viernes, 25 de febrero de 2011

La psicosis como estructura

            Siguiendo el magistral trabajo de José María Álvarez, Ramón Esteban y François Sauvagnat titulado Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, queremos hablar del concepto de estructura clínica y, concretamente, de la estructura psicótica. Estamos ante otra forma de acercarse y aprehender el fenómeno y los fenómenos de la locura, de la o las psicosis, forma ésta desarrollada y explicada ampliamente por el psicoanálisis, especialmente en su orientación lacaniana. Recogemos a continuación un amplio resumen del texto citado.

            Como señalan los autores, la noción de “estructura clínica” es una noción lacaniana, tratándose de una concepción psicopatológica original, tanto en sus vertientes nosológica como nosográfica, que define los trastornos psíquicos como organizaciones estables, precozmente cristalizadas merced al empleo por parte del sujeto de diversos mecanismos psíquicos inconscientes destinados a enfrentar la castración. Ahí está decisivamente implicado el sujeto, por lo que esta concepción se separa abiertamente de la gran mayoría de teorías psicopatológicas, en las cuales la enfermedad sobreviene al enfermo y lo determina en su devenir. Por tanto, en el interior de esta concepción que encumbra la responsabilidad subjetiva, la clínica y la ética son aspectos absolutamente hermanados e indisociables.

            Han sido muchos y muy variados los ámbitos de conocimiento que incorporaron a lo largo del siglo XX el enfoque estructuralista. Se centra éste en la noción de “estructura”, la cual en el momento actual y dentro del ámbito de la teoría del conocimiento, especifica un modelo abstracto aplicado a un conjunto de elementos y a sus leyes de composición internas, o también a la disposición de las diferentes partes de un todo en función de su dependencia y solidaridad. Por lo general, todos los autores suelen coincidir en que una estructura está compuesta de diversos miembros más que de partes y que es un todo antes que una suma. Hjelmslev, en Ensayos lingüísticos (1987) la define como “una entidad autónoma de dependencias internas”. Piaget, en Le structuralisme (1970), la concreta como “un sistema de transformación, que posee leyes en tanto que sistema (por oposición a las propiedades de los elementos) y que se conserva o se enriquece por el juego mismo de sus transformaciones, sin que éstas desemboquen fuera de sus fronteras o acudan a elementos exteriores. En una palabra, una estructura comprende así las tres características de totalidad, de transformación, y de autorregulación”. Hacia finales de los años sesenta y principios de los setenta, la noción alcanzó un auge inusitado en el marco del llamado “movimiento estructuralista”, que surgió como crítica al humanismo y su confianza en los ideales humanos. Dicho movimiento situó al lenguaje en el centro de sus intereses y trató de hallar su estructura universal subyacente para extrapolarla posteriormente a otras disciplinas. En buena medida, todos los sistemas que constituyen una estructura son sistemas lingüísticos, de manera que estructura es mutatis mutandis estructura del lenguaje. Pueden considerarse estructuralistas Lévi-Strauss, Barthes, Althusser, Foucault, Deleuze o Derrida. A pesar de su heterogeneidad, el movimiento estructuralista coincide en afirmar que el hombre está sometido a las estructuras y no a la inversa; se trata, por tanto, de hallar las invariantes o los mecanismos estructurantes, trascendiendo así la fenomenología o mera descripción de los fenómenos. Este modelo heurístico se presta cumplidamente al descubrimiento de las relaciones aparentemente disimuladas entre los elementos u objetos que componen un determinado dominio y tiende a desvelar sus formas constantes e invariables. Para descubrir una estructura dada se precisa emprender un análisis interno de la totalidad, distinguiendo así sus elementos y el sistema de relaciones allí presente. La estructura se revela por este procedimiento como el esqueleto del objeto sometido a consideración, permitiendo de este modo diferenciar lo esencial de lo accesorio, identificando sus líneas de fuerza, sus funciones y, en ocasiones, los mecanismos implícitos en su funcionamiento. Partiendo de diversos antecedentes desde posiciones distintas, ha sido gracias al modelo propuesto por F. de Saussure en el ámbito de la lingüística (“es preciso partir de un todo solidario para obtener, por medio del análisis, los elementos que contiene”) como se ha podido aprehender la raigambre estructuralista de multitud de proyectos destinados al conocimiento, entre ellos los aplicados a la física cuántica (Bohr), la psicofisiología (Goldstein), la historia (Dumézil), la morfología del cuento (Propp), la fenomenología (Merleau-Ponty), la cibernética (Wiener), la teoría de la comunicación (Shannon y Weaver), la semiología (Barthes) o el psicoanálisis (Lacan). El psicoanálisis ha logrado por este procedimiento no sólo fundamentar la esencia de su concepción psicopatológica, sino también ahormar y desarrollar el conjunto de sus contribuciones teóricas y clínicas. En este sentido, bien puede decirse que la metapsicología freudiana constituye por sí misma un modelo de conocimiento coherentemente asentado en el enfoque estructuralista.

            El uso bastante generalizado de la noción de estructura ha contribuido a mermar su precisión, por lo que conviene, siguiendo a Álvarez, Esteban y Sauvagnat, retener de ella algunas constantes y mantener algunos mínimos, que pueden compendiarse en los cuatro que siguen: La tendencia a descubrir las formas, funciones o leyes de configuración invariantes o constantes dentro de cada sistema, organización o estructura; la búsqueda, más allá de la fenomenología, de esos mecanismos estructurantes que puedan servir de modelo a fin de ser extrapolados a otras manifestaciones aparentemente similares o distintas; la importancia concedida a los modos de relación de los elementos que componen una estructura, antes que considerar que dichos elementos poseen un valor intrínseco; la trascendencia del lenguaje y de su poder estructurante de la subjetividad, lo cual permite una articulación de la estructura en función de las relaciones y los lugares (topología). En este sentido, bien puede considerarse la raigambre estructuralista de la psicopatología desarrollada por Freud. Su concepción nosológica tiende a concebir los trastornos anímicos como organizaciones bastante estables que se cristalizan precozmente en relación al empleo por parte del sujeto de mecanismos defensivos genéricos. Además, dichas organizaciones se definen como definitivas e irreductibles, ya que la configuración metapsicológica y clínica que adquiere cada una de ellas resulta incompatible con el resto. Por tratarse de modalidades defensivas definitivamente cuajadas, este modelo psicopatológico se opone no sólo a cuantos abogan a favor de un continuum de la patología mental, sino también a aquellos que anteponen la enfermedad al sujeto, es decir, que consideran las enfermedades mentales como si fueran hechos de la naturaleza. Freud confiere un valor central al lenguaje, centro a su vez de los desarrollos estructuralistas, ya todos sus análisis del inconsciente son de tipo lingüístico. A este respecto, Lacan afirma: “Freud había inventado la nueva lingüística antes de que esta naciera”. Así mismo, Freud practica en sus análisis una reducción estructural, delimitando constantes e invariantes hasta hallar un modelo generalizable al resto de casos de esa misma estructura. A diferencia de la psicopatología psiquiátrica, la metodología de Freud procede a encumbrar un caso, minuciosamente analizado, al rango de paradigma de una estructura clínica; en ese sentido, todos los sujetos histéricos comparten con Dora el sustrato de la estructura histérica, y lo mismo sucede con los psicóticos respecto a Schreber, etc. Este isomorfismo da cuenta con precisión del análisis estructural que preside sus investigaciones. Como dijo Serres en La communication (1968): “En un contenido cultural dado, sea Dios, mesa o palangana, un análisis es estructural (y sólo es estructural si) cuando destaca ese contenido como un modelo”.

            Freud trató desde el principio de aprehender el mecanismo psíquico concreto que configura e instituye cada una de las organizaciones psíquicas patológicas. No es este mecanismo un mero resorte que el sistema nervioso pone en marcha para reorganizar un funcionamiento deficitario o enfermizo (como defienden las concepciones organodinámicas), ni tampoco la vía sensorial o intelectual por la cual se construye un determinado tipo de sintomatología más imaginativa, ideativa, interpretativa o alucinatoria (como preconizaban algunos clínicos del segundo clasicismo francés respecto a los mecanismos del delirio). Se trata, antes bien, de un mecanismo defensivo genérico, es decir, generalizable al conjunto de casos comprometidos en una misma estructura, que el sujeto pone en marcha frente a aquello que le resulta más “irreconciliable” con su Yo y que determinará definitivamente su organización psíquica y su psicopatología. Todo el énfasis recae en una decisión subjetiva inconsciente. La concepción freudiana de la patología psíquica se articula con su doctrina general del psiquismo, pues a diferencia de la gran mayoría de los modelos psicopatológicos, el psicoanálisis propone una psicología patológica basada por entero en una psicología general. Freud reparó, a propósito de la histeria, en las diferencias entre la realidad objetiva y la realidad psíquica, formulando una concepción del aparato psíquico separado en dos instancias interconectadas, el sistema inconsciente y el sistema preconsciente-consciencia. Aunque emplea la palabra “estructura” para referirse a los elementos del aparato psíquico, su sentido parece limitarse a la disposición topológica y arquitectónica. Desde el principio, dicha estructura tiene para Freud un carácter eminentemente funcional que se apoya en el concepto de “representación” (Vorstellung), el cual constituirá el eje de la formulación de los aspectos económico y dinámico de la primera tópica.

            Un profundo cambio en esta concepción del aparato psíquico se produjo cuando Freud atribuyó un nuevo valor teórico al Yo, que pasó de ser una de las formas de unidad del sujeto a convertirse en una de las instancias del aparato psíquico, precisamente la que procura y regula la relación del aparato psíquico con el mundo, siendo, además, la instancia que provee al sujeto de una “imagen de sí”. Según señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, la concepción freudiana se transformó paulatinamente en una concepción más afín a la idea de sistema, especialmente con la enunciación de las tres instancias psíquicas (Yo, Ello y Superyó) en que quedan redistribuidas las funciones anteriormente descritas en relación al inconsciente o al preconsciente-consciencia. El concepto de “representación” permanecerá inmutable. La descripción de la distribución “regional” de cada una de estas instancias subraya la confrontación con las otras dos; en ello se aprecia bien hasta qué punto la concepción freudiana se opone radicalmente a las teorías psicológicas que abogan por una armonía del psiquismo, muchas veces argumentada mediante la noción de personalidad, noción ésta que fue criticada por Freud. En base a lo expuesto, se descarta por completo la posible existencia de una manifestación ideal del funcionamiento del aparato psíquico y de cualquier tipo de funcionamiento impecable que pudiera asimilarse a la “normalidad” propuesta por la clínica médica. Al añadir el adjetivo “clínica” al término “estructura” se recorta un campo semántico que permite describir las diversas formas de manifestaciones que adquiere el aparato psíquico en su funcionamiento y, por tanto, las posibles y diversas relaciones que adquieren entre sí los elementos que lo componen.

            Desde sus primeras contribuciones psicopatológicas, Freud asentó las diferentes manifestaciones del aparato psíquico en la idea de descompletitud, evidenciándose ésta, por ejemplo, en la falta de adecuación entre el principio de placer y el principio de realidad. La noción central de la que se sirvió para definir dicha falta de correspondencia es la de “castración”. Núcleo del complejo de Edipo, el complejo de castración constituye el último tiempo de aquél en el niño, pues implica una renuncia a la sexualidad edípica e incestuosa para, a cambio, conservar tan preciado órgano. En esta lógica que se instaura según la máxima de “perder algo para así poder ganar otra cosa” radica precisamente la función de normalización procurada por el complejo de castración. En la niña, el complejo de castración sigue un desarrollo distinto, ya que en lugar de ser su conclusión sirve de puerta de entrada al complejo de Edipo. La función de normalización del complejo en la niña se sitúa en la posibilidad de minimización de la envidia del pene (Penisneid), para hallar así un equivalente simbólico concretado en el deseo de tener un hijo del padre. Imposible de ser por completo aceptada, la castración (a decir de Freud, “el mayor trauma en la vida del niño”) está íntimamente implicada en la constitución de las estructuras psicopatológicas. Freud formuló tres modos específicos de los que se sirve el Yo para enfrentar la castración, tres modalidades lógicas que definirán las tres estructuras clínicas con las que el psicoanálisis ordena su nosografía y orienta su práctica: la castración existe o no existe, es decir, está representada o no lo está. El aparato psíquico reconoció la existencia de la castración (Bejahung o afirmación primordial), o bien dicha representación quedó rechazada (Verwerfung) en el aparato psíquico, lo que determinará la estructura clínica de la psicosis. Si tal representación de la castración es llevada a cabo, pueden suceder dos eventualidades: o bien es apartada de las representaciones conscientes mediante el mecanismo de la represión (Verdrängung), como sucede en la neurosis, o bien el sujeto desmiente su realidad valiéndose del mecanismo de la renegación (Verleugnung), como ocurre en la estructura perversa.

            La instauración de estos tres grandes mecanismos defensivos es en sí misma transfenomenológica. Sin embargo, su presencia puede aprehenderse a través de sus manifestaciones sintomatológicas o, en términos generales, de los fenómenos que ellas determinan. Los efectos causados por estos mecanismos genéricos se presentan al observador en aquellos momentos posteriores críticos en los que la organización psíquica se desequilibra, es decir, cuando fracasa el mecanismo defensivo genérico y sobreviene la reaparición o el retorno de los elementos o representaciones antes reprimidos, rechazados o renegados. Según la estructura de que se trate, el proceso de retorno se llevará a cabo mediante mecanismos más específicos (desplazamiento, condensación, identificación, conversión, proyección, alucinación...). Por ejemplo en el caso del sujeto psicótico, por constituir la Verwerfung un mecanismo de efectos tan radicales, las representaciones rechazadas retornan desde lo Real (alucinación, certeza delirante, fenómenos de automatismo mental, etc.); en este caso, el sujeto se siente ineluctablemente concernido por esas representaciones que se le presentan, ya que ellas son precisamente sus propias representaciones no simbolizadas. Las referencias dispersas en la obra de Freud al concepto de rechazo o Verwerfung fueron articuladas por Lacan hasta confluir en su noción de forclusión.

            Las tres grandes estructuras clínicas, que como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, pueden diferenciarse también a partir de la teoría de la libido y presentan, cada una de ellas, distintas variedades o tipos clínicos: histeria, neurosis obsesiva y fobia como formas clínicas de la neurosis; paranoia, esquizofrenia y psicosis melancólica y maníaca dentro de la psicosis; finalmente, la perversión suele subdividirse atendiendo al fin y al objeto. Cada una de estas formas clínicas comparte con las de misma estructura el mecanismo defensivo genérico (etiología), aunque difiere parcialmente en el resto de mecanismos particulares y, por tanto, en la patogenia característica de cada grupo de síntomas; coinciden igualmente en la modalidad de retorno de eso de lo que el sujeto se defiende, así como en la forma subjetiva de experimentarlo (xenopática en el caso de la psicosis y endofásica en la neurosis y la perversión).

            El término “estructura” está presente en la obra de Lacan de principio a fin, y alcanza en ella un tratamiento sistemático. Para Lacan, la estructura del lenguaje preexiste al sujeto y lo determina. Es en los años cincuenta cuando Lacan profundiza y encumbra el registro Simbólico, desplegando su particular lectura de Freud y elaborando una doctrina psicoanalítica que sigue muy de cerca el modelo de la lingüística saussureana. En este contexto surge la asociación consustancial entre estructura y lenguaje, que servirá a Lacan para enunciar una de sus máximas más célebres: el inconsciente está estructurado como un lenguaje. Es así como la estructura es definida esencialmente por la articulación de los significantes, articulación condicionada, a su vez, por la castración en los significantes. En el seminario Las psicosis (1955-1956) encontramos la siguiente definición: “La estructura es primero un grupo de elementos que forman un conjunto co-variante. Dije un conjunto, no dije una totalidad. En efecto, la noción de estructura es analítica. La estructura siempre se establece mediante la referencia de algo que es coherente a alguna cosa, que le es complementaria. [...] Interesarse por la estructura es no poder descuidar el significante. [...] Lo que más nos satisface en un análisis estructural es lograr despejar el significante de la manera más radical posible”. Es así, como bien señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, como la estructura del lenguaje y el sujeto hablante se conjugan y ayuntan de una manera consustancial, ya que ese sujeto del que nos ocupamos, está indefectiblemente capturado por el lenguaje que le antecede y permanece sometido al gobierno de la lógica del significante y del orden simbólico. Dicha estructura es la que permite explicar también la captura del cuerpo viviente por lo Simbólico, esa matriz última en la que se articulan el sujeto, el Otro y el objeto, ese medio en el que se engranan lenguaje y goce y donde se asienta el anudamiento de los tres registros de la experiencia: Real, Imaginario y Simbólico.

            La concepción de la estructura del sujeto a partir de la tesis “el inconsciente está estructurado como un lenguaje” permite muchos desarrollos. Uno consiste en considerar que lo más íntimo del sujeto es exterior a él mismo, es decir, “ex-céntrico”, por lo que Lacan usa a menudo el neologismo “ex-sistencia” e incluso “extimidad”: “A fin de cuentas, si partimos de lo que describimos como ese lugar central, esta exterioridad íntima, esta extimidad [...]”, tal como desarrolló en La ética del psicoanálisis (1959-1960). A partir de estas esquematizaciones de la estructura del sujeto pueden definirse dos “extimidades”: la del Otro, que determinará al sujeto mediante los “significantes amo”, y el propio efecto significante en tanto que exterior al discurso con el que el sujeto se dice a sí mismo como “ex-sistiendo”. Basándose en esta noción de “extimidad”, sostiene Lacan que el vector que orienta toda la estructura es el deseo, el cual remite al sujeto a lo Real de la experiencia primera de satisfacción. Permanentemente tratará el neurótico de reproducirla en los encuentros con aquellos objetos a los que atribuya la capacidad de representar ese objeto primordial. En el psicótico, éstos se convierten en perseguidores toda vez que lo Real se le hace presente de forma masiva, pues por faltarle la representación de la castración no puede por menos que encontrárselos en la realidad.

            Así como la estructura del lenguaje no se construye sino que preexiste al sujeto, los estructuras clínicas, por el contrario, son construcciones o modalidades de acomodación del sujeto a esa estructura del lenguaje previa al nacimiento, ese lugar que el sujeto ya tiene antes de nacer en tanto se habla de él, se le nombra y moviliza ciertos deseos en los padres. Al igual que Freud y otros psicoanalistas, Lacan considera que existen tres estructuras clínicas perfectamente diferenciadas: neurosis, psicosis y perversión, que corresponden, grosso modo, a lo que en otras orientaciones psicopatológicas se denominan categorías nosográficas. Pero el hecho de ser consideradas estructuras introduce algunas diferencias: por una parte, se trata de algo más que agrupaciones de síntomas (síndromes) que se renuevan según convenga a las ideologías que sustentan el pensamiento psicopatológico; por otra parte, esas estructuras son estables y excluyentes entre sí.

            Un debate habitual entre clínicos es el que trata de despejar las relaciones entre la estructura y los fenómenos clínicos. Algunos autores establecen una discontinuidad, basándose en la idea de que la estructura es profunda y los fenómenos superficiales; otros, por el contrario, consideran su solidaridad, es decir, la continuidad de la estructura y los fenómenos. Lacan recela de la fenomenología y estima que no se puede hablar con propiedad de fenómenos directamente observables, pues ellos están siempre e inevitablemente filtrados por una teoría previa. Pese a ello, no se inclina a separar la estructura de los fenómenos, ya que ambos se arraigan en el campo de la experiencia: “La estructura aparece en lo que se puede llamar, en sentido propio, el fenómeno. Sería sorprendente que algo de la estructura no apareciese en el modo en que, por ejemplo, el delirio se presenta. Pero la confianza que tenemos en el análisis del fenómeno es totalmente diferente a la que concede el punto de vista fenomenológico, que se dedica a ver en él lo que subsiste de la realidad en sí”. Un ejemplo de la continuidad entre la estructura y los fenómenos se encuentra en los llamados “fenómenos elementales” de la psicosis: un déficit simbólico (falla del Nombre-del-Padre), es decir, un desequilibrio de la estructura, produce la desconexión en lo Simbólico de ciertos significantes que retornan al sujeto en lo Real; así pues, son fenómenos de intersección entre lo Simbólico y lo Real sin mediación alguna de lo Imaginario. Bien se puede apreciar aquí la conexión del fenómeno y la estructura, ya que el déficit simbólico provoca necesariamente un desorden imaginario y un estrago del goce; sólo a través de los fenómenos que se suscitan podemos percatarnos del desequilibrio que afecta a la estructura misma.

            La neurosis, la psicosis y la perversión definen tres posiciones subjetivas en relación al Otro, especialmente en relación al deseo del Otro. Esencia del hombre, el deseo inconsciente antes que relacionado con un objeto lo está con una falta: es deseo de deseo. El deseo del sujeto se localiza y se halla primero en la existencia del deseo del Otro, pues más allá de lo que el sujeto demanda y más allá también de lo que el Otro demanda al sujeto, siempre se encuentra necesariamente la presencia y la dimensión de lo que el Otro desea. Así, “el deseo humano es el deseo del Otro”. La relación del sujeto (niño) con el deseo del Otro (madre) se despliega y articula en el complejo de Edipo y en el complejo de castración, cuyos efectos de normalización mayores o menores determinarán la inscripción del sujeto en su correspondiente estructura clínica. Lacan propone un exhaustivo análisis del complejo de Edipo a lo largo de tres tiempos lógicos: un primer tiempo caracterizado por el triángulo imaginario de la madre, el niño y el falo; un segundo tiempo en el que interviene el padre imaginario para imponer la ley al deseo de la madre, negándole así su acceso al objeto fálico y prohibiéndole también al sujeto su acceso a la madre; un tercer tiempo marcado por la intervención del padre real, poseedor del falo, que libera al niño mediante la castración de esa tarea imposible de ser el falo y le permite el despliegue de las identificaciones y la formación del Superyó. Así entendido, el complejo de Edipo constituye un proceso de simbolización estructurado como una metáfora (“metáfora paterna”) o sustitución del “Deseo de la Madre” por el “Nombre-del-Padre” que posibilita el acceso a la significación fálica para ambos sexos.

            Resalta también Lacan los efectos de normalización del Complejo de Edipo y, especialmente, de la asunción de la castración simbólica por parte del sujeto, ya que es esa asunción de la falta, esa renuncia al falo, la que crea el deseo. Sin embargo, la relación del sujeto con su propia castración y con la castración del Otro no deja, ni en el mejor de los casos, de ser problemática y dista mucho de alcanzar un ideal de normalidad. Es en este punto crítico donde se cristalizan las tres posiciones fundamentales que conforman las estructuras clínicas. Son todas ellas defensas diferenciadas frente a la castración: represión (refoulement) de la representación de la castración en la neurosis, desmentido (déni, démenti) o renegación en la perversión y forclusión (forclusion) en la psicosis. La investigación de Lacan promueve una extensión de los mecanismos genéricos a todas las variedades nosográficas incluidas en cada estructura clínica, señalando además las distintas modalidades de transferencia que ellas imprimen.

            La atención a las estructuras psicopatológicas organiza un espectro nosográfico bien distinto al procurado por las taxonomías basadas en la mera descripción y ordenación de los síntomas, máxime cuando éstos son considerados tales únicamente por el observador, sin contar con el sujeto implicado y fuera de toda clínica bajo transferencia. Estas diferencias se hacen más patentes en aquellas formas de psicosis que no presentan, quizá por el momento, las manifestaciones clínicas que de ellas esperaría la psicopatología descriptiva, aunque sí evidencian fenómenos elementales; o también en aquellos otros casos de psicosis que han logrado suplir mediante alguna forma de estabilización el déficit que habitualmente se les atribuye. Los fenómenos elementales indican que tras ellos late una estructura psicótica, pues contienen en sí mismos la matriz minimalista de esa estructura. No es infrecuente encontrarlos en sujetos que aún no han desencadenado una psicosis clínica, esto es, la gran locura con todo el correlato de las manifestaciones más conspicuas (delirio, alucinación, estupor, fuga de ideas, etc.). En algunas ocasiones pueden presentarse de forma episódica a lo largo de toda una vida sin que se produzca una crisis o discontinuidad, pero, en otras, advierten del cataclismo inminente. Existen, pues, formas de psicosis no desencadenadas, formas de locura en potencia, respecto de las cuales la psicopatología descriptiva permanece totalmente ciega. Parece evidente que la existencia de una estructura psicótica sin síntomas llamativos crea dificultades diagnósticas a la concepción tradicional de las enfermedades en el sentido médico. Éste es uno de los aspectos que separan la clínica psicoanalítica de la clínica psiquiátrica, la primera centrada en el sujeto y su estructura, y la segunda, en la enfermedad y sus manifestaciones.

sábado, 19 de febrero de 2011

El miedo y los locos

Les pongo en antecedentes: en el muy popular Blog de la Dra. Jomeini se publicó hace unos días una entrada titulada La loca. No nos gustó. Relata una anécdota entre la protagonista del blog y una paciente diagnosticada de psicosis de 80 años, dando pie a informarnos del miedo que le despiertan a la Dra. Jomeini los pacientes psicóticos. Citamos el inicio de la entrada, que creemos no tiene desperdicio:

"No me gustan los pacientes psicóticos. Sí, lo sé. No está bien que un médico diga esto. No es políticamente correcto. Pero es tremendamente humano. Y yo soy humana. Y tengo, aparte de otros muchos, este defecto. Tal vez sea porque la primera paciente psicótica que vi en mi vida me clavo las uñas en la muñeca hasta diseccionar el canal del carpo (me tuvieron que pinchar la antitetánica). O, tal vez, porque en mis años de sufrida urgencióloga, una de las "habituales" se lió a bolsazos conmigo. No lo sé."

La entrada nos desagradó. No entramos a cuestionar su corrección política (no es nuestro blog precisamente ejemplo de textos políticamente correctos). Tampoco cuestionamos, por supuesto, el derecho de cada cual a escribir libremente lo que le plazca (eso justamente es lo que hacemos nosotros). Uno puede no entrar en el blog que no le guste y asunto solucionado, eso es cierto. Pero también es cierto que, desde el momento que la Dra. Jomeini, como nosotros, publica una entrada en un blog abierto, no tiene más remedio que resignarse a que la gente que no esté de acuerdo con ese mensaje, opine críticamente contra él. Y eso justamente es lo que estamos haciendo.

A la Dra. Jomeini no le gustan los pacientes psicóticos. Además, parece estar en relación tal disgusto, según se lee en la entrada, con ciertas agresiones sufridas. Y parece que la cuestión se justifica por ser tremendamente humana. Lamentamos la generalización, a partir de alguna experiencia sin duda desagradable, a todo un colectivo, por lo demás máximamente heterogéneo. Nos preguntamos, en el caso de que dichas agresiones hubieran estado protagonizadas por personas de raza negra, si eso justificaría como tremendamente humano tener miedo a las personas de color y titular la entrada El negro... ¿y si el agresor hubiera sido un gitano, un árabe, un enfermo de SIDA...? Vaya títulos podrían salir... (Y no estamos en contra del uso del término loco o loca sino todo lo contrario, siempre que no se haga, como es nuestra impresión, con afán discriminatorio, que es a lo que huele toda la entrada y gran parte de los comentarios a la misma).

Nos parece también pobre la justificación del tema por ser tremendamente humano. Lo humano abarca desde las Pirámides y Venecia hasta Hiroshima y el Gulag, desde El Quijote hasta Mein Kampf, desde Gandhi hasta Pol Pot. Lo humano como tal no es una virtud, ni un vicio, sino que depende del contenido que cada uno le dé. Qué curioso, es lo mismo que se puede decir de la psicosis. Los pacientes psicóticos, los locos, no son buenas personas. Ni malas. Ni regulares. No son un colectivo susceptible de generalización (posiblemente menos que cualquier otro). Hay psicóticos violentos (curiosamente y según diferentes estudios, en menor porcentaje que en la población pretendidamente sana), y psicóticos pacifistas, y psicóticos graciosos, y psicóticos tristes, y psicóticos inteligentes, y psicóticos tontos, y psicóticos del Madrid y psicóticos del Barça... Es triste y revela un gran desconocimiento pretender homogeneizar todo ello bajo un rótulo como no me gustan los pacientes psicóticos.

Y no dudamos que en absoluto era la intención de la autora ofender a ese colectivo ni a nadie. Por supuesto que la intención era buena. Pero es sabido que son las buenas intenciones las que forman el empedrado del camino que lleva al infierno... Y da pena que en un blog tan leído y comentado como ése, tengamos que lamentar una entrada como ésa. Llegar a tanta cantidad de gente supone un gran poder. Y como dice un viejo conocido nuestro, un gran poder conlleva una gran responsabilidad... Y, por supuesto y repetimos, cada uno publica en su blog lo que quiere... Pero luego caen los comentarios que quieren los demás...

La entrada fue contestada en el blog Médico Crítico, por Adrastea_Quiesce, con su estilo habitual que, ciertamente, no es sútil, pero nos encanta (como ella dice, la sutileza está sobrevalorada). Y a su vez, recibió en el propio blog de la Dra. Jomeini diferentes comentarios, tanto a favor como en contra, algunos de ellos nuestros. Queremos ahora citar textualmente algunos de ellos:

Jan Berg dijo: "Una cosa es una yaya demenciada como la que describes, y otra, muy distinta, un alucinado de 18 años al que se necesitan seis tipos fornidos para poder reducirle, y no sin que alguno de ellos salga lesionado en el intento..."

Lola Montalvo: "Mi peor rotación de prácticas: psiquiatría. No te digo más... en esa planta con los pacientes de ezquizofrenia jóvenes. No los entendía y ese era el error: intentar entenderlos."

Florencio Ruiseñor dijo: "Quién no ha tenido psicóticos de los dos tipos...Lo malo es que para que te toque uno tierno no veas cuántos hay que tragarse que te abofetean, te manchan de mierda o te escupen. Puaajjj!"

Dra. Jomeini dijo, respondiendo a Florencio Ruiseñor: "¿Por qué te crees que no me gustan? jeje."

Nos parecen sencillamente geniales. Todo un prodigio de empatía y comprensión hacia personas que sufren por parte, además, de profesionales sanitarios. Porque, por si alguien no se ha dado cuenta, esa gente sufre. Sufren como los que no hemos pasado por una psicosis no podemos ni imaginar. Sufren al sentir experiencias desgarradoras en su cuerpo y su mente, experiencias que no pueden nombrarse ni, por lo tanto, compartirse. De repente, oyen voces que les insultan, saben que les quieren matar, sienten que se acaba el mundo... y, por si tal dolor fuera poco, tienen a la vez la maldición de la certeza de tales fenómenos y la maldición de no ser creídos, jamás, por nadie... Y a todo ese dolor y fractura, se añaden los efectos secundarios de la medicaciones que muchas veces necesitan para aliviarse. Y a esa amalgama de síntomas, mentales y físicos, se asocia, de forma difícilmente evitable en nuestra cultura, la marginación social. En muchos casos, no podrán formar familias, tener hijos, desempeñar trabajos... Y no sólo por su malestar y síntomas y secuelas... sino también por el estigma que la sociedad les coloca. Estigmatizados, en gran parte, porque no gustan, porque dan miedo, porque no se les conoce, porque pocos se esfuerzan, nos esforzamos, en conocerles...

Un comentario hablaba de que el error con los esquizofrénicos es intentar entenderles... Una persona está atrapada en una pesadilla aterradora que cree real y de la que no sabe cómo salir, y el profesional sanitario a su lado considera que el error está en intentar entenderle...

Otro comentario cita el ejemplo de un alucinado de 18 años al que hay que reducir. Imaginad ese chico, poco más que un niño, oyendo voces que le dicen que le quieren matar, sintiéndose poseído, delirando con que su familia ya no es su familia... y que, de repente, se lancen sobre él para sujetarle... Y no cuestionamos la necesidad, por desgracia, en ocasiones de medidas así. Pero nos parece inaceptable ponerle como ejemplo negativo frente a la yaya demenciada, sin hacerse cargo lo más mínimo de su sufrimiento (ni del de ella, probablemente).

En cuanto al comentario de Florencio Ruiseñor y la respuesta de la Dra. Jomeini, mejor no decimos nada, porque nos iba a quedar la entrada como la de Adrastea y, en principio, no era nuestra intención (pero con la mala leche que comentario y respuesta nos han dejado, recomendamos vivamente la lectura de la entrada de Adrastea...).

Y para terminar, una confesión:

Si nosotros fuéramos los locos, seríais vosotros quienes nos daríais miedo...



viernes, 11 de febrero de 2011

La condena a la libertad


El hombre está condenado a ser libre. Condenado, porque no se ha creado a sí mismo y, sin embargo, por otro lado, libre, porque una vez arrojado al mundo es responsable de todo lo que hace. El existencialista no cree en el poder de la pasión. No pensará nunca que una bella pasión es un torrente devastador que conduce fatalmente al hombre a ciertos actos y que por tanto es una excusa; piensa que el hombre es responsable de su pasión. El existencialista tampoco pensará que el hombre puede encontrar socorro en un signo dado, en la tierra, que lo orientará, porque piensa que el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere. Piensa, pues, que el hombre, sin ningún apoyo ni socorro, está condenado a cada instante a inventar al hombre.

Jean Paul Sartre


viernes, 4 de febrero de 2011

Importante empresa farmacéutica (sin duda hondamente preocupada por el bienestar de la humanidad) en plena promoción y desarrollo de actividad investigadora...


Leímos hace un tiempo en el blog Farmacriticxs una entrada titulada Docencia de la decencia. Espectacular por partida doble. Espectacular, en primer lugar, por lo bien que denunciaba la lamentable (habitual, pero lamentable) intrusión de la industria farmacéutica y sus (bien pagados) ponentes en nuestro sistema público de salud. Espectacular, en segundo lugar, por la manta de palos que le cayeron al autor en los comentarios. El autor se llama Roberto Sánchez. Los críticos, no lo sabemos, porque han firmado como anónimos. Muy valientes.

Y el caso es que, en nuestro blog, hemos hablado repetidas veces de la industria farmacéutica y su relación con la psiquiatría, y se nos ha comentado que demonizamos a la industria... Comentarios parecidos a los que Roberto ha tenido (que soportar) en su entrada: que qué haríamos si los laboratorios no investigaran... que qué sería de la gente sin los fármacos que esas empresas fabrican... Cosas de ese orden.

Y por eso escribimos esta entrada: para aclarar un poco nuestra postura al respecto.

Vivimos en una sociedad capitalista dotada de una economía de mercado. Eso es una realidad que, independientemente que nos guste o no, está ahí hoy por hoy y no parece que vaya a cambiar a corto plazo. En esa realidad, los laboratorios farmacéuticos son empresas privadas con ánimo de lucro y su funcionamiento es legítimo. Sería mucho mejor, creemos, que fuera el Estado (que somos todos, no lo olvidemos)  quien llevara a cabo esta labor, pero tememos que no va a ser así a corto plazo.

Como empresas legítimas que son, pues, hacen sus inversiones, desarrollan sus productos y buscan (y obtienen) sus beneficios. Por supuesto, no tenemos nada que objetar. Como respondimos una vez a un comentario, la industria no es, en sí, ni buena ni mala: es un negocio. Y nosotros estamos de acuerdo  en que tales empresas tienen derecho a buscar su beneficio. Y por ello tienen todos los años de patente que tienen para compensar (sobradamente) las inversiones que hacen.

Las empresas farmacéuticas invierten y arriesgan su dinero, desarrollan sus fármacos y, si son eficaces y seguros, todos nos beneficiamos de ellos. Nada que objetar. Pero que quede claro que las farmacéuticas no son ONGs sacrificadas que nos donan sus productos a cambio de la voluntad. Pagamos (con el dinero de todos) muy bien esos fármacos, y de ahí las impresionantes cuentas de resultados y beneficios de estas empresas. ¿Debemos estar agradecidos a las farmacéuticas por sus medicamentos? Creemos que pagamos bien dichos productos y que más agradecimiento aparte de esos miles de millones de euros está fuera de lugar.

Entonces, y concretando, ¿estamos en contra de la industria farmacéutica? Por supuesto que no.

Pero sí estamos en contra de algunas cosas (no todo iba a ser buen rollo):

- Estamos en contra de que el 12% del presupuesto de dichas industrias se destine a investigación y el 30% a marketing.

- Estamos en contra de que unos señores a sueldo de la industria estén en los servicios públicos de salud en horas de trabajo estorbando (pero, por supuesto, no estamos en contra de que quien quiera verlos lo haga en su tiempo privado y en otros lugares).

- Estamos en contra de que la administración apruebe fármacos que no aportan nada nuevo, a precios abusivos, para luego recomendarnos a los prescriptores que no los mandemos.

- Estamos en contra de que las sociedades científicas y profesionales fijen unos precios de inscripción a sus actividades que, en la práctica, dejen sólo la opción de ir pagado por un laboratorio o no ir (creednos que la opción de no ir no es tan mala: estamos en 2011 y la cantidad de la información disponible en internet y la velocidad a que está disponible justifica sobradamente perderse esa charlita de 45 minutos que, total, era a lo único que íbamos a entrar en la semana de congreso en Honolulu...).

- Estamos en contra de que la industria oculte estudios que ponen en cuestión la eficacia de sus productos, con lo que los médicos prescriptores no disponen de toda la evidencia disponible (como dijimos aquí y aquí).

- Estamos en contra de que la industria manipule los estudios que sí enseña, con metodologías más que cuestionables.

- Estamos en contra de que gran parte de las autoridades que nos hablan de los fármacos, ya sea en artículos, libros, ponencias o guías clínicas tengan conflictos de intereses más largos que nuestras entradas (y sólo exageramos un poco...).

- Estamos en contra de que la investigación de la industria se centre en moléculas muy similares a las ya existentes, que no aportan nada nuevo en terapéutica pero que son baratas de desarrollar... pero muy caras de prescribir (como dijimos aquí y aquí).

- Estamos en contra de que la industria farmacéutica, en su influencia sobre la psiquiatría, haya arrinconado en nuestra disciplina todo lo que no sea extender recetas: ni psicoanálisis, ni epistemología, ni historia, casi ni clínica...

- Estamos en contra de que la industria, no teniendo bastante con los considerables beneficios obtenidos en los años de vigencia de la patente, intente prolongarlos mediante mentiras sobre la eficacia o seguridad de los medicamentos genéricos.

- Estamos en contra de que nos quejemos de que nos han bajado el sueldo por la situación de crisis económica, y a la vez sigamos despilfarrando en fármacos caros que no han demostrado mayor eficacia ni mejor tolerancia que otros más baratos.

En fin, creemos que ahora sí ha quedado claro (si es que antes no lo estaba).

Y para que veáis que no tenemos mal rollo con la industria, nos hacemos eco del loable intento de promocionar la investigación psiquiátrica (para nuestra opinión de tan interesante asunto, pinchad aquí), que hace una de las grandes compañías del sector, con unas becas a aquellos profesionales interesados en investigar. Hasta dejamos un enlace a dichas becas aquí.

Y resulta, qué casualidades tiene la vida, que también en el blog Farmacriticxs encontramos unas entradas fabulosas sobre cómo llevó a cabo la misma empresa una investigación de campo concreta. Creemos que su lectura es muy, muy educativa...






Después de leer dichas entradas sobre lo ocurrido en Nigeria, se nos han quitado las ganas de acabar con algún chiste. Y pensar que aceptamos, por suerte hace ya tiempo, ir a congresos o jornadas subvencionados con el dinero de esta gente...


miércoles, 2 de febrero de 2011

Preguntas de Psiquiatría del (maldito y mil veces maldito) examen MIR

Dentro de la iniciativa MIR 2.0, de la que tuvimos noticia en el blog Cómo convertirse en entrenador Pokémon, recogemos la respuesta, comentada, de parte de las preguntas de Psiquiatría del examen MIR de este año. El resto (contestadas de forma mucho más ocurrente e interesante) en el blog de nuestro colega y sin embargo amigo Miguel, llamado Psiquiatría pitiusa.

142. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO ES CIERTA para el trastorno bipolar?
 1. Se presenta con la sucesión de fases depresivas y maníacas, aunque pueden presentarse intervalos de normalidad.
2. La TEC (terapia electroconvulsiva) es indicación terapéutica en el trastorno bipolar en casos de manía grave o resistente al tratamiento.
3. La herencia admitida en el trastorno bipolar es de tipo autosómico dominante con penetrancia incompleta.
4. El tratamiento del trastorno bipolar con carbonato de litio está indicado tanto en fase maníaca como para una terapéutica profiláctica.
5. La presencia de delirios excluye el diagnóstico de trastorno bipolar.

La opción 1 es totalmente cierta.
La 2 también es correcta, no es la principal indicación de TEC (que serían las fases depresivas o la depresión mayor), pero sí existe tal indicación.
La 3 es falsa. Está admitida la presencia de factores genéticos importantes en la herencia del trastorno bipolar, pero en modo alguno se ha demostrado una herencia autosómica dominante en concreto.
La 4 es cierta.
Y aquí surge el problema: la 5 también es falsa como un billete de tres euros. La presencia de ideas delirantes no excluye en absoluto el diagnóstico de trastorno bipolar. En mi opinión, la pregunta es impugnable y, si queréis hacerlo, cualquier manual o tratado de psiquiatría os dará citas textuales de lo incorrecto de ambas opciones. Si jugamos a psicoanalistas (un juego peligroso, todo hay que decirlo), podríamos interpretar que el autor de la pregunta tradujo erróneamente del inglés delirium por delirio, y que lo que quería decir es que el diagnóstico de delirium (síndrome confusional) excluye el diagnóstico concomitante de trastorno bipolar. Claro que si con lo complicado que es prepararse el MIR, encima uno tiene que andar interpretando posibles errores de traducción de examinadores despistados, apaga y vámonos….

143. Señale cuál de las siguientes aseveraciones es correcta en relación con el suicidio en la esquizofrenia.
 1. El porcentaje de personas con esquizofrenia que fallece por suicidio alcanza el 5%.
2. La presencia de deterioro cognoscitivo se asocia con un menor riesgo de suicidio.
3. El riesgo de suicidio es mayor en las personas de edad media con varios años de evolución de la enfermedad.
4. El riesgo de suicidio es mayor en mujeres.
5. El riesgo de suicidio es mayor en las personas procedentes de un estatus socioeconómico bajo.

 A ver: según la Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan, novena edición (un libro muy citado, pero muy poco interesante), en lo referente a la opción 1, el porcentaje de suicidio parace alcanzar el 10%. Sería, por tanto, falsa.
De la 2 no sé qué decir. Por un lado, se dice que los pacientes con más deterioro son menos conscientes de la incapacidad asociada en ocasiones a la enfermedad y se matan menos. Posiblemente sea correcta.
La 3 es falsa. El riesgo es mayor en jóvenes con pocos años de evolución.
La 4 es falsa. El riesgo es mayor en varones.
La 5 creo, pero no estoy seguro, que no es correcta, porque el riesgo de suicidio se asocia, por ejemplo, al desempleo y aislamiento social, pero éstas son consecuencias muchas veces más que causas del trastorno esquizofrénico. No me consta que exista esa asociación con el suicidio (aunque sí se diagnostica más esquizofrenia en clases sociales más bajas, tal vez por la subjetividad del profesional o tal vez por factores psicosociales que provocan o hacen que se desencadene psicosis con más frecuencia que si no están presentes). Supongo, pero no las tengo todas conmigo, que habría que inclinarse por la 2.

144. Un paciente de 36 años, oriundo de otra cultura que vive en España desde hace 4 años se presenta en una consulta de S.N. de Salud. Refiere presentar desde hace 10 meses sintomatología ansiosa y humor depresivo. Este cuadro interfiere moderadamente en su actividad cotidiana. No tiene antecedentes psiquiátricos previos. Dicha situación se produce a raíz del fallecimiento, en un accidente automovilístico, de un hermano mayor con quien se encontraba muy unido. Señalar cuál de los siguientes diagnósticos es el apropiado:
 1. Depresión mayor.
2. Trastorno bipolar II.
3. Trastorno de adaptación.
4. Distimia.
5. Ciclotimia.

La relativa levedad de los síntomas, que no interfieren de forma grave en su actividad diaria, excluye en principio el diagnóstico de depresión mayor. No hay datos de fases hipomaníacas que justifiquen un trastorno bipolar II. La distimia precisa una duración de al menos dos años. La ciclotimia es un diagnóstico hoy en día muy raro (porque, como decía Castilla del Pino en una entrevista, lo que antes eran ciclotímicos los llamamos ahora bipolares, contribuyendo a una de las múltiples epidemias psiquiátricas de nuestro tiempo), que consta de oscilaciones entre el polo depresivo y el maniforme, leves. Pero no hay datos de tales oscilaciones.
La respuesta correcta es, con toda probabilidad, la 3. El trastorno adaptativo aparece en los 3 meses posteriores al acontecimiento estresante y no dura más de 6 meses si ha cesado el mismo o sus consecuencias (lo que no es el caso porque el hermano del imaginario paciente sigue muerto). Los síntomas ansioso-depresivos leves encajan con tal diagnóstico. Una muestra más de cómo conceptualizar como enfermedad lo que son hechos (aunque dolorosos) de la vida. Seguro que el imaginario paciente se lleva algún antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda.

145. Tras diagnosticar un trastorno  déficit de atención e hiperactividad (TDAH)  según criterios del DSM-IV y antes de iniciar tratamiento con psicoestimulantes la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone la realización de:
 1. Electrocardiograma, electroencefalograma, TAC, hematimetría y bioquímica.
2. Exploración física, tensión arterial, pulso, peso y talla.
3. Exploración física, tensión arterial, pulso y EKG.
4. Exploración física, pulso, hematimetría y bioquímica hemática.
5. Talla, peso, EKG y EEG.

La pregunta me parece bastante absurda, de éstas que se ponen para putear al opositor sin que esté claro que discriminen nada (si acaso, favorecen a los kamikazes con suerte, que no sólo responden cuando dudan entre 5 sino que, además, van y aciertan…).  Volviendo a Kaplan, nos encontramos con la respuesta: examen físico, presión arterial, pulso, peso y talla. Es decir, la 2.

Bueno, esperamos haber sido útiles. Ya que muchos de los lectores de esta entrada sois (casi) residentes de primer año y unos cuantos de éstos van a empezar a trabajar en el sistema sanitario por vez primera, nos gustaría recordar (a riesgo de actuar como moralistas) que trabajaréis por el paciente y para la sociedad, con el dinero de todos. Cuando la industria farmacéutica se os acerque (que lo hará) con (muy peculiar) información y (muy generosas) posibilidades  para colaborar a vuestra (de)formación, intentad mantener vuestra independencia a toda costa. Y si no podéis, como nos pasaba a nosotros antes, decid no gracias y a otra cosa.

Suerte y enhorabuena a los premiados.