan qué es enfermedad y qué no.

Es decir, por poner un ejemplo fácil, ser pelirrojo es una característica biológica determinada genéticamente, es decir, con una base biológica indudable. Pero no es una enfermedad. O, para ser correctos, no lo es en nuestra cultura, porque tal vez en una cultura donde se considerara el ser pelirrojo como un defecto o una malformación horrible al gusto estético de la mayoría, sí podría ser considerada una "enfermedad". Pero sería una consideración social quien marcaría el carácter de enfermedad  del hecho de ser pelirrojo, no su biología que es la misma en todas las culturas.

En nuestra opinión, el ser humano está determinado en gran medida biológicamente. Nuestros genes reparten las cartas que tenemos cada uno, aunque luego el ambiente físico y social en el que nos movemos, marcará a nivel epigenético cómo se expresan dichos genes y, saltando sin red entre niveles epistemológicos, luego toda esta genética y epigenética se enfrentará a una educación en el seno de una ambiente sociocultural y familiar concreto que sin duda determinará en gran medida comportamientos, sentimientos y pensamientos de esa persona. Ahora, que la base es biológica es indudable a nivel científico, porque si uno quiere ponerse a hablar de espíritus o almas de alguna manera algo más que metafórica, entonces ya no estamos en un nivel científico sino religioso y ahí ya estamos en otro juego. Es decir, que posiblemente gran parte de lo que solemos llamar "síntomas psiquiátricos" aparezca en un ser humano de acuerdo a una cierta correlación biológica. Una alucinación auditiva muy probablemente implicará un determinado funcionamiento cerebral. ¿Significa eso que la causa de la alucinación es biológica?. Pues podría significarlo si ocurre primero la alteración y luego la voz (porque no debemos olvidar que para hablar de causalidad hay que estar seguro de que la causa precede al efecto, no vaya a ser que pensemos que la secreción de las glándulas lacrimales es causa de la tristeza) y si dicha voz no aparece sin dicha alteración biológica. Pero aunque consigamos encontrar la alteración y asegurar su carácter causal respecto a la alucinación, en ningún momento de este razonamiento y trabajo investigador ha aparecido nada que demuestre que la alucinación es un síntoma o una enfermedad mental. Para nuestra cultura, sí lo es, pero para otra podría ser un signo de superioridad personal o un rasgo sobrenatural o, incluso, una diferencia individual (como ser pelirrojo, por ejemplo).

Porque si, por ejemplo, hacemos un estudio entre personas enamoradas (con estos enamoramientos recientes que le hacen perder a uno el sueño y el apetito y le provocan todo tipo de alteraciones perceptivas sobre las características personales de la persona amada) y un grupo control de otras personas, digamos, normales, el hecho de que encontráramos un patrón biológico que correlacionara o incluso causara las características del enamoramiento, ¿significaría que el enamoramiento es una enfermedad?. En nuestra cultura no se considera así, pero a lo mejor en una cultura donde sean los padres quienes deciden las parejas de los hijos, sí se podría tener por algo patológico que -lanzamos la idea porque aquí podría haber negocio-, tal vez respondiera a antipsicóticos (ya vemos los estudios de los visitadores: el paciente con trastorno amoroso duerme más, engorda más, se escapa menos de casa y piensa menos en la persona amada desde que toma el fármaco X).

Recapitulemos un poco. El problema del paradigma biologicista en Psiquiatría a nivel teórico es, por un lado, que no ha encontrado la causa biológica de nada. Pero nuestro planteamiento es que, incluso si la encontrara, eso no significaría que las llamadas "enfermedades mentales" fueran realmente "enfermedades" dentro del marco de dicho paradigma concreto. Porque, y lo repetimos porque creemos que es importante, la consideración de algo como enfermedad es una cuestión social y no biológica.

Por ejemplo, todos estaríamos de acuerdo en considerar el sarampión como una enfermedad. Hay un virus que ataca el organismo, provoca unos síntomas, etc. ¿Podríamos decir entonces que la existencia de una agente extraño como un virus o una bacteria define una enfermedad? Pues no, porque en el organismo humano hay muchos microorganismos que viven en equilibrio sin provocar mal alguno y no se consideran enfermedades. ¿Es entonces el hecho de que haya síntomas lo que define una enfermedad? Pues nos parece que no, porque una persona puede experimentar síntomas como cefalea, ansiedad, irritabilidad o náuseas porque ha perdido su equipo de fútbol, y no lo consideramos enfermedad. ¿O tal vez hace falta que el malestar sea intenso, prolongado y potencialmente peligroso para considerarlo enfermedad? Pues también nos parece que no, porque la pobreza es la causa de malestar más intenso, prolongado y peligroso que hay y nadie la consideraría una enfermedad en sí dentro del paradigma médico. ¿Tal vez sea la aparición de una lesión lo que determina la existencia de una enfermedad? Pues tampoco lo creemos, porque la cirugía funciona a base de provocar lesiones y es una técnica para curar y no para enfermar. Una cesárea es una lesión grave y no es una enfermedad sino un remedio. No terminamos de encontrar una definición de lo que es o no es enfermedad en términos biológicos. Y no lo encontramos porque el constructo enfermedad no funciona en términos biológicos.

El síndrome de Down, por ejemplo, es un evento biológico claro, pero cada vez más personas que lo presentan y familiares de estas personas rechazan considerarlo una enfermedad, sino más bien una variante de la normalidad. Nada tiene que ver la biología con que dicha reclamación sea o no atendida. Los correlatos o, en ocasiones, causas biológicas son inevitables. Pero el considerar algo como enfermedad es una decisión. Y serán aspectos sociales, culturales y políticos los que determinarán dicha decisión. Hasta no hace mucho, la homosexualidad se consideraba una enfermedad. Nada tuvo que ver la biología en que se diera tal consideración ni en que dejara de darse. ¿Será tal vez la diferencia con la norma lo que determina que algo sea enfermo? Según eso y aplicando el DSM-5, lo enfermo sería estar sano mentalmente, ya que hay ya probablemente más personas con trastornos mentales (definidos según el DSM-5) en el mundo que sin ellos.

Pero una vez que el argumento nos ha llevado al absurdo, hay que emprender el camino de vuelta. Que la definición de enfermedad sea social, no significa que, en una determinada sociedad, no haya un acuerdo casi absoluto sobre que determinados constructos son enfermedades. Todos estaríamos de acuerdo en que la tuberculosis, la apendicitis o el cáncer de mama son enfermedades. Y todos estaríamos de acuerdo en que el paro, el enamoramiento o la pasión futbolística no son enfermedades. Pero como es algo que se decide a nivel social, no es tan difícil colarnos como enfermedades entidades que antes no lo eran, como los niños traviesos, los adultos tristes, las personas gruesas o los bebés pequeños... ¿Cuál debe ser, pues, el criterio para considerar un conjunto de características que aparecen en una persona como una enfermedad, siempre dentro del paradigma biologicista?

Los paradigmas, desde una órbita postmoderna que creemos imprescindible, son narraciones que otorgan determinados significados a los hechos y proporcionan determinados marcos donde esos hechos se relacionan entre sí. Narraciones que dan cuenta de unos hechos y olvidan otros y que suponen mapas para moverse por un territorio concreto. En nuestra opinión y desde este enfoque, un conjunto de características que aparecen en un individuo determinado en un momento concreto deben ser consideradas enfermedad según los parámetros del paradigma biológico sólo cuando esa consideración sea útil y siempre que esa consideración sea útil para la persona en términos de aumentar su bienestar y reducir su malestar, teniendo en cuenta el corto y el largo plazo.

Es decir, considerar la tuberculosis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil, porque permite aplicar un tratamiento farmacológico que beneficia a la persona. Considerar la apendicitis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil porque permite aplicar un tratamiento quirúrgico que incluso salva la vida a la persona. Considerar el síndrome de Down una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona (otra cosa sería la consideración de padecimientos concretos que esa persona pueda presentar como enfermedades) porque no hay tratamiento que vaya a otorgar beneficio y sí la carga estigmatizante que supone la etiqueta de "enfermo". Considerar la pobreza, por terrible que resulte, como una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona y, además, distrae de buscar la causa y la solución de la misma en cuestiones de índole social y político.

¿Y qué hay entonces del ámbito de la Psiquiatría respecto a todo esto? Pues nuestra teoría es que la consideración de los trastornos mentales como enfermedades dentro del paradigma biologicista no es útil en conjunto para las personas que atendemos. Naturalmente, esto requiere unas cuantas aclaraciones. No estamos diciendo que las personas afectas de lo que ahora denominamos trastornos mentales no deban ser atendidas. Habrá casos en los que una intervención a nivel farmacológico, psicoterapéutico o sociolaboral pueda ser muy útil o incluso imprescindible para ayudar a esa persona en la situación de crisis, aguda o crónica, que esté pasando. Y habrá casos en que intervenciones de ese tipo llevan aparejadas más iatrogenia que beneficio, en términos de efectos secundarios, dependencia, desrresponsabilización o asunción del rol de enfermo con el estigma social y las repercusiones que ello conlleva. Lo que planteamos es si, en los casos en que la intervención es útil, es necesario o no que se haga desde un paradigma biologicista. Y, en nuestra opinión, la respuesta es que no. El paradigma biologicista se centra en el empleo de unos fármacos que dejan de ser vistos como herramientas potencialmente útiles para pasar a ser considerados la única e imprescindible respuesta al malestar psíquico, pasando por alto negligentemente sus efectos secundarios, incluyendo los fenómenos de tolerancia y dependencia. Así mismo, el paradigma biologicista minusvalora y deja al margen las orientaciones psicoterapéuticas o sociales, no prestando atención a los efectos beneficiosos de la psicoterapia o el abordaje de la psicosis centrado en la recuperación y, no nos olvidemos, en el empleo, o el importante papel que el abuso infantil tiene en la génesis de la psicosis, por poner algunos ejemplos. Creemos imprescindible una adecuada valoración de beneficios y perjuicios provocados por este paradigma, y ahí la opinión, experta sin duda, de los usuarios y ex-usuarios tiene mucho que decir y debe ser escuchada.

El sufrimiento sin duda existe, pero lo que debemos analizar, como profesionales de la Psiquiatría y la salud mental es cuál es la intervención más útil para las personas afectadas por dicho sufrimiento. Y a veces será el empleo de medicación, a veces la psicoterapia, a veces la prescripción de no-tratamiento (23) y muchas otras veces el abordaje de las problemáticas sociales que subyacen a dicho malestar, desde los ámbitos adecuados y que no pasan por una consulta con un profesional sanitario. Como repetimos cada vez con más frecuencia, cualquier malestar vital que se arreglaría con dinero no es un problema psiquiátrico, sino de otro orden. Y la cuestión es que el paradigma biologicista en Psiquiatría es incapaz, y así lo ha demostrado durante décadas de forma cada vez más clara hasta llegar al ejemplo máximo del DSM-5, de esta atención al aspecto social.


La Psiquiatría más allá del paradigma biologicista

¿Y qué proponemos en lugar del paradigma biologicista? Pues pensamos que el punto de vista social se hace imprescindible. Tanto para entender el origen de los trastornos como su desarrollo y mantenimiento, o sus posibles soluciones, desde esas pequeñas sociedades que son las familias hasta los ámbitos mayores que podemos llamar civilizaciones. Cada una con su cultura y sus subculturas, más o menos interrelacionadas, creando un contexto sin el cual es imposible entender nada ni aliviar nada.

Creemos pues llegado el momento, y este escrito intenta ser un pequeño paso en ese camino, de que el paradigma biologicista entre en crisis y pasemos, siguiendo a Kuhn, al momento de la ciencia revolucionaria, donde distintos paradigmas lucharán por demostrar su utilidad para imponerse. Y esperemos que dicha utilidad lo sea esta vez para las personas que atendemos y no para las cuentas de resultados de las empresas farmacéuticas que tanto han invertido en apuntalar un conjunto de teorías inconexas y prácticas mejorables. Esas personas, con sus múltiples sufrimientos, confían en nosotros como profesionales y les debemos lo mejor de nuestra atención, cuando les pueda ser útil, y el dejarles en paz con la responsabilidad sobre sus propias vidas cuando no sea así. Entendiendo el paradigma o matriz teórica de una disciplina como aquella narración dominante en la cual se va a mover dicha disciplina, que va a dar sentido a los hechos de una determinada manera y no de otra, que va a detenerse en unos hechos y no en otros, ya que no podemos acceder a una realidad objetivable como la postmodernidad dejó demostrado, abogamos por un punto de vista social, que no descuide ni los aspectos biológicos en su importancia (pero no más allá de ella) ni los psicoterapéuticos, pero sin entronizar tampoco estos últimos, en absoluto carentes de peligro en forma de dependencia y desrresponsabilización (24, 25), potencialmente tan graves como las que pueden causar los psicofármacos mal empleados, que ya vemos ampliamente hoy en día y que serían sin duda más devastadores en el caso de la hegemonía de un paradigma psicologicista. Queremos también insistir en dos aspectos que ya hemos comentado: Uno es la importancia para la recuperación de las personas y para su bienestar a todos los niveles, del empleo. En esta época que vivimos (y en la que nos han metido unos pocos para ser cada vez más ricos mientras los demás somos cada vez más pobres) parece que el empleo se convierte en un lujo o en algo que se da como limosna en condiciones cada vez peores. Pero algo tendremos que hacer, todos, por cambiar las cosas. Para que el empleo, como tantas otras cosas -sanidad, educación, vivienda...- sea de verdad un derecho para todos, incluidos por supuesto nuestros pacientes... Y el otro aspecto que queremos remarcar es la importancia de prestar atención y escucha a las asociaciones y colectivos de pacientes, usuarios y ex-usuarios de dispositivos psiquiátricos (no sólo a las de familiares de), que cuentan con progresiva implantación e influencia en el mundo anglosajón y todavía nos parece que escasa en nuestro entorno. Nadie sabe mejor que ellos lo que suponen los trastornos psíquicos, llamémosles como les llamemos, o los efectos, beneficiosos y perjudiciales, de los remedios que nosotros les damos...

Que el fin del paradigma biologicista sea sólo una idea no debe detenernos. Ya dijo Víctor Hugo que no hay nada más poderoso que una idea a la que le ha llegado su tiempo.




Bibliografía:

1.- Kuhn T.S., La estructura de las revoluciones científicas. Mexico, FCE, 1975.
2.- Luque R., Villagrán J.M., Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid, Editorial Trotta, 2000.
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4.- De la Mata I., Ortiz A., “Industria farmacéutica y psiquiatría”, Revista de la Aso- ciación Española de Neuropsiquiatría, 2003, nº 86, 49-71.
5.- García-Valdecasas J., Vispe A., “Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en psiquiatría”. Revista de la Asociación Esañola de Neuropsiquiatría 2011, nº 110, 321-341.
6.- García-Valdecasas J., Vispe A., Blog postPsiquiatría. www.postpsiquiatria.blogspot.com
7.- Kirsch I., Deacon B.J., Huedo-Medina T.B., Scoboria A., Moore T.J., et al. “Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta- Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration”. PLoS Med, 2008, 5(2):e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045
8.- Barbui C., Cipriani A., Patel V., Ayuso-Mateos J., Van Ommeren M., “Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis”. British Journal of Psychiatry, 2011, 198: 11-16 doi:10.1192/bjp.bp.109.076448
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10.- Fusar-Poli P., Smieskova R., Kempton M.J., Ho B.C., Andreasen N.C., Borgwardt S., “Progressive brain changes in schizophrenia related to antipsychotic treatment? A meta-analysis of longitudinal MRI studies”. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 37(8), September 2013; 1680-1691. doi: 10.1016/j.neubio- rev.2013.06.001.
11.- Frances A., “Abriendo la caja de Pandora: las 19 peores sugerencias del DSM-V”. Disponible en: http://www.sepypna.com/documentos/criticas-dsm-v.pdf
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14.- Division of Clinical Psychology Position Statement Final Version: “Time for a Paradigm Shift”. Disponible en: https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2013/05/position-statement-on-diagnosis-master-doc.pdf
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17.- Kendall T., “The rise and fall of the atypical antipsychotics”. British Journal of Psychiatry 2011, 199:266-268. doi: 10.1192/bjp. bp.110.083766.
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19.- González H., Pérez M., La invención de trastornos mentales. Madrid, Alianza Editorial, 2007.
20.- Goldacre B., Mala Farma. Paidós Ibérica, 2013.
21.- Gøtzsche P. Medicamentos que matan y crimen organizado. Los libros del lince, 2014.
22.- Williams N.M., Zaharieva I., Martin A., Langley K., Mantripragada K., Fossdal R., et al, “Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis”. The Lancet, 2010, 376, nº 9750, 1401-1408. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61109-9
23.- Ortiz A., Hacia una psiquiatría crítica. Editorial Grupo 5, 2013.
24.- Mohr, “Negative outcome in psychotherapy: A critical review”. Clinical Psychology: Science and Practice 1995; 2: 1-27.
25.- Crown S., “Contraindications and dangers of psychotherapy”. British Journal of Psychiatry 1983; 143: 436-441.



miércoles, 14 de septiembre de 2016

Antipsicóticos atípicos de liberación prolongada (RISPERDAL CONSTA, XEPLION, ABILIFY MAINTENA, TREVICTA): Despilfarrando el dinero de todos


Hoy vamos a hablar acerca de un tema que tocamos de cuando en cuando y que nos irrita especialmente: el despilfarro de recursos públicos (y nunca está de más recordar que "público" significa que es de todos y no que no sea de nadie). Estos recursos públicos son cada vez más escasos y duele ver cómo se malgastan en un gasto farmacéutico en gran parte mal empleado. No nos referimos ahora (que daría también para comentar mucho) al precio disparatado de fármacos potecialmente muy útiles como los empleados en la hepatitis C, más teniendo en cuenta que su desarrollo no habría sido posible sin un montón de investigación básica que en gran parte se desarrolló en universidades públicas, o al elevado precio de fármacos de eficacia contrastada como los antirretrovirales para el SIDA o parte (que no todos) de los nuevos tratamientos para neoplasias. Nos referiremos, como ya deja claro el título de nuestra entrada, al famoso asunto de los neurolépticos o antipsicóticos de liberación prolongada: los comúnmente llamados, cuestiones farmacocinéticas aparte, depots.

Dentro de los fármacos llamados antipsicóticos tenemos este grupo caracterizado por su administración mensual o quincenal (está a punto de llegar uno trimestral, del que no dejaremos de decir algo). Como el conjunto de antipsicóticos, estos pueden a su vez ser de dos tipos: clásicos, típicos o de primera generación, o bien nuevos, atípicos o de segunda generación.

En este momento, la psiquiatría de nuestro país emplea básicamente dos clásicos (tras la desaparición previa del Lonserén) que son el Modecate (decanoato de flufenazina) y el Cisordinol o Clopixol (zuclopentixol) y tres atípicos: el Risperdal Consta (risperidona), el Abilify Maintena (aripiprazol) y el Xeplion (palmitato de paliperidona).

Haciendo ahora un breve flashback (aprovechando que estamos viendo de nuevo Perdidos, y de nuevo quedamos fascinados, en una muestra más de nuestro escasamente contracultural gusto artístico), contaremos los dos orígenes que tiene esta entrada.

El primero ocurrió hace unos meses, cuando la AEMPS (agencia española de medicamentos y productos sanitarios) informa de problemas de suministro de Modecate. El aviso señala que puede pedirse como medicación extranjera, pero requiere burocracia que complica de manera importante la prescripción y sin duda el cumplimiento del tratamiento. Desde luego, para un paciente afecto de algún tipo de trastorno psicótico crónico, o su familia, tener que empezar a buscar papeles de psiquiatras, de la inspección, con posibles ajustes de dosis según el fármaco extranjero que toque... No nos parece de recibo. En principio, se había resuelto el problema de suministro, pero ya llegan rumores de que volverá a aparecer en breve. Lo que nos trae a la memoria la desaparición de fármacos como el Lonserén, el Eskazine, el Majeptil, o el Decentán (que igualó en el famoso estudio CATIE a cuatro atípicos en eficacia y tolerancia, con un coste unas cincuenta veces menor)... Fármacos que ya no podemos emplear para tratar a nuestos pacientes porque los laboratorios fabricantes decidieron dejar de producirlos, por falta de rentabilidad... Habrá quien diga que los fármacos nuevos, aunque mucho más caros, son mejores. Dejaremos después algunas referencias bibliográficas que creemos claras sobre estas supuestas "mejoras". Por ir contextualizando, señalaremos también que una ampolla de Modecate cuesta 3 euros y una de Xeplion 504. Les diremos que lo que más nos indigna no es ya la actitud del laboratorio que no asegura el suministro. A fin de cuentas, es una empresa privada que no mira por otra cosa que su beneficio. Lo que nos cabrea es en parte ese meme repetido hasta la náusea de "qué buenas son las empresas farmacéuticas que producen tantos fármacos por el bien de la humanidad", cuando a dichas empresas, como es obvio, no les preocupa otra cosa que su cuenta de beneficios. Y si no opinan así, párense a pensar por ejemplo en las denuncias contra el gobierno indio por atreverse a sacar genéricos de distintos fármacos para disminuir la mortalidad por SIDA u otras causas. No caigamos en su hipocresía: Ninguna preocupación por la humanidad. Beneficios.

Pero, decíamos, lo que más nos indigna no es esto, sino la actitud entre pasiva y colaboracionista de la administración, es decir, de los representantes públicos que hemos puesto al mando con nuestros votos y mantenemos ahí con nuestro dinero. El estado dispone de laboratorios farmacéuticos dependientes de hospitales militares para situaciones de emergencia y de desabastecimiento. ¿Tan difícil sería disponer de ellos (o si no fuera posible, organizarlo para que lo fuera) para empezar a producir Modecate y evitar por un lado someter a pacientes estabilizados a un cambio forzoso de medicación con, además, un gasto muy superior dado el precio de los atípicos?

En fin, no hace falta que les digamos que nuestra idea es que es imprescindible una industria farmacéutica pública, aún mejor si es transnacional, que evite estos desmanes. O, por qué no, una administración sanitaria que no aprobase fármacos de precios elevadísimos que no han demostrado superioridad frente a otros ya conocidos y mucho más baratos.

Y aquí viene el segundo origen de todo este texto: está a punto de llegar al mercado español el Trevicta, que no es otra cosa que palmitato de paliperidona de administración trimestral. Cada tres meses se le pincha al paciente 3,5 veces la dosis previa de Xeplion, y listos. Janssen ya ha lanzado a su red de visitadores comerciales y médicos, previo pago de conferencias, para patrocinar la novedosa novedad. Como aún no está disponible, no podemos contarles mucho porque no tenemos la ficha técnica detallada o informes de evaluación independientes. Sí hemos visto analizado uno de los ensayos precomercialización, que no parece aportar mucha seguridad de que el nuevo fármaco realmente suponga una mejora sobre lo previo, como pueden leer aquí. Desconocemos también el precio, pero teniendo en cuenta que el Xeplion a dosis máxima de ficha técnica (150 mg, aunque hemos visto con frecuencia emplearse a 200 mg o incluso 300 mg) cuesta 504 euros (tras la gran rebaja que hicieron sobre los 519 previos, que nunca podremos agradecer lo bastante), mucho nos tememos (pura especulación esto, conste) que su precio podría alcanzar los 1.500 euros cada tres meses.

Cuando aparece un fármaco nuevo, hay que valorar si se prescribe la novedad o se continúa con la tendencia de prescripción previa para ese trastorno o síntoma. Ya en su día desglosamos esta valoración en cinco apartados para intentar hacerla más comprensible para nosotros mismos. Llegamos a la conclusión que un fármaco nuevo debe ser prescrito en lugar del antiguo porque sea más eficaz, mejor tolerado, más seguro, más cómodo o más barato. Y, evidentemente, estas cinco circunstancias deben valorarse con sentido clínico y sentido común. No recetaríamos un fármaco sólo por ser más barato si es peor. Pero lo que tampoco tiene sentido es que recetemos uno más caro sin que sea mejor.

El caso es que los antipsicóticos de liberación prolongada atípicos no han demostrado mayor eficacia que los clásicos. Como veremos en la bibliografía que sigue (para que vean que somos serios, no como esa gente del DSM, que se pone a escribir y se olvida de incluir las referencias bibliográficas en que se apoya), los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser mejores en eficacia que los clasicos, ni en conjunto ni en lo referente al subgrupo de los depot. E incluso algún estudio apunta justo en la dirección contraria, hacia algún dato que sugiere mayor eficacia de los clásicos. Recogeremos también alguna referencia a que los antipsicóticos depot pueden mostrar peores resultados que los orales, posibilidad que tal vez haya que plantearse.

En cuanto a efectos secundarios o tolerancia, es cierto que el perfil es diferente, pero los estudios (como varios de los que acabamos de referenciar) suelen concluir que frente a mayores problemas extrapiramidales de los clásicos, son más elevados los problemas metabólicos de los atípicos. Señalaremos que, además, el extrapiramidalismo se detecta a simple vista mientras ocurre, lo que permite la interrupción del fármaco en caso necesario, mientras que las alteraciones metabólicas requieren de analíticas para diagnosticarse y, si llega a instaurarse una diabetes, ésta no va a desaparecer con la retirada del fármaco.

La cuestión de la seguridad es, o debería ser, evidente. Un fármaco nuevo siempre está menos probado. Los estudio precomercialización raramente llegan a tres mil pacientes, que se calcula es la cifra mínima para detectar efectos adversos con frecuencia de 1/1.000. Eso ha llevado a graves problemas de seguridad con consecuencias mortales, como los casos del Vioxx o el Avandia. Por supuesto, no queremos decir que no deba usarse nunca un fármaco nuevo, para si no ha demostrado mayor eficacia ni mejor tolerancia, ni mayor comodidad y encima es más caro, no vemos razón  médica alguna para hacerlo.

En cuanto a la comodidad posológica de los depot, esto es un asunto muy relativo. Cuando salió el Risperdal Consta se nos dijo por amables representantes comerciales que la administración quincenal era ideal para ver con frecuencia al paciente. Cuando salió el Xeplion se nos dijo que era mucho mejor mensual, para que el paciente viniera menos, línea por la que suponemos irá la publicidad (que es como hay que llamar a la información que da alguien de su producto para que lo compres, no vayamos a llamar a eso ciencia) del Trevicta: esta paliperidona trimestral es maravillosa porque sólo se pone cada tres meses y ya está. Nos parece potencialmente muy arriesgado administrar un fármaco a un paciente sabiendo que durante tres meses no habrá forma alguna de retirárselo. Salvo que sea usted, sufrido lector, de los que creen eso de que el Xeplion carece de efectos secundarios y por tanto no hay riesgo. No hay más que echar un vistazo a la ficha técnica para comprobarlo: 

Literalmente:

Reacciones adversas 

Resumen del perfil de seguridad

Las reacciones adversas a medicamentos (RAMs) notificadas con más frecuencia en los ensayos clínicos fueron insomnio, cefalea, ansiedad, infección de las vías respiratorias altas, reacción en el lugar de la inyección, parkinsonismo, aumento de peso, acatisia, agitación, sedación/somnolencia, náuseas, estreñimiento, mareos, dolor musculoesquelético, taquicardia, temblor, dolor abdominal, vómitos, diarrea, fatiga y distonía. De estas, la acatisia y la sedación/somnolencia parecían estar relacionadas con la dosis. 

Se refiere sólo a las más frecuentes, en la ficha pueden encontrar bastantes más poco frecuentes.

Sin duda, cualquier fármaco tiene un montón de reacciones adversas posibles que no deben disuadir de tomarlo cuando el balance entre beneficios y riesgos sea favorable. El problema es que un fármaco que no se elimina del organismo en tres meses (como mínimo) supone un riesgo añadido de no poder suspenderlo ante efectos secundarios molestos o potencialmente graves. Creemos que debe prestarse bastante atención a esto. La supuesta comodidad no puede estar reñida con la seguridad. Los clásicos, por su parte, son más flexibles: tanto el Modecate como el zuclopentixol pueden administrarse cada dos o cuatro semanas.

En cuanto al precio, ¿qué quieren que les digamos?. El del Trevicta no lo conocemos, para vamos a comentarles los que sí, para que lo tengan presente:


Antipsicóticos depot clásicos:


- Modecate a dosis máximas de 125 mg/mes: 7 euros/mes.

- Cisordinol / Clopixol depot a dosis máximas de 400 mg /14 días: 33 euros /mes.



Antipsicóticos de liberación prolongada atípicos:


- Risperdal Consta a dosis máximas de 50 mg/14 días: 402 euros/mes.

- Xeplion a dosis máxima de 150 mg/mes: 504 euros/mes.

- Abilify Maintena a dosis máxima de 400 mg/mes: 315 euros/mes.


Tengamos también en cuenta que el Risperdal Consta suele usarse por encima de la dosis máxima indicada en la ficha técnica, llegando con frecuencia a 100 mg/14 días (804 euros mes) y el Xeplion a 200 mg/mes (707 euros) o incluso 300 mg/mes (1.008 euros / mes).



Vamos ahora con la bibliografía que sustenta todo lo que hemos comentado:


  • El estudio CUtLASS fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó 227 pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados en un grupo de antipsicóticos típicos y otro de atípicos, durante un año. La hipótesis de que el grupo con atipsicóticos atípicos tendrían mejor calidad de vida quedó descartada. Los pacientes no informaron de preferencias por ninguno de los dos tipos de fármacos y tampoco hubo ventajas de los atípicos en medidas de síntomas ni en efectos secundarios. 

  • Geddes et al sugirieron que la aparente superioridad de los atípicos en los primeros estudios era resultado de no comparar los fármacos de igual a igual, es decir, emplear dosis demasiado altas de haloperidol como comparador, con lo que el atípico aparentaba mayor eficacia (por tener menor número de abandonos) y menores efectos extrapiramidales. Los autores calcularon que con dosis de 12 mg o menos de haloperidol no hubiera habido diferencias en eficacia o tolerabilidad global.

  • En The Lancet un metaanálisis de 150 ensayos clínicos encontró que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos

  • La revista Psychopharmacology publicó un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidonaolanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.

  • Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.

  • El New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando risperidona inyectable -Risperdal Consta- con medicación antipsicótica oral, concluyendo que el intramuscular no era superior a la medicación oral y, además, se asociaba con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales. 

  • En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado un ensayo clínico aleatorizado de 62 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos en tratamiento con neurolépticos depot clásicos (decanoato de flufenazina -Modecate- y decanoato de haloperidol), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable -Risperdal Consta- o a permanecer en su medicación previa. A los seis meses no hubo diferencias entre los dos grupos. Al año, la tasa de abandono el en grupo que no había cambiado fue del 10%, mientras que en el grupo de la risperidona inyectable ascendía al 31%. No hubo diferencias en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatolgía extrapiramidal. Los pacientes que fueron cambiados a risperidona inyectable presentaron aumento de peso y de prolactina respecto a los pacientes que se habían mantenido en sus medicaciones originales. Recordaremos que la risperidona a 50 mg/14 días cuesta 402 euros/mes (804 euros/mes a 100 mg/14 días, lógicamente), mientras que decanoato de flufenazina a dosis máximas cuesta 7 euros/mes. 

  • En diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin se publicó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia, con ensayos de al menos seis meses de duración. Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.

  • Un artículo publicado en el Nordic Journal of Psychiatry en 2013 por Acosta et al analiza la influencia del tipo y régimen de tratamiento antipsicótico sobre la funcionalidad de pacientes con esquizofrenia. Se recogieron 85 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, que estaban siendo tratados con antipsicóticos de depósito, coadministrados o no con antipsicóticos orales, y que habían cumplido el tratamiento durante el año previo. Los pacientes se agruparon de acuerdo al tipo de fármaco antipsicótico (primera vs. segunda generación) o de acuerdo a la coadministración (o no) de antipsicóticos orales. Los resultados indicaron que no se encontró diferencia entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en términos de funcionalidad global. Los pacientes tratados con risperidona inyectable de acción prolongada mostraron mejor funcionalidad global y mejor desempeño en sus actividades sociales habituales y relaciones sociales que los pacientes tratados con dicho fármaco más antipsicóticos orales de segunda generación. Se encontró también mejor funcionalidad asociada con ausencia de anticolinérgicos orales concomitantes o de tratamiento psicofarmacológico. Los autores concluyen que sus resultados sugieren que los tratamientos antipsicóticos de depósito deberían ser administrados en monoterapia cuando sea posible y que el plan de tratamiento debería ser simple, con el fin de lograr mejor funcionalidad. Pueden encontrar el artículo aquí. Diremos a título de opinión personal que nos ha parecido del máximo interés este artículo, por suponer otro ejemplo más de un estudio que compara antipsicóticos típicos atípicos sin encontrar ventaja alguna de los segundos sobre los primeros. Para nosotros, una conclusión obvia de este artículo, que creemos importante resaltar, es que seguimos sin entender por qué se emplean antipsicóticos de liberación prolongada atípicos (1 ampolla de Risperdal Consta de 50 mg: 201 euros; 1 ampolla de Xeplion de 150 mg: 504 euros) en vez de típicos (1 ampolla de Cisordinol o Clopixol: 8 euros; 1 ampolla de Modecate: 3 euros) cuando vemos que en términos de funcionalidad global no hay diferencia entre unos y otros. 

  • La revista JAMA publicó en mayo de 2014 un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la efectividad del palmitato de paliperidona -Xeplion- con la del haloperidol decanoato (un antipsicótico depot clásico, aunque no disponible en España) para el tratamiento de mantenimiento en esquizofrenia. El estudio incluyó 311 pacientes, seguidos durante 24 meses. Las conclusiones de los autores fueron que en adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, el uso de palmitato de paliperidona versus decanoato de haloperidol no resultó en una diferencia estadísticamente significativa en la variable de falta de eficacia (definida ésta como recaída con hospitalización, necesidad de aumento de citas ambulatorias u otras), pero se asoció con mayor ganancia de peso y mayor incremento en prolactina sérica, mientras que el decanoato de haloperidol se asoció con mayor acatisia. Pueden encontrar el estudio aquí.

  • En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica (casi nulo en nuestro entorno) podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permanece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración -Risperdal Consta- como con paliperidona palmitato -Xeplion-. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.

  • Un artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios extrapiramidales de típicos frente a atípicos no encontró la mejoría esperada en los pacientes aleatorizados a fármacos atípicos.

  • Un artículo del British Medical Journal acerca de la relación entre medicación antipsicótica y riesgo de tromboembolismo venoso concluyó que el riesgo de dicho tromboembolismo venoso en relación a antipsicóticos era más marcado para los fármacos atípicos

  • Se publicó en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012 un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada - Risperdal Consta- en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico. Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.


Un par de anotaciones más que creemos importantes:

La idea de que los antipsicóticos de depósito mejoran el cumplimiento está lejos de considerarse demostrada. En todo caso, lo harán si el paciente quiere ir a pincharse la próxima inyección. Creemos que es imprescindible, si pensamos que el tratamiento adecuado es un fármaco de depósito (con el riesgo inherente de no poder retirarlo con rapidez) contar con el consentimiento del paciente, previamente informado. Pensamos también que es absurdo tener a un paciente con un fármaco inyectable de depósito cuando viva en algún recurso sanitario o sociosanitario donde se supervisa el cumplimiento de la medicación, porque puede tomar lo mismo por vía oral y con mayor seguridad y comodidad. Así mismo, tampoco entendemos el hecho de que el paciente esté con su tratamiento inyectable de acción prolongada y, a la vez, mantenga indefinidamente dosis altas de medicación oral. O que se le administre el fármaco de depósito en una visita a urgencias, muchas veces sin que quede un registro claro de dicha administración, o en la misma sala de urgencias cuando el paciente va a ingresar de forma inmediata en planta, condicionando ya completamente el plan de tratamiento posterior... O, también, dar estos fármacos a pacientes no estabilizados psicopatológicamente de manera suficiente, con lo que no podemos ajustar la dosis hasta al menos un mes de la prescripción (¡o tres meses, con las novedades que ya se anuncian...!).

Y lo peor de todo, no alcanzamos a entender cómo hay médicos que se niegan a retirar un fármaco de depósito a un paciente estabilizado, sin respetar su preferencia por una medicación oral. Incluso muchas veces bajo amenazas más o menos implícitas de reingresos y cosas parecidas. Llegará un momento en que los pacientes vendrán a consulta a plantear tales cuestiones con un abogado, que sin duda respetará nuestro conocimiento de la enfermedad mental, pero nos hará preguntas interesantes sobre la ley de autonomía del paciente y la libertad individual de las personas (que nuestra legislación antepone a cualquier paternalismo o tratamiento obligatorio, salvo en momentos de descompensación aguda que pueden requerir un ingreso en contra de la voluntad del paciente, pero ahora no estamos hablando de eso).

Por ahí se dice también que prescribir un antipsicótico clásico, por ejemplo haloperidol, es realizar mala praxis o exponerse a una demanda, dadas las grandísimas ventajas de los atípicos. Por si alguien no encuentra esas ventajas por ningún lado en estudios independientes como los que hemos recogido nosotros, dejamos aquí un guía del Servicio Canario de Salud de hace un par de años recomendando explícitamente el empleo de antipsicóticos clásicos, dada la evidencia existente. Vemos más riesgo de demandas en muchas prescripciones que hacemos fuera de indicación de ficha técnica, como dosis de 100 mg de Risperdal Consta o 200 mg de Xeplion, por ejemplo. Recordemos que los médicos podemos prescribir fuera de indicación si tenemos bibliografía que lo apoye, si no hay otra alternativa terapéutica, con el consentimiento informado explícito del paciente y dejando recogido en la historia clínica por qué lo hacemos. Hay textos muy interesantes sobre las cuestiones legales asociadas a la prescripción fuera de indicación que pueden (y deberían) consultar aquí, aquí, o aquí. A ver si las demandas no van a venir por el lado del haloperidol...

En resumen: Los antipsicóticos de depósito son, en nuestra opinión, una herramienta más para tratar trastornos psicóticos crónicos, siempre que el paciente prefiera esa opción a la oral. Porque creemos imprescindible que sea uno mismo, desde el momento en que esté estabilizado razonablemente, el que decida sobre su vida, y eso incluye la medicación que vaya o no a tomar. Nos parece que no hay ningún dato científico razonable para apoyar la prescripción de antipsicóticos de depósito atípicos sobre los clásicos, dada la bibliografía disponible y dado el enorme coste que supone la diferencia. Tengan en cuenta que un póster hecho con cinco pacientes y un gato que pasaba por allí para un congreso donde te lleva de vacaciones cuatro días el laboratorio en cuestión, no es ciencia. Para eso se requiere un estudio serio, independiente, bien diseñado metodológicamente... Y, en esos estudios serios, como algunos de los que hemos recogido nosotros, la tan cacareada ventaja de los atípicos no aparece por ninguna parte. Y,  opinamos nosotros, si fuera tan clara y evidente esta ventaja, ¿cómo es que en cuanto uno mete un doble ciego no hay forma de encontrarla?

Un último apunte; no sabemos si ya se han dado cuenta, pero vuelve la crisis. Con o sin gobierno, con la Unión Europea apretando y los mercados y sus profesionales del terrorismo financiero (porque no se puede llamar de otra manera a quien prefiere, por ejemplo, que muera gente de SIDA en África antes que disminuir sus enormes beneficios) afilando los colmillos. La crisis vuelve porque nunca se fue del todo, como era tristemente obvio para quien no quisiera engañarse a sí mismo o aceptar que le engañasen los de siempre.

Pronto veremos (ya estamos empezando a ver) amenazas de bajadas de sueldo, plazas que no se cubren, consultas y pruebas que se retrasan... ¿Y nosotros, los profesionales, vamos a seguir despilfarrando este dinero público tan escaso en fármacos como estos que nada aportan sobre los previos, en lugar de guardarlo para mejores usos?

La administración tiene una enorme responsabilidad en esto, no menor que la de la industria farmacéutica en sus sucios manejos tan denunciados y multados. Pero ni la de unos ni la de otros reduce la nuestra, en cada prescripción, delante de cada paciente, valorando con independencia la evidencia científica disponible. Se receta un fármaco y no otro por tres factores: lo que dicen los estudios científicos, las preferencias del paciente y la experiencia previa del clínico. Cualquier contacto con la industria y sun anunciantes, ya sea en charlas pseudocientíficas, en almuerzos de trabajo regados con buen vino o en viajes maravillosos (formativos, sin duda) sólo distorsiona nuestro criterio en la dirección que la empresa que pone el dinero quiere. Como es lógico, el que paga al músico elige la canción.

Y si usted, honrado profesional sanitario y ahora mismo ofendido por nuestros comentarios, cree que todo eso no le influye, tenga en cuenta que el anunciante que le paga está convencido de que sí.