martes, 3 de agosto de 2021

"Cientificismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)" (Sami Timimi, Revista de la AEN 139)


En el último número de la Revista de la AEN leímos un artículo muy interesante de Sami Timimi (especialista en psiquiatría infantil en el Reino Unido), que recoge aspectos clave sobre la controvertida cuestión del TDAH, incluyendo el tema de su tratamiento farmacológico y su al parecer no tan clara eficacia. Nos parece muy recomendable como recapitulación sobre un asunto que cada vez arrastra más sombras que luces. Dejamos por aquí su resumen y un enlace al mismo.


Cientificismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)


Resumen: Para que un diagnóstico como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) sea útil científicamente, es necesario demostrar que el concepto conduce a un avance del conocimiento en torno a las causas. Para que sea útil desde el punto de vista clínico, hay que demostrar que da lugar a mejores resultados en la práctica clínica. Examino la evidencia disponible sobre la utilidad científica y clínica del TDAH, que muestra que el concepto no tiene una base empírica. La creencia sostenida de que el TDAH existe como categoría natural se asemeja más al cientificismo que a la ciencia. El TDAH es más un hecho de la cultura que de la naturaleza. Puesto que el concepto de TDAH no ha ayudado a avanzar en el conocimiento científico o en la práctica clínica, podemos decir con objetividad que hace tiempo que se pasó su fecha de caducidad.

Palabras clave: TDAH, diagnóstico, crítica, cientificismo, medicina basada en la evidencia.

Traducción de Rebeca García Nieto.






viernes, 18 de junio de 2021

Trauma (seminario online de la ACPSM-AEN Catalunya)

Hoy traemos aquí un vídeo con el seminario online sobre trauma que organizó la ACPSM - AEN Catalunya, con Alberto Ortiz y Federico Menéndez. Del máximo interés.


https://youtu.be/sKI2sCbTw2c



jueves, 22 de abril de 2021

Antidepresivos: eficacia y riesgos


Hemos decidido traer hoy aquí una revisión reciente que hemos llevado a cabo sobre el tema de los fármacos antidepresivos. Un asunto sin duda polémico, con mucha bibliografía hablando acerca de las bondades de estos fármacos en cuanto a eficacia y seguridad y mucha otra bibliografía diciendo lo contrario. Como los artículos con resultados positivos son más que difundidos, repartidos y publicitados, nos vamos a centrar en los trabajos que nos presentan resultados negativos, artículos llevados a cabo muchas veces por autores independientes de la industria farmacéutica (a veces no), lo que les otorga en nuestra opinión un plus de credibilidad. Por supuesto, esta recopilación no es una revisión sistemática de la bibliografía, pero sí incluye muchas revisiones sistemáticas del tema, que ahora iremos viendo. Son trabajos la mayoría de la última década, destacando una gran profusión de artículos publicados en los años 2019 y 2020, lo que demuestra que el asunto reviste la mayor actualidad. La gran mayoría de los artículos recogidos ya habían sido reseñados en entradas previas del blog pero, aun así, hemos creído interesante traerlos de nuevo agrupados en esta recopilación.


Hemos incluido un enlace a los artículos originales en cada apartado, por si buscan información adicional.


En relación a los antidepresivos, uno de los grupos farmacológicos más prescritos y consumidos en nuestra sociedad, señalaremos en primer lugar lo acertado de una revisión como la publicada en 2016 en la Revista Clínica de Medicina de Familia por María Varela Piñón, Laura del Pozo Gallardo y Alberto Ortiz Lobo (psiquiatra). Me parece un resumen perfecto de este polémico tema, e incluimos sus conclusiones textualmente:

Es fundamental reconsiderar el papel de los antidepresivos en la clínica a la luz de las investigaciones independientes que han surgido en los últimos años. Su capacidad para inducir estados de mayor distanciamiento afectivo del entorno o disminuir la intensidad de las reacciones emocionales puede ser muy útil como tratamiento sintomático en determinados pacientes con clínica grave, pero siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno. La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico y plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia.”


Y tras esta pequeña introducción, vamos con la recopilación de artículos (la negrita es nuestra):


La revista PLoS Medicine publicó un metaanálisis (Kirsch y otros, 2008) que se proponía estudiar la relación entre la severidad inicial de la depresión y la eficacia de la medicación antidepresiva, a partir de datos suministrados por la FDA de ensayos clínicos facilitados por la industria farmacéutica de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Los datos procedían tanto de estudios publicados como no publicados. El metaanálisis incluyó 5 ensayos clínicos con fluoxetina, 6 con venlafaxina, 8 con nefazodona y 16 con paroxetina, lo que supuso un total de 5.133 pacientes, de los que 3.292 fueron asignados aleatoriamente a recibir medicación y 1.841 a placebo. Los autores concluyeron que no había diferencia estadísticamente significativa en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los cuatro antidepresivos estudiados. Todos los grupos mejoraron, pero sin diferencia estadísticamente significativa entre principio activo y placebo, excepto en los casos más severos de las depresiones graves, donde sí apareció un efecto que colocó a los antidepresivos ligeramente por delante.


Un metaanálisis publicado en el British Journal of Psychiatry (Barbui y otros, 2011) concluye que los estudios analizados muestran que es improbable que haya una ventaja clínica significativa para los antidepresivos respecto del placebo en pacientes con depresión menor.


Un trabajo publicado en The Journal of American Medical Association (Fournier y otros, 2010) concluye que las ventajas del tratamiento antidepresivo frente al placebo aparecen en las depresiones severas, pero son mínimas o no existen en las depresiones leves o moderadas.


Un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine (Turner y otros, 2008) encuentra que de 74 estudios registrados por la FDA americana acerca de la eficacia de distintos antidepresivos, el 31% (incluyendo 3.449 participantes) no fueron publicados. Se publicaron 37 estudios con resultados positivos para el fármaco analizado y solo uno con resultado positivo no se publicó. Por el contrario, de los estudios con resultados negativos o cuestionables, 3 se publicaron, 22 no fueron publicados y 11 se publicaron de tal manera que, en opinión de los autores de este artículo, inducían a percibir un resultado positivo. En la literatura publicada, el 94% de los ensayos fueron positivos, mientras que los análisis de la FDA mostraban solo un 51% de resultados positivos. Metaanálisis separados de los datos de la FDA y de las publicaciones muestran que el incremento en el tamaño del efecto oscila entre un 11% y un 69% para cada fármaco individualmente, siendo del 32 % para el total.


Un artículo del British Medical Journal (Eyding y otros, 2010) recoge un metaanálisis sobre estudios publicados y no publicados sobre reboxetina. La conclusión es que la reboxetina es un antidepresivo ineficaz y potencialmente dañino, afirmando que las evidencias publicadas están afectadas por un sesgo de publicación.


Un estudio recogido en la revista de la Asociación Médica Canadiense (Barbui, Furukawa y Cipriani, 2008) sobre paroxetina, analizando estudios publicados y no publicados de tratamiento de depresión en adultos, concluye que en depresión mayor moderada a severa, la paroxetina no fue superior a placebo en términos de efectividad.


Rif El-Mallakh, en un artículo recogido en Medical Hypotheses (El-Mallakh, Gao y Roberts, 2011), afirma que "hay indicios de que, en algunos individuos, el uso persistente de antidepresivos puede ser pro-depresivo". El-Mallakh señala que a principios de los años 90, el 10-15% de los pacientes con depresión mayor presentaban depresión resistente al tratamiento. Sin embargo, estudios de 2006 hablan ya de casi un 40% de pacientes con depresión resistente. Este autor recuerda que dichos años fueron los del boom en la prescripción de ISRS. El-Mallakh defiende que el uso crónico de antidepresivos puede inducir procesos que son lo opuesto a lo que la medicación originalmente producía, por el mecanismo de compensación que Fava describió y que llamó "oppositional tolerance" [tolerancia oposicional]. Ello provocaría un empeoramiento de la enfermedad que podría no ser reversible. Este mismo mecanismo de "tolerancia oposicional" se ha hipotetizado que podría estar en la base de la discinesia tardía causada por neurolépticos. En el caso de los antidepresivos, la hipótesis sería que los pacientes, tras el tratamiento prolongado, terminan en un estado de depleción serotoninérgica. El-Mallakh concluye su artículo afirmando que un estado depresivo crónico y resistente al tratamiento puede ocurrir en individuos expuestos a antidepresivos ISRS durante períodos prolongados de tiempo. Este estado crónico depresivo es denominado "disforia tardía".


Un artículo publicado en Neurochemistry International (Bosker y otros, 2010) recoge una investigación en ratas sobre el efecto del tratamiento y retirada de ISRS (en concreto, citalopram). Los resultados indican que, tras 17 días de tratamiento, la cantidad de serotonina se había reducido un 60% en 9 áreas del cerebro de las ratas, como parte de la compensación del organismo ante el fármaco, produciéndose una disminución clara en la síntesis de serotonina. Por otra parte, tras la retirada del fármaco, se describen importantes fluctuaciones en el metabolismo de la serotonina: la síntesis aumenta ligeramente pero, al no haber ya bloqueo a la recaptación, la cantidad de neurotransmisor en la hendidura sináptica disminuye. Estas fluctuaciones tras la retirada coinciden además con cambios observados en la conducta de los animales, consistentes en una reactividad aumentada al sonido (lo que ponen en relación los autores con el síndrome de abstinencia observado en humanos, con irritabilidad, ansiedad, malestar, etc.).


Otro artículo realizado por Andrews y colaboradores publicado en Frontiers in Psychology (2011) se pregunta qué ocurre al interrumpir el tratamiento en lo referente al riesgo de recaída. Andrews lleva a cabo un metaanálisis de estudios sobre antidepresivos, diferenciando dos grupos. En el primero, los pacientes que originalmente respondieron a placebo y luego estuvieron en seguimiento también con placebo. En el segundo, pacientes que originalmente respondieron a un antidepresivo y que luego fueron seguidos con placebo. La asignación original a placebo o medicación era aleatoria, no en base a las características clínicas del cuadro. El resultado, en un metaanálisis de 46 estudios, fue que el grupo que nunca había tomado antidepresivo recaía en un 24,7% y el grupo que sí había tomado y le había sido retirado luego, recaía en un 44,6%.


La revista Contemporary Clinical Trials recoge un artículo (Moncrieff y Kirsch, 2015) acerca de la significación clínica de las diferencias estadísticas observadas entre antidepresivos y placebo en estudios previos. Traducimos el abstract porque nos parece del mayor interés:

"Metaanálisis indican que los antidepresivos son superiores a placebo en términos estadísticos, pero la relevancia clínica de las diferencias no ha sido establecida. Sugerencias previas de tamaños de efecto clínicamente relevantes no han sido apoyadas por la evidencia empírica. En este artículo aplicamos un método empírico que consiste en comparar puntuaciones obtenidas en la escala Hamilton para depresión (HAM-D) y puntuaciones de la escala de Impresión de Mejoría Clínica Global (CGI-I). Este método revela que una diferencia de 3 puntos en la HAM-D es indetectable por los clínicos usando la CGI-I. Se requiere una diferencia de 7 puntos en la HAM-D, o un tamaño del efecto de 0,875, para llegar a un rango de "mínima mejoría" en la CGI-I. En base a estos criterios las diferencias entre antidepresivos y placebo en ensayos clínicos controlados aleatorizados, incluyendo los ensayos clínicos llevados a cabo con personas diagnosticadas de depresión muy grave, no son detectables por los clínicos y no alcanzan los niveles consistentes con mínimos niveles de mejoría observables clínicamente. La significación clínica debería ser considerada junto a la significación estadística cuando se toman decisiones acerca de la aprobación y uso de medicaciones como los antidepresivos."


Se publicó en el British Journal of Psychiatry una revisión sistemática y metaanálisis (Koesters y otros, 2013) de estudios aleatorizados publicados y no publicados sobre eficacia y aceptabilidad de agomelatina. Como señala el trabajo, se han publicado revisiones sobre el tema que no han sido sistemáticas, afirmando la eficacia del fármaco, pero en esta sí se han incluido todos los estudios disponibles, tanto publicados como no publicados. El metaanálisis incluyó 13 estudios, de los cuales 7 no habían sido publicados. El tratamiento a corto plazo con agomelatina supuso una ventaja de -1,51 puntos en la escala de Hamilton (que, recordamos, tiene un total de 54 puntos y para la que el NICE británico considera significación clínica un mínimo de 3). No se observó diferencia entre agomelatina y placebo en los estudios de prevención de recaídas. Análisis secundarios de eficacia mostraron una eficacia significativa de agomelatina sobre placebo en respuesta pero no en remisión. Ninguno de los estudios con resultados negativos para agomelatina se publicó. La conclusión es: encontramos evidencias sugestivas de que una diferencia clínicamente importante entre agomelatina y placebo en pacientes con depresión mayor unipolar es improbable. Hubo evidencia de un sesgo de publicación sustancial.


La publicación Health Technology Assessment incluye un estudio (Banerjee y otros, 2013) sobre efectividad y coste-efectividad de sertralina y mirtazapina en pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer".


Se publicó en la revista Diabetes Care una revisión sistemática (Barnard, Peveler y Holt, 2013) sobre el riesgo de diabetes tipo 2 asociado con tratamiento antidepresivo. Los resultados indicaron que había evidencia de que el uso de antidepresivos se asociaba con diabetes tipo 2. No se estableció la causalidad, algunos antidepresivos se relacionaron con empeoramiento en el control glucémico, particularmente con altas dosis y largas duraciones del tratamiento, mientras que otros se relacionaron con mejoras en el control, y todavía más con resultados mixtos. Los más recientes y grandes estudios, sin embargo, sugieren un efecto modesto. La conclusión del trabajo es que aunque existen evidencias de que el uso de antidepresivos puede ser un factor de riesgo independiente para diabetes tipo 2, se requieren estudios prospectivos a largo plazo de los efectos de los antidepresivos individuales, más que de efectos de clase. Una vigilancia intensificada de los potenciales riesgos es necesaria hasta que dichos estudios se completen.


El American Journal of Psychiatry publicó un trabajo (Wang y otros, 2014) sobre el uso a corto plazo de inhibidores de la recaptación de la serotonina y el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta. Un total de 5.377 pacientes con hemorragia gastrointestinal alta fueron incluidos en el estudio. Las conclusiones indicaron que el uso a corto plazo de ISRS (de 7 a 28 días) está significativamente asociado con hemorragia gastrointestinal alta. Pueden existir diferencias de género en la relación entre uso de ISRS y hemorragia gastrointestinal alta, habiéndose visto un riesgo elevado de hemorragia tras exposición a ISRS en pacientes masculinos pero no en femeninos. Los médicos, dice el estudio, deberían monitorizar cuidadosamente signos de hemorragia gastrointestinal alta, incluso tras exposición a corto plazo a ISRS, como se hace con antiinflamatorios no esteroideos y aspirina.


La revista Psychiatry Research publicó un artículo de Read, Cartwright y Gibson (2014) acerca de efectos adversos emocionales e interpersonales informados por 1.829 personas bajo tratamiento antidepresivo, en Nueva Zelanda. El estudio surge, como dicen los autores, en el contexto del rápido incremento en el uso de antidepresivos internacionalmente, con revisiones recientes planteando cuestiones acerca de la eficacia y efectos adversos de estas medicaciones. Se investiga una gran muestra de pacientes en tratamiento, con un cuestionario acerca de las experiencias con, y las creencias sobre, los antidepresivos. Fue completado por 1.829 adultos a quienes se les habían prescrito antidepresivos en los últimos cinco años. Ocho de los veinte efectos adversos estudiados fueron informados por aproximadamente la mitad de participantes, más frecuentemente dificultades sexuales (62%) y sentirse emocionalmente indiferente (60%). Porcentajes para otros efectos incluyeron: sentirse “no como yo mismo” (52%), reducción en sentimientos positivos (42%), preocuparse menos acerca de otros (39%), ideas de suicidio (39%) y efectos de retirada (55%). Los autores señalan que los efectos adversos de los antidepresivos pueden ser más frecuentes que lo previamente informado e incluyen efectos emocionales e interpersonales.


En la revista Urology hay un artículo de Akasheh (2014) que estudia efectos de la sertralina comparada con la terapia de conducta en parámetros del semen, en hombres con eyaculación precoz primaria. Se llevó a cabo un ensayo clínico con 60 pacientes divididos en ambos grupos, analizándose los parámetros seminales y comparando los resultados entre los grupos antes de la intervención y tres meses después. Se informó una significativa reducción en la concentración de esperma y en el porcentaje de morfología normal en el grupo de sertralina. El porcentaje de fragmentación en el ácido desoxirribonucleico en el esperma después de la intervención en el grupo con sertralina fue significativamente más alta que en el grupo de terapia de conducta. No hubo cambios significativos en los parámetros seminales en los pacientes tratados con terapia de conducta. La conclusión de los autores es que su estudio revela efectos perjudiciales de la sertralina en algunos parámetros seminales y que ello debería particularmente ser considerado en pacientes que estén intentando concebir. Parece que la terapia de conducta es un método seguro sin ningún efecto secundario en parámetros del análisis del semen.


La revista Endocrine recoge un artículo (Bruyère y Reginster, 2015) sobre osteoporosis en pacientes bajo tratamiento con ISRS, centrado en el riesgo de fractura. El artículo señala que las evidencias de diferentes estudios sugieren que el uso de antidepresivos en dosis terapéuticas está asociado con disminución en la densidad mineral del hueso e incremento en el riesgo de fractura. La asociación entre uso de ISRS y riesgo de fractura podría potencialmente diferir dependiendo de la dosis, la duración de la exposición, la edad o el sexo. Sin embargo, el riesgo de fractura disminuye rápidamente después de la interrupción del uso de ISRS. La evidencia ahora parece suficiente para considerar añadir los ISRS a la lista de medicaciones que contribuyen a la osteoporosis. En la práctica, la valoración de factores de riesgo para osteoporosis o fracturas podría hacerse teniendo en cuenta edad, género, duración y severidad de la depresión, duración del tratamiento con ISRS y otros factores de riesgo concurrentes.


La revista Psychotherapy and Psychosomatics publicó un artículo (Fava y otros, 2015) sobre síndrome de abstinencia después de discontinuación de ISRS. Se trata de una revisión sistemática que encontró una prevalencia del síndrome variable, con su estimación dificultada por falta de identificación de casos en muchos estudios. Los síntomas típicamente ocurren en pocos días tras la discontinuación y duran pocas semanas, también con reducción gradual. Sin embargo, hay muchas variaciones, incluyendo inicio tardío y/o persistencia más larga de las molestias. Los síntomas pueden ser fácilmente equivocados con signos de recaída inminente. Las conclusiones del artículo son que los clínicos necesitan añadir los ISRS a la lista de fármacos potencialmente inductores de síntomas de abstinencia después de la discontinuación, junto con benzodiacepinas, barbitúricos y otros fármacos psicotrópicos. Los términos "síndrome de discontinuación" o "síndrome de retirada" que son habitualmente usados minimizan las potenciales vulnerabilidades inducidas por ISRS y deberían ser reemplazados por "síndrome de abstinencia".

Nota: hay que tener claro que la traducción correcta de "withdrawal symptoms" (www.wordreference.com) es "síndrome de abstinencia".


La revista Osteoporosis International publica un artículo (Prieto-Alhambra y otros, 2014) sobre el exceso de riesgo de fracturas de cadera atribuible al uso de antidepresivos, estudio llevado a cabo mediante una revisión sistemática de la literatura. Los resultados muestran un incremento en el riesgo de fracturas de cadera entre los pacientes que toman antidepresivos, con el riesgo atribuible más alto para los ISRS. Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que la contribución potencial del uso de antidepresivos en la tasa poblacional de fracturas de cadera en los países estudiados (incluida España) varía entre el 3 y el 7%.


En el Journal of Clinical Psychiatry se publicó un artículo (Lee y otros, 2016) sobre tratamiento antidepresivo y riesgo de demencia. Las conclusiones son:

"La incidencia de demencia en pacientes está asociada con el uso de medicación antidepresiva. El tratamiento con antidepresivos tricíclicos se asoció con un riesgo reducido de demencia, mientras que el tratamiento con ISRSs, IMAOs, antidepresivos heterocíclicos y otros antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de demencia."


El British Medical Journal publicó (Sharma, Guski, Freund y Gøtzsche, 2016) una revisión sistemática y metaanálisis basada en informes de estudios clínicos sobre suicidio y agresión durante tratamiento antidepresivo. El objetivo era estudiar esos daños asociados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, en concreto duloxetina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Los resultados incluyeron 18.526 pacientes. Los ensayos clínicos tenían limitaciones en el diseño y discrepancias en los informes que podrían haber llevado a serias infraestimaciones de los daños. Las diferencias en mortalidad, suicidio y acatisia no fueron significativas, mientras que los pacientes que tomaban antidepresivos mostraron más comportamiento agresivo. Se destaca en el artículo que en los informes provenientes del sitio web del laboratorio Eli Lilly, casi todas las muertes fueron recogidas, pero todos los eventos de ideación suicida desaparecieron y la información de los resultados restantes era incompleta. Las conclusiones del artículo mencionan que, aunque en adultos no hubo incremento significativo en los cuatro resultados (mortalidad, suicidio, agresión, acatisia), en niños y adolescentes el riesgo de suicidio y agresión se dobló. Se precisaría acceso a los datos de pacientes individuales de forma anónima para elucidar los daños con seguridad.


En JAMA Pediatrics se publicó un artículo (Boukhris, Sheehy, Mottron y Bérard, 2016) sobre uso de antidepresivos durante el embarazo y riesgo de trastorno del espectro autista en niños, estudiando un total de 145.456 niños nacidos entre 1998 y 2009. Las conclusiones del estudio fueron:

"El uso de antidepresivos, específicamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, durante el segundo y/o tercer trimestre incrementa el riesgo de trastorno del espectro autista en niños, incluso después de considerar la depresión materna. Se necesita investigación adicional para valorar específicamente el riesgo de trastorno del espectro autista asociado con tipos de antidepresivos y dosis durante el embarazo."


En Stroke se publicó un trabajo (Akoudad y otros, 2016) sobre la asociación entre el uso de antidepresivos y el riesgo incrementado de desarrollar microhemorragias cerebrales. Se reclutó a 2.559 pacientes de 45 o más años. Las conclusiones fueron las siguientes:

"El uso de antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de desarrollar microhemorragias. Nuestros resultados pueden apoyar hallazgos de ensayos clínicos previos acerca del riesgo incrementado de sangrado intracraneal y extracraneal en pacientes con antidepresivos."


La revista Alzheimer Disease and Associated Disorders publicó un artículo (Wang y otros, 2016) sobre la asociación entre uso de antidepresivos en ancianos y riesgo incrementado de demencia. Se incluyeron 3.688 pacientes de 60 o más años sin demencia captados en un estudio de screening de depresión en atención primaria. Se comparó el riesgo de demencia entre los participantes de cinco grupos: solo ISRS, solo no-ISRS, grupo mezclado de ISRS y no-ISRS, pacientes deprimidos sin antidepresivos, y no deprimidos sin antidepresivos. Los pacientes con ISRS y no-ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que los sujetos no deprimidos sin antidepresivos. Además, los sujetos con ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que los pacientes con depresión grave sin antidepresivos.


La revista Psychotherapy and Psychosomatics publica un trabajo (Carvalho y otros, 2016) sobre seguridad, tolerabilidad y riesgos asociados con el uso de los fármacos antidepresivos de nueva generación. Dice el abstract del artículo:

"Los fármacos antidepresivos de nueva generación (AD) son ampliamente utilizados como la primera línea de tratamiento para los trastornos depresivos mayores y se consideran más seguros que los tricíclicos. En esta revisión crítica, evaluamos la literatura sobre eventos adversos, tolerabilidad y seguridad de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, bupropion, mirtazapina, trazodona, agomelatina, vilazodona, levomilnacipran y vortioxetina. Varios efectos secundarios son transitorios y pueden desaparecer después de unas semanas tras el inicio del tratamiento, pero los eventos adversos potencialmente graves pueden persistir u ocurrir más tarde. Incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea, sangrado gástrico, dispepsia), hepatotoxicidad, aumento de peso y anomalías metabólicas, trastornos cardiovasculares (frecuencia cardíaca, prolongación del intervalo QT, hipertensión, hipotensión ortostática), síntomas genitourinarios (retención urinaria, incontinencia), disfunción sexual, hiponatremia, osteoporosis y riesgo de fracturas, hemorragias, alteraciones del sistema nervioso central (disminución del umbral convulsivo, efectos secundarios extrapiramidales, alteraciones cognitivas), sudoración, alteraciones del sueño, alteraciones afectivas (apatía, efectos paradójicos), manifestaciones oftálmicas (glaucoma, catarata) e hiperprolactinemia. A veces, tales eventos adversos pueden persistir después de la interrupción del fármaco, produciendo comorbilidad iatrogénica. Otras áreas de preocupación involucran suicidio, seguridad en sobredosis, síndromes de interrupción y riesgos durante el embarazo y la lactancia, así como el riesgo de malignidades. Por lo tanto, la selección racional de antidepresivo debería considerar los posibles beneficios y riesgos, la probabilidad de respuesta a la opción de tratamiento y la vulnerabilidad a eventos adversos. Los hallazgos de esta revisión deben alertar al médico para revisar cuidadosamente la idoneidad de la prescripción de antidepresivo en forma individual y considerar tratamientos alternativos si están disponibles".


The Lancet publica un metaanálisis (Cipriani y otros, 2016) a partir de ensayos clínicos relevantes a doble ciego publicados y no publicados sobre eficacia y tolerabilidad comparativa de antidepresivos para trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes. Se incluyeron ensayos sobre amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Las variables principales fueron: eficacia (cambio en los síntomas de depresión) y tolerabilidad (abandonos a causa de efectos adversos). En cuanto a la eficacia, solamente la fluoxetina mostró diferencia estadísticamente significativa respecto a placebo. Cuando se considera el perfil beneficio-riesgo de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes, estos fármacos no parecen ofrecer una ventaja clara. Probablemente la fluoxetina constituya la mejor opción cuando esté indicado un tratamiento farmacológico.


La revista BMC Psychiatry (BioMed Central psychiatry) ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis en febrero de 2017 acerca de ISRS versus placebo en trastorno depresivo mayor. Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron un total de 27.422 participantes. Según las conclusiones del estudio, los ISRS pueden tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la significación clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Los potenciales pequeños efectos beneficiosos parecen ser superados por los efectos nocivos.


La revista JAMA Neurology publicó en febrero de 2017 un artículo con el siguiente título: "Asociación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con riesgo de hemorragia intracraneal espontánea". Se emparejó una cohorte de 1.363.990 usuarios de antidepresivos con 89.702 controles, en un seguimiento de 19 años. Los autores encuentran que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y, más generalmente, de antidepresivos que sean fuertes inhibidores de la recaptación de serotonina, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con los antidepresivos tricíclicos, particularmente en los primeros 30 días de uso. El uso concomitante de anticoagulantes orales aumentó aún más este riesgo. Y concluyen que el uso de ISRS y más generalmente de antidepresivos con fuerte inhibición de la recaptación de serotonina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente en los primeros 30 días de uso y cuando se usan concomitantemente con anticoagulantes orales.


En 2016, el Journal of the Royal Society of Medicine publicó una revisión sistemática de ensayos con antidepresivos en adultos sanos voluntarios, sobre suicidio y violencia. Se concluyó que el tratamiento de voluntarios adultos sanos con antidepresivos duplicó el riesgo de daño relacionado con la suicidalidad y la violencia. El número necesario para tratar (NNT) para dañar a una persona sana fue de 16. Cabe poca duda de que hemos subestimado los daños de los antidepresivos.


En enero de 2017, el International Journal of Geriatric Psychiatry recoge un artículo con el siguiente título: "Uso de antidepresivos y riesgo de fracturas de cadera entre las personas que viven en la comunidad con y sin enfermedad de Alzheimer". Los resultados mostraron que durante el uso de antidepresivos, la tasa ajustada por edad de las fracturas de cadera por 100 personas-año fue 3,01 entre las personas con y 2,28 entre las personas sin enfermedad de Alzheimer. El uso de antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas con y sin enfermedad de Alzheimer en comparación con el no uso. El riesgo fue más prominente en el inicio del uso y fue elevado incluso hasta 4 años. El riesgo se incrementó con todos los antidepresivos más utilizados. Los autores concluyen que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas mayores.


En diciembre de 2016 la revista Depression and Anxiety publicó una revisión sistemática y metaanálisis titulada: "La asociación del uso de fármacos antidepresivos con deterioro cognitivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer". El uso de fármacos antidepresivos se asoció con un aumento significativo de dos veces en las probabilidades de alguna forma de deterioro cognitivo o demencia. La edad se identificó como un probable modificador de la asociación entre el uso de antidepresivos y alguna forma de deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer / demencia. Los estudios que incluyeron participantes con una edad media igual o superior a 65 años mostraron una mayor probabilidad de alguna forma de deterioro cognitivo con uso de fármacos antidepresivos, mientras que aquellos con participantes menores de 65 años revelaron una asociación aún más fuerte. Los autores concluyen que el uso de fármacos antidepresivos se asocia con enfermedad de Alzheimer / demencia y esto es particularmente evidente si el uso comienza antes de los 65 años. Esta asociación puede surgir debido a la confusión por la depresión o la severidad de la depresión. Sin embargo, se han descrito mecanismos biológicos que potencialmente vinculan la exposición a antidepresivos con demencia, por lo que es posible un efecto etiológico de los antidepresivos. Señalan también los autores que con esta confirmación de que existe una asociación, la clarificación de las vías etiológicas subyacentes requiere atención urgente.


Hengartner publicó en 2019 un artículo en Plos One que recoge un metaanálisis sobre eficacia de nuevos antidepresivos. Comenta que se ha afirmado que las estimaciones de eficacia basadas en la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) subestiman los verdaderos efectos del tratamiento de los antidepresivos debido a las pobres propiedades psicométricas del instrumento. El objetivo de este estudio es comparar las estimaciones de eficacia basadas en el HDRS con el procedimiento estándar de oro, la Escala de Clasificación de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS). Las conclusiones afirman que las estimaciones del tamaño del efecto informadas en los metaanálisis recientes de antidepresivos que se basaron principalmente en el altamente criticado HDRS-17 no parecen subestimar los efectos del tratamiento farmacológico. Cuando las estimaciones de eficacia se basan en el MADRS, la escala de calificación preferida para la depresión que es particularmente sensible al cambio en los síntomas centrales de la depresión, las estimaciones del tamaño del efecto no difieren significativamente. Además, descubrimos que la diferencia promedio de placebo en los puntajes brutos tanto para el HDRS-17 como para el MADRS no alcanza los límites para una mejora mínimamente importante. Las afirmaciones destacadas de que el HDRS ha subestimado significativamente la verdadera eficacia de los antidepresivos no se basan en pruebas convincentes. Una explicación más plausible sería que la eficacia de los antidepresivos es de hecho pobre y de importancia cuestionable para el paciente promedio.


Mallery publica en 2019 en BMC Geriatrics un metaanálisis sobre antidepresivos de segunda generación en pacientes de edad avanzada. Se incluyeron nueve ensayos en el metaanálisis (n = 2.704). Los sujetos tenían depresión moderada a severa. Para los adultos mayores con depresión, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la respuesta o remisión a los antidepresivos de segunda generación en comparación con el placebo. La respuesta ocurrió en el 45,3% de los sujetos que recibieron un antidepresivo en comparación con el 40,5% que recibió placebo. La remisión ocurrió en 33,1% con antidepresivos versus 31,3% con placebo. Hubo más retiradas debido a eventos adversos con antidepresivos, 13% versus 5,8%. Como conclusión, los antidepresivos de segunda generación tienen un beneficio incierto para los adultos mayores con depresión y causan más eventos adversos en comparación con el placebo. Hasta que más investigaciones aclaren el beneficio, se justifica la consideración cuidadosa de la prescripción de antidepresivos en ancianos con fragilidad.


En 2019 se publicó en el BMJ Evidence-Based Medicine un artículo titulado "¿Deberían los antidepresivos ser usados para el trastorno depresivo mayor?" Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, BMJ Best Practice y PubMed hasta junio de 2019 con los términos de búsqueda 'depresión' y 'antidepresivos' dirigidos a revisiones publicadas en inglés desde 1990. Varias revisiones han evaluado los efectos de los antidepresivos en comparación con placebo para la depresión . En general, todas las revisiones anteriores muestran que los antidepresivos parecen tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero el tamaño del efecto tiene una importancia cuestionable para la mayoría de los pacientes. Los antidepresivos parecen tener efectos beneficiosos mínimos sobre los síntomas depresivos y aumentan el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Las conclusiones de la revisión dicen que los beneficios de los antidepresivos parecen ser mínimos y posiblemente sin importancia para el paciente promedio con trastorno depresivo mayor. Los antidepresivos no deben usarse para adultos con trastorno depresivo mayor antes de que haya evidencia válida que demuestre que los posibles efectos beneficiosos superan a los efectos nocivos.


En Psychotherapy and Psychosomatics se publicó en 2019 un reanálisis de la base de datos de la FDA sobre antidepresivos de nueva generación y riesgo de suicidio. El trabajo concluye que este nuevo análisis de los resúmenes de seguridad de la FDA, se encuentra evidencia de que la tasa de (intento) de suicidio fue aproximadamente 2.5 veces mayor en los brazos antidepresivos en comparación con el placebo. Estos hallazgos entran en conflicto con el trabajo previo de Khan et al, que basaron sus estimaciones de efecto en PEY (patient exposure years: años de exposición del paciente) en lugar del número de pacientes. Cuando los riesgos no son constantes a lo largo del tiempo, PEY es inapropiado y puede ocultar un verdadero efecto adverso del fármaco, ya que el (intento) de suicidio ocurre principalmente poco después del inicio del tratamiento y no durante las fases de continuación o mantenimiento. Por lo tanto, el riesgo de eventos adversos debe calcularse en función del número de pacientes expuestos a tratamientos en lugar de PEY, y este es también el enfoque aplicado por la FDA. Por lo tanto, cuando se basa en el número de pacientes asignados al azar en lugar de PEY, los datos presentados en este documento sugieren que los antidepresivos aumentan significativamente el riesgo de suicidio en adultos con depresión mayor. Se requiere más investigación para establecer si el aumento del riesgo de suicidio observado en ECA se generaliza a la práctica en el mundo real, y reconocemos que los intentos de suicidio constituyen solo un aspecto de una evaluación exhaustiva de riesgo-beneficio.


Un artículo publicado en Epidemiology and Psychiatric Sciences en 2019 trata sobre la retirada de antidepresivos y sus efectos. Dice su abstract:

"Las reacciones de abstinencia al dejar los antidepresivos se han descuidado o minimizado durante mucho tiempo. Pasaron casi dos décadas después de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ingresaron al mercado para que se publicara la primera revisión sistemática. Más revisiones han seguido demostrando que la opinión dominante y de larga data de que la abstinencia es principalmente leve, afecta solo a una pequeña minoría y se resuelve espontáneamente en 1 a 2 semanas, era extraña con la escasa pero creciente base de evidencia. Lo que revela la literatura científica está de acuerdo con los miles de testimonios de usuarios de servicios disponibles en línea en grandes foros. Sugiere que las reacciones de abstinencia son bastante comunes, que pueden durar desde unas pocas semanas hasta varios meses o incluso más, y que a menudo son graves. Estos hallazgos ahora son cada vez más reconocidos por los organismos y sociedades profesionales oficiales."


En la revista Journal of clinical psychopharmacology se publicó en 2019 un ensayo clínico que estudió si el tratamiento antidepresivo previo puede predecir un mayor riesgo de recaída durante el tratamiento de mantenimiento. Se concluye que los hallazgos obtenidos respaldan la evidencia previa de una influencia negativa del número de ensayos previos de tratamiento antidepresivo sobre la probabilidad de respuesta y sugieren que el número de ensayos antidepresivos anteriores también puede estar asociado con una mayor probabilidad de recaída depresiva y un tiempo más corto para la recaída durante la terapia de mantenimiento antidepresivo en sujetos deprimidos recuperados con trastorno bipolar II.


En la revista Addictive Behaviors se recogió en 2019 una revisión sistemática de la incidencia, gravedad y duración de los efectos de la abstinencia de antidepresivos. Las conclusiones afirman: La investigación disponible indica que las reacciones de abstinencia de antidepresivos están muy extendidas, con tasas de incidencia que oscilan entre el 27% y el 86% (promedio ponderado del 56%), y casi la mitad (46%) de los que experimentan abstinencia describen estas reacciones como graves. La investigación disponible también indica que las guías clínicas actuales en el Reino Unido y los EEUU necesitan urgentemente una corrección, con el fin de estar basadas en la evidencia, ya que los efectos de la abstinencia no son en su mayoría 'leves' ni 'autolimitados' (es decir, generalmente se resuelven sobre 1-2 semanas), sino que se experimentan regularmente mucho más allá de lo que reconocen las directrices actuales.

Por lo tanto, recomiendan que ambos conjuntos de pautas se actualicen urgentemente para reflejar la base de evidencia sobre la abstinencia de antidepresivos.

Como la duración prolongada del uso de antidepresivos ha impulsado el aumento de las recetas de antidepresivos durante el mismo período de tiempo, deben comprenderse los factores que impulsan ese uso prolongado. La evidencia presentada sugiere que el uso prolongado puede estar en parte arraigado en la subestimación de la incidencia, la gravedad y la duración de las reacciones de abstinencia de antidepresivos, lo que lleva a diagnosticar erróneamente muchas reacciones de abstinencia, por ejemplo, como recaída (con el restablecimiento de los medicamentos como consecuencia) o como falta de respuesta al tratamiento (ya sea con nuevos medicamentos que se prueban y / o aumento de las dosis). Este problema es apremiante ya que el uso de antidepresivos a largo plazo se asocia con un aumento de los efectos secundarios graves, un mayor riesgo de aumento de peso, el deterioro de la autonomía y la resistencia de los pacientes (aumento de su dependencia de la ayuda médica), empeoramiento de los resultados para algunos pacientes, tasas de mayor recaída, aumento de la mortalidad y el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas, como la demencia.


Otro artículo se publicó en Plos One en noviembre de 2020 y se titula "Sobre la heterogeneidad del efecto del tratamiento de los antidepresivos en la depresión mayor: un metaanálisis bayesiano y estudio de simulación". Se encontró que el efecto promedio del tratamiento con antidepresivos en la depresión mayor es de aproximadamente 2 puntos en la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton de 17 ítems, lo cual se encuentra por debajo de la relevancia clínica. Aquí, se buscaron pruebas de una heterogeneidad relevante del efecto del tratamiento que pudiera justificar el uso de antidepresivos a pesar de su efecto de tratamiento promedio bajo. Las conclusiones afirman que los datos publicados de ECA sobre antidepresivos para el tratamiento de la depresión mayor son compatibles con un efecto de tratamiento casi constante. Aunque es imposible descartar una heterogeneidad sustancial del efecto del tratamiento, su existencia parece bastante improbable. Dado que el efecto medio del tratamiento de los antidepresivos no alcanza la relevancia clínica, la práctica de prescripción actual debe reevaluarse.


En noviembre de 2020 se publica en la revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology un artículo con el título "¿Pueden los medicamentos antidepresivos empeorar las condiciones que se supone deben tratar? Los fundamentos clínicos del modelo de tolerancia oposicional". Este trabajo plantea que en los últimos años ha habido un debate considerable sobre los fármacos antidepresivos. El tratamiento farmacológico continuo con medicamentos antidepresivos puede estimular procesos que van en contra de los efectos agudos iniciales de un fármaco. El modelo de tolerancia oposicional puede explicar la pérdida de eficacia del tratamiento durante el tratamiento de mantenimiento y el hecho de que algunos efectos secundarios tienden a ocurrir solo después de un cierto tiempo. Estos procesos también pueden dirigir la enfermedad hacia un curso que no responde al tratamiento, incluidas manifestaciones de trastorno bipolar o reacciones paradójicas. Cuando finaliza el tratamiento farmacológico, los procesos de oposición ya no encuentran resistencia, lo que resulta en la posible aparición de nuevos síntomas de abstinencia, trastornos persistentes posteriores a la abstinencia, hipomanía y resistencia al tratamiento si se reinicia. En todos estos casos, los fármacos antidepresivos pueden constituir una forma de comorbilidad iatrogénica, que aumenta la cronicidad y la vulnerabilidad a episodios depresivos. Los medicamentos antidepresivos son medicamentos esenciales para el tratamiento de episodios depresivos mayores. Sin embargo, es menos probable que brinden protección para la prevención de recaídas. Las prácticas de prescripción actuales deben reformularse a la luz de la consideración de las vulnerabilidades y los efectos adversos del tratamiento. El modelo de tolerancia oposicional proporciona un marco conceptual para sopesar todos estos elementos en el caso individual. El modelo no parece aplicarse a todos los pacientes que se someten a tratamiento con antidepresivos, sino solo a una parte de ellos. Estudiar las variables que se asocian a dicha ocurrencia en determinados pacientes y no en otros sería una de las tareas más importantes de la investigación terapéutica actual. Los sistemas de diagnóstico actuales en psiquiatría no consideran los componentes iatrogénicos de la psicopatología y solo pueden aplicarse a pacientes que no toman fármacos. Son adecuados para un paciente que ya no existe: la mayoría de los casos que se ven en la práctica clínica psiquiátrica reciben fármacos psicotrópicos y es probable que dicho tratamiento afecte el pronóstico y las opciones de tratamiento.


En la revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology se publica un artículo en mayo de 2020 con el título "¿Cómo de efectivos son los antidepresivos para la depresión a largo plazo? Una revisión crítica de los ensayos de prevención de recaídas y el problema de confundirse respecto a la abstinencia". El objetivo de este artículo es discutir la validez de los ensayos de prevención de recaídas y el problema de los factores de confusión de abstinencia en estos ensayos. Las recomendaciones para el tratamiento con antidepresivos a largo plazo se basan casi exclusivamente en ensayos de suspensión. En estos ensayos de prevención de recaídas, los participantes con depresión remitida se asignan al azar para que se interrumpa abruptamente el antidepresivo y lo reemplace por un placebo inerte o para continuar con el tratamiento activo. La diferencia entre el fármaco y el placebo en las tasas de recaída al final de la fase de mantenimiento se interpreta entonces como un efecto farmacológico profiláctico. Estos ensayos producen consistentemente beneficios notables para el tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, la validez interna de este protocolo de prueba se ve comprometida, ya que la investigación ha demostrado que suspender abruptamente los antidepresivos puede causar reacciones de abstinencia graves que conducen a (o se manifiestan como) recaídas de depresión. Es decir, existe un factor de confusión sustancial en la abstinencia en los ensayos de interrupción, lo que hace que sus hallazgos no sean interpretables. No está claro hasta qué punto la separación fármaco-placebo en los ensayos de prevención de recaídas (interrupción) se debe a reacciones de abstinencia, pero varias estimaciones sugieren que presumiblemente es la mayoría. Una revisión de los hallazgos basada en otras metodologías, incluidos los ensayos de eficacia a largo plazo en el mundo real como STAR*D y varios estudios de cohortes naturalistas, no indican que los antidepresivos tengan efectos profilácticos considerables. Como la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia, no se pueden extraer conclusiones definitivas de la literatura. Para permitir una evaluación completa de los riesgos y beneficios, los ensayos de eficacia en el mundo real no solo deben centrarse en la prevención de recaídas, sino también evaluar los efectos a largo plazo de los antidepresivos sobre el funcionamiento social y la calidad de vida. Hasta ahora, se carece de datos fiables a largo plazo sobre estos dominios de resultados.


El siguiente trabajo fue publicado en la revista Diabetes Care en abril de 2020, con el título "Asociación entre el uso de antidepresivos y el riesgo de diabetes tipo 2: un estudio grande de cohortes basado en la población en Japón". Las conclusiones afirman que el uso prolongado de antidepresivos aumentó el riesgo de aparición de diabetes tipo 2 de manera dependiente del tiempo y la dosis. La tolerancia a la glucosa mejoró cuando se suspendieron los antidepresivos o se redujo la dosis después de la aparición de la diabetes.


Otro artículo que hemos recopilado tiene por título "¿Cómo de comunes y severos son seis efectos de abstinencia y adicción a los antidepresivos? Las experiencias de una gran muestra internacional de pacientes". Ha sido publicado en la revista Addictive Behaviors en marzo del 2020. Se analizaron los datos generados por una encuesta en línea de 867 personas de 31 países, que habían tomado AD de forma continua durante al menos un mes, y habían tratado de salir (con éxito o no). Los puntos destacados son: el 55% de las personas que intentaron desprenderse o reducir informan algún grado de dificultad para hacerlo; el 61% informa "efectos de abstinencia", y el 44% de ellos describe los efectos como "graves"; el 40% informa "adicción", y el 39% de ellos describe su adicción como "grave"; "ansiedad / pánico" (66%) e "Irritabilidad "(62%) son particularmente comunes; a <1% se le había dicho algo sobre los efectos de la abstinencia o la dependencia.


Para terminar, queremos comentar dos artículos más que creemos que serán útiles como conclusión de todo lo expuesto:


En 2018 Hengartner publicó un artículo en Frontiers in Psychiatry que afirma ya desde el título que las diferencias estadísticamente significativas entre antidepresivos y placebo en escalas subjetivas de síntomas no prueban que los antidepresivos funcionen. Se trata en este caso de un artículo de opinión, pero lo incluimos por su interés. El párrafo inicial y el final lo resumen bien:

Introducción:

Tras la publicación de un metaanálisis reciente por Cipriani et al, varios líderes de opinión e informes de noticias afirmaron que la efectividad de los antidepresivos ha sido definitivamente probada. Por ejemplo, el Dr. Pariante, portavoz del Royal College of Psychiatrists, declaró que este estudio "finalmente pone fin a la controversia sobre los antidepresivos, mostrando claramente que estos medicamentos funcionan para levantar el ánimo y ayudar a la mayoría de las personas con depresión". Seguramente adoptaríamos tratamientos farmacológicos que ayuden efectivamente a la mayoría de las personas con depresión, pero según el trabajo que ha impugnado la validez de los ensayos antidepresivos en su mayoría patrocinados por la industria, nos mantenemos escépticos sobre los beneficios clínicos de los antidepresivos. El metaanálisis más reciente concluye que los antidepresivos son más efectivos que el placebo, pero también reconoce que el riesgo de sesgo fue sustancial y que el tamaño del efecto medio de d = 0,3 fue modesto. Desafortunadamente, no se aclara qué significa este tamaño del efecto y si se puede esperar que sea clínicamente significativo en la práctica habitual del mundo real. Por lo tanto, en este artículo de opinión reflexionamos sobre cómo el tamaño del efecto informado de d = 0,3 se relaciona con la importancia clínica y cómo el sesgo del método socava su validez, para que el público, los médicos y los pacientes puedan juzgar por sí mismos si los antidepresivos funcionan claramente en la mayoría de las personas con depresión.

Conclusión:

Al contrario de la interpretación predominante, sostenemos que los antidepresivos no funcionan en la mayoría de los pacientes, dado que solo 1 de cada 9 personas se benefician, mientras que las 8 restantes corren un riesgo innecesario de efectos adversos de los medicamentos. Para ser claros, los antidepresivos pueden tener fuertes efectos mentales y físicos en algunos pacientes que pueden considerarse útiles durante algún tiempo, pero no hay evidencia de que los medicamentos puedan curar la depresión. El insomnio, la fatiga, la pérdida de apetito, la agitación psicomotora y los actos suicidas son síntomas de depresión reconocidos, pero los antidepresivos de nueva generación pueden causar precisamente estos síntomas. Esto no es lo que esperaríamos de los medicamentos que tratan eficazmente la depresión. Además, la evidencia emergente de estudios farmacoepidemiológicos a largo plazo bien controlados sugiere que los antidepresivos pueden aumentar este riesgo de afecciones médicas graves, que incluyen demencia, accidente cerebrovascular, obesidad y mortalidad por todas las causas. Los antidepresivos pueden tener beneficios clínicamente significativos a corto plazo en una pequeña minoría de pacientes, pero la evidencia metaanalítica más reciente no indica que funcionen en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se necesita una reevaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios antes de que la controversia sobre la utilidad de los antidepresivos pueda desaparecer.


En la revista BJPsych Bulletin publica Moncrieff un artículo en 2018 titulado "Contra la corriente: los antidepresivos no son antidepresivos: un enfoque alternativo a la acción farmacológica y las implicaciones para el uso de antidepresivos". Señala la autora que, aunque los antidepresivos se consideran tratamientos efectivos y específicos, apenas son superiores al placebo en ensayos aleatorizados, y es poco probable que las diferencias sean clínicamente relevantes. La comprensión convencional de la acción farmacológica centrada en la enfermedad considera que los antidepresivos tienen como objetivo un proceso cerebral subyacente, pero una visión alternativa "centrada en los fármacos" sugiere que son sustancias psicoactivas que modifican los estados mentales y el comportamiento normales. Estas alteraciones, como el adormecimiento de las emociones, pueden reducir los sentimientos de depresión y también crear efectos placebo amplificados en ensayos aleatorios. Se debe informar a los pacientes que no hay evidencia de que los antidepresivos funcionen al corregir un desequilibrio químico, que los antidepresivos tienen efectos que alteran la mente, y que la evidencia sugiere que no producen un beneficio notable en comparación con el placebo.







miércoles, 20 de enero de 2021

Dieciocho artículos recientes sobre fármacos antipsicóticos/neurolépticos


Hoy traemos una nueva entrada con una recopilación de artículos científicos, en esta ocasión sobre antipsicóticos (o neurolépticos, que sería su nombre más apropiado). Se trata de trabajos recientes, de los últimos dos o tres años, con investigaciones y revisiones tanto sobre la eficacia de estos fármacos como sobre sus posibles efectos secundarios. Como siempre, dejaremos un enlace al trabajo original y traduciremos parcial o completamente su abstract. Pensamos que es básico estar actualizado sobre estas cuestiones y, evidentemente, para hacerlo no es necesario ni viajar a lejanos países a congresos vacacionales ni dejar que nos hagan la pelota visitadores comerciales interesados solo en vender su producto. Con echar un vistazo por la red, son todos trabajos fácilmente accesibles. Esperamos que les parezcan interesantes.

La negrita es nuestra.



Gerhard, T., Stroup, T.S., Correll, C.U., Setoguchi, S., Strom, B.L., Huang, C. y otros. (2020). Mortality risk of antipsychotic augmentation for adult depression. PLoS ONE 15(9): e0239206.


Los ensayos controlados aleatorios han demostrado un aumento de la mortalidad por todas las causas en pacientes ancianos con demencia tratados con los antipsicóticos más nuevos. Se desconoce si este riesgo se generaliza a los adultos no ancianos que usan antipsicóticos más nuevos como tratamiento asociado para la depresión. Este estudio examinó el riesgo de mortalidad por todas las causas de la asociación de los antipsicóticos más nuevos para la depresión en adultos. Se estudió a adultos no ancianos (25 a 64 años) con diagnóstico de depresión que, después de ≥3 meses de monoterapia con antidepresivos, iniciaron una asociación con un antipsicótico más nuevo o con un segundo antidepresivo. 

La cohorte analítica incluyó 39.582 pacientes que iniciaron la asociación con un antipsicótico más nuevo (quetiapina, risperidona u olanzapina) o con un segundo antidepresivo. La conclusión fue que el tratamiento con antipsicóticos más nuevos en pacientes no ancianos con depresión se asoció con un mayor riesgo de mortalidad en comparación con la adición de un segundo antidepresivo. Aunque estos hallazgos requieren replicación y no pueden probar la causalidad, los médicos que tratan a adultos con depresión deben ser conscientes de este potencial de aumento de la mortalidad asociado con la adición de antipsicóticos nuevos.



Bergström, T., Taskila, J.J., Alakare, B., Köngäs-Saviaro, P., Miettunen, J. y Seikkula, J. (2020). Five-Year Cumulative Exposure to Antipsychotic Medication After First-Episode Psychosis and its Association With 19-Year Outcomes. Schizophrenia Bulletin Open, 1(1), sgaa050.


Se cuestiona la eficacia a largo plazo del tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos después de un primer episodio de psicosis (PEP). En este estudio observacional del mundo real, examinamos cómo la exposición acumulativa a los antipsicóticos dentro de los primeros 5 años desde PEP se asoció con el resultado a 19 años.

Se utilizaron los registros nacionales finlandeses para detectar a todos los pacientes que fueron hospitalizados por psicosis no afectiva a mediados de la década de 1990 y que no habían recibido tratamiento previo antes del período de inclusión (N=1.318). Se estimó cómo la exposición acumulada a los antipsicóticos en los primeros 5 años desde el inicio se asoció con la mortalidad, la capacidad laboral y el uso de servicios psiquiátricos al final del seguimiento de 19 años.

Las personas con una exposición acumulada más alta a los antipsicóticos dentro de los primeros 5 años desde PEP tenían más probabilidades de seguir recibiendo antipsicóticos, tratamiento psiquiátrico y asignaciones por discapacidad al final del seguimiento de 19 años, en comparación con la exposición baja / nula. La exposición acumulada más alta también se asoció con una mayor mortalidad.

Se concluye que después del ajuste por factores de confusión, la exposición acumulada moderada y alta a los antipsicóticos dentro de los primeros 5 años desde el PEP se asoció consistentemente con un mayor riesgo de resultados adversos durante el seguimiento a 19 años, en comparación con la exposición baja o nula. Debido a posibles factores de confusión no medidos, se necesitan ensayos controlados.



Zhou, Y., Li, G., Li, D., Cui, H. y Ning, Y. (2018). Dose reduction of risperidone and olanzapine can improve cognitive function and negative symptoms in stable schizophrenic patients: A single-blinded, 52-week, randomized controlled study. Journal of Psychopharmacology,  32(5): 524-532.


Los efectos a largo plazo de la reducción de la dosis de antipsicóticos atípicos sobre la función cognitiva y la sintomatología en pacientes estables con esquizofrenia siguen sin estar claros. Buscamos determinar el cambio en la función cognitiva y la sintomatología después de reducir la dosis de risperidona u olanzapina en pacientes esquizofrénicos estables.

Setenta y cinco pacientes esquizofrénicos estabilizados a los que se prescribió risperidona u olanzapina se dividieron aleatoriamente en un grupo de reducción de dosis y un grupo de mantenimiento. Para el grupo de reducción de dosis, la dosis de antipsicóticos se redujo en un 50%, para el grupo de mantenimiento, la dosis se mantuvo sin cambios durante todo el estudio. La conclusión fue que se halló que una reducción de la dosis de risperidona u olanzapina del 50% puede no conducir a una sintomatología más grave, pero puede mejorar la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo y los síntomas negativos en pacientes con esquizofrenia estabilizada.



Morrison, A.P., Pyle, M., Maughan, D., Johns, L., Freeman, D., Broome,  M.R., y otros. (2020). Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS): a multicentre, three-arm, randomised controlled pilot and feasibility study. The Lancet Psychiatry, 7(9): 788-800.


La evidencia de la efectividad de los tratamientos en la psicosis de inicio temprano es escasa. El objetivo de este estudio fue establecer la viabilidad de un ensayo controlado aleatorizado de monoterapia antipsicótica, monoterapia de intervención psicológica y antipsicóticos más intervención psicológica en adolescentes con un primer episodio de psicosis.

Se hizo un ensayo piloto y de viabilidad multicéntrico de acuerdo con un diseño controlado aleatorizado, simple ciego, de tres brazos. Los participantes tenían entre 14 y 18 años, habían presentado un primer episodio de psicosis en el último año, estaban bajo el cuidado de un psiquiatra, mostraban síntomas psicóticos actuales y cumplían con los criterios de la CIE-10 para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante, o cumplían con los criterios de ingreso para una intervención temprana en un servicio de psicosis. Los participantes fueron asignados a antipsicóticos, intervención psicológica (terapia cognitivo-conductual (TCC) con intervención familiar opcional) o antipsicóticos más intervención psicológica. La TCC incorporó hasta 26 sesiones durante 6 meses más hasta cuatro sesiones de refuerzo, y la intervención familiar incorporó hasta seis sesiones durante 6 meses. La elección y la dosis del antipsicótico quedaron a criterio del psiquiatra consultor tratante. Los participantes fueron seguidos durante un máximo de 12 meses.

Se logró una buena respuesta clínica a los 6 meses (definida como una mejora ≥50% en la puntuación total de la PANSS) en 4 (22%) de 18 pacientes que recibieron monoterapia antipsicótica, 5 (31%) de 16 que recibieron intervención psicológica y 5 (29%) de 17 que recibieron antipsicóticos más intervención psicológica. En los grupos tratados, ocurrieron eventos adversos graves en 8 (35%) de 23 pacientes en el grupo combinado, 2 (13%) de 15 en el grupo de antipsicóticos, 4 (24%) de 17 en el grupo de intervención psicológica, y 4 (80%) de 5 que no recibieron ningún tratamiento. No se consideró que los eventos adversos graves estuvieran relacionados con la participación en el ensayo.

Este ensayo es el primero en demostrar que un ensayo clínico que compara la intervención psicológica, los antipsicóticos y su combinación es seguro en los jóvenes con un primer episodio de psicosis.



Wang, M.‐T., Lin, C.W., Tsai, C.‐L., Wang, Y.-H., Lai, J.-H., Yeh, C.-B. y otros. (2020). Use of antipsychotics and the risk of acute respiratory failure among adults: A disease risk score‐matched nested case–control study. Br J Clin Pharmacol, 86: 2204-2216.


La evidencia sobre la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por antipsicóticos es escasa. Los antipsicóticos se han recetado con frecuencia fuera de indicación en adultos, pero no se sabe si su uso conlleva un mayor riesgo de IRA entre los pacientes adultos.

Se incluyeron 716.493 adultos de 20 años o más, entre enero de 2000 y diciembre de 2013. Entre la cohorte del estudio, 7.084 adultos con IRA y 12.785 con riesgo de enfermedad.

Se llegó a la conclusión de que el uso de antipsicóticos se asoció con un mayor riesgo de IRA en pacientes adultos. El riesgo fue dependiente de la dosis y notablemente mayor con el uso actual de agentes antipsicóticos. Los médicos deben estar atentos a cualquier síntoma respiratorio en pacientes que actualmente estén tomando antipsicóticos.



Ralph, S.J. y Espinet, A.J. (2018). Increased All-Cause Mortality by Antipsychotic Drugs: Updated Review and Meta-Analysis in Dementia and General Mental Health Care. Journal of Alzheimer’s Disease Reports, 2: 1-26.


Han pasado casi diez años desde que el informe Banerjee de 2009 estableció que estaba ocurriendo prescripción inadecuada de antipsicóticos en pacientes de edad avanzada en el Reino Unido y estos pacientes tenían un riesgo 85% mayor de eventos adversos y mayor mortalidad. Este informe fue un análisis crítico que abordó los resultados de las prácticas de tratamiento para la demencia en pacientes del Reino Unido y a nivel mundial, dirigido a reducir la prescripción de fármacos antipsicóticos para la demencia. Desde 2009, muchos estudios importantes en todo el mundo (incluidos varios estudios retrospectivos grandes más recientes) proporcionan datos longitudinales más extensos sobre los impactos adversos de los antipsicóticos en la demencia. Se han utilizado los datos de estos estudios, incluidos más de 380.000 pacientes con demencia, con 85.069 a los que les fueron prescritos agentes antipsicóticos, así como a 359.235 usuarios de fármacos antipsicóticos no relacionados con la demencia para proporcionar un metaanálisis actualizado. Este es el primer metaanálisis que incluye evidencia de estudios generales de salud mental que muestran que los antipsicóticos precipitan una mortalidad excesiva en todo el espectro. La prescripción de fármacos antipsicóticos para la demencia o para otros cuidados de salud mental se debería evitar y buscar medios alternativos para tratar los trastornos del comportamiento de dichos pacientes.



Francey, S.M., O’Donoghue, B., Nelson, B., Graham, J., Baldwin, L., Yuen, H.P. y otros. (2020). Psychosocial Intervention With or Without Antipsychotic Medication for First-Episode Psychosis: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. Schizophrenia Bulletin Open, 1(1), sgaa015.


Este ensayo triple ciego (participantes, médicos e investigadores) aleatorizado y controlado de no inferioridad examinó si la intervención psicosocial intensiva (manejo de casos cognitivo-conductual, MCCC) para el primer episodio de psicosis (PEP) en personas de 15 a 25 años de edad tratadas en una intervención temprana especializada por un servicio de psicosis no fue inferior al tratamiento habitual de medicación antipsicótica más MCCC administrado durante los primeros 6 meses de tratamiento. Para maximizar la seguridad, los participantes debían tener bajos niveles de suicidio y agresión, una duración de la psicosis no tratada (DPN) de menos de 6 meses y vivir en un alojamiento estable con apoyo social. El resultado primario fue el nivel de funcionamiento a los 6 meses. 90 jóvenes fueron asignados al azar, 46 a placebo y 44 a medicación antipsicótica y el 33% de los que comenzaron la medicación de prueba completaron todo el período de prueba de 6 meses. Ambos grupos mejoraron y las diferencias entre los grupos fueron pequeñas y clínicamente triviales, lo que indica que el tratamiento con medicación placebo no fue menos eficaz que el tratamiento antipsicótico convencional. Dentro del contexto de un servicio especializado de intervención temprana, y con una DPN breve, la introducción inmediata de medicación antipsicótica puede no ser necesaria para todos los casos de PEP para ver una mejora funcional. Sin embargo, este hallazgo solo puede generalizarse a una proporción muy pequeña de casos de PEP en esta etapa, y se requiere un ensayo más amplio para aclarar si se puede recomendar un tratamiento sin antipsicóticos para subgrupos específicos de personas con PEP.



Thompson, J., Stansfeld, J.L., Cooper, R.E., Morant, N., Crellin, N.E. y Moncrieff, J. (2020).  Experiences of taking neuroleptic medication and impacts on symptoms, sense of self and agency: a systematic review and thematic synthesis of qualitative data. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 55: 151-164.


Los fármacos neurolépticos (antipsicóticos) reducen los síntomas psicóticos, pero no se comprende bien cómo logran estos efectos y cómo experimentan los efectos de los fármacos las personas que los toman. El presente estudio describe una síntesis de datos cualitativos sobre las alteraciones mentales y conductuales asociadas con la ingesta de neurolépticos y cómo estos interactúan con los síntomas de la psicosis y el sentido del yo y de agencia de las personas.

Se realizaron búsquedas en nueve bases de datos para identificar literatura cualitativa sobre experiencias de tomar medicación neuroléptica. Se realizó una síntesis temática.

Se experimentó comúnmente que los neurolépticos producían un estado distintivo de letargo, enlentecimiento cognitivo, embotamiento emocional y motivación reducida, que afectaba el funcionamiento pero también tenía efectos beneficiosos sobre los síntomas de la psicosis y algunos otros síntomas (por ejemplo, insomnio). Para algunas personas, la reducción de los síntomas ayudó a restaurar un sentido de normalidad y autonomía, pero otras experimentaron una pérdida de aspectos importantes de su personalidad. A lo largo de los estudios, muchas personas adoptaron una postura pasiva hacia la medicación a largo plazo, expresando un sentimiento de resignación, resistencia o pérdida de autonomía.

La conclusión sería que los fármacos neurolépticos modifican la cognición, las emociones y la motivación. Estos efectos pueden estar asociados con la reducción de la intensidad y el impacto de los síntomas, pero también afectan el sentido de identidad y agencia de las personas. Comprender cómo experimentan los efectos de los neurolépticos quienes los toman es importante para desarrollar un enfoque más colaborativo del tratamiento farmacológico en psicosis y esquizofrenia.



Danborg, P.B. y Gøtzsche, P.C. (2019). Benefits and Harms of Antipsychotic Drugs in Drug-naïve Patients with Psychosis: A Systematic Review. International Journal of Risk & Safety in Medicine, 30(4): 193-201.


El objetivo del trabajo era estudiar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antipsicóticos en pacientes con psicosis sin tratamiento previo. Este estudio se llevó a cabo con una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados con placebo. La conclusión fue que el uso de antipsicóticos no puede justificarse con base en la evidencia que tenemos actualmente. Los efectos de la abstinencia en los grupos de placebo hacen que los ensayos controlados con placebo existentes no sean fiables.



Schneider-Thoma, J., Efthimiou, O., Bighelli, I., Dörries, C., Huhn, M., Krause, M. y otros. (2019). Second-generation antipsychotic drugs and short-term somatic serious adverse events: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 6(9): 753-765.


Los fármacos antipsicóticos pueden causar efectos secundarios graves de aparición aguda y, por lo tanto, contribuir al aumento de la morbilidad y la mortalidad física observada en pacientes con trastornos graves de salud mental. Examinamos esta hipótesis haciendo un metaanálisis de los eventos adversos graves que ocurrieron en ensayos controlados con placebo de antipsicóticos. Para esta revisión sistemática y metaanálisis, se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon antipsicóticos de segunda generación con placebo. Se identificaron 597 ECA, con 108.664 participantes, que cumplieron con los criterios de inclusión. 314 ensayos (67.642 participantes) con detalles sobre eventos adversos graves individuales disponibles constituyeron el principal conjunto de datos para el metaanálisis. Se encontró evidencia de que los antipsicóticos causan eventos adversos graves somáticos a corto plazo además de los eventos adversos graves somáticos que ocurren independientemente del tratamiento. Este efecto parece deberse principalmente a los resultados en pacientes mayores. Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de que los antipsicóticos son potencialmente tóxicos, especialmente cuando se trata a pacientes que comparten factores de riesgo con la población de mayor edad.



Cooper, R.E., Laxhman, N., Crellin, N., Moncrieff, J. y Priebe, S. (2020). Psychosocial interventions for people with schizophrenia or psychosis on minimal or no antipsychotic medication: A systematic review. Schizophrenia Research, 225: 15-30.


Los antipsicóticos son el tratamiento de primera línea para las personas con esquizofrenia o psicosis. Existe evidencia de que pueden reducir los síntomas de la psicosis y el riesgo de recaída. Sin embargo, muchas personas no responden a estos medicamentos o experimentan efectos adversos y dejan de tomarlos. En el Reino Unido, las guías clínicas han enfatizado la necesidad de investigar las intervenciones psicosociales sin antipsicóticos. Esta revisión sistemática examina los efectos de las intervenciones psicosociales para las personas con esquizofrenia o psicosis que reciben antipsicóticos mínimos o nulos. Se identificaron 9 intervenciones probadas en 17 estudios (N=2.250), incluidos 8 ensayos controlados aleatorizados. Los resultados fueron generalmente iguales o, en un pequeño número de casos, mejores que los del grupo de control (antipsicóticos / tratamiento habitual) para la terapia cognitivo-conductual (TCC), el tratamiento adaptado a las necesidades y tratamientos tipo Soteria. Las intervenciones restantes proporcionaron algunos hallazgos alentadores, pero en general inconsistentes. La calidad del estudio fue generalmente baja con poca investigación reciente. En conclusión, se han estudiado nueve intervenciones psicosociales para pacientes con antipsicóticos mínimos o nulos. La mayoría de los estudios informaron de resultados de la intervención que fueron los mismos que los del grupo de control; sin embargo, la calidad del estudio fue problemática. Dados los efectos adversos de los antipsicóticos y que muchas personas no quieren tomarlos, se necesitan ensayos de alta calidad de tratamientos psicosociales para personas con antipsicóticos mínimos o nulos.



Bjornestad, J., Lavik, K.O., Davidson, L., Hjeltnes, A., Moltu, C. y Veseth, M. (2020) Antipsychotic treatment – a systematic literature review and meta-analysis of qualitative studies. Journal of Mental Health, 29(5): 513-523.


La literatura sobre la medicación antipsicótica en la psicosis carece de sistematización de la base de conocimientos empíricos sobre las experiencias subjetivas de los pacientes con el uso de fármacos antipsicóticos. Tales investigaciones son fundamentales para informar los ensayos a gran escala con hipótesis clínicamente relevantes y para aclarar las implicaciones clínicas para diferentes subgrupos de personas. El objetivo del estudio era volver a analizar y resumir la literatura de investigación cualitativa existente sobre las perspectivas de los pacientes sobre el uso de medicamentos antipsicóticos. Fueron identificados cuatro metatemas: (1) beneficios a corto plazo; (2) efectos adversos y procesos de afrontamiento; (3) rendición y autonomía; (4) compromiso a largo plazo de la recuperación funcional.

Se concluyó que, si bien en gran medida son positivos sobre el uso agudo y a corto plazo, los pacientes son más escépticos sobre el uso de fármacos antipsicóticos a largo plazo. Este último se relaciona específicamente con los procesos de recuperación funcional y social. Las conversaciones clínicas sobre la medicación antipsicótica deben incluir evaluaciones de contextos del nivel de experiencia del paciente, procesos de autonomía del paciente, valores del paciente y preferencias de riesgo, y conocimientos y necesidades de conocimiento del paciente, además de evaluar la gravedad de los síntomas de la psicosis.



Read, J. y Williams, J. (2019). Positive and Negative Effects of Antipsychotic Medication: An International Online Survey of 832 Recipients. Current Drug Safety, 14(3): 173-181.


La medicación antipsicótica es actualmente el tratamiento de elección para la psicosis, pero pocos estudios examinan directamente la experiencia de primera mano de los receptores. El objetivo del estudio fue conocer las experiencias y opiniones de una muestra internacional de usuarios de antipsicóticos, en cuanto a efectos positivos y negativos. Más de la mitad (56%) pensaba que los medicamentos reducían los problemas para los que fueron recetados, pero el 27% pensaba que los empeoraban. Un poco menos personas encontraron los medicamentos generalmente "útiles" (41%) que los que los encontraron "inútiles" (43%). Mientras que el 35% informó que su "calidad de vida" había "mejorado", el 54% informó que había "empeorado". El número medio de efectos adversos notificados fue de 11, con un promedio de 5 en el nivel "grave". El 57% o más de los participantes informaron 14 efectos, más comúnmente: “somnolencia, sensación de cansancio, sedación” (92%), “pérdida de motivación” (86%), “pensamientos lentos” (86%) y “adormecimiento emocional” (85%). Se informó que las ideas de suicidio son un efecto secundario en un 58%. Las personas mayores informaron resultados particularmente desfavorables y altos niveles de efectos adversos. La duración del tratamiento no estuvo relacionada con los resultados positivos, pero se relacionó significativamente con los resultados negativos. La mayoría de los encuestados (70%) había intentado dejar de tomar los fármacos. Las razones más comunes por las que las personas querían dejarlos eran los efectos secundarios (64%) y las preocupaciones sobre la salud física a largo plazo (52%). La mayoría (70%) no recordaba que le dijeran nada sobre los efectos secundarios.



Ray, W.A., Stein, C.M., Murray, K.T., Fuchs, D.C., Patrick, S.W., Daugherty, J. y otros. (2019). Association of Antipsychotic Treatment With Risk of Unexpected Death Among Children and Youths. JAMA Psychiatry, 76(2): 162–171.


Los niños y jóvenes a los que se les recetan medicamentos antipsicóticos tienen múltiples eventos adversos cardiovasculares, metabólicos y otros, potencialmente fatales, relacionados con la dosis, pero se desconoce si estos medicamentos están asociados con un mayor riesgo de muerte. El objetivo del estudio es comparar el riesgo de muerte inesperada entre niños y jóvenes que inician tratamiento con antipsicóticos o con medicación de control (medicamentos para el trastorno por déficit de atención / hiperactividad, antidepresivos, o estabilizadores del estado de ánimo). El estudio incluyó a 189.361 niños y jóvenes en el grupo de control, 28.377 en el grupo de dosis más baja (igual o inferior a 50 mg equivalentes de clorpromazina) y 30.120 en el grupo de dosis más alta (más de 50 mg equivalentes de clorpromazina). La incidencia no ajustada de muerte en el grupo de dosis más alta fue significativamente mayor que en el grupo de control. La incidencia de muerte en el grupo de dosis más baja no difirió significativamente con la del grupo control. Los hallazgos sugieren que el uso de antipsicóticos se asocia con un mayor riesgo de muerte inesperada y parecen reforzar las recomendaciones para la prescripción y el seguimiento cuidadosos del tratamiento antipsicótico para niños y jóvenes y subrayar la necesidad de estudios más amplios de seguridad del tratamiento antipsicótico en esta población.



Nicol, G.E., Yingling, M.D., Flavin, K.S., Schweiger, J.A., Patterson, B.W., Schechtman, K.B. y otros. (2018). Metabolic Effects of Antipsychotics on Adiposity and Insulin Sensitivity in Youths: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 75(8): 788–796.


Los medicamentos antipsicóticos se usan comúnmente para tratar los trastornos del comportamiento disruptivos no psicóticos en los jóvenes. El objetivo del estudio era caracterizar los efectos metabólicos de la primera exposición a antipsicóticos en jóvenes utilizando evaluaciones estándar de criterio de composición corporal y sensibilidad a la insulina. La intervención, sobre 144 pacientes, fue de doce semanas de tratamiento con aripiprazol oral (n = 49), olanzapina (n = 46) o risperidona (n = 49). Como conclusión, se observaron cambios adversos en la adiposidad y la sensibilidad a la insulina durante 12 semanas de tratamiento antipsicótico en jóvenes, con los mayores aumentos de grasa con olanzapina. Tales cambios, probablemente atribuibles al tratamiento, pueden estar asociados con el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiometabólicas prematuras. Los resultados informan las consideraciones de riesgo-beneficio para el uso de antipsicóticos en los jóvenes.



Steingard, S. (2018). Five Year Outcomes of Tapering Antipsychotic Drug Doses in a Community Mental Health Center. Community Ment Health J, 54: 1097-1100.


Existe evidencia de que muchas personas toman dosis más altas de fármaco antipsicótico de las necesarias para un funcionamiento óptimo, pero existen pautas limitadas sobre cómo reducirlas. Este documento informa sobre los resultados de 5 años para sesenta y siete personas que recibieron tratamiento en un centro de salud mental comunitario y se les ofreció la oportunidad de reducir gradualmente sus dosis de fármaco antipsicótico en colaboración con el psiquiatra tratante. Durante un período de 6 meses, el autor invitó a los pacientes que estaban clínicamente estables y podían participar en las discusiones sobre los posibles riesgos y beneficios para comenzar a reducir gradualmente la dosis. Inicialmente, 40 expresaron interés en disminuir y 27 declinaron. Los grupos no difirieron en edad, sexo, raza o diagnóstico. El grupo que eligió la reducción comenzó con dosis significativamente más bajas. La mayoría de los pacientes lograron realizar reducciones modestas de la dosis. A los 5 años, no hubo diferencias significativas en las dos medidas de resultado, tasa de hospitalización y situación laboral. Muchos pacientes pudieron participar en estas discusiones que no resultaron en la discontinuación generalizada del fármaco. Este es un pequeño estudio naturalista de un tema que merece más investigación.



Wang, H., Huang, C.L., Feng, I.J. y Tsuang, H. (2018). Second-generation antipsychotic medications and risk of chronic kidney disease in schizophrenia: population-based nested case–control study. BMJ Open, 8:e019868.


Este estudio tiene como objetivo comparar el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) entre pacientes con esquizofrenia que utilizan antipsicóticos de primera y segunda generación. Se estudió una cohorte de pacientes hospitalizados para trastornos psiquiátricos entre 2000 y 2013 (n=267.807). La base de datos incluía pacientes con al menos un registro de hospitalización psiquiátrica y un diagnóstico de alta de trastorno mental. Se encontró que los riesgos de ERC eran mayores para quienes usaban antipsicóticos de segunda generación durante más tiempo acumulativo que para quienes no los usaban. El estudio sugiere la relación entre el uso de antipsicóticos de segunda generación y el riesgo de ERC.


  

Ralph, S.J. y Espinet, A.J. (2019). Use of antipsychotics and benzodiazepines for dementia: Time for action? What will be required before global de-prescribing? Dementia, 18(6): 2322-2339.

  

La comparación de cómo naciones como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Australia y otros han realizado intentos para mejorar la atención y el tratamiento de los pacientes con demencia puede proporcionar información útil sobre métodos que han demostrado ser exitosos. El Informe Banerjee de 2009, con sede en el Reino Unido, brindó liderazgo internacional en el tratamiento y las prácticas para los pacientes con demencia con el objetivo de reducir la prescripción de fármacos antipsicóticos. Se examina un relato histórico de las diferentes políticas y desarrollos gubernamentales con el objetivo similar de desprescribir. Utilizando Australia como ejemplo, se discuten diferentes estrategias nacionales en el contexto de aquellas que se han probado y han fracasado. Además, se presentan políticas que han logrado reducir las controvertidas prácticas actuales de prescripción excesiva de antipsicóticos o fármacos psicotrópicos relacionados para pacientes con demencia. La evidencia indica de manera abrumadora que tales tratamientos solo exacerban la enfermedad o precipitan la muerte, lo que justifica la reciente llamada para que el uso de restricciones químicas como los antipsicóticos se incluyan como "abuso de ancianos" al considerar la reforma legal necesaria para regular el cumplimiento.