miércoles, 31 de agosto de 2016

"¿Es hora de repensar el uso de los antidepresivos?" (M.Varela, L. del Pozo, A. Ortiz, en Revista Clínica de Medicina de Familia)


Hoy traemos un artículo muy interesante y más que completo, publicado en la Revista Clínica de Medicina de Familia (2016; 9(2): 100-107) por María Varela Piñón, Laura del Pozo Gallardo y Alberto Ortiz Lobo (de este último autor ya nos hemos hecho eco en el blog de trabajos imprescindibles como éste o éste). Trata el tema de los antidepresivos, en lo referente a su escasa eficacia y potenciales problemas de seguridad, como vienen señalando diferentes estudios hace ya un tiempo. Es un debate de primer nivel en diferentes publicaciones, pero creemos que aún poco planteado en nuestro entorno. La revisión que hace el artículo nos parece magnífica y, además, con el punto a favor de que opta por una recomendación clara para cesar el empleo de medicación antidepresiva "cuando no haya motivos clínicos que justifiquen su mantenimiento". Por ese camino creemos nosotros también que habrá que ir.

Desde luego, recomendamos encarecidamente su lectura.



¿Es hora de repensar el uso de los antidepresivos?


María Varela Piñón, Laura del Pozo Gallardo y Alberto Ortiz Lobo



RESUMEN

En los últimos 25 años se ha producido una extraordinaria expansión de la prescripción de antidepresivos, de manera que cada vez más personas los consumen y por un tiempo más prolongado. Esto constituye un problema de salud debido a los daños que producen este tipo de fármacos y los limitados beneficios que aportan, ya que su eficacia no es superior al placebo en la depresión leve y moderada y la diferencia es mínima en la grave. El aumento de su prescripción se ubica dentro de un fenómeno más amplio de medicalización por el que cada vez más condiciones vitales son transformadas en enfermedades o se les busca una respuesta sanitaria. La industria farmacéutica ha utilizado argumentos neuroquímicos para promover la idea de que los antidepresivos poseen mecanismos de acción selectivos que permiten corregir desequilibrios a nivel cerebral que serían los verdaderos causantes de la depresión. Sin embargo, esta hipótesis nunca ha podido ser probada y diversos estudios ponen de manifiesto que la depresión es un trastorno extremadamente complejo condicionado por factores ambientales y genéticos, y regulado por diversas vías biológicas. Por ello, para garantizar un uso razonable de los antidepresivos, se propone considerar el cese del tratamiento antidepresivo, con precaución para evitar un síndrome de abstinencia, cuando no haya motivos clínicos que justifiquen su mantenimiento.


PALABRAS CLAVE: Antidepresivos. Deprescripción. Efectividad. Efectos adversos. Sesgo.



INTRODUCCIÓN

Hasta la década de los ochenta los trastornos mentales comunes eran considerados respuestas humanas a diversos desafíos vitales, y los antidepresivos y otros psicofármacos eran empleados como tratamientos sintomáticos. Sin embargo, con el fuerte empuje de la industria farmacéutica en este campo desde la aparición de Prozac® se ha popularizado la idea de que estos trastornos son en realidad producto de alteraciones específicas en los sistemas de neurotransmisión y que existen medicamentos selectivos que actúan corrigiéndolas (1, 2).

Por otra parte, en los últimos años se ha producido un fenómeno complejo denominado medicalización, por el que la población consulta en atención primaria con mayor frecuencia por condiciones sociales y vitales que tienen una respuesta sanitaria dudosa (3, 4, 5). El resultado final es que el consumo de antidepresivos ha experimentado un extraordinario crecimiento como tratamiento de muchos problemas consultados en atención primaria. En enero de 2015 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó un informe sobre la utilización de antidepresivos en España entre 2000 y 2013, donde reflejaba que la prescripción y el consumo de este tipo de fármacos se había triplicado durante dicho periodo (6). Todo esto ha sucedido a pesar de que diversos estudios han puesto de manifiesto una prevalencia estable de depresión, una escasa diferencia entre el efecto de los antidepresivos y el placebo (7, 8) e importantes efectos secundarios por el uso de los mismos (9).

El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento que disponemos de los antidepresivos más allá de lo publicado con el respaldo de la industria farmacéutica, y cuestionar su peligrosa popularidad para reubicar su papel en la práctica clínica.


EFICACIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Contrariamente a lo que se creía hasta hace unos años, los estudios que se han realizado de manera independiente revelan que las diferencias entre el efecto de los antidepresivos y el placebo son escasas (10, 11, 12, 13). Uno de los motivos es la ampliación de la definición de depresión mayor desde la llegada del DSM-III, lo que ha conducido a la inclusión de pacientes con episodios depresivos leves y moderados en los estudios y esto ha favorecido la aparición de más resultados positivos con placebo (10).

Cuando se examinan los metaanálisis realizados a partir de los datos de los ensayos clínicos, tanto publicados como no publicados, se observa que el beneficio de los antidepresivos está por debajo del límite de significación clínica. No existe prácticamente ninguna diferencia en las puntuaciones de mejoría del fármaco respecto al placebo en pacientes con depresión leve o moderada y es pequeña, y clínicamente insignificante, en pacientes con depresión grave (7, 8, 14).

En ensayos controlados los datos empíricos han demostrado en repetidas ocasiones que el efecto del placebo en los síntomas depresivos es grande, variable y, al parecer, cada vez mayor (15). Los pacientes con depresión leve o moderada son propensos a los efectos inespecíficos del tratamiento, sobre todo cuando reciben placebo, ya que obtienen todos los componentes de la situación comunes a cualquier tratamiento: una evaluación detallada por un profesional experto, una explicación del trastorno, un tratamiento plausible, un compromiso del médico, entusiasmo, respeto y una oportunidad para verbalizar su aflicción. Las expectativas que tanto pacientes como profesionales ponen en el tratamiento resultan fundamentales y pueden hacerles llegar a la conclusión de que es muy satisfactorio cuando en realidad su efecto puede ser solo moderado (10). La mayor eficacia del antidepresivo también está influida por factores psicosociales como la edad (<35 años), el sexo femenino, ingresos económicos anuales elevados, relación cercana con el facultativo, recibir suficiente información sobre el proceso depresivo y los posibles tratamientos, así como atribuir al fármaco un efecto biológico o químico (versus placebo) (16).


SESGOS DE PUBLICACIÓN

Existen una serie de factores que han ayudado a crear la impresión de que los antidepresivos son muy eficaces y dignos de ser tan populares entre los médicos y la población general. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que se han utilizado para aprobar todos los nuevos antidepresivos han sido realizados por las compañías farmacéuticas que los comercializan. Los datos de estos estudios pertenecen a estas compañías y no existe una base de datos mundial que integre estos ensayos realizados, por lo que los resultados y mediciones están fuera del alcance de los analistas independientes. Dos recientes metaanálisis han puesto de manifiesto que solo la mitad de los estudios de una serie de ECA presentados a la FDA (Food and Drug Administration) para la aprobación de varios antidepresivos mostraba una eficacia significativa, y aquellos que presentaban resultados negativos o nulos no habían sido publicados o se habían distorsionado estadísticamente para poder mostrar los resultados como positivos (17, 18, 19). El conocimiento sobre los antidepresivos que nos llega a través de las revistas científicas es solo una parte y está sesgado (17).

Aún así, los ECA que finalmente son publicados con resultados positivos presentan también numerosos sesgos que los cuestionan. En la selección de la muestra se adoptan una serie de criterios de exclusión como la duración prolongada del episodio, las comorbilidades psiquiátricas y médicas o la falta de respuesta previa al tratamiento que limita la generalización de los resultados a la población clínica. Paradójicamente, se observa con frecuencia que los ECA con muestras más pequeñas tienen efectos mayores que los ensayos más grandes. Esto se conoce con el nombre de asimetría del gráfico en embudo y se considera un sesgo de publicación: en ensayos pequeños, la misma cantidad de manipulación infla más el efecto positivo que en grandes ensayos. Otro sesgo es el derivado de la falacia ecológica: en los estudios que relacionan la gravedad de la depresión con la eficacia del antidepresivo, al usar como variable la gravedad basal media en cada grupo ésta no se representa bien, pues no todos los miembros de un grupo muestran las mismas características depresivas que dicho grupo. Por último, hay que tener presente que la significación estadística no es equivalente a importancia clínica (18). El ensayo típico en el campo antidepresivo es una pequeña investigación con unos pocos cientos de participantes, lo que podría provocar que los estudios mostrasen resultados estadísticamente significativos incluso de diferencias pequeñas y triviales. Un consenso realizado por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) ha sugerido que se necesita al menos una diferencia de 3 puntos en la Escala de Hamilton para la depresión (HRSD) para considerar un efecto clínicamente importante (20). Sin embargo, los resultados de varios ensayos individuales y de prácticamente todos los metaanálisis con resultados estadísticamente significativos excluyen esto. En promedio, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) mejoran el puntaje HRSD 1,8 puntos más que el placebo.

Además, a la hora de valorar la eficacia de un antidepresivo no se suelen tener en cuenta las variables y factores no farmacológicos ya mencionados y que contribuyen al resultado positivo, lo que limita la capacidad de valorar con precisión el efecto puramente farmacológico (16).


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Los riesgos y beneficios de los antidepresivos deberían ser cuidadosamente evaluados, debido a que los ECA que se han realizado han tenido como objetivo medir su eficacia y apenas hay estudios dirigidos a evaluar específicamente sus efectos secundarios. Aparte de las reacciones adversas más frecuentes (insomnio, náuseas, irritabilidad, cansancio, falta de deseo sexual, anorgasmia o retraso en la eyaculación) existen otros de mayor gravedad que se manifiestan con más frecuencia en población más vulnerable como los mayores de 65 años (9).

Según se refleja en varios estudios, los ISRS y los antidepresivos tricíclicos son los asociados con mayor frecuencia a caídas (11,71%) y fracturas (5,46%) (21, 22). El incremento del riesgo de fracturas podría deberse al aumento de las caídas o quizás a una reducción de la densidad mineral ósea en personas que toman este tipo de medicación (23). Además, algunos antidepresivos como la venlafaxina o los ISRS aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal hasta en un 1,15% por provocar la inhibición de la recaptación plaquetaria, lo que impide una respuesta homeostática adecuada (24) y puede producir importantes complicaciones durante las intervenciones quirúrgicas (25). También se han visto incrementados los casos de hiponatremia hasta un 1% en pacientes consumidores de ISRS (26). Se cree que esto se debe al desarrollo de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética que impide la reabsorción de agua y sodio en el túbulo distal renal. Este hallazgo aparece semanas después del inicio de la toma de medicación y desaparece tras varias semanas de suspensión de la misma. Por otra parte, se han descrito malformaciones fetales en hijos de madres consumidoras de ISRS durante el embarazo (27, 28), y en niños y adolescentes en tratamiento con ISRS se ha observado un aumento de los intentos de suicidio y de las autolesiones hasta en un 0,58%, por lo que su uso está restringido en esta población (29, 30). Se ha planteado también la posibilidad de un mayor número de infartos de miocardio (31), aunque los resultados de los distintos estudios no son del todo concluyentes. El incremento del riesgo se produciría sobre todo con antidepresivos tricíclicos e ISRS y uno de los motivos podría ser el incremento de las complicaciones de sangrado.

El consumo crónico de antidepresivos, como de cualquier otra sustancia que actúa en el sistema nervioso central (SNC), parece que puede alterar la sensibilidad y el número de receptores de los sistemas de neurotransmisión sobre los que actúan. Se ha descrito que esta alteración es la responsable de la aparición de trastornos crónicos del estado de ánimo en personas que llevan años tomando antidepresivos y que se conocen como disforia tardía (32, 33). Asimismo, esta alteración de la sensibilidad y el número de receptores de los neurotransmisores explica el síndrome de discontinuación.


SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN

El llamado “síndrome de discontinuación” se produce en ocasiones cuando cesa el consumo de un medicamento de manera brusca. Es más probable en el caso de fármacos que afectan al SNC debido a los mecanismos de adaptación que se producen en dicho sistema. Se trata de un verdadero síndrome de abstinencia, pero el cambio de nomenclatura puede tener como objetivo mostrar que los antidepresivos no causan adicción o dependencia y que los síntomas que se generan son diferentes a los observados tras el cese del consumo de otras sustancias como benzodiacepinas (34), barbitúricos, opioides, estimulantes o alcohol (35). Sin embargo, la realidad clínica nos muestra que los antidepresivos pertenecen también a esta lista (36).

En el caso de los antidepresivos, el síndrome de abstinencia aparece habitualmente unos días después de la retirada, puede durar varias semanas (37, 38) y produce sintomatología somática y psíquica como mareos, cefaleas, fatiga, náuseas, ansiedad, insomnio o irritabilidad, que son fácilmente interpretados como signos de recaída (39). Con los ISRS este fenómeno se observa con frecuencia (40, 41), en especial con la paroxetina (42, 43, 44), pero también tras suspender la toma de venlafaxina o duloxetina (45, 46). El síndrome mejora si se reintroduce de nuevo el mismo fármaco u otro de características similares, pero este restablecimiento de la medicación solo pospone el problema. En estos casos es aconsejable informar a los pacientes de la duración limitada de estos síntomas y explicarles que la abstinencia vigilada clínicamente por el médico de familia es el paso más útil que se puede dar (47, 48). Para reducir el impacto clínico se recomienda el descenso gradual de la dosis del fármaco durante varias semanas, aunque puede aparecer igualmente tras retiradas escalonadas. Para distinguir el síndrome de discontinuación de una posible reaparición del estado depresivo cabe señalar que los síntomas de retirada tienen un inicio temprano y desaparecen rápidamente si el fármaco es restablecido, mientras que los síntomas de un proceso depresivo vuelven de forma más gradual y desaparecen varias semanas después de reintroducir la medicación.


MODELOS DE PRESCRIPCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Hasta los años ochenta los trastornos mentales comunes eran considerados manifestaciones de las distintas respuestas del ser humano a problemas vitales de índole personal, social o laboral, y no tanto enfermedades específicas del cerebro. Los psicofármacos eran empleados como tratamientos sintomáticos para que actuasen sobre el SNC causando simplemente un estado emocional o de conciencia alterado. Se utilizaban por su capacidad sedativa, hipnótica o de bloqueo emocional, en un modelo de prescripción centrado en las propiedades del fármaco, pero no se consideraban específicos de ninguna enfermedad (1, 2). Por ello, muchas veces los antidepresivos se comercializaban en forma de presentaciones combinadas con otros psicofármacos de distinta clase: Nobritol®, Deanxit® Tropargal®, Mutabase®...

A partir de los años ochenta se produce un cambio en la forma de considerar los trastornos mentales comunes y el papel que los psicofármacos pueden jugar en ellos, ya que se promociona la idea de que las enfermedades mentales son causadas por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión y que existen medicamentos que pueden actuar corrigiéndolas. Se pasa de hablar de las propiedades de los fármacos a hablar de enfermedades para las que existe un tratamiento específico y se asume el modelo de acción centrado en la enfermedad. La depresión, por ejemplo, es considerada como una enfermedad médica más y las distintas presentaciones pasan a ser entendidas como expresiones fenotípicas de distinta gravedad de un mismo trastorno con una base fisiopatológica común que responde a una terapia específica, los antidepresivos (1, 2). Las compañías farmacéuticas comienzan a promocionar el uso de los ISRS como el tratamiento eficaz para normalizar los niveles de serotonina que supuestamente se encuentran alterados en las personas deprimidas. Esta idea es muy bien acogida por los médicos y la población y progresivamente se extiende el consumo de estos medicamentos (49).

La mayor justificación para la validez de este nuevo modelo habría sido encontrar esas supuestas alteraciones en los sistemas de neurotransmisión para poder así crear, a partir de ellas, fármacos específicos que las corrigiesen. Pero dichas alteraciones nunca han llegado a descubrirse y se fundamentan precisamente en el efecto de los antidepresivos: si actúan sobre la serotonina, por ejemplo, y hay una mejoría clínica, entonces la causa biológica de la depresión se debe a una alteración o desequilibrio del sistema serotoninérgico. Es decir, que sin que verdaderamente hubiese habido un avance en el conocimiento científico que lo justificase, se pasó de un modelo centrado en las propiedades psicoactivas de los medicamentos a un modelo centrado en la enfermedad y en el síntoma (50). Por ello, sería necesario que nos cuestionásemos la supuesta especificidad de acción de los psicofármacos que corrigen bases bioquímicas específicas de un estado cerebral patológico, pues esta forma de entender su mecanismo de acción es actualmente especulativa, ya que esta hipótesis no ha podido ser todavía probada.

Parece que los psicofármacos tienen propiedades psicoactivas que inducen estados mentales que pueden aliviar síntomas o experiencias no placenteras. Su utilización, en todo caso, estaría al servicio de otros factores e intervenciones y solo mientras el paciente lo necesitase en función de su propio proceso de recuperación (51). Sin embargo, la idea de que los psicofármacos curan un desequilibrio interno conlleva la visión de que los síntomas o enfermedades son producto de un cerebro alterado y el sujeto es percibido como portador de una disfunción neuroquímica que debe ser corregida independientemente del contexto en el que se haya producido.


MODELOS DE DEPRESCRIPCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS

La deprescripción es el cese de un tratamiento de larga duración de forma progresiva y bajo la supervisión de un facultativo (52). Su fundamento es reconsiderar el mantener o no un determinado fármaco en función del estado clínico y la situación concreta de cada paciente y habría que replanteársela permanentemente, porque existen muy pocas medicaciones que haya que tomarlas “de por vida”.

Habitualmente se promueve más la toma de medicación que su retirada y, en ocasiones, esto propicia que los pacientes consuman antidepresivos de forma crónica o los abandonen por su cuenta de modo brusco, con la consiguiente aparición del síndrome de abstinencia. Este síndrome lo interpretan como señal de recaída, por lo que reintroducen de nuevo el tratamiento y muchas veces ya no se plantean volver a dejarlo jamás.

Las guías recomiendan de forma genérica y por consenso la toma de antidepresivos durante 6 meses después de la remisión de un episodio depresivo para reducir el riesgo de una recaída temprana y un tratamiento de mantenimiento durante al menos dos años en pacientes que hayan tenido dos o más episodios (53). De todas formas, no existe ninguna evidencia sobre la óptima duración del tratamiento y en la práctica clínica habitual es frecuente mantenerlo si los síntomas no desaparecen (52). Gran parte de los pacientes dudan de que el uso prolongado de antidepresivos sea necesario pero, a pesar de ello, continúan tomándolos por temor a una posible recaída, incluso, aunque no perciban una clara mejoría clínica, los mantienen por miedo a empeorar (54). Les preocupan más los riesgos de una posible retirada que la toma de medicación por un tiempo indefinido (55, 56).

Por consiguiente, el papel del profesional sanitario resulta fundamental para facilitar el cese de la toma de antidepresivos cuando no haya motivos que justifiquen mantenerlos durante más tiempo y para hacerlo con garantías. Del mismo modo que el médico plantea el inicio de un tratamiento, su papel también parece crucial en el momento de la retirada. Para ello, resultaría primordial en estos casos establecer una relación estrecha con el paciente, proporcionarle toda la información necesaria y hacerle partícipe de la toma de decisiones.

El proceso de deprescripción de los antidepresivos ha sido poco estudiado. Entre las recomendaciones que se han sugerido al respecto está la de tomar la dosis diaria habitual a días alternos durante varias semanas y, a continuación, espaciar cada vez más las tomas, o bien administrar la mitad de la dosis desde el principio y reducirla gradualmente hasta suspender el tratamiento. En el caso de antidepresivos de vida media corta, como la paroxetina, y que provocan más fácilmente la aparición del síndrome de discontinuación, puede ser útil sustituirlos o combinarlos con otros antidepresivos de vida media larga, como la fluoxetina. El siguiente paso consistiría en reducir gradualmente la dosis del fármaco original y a continuación reducir progresivamente la de fluoxetina. En cuanto a la deprescripción de fórmulas líquidas (como la propia fluoxetina), se aconseja disminuir la dosis alrededor de un 10 % semanal hasta su suspensión definitiva (57).

Sin embargo, en muchos casos podemos ir más allá y no iniciar la prescripción de los antidepresivos. Hay pacientes que presentan malestares inherentes a los problemas de la vida cotidiana que no se van a beneficiar del empleo de estos fármacos. Son personas que sufren, pero cuyo dolor es adaptativo, legítimo y proporcionado al contexto vital que están experimentando. En estas situaciones la labor del médico de familia es proteger al paciente de intervenciones innecesarias o excesivas y realizar una indicación de no tratamiento (58). Esta intervención se basa en la ética de la negativa: decir “no” de manera empática y fundamentada al considerar que los perjuicios del tratamiento van a superar a los posibles efectos beneficiosos del mismo. Se fundamenta también en la ética de la ignorancia, ya que finalmente no sabemos con certeza cómo van a evolucionar muchos de los pacientes y compartimos con ellos esa incertidumbre, proponiendo una espera vigilante frente a posturas intervencionistas que pueden producir más daños. La indicación de no tratamiento, además, tiene agentes terapéuticos, ya que modifica la visión que tiene el paciente de sí mismo. En este sentido, pasa de ser un enfermo diagnosticado de depresión y necesitado de una intervención sanitaria a una persona cuyo sufrimiento es útil para afrontar sus dificultades vitales con capacidad y responsabilidad y recabar apoyos de su entorno más ajustados a sus necesidades (59).


CONCLUSIONES

Es fundamental reconsiderar el papel de los antidepresivos en la clínica a la luz de las investigaciones independientes que han surgido en los últimos años. Su capacidad para inducir estados de mayor distanciamiento afectivo del entorno o disminuir la intensidad de las reacciones emocionales puede ser muy útil como tratamiento sintomático en determinados pacientes con clínica grave, pero siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno. La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico y plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia.


BIBLIOGRAFÍA

1. Mata Ruiz I. Modelos de tratamiento farmacológico de los trastornos mentales comunes y sus limitaciones. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. AEN. 2009. p. 253-278.

2. Moncrieff J. Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder, 2014

3. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica y Sanitaria, 2003; 5 (2): 47- 53.

4. Orueta R, Santos C, González E, Fagundo E, Alejandre G, Carmona J et al. Medicalización de la vida (I). Rev Clín Med Fam. 2011; 4 (2): 150-61.

5. Orueta R, Santos C, González E, Fagundo E, Alejandre G, Carmona J et al. Medicalización de la vida (II). Rev Clín Med Fam 2011; 4 (3): 211-8.

6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe de utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013. AEMPS. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antidepresivos-2000-2013.pdf

7. Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ. 2005;331:155.

8. Fournier J, De Rubeis R, Hollon S, Simidjian S, Amsterdam J, Shelton R, Fawcett J. Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis. JAMA. 2010;303(1):47-53.

9. Coupland C, Dhiman P, Morris R, Athur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343: d4551.

10. Khan A, Brown W. Antidepressants versus placebo in major depression: an overview. World Psychiatry. 2015;14(3):294-300.

11. Mayor S. Study shows difference between antidepressants and placebo is significant only in severe depression. BMJ. 2008;336:466.

12. Posternak MA, Zimmerman M. Therapeutic effect of follow-up assessments on antidepressant and placebo response rates in antidepressant efficacy trials: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2007;190:287–92.

13. Khan A, Redding N, Brown WA.The persistence of the placebo response in antidepressant clinical trials. J Psychiatr Res. 2008;42(10): 791-6.

14. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011;198(1): 11-6.

15. Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD003012.

16. Read J, Gibson J, Carwright K, Shiels C, Dowrick C, Gabbay C. Understanding the non-pharmacological correlates of self-reported efficacy of antidepressants. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2015; 131 (6). 434-45.

17. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008;358:252- 60.

18. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoSMed. 2008;5: e45.

19. Ioannidis J. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philos Ethics Humanit Med.2008; 27 (3): 14.

20. Uher R, Tansey K, Malki K, Perlis R. Biomarkers predicting treatment outcome in depression: what is clinically significant? Pharmacogenomics. 2012; 13(2): 233-240.

21. Kerse N, Flicker L, Pfaff JJ, Draper B, Lautenschlager NT, Sim M et al. Falls, depression and antidepressants in later life: a large primary care appraisal. PlosOne. 2008; 3(6): e2423.

22. Kallin K, Gustafson Y, Sandman PO, Karlsson S. Drugs and falls in older people in geriatric care settings. Aging Clin Exp Res. 2004;16: 270-6.

23. Wu Q, Bencaz AF, Hentz JG, Crowell MD. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment and risk of fractures: a meta-analysis of cohort and case-control studies. Osteoporos Int. 2012;23(1): 365-75.

24. De Abajo FJ, Montero D, García Rodríguez LA, Madurga M. Antidepressants and risk of upper gastrointestinal bleeding. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98: 304-10.

25. Mahdanian AA, Rej S, Bacon SL, Ozdin D, Lavoie KL, Looper K. Serotonergic antidepressants and perioperative bleeding risk: a systematic review. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(6): 695-704.

26. Spigset O, Hedenmalm K. Hyponatremia in relation to treatment with antidepressants: a survey of reports in the World Health Organization database for spontaneous reporting of adverse drug reactions. Pharmacotherapy. 1997;17: 348-52.

27. Reefhuis J, Devine O, Friedman JM, Louik C, Honein MA. Specific SSRIs and birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ. 2015; 351: h3190.

28. Hanley GE, Brain U, Oberlander TF. Infant developmental outcomes following prenatal exposure to antidepressants, and maternal depressed mood and positive affect. Early Hum Dev. 2013;89(8): 519-24.

29. Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2005; 330: 396.

30. Healy D. SSRIs and deliberate self-harm. Br J Psychiatry. 2002; 57:311-7.

31. Monster TBM, Johnsen SP, Olsen ML, McLaughlin JK, Sorensen HT. Antidepressants and risk of first-time hospitalization for myocardial infarction: a population-based case-control study. Am J Med. 2004;117: 732-7.

32. Fava G. Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression? J Clin Psychiatry. 2003; 64: 123-33.

33. El-Mallakh RS, Gao Y, Roberts RJ. Tardive dysphoria: the role of long-term antidepressant use in inducing chronic depression. Med Hypotheses 2011;76:769-773.

34. Nielsen M, Hansen E, Gotzsche P. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors. Addiction. 2012;107: 900-8.

35. Fava G, Tomba E. The use of antidepressant drugs: some reasons for concern. Int J Risk Safety Med. 1998;11: 271-4.

36. Shelton R. The nature of the discontinuation syndrome associated with antidepressant drugs. J Clin Psychiatry. 2006;67: 3-7.

37. Frost L, Lal S. Shock-like sensations after discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry. 1995;152: 810.

38. Rosenstock H. Sertraline withdrawal in two brothers: a case report. Int Clin Psychopharmacol. 1996;11: 58-9.

39. Van Geffen ECG, Hugtenburg G, Heerdink ER, van Hulten RP, Egberts ACG. Discontinuation symptoms in users of selective serotonin reuptake inhibitors in clinical practice: tapering versus abrupt discontinuation. Eur J ClinPharmacol. 2005; 61: 303-7.

40. Rosenbaum J, Fava M, Hoog S, Ascroft R, Krebs W. Selective serotonin reuptake inhibitors discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry. 1998;44: 77-87.

41. Tomba E, Offidani E, Fava GA. Selective serotonin reuptake inhibitors withdrawal syndromes: new insights into pathophysiology and treatment. En: Rees JP, Woodhouse OB, edits. Substance withdrawal syndrome. New York: Nova Science. 2009, p. 37-60.

42. Michelson D, Fava M, Amsterdam J, Apter J, Londborg P, Tamura R et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Double-blind placebo-controlled trial. Br J Psychiatry. 2000;176: 363-8.

43. Judge R, Parry M, Quail D, Jacobson J. Discontinuation symptoms: comparison of brief interruption in fluoxetine and paroxetine treatment. Int Clin Psychopharmacol. 2002;17: 217-25.

44. Tint A, Haddad P, Anderson I. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomized study. J Psychopharmacol. 2008;22: 330-2.

45. Bitter I, Filipovits D, Czobor P. Adverse reactions to duloxetine in depression. Expert Opin Drug Saf. 2011;10: 839-50.

46. Fava G, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom. 2015;84:72-81.

47. Schatzberg AF, Blier P, Delgado P, Fava M, Haddad PM, Shelton RC. Antidepressant discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry. 2006;67: 27-30.

48. Fava G. Rational use of antidepressant drugs. Psychother Psychosom. 2014;83:197-204.

49. Healy D. Serotonin and depression. BMJ. 2015; 350: h1771.

50. Moncrieff J. The myth of chemical cure. A critique of psychiatric drug treatment. Palgrave: MacMillan. 2008.

51. Moncrieff J, Cohen D. Rethinking models of psychotropic drug action. Psychother Psychosom. 2005; 74: 145-53.

52. Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003; 361: 653-61.

53. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: Management of Depression in Secondary and Primary care. London: National Institute for Clinical Excellence. 2004. Disponible en: http://www.scamfyc.org/documentos/depresion%20NICE.pdf

54. Grime J, Pollock K. Patients ́ ambivalence about taking antidepressants: a qualitative study. Pharm J. 2003; 271: 516-9.

55. Leydon GM, Rodgers L, Kendrick T. A qualitative study of patient views on discontinuing long-term selective serotonin reuptake inhibitors. Fam Pract. 2007; 24 (6): 570-5.

56. Verbeek-Heida PM, Mathot EF. Better safe than sorry-why patients prefer to stop using selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants but are afraid to do so: results of a qualitative study. Chronic Illn. 2006; 2: 133-42.

57. RxISK Guide: Stopping Antidepressants. RxISK eConsult Medical Team. Data Based Medicine Americas Ltd. 2015 Disponible en: http://1sibj35pm731w3h0832h8xt1.wpengi-ne.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2015/12/RxISK-Guide-Stopping-Antidepressants.pdf

58. Ortiz A, Sobrado AM. El malestar que producen los problemas de la vida. AMF. 2013; 9 (7). Disponible en: http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/uploads/docs/TV4_Malestardelospequenosproblemasdelavida.pdf

59. Ortiz A, Murcia L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Retolaza A, coord.. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. AEN. 2009. p. 179-194. Disponible en: http://documentacion.aen.es/pdf/libros-aen/coleccion-estudios/trastornos-mentales-comunes-manual-de-orientacion/179-la-indicacion-de-no-tratamiento-aspectos-psicoterapeuticos.pdf




domingo, 21 de agosto de 2016

"Diálogos terapéuticos en la red social" de Seikkula y Arnkil: una lectura y un enfoque imprescindible


Queremos hoy reseñar un libro que creemos de extraordinaria importancia. Se trata de "Diálogos terapéuticos en la red social", obra de Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil. Lo edita Herder dentro de la colección 3P, dirigida por Jorge L. Tizón. Ya hemos tenido ocasión de comentar obras muy importantes publicadas dentro de esta serie, como "Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos" de Moncrieff, o "El sentido de la locura" de Geekie y Read. Diremos también que dos de los traductores son muy conocidos (y apreciados) de este blog, por llevar a cabo una labor tanto de escritura propia como de traducción ajena de gran importancia en lo que podríamos empezar a considerar un no tan inicial movimiento de psiquiatría crítica en este país. Nos referimos a José Antonio Inchauspe y Miguel Ángel Valverde. Por poner unos ejemplos, tenemos en postPsiquiatría entradas dedicadas a ellos sobre la vergonzosa manipulación del sitio web esquizofrenia 24x7, por parte de Janssen (aquí) o su reflexión sobre el consentimiento informado en las personas con psicosis (aquí), entre otros.

El libro que nos ocupa explica las intervenciones terapéuticas de los diálogos abiertos y los diálogos anticipatorios. Son técnicas que vienen llevándose a cabo en casos de psicosis en Finlandia desde hace ya muchos años y con resultados que serían sólo un sueño para cualquier Servicio de Psiquiatría de nuestro entorno. Señalar que la terapia, el acompañamiento a nivel familiar y el apoyo social son la parte fundamental de este enfoque, muy por delante de los psicofármacos, que se usan sólo en algunos casos y normalmente por poco tiempo. Recogemos también algunos artículos que demuestran los excelentes resultados de intervenciones de este tipo:

Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.

Ya previamente dedicamos una entrada a Seikkula y su modelo de Diálogo Abierto, que pueden consultar aquí, así como un documental sobre el mismo, que pueden ver aquí

Que un modelo de tratamiento para la psicosis se esté llevando a cabo, con semejantes resultados contrastados en publicaciones científicas, en un estado de la Unión Europea y durante años, y no se haya exportado a otros o que, incluso, apenas se le preste atención o se le de publicidad, debería sorprendernos. Pero no lo hace porque somos conscientes de que la aplicación de un modelo tal derrumbaría a la vez la prescripción masiva de antipsicóticos que se lleva a cabo en la mayoría de servicios psiquiátricos, junto a las cuentas de beneficios de laboratorios farmacéuticos cada vez más claramente carentes de ética y, todo hay que decirlo, gran parte del prestigio de la clase médica psiquiátrica (y de la no médica), que debería estar investigando y conociendo estas posibilidades en vez de escuchar (bien comidos y bien viajados, eso sí) lo que los supuestos expertos a sueldo del comercial de turno nos cuentan sobre sus remedios...

En fin, qué les vamos a decir que no hayamos dicho antes. Pero seguiremos repitiéndonos. Estamos hartos, pero no cansados. Y, sin más (ni menos) vamos a recoger un resumen de la introducción del libro de Seikkula para insistir en la conveniencia (casi necesidad, más bien) de leerlo y conocer el modelo que aplica con tan buenos resultados.



DIÁLOGOS TERAPÉUTICOS EN LA RED SOCIAL

Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil


El libro presenta métodos y técnicas, pero no es un manual de instrucciones. Se acerca al diálogo como una forma de pensar y actuar que se enriquece con todo tipo de métodos que promueven la escucha y el pensar juntos.

Las personas viven en sociedad, aunque los profesionales los tratemos individualmente. Cuando los profesionales y las personas nos reunimos a solas, la red personal del paciente también asiste al encuentro. Preguntar y comentar sobre las personas importantes en la vida de las personas es un trabajo orientado a lo relacional. Lo que decimos y cómo lo hacemos influye tanto en los diálogos internos del cliente como en los diálogos que se producirán a continuación entre éste y sus allegados. Es decir, aunque solo haya dos personas presentes en la reunión, todos estamos inmersos en una red de relaciones.

Este libro se centra en los encuentros entre las redes personales y las redes profesionales que se dan en el trabajo psicosocial, y analiza cómo pueden llevarse a cabo estos encuentros dialogicamente. (Diálogo dialógico es aquél que facilita espacio para intercambio verbal, en una posición activa de escucha responsiva, que permite la apertura a los diálogos internos, y se abre a la comprensión emocional conjunta, no solo relacional).

Si consideramos las redes sociales como vínculos que permiten el acceso a la ayuda y al apoyo, a la información y a nuevas relaciones personales, todos los profesionales del ámbito del trabajo psicosocial ya se encuentran trabajando en red. En este sentido, es imposible no trabajar en red. La cuestión no es hacerlo o no hacerlo, sino cómo hacerlo.

Cuando varios intervinientes se reúnen para discutir y tratar situaciones preocupantes es difícil que una sola persona controle el estado de la cuestión. En una situación así no es fácil lidiar con la incertidumbre y la falta de control. La tentación del discurso monológico -controlar los pensamientos y las acciones de los demás- es especialmente grande en estas circunstancias.

Cuando se produce una crisis, aparentemente  las condiciones no son las más favorables para los procesos dialogicos: las preocupaciones se desatan, las redes con múltiples partes interesadas se atascan, los clientes están insatisfechos, los familiares inquietos y los profesionales se culpan entre si. Sin embargo es precisamente en estas situaciones cuando los diálogos son mas necesarios y donde muestran su mayor potencial.

Las redes sociales no son hoy, en absoluto, lo que eran en la década de 1950. Una de las dimensiones de las redes sociales sustancialmente modificada es la ayuda profesional. En la década de 1950 no existía la especialización vertical de la intervención técnica. Tras la Segunda Guerra Mundial surgió la necesidad de prestar asistencia en salud, educación, bienestar y otros servicios a gran escala. La asistencia sanitaria anterior, la educación y otros servicios a medida del individuo fueron reemplazados por un tipo de organización y trabajo de producción en masa con una intensa especialización vertical. Se ha desarrollado un sistema de compartimentos estancos delimitado por fronteras que separan líneas de actividad y profesionales con una gran carencia de estructuras horizontales. Estas demarcaciones rígidas han suscitado la necesidad de cruzar fronteras y considerarlo todo como un todo.

El contexto general que nos encontramos en nuestra práctica de los diálogos en red es la confrontación entre la vida real de los ciudadanos y un sistema profesional compartimentado. La organización sectorizada intenta enfrentar los problemas de la individualización de las sociedades. Cuando todo va bien, el sistema multiprofesional se compone de partes complementarias que encajan adecuadamente. Cuando las cosas van mal, existe incertidumbre sobre las responsabilidades de cada cual, negociaciones sin fin, idas y venidas e intentos de señalar a los demás lo que deben hacer, mientras que los que necesitan ayuda están cada vez peor. Cuando todo va bien, el sistema aporta a los ciudadanos ayuda y asesoramiento profesional. Cuando no es así, el sistema no escucha al cliente, lo define de formas que a este le resultan ajenas, toma medidas que no se ajusta a su situación vital, o empujan en direcciones opuestas.

Es necesario cruzar fronteras tanto dentro del sistema profesional como entre profesionales y no profesionales. La calificación de los profesionales, su técnica, su pericia, no se diluye porque se hayan cruzado fronteras. Sin embargo, en los diálogos el tratamiento no recae solo en los expertos.

Cuando se invita a la red personal del paciente a participar en el tratamiento no es para tratarla (ni para valorarla ni etiquetarla), se invita para que proporcione ayuda y apoyo. Su voz es necesaria para el entendimiento mutuo sobre la naturaleza confusa del problema. La red personal también contribuye con sus propios recursos. Una crisis psicológica u otras situaciones preocupantes no afecta solo al cliente, sino también a sus allegados. A través del diálogo mutuo es posible llegar a una comprensión que ninguno de ellos hubiera podido conseguir por si solo. La red personal del cliente se convierte en un recurso en el tratamiento y en coautora del proceso. Cuando las redes, profesional y personal, se encuentran puede surgir una experticia (experiencia+pericia) compartida que sobrepasa la capacidad de un solo agente.

En la primera parte del libro relatan el camino (lleno de giros y curvas) que les ha conducido al diálogo abierto y a los anticipatoritos. Explican su experiencia de cómo la práctica abre nuevos caminos mientras que la teoría sirve para dirigir la mirada. También abordan los factores que pueden conducir al fracaso estrepitoso de las reuniones en red. Suponen que muchos de nosotros hemos padecido las disputas que se dan en las reuniones multilaterales -por ejemplo, acerca de quién está capacitado para definir el problema- o los intentos de definir el problema como algo común a todas las partes. ¿Cómo se puede evitar las trampas en los procesos con muchas partes interesadas? Este es el tema central de este libro.

La segunda parte de libro trata sobre las directrices para los diálogos abiertos y explica que fueron diseñados tras analizar las características esenciales de un tratamiento psiquiátrico orientado en red y de gran éxito. No se elaboraron por adelantado como normas a seguir. Los diálogos abiertos son a la vez una forma de organizar el tratamiento y una manera especial de discutir las cosas en los encuentros en red. Estas experiencias se han acumulado tras muchos años de trabajo desarrollado en Laponia Occidental, Finlandia. También se describen los diálogos anticipatorios, desarrollados principalmente en el contexto del trabajó multiprofesional con niños, adolescentes y familias. Y son una forma de situar la vida cotidiana de la familia del niño o del adolescente en un lugar central al planificar la cooperación con ella.

La parte tercera del libro está dedicada a los estudios de eficacia y las posibilidades de transferir o generalizar las buenas prácticas. Estudian los resultados del tratamiento del diálogo abierto desde la perspectiva del funcionamiento psicosocial de los pacientes. Los resultados obtenidos son desconcertantes, es decir, muy distintos, y en muchos aspectos opuestos, a los obtenidos mediante las prácticas que constituyen la base de las recomendaciones habituales para el tratamiento psiquiátrico. La necesidad de medicamentos neurolepticos pudo ser minimizada mediante el trabajo en red y sus desempeños sociales fueron mucho mejores. Los resultados les sugieren que existe una alternativa al tradicional tratamiento psiquiátrico centrado en el control de los pacientes.


Para terminar, en el epílogo se reflexiona sobre las transformaciones de las relaciones de poder.



domingo, 7 de agosto de 2016

Reflexiones psiquiátricas desde la "La condición postmoderna", de Jean-François Lyotard


Lyotard introduce en esta pequeña obra -en tamaño- el concepto de “postmodernidad” en filosofía, más allá de su origen situado en disciplinas como la arquitectura o la literatura. Escrito en principio como un informe para el gobierno de Quebec sobre el saber en las sociedades más desarrolladas, “La condición postmoderna” fue publicada en Francia en 1979, alcanzando gran resonancia. Como resume genialmente el autor desde las primeras páginas: “simplificando al máximo, se tiene por “postmoderna” la incredulidad con respecto a los metarrelatos”. Este movimiento postmoderno presta especial atención a la pragmática lingüística y a los juegos de lenguaje, en el sentido de Wittgenstein. Estamos ante una obra inaugural y que, hoy en día, es indudable que constituye una de las fuentes de todo el movimiento postmoderno que alcanzó -alcanza todavía- las más diversas disciplinas.

Lyotard traza una relación (no exenta de ciertas reminiscencias foucaltianas) entre saber y poder, cuando afirma: “en su forma de mercancía informacional indispensable para la potencia productiva, el saber ya es, y lo será aún más, un envite mayor, quizá el más importante, en la competición mundial por el poder”. Es una visión ésta del poder a escala nacional, aparentemente alejada de la microfísica que tan minuciosamente describió Foucault, pero tal vez no carente de similitudes. Lyotard señala también el aspecto clave de la “comercialización de saberes”, con el choque entre las exigencias económicas y las estatales, con el peligro para las segundas inherente a la existencia de empresas multinacionales y las formas nuevas (en la época en que se escribió el ensayo) de circulación de capitales. Vemos que la relación trazada por el autor entre saber y poder no deja de lado la cuestión clave de los intereses económicos implicados, en una sociedad que dibuja ya una tendencia que no ha dejado de acrecentarse, hacia pequeños grupos de poder con inmenso poder económico y enorme influencia sobre los gobiernos y legislaciones de los Estados. Al hilo de esto, nos parece interesante señalar que el debate, hoy en día tan conocido, de la postmodernidad sobre la caída de los grandes relatos y la fragmentación relativista resultante, en absoluto es sólo un ejercicio académico, sino que puede ser un instrumento de análisis clave para entender, o interpretar, diferentes aspectos de nuestro mundo contemporáneo. Por ser nuestro campo profesional, llevaremos a cabo alguna tentativa de análisis, en diálogo con el texto de Lyotard, sobre el campo de la Psiquiatría, desde los parámetros señalados.

Lyotard traza una diferencia básica entre el saber científico y el saber narrativo. El enunciado científico debe presentar ciertas condiciones para ser aceptado como tal. La legitimación es el proceso por el que un “legislador” que se ocupa del discurso científico está autorizado a prescribir cuáles son las condiciones convenidas (en general, consistencia interna y verificación experimental) para que un enunciado forme parte de ese discurso y sea tenido en cuenta por la comunidad científica. Para Lyotard, apoyándose en Popper, la ciencia sería un subconjunto de conocimientos, es decir, enunciados denotativos, con dos condiciones: que los objetos a que se refieren sean accesibles de modo recurrente y en las condiciones de observación explícitas, y que se pueda decidir si cada uno de esos enunciados pertenece o no al lenguaje considerado como pertinente por los expertos. Por otra parte, desde el punto de vista de Kuhn, estos enunciados científicos se van acumulando cuando estamos en un período denominado de “ciencia normal”, con un paradigma como marco explicativo no sujeto a discusión. Cuando este paradigma cae, debido a la acumulación de problemas planteados que no es capaz de resolver, se produce un período de “ciencia revolucionaria”, con distintos paradigmas enfrentados entre sí y el hecho de que uno se convierta en hegemónico tiene que ver con criterios y cuestiones que van más allá del ámbito lógico y que tienen relación con cuestiones sociales y políticas.

Aunque desde posiciones realistas se insista en que hay hechos incontestables, las interpretaciones de dichos hechos (y no otra cosa serían las leyes científicas que buscan darles sentido) sí son construidas, como la postmodernidad filosófica, inaugurada en esta obra, dejó dicho. Un ejemplo clásico: es un hecho que determinados individuos de una especie, con ciertas diferencias genéticas, se convierten en mayoría por selección natural, al constituir dichas diferencias una ventaja evolutiva que les permite tener mayor descendencia lo que propaga su particular genética. Sin embargo, la interpretación de la selección natural como una suerte de “supervivencia del más apto” fue debida posiblemente a las condiciones políticas inglesas de la época, con el auge del liberalismo económico y el individualismo. Esos mismos hechos son interpretables desde ópticas poblacionales que resaltan que en ningún momento hay lucha entre individuos desde el punto de vista de la selección natural: es el ambiente el que hace que unos se reproduzcan más que otros y transmitan más sus genes al acervo de la especie.

Tras esta digresión, con la que pretendemos insistir en el carácter construido de los enunciados científicos, como discurso en palabras de Lyotard, queremos detenernos también en la consideración particular del discurso científico psiquiátrico. Nos encontramos aquí con una ciencia en una posición que podríamos catalogar como preparadigmática en el sentido de Kuhn, donde paradigmas enfrentados (biológico, cognitivo, conductual, sistémico, psicoanalítico...) establecen marcos explicativos la mayor parte de las veces contradictorios (aunque no debemos dejar de señalar que los paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse por no existir un marco común desde el que hacerlo), pero que dan cuenta satisfactoriamente (al menos, para sus seguidores) de los hechos planteados. Lyotard plantea como condiciones propias de los enunciados científicos la consistencia interna (que en general suele darse) y la verificación experimental y aquí es donde los enunciados del discurso psiquiátrico adolecen, en nuestra opinión, de dicho carácter científico del que presumen: no hay verificación experimental de la mayor parte de las teorías psiquiátricas (no la hay de los déficits neuroquímicos hipotetizados por el paradigma biológico o de la existencia de un constructo como el complejo de Edipo del paradigma psicoanalítico, por poner unos ejemplos). Recurriendo ahora a Popper, diremos que la mayor parte de las teorías psiquiátricas (caso diferente es el de la neurología, que estudia enfermedades orgánicas del cerebro) no son falsables, ya que los diversos paradigmas son perfectamente capaces de explicar cualquier resultado experimental a posteriori (pero no predecirlo a priori). Serían teorías postdictivas pero no predictivas.

Dicho esto, aclarar que en absoluto se trata de un juicio sumario y condena a la Psiquiatría como disciplina, sino que este intento de análisis, a partir del concepto de saber y enunciado científico de Lyotard, lo que pretende es precisamente hacer patente una determinada situación epistemológica para no dar a los enunciados teóricos psiquiátricos (con sus correlatos a nivel práctico, evidentemente) un estatuto del que carecen.

Lyotard señala también que esta legitimación de la ciencia está indisolublemente relacionada con la legitimación del legislador, es decir, el derecho a decidir lo que es verdadero no es independiente del derecho a decidir lo que es justo. Esto marcaría un hermanamiento entre el tipo de lenguaje llamado ciencia y el llamado ética o política. Según Lyotad, ambos procederían de una misma “elección”, que se llama “Occidente”. Aquí creemos detectar nuevas resonancias al pensamiento de Foucault: esta relación entre ciencia y política tal como la describe Lyotard no parece muy diferente de la foucaltiana entre saber y poder. En lo referente a la cuestión en Psiquiatría, sería aplicable al análisis esta misma dicotomía: por un lado hay un discurso científico psiquiátrico que configura un determinado saber, una disciplina y, por otro lado, un dispositivo que ejerce determinado poder, desde un enfoque ético y político determinado. Hay que señalar también que Lyotard marca una diferencia entre saber científico y narrativo y podríamos tal vez concluir este apartado sobre la Psiquiatría señalando que ésta posee tal vez un saber que es esencialmente narrativo, aunque pretende presentarse como científico. Lo que a su vez provoca determinadas consecuencias a la hora de la aplicación práctica de la disciplina, tanto a pacientes individuales como influyendo en la configuración de la misma sociedad en la que funciona, ya que no es, en nuestra cultura, el mismo poder el que se reconoce a una discurso científico que a uno narrativo. Tal vez si se revelara (partiendo de que nuestro análisis fuera considerado correcto o, mejor dicho desde un punto de vista más postmoderno, útil) que el verdadero estatuto del saber psiquiátrico no es el de la ciencia, no sería tan grande el poder del que dispondría a la hora de ejercer sus funciones de control social tanto de la conducta desorganizada del llamado enfermo mental como del potencial reivindicador de los sujetos inmersos en circunstancias socioeconómicas y políticas que la misma psiquiatría transustancia en malestares individuales, con el consiguiente mantenimiento del status quo. Además, el saber psiquiátrico, como cualquier otro, marca una diferencia entre el que sabe y el que no, diferencia sustentada entre otras cosas en el dominio del juego de lenguaje propio de la disciplina, en nuestro caso, el lenguaje psicopatológico (denominar “abulia” a la “desgana” coloca sin duda en una posición de experto). Y todo ello sin perder de vista que, incluso la auténtica ciencia, como señala claramente Lyotard, no deja de ser también un discurso, de legitimación problemática, lejos de la seguridad que otorgaban los grandes relatos de la modernidad, como el de la emancipación o el especulativo.

Llegados aquí, retomaremos un punto previo. Lyotard hizo referencia a la relación entre el saber y los aspectos económicos. Diversos autores desde el campo de la medicina señalan cada vez con mayor insistencia (Gøtzsche, Goldacre...) la influencia desmedida de las grandes corporaciones farmacéuticas sobre el desarrollo de la psiquiatría actual en lo referente a convertir en dominante el paradigma biológico. Como afirmó Kuhn, la preponderancia de un paradigma (que, en Psiquiatría, insistimos en que dista de ser absoluta) se debe muchas veces a factores sociales extralógicos, que posiblemente en este caso no dejen de estar relacionados con el prestigio y el poder económico que estas compañías capitalistas colaboran en crear en los grandes líderes de opinión a los que financian y, no olvidemos, en los médicos de a pie, que están expuestos mucho más a la información supuestamente científica suministrada por estas compañías (que, por su poder financiero, controlan la mayor parte de lo que se investiga y se publica, así como hacen una eficaz labor de lobby sobre los reguladores estatales). En un imparable círculo vicioso, las multinacionales colaboran a construir el saber psiquiátrico que a su vez los coloca -a sus remedios- como la parte fundamental de cualquier terapia, con el consiguiente beneficio económico. Este perverso esquema deja fuera la cuestión de las personas tratadas sin necesidad. La tristeza, como ejemplo cumbre, es una emoción humana legítima, aunque ahora se la denomine “depresión”; el cambio de juego de lenguaje no está exento de consecuencias en forma de pérdida de responsabilidad sobre la propia vida, asunción del rol de enfermo o, directamente, efectos secundarios de tratamientos muchas veces innecesarios. Estos intereses económicos afectan, siguiendo la división que recoge Lyotard en su obra, tanto al juego de la investigación en ciencia, como al de su transmisión a los nuevos discípulos o aprendices. Como señala nuestro autor, no hay prueba ni verificación de enunciados, ni tampoco verdad, sin dinero. Los juegos del lenguaje científico se convierten en juegos ricos, donde el más rico tiene más oportunidades de tener razón. Se establece una ecuación entre riqueza, eficiencia y verdad.

Desde otro enfoque, Lyotard incide de nuevo en una diferenciación entre tipos de saber: se podría hablar de un saber positivista, que encuentra su explicación en las técnicas relativas a los hombres y a los materiales y que se dispone a convertirse en una fuerza productiva indispensable al sistema, y otro crítico o reflexivo o hermenéutico que se interroga directa o indirectamente sobre valores u objetivos. Esta oposición, que viene desde Dilthey, aparece también entre la llamada psiquiatría biológica y, por ejemplo, el psicoanálisis, sin duda ejemplo de disciplina hermenéutica. Sin embargo, el psicoanálisis no deja de ser también un relato que pretende una explicación total del ser humano y su posición en el mundo. Podríamos decir que desde un enfoque postmoderno, un discurso más que configura un cierto juego de lenguaje wittgensteiniano, que no desvela realidades ocultas inconscientes sino que construye una serie de enunciados, de jugadas, potencialmente útiles para reducir el malestar de una persona o interpretar un determinado hecho cultural, por poner unos ejemplos. Como dice Lyotard, los juegos de lenguaje son, en parte, el mínimo de relación exigido para que haya sociedad, el lazo social estaría hecho de jugadas de lenguaje. Y, señala Lyotard como también defiende en su momento Freud, el ser humano ya desde antes de su nacimiento, está situado con referencia a la historia que cuenta su ambiente y con respecto a la cual tendrá que conducirse. Siguiendo a Lacan, marcado desde antes de nacer por un nombre que no ha escogido.

Como vemos en el texto, son varias las posibles relaciones del saber con la sociedad y el Estado. Podemos tener, desde un relato especulativo, un saber que encuentra su legitimidad en sí mismo y es él quien puede decir lo que es el Estado y lo que es la sociedad; o bien, partiendo de un modo de legitimación por la autonomía de la voluntad, se introduce una relación del saber con la sociedad y con su Estado que es la del medio con el fin. Este segundo tipo de legitimación concede a los científicos la autoridad, a título de seres humanos prácticos, de negarse a colaborar con un poder político que consideren injusto, es decir, no fundado en la autonomía propiamente dicha. Se reitera así la función crítica del saber. Volviendo a nuestro ejemplo de análisis, la Psiquiatría, podríamos estar en ocasiones ante el reverso de esta función crítica: el saber psiquiátrico al servicio de un sistema político y social injusto, desempeñando una función de control y anestesia del malestar, apaciguando posibles ansias emancipadoras (o revolucionarias) al situar en lo individual el descontento originado realmente en lo social.

Afirma también Lyotard que la división de la razón en cognitiva o teórica por una parte y práctica por otra, tiene como efecto atacar la legitimidad del discurso de la ciencia de forma indirecta, al revelar que es un juego de lenguaje dotado de sus propias reglas, pero sin ninguna vocación de reglamentar el juego práctico ni el estético (sin embargo, el discurso científico psiquiátrico, como señal de que posiblemente aún sigue anclado antes de la postmodernidad, sí pretende -y consigue- esta reglamentación del juego práctico).

Siguiendo a Lyotard, en términos de la teoría de juegos del lenguaje, podemos distinguir el juego denotativo donde la pertinencia se establece entre verdadero / falso; el juego prescriptivo que procede de lo justo / injusto; y el juego técnico donde el criterio es eficiente / ineficiente. A partir de la distinción tradicional entre fuerza y sabiduría, o entre lo que es fuerte, lo que es justo y lo que es verdadero, se puede decir que la “fuerza” deriva sólo del juego técnico. Excepto en el caso en que opera por medio del terror, encontrándose este caso fuera del juego del lenguaje, pues la eficiencia de la fuerza procede de la amenaza de eliminar al “compañero” y no de hacer una mejor “jugada” que la suya. Cada vez que la eficiencia, la consecución del efecto buscado, tiene por resorte un “di o haz eso, si no no hablarás”, se entra en el terror, se destruye el vínculo social. En nuestra opinión y experiencia profesional, esto es justo lo que ocurre cuando una persona con síntomas psicóticos (delirios o alucinaciones)  ingresa en un dispositivo psiquiátrico porque un experto en ese saber dictamina que sus “jugadas” de lenguaje son inaceptables socialmente y debe cambiarlas (o al menos acallarlas). Que muchas veces tenga como resultado un beneficio para esa persona en términos de calmar su malestar o adaptarlo a una sociedad en la que tiene que seguir viviendo, no cambia ni oculta el hecho de que, en términos de Lyotard, el mecanismo que se ha empleado para ello es el del terror.

Hay que tener también en cuenta que, en el juego de la ciencia, a veces hay investigadores cuyas “jugadas” son menospreciadas o reprimidas porque desestabilizan demasiado violentamente posiciones adquiridas. Cuanto más fuerte es una “jugada”, más cómodo resulta negarle el consenso mínimo justamente porque cambia las reglas del juego sobre las que existía consenso. Aquí, de nuevo Lyotard recurre al concepto de terror y define este comportamiento como “terrorista”, porque el afectado callará o dará su asentimiento ante la amenaza de ser privado de “jugar” (de diferentes maneras).


En diálogo con Habermas, Lyotard concluye que es preciso llegar a una idea y práctica de la justicia que no esté ligada a las del consenso. En esta dirección, un primer paso es el reconocimiento del heteromorfismo de los juegos de lenguaje, lo que implica la renuncia al terror, que supone e intenta llevar a cabo su isomorfismo. Un segundo paso es que el consenso acerca de las reglas y las “jugadas” debe ser local, es decir, obtenido a partir de los “jugadores” efectivos y sometido a una eventual rescisión. De nuevo resuenan aquí ciertos ecos psiquiátricos: tal vez una posible salida a la problemática señalada a partir del análisis que hemos intentado en diálogo con la obra de Lyotard, sería encaminar la práctica psiquiátrica a un mayor reconocimiento de este heteromorfismo en los juegos de lenguaje mencionado, así como al respeto de un consenso local que implique a todos los “jugadores”. Es decir, escuchar y respetar como autorizadas las opiniones de los propios pacientes psicóticos en lo referente al trato y tratamiento que reciben de los expertos. Y, por otra parte, situar otras quejas y malestares vitales en consenso con múltiples “jugadores” (asociaciones, sindicatos, sociedad civil, partidos...) en un juego de lenguaje social y político -donde pueda resultar eficaz en algún sentido- y no meramente en uno individual, que se agota en sí mismo y es presa fácil de iatrogenias diversas.