jueves, 2 de julio de 2020

Actualización sobre el síndrome de abstinencia y efecto “depresógeno” de los antidepresivos (Javier Romero Cuesta)


Hoy traemos un artículo reciente publicado en el Boletín de Salud y Fármacos por Javier Romero Cuesta, psiquiatra, sobre medicación antidepresiva y algunos de sus mayores inconvenientes: el síndrome de abstinencia que ocasiona a veces su retirada y el efecto depresógeno que en ocasiones parece asociado con su mantenimiento. Una excelente revisión de la bibliografía, muy bien hilada, que debería hacernos reflexionar a todos los clínicos sobre el uso (y abuso) de estos fármacos que cada vez presentan más sombras y menos luces. Ya habíamos publicado previamente otro trabajo del mismo autor, en aquella ocasión sobre neurolépticos, también del mayor interés, que pueden encontrar aquí.





Actualización sobre el síndrome de abstinencia y efecto “depresógeno” de los antidepresivos 

.Javier Romero Cuesta. Psiquiatra. Director UGC Salud Mental. Hospital Universitario Virgen de la Victoria Málaga. 




Resumen 

Revisión y análisis crítico de la literatura relevante sobre el síndrome de abstinencia provocado por los antidepresivos y la emergente evidencia que su uso mantenido puede tener un efecto “depresógeno”. La escasez de estudios sobre estos efectos secundarios es llamativa y su confirmación cuestionaría la mayoría de los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) sobre eficacia de los antidepresivos que tienen un diseño de discontinuación. Al mismo tiempo que llevaría a aceptar que los antidepresivos producen dependencia. Se necesita una formación e investigación independiente de la industria farmacéutica sobre estos efectos secundarios y una información más explícita a los pacientes sobre estos riesgos tanto a la hora de la prescripción como del ritmo de retirada de los mismos. El consumo tan elevado de antidepresivos y la complejidad de su retirada, junto a su posible efecto “depresógeno” es un problema de salud pública grave que necesita más investigación, una adecuada valoración y cambios en la práctica de prescripción. 

Antidepresivos, Depresión resistente al tratamiento. Síndrome abstinencia, dependencia, antidepresivos, Recaída, Resistencia, Disforia tardía, Efecto “depresógeno” 


Introducción 

La comercialización de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) ha producido un cambio trascendental en los hábitos de prescripción. Una eficacia similar a los tricíclicos, una posología más cómoda y en principio menos efectos adversos, facilitaron que durante años se trabajase, juntamente con Atención Primaria, en el objetivo de una mejor identificación de la depresión para tratarla con estos fármacos. Este objetivo se ha cumplido con creces, pues en todos los países desarrollados el incremento de prescripción de antidepresivos ha crecido de manera exponencial. En España hemos pasado de una Dosis Habitante Día (DHD) de 26,5 en el 2000 a 79,5 DHD en el 2013 [1]. En Australia ha habido un incremento del 95% entre los años 2000 y 2011 [2]. En Inglaterra el 16% de la población toma antidepresivos y en Estados Unidos este porcentaje es del 12% [3]. Este aumento de la prescripción de antidepresivos se ha correspondido, paradójicamente, con un incremento en la prevalencia de depresión, así como de una mayor carga por discapacidad de la misma [2,4-6]. Estos datos cuestionarían la eficacia de los antidepresivos en la prevención de recaídas y plantean la posibilidad de que un uso prolongado de la medicación tenga un efecto “depresógeno”. 


Estudios sobre la eficacia de los antidepresivos 

Los estudios sobre la eficacia a corto plazo de los antidepresivos tienen tres obstáculos. El primero sería el alto porcentaje de remisión espontánea de la clínica depresiva: el 23% de los casos de depresión no tratada remiten a los 3 meses, el 32% a los 6 meses y el 53% al año [7]. El segundo obstáculo radica en la calidad de las investigaciones: nos encontramos estudios con conclusiones contradictorias que en lugar de promover evidencias y mejoras en salud están sirviendo como herramientas de marketing publicitario. Muchos ensayos son pequeños, con seguimientos cortos, con medidas de resultado de escasa relevancia clínica, con sesgos importantes de publicación, y todo ello bajo la sospecha de estar auspiciados por la industria farmacéutica [8,9]. Conseguir independencia en las investigaciones en un mercado como es el de los antidepresivos que mueve millones de dólares es difícil. Más aun teniendo en cuenta que el peso de la investigación es soportado por la propia industria farmacéutica. De manera resumida podemos concluir que los resultados muestran escasa diferencia con placebo y con poca repercusión clínica [10,11]. Es indudable que hay importantes investigaciones favorables a la eficacia de los antidepresivos como es el estudio STARD*D del 2005 [12=13] o el más reciente metaanálisis de Ciprinani del 2018 [14]. Pero cuando estos estudios se han revisado en profundidad por otros autores, las conclusiones han sido muy diferentes a las iniciales [15]. 

El STAR*D es un amplio estudio longitudinal, fue considerado como uno de los más importantes, y para muchos es el más significativo en el campo de la evaluación de los antidepresivos [12=13]. Sus resultados han servido de apoyo para la defensa de la eficacia de los antidepresivos. Sin embargo, este trabajo ha recibido múltiples críticas tras identificarse diversos sesgos, todos ellos favorables a la defensa de la eficacia. En particular destacan los trabajos de Pigott que a lo largo de una década ha hecho una labor de “desconstrucción” del estudio de Cipriani, bajando el resultado original del 67% de remisión a sólo el 2,7% [16-21]. 

Entre los últimos metaanálisis, destaca el de Cipriani et al [14] que ha sido considerado por líderes de opinión como “la definitiva demostración de la efectividad de los antidepresivos” queriendo dar así por concluida la controversia sobre su eficacia [21]. Recientes trabajos han encontrado graves limitaciones metodológicas a la hora de analizar la respuesta al fármaco. El modesto tamaño del efecto en este trabajo es una constante en los estudios con antidepresivos que buscan más una significación estadística que clínica. Con una muestra muy grande, como ocurre en este metaanálisis (n=116.477), se pueden conseguir diferencias con significación estadística entre fármaco y placebo, pero ésta no equivale a significación clínica. En este trabajo la mejoría consiste en una reducción de 1,97 puntos en la escala de Hamilton de 17 items (0-52 puntos) [22], cuando desde una perspectiva clínica se necesitaría al menos una reducción de 7 puntos en esta escala [23]. 

El tercer obstáculo es el efecto placebo y la dificultad para su valoración [24]. Hay que tener en cuenta que la propia creencia de los pacientes sobre si están o no en el brazo placebo, independientemente del brazo asignado, puede provocar un cambio en la respuesta [25]. Sobre el efecto placebo se publicó en el año 2008 un conocido metaanálisis [4] que incluyó trabajos no publicados y cuyos resultados cuestionaron la eficacia de los antidepresivos. Este estudio provocó cierta alarma y con prontitud la Agencia Europea del Medicamento revisó los datos del mismo concluyendo que la indicación de antidepresivos tenía una robusta evidencia y que no había motivo para la alarma social. Para llegar a esta conclusión se basaron en la mayor reducción de recaídas en los pacientes que seguían tomando antidepresivos en comparación a los que se les retiraba. Pero es interesante detenerse en la metodología de estos ensayos, llamados de discontinuidad [26]. 


Limites metodológicos a las evaluaciones de eficacia a largo plazo 

El primer problema con los estudios de eficacia de los antidepresivos a largo plazo lo encontramos en su diseño. A nivel metodológico hay dos tipos de diseño en los ensayos clínicos para valorar la eficacia en la reducción de recaídas o recurrencias. El primero es el diseño por extensión. En éste, a un paciente con un cuadro depresivo agudo, se le da de manera aleatoria y cegada, bien placebo o bien antidepresivo y se sigue durante un tiempo, en general no más de un año, valorándose las recaídas como medida de eficacia. El segundo diseño, el utilizado más frecuentemente, es el de discontinuación. A un paciente con clínica depresiva aguda se le da sin cegar un antidepresivo. Se rechaza posteriormente a los no respondedores y se continúa con los que respondieron positivamente. Tras un periodo de estabilización, se procede a la aleatorización, a un brazo se le retira, en general bruscamente, el antidepresivo, para pasar a placebo, mientras que el otro continuará con el mismo antidepresivo. La eficacia se mide también con el número de recaídas. 

Del primer diseño, diseño de continuación, no hay prácticamente estudios. Una revisión sistemática con ISRS, no encontró ningún ensayo de más de un año de duración y a nivel de eficacia no encontraron diferencias [27]. 

En relación con los estudios de discontinuación, sus resultados son contradictorios. Hay estudios como el metaanálisis de K Geddes [28] y el de Sim [29] que encuentran menos recaídas y recurrencias con el mantenimiento del antidepresivo. Mientras que otros estudios como el metaanálisis de Greenberg [30], la revisión de cuatro metaanálisis de Pigott [16], la revisión de Moncrieff [31] o la de Hengartner [5], no encuentran diferencias significativas con el uso prolongado de antidepresivos. Todos estos estudios, tanto a favor como en contra de la eficacia, señalan el posible sesgo de una sintomatología de abstinencia en los diseños de discontinuación, al ser retirado bruscamente el antidepresivo para pasar a placebo, lo que puede confundirse con una recaída. Este peculiar diseño pone sobre la mesa un tema ya antiguo, pero poco reconocido, como es el síndrome da abstinencia provocado por los antidepresivos. El reconocimiento de este efecto adverso cuestiona la validez de la mayoría de los ECA, generando aún más incertidumbre sobre la eficacia de los antidepresivos. 


Síndrome de abstinencia de los antidepresivos 

A principio de los sesenta se describe la dificultad de retirar la Imipramina por la aparición de un síndrome de abstinencia con su retirada [32]. Estos síntomas se podían confundir con una recaída, sobrevalorando la importancia de la medicación en la estabilidad del paciente. En1998 se describe con detenimiento este síndrome, diseñándose una escala con signos y síntomas (DESS) [33]. Observándose una mayor prevalencia en antidepresivos con vida media corta [34-36]. 

Desde el comienzo de la descripción de estos síntomas la industria farmacéutica puso mucho interés en identificarlo como discontinuidad y no como abstinencia. En 1996 en un consenso auspiciado por Lilly (Prozac) se propondrá el término discontinuación para diferenciarlo del síndrome de abstinencia que producen las benzodiacepinas [37]. Hablar de discontinuidad suponía localizar el problema en el mal uso, por abandono, de los antidepresivos. Centrándose así más el problema en la adherencia al tratamiento y por lo tanto más en el paciente que en el fármaco [38,39]. Este matiz fue de gran trascendencia, pues al no reconocerse como abstinencia, permitió conseguir la indicación de los antidepresivos para los trastornos de ansiedad en lugar de las benzodiacepinas que tenían ya un reconocido síndrome de abstinencia [40]. 

Sin embargo, cada vez hay más evidencias que apuntan al término abstinencia en lugar de discontinuidad, que propone la industria. Entre otros motivos por aparecer no sólo en el contexto de la retirada de la medicación, sino que también aparece cuando hay una modificación de las dosis [37,41]. 

Guías clínicas como la de NICE ya recogen este síndrome, no obstante, lo consideran de intensidad leve y recortado en el tiempo, aunque reconoce que puede llegar a ser un cuadro grave, sobre todo si se retira bruscamente [42]. Hay que señalar que se han descrito casos de pacientes, incluso con una retirada lenta, que presentaron reacciones graves, de larga duración y con alteraciones funcionales incapacitantes [41]. 

La sintomatología típica de este síndrome incluye tanto síntomas somáticos: (calambres, cefaleas, mareos, síntomas gripales, temblor, alteraciones del equilibrio, diarrea, parestesias) como síntomas psicológicos (ansiedad, irritabilidad, insomnio, confusión, alucinación, irritabilidad, hipomanía, bloqueo emocional) [37, 41]. La presencia de síntomas psicológicos similares a los que llevaron a iniciar el tratamiento antidepresivo es la causa de la confusión entre una recaída y un fracaso terapéutico. Confusión que lleva a cambiar el tratamiento o a subir la dosis. Si los síntomas de abstinencia aparecen en la transición de un cambio de antidepresivo se pueden confundir con efectos secundarios del nuevo antidepresivo. Incluso se han descrito síntomas de hipomanía que llevan a la confusión diagnóstica de un trastorno bipolar [43]. 

Para un correcto diagnóstico diferencial es fundamental en primer lugar tener en cuenta la existencia de este síndrome, para poder hacer una cuidadosa exploración en la que la aparición de los síntomas al comienzo de una retirada del antidepresivo o en relación a cambios de dosis van a ser las principales características [44, 45]. 


Mecanismos biológicos propuestos para el cuadro de abstinencia. Aunque su neurobiología es poco conocida [46], desde hace años se sabe que todos los psicofármacos alteran el funcionamiento de los neurotransmisores y que generan un mecanismo adaptativo para mantener la homeostasis. Esta adaptación puede llegar a ser irreversible si se utiliza durante largo tiempo el fármaco [47]. En este contexto adaptativo la retirada del antidepresivo liberaría bruscamente los receptores bloqueados produciendo un síndrome de rebote [36, 48-50]. 


Prevalencia del síndrome de abstinencia. Hay escasa investigación a pesar de haber pasado décadas desde que se describieron estos problemas con el uso de los antidepresivos [38]. La primera revisión sistemática, no se publica hasta el año 2015 [41]. En ella se concluye que los ISRS provocan síndrome de abstinencia que aparece a los pocos días de la retirada, en particular si esta es brusca. La duración de los síntomas suele ser limitada en el tiempo. No obstante, se describen cuadros de abstinencia a pesar de una retirada gradual y persistencia prolongada de los síntomas que dificultan aún más el diagnóstico [41]. 

No hay ensayos clínicos sobre la gravedad de los síntomas de retirada, por lo que hay que limitarse a datos extraídos de encuestas a pacientes [51]. En estas encuestas se encuentra que entre el 60-74% de los pacientes encuestados han experimentado algún síntoma de retirada. Y de estos, la mitad los consideró graves 


Nuevas recomendaciones para evitar la aparición de un síndrome de abstinencia 

Al no conocerse el mecanismo exacto de este proceso adaptativo puesto en marcha con la toma prolongada de antidepresivos y su posterior retirada, la mayoría de las pautas para prevenir la abstinencia se han desarrollado en base a la experiencia clínica. Al igual que con otras sustancias que producen dependencia, los síntomas al retirar los ISRS aparecerán con más frecuencia si se han utilizado dosis altas durante periodos largos, influyendo también la vida media del antidepresivo. 

Siguiendo las recomendaciones de las guías, en la práctica clínica se recomienda la retirada del antidepresivo en reducciones lineales en un periodo de tiempo entre 2 y 4 semanas [42]. Recientes estudios ven este tiempo de reducción corto y aunque encuentran una gran variabilidad individual aconsejan prolongarlo incluso a meses [52]. En apoyo a la prolongación del tiempo para reducir las dosis está el hallazgo que la liberación de los receptores ocupados no sigue un patrón lineal, es decir que en cada escalón no se liberan los receptores proporcionalmente, sino que esta liberación sigue una curva hiperbólica. Lo que explicaría la alta ocupación de receptores encontrados aún con dosis subterapéuticas [53]. Por ejemplo, una reducción de 20 mg a 15 mg de Citalopram desbloquea un 3% de los receptores ocupados, 6% en la reducción de 15 a 10 mg, 13% en la reducción de 10 a 5 mg y en la reducción de 5 mg a 0 mg, 58%. Incluso reducciones de 2,5 mg a 0, mg aún posible con las presentaciones del fármaco, producirá una reducción absoluta del 42,9% y, más aún, la reducción de 1,25 a 0 mg, un 28%. Incluso mayor que si bajáramos de 40 mg a 5 mg. (27,3%) Estos hallazgos indican que la relación hiperbólica entre dosis e inhibición del receptor de serotonina podría hacerse extensible al efecto retirada [36]. Esta particularidad puede explicar que en nuestra práctica clínica no tengamos muchas dificultades en comenzar a reducir la dosis de los antidepresivos de manera paulatina hasta llegar al último paso en la retirada en el que es frecuente observar la aparición de síntomas que llevan muchas veces a confundir con recaídas y a pensar que es imposible la retirada del fármaco. 


Efecto “depresógeno” de los antidepresivos 

Muchos pacientes sufren recurrencias de la clínica depresiva a pesar de mantener el tratamiento. La causa de esto es desconocida pero su prevalencia parece estar aumentando. Un metaanálisis de estudios de mantenimiento con antidepresivos mostró que las personas que los tomaban tenían un riesgo de recaída progresivo en el tiempo, 23% en el primer año, 34% en el segundo y 45% en el tercero lo que puede ser un fuerte indicador de tolerancia o taquifilaxia que en el caso de los antidepresivos se estima que está presente en un tercio de los pacientes que lo toman de manera prolongada [54, 55]. 

Independientemente de la pérdida de eficacia que pueda producir el fenómeno de tolerancia, hay datos para sospechar que el tratamiento con antidepresivos en sí mismo puede contribuir a un cuadro depresivo crónico. En 1973 un seguimiento de cinco años de 84 pacientes depresivos tratados con tricíclicos señalaba un aparente efecto paradójico con el uso prolongado de los mismos, al encontrar un aumento del número de recaídas [56]. 

En 1994 se describe por primera vez de manera más clara la depresión inducida por antidepresivos. No como un fracaso en la protección contra recaídas o recurrencias por una pérdida de eficacia, tolerancia, sino por producir de manera activa una mayor vulnerabilidad a la depresión que se explicaría por un mecanismo de tolerancia oposicional [57,58]. Esta hipótesis de una evolución crónica de la depresión inducida por el uso mantenido de antidepresivos ha sido apoyada posteriormente por diferentes autores [ 23, 49, 59-62]. 

Que un fármaco utilizado de manera continuada acabe produciendo un efecto opuesto para lo que ha sido prescrito, empeorando la evolución de la enfermedad, no es un fenómeno exclusivo de los antidepresivos. Se ha descrito una peor evolución de los pacientes que han seguido tratamiento con neurolépticos durante años. comparado con los que dejaron el tratamiento (63). En los neurolépticos se ha descrito como hipótesis explicativa para este fenómeno el concepto de psicosis por hipersensibilidad, que explicaría la reaparición de los síntomas al retirarlos, al mismo tiempo que esa excesiva actividad dopaminérgica estaría también en relación con la aparición de discinesias tardías [64, 65]. 

En esta misma línea explicativa se ha propuesto el término disforia tardía. En individuos con una predisposición, un tratamiento antidepresivo prolongado, perpetuaría, y posiblemente empeoraría, el cuadro depresivo. De hecho, al encontrarse similitud explicativa con la aparición de las discinesias tardía hay autores que a esta clínica depresiva crónica provocada por el uso prolongado de antidepresivos la ha denominado "Disforia tardía" [66, 67]. Del mismo modo que ocurre con las discinesias tardías algunos individuos al retirar lentamente mejorarían, pero otros presentarían una clínica irreversible de depresión crónica persistente. 


Los Pacientes 

El 89,4% de los pacientes encuestados que tomaron antidepresivos durante años manifestaban que los antidepresivos les habían ayudado. El 73,5% reconocían efectos adversos, muchos de ellos estaban preocupados por estos y expresaban la necesidad de más información sobre riesgos de tomarlos largo tiempo y pedían apoyo para retirarlos [68]. 

Una de las mayores encuestas a nivel internacional dirigida a usuarios sobre la experiencia en la retirada de psicofármacos concluía que el 64% de los pacientes no habían recibido ninguna información de los médicos sobre los potenciales efectos secundarios. AL 25% no le dieron ningún consejo sobre como afrontar la retirada. Al 40% que le prescribieron un antidepresivo lo justificaron por la existencia de un desequilibrio químico. Y el 47% experimentaron síntomas de retirada durante más de un año. En las conclusiones los autores destacan el impacto desastroso en el proceso de retirada para algunos pacientes. Así como el fracaso de los responsables de la prescripción en abordar el problema. [43]. 


Discusión 

El consumo tan elevado de antidepresivos y la complejidad de su retirada es un problema de salud pública grave, que necesita más investigación y adecuada valoración [69]. Los estudios retrospectivos son escasos y contradictorios [70,71] y se hacen sobre ensayos de eficacia que no contemplan entre sus variables el registro de estos efectos secundarios. Es evidente que la Influencia de la industria farmacéutica sobre los médicos, el peso de la investigación financiada por la industria y la prevalencia de un modelo biomédico que da prioridad a los tratamientos farmacológicos como primera línea de acción, han sobrevalorado los beneficios de los antidepresivos en relación a su riesgo [37]. 

Es necesaria, pues, una formación no auspiciada por la industria, para poder modificar los hábitos de prescripción. Aunque la retirada es un problema importante para muchas personas que toman antidepresivos desde hace años, sigue siendo esta una cuestión abandonada en gran medida en la literatura científica, en la práctica habitual y en la formación psiquiátrica [39, 41, 65, 69]. 

Los medicamentos antidepresivos siguen siendo el pilar del tratamiento de la depresión en atención primaria y en salud mental, mantenido por unas creencias falsas [72]. La psiquiatría académica sostiene que la dependencia física a los fármacos antidepresivos no existe y que los "síntomas de interrupción" al interrumpir la farmacoterapia de mantenimiento son benignos y afectan solo a una pequeña minoría de usuarios de antidepresivos. No es infrecuente que los médicos informen a los pacientes que se quejan de síntomas de abstinencia a los antidepresivos que estos síntomas no tienen nada que ver con los medicamentos, sino que son signos de su problema de salud mental subyacente [73,74]. 

Cuanto más veteranos son los psiquiatras más creen en la acción farmacológica de un medicamento y valoran menos la importancia de los efectos del placebo [75]. Estos hallazgos sugieren que los psiquiatras más experimentados (que con mayor frecuencia se encuentran en posiciones de liderazgo y miembros de grupos de expertos) son menos abiertos a los avances más recientes en la literatura científica sobre la eficacia de los antidepresivos. Además, aunque el 96% de los psiquiatras estaban familiarizados con la literatura reciente que cuestiona la eficacia de los antidepresivos, solo el 23% informó que estos estudios han influido en sus prácticas de prescripción [75]. 

Las investigaciones futuras deben determinar hasta qué punto el diagnóstico erróneo de retirada de antidepresivos confundido con el de recaída (que lleva a la restauración o el cambio de los antidepresivos) ha impulsado el uso prolongado de los antidepresivos desde mediados de la década de 2000 y posiblemente ha contribuido a la alta prevalencia de personas tomando antidepresivos, que está generando no sólo un coste económico sino también de salud al exponer a pacientes a efectos secundarios graves. 


Conclusiones 

La existencia de una sintomatología de abstinencia similar a la que producen las benzodiacepinas, junto a fenómenos de tolerancia y la dificultad para abandonar el consumo, colocan a los antidepresivos como fármacos generadores de dependencia. Aunque faltarían otros elementos característicos de la dependencia como el craving y sobre todo los problemas conductuales provocados para mantener el consumo como ocurre con drogas de abuso. 

Es fundamental tener en cuenta la existencia de un síndrome de abstinencia, cuando reaparece una clínica similar a la que llevó a instaurar la medicación, tras una retirada o reducción de dosis. Hacer una cuidadosa exploración en la que la aparición de los síntomas al comienzo de una retirada del antidepresivo o en relación con cambios de dosis van a ser las principales características. 

¿Es ético el diseño de discontinuidad al someter a los pacientes con la retirada brusca de los antidepresivos a un probable síndrome de abstinencia? Se requiere investigación independiente de los intereses de la industria farmacéutica. Y una mayor información por parte de la industria de los síntomas causados por la retirada de los fármacos. 

Las investigaciones futuras deben determinar hasta qué punto el diagnóstico erróneo de abstinencia (que lleva a la restauración o el cambio de los antidepresivos) ha impulsado el uso prolongado de los antidepresivos desde mediados de la década de 2000. 

Cuestionar las recomendaciones clínicas actuales de prescripciones de antidepresivos por tiempo muy prolongado. Pues hay una evidencia muy limitada sobre el efecto favorable de mantener, los tratamientos por encima de 6-9 meses. Deberían dejarse por encima de este periodo para casos muy seleccionados. Para ello serán necesarias programas formativos para profesionales 

Desde una perspectiva ética, sanitaria y legal, parece prudente que tanto los profesionales como las organizaciones médicas revisen las directrices de los consentimientos informados y reconsideren el estatus de los antidepresivos en las guías clínicas, donde se recomiendan para muchos diagnósticos, y como tratamiento de primera elección en la depresión. 

Los pacientes deberían, en un marco de decisiones con apoyo, ser informados de los modestos resultados clínicos y de la poca significación clínica, Deberían ser informados del riesgo en su uso prolongado; en particular de las dificultades para retirarlos y del peor pronóstico si se mantienen a largo plazo. 

Para muchos pacientes que llevan años tomando antidepresivos, la propuesta de retirar el antidepresivo va a ser rechazada por las experiencias de retiradas previas, sin consejo, ni apoyo y por la dificultad que conlleva la retirada de los tratamientos prolongados. Habría que intentar al menos reducir muy lentamente, durante meses o años, hasta llegar a una dosis mínima del fármaco, pues posiblemente ya no va a ser posible la retirada total del mismo. 

Para la Implementación de estos programas de apoyo puede ser necesaria la participación de enfermería y de usuarios con experiencia. 


Conflictos de Interés 

El autor declara que el artículo es original y no tener conflictos de interés en relación al mismo. 


Referencias 

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martes, 2 de junio de 2020

Salubrismo o barbarie (segunda edición)


Hace ya un tiempo, tuvimos la suerte y el honor de escribir (a medias con nuestra admirada Marta Carmona) un capítulo sobre Psiquiatría en el magnífico libro Salubrismo o barbarie. Ahora, gracias al trabajo de los editores Javier Padilla y Vicky López, llega la segunda edición de esta obra, disponible en pdf de forma gratuita. Creemos que es un gran trabajo y vamos a presentarlo con las palabras que encontramos en el blog del Colectivo Silesia, autores intelectuales de este espléndido trabajo, aún más necesario en los (pandémicos) tiempos que corren.


Siéntanse libres de difundirlo.



La crisis generada por el COVID-19 ha puesto de manifiesto la profunda desigualdad en la que vivimos. Que el COVID-19 entiende de clases sociales y de género es algo innegable. Hoy más que nunca creemos que es importante realizar un análisis de los factores que determinan la salud de las poblaciones desde una dimensión colectiva y emancipadora que muestre las interacciones entre la salud y los ejes de desigualdad y las condiciones de vida. Por eso, #AbrimosSOB en la web de Colectivo Silesia. Para la segunda edición en papel, te pedimos un poquito más de paciencia.


  1. Introducción.
  2. Género y salud en un mundo cambiante. Vicky López Ruiz.
  3. Ética de la salud pública o la película de la ética y la salud pública como nunca te la habían contado: a propósito de Dallas Buyers Club. Maite Ruiz Piqueras, Joaquín Hortal Carmona.
  4. Ideología y salud pública: la influencia determinante de las miradas. Javier Padilla Bernáldez.
  5. Movimientos sociales y salud. Elena Ruiz Peralta.
  6. Lo público y lo privado en sanidad. Sergio Minué.
  7. Justicia y salud pública: entre gestionar lo escaso y conquistar lo (im)posible. Javier Padilla Bernáldez.
  8. Clases sociales en salud: el motor de la desigualdad. Javier Segura del Pozo.
  9. Inmigración, minorías étnicas y salud. Patricia Escartín Lasierra, Luis Gimeno Feliú.
  10. Relaciones de poder y salud pública. Juan Manuel Jiménez Martín.
  11. Precariedad laboral y salud. Pablo Padilla Estrada, Javier Padilla Bernáldez.
  12. Urbanismo y salud. Usama Bilal.
  13. Procesos de desahucio: La vivienda y el activismo como determinantes sociales de la salud. Amets Suess Schwend.
  14. Cuidados y trabajos invisibles, como todo lo doméstico. Carmen López Román, Vicky López Ruiz.
  15. La psiquiatría como dispositivo en salud pública: peligros y oportunidades. Marta Carmona Osorio, José García-Valdecasas Campelo.
  16. Orientación de los Servicios Sanitarios hacia la Promoción de la Salud y la Salud Comunitaria. Marta Sastre Paz, Rafael Cofiño Fernández.
  17. Activos para la salud. A vueltas con el poder, la dependencia y la salud comunitaria. Mariano Hernán García, Blanca Botello Díaz.
  18. Epílogo: ¿Dónde vamos? Alberto Fernández Ajuria.

Libro completo.




viernes, 1 de mayo de 2020

¿Enviar a los terapeutas? (The Lancet Psychiatry, editorial)


Seguimos dando vueltas (¿cómo no?) a todas las implicaciones de la pandemia de COVID-19 y sus repercusiones, que serán muy amplias en muchos ámbitos y que dejarán tras de sí un mundo diferente, en el cual de nosotros dependerá que sea mejor o peor que el actual.

Hoy queríamos recoger un artículo reciente que reflexiona sobre la necesidad de tratar psiquiátrica o psicológicamente a muchas personas que, según se nos repite insistentemente desde distintos foros, quedarán -quedaremos- traumatizadas por el coronavirus, el riesgo de contagio, los duelos, la crisis económica, el confinamiento o variantes más o menos combinadas de estos factores. Parece asentarse un cierto mantra que incluye ideas como: "todos vamos a salir afectados", "los sanitarios no se recuperarán de esto", "los niños quedarán traumatizados de por vida por el confinamiento", "los duelos sin despedida serán incurables", "no va a haber suficientes psiquiatras / psicólogos / psicoterapeutas para todos cuando esto acabe"...

Con las mejores intenciones (¿cómo no?) se ponen en marcha iniciativas desinteresadas desde administraciones públicas, servicios hospitalarios o asociaciones profesionales encaminadas a atender a personas afectadas por la situación, ya sean dirigidas a profesionales, a familiares de fallecidos, o a población general... Un poco, nos parece, el papel de los psicólogos de catástrofes que son llevados a toda prisa a los aeropuertos cuando se accidenta un avión, nunca hemos sabido muy bien a hacer exactamente qué (y con resultados de eficacia bastante lamentables, como pueden ver aquí).

El caso es que no estamos muy de acuerdo con este planteamiento. No nos parece que haya que asumir (y, tras dicha asunción, a la vez provocar como en cualquier profecía autocumplida) que habrá tanto trauma y tanto traumatizado. Nos parece que a lo largo de la Historia y por desgracia, muchas personas se han enfrentado a situaciones incluso peores que la actual y el resultado no implicó vidas rotas y psiques fracturadas. Sin ir más lejos, nuestros abuelos y toda su generación vivió algo tan espantoso como una guerra civil de tres años tras la que vino una posguerra durísima y cuarenta años de dictadura, y no recordamos que estuvieran especialmente traumatizados por ello. Siguieron sus vidas, con sus malos recuerdos y sus buenos esfuerzos y, la inmensa mayoría, fueron saliendo adelante y viviendo sus vidas sin necesidad de pastillas, terapias ni mindfulness alguno.

Sin duda habrá personas que lo pasen mal y que no puedan por sí mismos recuperarse bien y a las que podremos ayudar. Sin duda habrá que esforzarse por no crearles a la vez nuevos problemas de dependencia en dicha atención, eso también. Y algunos pacientes psicóticos sufrirán la situación especialmente y necesitarán más de nuestro apoyo, lo que debería ser lo fundamental de nuestro trabajo, como siempre decimos. Pero lanzarse a atender duelos de familiares de fallecidos por coronavirus desde el día uno tras la muerte, nos parece una barbaridad. Está claro que debe ser terrible perder a alguien importante sin poder estar a su lado y despedirse de esa persona, pero un duelo lleva un tiempo. Y por duras que sean las circunstancias del mismo, un ser humano necesita tiempo para elaborar su duelo por sí mismo, junto a sus seres queridos y con sus propios recursos, sin insistir en plantear una sociedad de dependientes emocionales donde cada momento de dolor (a veces, de dolor terrible), necesita un terapeuta.


Toda idea, por seria que sea, puede entenderse mejor con una imagen de Batman y Superman (y por si aún no lo tienen claro, Batman siempre es el listo del dúo).





Pues eso.


Sin más, les dejamos el editorial de The Lancet Psychiatry, cuya opinión compartimos en gran parte:



¿Enviar a los terapeutas?


Las emergencias de salud pública, como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y los incendios forestales en Australia, resaltan las desigualdades en nuestras sociedades y las fallas de nuestras instituciones. Los pobres sufren la peor parte de cualquier nueva pandemia, terremoto o inundación, mientras que los líderes electos parecen imperturbables y siguen pidiendo políticas que probablemente generen más vulnerabilidades y sufrimiento a largo plazo. Pero las emergencias también tienen una forma de amplificar la dedicación de los médicos, científicos y profesionales de la salud pública. Una de las respuestas más notables a estos eventos recientes ha sido el énfasis que los grupos y los gobiernos han puesto en las consecuencias para la salud mental de estos desastres. Los ejemplos incluyen el gobierno australiano que destina 76 millones de dólares australianos de fondos específicamente para la salud mental y el bienestar, y las llamadas de investigadores y clínicos en China para mejorar los servicios de salud mental para aquellos afectados directa e indirectamente por COVID-19.

Incluso hace unas pocas décadas, los médicos no habrían hecho una llamada a un mayor enfoque en la salud mental durante una crisis de salud física, y que estas llamadas hubieran sido atendidas por los gobiernos y los funcionarios de salud pública habría sido aún más improbable. Este cambio de comportamiento coincide con la conciencia y la sensibilidad al trauma del campo psiquiátrico y del público en general, y sin duda ha sido influenciado por este, un concepto en salud mental que se ha extendido más allá del trastorno de estrés postraumático y los soldados para quienes el trastorno fue originalmente formulado. Esta evolución también refleja una tendencia alentadora en nuestro pensamiento sobre el bienestar: que la salud mental y física están entrelazadas y deben gestionarse en pie de igualdad.

Pero, en nuestro afán de ayudar durante emergencias de salud pública, debemos recordar algunos hechos difíciles. Aunque el interés del campo de la salud mental en el trauma se ha expandido enormemente en las últimas décadas, nuestra comprensión científica del trauma se ha quedado muy rezagada, incluida nuestra comprensión de su definición y etiología, y, lo que es más importante, de cómo intervenir efectivamente. La evidencia de alta calidad de la efectividad de las intervenciones psicológicas agudas para el trauma relacionado con el desastre es escasa. Aún más preocupante es el hecho de que los riesgos potenciales y las reacciones adversas en respuesta a la terapia inmediatamente después de un desastre no están bien estudiados.

Al implementar medidas para ayudar a aquellos que se enfrentan a desastres, debemos ser cautelosos al reducir el trauma a una simple cuestión de exposición y prevención de la respuesta, y en su lugar tener una visión más compleja del trauma que incorpora problemas de salud mental preexistentes y comórbidos. Por ejemplo, la evidencia epidemiológica que tenemos sobre el trauma relacionado con el desastre sugiere que la mayoría de las personas son altamente resistentes, con resultados negativos más duraderos en las personas como resultado de un trauma que refleja los problemas de salud mental y el estado socioeconómico existentes. Pero, incluso si se hacen esfuerzos para apuntar a las personas más vulnerables a los traumas relacionados con el desastre, nuestra falta de conocimiento sobre los resultados y procesos a largo plazo también plantea la cuestión de cuánto deberíamos esperar de las inyecciones de fondos y esfuerzos a corto plazo.

La cultura y el contexto también deben tenerse en cuenta al diseñar planes para brindar atención de salud mental en situaciones de desastre, pero rara vez se discuten en las llamadas a la acción durante las emergencias. Las comunidades más susceptibles al impacto duradero de un desastre también son aquellas que probablemente no tengan acceso a la atención de salud mental en su vida diaria. ¿Qué efectiva será una sola sesión de terapia cuando sea dispensada por un extraño? ¿Cómo responderán los miembros de estas comunidades cuando todos los especialistas vuelen de regreso a casa y se queden con las luchas cotidianas en materia de salud mental y física que existieron antes y que seguirán apareciendo mucho después de los titulares?

Esto no quiere decir que la comunidad de salud mental deba dejar de centrarse en la importancia del trauma o llamar a la acción a raíz de los desastres; los esfuerzos en ambos frentes deben ser aplaudidos y ampliados cuando sea apropiado. Sin embargo, los proveedores de atención médica y los gobiernos deben recordar que la historia de la psiquiatría está plagada de buenas intenciones que resultaron deficientes en la práctica, e intervenciones que parecían intuitivamente correctas pero que no funcionaron, o incluso exacerbaron problemas, en contacto con la realidad. El concepto de trauma también debe eliminarse de su silo e integrarse con las complejidades de otros trastornos de salud mental y factores sociales persistentes como la pobreza. En resumen, necesitamos planes de acción holísticos informados por evidencia y estrategias de implementación que vean más allá del corto plazo. Las emergencias no son solo crisis para ser contenidas, sino oportunidades para construir sistemas de salud sostenibles.




domingo, 5 de abril de 2020

Medicamentos y riesgo de neumonía en el escenario de pandemia (Joan-Ramon Laporte y David Healy)


En esta terrible situación sanitaria y social que estamos viviendo por el COVID-19, queremos recoger hoy una revisión sobre el empleo de fármacos que aumentan el riesgo de neumonía, una de las peores complicaciones de la enfermedad. Es un trabajo (con una amplísima bibliografía) llevado a cabo por Joan-Ramon Laporte y David Healy, dos autores de reconocido prestigio. Evidentemente, la prescripción y desprescripción de estos medicamentos debe hacerse -como siempre- valorando cuidadosamente riesgos y beneficios. No se trata en absoluto de suspender tratamientos de forma acelerada, sino de valorar bien la conveniencia de iniciarlos o mantenerlos. Sin duda, muchas personas requerirán el mantenimiento de estos fármacos para evitar problemas mayores, pero puede haber casos de pacientes que puedan prescindir de estas medicaciones (algunas sin duda prescritas de forma excesiva en nuestro contexto habitual) o, al menos, que puedan ver reducida la dosis que toman, con la consiguiente disminución a su vez del riesgo de neumonía. En cualquier caso, si usted está tomando alguno de estos fármacos, evidentemente no sería buena idea dejarlos por su cuenta y menos de manera brusca, pero sí podría ser útil consultar con su médico la necesidad de mantenerlos o, tal vez, reducirlos. Hablando se entiende la gente y tener información veraz, como es la de este trabajo, nunca está de más.




EN MEDIO DE LA PANDEMIA POR SARS-CoV-2, ES NECESARIA PRUDENCIA CON FÁRMACOS DE CONSUMO FRECUENTE QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE NEUMONÍA.


Joan-Ramon Laporte, M.D. Profesor Emérito de Farmacología Clínica, Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. 
Fundació Institut Català de Farmacologia. Centro Colaborador de la OMS para la Investigación y la Formación en Farmacoepidemiología. 
jrl@icf.uab.cat

David Healy, M.D., FRCPsych Profesor, Departamento de Medicina de Familia.
McMaster University.
Hamilton, Canadá.


En la actual situación de pandemia por SARS-CoV-2, es absolutamente necesario evitar en lo posible la neumonía/neumonitis y sus factores de riesgo. El consumo de varios medicamentos de uso común aumenta el riesgo y las complicaciones de la neumonía.

Los medicamentos pueden aumentar el riesgo de neumonía o neumonitis porque deprimen la inmunidad y otros mecanismos de protección (por ej., inmunosupresores, antipsicóticos, algunos analgésicos opiáceos, inhibidores de la bomba de protones (IBP), porque producen sedación, que puede aumentar el riesgo de aspiración, porque deprimen la ventilación pulmonar y favorecen la aparición de atelectasias (por ej., analgésicos opiáceos, fármacos anticolinérgicos, psicofármacos), o por una combinación de estos mecanismos.

El impacto sanitario de la asociación entre exposición a determinados fármacos e infección o neumonía depende de la prevalencia de uso de cada fármaco, la magnitud del riesgo relativo y la incidencia basal de infección o neumonía.


Fármacos que aumentan el riesgo de neumonía

Antipsicóticos (AP)

Los antipsicóticos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol entre otros) se asocian a un riesgo 1,7 a 3 veces mayor de ingreso hospitalario por neumonía, (1, 2, 3, 4, 5, 6) y de mortalidad por neumonía. Dado que el riesgo asociado a los AP de segunda generación no es más bajo que el de los de primera generación, se ha propuesto que los principales mecanismos son la sedación e hipoventilación resultante, los efectos anticolinérgicos y sus efectos sobre la inmunidad, más que los efectos extrapiramidales. Además estos fármacos pueden ser causa de discinesia respiratoria, que puede ser confundida con asma u otras enfermedades pulmonares y dar lugar a un tratamiento inadecuado.

En vista de los daños inducidos por el consumo de AP para el tratamiento sintomático de la agresión y los síntomas psicóticos en pacientes de edad avanzada en residencias (7, 8), en 2008 las agencias reguladoras europeas recomendaron limitar su prescripción a pacientes que no responden a otras intervenciones, y reconsiderar su prescripción en cada visita posterior, con seguimiento estrecho del paciente (9). A pesar de estas advertencias, los AP son mayoritariamente prescritos a personas de edad avanzada en indicaciones no autorizadas (10), a dosis inadecuadas y por períodos demasiado largos (11, 12, 13). En estas situaciones, los daños causados son considerables (14). La variabilidad internacional en su consumo (15, 16, 17, 18) se debe más probablemente a variabilidad en su prescripción en indicaciones no autorizadas, que a variabilidad en la prevalencia de trastornos mentales.

Por ejemplo, en Cataluña unas 90.000 personas de más de 70 años reciben tratamiento continuado con AP (media de siete suministros mensuales al año). De estas, unas 22.000 viven en residencias. Si se toma el estimador más bajo de riesgo relativo, de 1,7, si la incidencia anual de neumonía en los no expuestos es de 10% en una residencia, la incidencia en los expuestos será de 17%, y serían de esperar 70 casos adicionales de neumonía por cada 1.000 pacientes tratados (de 100 a 170). Para 20.000 personas expuestas que vivan en residencias, el número anual de casos adicionales sería 70 x 20 = 1.400.

Es importante recordar también que metoclopramida, proclorperacina y muchos otros fármacos prescritos para la náusea y otras molestias intestinales son esencialmente antipsicóticos, y pueden ser causa de discinesia tardía y respiratoria, así como de los demás problemas que se derivan del consumo de estos fármacos.


Fármacos anticolinérgicos

El consumo de fármacos anticolinérgicos incrementa el riesgo de neumonía en 1,6 a 2,5 veces (19, 20, 21).

Varios fármacos de diferentes grupos terapéuticos tienen efectos anticolinérgicos: antihistamínicos H1 (por ej., clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina), antidepresivos (por ej., amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina), antiespasmódicos urinarios (por ej., flavoxato, oxibutinina, tolterodina), antiespasmódicos gastrointestinales (por ej., diciclomina, hioscina), medicamentos para el vértigo (por ej., meclicina, prometacina), antipsicóticos (sobre todo clorpromacina, clozapina, olanzapina y quetiapina), antiparkinsonianos (por ej., amantadina, biperideno, trihexifenidilo), analgésicos opiáceos, antiepilépticos (carbamacepina, oxcarbacepina) y otros.

Los fármacos anticolinérgicos son prescritos con frecuencia a personas de edad avanzada. Las estimaciones publicadas sobre prevalencia de consumo van de 4,3% a más de 20% (22, 23, 24, 25). El patrón de consumo varía de un país a otro; los de mayor prevalencia de consumo son codeína (asociada a paracetamol), antidepresivos (amitriptilina, dosulepina, paroxetina) y urológicos (predominantemente oxibutinina y tolterodina).

Muchos de estos medicamentos actúan por otros mecanismos que también pueden contribuir a los efectos sedantes y aumentar el riesgo de neumonía. El efecto anticolinérgico también puede contribuir a la producción de atelectasias en el contexto de una infección respiratoria vírica.


Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos causan depresión respiratoria con la hipoventilación pulmonar resultante; algunos de ellos (codeína, morfina, fentanilo y metadona) también tienen efectos inmunosupresores. Incrementan el riesgo de neumonía y la mortalidad respiratoria en un 40 a 75% (26, 27, 28).

En 2018, unos 50 millones de personas en EEUU (15% de la población adulta, 25% entre los mayores de 65 años) recibieron una media de 3,4 prescripciones de analgésicos opiáceos, y 10 millones de personas reconocían consumo exagerado de analgésicos de prescripción médica (29). En Europa en los últimos años el consumo de opiáceos suaves y fuertes ha aumentado, sobre todo entre las personas de edad avanzada (30, 31). Fentanilo y morfina son los opiáceos fuertes más consumidos, y más recientemente oxicodona. El tramadol, que es también inhibidor de la recaptación de serotonina, es el opiáceo suave más consumido. En dos estudios observacionales de publicación reciente, el consumo de tramadol, comparado con el de AINE, se asoció a una mortalidad 1,6 a 2,6 veces más alta (32, 33), sobre todo en pacientes con infección y en pacientes con enfermedad respiratoria.


Hipnóticos y sedantes

Varios estudios han mostrado incrementos del riesgo de neumonía de 20% (34) a 54% (35) en consumidores de hipnóticos y sedantes, sobre todo los que se consumen junto con otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central (por ej., opiáceos, gabapentinoides).

En los países europeos de la OCDE, el consumo nacional de hipnóticos y sedantes muestra amplia variabilidad internacional, desde 5 DDD por 1.000 habitantes y día en Austria, a 68 en Portugal (36), y se concentra en las personas de edad avanzada. En Cataluña, un 38% de los mayores de 70 años consume por lo menos uno de estos fármacos (37).


Antidepresivos

En un estudio de cohortes en más de 130.000 pacientes, se registró un aumento de 15% de la morbididad respiratoria y un aumento de 26% de la mortalidad respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) expuestos a antidepresivos ISRS (38). En otros estudios se ha registrado un aumento del riesgo en pacientes expuestos a la vez a antidepresivo y a otros depresores de sistema nervioso central.

En parte, estos resultados pueden ser consecuencia de las alteraciones rinofaríngeas de naturaleza extrapiramidal que estos fármacos pueden causar, lo que llevó a que en ensayos clínicos sobre un antidepresivo ISRS, un 5 a 10% de los pacientes fueran diagnosticados de rinofaringitis cuando en realidad se trataba de efectos de la distonía. En presencia de un riesgo de COVID-19, un error diagnóstico puede ser causa de problemas.

En los países europeos de la OCDE, el consumo de antidepresivos varía desde 11 DDD por 1.000 y día en Letonia, a 98 en Islandia (36). En el Reino Unido entre 2008 y 2018 el número de prescripciones de antidepresivos se dobló (39).


Gabapentina y pregabalina

En diciembre de 2019 la FDA advirtió de un aumento de riesgo de neumonía e insuficiencia respiratoria grave asociada al consumo de gabapentinoides, sobre todo asociados a analgésicos opiáceos, hipnóticos y sedantes, antidepresivos y antihistamínicos (40). En 2017 la EMA modificó la ficha técnica de gabapentina, e incluyó advertencias de depresión respiratoria grave, que puede afectar hasta a 1 de cada 1.000 pacientes tratados (41,42).

La ficha técnica de gabapentina afirma que la incidencia de infecciones víricas en ensayos clínicos fue “muy frecuente” (más de 1 de cada 10 personas tratadas), y que la incidencia de neumonía y de infección respiratoria fue “frecuente” (entre 1 de cada 10 y 1 de cada 100). La ficha técnica de pregabalina advierte que en los pacientes tratados la incidencia de rinofaringitis es “frecuente” (entre 1 de cada 10 y 1 de cada 100) (43).

Gabapentina y pregabalina tienen una eficacia limitada en el tratamiento del dolor neuropático, y son ineficaces en sus principales usos (no autorizados) en la práctica: el dolor de espalda con posible radiculopatía (44, 45, 46). A pesar de todo ello, desde 2002 el consumo se ha más que triplicado en EEUU (47, 48), en el Reino Unido (49) y en otros países europeos (50, 51), a menudo en combinación con analgésicos opiáceos e hipnóticos (52).


Inhibidores de la bomba de protones (IBP, omeprazol y análogos)

La reducción de la acidez gástrica y el aumento de la colonización bacteriana gástrica e intestinal inducida por estos fármacos también pueden incrementar el riesgo de neumonía. Dos metanálisis de estudios observacionales han mostrado incrementos de 34% (53) a 50% (54). Estudios más recientes han confirmado la magnitud de este riesgo (55, 56, 57).

Numerosos estudios han mostrado un aumento disparado del consumo de IBP en los últimos años. Un 30% de la población en Francia (58), un 15% en el Reino Unido (59), un 19% en Cataluña (60), un 7% en Dinamarca (61) o un 15% en Islandia (62) reciben IBP sin justificación aparente en una tercera parte de los casos. Es por lo tanto esencial identificar a los pacientes que no necesitan estos fármacos, pero también es necesario ser consciente del rebote de los síntomas gástricos y de ansiedad que puede aparecer con su retirada.


Quimioterápicos antineoplásicos e inmunosupresores

Los pacientes que reciben estos fármacos son más susceptibles a las infecciones víricas y no víricas, y en general no deben abandonar el tratamiento. Sin embargo, entre un 20 y un 50% de los pacientes con cáncer incurable recibe quimioterapia en los 30 días anteriores a su fallecimiento. En pacientes con cáncer terminal, el uso de quimioterapia paliativa unos meses antes de la muerte da lugar a mayor riesgo de necesitar ventilación mecánica y resucitación cardiopulmonar, y de morir en una unidad de cuidados intensivos (63). En el contexto de la pandemia por COVID-19, pacientes, cuidadores y oncólogos deben tener mayor conciencia de los posibles riesgos para ellos y para los demás de planificar y proseguir una quimioterapia paliativa.

Muchos pacientes también reciben inmunosupresores para patologías inflamatorias crónicas como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumática de gravedad leve o moderada, a pesar de que estos fármacos sólo están indicados en pacientes con enfermedad grave que no responde a los tratamientos de primera línea. Muchos de estos pacientes podrían beneficiarse de una retirada escalonada o una pausa de sus tratamientos durante un tiempo, con seguimiento de su estado clínico.

Los corticoides, tanto sistémicos como inhalados y en ocasiones tópicos o en gotas oculares, tienen efecto inmunosupresor e incrementan el riesgo de neumonía en pacientes con asma y en pacientes con EPOC (64, 65). Los pacientes con asma no deben abandonar los corticoides, pero muchos pacientes reciben corticoides inhalados para infecciones respiratorias altas. Por ejemplo, en Cataluña cada año 35.000 menores de 15 años recibieron una prescripción de un corticoide inhalado, para uso ocasional y aparentemente injustificado (66) (excepto para la laringitis con estridor). Análogamente, una parte de los pacientes con EPOC no obtiene ningún efecto beneficioso de los corticoides inhalados, y puede evitarlos. En un estudio, la retirada de los corticoides inhalados se siguió de una disminución de 37% en la incidencia de neumonía (67).


Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y bloqueadores de la angiotensina (ARA-2)

Aparte del debate sobre un posible incremento del riesgo de complicaciones asociado a los IECA y los ARA-2 (68, 69), un estudio publicado en 2012, con 1.039 casos y 2.022 controles, no halló aumento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad asociado a estos fármacos (70).

En pacientes con insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o hipertensión, parece más importante ajustar el tratamiento para limitar el número de medicamentos a los necesarios, que retirar IECA y ARA-2.


¿Ibuprofeno o paracetamol para la fiebre?

Dados los efectos de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), es biológicamente plausible que las complicaciones respiratorias, sépticas y cardiovasculares de la neumonía sean más frecuentes y graves si la fiebre es tratada con un AINE en lugar de paracetamol. En ensayos clínicos y en estudios observacionales se ha registrado una mayor incidencia de infecciones respiratorias altas y bajas asociadas a AINE (71), y la ficha técnica de varios AINE advierte de ello. Estas infecciones respiratorias bajas son causadas por virus de la gripe y otros (entre ellos los coronavirus del resfriado común (72)), y los AINE pueden haber contribuido a muchas muertes al año en todo el mundo. Hay argumentos poderosos que indican que en la pandemia de gripe de 1918 el consumo indiscriminado de dosis altas de ácido acetilsalicílico contribuyó a la elevada mortalidad (73). Aunque en la actualidad no se usan estas dosis, la experiencia es aleccionadora.


Consumo concomitante de varios fármacos

En la medicina contemporánea el consumo concomitante de varios de los fármacos mencionados en este informe es frecuente, y en este caso el riesgo de neumonía se multiplica (74). El uso simultáneo de varios fármacos, sobre todo en personas de edad avanzada, ha sido asociado de manera general a mayores tasas de ingreso hospitalario y de mortalidad (75, 76).

En particular, el consumo de un IBP con uno o más psicofármacos parece ser altamente prevalente en las residencias (77), en donde el riesgo de contagio y de neumonía es más alto.

Los analgésicos opiáceos, los antipsicóticos y los antidepresivos tienen efectos sobre el corazón, y alargan el intervalo QT del ECG. Azitromicina e hidroxicloroquina también alargan el intervalo QT, y la adición de estos fármacos al tratamiento del paciente puede ser causa de problemas.


Conclusiones

Varios medicamentos de consumo común, como antipsicóticos y antidepresivos, analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, gabapentinoides, inhibidores de la bomba de protones y corticoides inhalados pueden incrementar el riesgo de neumonía en 1,2 a 2,7 veces.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor probabilidad de recibir uno o más de estos fármacos. Con frecuencia estos tratamientos son ineficaces, son prescritos durante períodos innecesariamente largos, a dosis erróneas o para indicaciones no autorizadas.

Aunque el consumo de estos fármacos muestra amplia variabilidad internacional, su prevalencia de uso en las personas de edad avanzada es a menudo de más de 10%, y en ocasiones alcanza 40-50%. Siendo este consumo tan elevado, con una incidencia basal elevada de infección vírica y de neumonía pueden tener un efecto negativo significativo sobre la salud pública, y el número de víctimas puede ser del orden de centenares por millón de habitantes.

En la situación actual de pandemia, los tratamientos innecesarios y dañinos deben ser revisados y eventualmente detenidos.

• Es urgente revisar y detener temporalmente el consumo de psicofármacos (sobre todo antipsicóticos), fármacos anticolinérgicos y analgésicos opiáceos, y hacer seguimiento del paciente.

• Es especialmente importante revisar la medicación de las personas que viven en residencias.

• Durante la actual pandemia de COVID-19, todos los medicamentos deben ser críticamente revisados, y desprescritos cuando sea posible, con el fin de disminuir no sólo el riesgo de neumonía y sus complicaciones, sino también otros efectos adversos que son causa frecuente de ingreso hospitalario (por ej., fracturas).

• Es urgentemente necesario realizar revisiones sistemáticas detalladas de ensayos clínicos y estudios observacionales sobre la asociación entre exposición a fármacos y riesgo de neumonía y sus complicaciones.

• También es necesario organizar colaboración con el fin de dar apoyo a los profesionales sanitarios para el ajuste de los planes de medicación a la situación de pandemia, y desarrollar colaboración internacional en investigación observacional de los factores de riesgo de neumonía y de muerte por neumonía.



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