domingo, 1 de septiembre de 2019

De-prescripción de psicofármacos. Una experiencia en la zona básica de salud de Toro, Zamora. (Fran Sans)


Hoy traemos un trabajo de gran interés realizado por Fran Sans, psiquiatra de Zamora a quien tuvimos la suerte de conocer virtualmente en la realización del Máster de Terapia Narrativa de la Universidad de Extremadura (que sin duda recomendamos). Se trata de una reflexión en profundidad sobre el tema de la de-prescripción de psicofármacos, junto con el relato de su propia experiencia en ese sentido en su trabajo diario en la zona de salud de Toro (Zamora). Es un texto brillante, no solo por lo que cuenta sino por lo bien que lo cuenta. Para que vean que no es solo nuestra opinión, ha sido publicado íntegramente en inglés en la página de Mad in America de Robert Whitaker. Es un honor para nosotras poder difundirlo hoy en castellano.





DE-PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS 

UNA EXPERIENCIA EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD DE TORO. ZAMORA. 




1. INTRODUCCIÓN:EL CONTEXTO 


“¡ESTO ES PELIGROSO!” “A VER SI VAMOS A VOLVER AL HALOPERIDOL...” 

Este fue el único comentario en voz alta que me hicieron al finalizar una presentación sobre de-prescripción de psicofármacos, en la que exponía mi experiencia profesional sobre el tema. 

Creo que el autor del comentario, un jefe de servicio de psiquiatría, se refería a uno de los argumentos de la presentación: “No hay evidencia suficiente para afirmar que los nuevos antipsicóticos, los llamados atípicos o de 2º/ 3ª generación, sean más eficaces que los clásicos o de primera generación.” 

Tengo que admitir que en ese momento no me atreví o no tuve los reflejos para preguntar a qué peligro se refería: ¿Peligro para el paciente si se le trataba con fármacos clásicos negándole las ventajas de los nuevos? ¿Peligro para el estatus profesional, si se ponía en entredicho la práctica de prescripción habitual durante los últimos 20 años? ¿Peligro para la industria farmacéutica, si resultaba que los resultados actuales finalmente no eran mejores que los previos a la era de la nueva psicofarmacología, pero eso sí, mucho más caros? ¿Peligro para la sociedad, si la fabulosa inversión realizada por los países desarrollados en nuevos antipsicóticos para el control de síntomas y personas se llegara a demostrar ineficiente, no digamos ya perjudicial para la población? 



SOBRE LA FORMACIÓN OFICIAL DEL MIR DE PSIQUIATRÍA (MI VISIÓN PARTICULAR) 

Mi formación como residente de psiquiatría, no hace demasiados años, ha sido excesivamente biologicista y reduccionista, al menos para mis expectativas. El peso fundamental de la formación se centra en el entrenamiento para la búsqueda de una etiqueta diagnóstica y el consiguiente remedio farmacológico. Para ello se nos inculca que la herramienta fundamental, el núcleo duro del conocimiento, es la psicopatología (hoy en progresivo desuso frente a las técnicas de la neurociencia). 

Bajo la pretensión de ser el cuerpo de conocimiento que da a la psiquiatría el ansiado estatus de ciencia médica, la psicopatología hace desaparecer la narrativa de la persona y crea un lenguaje culto, profesional, inaccesible incluso para otros profesionales. No es difícil adivinar que este posicionamiento del conocimiento profesional frente al conocimiento local de la persona favorece el autoritarismo, el paternalismo, la coerción en todas sus versiones y la desigualdad de poder en las relaciones terapéuticas. “Yo sé lo que te pasa, conozco la solución, y esto es lo que tienes que hacer; es por tu bien”. 

Debajo de esta visión biologicista o mecanicista subyace una tradición positivista que afirma que existe una realidad, la enfermedad mental, identificable, diagnosticable y por tanto susceptible de un tratamiento específico; la causa del trastorno estaría en una disfunción biológica o psicológica del sujeto. El problema y la responsabilidad estrían en individuo y a este correspondería tener conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. En caso contrario, la presión familiar y social, la autoridad sanitaria y el poder judicial podrán presionar y decidir en su nombre, “por su propio bien”. 

La biografía personal y familiar, el contexto socio-cultural, económico y político y las discriminaciones en razón de sexo, raza, orientación sexual, estatus social o creencias religiosas son como mucho meros factores precipitantes secundarios, ni explicativos ni necesarios, frente al pretendido aunque aún no demostrado, origen biológico determinante de la enfermedad mental. 

En cuanto a las etiquetas diagnósticas del DSM/CIE, me sigue perturbando comprobar como la palabra va desplazando a la persona, el constructo mental consigue suplantar a la realidad corporal: primero el diagnóstico pasa a materializarse como una parte de la identidad de la persona, como su tuviera una sustancia propia (la persona que tiene esquizofrenia, depresión o ansiedad); después el diagnóstico consigue invadir ya la totalidad de la identidad de la persona y esta pasa a “ser esquizofrénica, bipolar, histérica, obsesiva… (“soy depresivo en vez de en este momento sufro depresión”). Finalmente la persona desaparece devorada por el diagnóstico, que parece tener vida propia e independiente, sin necesidad de ningún sujeto en el que habitar; así, bajo el amparo de que solo es una forma de hablar, es habitual en las reuniones sustituir personas por diagnósticos: “he ingresado una esquizofrenia, he visto en urgencias una distimia y una anorexia, es un trastorno de personalidad (psicopatón, histericona…), te he derivado una psicosis tóxica para deshabituación... “ 

Ante esta confusión epistémica, me es de mucha ayuda e inspiración recordar las ideas narrativas externalizadoras de Michael White y David Epston: ”La persona es la persona, el problema es el problema, y la solución está en la relación”. 

Por último, no puedo dejar de nombrar el papel influyente y determinante que tiene la industria farmacéutica en la construcción, mantenimiento y promoción del paradigma bio-médico tanto a nivel académico, como en la investigación y la formación y docencia de los profesionales. 

Aún recuerdo con asombro e incredulidad la primera reunión de residente con mi tutora: me aconsejó, muy convencida, que debía acudir a todos los eventos de los laboratorios (“saraos” a nivel coloquial), porque eran una fuente de formación imprescindible, dados los escasos fondos del programa oficial de la residencia. Ella misma había conseguido realizar nada menos que dos masters financiados por la industria farmacéutica (curiosamente en terapia familiar), y pensaba que este hecho no afectaba su ética e independencia profesional. Sin pudor ni rubor. 

Por suerte, durante el último año de residencia, y gracias a algunas compañeras psicólogas, empecé a descubrir otras experiencias y aproximaciones más críticas y alternativas que han acabado influyendo decisivamente en mi visión y quehacer profesional. Quiero destacar la Teoría Narrativa de Michael White, David Epston y David Denborough, el movimiento de la Psiquiatría crítica y la Post-psiquiatría, la Revolución Delirante y La Otra Psiquiatría, los movimientos de usuarios y expertos en primera persona, los escuchadores de voces, El Proyecto Soteria y Open Dialogue, Mad Pride y los Mad studies, los blogs y foros de opinión como Mad in América, Post-psiquiatría y No Gracias entre otros, así como numeroso autores del entorno de la AEN. 


Pero creo que el sistema está en crisis: las promesas de las neurociencias y la farmacología no se han cumplido siguen sin descubrirse las supuestas causas biológicas de la enfermedad mental y la supuesta especificidad del arsenal terapéutico no ha conseguido erradicar ni aliviar la carga de sufrimiento mental. 

Paradójicamente, a pesar del empleo intensivo y extensivo de psicofármacos y psicoterapias modernistas durante las últimas décadas, cada vez son más las personas diagnosticadas, mayor la cronicidad de los procesos y la disfuncionalidad, a pesar o como resultado de la exposición crónica a psicofármacos. Los excesos del paradigma bio-comercial, que han minimizado el significado e importancia del contexto (personal, familiar, social, económico, cultural, político…) han convertido el sufrimiento mental de las poblaciones en un problema de salud pública. 

En cuanto a los sistemas diagnósticos, cada vez son más las voces detractoras, incluso entre los profesionales, que cuestionan la validez y utilidad de los mismos, y están apareciendo propuestas alternativas muy interesantes como el Marco de Poder-Amenaza-Significado, en el que no sería necesaria una etiqueta diagnóstica para ofrecer apoyo y ayuda. 



CAMBIO DE PARADIGMA EN SALUD MENTAL 

Creo que en las últimas décadas se está produciendo un pequeño, lento pero constante y progresivo cambio en la forma de ver, comprender y vivir el sufrimiento mental. Es un proceso polifónico y poliédrico, no un simple contra- movimiento pendular hacia otra anti-psiquiatría, que aporta nuevas aproximaciones desde la sociología, la antropología, la cultura y la filosofía de la ciencia, con importantes repercusiones sociales, políticas, económicas y profesionales y que tiene como elemento protagonista central la voz de las personas con sufrimiento mental. 

Así, el paradigma dominante de la psiquiatría biológica o bio-comercial, estaría basado en el modelo de las ciencias naturales y el criterio central sería la noción de verdad, esto es, descubrir la realidad física del fenómeno del sufrimiento mental. Esta comprensión del mundo psíquico es heredera de los postulados del modernismo, cuyo origen se remonta a la era del positivismo y la ilustración. 

Por otro lado, no en oposición sino como un desarrollo incluyente y globalizador, estaría el nuevo paradigma de la psiquiatría crítica o post-psiquiatría Esta, sin negar la base biológica sobre la que se sustenta todo fenómeno psíquico, considera la medicina y las ciencias PSI no como ciencias naturales sino como tecnologías al servicio de la sociedad, y por tanto el criterio central no sería el de buscar la verdad sino la utilidad para la sociedad. Sus fuentes vendrían del post-modernismo y el construccionismo social así como de la teoría narrativa y feminista. 

Esta nueva cosmovisión tiene implicaciones teóricas esenciales, tanto a nivel epistemológico como en la definición del rol de las sociedades, comunidades, familias y usuarios de los servicios de salud. En concreto los servicios de salud mental adoptarían un posicionamiento más democrático e igualitario, colaborativo y participativo, orientado a garantizar los derechos humanos de las personas con sufrimiento psíquico. Todo esto tiene a su vez implicaciones prácticas en varios niveles, desde el diseño y organización de los servicios de salud mental, hasta el papel de los profesionales, usuarios y la comunidad en la toma de decisiones sobre qué planes de cuidados y qué posibilidades terapéuticas son elegibles y aceptables. 

Para terminar, el papel de los psicofármacos desde esta nueva perspectiva se basaría en un modelo centrado en el funcionamiento intrínseco del fármaco en vez de en un modelo centrado en la enfermedad. Así, cualquier sustancia psicoactiva, legal o ilegal, tendría la capacidad de producir un estado mental alterado, que en determinadas circunstancia podría ser beneficioso para la persona en situación de sufrimiento psicológico, sin que ello implique necesariamente que exista una alteración biológica en el sujeto que es preciso remediar. En contraposición al modelo biomédico (diabetes-insulina, infección-antibiótico), los psicofármacos producirían alivio sintomático por su propio mecanismo de acción, no por restablecer una función cerebral previamente alterada. 




2. ¿POR QUÉ PLANTEARSE LA DISMINUCIÓN O DE-PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS? 


Para el paciente, la disminución de la exposición crónica a psicofármacos tendría el objetivo primordial de garantizar su seguridad y evitar en lo posible la iatrogenia. En este sentido, el concepto de Prevención Cuaternaria intentaría reducir el daño causado por las intervenciones de los propios profesionales y sistemas de salud en la población. 

Por otro lado, en la medida en que sea posible y deseable, des-medicalizar, des-psiquiatrizar y des-psicologizar el sufrimiento humano, inevitable e intrínseco a su existencia, se favorecería potenciar el sentido agencia personal y autonomía, el papel protector y sanador de la comunidad y la cultura local así como los procesos de re-empoderamiento y recuperación de las experiencias de sufrimiento mental. 

En definitiva, la calidad del cuidado a las personas con sufrimiento psíquico debe incluir la garantía de su seguridad, la información adecuada para una toma de decisiones consentida, aceptable culturalmente, el respeto y la promoción de la autonomía. 

Para los sistemas de salud, la exposición prolongada e innecesaria de la población a tratamientos  con psicofármacos genera un gasto cada vez más difícil de asumir además de mayor cronicidad y discapacidad. Aquí entran en juego en todo su significado los conceptos económicos efectividad, eficiencia, de coste de oportunidad y resignación de recursos. 

Correspondería a la sociedad decidir en qué se podrían reutilizar los recursos utilizados actualmente en intervenciones sanitarias que no han demostrado ser útiles o incluso están demostrando ser ineficaces y perjudiciales. 




3. ¿EN QUE EVIDENCIAS SE BASA LA PRESCRIPCIÓN HABITUAL DE PSICOFARMACOS? 


A pesar de que los psicofármacos se han convertido en la principal y en muchos casos única herramienta terapéutica para aliviar el malestar psicológico de la población, en general su uso masivo por los médicos prescriptores no está justificado ni basado en una evidencia científica robusta. Aún más, cada vez hay más evidencia de que el uso de psicofármacos a largo plazo empeora el pronóstico de los llamados trastornos mentales así como la funcionalidad y la calidad de vida de los individuos. 

Así, por ejemplo: 

El grupo de las benzodiacepinas ha demostrado ser mejor que el placebo para el alivio del insomnio y la ansiedad, pero solo a corto plazo. A pesar de que todos los profesionales están de acuerdo en que su uso más allá de 6-8 semanas presenta mayores riesgos que beneficios, por los fenómenos de tolerancia, dependencia y efectos secundarios múltiples, especialmente en la población anciana, su uso desde su introducción en el mercado no ha dejado de crecer constantemente. Y su prescripción ha seguido aumentando incluso después de la introducción de los ISRS y más tarde de los nuevos antipsicóticos y antiepilépticos, cuyos efectos sedativos pretendían evitar el uso de las “antiguas y peligrosas benzodiacepinas”. 

Los neurolépticos ha demostrado ser más efectivos que el placebo en el alivio de la ansiedad acompañante a los fenómenos psicóticos, pero en general los estudios de eficacia son a corto plazo (12-18 meses). A largo plazo no hay una evidencia que justifique su uso crónico generalizado. 

En cuanto a los ISRS, solo han podido demostrar ser superiores a placebo en estudios a corto plazo (< a 6 meses) y en casos de depresión severa. Esta superioridad significa una reducción de 2-4 puntos en la escala Hamilton-D, normalmente usada en los ensayos clínicos para medir síntomas depresivos, lo cual se considera estadísticamente significativo, pero sobre un total de 60 puntos parece no tener mucha relevancia clínica para el paciente en la práctica diaria. 

En definitiva, no hay actualmente evidencia suficiente que justifique muchas de las prácticas de prescripción de uso habitual y extendido por todo el mundo: 


  • uso prolongado de benzodiacepinas, antidepresivos y neurolépticos.
  • uso de polifarmacia (varios fármacos de una misma categoría).
  • uso de dosis supra-terapéuticas (por encima de la dosis máxima aprobada para el fármaco).
  • uso crónico o indefinido de psicofármacos para prevención de recaídas (de por vida).
  • efecto estabilizador o eutimizante de los antiepilépticos y del litio.
  • mayor eficacia de los antipsicóticos atípicos que los clásicos.
  • efecto neuro-protector de los antipsicóticos (para evitar el efecto neurotóxico de los síntomas psicóticos).
  • eficacia de los antipsicóticos en los síntomas negativos y el deterioro cognitivo.


Por el contrario, cada vez es mayor la evidencia de que el uso crónico de psicofármacos no solo no mejora el pronóstico sino que aumenta la morbilidad y mortalidad global y empeora el funcionamiento general de las personas expuestas. 




4. EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA DE DE-PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN LA ZONA BASICA DE SALUD DE TORO. ZAMORA. ESPAÑA. 


He estado trabajando como psiquiatra durante los últimos cinco años en Toro, un núcleo semi-rural de la provincia de Zamora, cuya Zona Básica de Salud atiende a unas 10.000 personas. 

Además, Toro tiene una oferta específica de recursos socio-sanitarios gestionados por la fundación INTRAS que consta de una residencia y una red de pisos supervisados, de referencia para varias provincias de la comunidad, y que atiende en total a unas 60 personas con diagnóstico de enfermedad mental grave y prolongada. El perfil socio-sanitario de estas personas es de bajo nivel socioeconómico y educativo, con escaso apoyo social y familiar, muchos están incapacitados legalmente y tienen una prestación por discapacidad o para ayuda a la dependencia, con la que se financia la plaza residencial. 

La oferta socio-sanitaria incluye un variado programa psicoterapéutico, ocupacional, formativo y laboral, orientado a la recuperación de los usuarios. 

La edad media de los usuarios es de unos 50 años, muchos han requerido múltiples ingresos en diversos dispositivos desde su juventud y en general han estado en tratamiento psiquiátrico continuado durante más de 15 años. Es habitual en la pauta terapéutica de estas personas el uso de múltiples fármacos (combinaciones de varios antipsicóticos, orales y depot, eutimizantes, más de una benzodiacepina y antidepresivos) así como dosis de fármacos en el rango máximo cuando no muy superior a la Dosis Diaria Definida. 

En el año 2015, en coordinación con el personal de INTRAS y con los médicos y enfermeras de atención primaria que atienden a la población de referencia, inicié un programa de de-prescripción de psicofármacos que tendría una duración inicial de 5 años y cuyos objetivos serían: 1) reducción del gasto en psicofármacos en un 50 % y 2) reducción de la exposición a psicofármacos en un 30 %, medido en DDD. 

Inicialmente el esfuerzo se centraría en los antipsicóticos y antidepresivos y en la población anciana. Los datos sobre la evolución del gasto los aportaría anualmente el departamento de farmacia de la gerencia de área. 

Durante el periodo 2015-2018 se ha ofrecido participar en el programa a 500 personas, de las que unas 350 aceptaron (70%). El principal motivo para rechazar participar en el programa fue encontrarse bien con la pauta actual y el temor a las recaídas, así como las experiencias previas negativas con el cambio de medicación. En muchos casos las personas fueron reticentes porque se les había indicado que tenían que continuar su tratamiento de por vida. 

Unas 50 personas no toleraron el proceso de discontinuación o finalmente prefirieron no intentarlo y abandonaron el programa. Los síntomas principales que motivaron interrumpir el descenso de medicación fueron el aumento de ansiedad e insomnio, que revirtió al volver a la pauta previa. Hasta la fecha, ninguna de las personas que han aceptado participar en el proceso de de-prescripción ha llegado a tener un cuadro de discontinuación o recaída clínicamente grave o que hiciera precisar un ingreso hospitalario. 


En cuanto a los procedimientos para alcanzar los objetivos de de-prescripción, y tras revisar la escasa bibliografía sobre el tema, me he guiado por los siguientes principios y actuaciones: 


  • Considerar siempre la posibilidad de no iniciar tratamientos innecesarios, lo que Alberto Ortiz Lobo llama la Indicación de No Intervención.
  • Intentar tener siempre en mente el concepto de Prevención Cuaternaria para evitar iatrogenia, anteponiendo en lo posible el principio de no maleficencia (primum non nocere).
  • Ofrecer una disminución gradual de la medicación una vez el paciente se siente recuperado (entre 6-12 meses según el caso).
  • Ofrecer también una disminución progresiva de la medicación a aquellas personas con síntomas crónicos persistentes, a pesar (o quizás como consecuencia) del propio tratamiento. En este sentido, he creído importante discutir con el paciente la posibilidad de que los síntomas crónicos persistentes (depresión crónica, distimia…) pudieran deberse en realidad a una consecuencia del tratamiento crónico con antidepresivos (disforia tardía) para valorar si una reducción de la dosis podría aliviar la sintomatología.
  • Intentar evitar la polifarmacia y las dosis supra-terapéuticas, preguntando al paciente su opinión sobre qué fármaco considera más efectivo y a qué dosis cree que le ha beneficiado más.
  • Comprobar siempre las interacciones farmacológicas, especialmente en personas ancianas y poli-medicadas, para guiarme en el proceso de de-prescripción y/o sustitución de fármacos. En casos complejos de múltiples fármacos, falta de respuesta, efectos paradójicos o secundarios muy llamativos, he utilizado pruebas fármaco-genéticas (Amplichip) para apoyar los cambios de tratamiento.
  • Intentar siempre en la medida de lo posible una buena coordinación tanto con el equipo de Atención Primaria como con el personal de INTRAS así como con los familiares y cuidadores del paciente.
  • Informar en la medida de mis conocimientos del balance de riesgos y beneficios para apoyar a la persona en la toma de decisiones. En este sentido considero fundamental facilitar la participación, colaboración y cooperación de la persona y de su familia y cuidadores en la toma de decisiones.
  • Garantizar la accesibilidad y establecer una red de seguridad en caso de necesidad de atención inmediata, mediante teléfono, e-mail, móvil…
  • Establecer con el usuario objetivos asumibles, flexibles y revisables en cada consulta de revisión.
  • Estar alerta e informar al paciente de los potenciales primeros síntomas de discontinuación o recaída.
  • Reducción de dosis gradual y progresiva, de solo un fármaco a la vez. De forma orientativa no disminuir más de un 10-20% cada 6-8 semanas. Esto implica que para retirar completamente un fármaco puede ser necesario un tiempo de más de 12 meses.
  • Intentar seleccionar con el paciente, en caso de múltiples fármacos, el orden por el que empezar el proceso de reducción de dosis; de forma orientativa he intentado empezar por el que menos tiempo lleve tomando, por el que menos riesgo de abstinencia presente o por el que el paciente considere menos efectivo.
  • Preguntar al paciente por los motivos por los que toma los fármacos, su opinión sobre los beneficios que le aporta y sus preferencias en cuanto a formas de administración (comprimidos, solución, inyectables de larga duración….). Es de destacar que la mayoría de las personas con tratamientos antipsicóticos crónicos no recordaban haber sido informadas sobre los riesgos y beneficios de los fármacos ni sobre la duración del tratamiento. Tampoco habían participado en ninguna decisión relativa al mismo ni habían elegido la forma de administración. En contra del argumento de que los inyectables ofrecen más comodidad para el paciente, la mayoría de las personas a las que les propuse la opción de elegir entre la continuar con su tratamiento inyectable o pasar a la vía oral optaron por esta última y manifestaron abiertamente que no les gustaba pincharse. 


RESULTADOS PARCIALES (2015-2018) 

Después de 3 años de implantación del programa, como puede observarse en las figuras 1-4, se ha conseguido una reducción del gasto del 40% en antipsicóticos y del 13,5% en antidepresivos; en cuanto a la evolución de las DDD, se han reducido en un 23% para los antisicóticos y en un 12,5% para los antidepresivos. 

La menor reducción en antidepresivos así como la tendencia al alza en 2015 podría explicarse por la introducción de nuevos antidepresivos (desvenlafaxina y vortioxetina) así como por el hecho de que estos fármacos son prescritos habitualmente también por otros facultativos no psiquiatras (médicos de atención primaria, geriatras, neurólogos, internistas, anestesistas en las unidades del dolor…). 

En términos globales, se ha conseguido en 3 años un ahorro acumulado de más de 150.000 Euros. 

Esto contrasta con los indicadores globales de gasto y DDD en el conjunto del Área de Zamora, que se han mantenido estables en el mismo periodo.



Figura 1:





Figura 2:





Figura 3:




Figura 4:







5. BARRERAS AL PROCESO DE-PRESCRIPCIÓN 


Me he encontrado con diversas barreras, resistencias y dificultades durante este proceso de de-prescripción: 


  • A nivel personal me supone una dificultad importante manejar la incertidumbre y asumir los riesgos de las decisiones, más aún cuando la literatura sobre el tema es escasa y esta línea de trabajo se aleja o incluso entra en confrontación con los procedimientos digamos estandarizados o al uso. Intentar hacer las cosas de una forma diferente te puede poner en el punto de mira del resto de profesionales y crear desconfianza, recelo o incluso generar un franco rechazo. Bajo una mirada sesgada, solo serán evidentes los casos que “han ido mal”, esto es, que han sufrido una recaída y han tenido que ingresar. Es más, puedo ser visto como responsable de cualquier ingreso que tenga una persona de mi zona, independientemente de que haya o no participado en el programa de discontinuación, o incluso ser acusado de mala praxis por no adecuarme a las guías y protocolos generalmente aceptados.
  • Por otro lado, el paciente y la familia se pueden enfrentar también al miedo y a la incertidumbre, lo que puede ser en sí mismo un factor estresante o desestabilizador. La mayoría de las personas en tratamiento crónico han interiorizado la noción reduccionista más extendida de que sus problemas se deben a una enfermedad mental, de origen biológico, y que el tratamiento farmacológico es imprescindible y en general para siempre. Romper este molde conceptual puede ser liberador y esperanzador, pero también puede generar mucha angustia. 

La conclusión preliminar más evidente y objetiva de este trabajo es que sí se puede disminuir el gasto en psicofármacos y la exposición crónica a los mismos, y que esto, en mi experiencia, no ha supuesto un grave perjuicio para los participantes. De hecho ninguna persona ha tenido que ingresar en relación a la disminución de dosis o cambio de tratamiento. 

Como valoración más subjetiva, puedo afirmar que en general el proceso ha sido bien tolerado y ha tenido buena aceptación; además, pienso que los pacientes han valorado positivamente el ser informados y el poder participar en la toma de decisiones sobre su medicación. 




6. Y ALGUNAS CUESTIONES MÁS… 


Quisiera dejar en el aire algunas cuestiones a modo de discusión final: 

¿Para qué sirve todo esto? ¿Puede ser realmente beneficioso para el paciente? ¿Puede tener una repercusión económica en la eficiencia global del sistema? 

Parece que sí hay evidencias de que el uso de mínimas dosis y el mínimo tiempo necesario puede ser más beneficioso para el paciente en términos de recuperación y funcionalidad, pero esto se ha estudiado sobre todo en personas con primeros episodios. No está claro si una estrategia de minimización de dosis sería también útil para pacientes en tratamiento durante muchos años, como puede ser el caso de los pacientes de este estudio. Me consta que ya hay iniciativas importantes en curso en otros países (programa RADAR del NHS en el Reino Unido) así que habrá que esperar a los resultados. 

¿Son reversibles los potenciales daños producidos por un tratamiento crónico? ¿Habría un límite a partir del cual el daño sería ya irreversible? ¿Hasta cuándo valdría la pena intentar una estrategia de minimización de daños? 

Por otro lado, si aceptamos que en teoría nunca es tarde para intentarlo, ¿cómo medir los beneficios para el paciente? ¿En términos de reducción de síntomas, de mejora de la funcionalidad, de calidad de vida, de satisfacción, de recuperación de la vida familiar y social, de acceso al trabajo, de menor discapacidad? 

En cuanto al impacto económico, que en teoría puede ser muy importante, aunque una reducción del gasto en farmacia sea en principio deseable, en un sistema sanitario público como el español, al menos en el nivel de gestión de un servicio de psiquiatría o de un hospital, no es posible la reasignación de recursos, por ejemplo hacia más personal, formación, investigación o nuevos programas asistenciales. Lo más probable es que el dinero ahorrado en farmacia acabe amortiguando el exceso de gasto en farmacia en otras áreas o servicios. 


Por último, me parece incongruente que el sistema apruebe y financie unos tratamientos muy costosos, de dudosa eficacia a largo plazo, y con evidencias crecientes de su impacto negativo en la salud general de la población, mientras escasean los recursos comunitarios y sociales y además, por otro lado, presione a los profesionales para contención del gasto y el “uso racional del medicamento”. 

La mayoría de las personas con discapacidad por enfermedad mental disponen de muy pocos recursos económicos para llevar a cabo una vida digna (en Toro muchos disponen apenas de unos pocos euros al día para café y tabaco), pero al menos en España “tienen la suerte” de que se les pauta, con frecuencia sin información ni consentimiento, la medicación de última generación, generalmente la más cara. Es decir, sí hay el dinero que haga falta para fármacos pero no para otras prestaciones básicas psicosociales, comunitarias y económicas. 

Quizás habría que preguntarles a los pacientes que necesidades tienen y qué querrían hacer si pudieran disponer de los 500 euros mensuales como mínimo que cuesta su medicación. 




BIBLIOGRAFÍA 



  • Uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limitaciones y alternativas. Una revisión bibliográfica. José A. Inchauspe Aróstegui y Miguel A. Valverde Eizaguirre. Cuadernos técnicos 18 AEN.
  • Guía para utilizar los neurolépticos a dosis mínimas: por qué y cómo. Volkmar Aderhol, MD; Peter Statsny, MD. En Blog de Post-psiquiatría.
  • Neurolépticos: banalidad en su prescripción. Javier Romero Cuesta. En web de AMSM. 
  • Modelos explicativos de la acción de los psicofármacos: Implicaciones en la práctica de Salud Mental. Muñiz Jimenez, Alvaro; de la Mata Ruiz, Iván. En Blog de Post-psiquiatría.
  • Recovery in remitted first-episode psychosisi at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy. Long term follow-up of 2 year randomized clinical trial. Lex Wunderick MD. JAMA psyquiuatry 2013; 70(9):913-920.
  • Further evidence of the adverse effects of antidepressants, and why these have taken so long to be confirmed. En Blog de Joanna Moncrieff. 2016.
  • Long-term antipsychotics: making sense of evidence. En Blog de Joanna Moncrieff. 2013.
  • Antipsychotic maintenance treatment: time to rethink? Joanna Moncrieff. PLoS Med 12(8).
  • New research into antipsychotic discontinuation and reduction: the RADAR programme. En Blog de Joanna Moncrieff marzo 2016.
  • Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? Anthony P. Morrison et al. BJP 2012, 201;83-84.
  • Does long-term treatment of schizophrenia with antipsychotic medication facilitate recovery? Martin Harrow and Thomas H.Jobe Schizophrenia Bulletin vol 39 nº 5pp. 962-965, 2013.
  • Harrow+Wunderink+Diálogo Abierto=una exigencia basada en evidencias de un Nuevo modelo de atención. Robert Whitaker. En Mad in América hispanohablante Julio 2017.
  • Antipsicóticos: mala ciencia, pseudo-innovación, prescripción desbordada y iatrogenia. Juan Ramón Laporte. Butlletí Grog Vol 29 nº 3y 4 julio-diciembre 2016.
  • Procure evitar los neurolépticos fuera de la psiquiatría. Sobre todo los nuevos. Juan Ramon Laporte. Buttletí Grog vol 30 nº1 enero-marzo 2017.
  • El ensayo STAR*D: una ficción sobre otra. Ed Pigott. En Mad In América Hispanohablante. Junio 2017.
  • Un modelo de de-prescripción prudente. Joaquín Hortal Carmona; Iván Guilar Cruz; Francisco Parrilla Ruiz. En Medicina Clínica 2015; 144(8):362-369.
  • Iatrogenia y prevención cuaternaria en Salud Mental. Alberto Ortiz Lobo y Vicente Ibáñez Rojo. En Rev Esp Salud Pública 2011; 85:511-523. La indicación de no tratamiento. Aspectos psicoterapéuticos. Alberto Ruiz Lobo. Laura Murcia García. En Trastornos mentales comunes: manual de orientación. AEN estudios 41. 


LIBROS: 



  • Lehman P. Coming off psychiatric drugs. Berlin:Peter Lehmann publishing;2013.
  • Harm reduction guide to coming off psychiatric drugs. The Icarus proyect and Freedom center.
  • Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America. New York:Broadway books ;2009.
  • Bregging P. Psychiatric drug withdrawal. New York:Springer Publishing Company; 2013.
  • Moncrieff J. The bitterest Pill. The troubling story of antipsychotics. London: Palgrave Macmillan; 2013.
  • Moncrieff J. The myth of the chemical cure. A critique of psychiatric drug treatment. London:Palgrave macmillan; 2009.
  • Healy D. Pharmageddon.Berkeley:University California Press; 2012.
  • Davies J. Cracked. Why psychiatry is doing more harm than good. London:Icon books;2013.
  • Gotzsche P. Deadly psychiatry and organised denial. Kobenhavn: People’s press;2015.
  • Ortiz A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Editorial Grupo 5; 2013.
  • Maestro A, González E, Rendueles G, Fernández A, De la Mata I. Salud Mental y capitalismo. Madrid: Cisma Editorial; 2017.
  • Ortiz A, Huertas R. Críticas y alternativas en psiquiatría. Madrid:Catarata;2018.
  • Fernandez Liria A. Locura de la psiquiatría. Apuntes para una crítica de la psiquiatría y la salud mental. Bilbao: Ed.Desclee de Brouwer;2018.
  • Vispe A, Valdecasas J. Postpsiquiatría. Textos para prácticas y teorías postpsiquiátricas. Madrid: Editorial Grupo 5;2018.
  • Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry. Mental health in a postmodern world. Oxford: Oxford University Press; 2009.
  • White, M. Maps of narrative practice. New York: W.W. Norton & Company; 2007. 







domingo, 28 de julio de 2019

"Tengo que hablarte de eso" (Virginia Di Vivo)


Hoy traemos un texto muy difícil de leer hasta el final. Su autora es Virginia Di Vivo, estudiante de medicina italiana, y relata una charla del Dr. Pietro Bartolo sobre la catástrofe humanitaria de las personas ahogadas en el Mediterráneo intentando llegar a Europa en busca de refugio para ellos y sus hijos. El texto en italiano ha sido traducido por Joan-Ramon Laporte, catedrático de Farmacología y miembro destacado de la plataforma No Gracias, en cuya web se publicó ya este texto. Nos ha impresionado hondamente y creemos imprescindible su lectura. 

Miles y miles de personas están muriendo ahogadas frente a nuestras costas sin que nuestros gobiernos hagan lo más mínimo para impedirlo y, además, ponen todos los obstáculos posibles a las ONGs que intentan ayudar (como es el caso de Open Arms y pueden leer aquí). Luego cuando los ahogados suman más de cien en un naufragio concreto, vienen a rasgarse las vestiduras con su despreciable hipocresía.

Los países desarrollados europeos a los que pertenecemos han expoliado durante siglos (y siguen haciéndolo) a países de África o Asia desde donde huyen estas personas, construyendo la riqueza de nuestro primer mundo sobre la esclavitud (antes en plantaciones de algodón y ahora en talleres de nuestras marcas habituales) y el robo de materias primas de estas gentes. Y ahora, cuando vienen buscando sobrevivir, les dejamos morir ante nuestras fronteras. Como dijo alguien, cuando una persona se está ahogando, hay que sacarla del agua, inmediatamente, sin ninguna otra consideración. Y luego será luego. Pero los dejamos ahogarse o, mejor dicho, nuestros gobiernos los dejan ahogarse , o pagan a estados como Libia o Marruecos para que nos hagan el trabajo sucio, olvidando cualquier tipo de preocupación por los derechos humanos.

Nuestros gobiernos son cómplices de cada muerte.




Aquí el texto completo. En la publicación de No Gracias pueden ver también algunas fotos sobre el tema (aquí):



“Estoy muy dormida cuando acudo al congreso con más asistentes de mi carrera universitaria, y sé que es probable que me duerma en una de las filas altas del aula magna. Me siento, leo el programa, el segundo tema es “Sanidad pública e inmigración: el derecho fundamental a la tutela de la salud”.
Inevitablemente pienso “qué rollo”. Conecto Pokémon Go, me encuentro en un gimnasio del equipo azul. Me dispongo a conquistarla para los rojos. Comienza a hablar el tal Doctor Pietro Bartolo, que no sé quién es. Mientras intento capturar un bulbasaur oigo su voz de trasfondo: no habla de epidemiología, de etiología, no se concentra en datos estadísticos de quién sabe qué síndrome o blablabla. Habla de personas. Y va diciendo “personas como nosotros”. Decido escucharlo con un oído y a bulbasaur con el otro. 
Bartolo cuenta que está allí, en Lampedusa. Que ha atendido a 350.000 personas, y que hay algo que odia, el reconocimiento de cadáveres. Que muchos ya no tienen las huellas digitales. Y él debe extraer dedos, costillas, orejas. Cuenta esto:
“¿Las mujeres? Todas han sido violadas. TODAS. A menudo llegan embarazadas. Las que no lo están, no es porque no hayan sido violadas, no lo están porque los traficantes les han suministrado un cóctel antiprogestágeno a dosis discutibles, para violarlas en público, para humillarlas. Sin riesgos, que las mujeres embarazadas en la prostitución no son rentables.”
Flipo.
¿No era un congreso de clínica? ¿Dónde están los tratamientos? ¿Por qué la voz de un internista no me está aburriendo con un metanálisis sobre el uso de la tetrasulfaesticatina? Decido soltar el bulbasaur, un segundo, Bulba, vuelvo enseguida, debo entender lo que este está diciendo: 
“En estas barcazas los hombres se colocan en los bordes, como una cadena humana, para proteger del frío y del agua a las mujeres, niños y ancianos que van dentro. Son familias. Familias como las nuestras.”
Muestra una foto, mil veces vista, pero él no es retórico, no es formal. Está fuera de cualquier esquema políticamente correcto, fuera de cualquier zona de confort:
“Una noche me llamaron: habían desembarcado dos botes inflables, tenía que ir a atender. Los visité a todos, no tenían las enfermedades que alguien dice que nos traen aquí. Tenían las enfermedades que podría tener cualquiera de nosotros. Que se curan con tratamientos banales. Inocuos. Algunos. Otros han sido quemados vivos para convertirlos en blancos. Este niño, por ejemplo”
Muestra otra foto, esta jamás vista en los medios. Un joven, que debía tener 15 o 16 años, afectado de la rodilla al tobillo. Me olvido de los Pokémon:
“Este sobrevivió a los experimentos inmundos que hicieron con él. Su hermano, en cambio, no pudo. Murió por haber sido quemado vivo”.
Me meto el celular en el bolsillo:
“Alguien me dice que vaya a mirar en la bodega, y que no será un bello espectáculo. A medida que bajo me parece caminar sobre cojines. Enciendo la luz de mi celular y me encuentro esto…”.
Muestra otra foto. Parecía una fosa común. Cuerpos de hombres sin vida amontonados como sacos:
“Esta foto no está trucada. La hice yo. No os la muestran en los telenoticias. Cuando los hubimos lavado encontré que algunos tenían pedazos de madera clavados en las manos, y los dedos rotos. Intentaban salir. Les habían dicho que, como eran más jóvenes, fuertes y ágiles que los demás, tenían que hacer el viaje en la bodega y que después, podrían salir pronto y fácilmente a tomar el aire. Pero no. Cuando Comenzó a faltar el aire, probaron de salir a cubierta, pero fueron repelidos a patadas y golpes en la cabeza. No sabéis cuántos tenían fracturas de cráneo y de los dientes. Salí a vomitar y a llorar. No sabéis lo que he llorado en 28 años de servicio, no lo podéis imaginar”. 
Ya no hay nadie en el aula magna que no contenga la respiración, en silencio: 
“Pero también hay cosas bellas, cosas que te ayudan a seguir adelante. Una chica. Tenía hipotermia profunda y estaba en paro cardiocirculatorio. Estaba muerta. No teníamos nada. Comencé a aplicarle masaje. Durante mucho rato. Y de golpe la recuperé. Tenía edema generalizado. Estuvo 40 días en el hospital. Se llama Kebrat. Es su nombre. Vive en Suecia. Años después vino a visitarme. Estaba embarazada”.
Nos muestra la foto de su encuentro. 
“…porque la gente no entiende. Alguien ha hablado de raza pura. Pero la raza pura sufre más enfermedades. Al contaminarnos nos hacemos más fuertes, más resistentes. ¿Y la economía? Estas personas, con su trabajo, han aportado miles de millones a las cajas europeas. Y añado que nos han enriquecido con tantas culturas. En Lampedusa tenemos todos los apellidos del mundo y vivimos muy bien. Dicen que hay razas mejores que otras. Sí, respondo. Las suyas son
mejores. Mejores que los que decís esto”.
Pone un vídeo y dice:
“Esto es un parto en una barca. La mujer estaba en condiciones lamentables, estirada en el suelo. Pedí a los chicos un hilo de pesca para cortar el cordón. Pero ellos me respondieron justamente “no somos pescadores”. Me dieron un cuchillo de cocina. Aquella mujer no dijo nada. Me quité el cordón de un zapato para cerrar el cordón umbilical, ¿lo veis? Ella me daba las gracias, era negra como el carbón. Su hijo en cambio era blanquísimo. Sí, porque ellos son blancos cuando nacen y oscurecen en unos diez días. Y yo digo ¿qué problema hay si nacen blancos y luego se convierten en negros? A su hijo le llamó Pietro. ¡Cuántos Pietros hay en el mundo!” 
Todos sonreímos.
“Esta otra mujer, en cambio, llegó en condiciones vergonzosas, había sido violada. Estaba embarazada. Había roto aguas 48 horas antes. Pero en la barca no había ni espacio para abrir las piernas. Salía líquido amniótico, verde, gran sufrimiento fetal. Con ella iba una niña, que también había sido violada, tenía 4 años. Tenía un rollo de billetes escondido en la vagina. Y cuidaba a su madre. Tanto, que me agredió cuando yo intentaba abrir una vía. Quien sabe lo que había visto. Le di galletas. No comió ni una. Las partía y las ponía en la boca de su madre. Al final le di un juguete. Porque nos llegan montañas de juguetes, porque hay gente buena. Pero aquella niña no lo quiso. Ya no era una niña”. 
Sigue otra foto. 
“Esta foto, por el contrario, ha dado la vuelta al mundo. Ella es Favour. Han llamado de todo el mundo para adoptarla. Llegó sola. Ha perdido a todos los suyos: su hermanito, su padre. Su madre, antes de morir por lo que llamo la enfermedad de los botes inflables, que te mata por las quemaduras de la gasolina y otros tóxicos, se la dejó a otra mujer, que ni conocía, y le pidió que la pusiera a salvo. Y esta mujer me la trajo, antes de morir de la misma suerte. Pero no podéis imaginar cuántos niños, en cambio, no han podido. Una vez me encontré ante centenares de sacos de colores diferentes, algunos de la guardia de fronteras, otros de la policía. Tenía que reconocerlos a todos. Esperaba que el primero no contuviera un niño. Pero lo contenía. Estaba vestido de fiesta. Con pantaloncito rojo y zapatitos. Porque sus madres los visten así. Quieren hacernos ver que sus niños son como los nuestros, iguales”. 
Nos muestra otro vídeo. Unos buzos extraen cuerpos exánimes de una barca en el fondo del mar. “No son maniquís”, nos dice. El vídeo prosigue. Un hombre saca un cuerpecito del agua. Pequeño. Sin vida. Llevaba un pantaloncito rojo. “Aquel niño es mi pesadilla. No lo olvidaré nunca”. 
Ya no puedo aguantarme las lágrimas. Oigo el ruido de todos los que, de manera alterna, como yo, han tenido que sonarse. “Y este es el resultado”, nos muestra la enésima foto:
“368 muertos. Pero 367 ataúdes. Sí. Porque en uno hay una madre, llegada muerta, con su hijo todavía unido al cordón umbilical. Llegaron juntos. No quisimos separarlos, queríamos que se quedaran juntos para la eternidad”. 
Creo que con esto basta. Y esto es un extracto. Sí, porque el Doctor Bartolo habló durante una hora. Los otros conferenciantes le cedieron su tiempo. Nadie osó interrumpirlo. Y cuando terminó todos nosotros, estudiantes, médicos y profesores, nos pusimos en pie y aplaudimos durante largos minutos.
Y así fue.
Él no necesita ayuda:
“no vengáis a Lampedusa a ayudarnos, siempre nos hemos arreglado solos los lampedusanos. Si no sois médicos, si no sabéis hacer nada y queréis ayudar, id a explicar lo que habéis oído aquí, haced saber lo que sucede a los que dicen que hay una invasión. ¿Qué invasión?”.
Este texto es un post de Virginia di Vivo, estudiante de medicina, que añade: 


“Yo no me explico bien, porque las cosas no las conozco como se debe. Pero una cosa la sé: que esto es vergonzoso, inhumano, vomitivo. Y no me importa absolutamente nada por qué viniste aquí, si eres o no un ilegal, si escapas de la guerra o si vienes a buscar fortuna: llegar así no es humano. Y mereces que te cuidemos. Mereces un abrazo. Mereces respeto. Tanto como, o quizá más, que cualquier otro ser  humano”.