sábado, 26 de mayo de 2012

Entrevista a Enrique Costas Lombardía (en El Viejo Topo, 2007)



En el blog de No Gracias, uno de nuestros favoritos, leímos un enlace a un artículo publicado en El País por Enrique Costas Lombardía acerca de la situación de nuestro sistema sanitario. De lectura más que recomendable. A la vez, desde ahí seguimos otro enlace que nos llevó al blog Atención Primaria donde se había recogido una entrevista a Costas Lombardía realizada en la revista El Viejo Topo nº 229, en 2007, por Salvador López Arnal. El señor Costas Lombardía es economista y fue vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud de España (también conocida como “Comisión Abril”).

El caso es que dicha entrevista nos ha parecido del mayor interés, por tocar temas que nos suelen preocupar. Por ello, la transcribimos a continuación. La negrita es nuestra:


- ¿Cuáles son los principales laboratorios farmacéuticos que operan en España? ¿Podría indicarnos el volumen de su negocio, sus beneficios en estos últimos años?
Los mismos que también son principales en casi todos los países: laboratorios multinacionales, como Bayer, Norvartis, Lilly, Pfizer, Abbot, Roche, Pharmacia y algunos otros. Cada vez menos, porque tienden a concentrarse para ampliar la capacidad financiera y el dominio del mercado.
No conozco las cifras de ventas de cada uno, pero sin duda son altas, en proporción al enorme y creciente gasto en medicamentos, que, en 2004, ascendió en España a unos €14.000 millones, y en el mundo a, más o menos, €450.000 millones.
¿Cuánta es la ganancia de la industria?, pregunta Ud. Pues no lo sé. No hay datos públicos fiables. Un economista americano, Uwe Reinhardt, estima el 21% de beneficios después de impuestos, y también después de dedicar a investigación un 14% de las ventas (que no todos lo hacen). Otros calculan porcentajes más altos. En cualquier caso hay indicios muy sólidos de que la rentabilidad de la industria farmacéutica es extraordinaria. Indicios como el alto número de medicamentos patentados, y la patente permite fijar precios de monopolio, o que en la lista de las 500 empresas más relevantes de EE.UU. que cada año pública la revista Fortune, las compañías farmacéuticas incluidas son siempre las primeras, y muy destacadas, en la cifras de beneficios, ya se midan en porcentaje de las ventas o en tasa de retorno del capital. En fin, bien puede decirse que hacer medicamentos produce espléndidas ganancias, y con esas ganancias va el poder.
- Farmaindustria, una asociación de laboratorios farmacéuticos que dice estar preocupada por la ética comercial, se ha autoimpuesto recientemente una sanción de €500.000 por publicidad engañosa y por atenciones irregulares a los médicos. ¿Qué prácticas de publicidad engañosa son esas? Podría darnos algunos ejemplos. Es muy infrecuente que una asociación empresarial se autoimponga una sanción de estas características. ¿Por qué cree que han obrado de ese modo? ¿Es acaso una forma encubierta de publicidad que intenta limpiar la cara de otras actividades menos presentables ante la opinión pública?
Vamos a ver, Farmaindustria como asociación no se autosanciona. Farmaindustria elaboró un código, que llama de buenas prácticas comerciales, y los laboratorios asociados aceptan ser sancionados cuando lo incumplen. Es decir, el grupo se autorregula, se autojuzga y se autocondena. Aunque claramente todo esto no pasa de ser una comedia sin efecto alguno en el mercado ni en los consumidores. Como Ud. dice, el fin real de este código es lavar la cara de la industria farmacéutica haciendo ver que está comprometida con la transparencia y la honradez. Sí, una forma de publicidad. Y de paso sirve para cohesionar el grupo, unificar sus criterios, moderar las carreras de descuentos o de regalos y, a mi juicio también, desfigurar a conveniencia de la industria conceptos y palabras.
Por ejemplo, la “publicidad engañosa”, por la que Ud. pregunta, es para el código aquella que compara un producto con los competidores de otras marcas cuando precisamente esa comparación es el único medio de impedir el engaño de muchos medicamentos nuevos que no mejoran los similares antiguos. Así, el código de buenas prácticas considera publicidad engañosa a la que evita el engaño, y publicidad leal a la engañosa que hoy hacen los laboratorios. Y de modo parecido llama “atenciones irregulares”, no a las inmorales o poco serias, sino a aquellas cuyo valor en euros excede el aceptado tácitamente por la industria para obsequios e invitaciones.
- La industria farmacéutica suele sacar al mercado nuevos medicamentos que, supuestamente, mejoran los anteriores o tratan enfermedades que hasta entonces no eran tratadas. ¿Qué tipo de investigaciones realizan los grandes laboratorios? ¿Por qué cierto tipo de enfermedades nunca o casi nunca aparecen en su agenda? ¿Es verdad que sus planes están dirigidos básicamente hacia las poblaciones adineradas de los países adinerados?
Bueno, estas son preguntas complejas y antes de contestarlas debo comentar algunas cosas. Una repuesta directa no se entendería. Verá Ud., el mercado farmacéutico, en teoría económica, es un mercado imperfecto. En él no se produce naturalmente la competencia por el precio. Se compite por diferenciación del producto, o sea, con medicamentos cuyas ventajas los hacen distintos y más deseables, como pueden ser la mayor efectividad, o seguridad, más fáciles de usar, etc. Es obvio que los productos nuevos suponen la diferenciación más completa, son los competidores más fuertes, y por eso la industria farmacéutica destina a descubrirlos sumas considerables. La investigación farmacéutica no es, como la palabra “investigación” podría sugerir a muchos, un elevado trabajo de indagación científica, sino el mecanismo de la industria para conseguir fármacos nuevos que, amparados por la patente y la marca comercial, llegan a constituir monopolios temporales que maximizan el lucro de la compañía. Este es el objetivo último y verdadero. La industria sólo investiga para alcanzar una posición dominante en el mercado y sólo cuando ese mercado puede asegurar una tasa de retorno atractiva. Pura lógica empresarial. De ahí que la investigación farmacéutica se concentre en las enfermedades crónicas prevalentes en los países desarrollados o adinerados, como Ud. dice, y abandone las que sufre la población de las naciones pobres sin recursos para pagar las medicinas. En resumen, la naturaleza de la investigación farmacéutica es meramente mercantil; no está motivada por la ciencia aunque emplee, claro está, medios científicos y produzca remedios para algunas enfermedades que no los tienen. Faltaría más.
- ¿Qué porcentaje de estos nuevos fármacos representan mejoras reales, avances científicos efectivos?
El mercado farmacéutico recibe una continua corriente de nuevos medicamentos siempre con precios elevados y que en gran proporción son clínicamente innecesarios. No todas las novedades son avances terapéuticos, ni mucho menos. Mire Ud., la FDA de EE.UU., tan mencionada como referencia de autoridad, estima que sólo el 13% de los medicamentos nuevos mejoran de modo sustancial a los preexistentes más baratos; la Oficina Regional en Europa de la OMS, calcula el 15%, y el organismo farmacéutico superior de Canadá, el Patented Medicines Prices Review Board, lo reduce al 7%. Dicho de otro modo, en más del 85% de los nuevos medicamentos la eficacia relativa –el resultado de comparar su eficacia con la de un fármaco similar ya en uso- es prácticamente nula. En más del 85%, repito, la inmensa mayoría. Un dato que descubre la enorme extensión del engaño de las farmacéuticas, que propagan como mejor, y cobran muy caro, lo que sólo es igual a lo que ya hay a precio bajo. O sea, la sociedad paga más o mucho más por muy poco o por nada más. Bien puede decirse que el negocio y el beneficio de la industria farmacéutica están, en gran parte, asentados en el engaño y el despilfarro social.

- Pero si hay aquí engaño, fraude, ¿cómo podría controlarse? ¿Por qué no intervienen los poderes públicos sancionando prácticas no admisibles sea cual sea la óptica política que cada cual quiera mantener? Estamos hablando de fraude en temas de salud humana, no de cuestiones sin excesiva importancia. Sin embargo, por otra parte, un centro de investigación avanzada como el BIOCAT está notablemente financiado por la industria farmacéutica. ¿Por qué cree usted que operan de ese modo?
Impedir el engaño es teóricamente sencillo. Basta con fijar el precio de los nuevos medicamentos, o decidir su inclusión en el sistema público de salud, en función del valor terapéutico añadido de cada uno, algo no muy difícil de evaluar por medio del análisis coste/efectividad o la eficacia relativa. De hacerse así, el precio de las novedades prescindibles no sería más alto que el de sus similares ya comercializados, y no permitiría el gasto de la publicidad mentirosa necesaria para presentarlas ante los médicos como verdaderos avances. Algunos países ya aplican estos o parecidos procedimientos. No muchos: Australia, que fue la primera, Nueva Zelanda, Francia, Finlandia, Reino Unido (con menos fuerza), y EE.UU. para el consumo del Medicaid, el seguro federal para los pobres. No consienten el engaño. Claro que la industria farmacéutica es poderosa y hábil para aguar las medidas que le disgustan. Pero aun así, en casi todas esas naciones el precio medio de los medicamentos es más bajo y crece pausadamente, y la información al médico mucho más cierta, permitiéndose distinguir entre la pseudonovedad y la novedad.
En España, sin embargo, los políticos no quieren evitar el engaño, incluido el actual gobierno de izquierdas que se precia de justo defensor de lo público. Las medidas que, desde hace tiempo, se adoptan son sólo cosméticas, medidas para no tener que tomar medidas. Se sigue una política de entretenimiento o de hacer que se hace mientras se dejan pasar los días sin afrontar los problemas. Mire Ud., hace unos meses se aprobó la nueva Ley del Medicamento, y esa ley, que pretende modernizar el sector y ajustar el consumo de fármacos, tan excesivo, no obliga a comparar los nuevos con sus similares preexistentes. No impone el coste/efectividad ni la eficacia relativa. Al contrario, enaltece el placebo como patrón de referencia para medir la eficacia de un medicamento nuevo, cuando el placebo, que es, como Ud. sabe, una sustancia inerte, nunca puede revelar si la novedad es un avance terapéutico o una pseudonovedad que no añade nada. La única explicación de los ensayos con placebo, dice con ironía Richard Nicholson, un bioético británico, es que así no se puede percibir que son muy pocos los nuevos fármacos que mejoran a los ya disponibles. El placebo encubre el gran engaño de la industria y, al parecer, la legislación española también.
Esto podría ser la razón de la generosidad de las farmacéuticas al financiar centros de investigación, como BIOCAT, u otras operaciones de nuestros gobiernos. La industria invertiría dinero para conservar el favor del poder político.
- ¿Existe alguna vinculación entre la industria farmacéutica y los hospitales y facultades universitarias como las de medicina o económicas? ¿Por qué la industria farmacéutica coloca sus poderosos tentáculos en esos ámbitos? ¿Cree usted que el espacio público debería aceptar esas intervenciones?
El sector farmacéutico forma parte del sanitario, así que la relación o, como Ud. dice, la vinculación industria/hospital entra en la naturaleza de las cosas. Lo que ocurre es que el dinero de la industria la ha degradado a una compra de voluntades. En busca de recetas, paga reuniones, cursos, proyectos de investigación, aparatos, etc. En los hospitales, la industria siempre se muestra como un dadivoso calculador que espera que el dinero regalado le sea devuelto con creces.
La relación con las facultades de economía, centros de estudios, escuelas de negocios o sociedades profesionales, es también de compra. La industria las subvenciona para conseguir que el ámbito académico no sea crítico, sino amistoso, y produzca trabajos con prestigio universitario en defensa de las patentes, los precios, el consumo, etc., en defensa de los beneficios de las farmacéuticas. Compran la protección de una red intelectual reconocida. Desde luego que el espacio público, como Ud. lo llama, no debería aceptar donaciones de la industria, ni en dinero ni en especie. Ayudan, claro que ayudan, y en ocasiones cubren necesidades perentorias de los servicios médicos, pero nunca podrán compensar la desintegración moral y las ineficiencias que pronto producen.
- ¿Qué porcentaje de los ensayos públicos son financiados directamente por la industria farmacéutica? ¿Por qué realizan esas inversiones? Si los ensayos son públicos no se corre el riesgo, en buena lógica, que pueda haber apropiación privada de esos resultados. ¿La hay?
Autores americanos, numerosos, recuerdo ahora a Abramson y a Spitz, estiman que el 70% de todos los ensayos clínicos es pagado directamente por las farmacéuticas. Una cantidad de dinero enorme, porque cada año se hacen decenas de miles de ensayos clínicos. Se dirá, y es cierto, que este tipo de ensayos, en los que participan seres humanos, están sujetos a unas normas legales exigentes (autorizaciones de comités de ética, protocolos, plazos, etc.). Pero también es cierto que la intención científica y la interpretación de los resultados de la prueba escapan a las regulaciones, y que una experimentación independiente e imparcial pudiera tener gravísimas consecuencias para una industria que engaña, vendiendo la mayoría de sus novedades a precios de avances terapéuticos cuando no lo son (recuerde Ud. que nada menos que el 85% tienen una eficacia relativa nula o casi nula). Sería un riesgo insoportable para la industria que la venta y beneficios previstos de un nuevo producto dependieran de criterios científicos neutrales. Como dice McHenry, un filósofo y bioético de la universidad de California, la estrategia de la industria ahora no es aceptar la evidencia, sino defender “las moléculas”, las novedades. Así que, necesariamente, la ciencia ha de flexibilizarse y someterse al marketing y las normas gubernamentales, también. De un modo u otro la industria diseña y controla muchos trabajos científicos. Mire Ud., en el 2004, creo, el fiscal general de Nueva York procesó a GlaxoSmithKline por ocultar datos clave de sus ensayos clínicos. Y este no es un caso aislado, hay decenas. ¿Quiere esto decir que todos los ensayos clínicos pagados por las farmacéuticas son tendenciosos? Claro que no. A la propia industria no le convendría. Pero el que paga manda, y la financiación por la industria del 70% de todos estos trabajos constituye sin duda una tremenda corriente de contaminación de la medicina y la ciencia públicas (incluso en las investigaciones revisadas por pares es frecuente el fenómeno llamado de “sesgo de patrocinio” o conclusiones favorables al financiador).
Por cierto, el que paga no sólo manda sino que también compra, así que yo no diría que hay una apropiación privada por la industria si el precio que cobra el hospital por el ensayo clínico es el justo (cosa que dudo, pero eso es otra historia).
- Pero si es así, si es como usted dice, ¿cómo es posible que las comunidades científicas afectadas permitan un control de estas características? Tal como se suele entender el espíritu científico y la finalidad de la ciencia, lo que usted critica parece un sinsentido, es como si la ciencia dejase de ser “conocimiento desinteresado” y pasara a convertirse en un asunto de negocios y de poderes económicos. Pero, verdaderamente, Science is not business. ¿No deberían levantar su voz de alarma las revistas científicas de prestigio? The Lancet, por ejemplo, no tiene nada que decir frente a asuntos como éste.
Bueno, para las farmacéuticas la ciencia carece de interés si con ella no se hace “business”, y este criterio lo han contagiado –con dinero, claro- a buena parte de la comunidad científica. Las contribuciones o donaciones de la industria han crecido el 900% en tan sólo 20 años, entre 1980 y 2000, según Lemmes. Y naturalmente también aumentó su influencia en todos los aspectos. Cuando la industria lo cree conveniente, “alquila” a científicos o médicos y a través de ellos diseña ensayos y otros trabajos de investigación clínica, recoge y analiza los resultados, enseña los datos que le son favorables y oculta o retrasa los que no le gustan, compra a médicos y académicos prestigiosos, los que llama KOLs (key opinion leaders), para que firmen artículos que escriben unos “ghostwriters” (generalmente los departamentos de marketing o de relaciones públicas de las empresas), publica esos artículos en respetables revistas médicas y además los utiliza como referencias en el material de propaganda de sus productos (nada menos que el 11% de todos los artículos aparecidos en 1998 en las publicaciones médicas norteamericanas procedía de ghostwriters, y se estima que el porcentaje es hoy mucho mayor).
En fin, como le digo, médicos y académicos relevantes son pagados por la industria para que firmen artículos que no escriben basados en datos que no recogen ni analizan y, en ocasiones, ni ven. La infección por el dinero de la industria está tan extendida en la comunidad científica que la entrega de cheques por algo que no se hace o se hace mal, es decir, por faltas de ética, ha adquirido ya una cierta naturalidad. Muchos piensan que si no lo hago yo, lo hará otro.

- ¿Y no se producen resistencias en la comunidad científica?
Claro que hay médicos y científicos que resisten y censuran tal degradación, incluso con vehemencia, como el profesor Drummond Rennie, de la Universidad de California, que ha calificado de lamentable, escandalosa y alarmante la actitud de las universidades y los científicos. Pero los críticos no son suficientes para detener la enfermedad. Lo cierto es que la influencia de la industria ha emborronado todas las cosas de tal modo que en la literatura científica es difícil distinguir lo genuino de lo falso. Mire Ud., los editores de las principales revistas médicas del mundo ( New England , Lancet , Journal of American Medical Association , Annals of Internal Medicine y otras más) se sintieron obligados a advertir conjuntamente que el actual control de la investigación clínica por las compañías farmacéuticas podría hacer que acreditadas publicaciones médicas participasen en engaños o tergiversaciones. O sea, de hecho los editores se reconocen incapaces de asegurar el rigor de los textos que publican, y honestamente lo avisan. Pero hay algo peor…
- ¿Algo peor?
Sí, efectivamente, hay algo peor, y es que además de la investigación clínica, la industria ya infecta los centros de creación del conocimiento científico (universidades, institutos especializados, etc.). Ensucia las fuentes y la misma naturaleza de la investigación básica. Verá Ud., la participación financiera de las farmacéuticas origina un clima de trabajo que empuja a los investigadores a tener más en cuenta las posibilidades comerciales del proyecto que su valor intelectual y beneficio público. La industria promueve una investigación que busca dinero por medio de la comercialización del conocimiento; orientada hacia la transferencia de tecnología, los derechos de propiedad intelectual y las patentes, y que, por tanto, considera los datos científicos como bienes personales y confidenciales. El escrutinio público y el debate abierto que permiten a otros investigadores verificar y repetir los resultados, algo imprescindible para el avance de cualquier ciencia, se hacen imposibles.
La industria aísla a los investigadores y promueve la apropiación privada del conocimiento científico. Le voy a leer un párrafo de un informe, ya no reciente, de la Comisión de Evaluación Tecnológica del Congreso de Estados Unidos sobre nuevas formas de desarrollo de la biotecnología, párrafo que Sheldon Krimsky, profesor de la Universidad de Tufts, recoge en este libro titulado, como Ud. ve, Science in the private interest , un libro excelente. Dice así: “Las relaciones universidad/industria pueden afectar adversamente al ámbito académico inhibiendo el libre cambio de investigación científica, minando la cooperación entre departamentos, creando conflictos entre pares y retrasando o impidiendo la publicación de resultados de la investigación. Además, la financiación dirigida puede reducir el interés de los científicos por los proyectos sin suficientes posibilidades comerciales, y así dañar indirectamente la investigación básica que se hace en las universidades”.
Y voy a leerle otro párrafo, mejor dicho, una pregunta, también del libro de Krimsky: “¿Pueden las universidades preservar el libre cambio de ideas entre estudiantes y profesorado a la vez que cumplen los acuerdos con la industria?” Una pregunta que debería dar que pensar a aquellos, cada vez más, que en España animan con entusiasmo la asociación de la universidad o de centros de investigación básica con la industria. Lo que Krimsky llama la “desenfrenada comercialización de nuestras instituciones”.

- ¿Afirmaría usted entonces que no sólo la industria española sino que las grandes multinacionales del sector están corruptas? ¿No estamos entonces ante una situación muy peligrosa? Estamos hablando de la salud, de la vida de las personas.
Claro que estamos hablando de una situación muy peligrosa. A lo largo de esta conversación hice ver varias veces que la industria farmacéutica engaña, está asentada de raíz en el engaño, y que para ocultarlo y mantener sus excepcionales rentas corrompe la investigación y los investigadores, primero, y trasmite a los médicos informaciones falsas, después. Pero más responsable que la industria, mucho más, son los gobiernos, y concretamente las autoridades farmacéuticas que saben todo y consienten casi todo. Una benevolencia oficial que, desde luego, la industria agradece de muchas formas. Es frecuente, por ejemplo, que cuando los altos funcionarios de farmacia son cesados encuentren en la industria trabajo con excelentes retribuciones.
- ¿Cómo cree usted entonces que debería orientarse de forma justa y razonable la investigación farmacéutica en un país como el nuestro?
Ahora, en los minutos de una entrevista, no me atrevo a esbozar un proyecto de política de investigación farmacéutica, que requiere, claro, reflexión y debate. Pero sí le diré dos cosas: una, yo no subvencionaría, como ahora se hace, a las compañías farmacéuticas que investigan; eso es su interés, diría que su necesidad, porque sin obtener medicamentos nuevos no se puede competir en el mercado farmacéutico, y sin la posibilidad de competir una empresa no tiene razón de ser, se extingue. ¿Por qué el Estado va a estimular con subvenciones algo que las compañías están obligadas a hacer para vivir? Y dos, no mezclaría, por motivos que antes comenté, la investigación básica que debe potenciar el Estado con la investigación mercantil de las farmacéuticas.
- ¿Cuáles son las causas del creciente y supuestamente imparable gasto farmacéutico? ¿El envejecimiento de la población? ¿Quién ha sugerido, por ejemplo, que se consideran enfermedades la calvicie, la timidez, ciertos síntomas de la adolescencia, incluso el malhumor? ¿Debería contenerse este gasto? ¿Cómo hacerlo?
El gasto se acelera por un conjunto de causas, unas empujan el volumen del consumo y otras los precios. Las principales son la aparición de nuevos productos, siempre más caros; la inflación farmacéutica o actualización de los precios de los medicamentos no nuevos; los avances tecnológicos clínicos que alargan la supervivencia de muchos pacientes, en su mayoría tratados con fármacos; la cronicidad de las enfermedades prevalentes en nuestras sociedades que requieren el uso prolongado o de por vida de medicamentos; las terapias intensivas modernas en ciertos padecimientos; la creciente medicalización de las limitaciones naturales del cuerpo humano, como las que Ud. cita de calvicie, timidez, sexo apagado, etc. que ahora pueden ser tratados con medicinas; y también el envejecimiento de la población, aunque a lo largo del tiempo su influencia es mucho menor de la que se le atribuye (está probado que en aquellos países donde la población mayor de 65 años ha crecido más rápidamente, el gasto sanitario no ha aumentado con mayor rapidez que en aquellos otros donde la población anciana creció con más lentitud).
En resumen, el gasto crece porque aumenta el coste por día de tratamiento, aumenta los días de tratamiento por enfermo y aumenta el número de enfermos. Entonces, preguntará Ud., ¿hay que aceptar el incremento del gasto? En España, de ninguna manera. Aquí el gasto es desmedido y su coste de oportunidad muy gravoso. El coste de oportunidad es en este caso el valor de lo mucho que deja de hacerse en otros sectores de la asistencia pública al destinar recursos a farmacia; dicho de otro modo, en el marco de un presupuesto sanitario finito y siempre escaso, el rápido aumento del gasto farmacéutico reduce el dinero a asignar a la atención primaria, los hospitales e inversiones. Contenerlo es, pues, indispensable y apremiante para la sanidad pública. ¿Cómo? Hay que contar primero con una decisión política firme.
El gobierno ha de estar dispuesto a abandonar el hacer que se hace con medidas de corto recorrido (rebajas que disminuyen el coste, pero no el consumo; precios de referencia encogidos; descuentos de la industria; incentivos ridículos a los médicos, etc.). La contención es un proceso permanente, un trabajo constante de vigilancia del gasto junto a una actitud firme de resistir su crecimiento con las medidas eficaces, gusten o sean impopulares. Algo difícil para los políticos que viven al día, sin pensar en mañana (como Luis XV, “après moi, le déluge”) y eluden enfrentamientos con la industria y con los ciudadanos votantes. Es indispensable para el Sistema, pero no creo que se haga nada más que ir trampeando irresponsablemente todo el tiempo que se pueda. Después, dirán, que salga el sol por Antequera.

- ¿Desea añadir algo más? ¿Cree que hay algún punto esencial que no hemos tocado?
Pues sí, diré algo más, porque no quiero dejar de señalar cómo las farmacéuticas mitifican descaradamente su investigación cada vez que afirman (y lo hacen con mucha frecuencia, en una coordinada campaña) que la obtención de un nuevo medicamento es un proceso de enorme riesgo financiero y elevadísimo coste. Dos engaños más. Verá Ud., es obvio que la inversión en cualquier proyecto de investigación siempre está envuelta en incertidumbre. Pero esta inseguridad, este riesgo natural disminuye mucho cuando el inversor puede diversificar su cartera en varios proyectos, como ocurre con la investigación de una empresa farmacéutica, que generalmente sigue a la vez varias líneas distintas.
La Oficina de Evaluación Tecnológica del Congreso de EE.UU., a la que antes me referí, estima que la diversificación permite incluso eliminar el riesgo en el desarrollo de nuevos medicamentos, eliminar, dice, no sólo disminuir. Además, la industria farmacéutica recibe una especial seguridad añadida en las naciones con sistemas de salud de libre acceso universal, donde la efectividad de la demanda farmacéutica está garantizada con dinero público, lo que reduce la inestabilidad del mercado y por ello el riesgo de la innovación. La industria sabe que cualquier nuevo fármaco nace con la certeza de que el Estado sufragará su consumo para todos que lo necesiten. En fin, ese “enorme” riesgo según la industria es, en la práctica, pequeño o quizá nulo.
Y algo similar puede decirse del coste “elevadísimo”. También está hinchado. Desde luego no es barato poner en el mercado un medicamento verdaderamente nuevo. Exige no pocos recursos financieros. No pocos, pero cuántos, qué cantidad concreta, se desconoce. La industria oculta desde siempre las cuentas de la investigación (mantuvo durante 9 años, y ganó, una batalla legal contra la General Accounting Office, de EE.UU., que pretendía revisarlas), y no es posible saber qué gastos incluye en dicha partida ni, claro, el coste real de un nuevo fármaco. No hay datos ciertos que puedan ser contrastados. Las cifras que se manejan y airean son simples estimaciones teóricas y académicas pagadas, salvo excepciones, por la industria.
En recientes anuncios en prensa, Farmaindustria asegura que el coste de un nuevo medicamento es de “más de €800 millones” pero Public Citizen Congress Watch, una organización de consumidores establecida en Washington, muy respetada por su independencia y rigor, lo calcula en unos €90 millones; es decir, €710 millones menos. Una diferencia tan desmedida que sólo es posible si alguien miente, y el que más se beneficia de hacerlo es la industria.


Hasta aquí, la entrevista a Enrique Costas Lombardía, realizada por Salvador López Arnal para la revista El Viejo Topo. Creemos que dice todo tan, tan claro, que no hay nada interesante que nosotros podamos añadir.



lunes, 14 de mayo de 2012

Modecate vs. Consta: Combate en el "Journal of Clinical Psychiatry"... (y unas palabras sobre el XEPLION)


En el tratamiento de los trastornos psicóticos en nuestro entorno juega un papel destacado el uso de medicaciones antipsicóticas de depósito, es decir, neurolépticos de administración intramuscular cuyo efecto se prolonga durante un tiempo que oscila entre dos y cuatro semanas. Este planteamiento tiene ventajas (disminución o ausencia de medicación oral, más fácil cumplimiento, etc.) e inconvenientes (no posibilidad de ajuste de dosis en varias semanas, por ejemplo). Hay que decir que, contrariamente a lo que repiten machaconamente algunos visitadores comerciales, tales medicaciones de depósito no aseguran el cumplimiento si el paciente no desea recibir la siguiente dosis, evidentemente. Y hay que decir también, como muchos clínicos sabemos, que tal cumplimiento tampoco asegura que no haya recaídas, o sea que están lejos de ser una panacea para la psicosis. Aunque es cierto que en algunos casos pueden ser muy útiles.

Los neurolépticos de depósito clásicos, en nuestro entorno, eran el modecate (decanoato de flufenazina), el lonseren (éster palmítico de pipotiazina) y el cisordinol / clopixol depot (zuclopentixol). Sus precios respectivos, que de todo hay que saber, a las dosis máximas de ficha técnica, son respectivamente: 7, 8 y 33 euros al mes.

Hace casi diez años fue comercializado el risperdal consta (risperidona inyectable de acción prolongada). Acompañado de una fabulosa campaña de marketing que incidía en las ventajas de dicho fármaco frente a los previos. El precio de la novedad era, a dosis de 50 mg/14 días (máxima en ficha técnica), de 402 euros/mes. Muchas veces se usan dosis de 100 mg/14 días que, como fácilmente se puede calcular, cuestan 804 euros/mes. 

Con frecuencia nos hemos preguntado por las supuestas ventajas del risperdal consta (según la empresa que lo comercializa y sus representantes, más eficaz y mejor tolerado, aunque, claro, lo curioso sería que ellos dijesen otra cosa...). Como no nos fiamos mucho de la opinión de representantes comerciales, indagamos en busca de algún estudio científico que comparara los antipsicóticos de depósito clásicos con el Consta. Porque, si son tantas las ventajas de éste sobre aquéllos, sería fácil demostrarlas, ¿no?

Pero no habíamos encontrado ningún estudio de esas características hasta hace pocas semanas que leímos una reseña a un artículo publicado en el Journal of Clinical Psychiatry en marzo de este mismo año. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que estudió un grupo de 62 pacientes con trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo en tratamiento con decanoato de flufenazina (modecate) o decanoato de haloperidol (un neuroléptico depot clásico no disponible en España), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable (consta) o a permanecer con su medicación previa. Fueron seguidos durante un año. 

Los resultados muestran que no hubo diferencia en los primeros 6 meses de tratamiento entre ambos grupos. Sin embargo sí hubo diferencias en los segundos 6 meses: el 10% de pacientes que se habían mantenido en la medicación original interrumpieron el tratamiento, por un 31% de pacientes que lo interrumpieron en el grupo que había sido cambiado a risperidona consta. Tales resultados fueron estadísticamente significativos. Por el contrario, no hubo diferencias estadísticamente significativas en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatología extrapiramidal. Además, los pacientes aleatorizados a cambiar a risperidona inyectable (consta) presentaron aumento de peso y prolactina respecto a los pacientes que fueron mantenidos en las medicaciones originales. La conclusión del artículo es:

Cambiar de decanoato de haloperidol o decanoato de flufenazina a microesferas de risperidona da como resultado más frecuentes abandonos del tratamiento así como significativa ganancia de peso y aumento de prolactina.

La verdad es que no estamos especialmente sorprendidos, porque no habíamos visto ningún estudio previo de cierta calidad metodológica que demostrase lo contrario y, evidentemente, no solemos creer la palabra dada por un vendedor sobre su producto, qué le vamos a hacer...

Y, aunque el artículo no menciona ese extremo, no olvidemos el coste económico que han supuesto todos los cambios de modecate o cisordinol a risperdal consta... Para, según los datos de este estudio, no haber beneficiado a los pacientes y sí tal vez haberlos perjudicado a nivel de discontinuación del tratamiento o efectos secundarios. De todas maneras, un estudio no es la Palabra de Dios, evidentemente, y serían necesarios estudios más amplios, tal vez también con otros neurolépticos clásicos de depósito, para comprobar qué fármacos son mejores. Porque anda que si los más caros además fueran peores, como se deduce del artículo del Journal of Clinical Psychiatry, vaya papelón... 

También nos llama poderosamente la atención que si el risperdal consta (o ahora el xeplion, no vayamos a quedarnos anticuados) se supone que son tan buenos comparados con los fármacos previos (que eran mucho más baratos), ¿por qué el laboratorio comercializador nunca proporcionó estudios comparativos entre unos y otros? Porque parece que si tan evidente es la ventaja, no sería difícil demostrarla en un ensayo clínico aleatorizado y con una metodología digna de ese nombre... Esperen, si eso justo es lo que intentó el artículo del Journal of Clinical Psychiatry, y el resultado fue el contrario...

Queremos comentar también otro estudio sobre risperidona inyectable (consta), el cual la comparó con medicación antipsicótica oral, según publicó el New England Journal of Medicine, llegando a las siguientes conclusiones:

La risperidona inyectable de larga duración no fue superior al tratamiento oral escogido por los psiquiatras en pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, que hubieran sido hospitalizados o cercanos a la hospitalización, y además se asoció con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.

Pues si el tratamiento oral va a ser mejor que el intramuscular de acción prolongada, sólo recordarles que la risperidona oral a dosis de 6 mg/día cuesta 25 euros/mes, frente a los 402 del consta. Qué cosas, ¿eh?...

Pero, como decíamos antes, realmente toda esta charla acerca de la risperidona inyectable (consta) queda un poco antigua, porque ya está entre nosotros la Grandiosa Novedad del Xeplion. Aunque teniendo en cuenta que el principio activo del invento es paliperidona que ya lleva unos años entre nosotros sin datos de ser más eficaz o mejor tolerada que risperidona, nos perdonarán si no nos postramos extasiados ante la, como decía Krahe, supuesta maravilla...

El palmitato de paliperidona (xeplion) es un nuevo antipsicótico de duración prolongada que está recorriendo un camino análogo al de su antecesor risperdal consta, con masivos cambios de medicación de pacientes al nuevo fármaco, recomendaciones de importantes expertos, gran alegría de psiquiatras y enfermeras ante el nuevo tratamiento, gracias al cual Janssen, en su línea de generosidad habitual con la formación continuada, proporciona múltiples oportunidades formativas a distintos profesionales en diversos continentes... 

Lo único que nos impide participar en este idílico escenario es la lamentable falta de estudios serios que demuestren alguna ventaja del xeplion sobre los fármacos previos:


  • En lo referente a eficacia, sólo ha demostrado en algunos estudios no ser inferior a risperidona, pero no ha demostrado en ningún sitio ser superior a ningún fármaco ya existente.

  • En lo referente a efectos secundarios, no ha demostrado ventaja frente a risperidona inyectable, la cual a su vez y como acabamos de ver, no parece tener ventajas sobre los clásicos, y sí algún que otro inconveniente.

  • En lo referente a seguridad, al ser un fármaco más reciente y con menor experiencia de uso, su perfil de seguridad, evidentemente, es menos conocido, por lo que debería ser usado con más precaución y sólo si el balance beneficio-riesgo fuera mejor que con otros fármacos, lo que no nos parece que sea así en absoluto.

  • En lo referente a posología, se dice -el representante lo dice y los profesionales lo repetimos- que la administración mensual es una ventaja, frente a la risperidona inyectable, que es quincenal. Parece que nadie recuerda (bueno, el Journal of Clinical Psychiatry parace que sí, pero entre tanto congreso, conferencia y cena formativa, a lo mejor muchos compañeros no lo han leído todavía...) que hay fármacos neurolépticos de depósito como el decanoato de flufenazina (modecate) o el zuclopentixol (cisordinol / clopixol) que pueden administrarse cada dos semanas o cada mes, con lo que aumentan las opciones disponibles.

  • En lo referente al precio, parece que los representantes de Janssen van diciendo que es más barato que el consta (y algunos profesionales se lo creen sin más). No queremos extendernos porque ya lo hicimos en esta entrada y sus comentarios, pero les diremos que el xeplion a dosis máxima de ficha técnica (150 mg/mes) cuesta 519 euros/mes. A lo que hay que añadir que el primer mes se requiere una administración extra la primera semana de 100 mg, que cuesta 412 euros. Y eso por no decir que ya hay compañeros que está prescribiendo 300 mg/mes, es decir, 1.038 euros. El ahorro no termina de parecernos evidente, sobre todo comparando con dosis máximas de, por ejemplo, modecate (ya saben, uno de los antipsicóticos que en el estudio del Journal of Clinical Psychiatry funcionó mejor que el consta) que tiene un precio de 7 euros/mes.

Pero bueno, como es fácil acusarnos de fanáticos o extremistas, no vamos a dejar el asunto del xeplion en nuestra palabra contra la del amable representante, sino que transcribiremos las conclusiones de un informe de evaluación del fármaco llevado a cabo para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital de San Pedro, en La Rioja. Lo pueden encontrar en el siguiente enlace buscando paliperidona palmitato.

Las conclusiones literales:


El palmitato de paliperidona es el tercer antipsicótico atípico de administración depot inyectable autorizado para tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia.

La eficacia de paliperidona palmitato ha sido evaluada frente a placebo y a risperidona consta. Se ha demostrado la no inferioridad con risperidona consta en un estudio a corto plazo, si bien en otro estudio a corto plazo y otro más a largo plazo, la no inferioridad no pudo ser establecida.

El perfil de seguridad es similar al esperado con risperidona. Frente a ésta, presenta la ventaja de no metabolizarse en el hígado, por lo que puede ser una alternativa en pacientes que no pueden utilizar risperidona por fallo hepático leve-moderado o por interacciones de importancia clínica con otros medicamentos que actúan a nivel hepático.

El régimen posológico puede presentar ventajas potenciales al administrarse mensualmente en lugar de quincenal, unido a que no es necesario una suplementación con antipsicótico oral.
Adicionalmente se presenta como jeringas precargadas en lugar de polvo para reconstitución y no necesita condiciones de temperatura especiales de conservación.

Tanto Xeplion (R) como Risperdal Consta (R) son comercializados por el mismo laboratorio. A nivel de paciente ambulatorio, el coste directo de Xeplion (R) es superior al de Risperdal Consta (R) (1.121 euros/paciente/año), y sería necesaria una reducción significativa de la estancia hospitalaria para resultar eficiente en el paciente hospitalizado.

En fin, qué quieren que digamos... Los estudios están ahí (para quien se moleste en leerlos), los informes de evaluación hechos por Servicios de Farmacia de hospitales públicos están ahí (para quien se moleste en leerlos), la ficha técnica de los fármacos, con sus listados de frecuencia de efectos secundarios y dosis máximas están ahí (para quien se moleste en leerlos) y las charlitas amigables con el representante o las charlas científicas con profesionales pagados por el laboratorio, también están ahí (para quien le guste creer afirmaciones no probadas realizadas por gente con conflictos de interés).

Que cada uno se quede con lo que quiera.




viernes, 4 de mayo de 2012

Psicoterapia con casos "imposibles" (Duncan, Hubble y Miller)



En la entrada de hoy, vamos a resumir un libro de psicoterapia que nos ha impresionado recientemente, dentro de la orientación de la llamada terapia centrada en soluciones. Se trata del texto Psicoterapia con casos "imposibles" de Duncan, Hubble y Miller, que nos ha parecido del mayor interés. A continuación, nuestro resumen de dicha obra:


Cambiar las reglas de la imposibilidad

Con más frecuencia de lo que quisiéramos nos encontramos con individuos instalados en nuestra compasión, atrapados en sus quejas e inmunes a los procedimientos y técnicas más sofisticadas de nuestra profesión.

Esta mezcla de compasión, exasperación ante el fracaso del tratamiento y responsabilidad profesional puede a veces agotarnos y hacernos llegar a conclusiones de que el paciente es “imposible”.

Históricamente la imposibilidad ha sido siempre atribuida al cliente. Un buen ejemplo de ello es el diagnóstico actual de trastorno de personalidad límite. En él, los clínicos encuentran un problema estereotipado: predecible impredecibilidad, impulsividad, peligrosidad, irracionalidad, carencias afectivas, labilidad emocional no modulada,…Frente a tal despliegue de síntomas y características tan desalentadoras, ¿quién no sentiría desasosiego?

Así, el camino hacia el caso imposible se abre a partir de la misma expectativa de la imposibilidad. Tanto si la experiencia se basa en simples atribuciones de rasgos de personalidad como en el establecimiento de un diagnóstico formal, una vez en marcha la expectativa de que la cosa va a resultar difícil puede ser sorprendentemente inamovible (Salovery y Turk, 1991). La expectativa se convierte en el mismo individuo. La persona queda “desindividuada”.

Termina siendo equivalente a su caracterización o etiqueta (Wright, 1991). Si esto ocurre, los observadores distorsionarían sin darse cuenta la información que reciban para ajustarla a sus expectativas.

Dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.

Las tradiciones o convenciones terapéuticas proporcionan otra vía hacia la imposibilidad. La lealtad de un clínico en relación con las tradiciones teóricas y su impacto en la manera de entender los hechos y actuar en la terapia recibe el nombre de “contratransferencia de la teoría” (Hubble y O´Hanlon, 1992; O´Hanlon, 1990). Su rol en el desarrollo de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de diagnósticos. La contratransferencia hace referencia a un proceso afectivo, en gran medida inconsciente, que tiene lugar en el terapeuta y que es impulsado por su relación con el cliente.

La tradición psicodinámica acepta que la persona del terapeuta (todas sus respuestas, su historia individual y su estado mental) puede apoyar o entorpecer la terapia. Menos atención se presta a la manera en que la concepción global de la condición humana y de la terapia que sostiene el terapeuta puede afectar a los resultados del tratamiento.

Milton Erickson también hablo de los peligros de la CT (contratransferencia). Según él, la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a cerrarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica. Su ya famosa cita resume su posición sobre el papel de la teoría en la terapia:
“Toda persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debería ser formulada de manera que responda a la particularidad de las necesidades de la persona, en vez de obligarla a ajustarse a una teoría hipotética de la condición humana”

La proverbial historia del hombre que un buen día se compró un martillo y a partir de ahí empezó a darse cuenta de que por todas partes había clavos para clavar, ilustra el efecto que tiene la CT.

No hay duda que los clientes mantienen sus propias teorías acerca de su psicología, las dificultades que experimentan y su situación vital (Duncan y otros, 1992). Cuando sus puntos de vista son ignorados, se dejan de lado o se ven atropellados, es de esperar que aparezca la resistencia o el incumplimiento de lo acordado en la terapia. Para el terapeuta, el cliente empieza a volverse un caso imposible. Para el cliente, el terapeuta se muestra indiferente, poco interesado o patentemente equivocado. Llegados a este punto, la terapia ha pasado de ser una relación de ayuda a un choque.

Esto no significa que la teoría pueda considerarse la raíz de todos los males. Pero si se aplica en demasía puede ser perjudicial y los beneficios de permanecer leales a ella no son tantos como pudiera parecer. Entendemos los modelos teóricos como lentes potencialmente útiles, siempre y cuando compartan con deferencia el “punto de vista” del cliente y su prescripción. Unas lentes que poseen en cada caso diferentes cristales, diferentes monturas y diferente graduación, lo que permite que los distintos enfoques aporten toda su diversidad y riqueza. Por cierto, estas lentes protegen al terapeuta de la CT.

La CT promueve la imposibilidad de dos maneras: aplicando órdenes del día que se ajustan sólo a las premisas teóricas del terapeuta y violan los sentimientos y creencias del cliente. De forma similar, los casos imposibles aparecen cuando se persiste en un enfoque terapéutico que no funciona. El grupo de investigadores y clínicos del Mental Research Institute (MRI) buscó cómo surgen y persisten los problemas. Estos autores sostienen que los problemas persistentes o intratables no pueden explicarse tomando como base algunas características innatas del cliente. Más bien dicen que la naturaleza imposible del problema aparece como consecuencia de los esfuerzos por resolverlos.

El MRI entiende que los problemas se inician con una dificultad, de las muchas que surgen en nuestra vida. La mayor parte de esas dificultades crean incomodidad, y para afrontarlas la gente emplea las estrategias que les han ayudado en el pasado. Normalmente, esas soluciones funcionan, pero en ocasiones fracasan.

Según el MRI, para que una dificultad se convierta en un problema sólo se necesita que converjan dos condiciones. Primero, que la dificultad no se maneje correctamente (que la solución no funcione). Y segundo, que cuando la dificultad se muestre refractaria, se aplica la misma solución ineficaz, es decir, más de lo mismo. Cabe añadir que, en estos casos, también sucede que la dificultad original se deteriora. Pasado un tiempo, se establece un círculo vicioso y la dificultad original llega a convertirse en un problema de tamaño inmenso y de no menos importancia (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974).

El problema, una vez percibido como tal, abarca no sólo el dilema original, sino también todos los esfuerzos repetitivos por encontrarle solución. La solución se ha convertido en un problema imposible.

Los terapeutas no se muestran ajenos a ese ciclo de demanda-solución que acabamos de describir. La irritabilidad y la imposibilidad se desarrollan en aquellas situaciones clínicas en las que el terapeuta aplica repetidamente las mismas (o similares) estrategias terapéuticas. Este proceso puede empezar en un periodo sorprendentemente corto de tiempo. Los terapeutas que hacen “más de lo mismo” están convencidos de que la persistencia les dará la razón, incluso cuando la evidencia les muestra que su estrategia resulta ineficaz.

Una vía adicional hacia la imposibilidad es el dar la espalda a la motivación del cliente. El cliente desmotivado no existe. Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Una terapia ineficaz y fútil puede surgir al errar o pasar por alto lo que el cliente puede conseguir. Si así sucede, lo más probable es que pensemos que el cliente no está preparado para el cambio.

La investigación ha establecido que la clave del éxito de la terapia es la calidad de la participación del cliente (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Los clientes que colaboran en la terapia están comprometidos con el terapeuta y su mente abierta y receptiva les beneficia. Debido a la importancia de la implicación positiva del cliente en el tratamiento, su motivación – no sólo por seguir la terapia, sino por conseguir sus objetivos personales – debe ser entendida, respetada y activamente incorporada al tratamiento.

Cuando los clientes se sienten agobiados y estancados, pueden experimentar que sus problemas no tienen solución. El hecho de buscar ayuda en ese momento les ofrece una perspectiva de mejora. Pero al mismo tiempo acudir a un terapeuta puede significar que no pueden resolver sus problemas por sí mismos. De hecho, sus sentimientos de fracaso pueden ser tan agudos que rechacen cualquier autoevaluación favorable. En esas circunstancias, acudir a una terapia puede representar un desagradable recuerdo de lo mal que manejan sus dificultades. Al insulto se le añade la humillación.

Lo que llamamos resistencia puede reflejar a veces los intentos del cliente por conservar un poco de respeto personal. Esto es probablemente lo que Milton Erickson tenía en mente cuando sugirió que el arte de la terapia consiste en ayudar a los clientes a retirar sus síntomas de manera sutil. Reconocía que los clientes tienen simultáneamente un deseo de cambiar y una tendencia natural a protegerse si el cambio (para peor o para mejor) compromete su dignidad personal.

La búsqueda actual de la eficiencia queda muy bien reflejada en la multitud de bibliografía que existe en la actualidad sobre lo que se ha dado en llamar la terapia breve. Aunque el término “breve” está de moda, nosotros preferimos trabajar en el contexto de la palabra “eficiente” por tres razones.

Primero, los que abogan por la terapia breve afirman que su enfoque ayuda a los clientes a pasar menos tiempo resolviendo dificultades que los otros, es decir, los enfoque “no breves” o tradicionales. Con respecto a la duración del tratamiento, sin embargo, la literatura muestra que toda terapia es relativamente corta en cuanto a su duración. Es decir: los datos recogidos durante los últimos cincuenta años muestran que el cliente medio acude sólo a unas cuantas sesiones, independientemente del modelo empleado (Gardfiel, 1978; Koos y Butcher, 1986; Millar, 1994). La terapia es por lo general breve, independientemente del modelo de tratamiento empleado. La palabra “breve”, por lo tanto, no dice nada de la efectividad del tratamiento, sólo habla  de la duración, y ya hemos visto que es un fenómeno compartido por todos los enfoques. Una terapia eficiente se caracteriza por su brevedad y efectividad.

Segundo, nosotros estamos al lado de las terapias breves, pero nos comprometemos más con la idea de conseguir un resultado satisfactorio, tal y como éste es definido por el cliente, con el menor número de sesiones. La terapia eficiente, creemos, tiene lugar como consecuencia natural de aceptar el marco de referencia del cliente como teorías para la intervención.

En tercer lugar, algunas personas entienden que “breve” implica que la terapia es de “primeros auxilios”, que no ataca el problema en profundidad. Nosotros, tras investigar, pensamos que en un tratamiento eficiente el tiempo tiene poca correlación con la profundidad de la intervención o la calidad de los resultados.

Una revisión de la bibliografía existente sobre los resultados (Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Miller y otros, 1986; Miller y otros , 1997) sugiere que el 30% de los cambios observados responden a los factores comunes (de relación). Los factores comunes son las similitudes que existen entre las distintas terapias independientemente de su orientación teórica. Los aspectos técnicos, específicos de cada orientación, son responsables del 15% de los resultados positivos. El mismo porcentaje de éxito se debe a factores de placebo / expectativas.

Un 40% de los resultados positivos dependen de las variables extraterapéuticas (del cliente), factores que forman parte del cliente y de su ambiente y que contribuyen al cambio independientemente de la participación del cliente en la terapia (Lambert, 1992).

Aunque en un principio nos fue difícil reconocer que la efectividad tenía poco que ver con el ingenio de la teoría o las maravillas de la técnica, finalmente aceptamos los datos que demostraban que la contribución del cliente constituye el aporte más significativo al éxito terapéutico, seguido de ciertos factores comunes (Miller y otros, 1997). Nuestras teorías favoritas resultaron ser menos significativas para el proceso de cambio de lo que nos habían hecho creer.

La terapia eficiente es la que quita importancia, pero no elimina, a la teoría para dar relevancia a la perspectiva del cliente, aplica activamente los resultados de la investigación y los factores curativos conocidos y maximiza la participación del cliente en todas las fases del tratamiento.

Trabajar con casos imposibles o con sujetos que han pasado por tratamientos sin conseguir resultados satisfactorios puede relacionarse con muchos descriptores, pero nosotros preferimos referirnos a estos sujetos que han seguido una terapia y por cualquier razón no han tenido éxito como veteranos.

Son veteranos en la lucha por una vida mejor. Nos muestran las cicatrices de esa batalla por el cambio de diferentes maneras, desde la desesperanza a la hostilidad con relación al tratamiento. Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los terapeutas como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no se creen sus desgraciadas historias.

Para que la historia del cliente sea siempre la auténtica protagonista de nuestros relatos, insertaremos, siempre que sea posible, sus propias palabras, incluida su valoración sobre lo que resultó o no de ayuda.

Hay que considerar la posibilidad de tratar al veterano de la terapia permitiendo que su marco de referencia (el del cliente) guíe nuestras acciones. Dentro del cliente hay una teoría de cambio que espera ser descubierta, un marco de referencia para la intervención que puede ser utilizado de forma que obtengamos un resultado satisfactorio.


Acomodar la terapia al marco de referencia del cliente: el argumento empírico

Este capítulo propone que el terapeuta acomode intencionalmente la terapia al marco de referencia del cliente para conseguir un propósito explícito: un resultado satisfactorio.

El Webster´s Collegiate Dictionary (1993) define acomodación como: 1) ajustar, hacer congruente o disponible; 2) llegar a un acuerdo o acordar; 3) proporcionar algo necesitado, deseado o conveniente; etc.

La acomodación (el acto de acomodar) conlleva el proceso terapéutico de:

       Hacer sitio a los recursos e ideas del cliente.

       Proporcionar las condiciones necesarias para el cambio.

       Responder con flexibilidad.

      Adaptar o hacer que la terapia se ajuste a las ideas del cliente acerca de lo que puede ayudar.

       Identificar al cliente como la parte más importante del proceso de cambio.


El marco de referencia del cliente se caracteriza por: 1) sus recursos y habilidades para resolver el problema que se le presenta dentro y fuera de la  terapia; 2) sus percepciones y experiencia de la relación terapéutica; y 3) sus percepciones y experiencia de la demanda que presenta, sus causas y cómo la terapia puede dirigirse de la mejor manera posible para conseguir su objetivo. Nosotros llamamos a esto último la teoría del cambio del cliente.

Recuerde que los factores extraterapéuticos o del cliente explican el 40% del éxito de la terapia. Entre los factores del cliente se incluyen sus puntos fuertes personales, sus capacidades innatas para crecer y sus habilidades para conseguir el apoyo y la ayuda de los demás. También se incluyen en esta lista los sucesos fortuitos que ocurren fuera de la terapia y que los clientes pueden entender como oportunidades para el cambio. Acomodarse a los recursos del cliente significa destacar sus fuerzas y habilidades por encima de sus déficits y debilidades.

Los factores de relación (o comunes) han sido conceptualizados de muchas maneras. Lambert y Bergin (1994) incluyen la empatía, la calidez, la aceptación y la voluntad de correr riesgos. Los clientes atribuyen en gran parte su éxito a la relación que se establece con el terapeuta. La calidad de la relación contribuye de una manera importantísima al progreso terapéutico.

Recuerde que esos factores comunes contribuyen en un 30% al éxito de los resultados, mientras que la orientación específica procedente de la técnica sólo explica un 15% de la variación.

A pesar de los esfuerzos hercúleos realizados por parte de seguidores leales, no se ha demostrado la superioridad de un enfoque sobre otro. La equivalencia de resultados ha sido documentada en varios estudios. La imposibilidad de encontrar resultados diferentes comparando terapias que usan técnicas divergentes apoya la importancia de los factores comunes en la obtención de resultados positivos y suscita serias dudas acerca de la conveniencia de adherirse con lealtad a cualquier enfoque.

Otra afrenta al marco de referencia del terapeuta la proporciona la investigación que demuestra que las percepciones del cliente (no del terapeuta) sobre la relación son los mejores predictores de mejoría.

Bachelor (1991) encontró que las percepciones de la alianza por parte del cliente arrojaban mejores predicciones de los resultados que las de los terapeutas, y que desde el punto de vista del cliente los factores más importantes de éxito son la calidez mostrada por parte del terapeuta, la ayuda, el interés, la implicación emocional y los esfuerzos por explorar material relevante para el cliente.

Acomodar la relación terapéutica significa hacer que el cliente se sienta cómodo, atender a sus deseos e intentar que la relación se ajuste a la percepción del cliente de empatía, calidez, etc. La acomodación implica que el terapeuta supervise la respuesta del cliente al proceso y que se ajuste la terapia a las expectativas del cliente. No hay que olvidar que la empatía significa cosas diferentes para cada cliente y los terapeutas deben de acomodar su enfoque a lo que éste entiende por una relación útil.

La dimensión final del marco de referencia del cliente abarca los pensamientos, creencias, actitudes y sentimientos del mismo acerca del problema o situación, sus causas y cómo la terapia puede alcanzar de la mejor manera posible los objetivos del tratamiento. Ésta es la teoría del cambio del cliente. Acomodarse a esta teoría requiere que el terapeuta primero la aprenda y después la adopte como el mapa de cómo va a progresar la terapia. Acomodarse significa que todas las actividades e intervenciones del terapeuta sean congruentes con tal o cual teoría, a no ser que se pacte con el cliente que se le va a tratar desde un enfoque distinto de la teoría que él defiende.

Acomodarse a la teoría del cliente parece, pues, un requisito esencial, dada la importancia de la percepción del cliente para la obtención de resultados satisfactorios y el gran cuerpo de evidencia que demuestra que la alianza, evaluada por el cliente, el terapeuta y terceras personas, es el mejor predictor del resultado de la psicoterapia.

Gaston (1990) resume la alianza en cuatro componentes: 1) la relación afectiva del cliente con el terapeuta; 2) la capacidad del cliente para trabajar de forma constructiva en la terapia; 3) la comprensión e implicación empática del terapeuta; y 4) el acuerdo cliente-terapeuta sobre los objetivos y tareas de la terapia.


Trabajar con la imposibilidad: consideraciones terapéuticas

El primer paso para crear un encuentro terapéutico adecuado con veteranos es asumir que, de alguna manera, la terapia ha fracasado a la hora de entenderles y satisfacerles.

Las palabras poseen el poder de inducir reacciones emocionales intensas. En los profesionales relacionados con la salud mental usamos otras palabras que, sin ser propiamente nombres, denominan condiciones clínicas, síntomas o demandas. Muchos de esos nombres tienen el poder de inducir fuertes emociones, “esquizofrenia”, por ejemplo, o el término borderline (personalidad límite), tan  comúnmente utilizados, constituyen buenos ejemplos de ellos. Para los profesionales, esos nombres suelen despertar aprensión, tensión y preocupación. También puede provocar la anticipación de la imposibilidad.

No es muy realista esperar que los terapeutas puedan (o deban) insensibilizarse ante las palabras y experiencias que evocan emociones. Pero sí existen determinadas acciones que se pueden adoptar para aplacar los aspectos más provocativos de los diagnósticos. A estas acciones les llamamos tomarse el pulso.

El objetivo de tomarse el pulso es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.

Para aplicar el principio de tomarnos el pulso, no hay un método o técnica específica a seguir. Cada terapeuta es libre de desarrollar su repertorio para sacudirse las telarañas emocionales.

Los pasos que podemos seguir para tomarnos el pulso pueden dividirse en tres grandes categorías:

o     Acciones para emprender con uno mismo: quizás el método más práctico es practicar una variación de la relajación muscular profunda. Es suficiente con cruzar las piernas por la parte de los tobillos, tensar y destensar la musculatura y sentir la diferencia.
En los últimos años, los terapeutas de las tradiciones estructural, estratégica y orientada hacia las soluciones han popularizado la práctica de un receso durante la sesión para ganar distancia y perspectiva y pensar en alguna intervención antes de proponérsela al paciente.
Pero si no es factible tomarse un receso, y si la emoción del momento es demasiado grande, puede ganar tiempo diciéndole al paciente “Por favor, deme un momento para considerar lo que me dice”. Los clientes, independientemente de la demanda, suelen responder muy bien a las buenas maneras y aprecian los esfuerzos del terapeuta para entenderlos. Las intervenciones aceleradas provocadas por la ansiedad y la urgencia no suelen valer la pena.
Una última recomendación para actuar sobre uno mismo es admitir que no se dispone de ninguna intervención. Si estamos estancados, ofuscados y no sabemos qué hacer acerca de una demanda del cliente, es mejor afirmar: “No sé qué decirle” que intervenir sin ton ni son.

o    Acciones para emprender con los demás: un enfoque válido para superar la preocupación y la tendencia a la acción precipitada es llevar a cabo las terapias en equipo. Además de actuar como medida para aplacar la ansiedad del terapeuta, un equipo de tratamiento puede servir de alter ego o voz auxiliar para el terapeuta principal. Frecuentemente se ha dicho que uno no puede ser profeta en su tierra y algunos clientes pueden percibir que la opinión de nuestro colega tiene más credibilidad que la nuestra sólo porque lo dice otro experto. Pero quizá lo más importante es que el hecho de consultar con otros terapeutas de muestra de que nos interesa la otra persona. Consultar a terceros también tiene el efecto de mostrar que no somos arrogantes. Si admitimos que necesitamos otra opinión o ideas adicionales, el cliente aprende un nuevo modelo de resolución de problemas más flexible.

o      Acciones para emprender con el cliente: puede comenzar a decirles: “Estoy confundido (preocupado, ansioso, desconcertado) sobre esto que me ha contado. ¿Me puede ayudar a entenderlo mejor?”. Para los clientes puede ser la primera vez que les invitan a coparticipar en una terapia. Es importante compartir la aprensión con el cliente ante una situación concreta difícil de mencionar.

Evitar despliegue de atribuciones:

En el primer capítulo, avanzamos la idea de que la contratransferencia de la teoría es una vía sólida y fiable hacia la imposibilidad. Las teorías, especialmente las que evocan ideas de patología, trastorno y disfunción, actúan como lentes poderosas que enfocan la atención del terapeuta.

Curiosamente, aunque la disciplina de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social dicen promover la salud y la competencia, tradicionalmente han rendido culto a la incompetencia de sus clientes (Miller y otros, 1997). Las teorías sobre la terapia son principalmente teorías sobre la psicopatología (véase Held, 1991).

A través del etiquetamiento diagnóstico, la contratransferencia de la teoría contribuye a lo que hemos llamado el despliegue de atribuciones. Esto significa que no importa lo decidido que esté el terapeuta a observar al cliente con objetividad, en un momento dado aplicará las características y cualidades que define la teoría con la que trabaja.

Como sucede con la categorización diagnóstica, las teorías pueden inhibir el trabajo de la terapia. Las teorías no son sustitutas de la realidad. Son abreviaturas. Ciertamente, constituyen abstracciones que se usan para que la confusa información que nos proporciona el cliente tenga algún sentido. Las teorías son como mapas de carreteras, direcciones por donde marchar hacia un resultado satisfactorio.

Debido a que las teorías son abstracciones, su utilidad no está garantizada. Cuando la teoría va bien, hay una tendencia natural a decir que ésta se confirma. No obstante, cuando la teoría se tambalea, frecuentemente el terapeuta la mantiene a expensas del cliente. Y ahí es cuando se convierte en terreno abonado para el despliegue de atribuciones.

Para evitar la influencia del despliegue de atribuciones, podemos aplicar una regla pragmática a la teoría. Si la teoría promueve la mejora, ayuda a los clientes a conseguir sus objetivos terapéuticos y proporciona espacio para ser cuestionada, tanto por parte del terapeuta como por parte del cliente, entonces úsela. Por otro lado, si la teoría afirma ser la única verdad, asigna un estereotipo a los clientes, éstos no sacan provecho de ella o sencillamente no funciona, entonces es mejor echarla por la borda. Con cerca de cuatrocientas teorías en el mercado de la psicoterapia, seguro que habrá alguna que resulte más aplicable a nuestro veterano.

Otro consejo para superar el despliegue de atribuciones es pensar que, a pesar de lo mal que se vea el caso, el cambio es inevitable. Por ejemplo, los estudios a largo plazo con personas diagnosticadas de esquizofrenia muestran que el 50-60% vuelven a un estado normal o mejoran mucho a medida que se hacen mayores (Harding, Zubin y Strauss, 1987). Aparentemente, la asumida biología de la esquizofrenia no determina por completo el destino de los que la sufren.

Otra manera de defendernos de la contratransferencia de la teoría es tomar con reservas las notas e informes clínicos de los otros terapeutas. Es común encontrar en estos sujetos un abultado dossier de informes que atestiguan la condición de imposible del cliente. Es mejor acercarse al cliente sin ideas preconcebidas, atentos a las nuevas oportunidades que se presenten.

Cultivar una mente de principiante:

La experiencia nos enseña que si nos encontramos con un gran animal que se mueve rápido, de color gris, con patas enormes, grandes orejas, una larga trompa y que emite un sonido parecido al de la trompeta, es mejor que nos apartemos del camino y le dejemos pasar. Probablemente se trate de un elefante. Aquí, la experiencia tiene un gran valor predictivo.

Sin embargo, ¿qué sucede si, como terapeutas, nuestra experiencia clínica nos dice que con tal tipo de cliente hemos de aplicar tal o cual técnica o modelo? La predicción puede no resultar tan buena. Desafortunadamente, suele ocurrir que, a pesar de las mejores intenciones, la experiencia nos conduce a mantener una técnica o un método determinado, aunque en realidad la terapia haga aguas. La experiencia, en estos casos, es una espada de doble filo. Lo que uno gana en práctica y convicción lo pierde en flexibilidad y apertura.

Una vez en terapia es fácil caer en la tentación de pensar que con más paciencia, tiempo o agresividad en el planteamiento de la estrategia clínica, el problema del cliente cederá. En ocasiones, hacer más de lo mismo es difícil de evitar.

La contratransferencia de la teoría desempeña un papel en todo ello. La CT tiene su última encarnación en lo que se llama la terapia de la “solución forzada” (Nylund y Corsiglia, 1994). Los terapeutas que defienden un modelo orientado hacia las soluciones, pueden aporrear a un cliente con búsquedas de excepciones, milagros o una escala de preguntas y otras tácticas similares hasta que el cliente abandona.

Para responder al reto de hacer más de lo mismo, recomendamos mantener una “mente de principiante”. Significa que aunque se hayan visto multitud de casos de la “demanda X”, ese caso lo consideramos como nuevo.

Una buena regla para mantener la mente de principiante fresca es la siguiente: si hacia la tercera sesión el cliente no ha hecho progresos, es hora de probar algo diferente. Esta regla ayuda al terapeuta a estar atento a lo que sucede en la sesión, a que se centre en el dilema actual del cliente y no en los recuerdos que tiene de los demás tratamientos y las demandas pasadas.

Preservar la dignidad (casi) a toda costa:

La terapia no es inmune a las presiones de la cultura general. Muchos clientes, independientemente de la severidad de la situación, continúan manteniéndose fieles a su sistema cultural de valores. Por eso, no resulta sorprendente que a pesar de la duración y la intensidad de su dolor no colabore en una terapia que, a sus ojos, de alguna manera les obliga a algo, amenaza su honor o implica que son personas desvalidas.

A los terapeutas les resulta difícil no colocarse en una situación de superioridad con respecto a los clientes. Nuestras asociaciones profesionales y educacionales refuerzan la idea de que somos autoridades expertas y, por otro lado, nuestro compromiso en la ayuda o alivio del malestar de los demás también nos empuja a actuar, a cambiar las circunstancias de nuestros clientes. Y en nuestros esfuerzos por aliviar el dolor, los clientes pueden sentir que están bajo tratamiento.

En cuanto a los clientes se convierten en veteranos, ya saben cuándo y cómo defender su dignidad. En estas circunstancias, haremos bien en adoptar una actitud que les permita salvar la cara, mantener la autoestima. Y no se debe tratar de una estrategia, una táctica interpersonal para ganar la batalla de la resistencia (como se decía en la terapia breve estratégica de Fisch y otros, del MRI, 1982). Se trata de llevar a cabo un genuino esfuerzo por proporcionarle al cliente la oportunidad de reindividualizarse después de haber sido personalizado por anteriores tratamientos (Wright, 1991).

Preferimos calificar al cliente “con múltiples problemas, resistente, de alto riesgo, crónico” como veterano. Llamarles veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Así, seguimos unas líneas de actuación:

o     El cliente es el héroe en el “drama de la terapia”. No existen grandes terapeutas; sólo grandes clientes y profesionales que trabajan codo a codo con ellos.

o      No aplicamos una terapia al cliente. Se trata de un intercambio interpersonal en el que el énfasis recae sobre la calidad de la participación del cliente.

o  Las intervenciones no son lo que “vende” el terapeuta. Las intervenciones son extensiones de la alianza terapéutica y no pueden separarse de la relación en la que tienen lugar.

o    El terapeuta sugiere, el cliente elige. El terapeuta ofrece explicaciones, teorías o enfoques de intervención para que el cliente considere, acepte, modifique o deseche los que quiera.


De todas maneras, el arma más potente para superar la imposibilidad es la creencia de que puede hacerse. Esta convicción o expectativa de éxito se manifiesta en nuestra confianza en el cliente y en nuestra inagotable fe en la alianza terapéutica.


Conversaciones con la imposibilidad: haciendo posible lo imposible

Nosotros preferimos decir que conversamos con los clientes, más que los entrevistamos (de Shazer, 1988; Goolishin y Anderson, 1987). Una conversación es un intercambio oral de sentimientos, observaciones, opiniones o ideas (Webster´s Collegiate Dictionary, 1993). La conversación predispone al cliente para la participación en el proceso de explorar su marco de referencia (“su mundo”), descubre nuevas posibilidades para un futuro mejor y valida al cliente.

Explorar el mundo del cliente nos brinda la oportunidad de descubrir nuevas vías de acción. Conversar no sólo crea la posibilidad de cambio, también define la terapia como un acto empático, comprensivo y validante comprometido con los objetivos personales del cliente, lo cual es quizá lo más importante.

La conversación es un evento interpersonal que vincula la técnica con las percepciones del cliente sobre la relación y su teoría del cambio.

Explorar el mundo del cliente: aprender de su teoría del cambio.

El mundo del cliente es un aspecto esencial en el desarrollo del tratamiento. explorar el mundo del cliente no requiere escuchar con un “tercer oído”, sino que el terapeuta prescinda de sus modelos terapéuticos para prestar atención al cliente, sin embutirlo todo dentro de los estrechos confines a los que  suelen limitarse los constructos psicológicos y teóricos.

Explorar el mundo del cliente tiene tres objetivos:

1.    Conseguir la participación del cliente.

2.    Asegurarse de que el cliente tenga una experiencia positiva de la relación y de la misma terapia.

3.    Aprender la teoría del cambio del cliente.

Para conseguir los dos primeros objetivos, considérese la conclusión a la que llega Orlinsky y otros (1994) en su extensa revisión bibliográfica existente sobre los resultados:
“La calidad de la participación del paciente en la terapia aparece como el más destacado determinante de un buen resultado […]. La mejor contribución del terapeuta consiste en establecer una relación empática, positiva, colaboradora y congruente con él […]. La importancia de esa relación está basada en cientos de hallazgos empíricos. Se puede considerar un hecho establecido por cuarenta años de investigación en psicoterapia.”

Con los veteranos de la imposibilidad, es especialmente importante explorar los recursos e ideas del cliente, porque se tiende a creer que carecen de ellos. Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe sobre un caso fracasado. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No hay ninguna mención a algún aspecto positivo del cliente, o algo que haga bien.

En nuestro trabajo, siempre abrazamos la idea de que el cliente no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena  idea de cómo conseguirlo. Las preguntas que destacan sus éxitos pasados y sus competencias y que indagan sobre cuáles son sus hipótesis favorecen la participación, enfatizan lo que aporta el cliente y proporcionan acceso directo a la teoría del cambio del sujeto. Tales cuestiones devuelven al paciente a la posición de principal agente del cambio.

Escuchar con sincera curiosidad los recursos e ideas del cliente no significa que se ignore su dolor o se asuma una actitud frívola, sino que escuchamos toda la historia: la confusión y la claridad, el sufrimiento y la entereza, el dolor y el aguante, la desesperación y el deseo.

Para explorar los recursos e ideas de los clientes es necesario:

       Ver al cliente como competente, sano y capaz.

   Reconocer nuestra dependencia de los recursos e ideas del cliente para obtener un resultado satisfactorio.

   Hacer de la participación del cliente un elemento clave de todos los movimientos terapéuticos.


RELACIÓN TERAPEUTICA / ALIANZA

Explorar la experiencia del cliente acerca de la relación terapéutica es siempre importante, pero particularmente con  los casos imposibles. A los clientes, con sus diagnósticos al frente, no se les suele valorar sus capacidades o percepciones.

La visión del cliente de la alianza / relación es la mejor predicción del resultado de la terapia, independientemente del diagnóstico. Para asegurarnos de que el cliente hará una evaluación positiva de la relación es necesario:

       Ser amables, agradables y receptivos.

    Hacer que el cliente se sienta entendido y responder a su visión de lo que debe ser nuestro rol.

       Ser flexibles y permitirse ser lo que la gente espera de uno.


LA TEORÍA DEL CAMBIO DEL CLIENTE

La teoría del cambio del cliente es como cualquier otra teoría del cambio en psicología: describe y explica el problema desde la etiología hasta el tratamiento. La teoría del cliente contiene la fórmula del éxito.

Explorar la teoría del cliente requiere que el terapeuta adopte una visión de “alienígena”. El terapeuta alienígena busca una comprensión prístina de las interpretaciones y experiencias idiosincrásicas del cliente. No tiene otra fuente de datos  de la que extraer conclusiones.

El terapeuta escucha pacientemente y permite que el cliente termine su historia sin interrupciones. Con ella, el cliente no sólo da cuenta de cuál es el problema, sino que nos habla de su orientación en la vida, de sus objetivos y ambiciones, de las presiones y eventos que rodean sus demandas. Resumiendo, los clientes nos revelan su filosofía de vida.

El terapeuta aprende y conversa con el lenguaje del cliente y permite que emerjan todas las interpretaciones que éste hace de los hechos. Nunca dejamos de "hablar del problema" para tener mas tiempo para "hablar de la solución". Conversar utilizando el lenguaje del cliente demuestra un gran respeto y comprensión y evita que impongamos connotaciones ajenas al cliente.

Para aprender la teoría del cliente, podemos usar los elementos básicos de la metodología del MRI:


- Natulareza de la demanda: describir el problema

En la visión del cliente de la naturaleza de su propia demanda yacen los cimientos de todo lo que sigue. El cliente determina el significado de los temas que ocuparán las sesiones. El terapeuta sigue al cliente en su descripción del problema. El contexto que se crea, por tanto, permite la participación del cliente tanto en la definición del problema como en el significado personal que tiene para el.

"¿Quién esta haciendo lo que provoca el problema, a quién y cómo esta conducta constituye un problema?"

Aunque el "qué" es importante, el "cómo" el problema construye un obstáculo todavía lo es más.

Saber cómo la situación constituye un problema nos conduce a la experiencia personal del cliente y a identificar los temas de la terapia a tratar; ello nos proporciona un momento clave de la teoría de cambio del cliente. El "cómo" tiene relevancia terapéutica para los intereses del cliente, y una investigación en este sentido ayuda a que el cliente participe.

Explorar la naturaleza de una demanda también supone averiguar cuándo no ocurre el problema (Berg y Miller, 1992; de Shazer, 1994; Miller y otros, 1997). Una forma de conseguir "orientarse hacia el cambio" es investigar si ha habido excepciones en el desarrollo del problema, cambios anteriores al inicio del tratamiento y una mejoría entre las sesiones. Estar orientado hacia el cambio es hacer un esfuerzo para escuchar y validar el cambio en el cliente donde quiera y por la razón que sea que aparezca, antes o durante el tratamiento (Miller y otros, 1996).


- Explorar excepciones y soluciones: estar orientado hacia el cambio

Para explorar las excepciones también hay que investigar sobre las soluciones que el cliente ha probado con anterioridad (Watzlawick y otros, 1974). El hecho de discutir soluciones previas permite que el terapeuta evite lo que ha fracasado previamente, amplifique lo que sí ha funcionado y anime al cliente a aportar ideas. Además, de esta manera mantenemos las percepciones del cliente en el centro del juego terapéutico.

Otras de las ventajas de estudiar las soluciones anteriores del cliente es que, al mismo tiempo, recibimos información sobre la teoría del cambio del mismo. El terapeuta tiene a su disposición la evaluación del cliente de sus anteriores intentos y ello nos da una idea de lo que cree que puede ayudar. 


- Objetivos del tratamiento: lo que el cliente desea

El componente final del proceso de exploración es atender a los objetivos, esperanzas y deseos del cliente frente a la terapia. La información más importante puede ser simplemente qué desea el cliente del tratamiento. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría del cliente y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

Muchas veces, sin embargo, esta información se pasa por alto o se da por sabida, especialmente en los veteranos de las terapias fracasadas. Los tratamientos previos o los diagnósticos no dicen nada acerca de los objetivos terapéuticos que tiene el individuo.

Para explorar la visión que tiene el paciente del éxito deberíamos recurrir a la escucha, una escucha aderezada de preguntas que definen y redefinen los objetivos del cliente respecto al tratamiento.

A veces ayuda mucho animar al cliente a pensar a pequeña escala (Fisch y otros, 1982). Un cambio en el aspecto de la vida de un individuo conduce frecuentemente a nuevos cambios en otras áreas. Lo fantástico de pensar a pequeña escala es que la consecución de un objetivo se convierte en muchas veces en un símbolo para resolver el problema entero, un paso metafórico hacia una nueva idea.


DESCUBRIR POSIBILIDADES: ACOMODARSE A LA TEORÍA DEL PACIENTE

Explorar el mundo del cliente facilita el descubrimiento de nuevas posibilidades tanto para éste como para el terapeuta. Cualquier conversación nos proporciona una oportunidad única de encontrar nuevos senderos para solucionar el dilema del cliente.

Debido a que nuestro objetivo no es darle la interpretación de su caso o distinguir entre salud, patología o cualquier otro concepto explicativo, tenemos la libertad de especular y considerar una amplia variedad de ideas. Algunas dan sus frutos, mientras que otras se desvanecen en cuanto nos damos cuenta que no nos pueden ayudar en nuestro trabajo.

El tipo de preguntas que hacemos y las respuestas obtenidas determinan poderosamente la dirección de la terapia. Promocionan el cambio o lo evitan. Ciertamente, nadie quiere encontrarse en un callejón sin salida, pero éstos existen, y nos los podemos encontrar.

El objetivo de este proceso de descubrimiento es identificar posibilidades (excepciones, soluciones, conexiones o conclusiones) que permitan un curso de acción que atienda a los objetivos del cliente o que redefinan la situación, que conviertan el problema en algo que ya no lo es.


Excepciones y soluciones

Intentar encontrar excepciones a una queja y las soluciones que ya fueron probadas por el cliente ayuda con frecuencia a descubrir posibilidades. Además de prevenir el fracaso terapéutico de recomendar algo que ya se ha probado y no ha funcionado, tal ejercicio también ofrece la oportunidad de discutir soluciones que sí han funcionado, las que están ayudando en estos momentos y las que el cliente puede estar considerando (Heath y Atkinson, 1989).

Preguntar sobre excepciones, soluciones que han funcionado o la idea que tiene el cliente sobre una solución que aún no se ha intentado puede proporcionarnos diferentes puntos de vista o nuevas direcciones para manejar un problema.

Una vez que se ha identificado una excepción o una solución, el terapeuta plantea otras preguntas para descubrir perspectivas y desarrollar soluciones que se aplicarán a situaciones problemáticas determinadas. Tales preguntas permiten al cliente partir de un conocimiento previo, lo cual le da una cierta percepción de auto eficacia.


Intervención frente a invención

La palabra "intervención" no describe adecuadamente el proceso de colaboración. Intervenir es "interponerse por medio de una obstaculización, una modificación" (Webster's Collegiate Dictionary, 1993). De la misma forma que "entrevistar" implica hacer algo a los clientes más que con ellos (y por eso preferimos la palabra "conversar"), "intervenir" enfatiza que el terapeuta es un experto, define unilateralmente lo que es una terapia satisfactoria. La palabra "intervención" no incluye la idea de que la técnica terapéutica depende de los recursos e ideas del cliente. Nosotros creemos que la técnica tiene éxito si el cliente realiza una evaluación positiva de la relación terapeuta / cliente y si se acomoda a la teoría del cambio del cliente.

Por eso nosotros preferimos usar la palabra "inventar" o "invención" en vez de "intervención". Inventar es "encontrar o descubrir, producir por primera vez a través de la imaginación, el pensamiento o la experimentación" (Webster's Collegiate Dictionary, 1993). Los clientes reintentan las técnicas terapéuticas una y otra vez para ajustarlas a sus circunstancias. Los clientes son los inventores; nosotros, sus asistentes.


Conexiones y conclusiones

La comprensión de cualquier situación es un proceso interpretativo y, por tanto, siempre está abierto a nuevas aportaciones y revisiones. Cuando conversamos con los clientes descubrimos el significado de sus experiencias, pero al mismo tiempo creamos nuevas conexiones o conclusiones para esas mismas experiencias.

En la bibliografía experimental relacionada con la memoria encontramos una confirmación de la importancia del proceso conversacional. La memoria ya no se entiende como un sistema archivador de recuerdos separados de determinados episodios. La memoria es un proceso que incluye fragmentos de información que son continuamente interpretados y reconstruidos durante el transcurso del recuerdo. Los recuerdos y sus significados no son estáticos, sino que se trata de recreaciones en constante evolución (Rosenfield, 1988).

Los clientes le cuentan al terapeuta sus experiencias, y por lo tanto las reconstruyen una y otra vez, haciendo posible que aparezcan maneras alternativas de entenderlas. Cada articulación de lo que le preocupa al cliente presenta una oportunidad de experimentar de otra manera las preocupaciones. Muchas veces,  al conversar se presentan nuevas conexiones o conclusiones que permiten un nuevo curso de acción. Nuevas estrategias que hacen que el problema deje de serlo.

Los veteranos de la imposibilidad son a veces agobiantes en la presentación de sus problemas. Llenan la sesión de tal manera que el terapeuta se siente ahogado, le falta el aire. Si se consigue conectar el problema a algo que implique que la queja se puede modificar aparece una bocanada de aire fresco, tanto para el terapeuta como para el cliente.

Las conexiones aparecen cuando, a través de las preguntas y la conversación, ligamos la preocupación del cliente a una nueva definición de la queja, esta vez resoluble por medio de la terapia.

Muchas veces podemos conectar lo que presenta el cliente con diferentes temas de relación, porque las relaciones suelen estar presentes en la mayor parte de los problemas de los clientes. Por otro lado, el hecho de orientar conjuntamente (cliente y terapeuta) el problema hacia las principales relaciones personales tienen una justificación empírica. En la revisión de Orlinsky y otros (1994), los autores sugieren que se obtienen mejores resultados cuando nos centramos en problemas vitales y relaciones personales. Parece ser que los datos sugieren que la terapia debería ir detrás de las preocupaciones reales de los clientes y no de los presupuestos de la teoría.

Desde el momento en que la experiencia esta constantemente abierta a revisión, los clientes pueden llegar a conclusiones que permitan la resolución de su problema o que su problema deje de serlo.


VALIDAR AL CLIENTE

Hasta el momento hemos dicho que la experiencia de conversar con los clientes puede ser una forma de explorar su mundo y descubrir nuevas posibilidades para un futuro mejor. A continuación veremos que la conversación terapéutica es también un hecho interpersonal que define la relación y que permite crear una alianza cliente / terapeuta. Pero para ello se requiere la validación de la experiencia del cliente. El objetivo del proceso de validación es reemplazar la invalidación que acompaña a los veteranos de la imposibilidad en la terapia. Cuanto más intratable es el problema, mayor es la necesidad de que el terapeuta valide al cliente.

Explorar el mundo del cliente y descubrir nuevas posibilidades hace posible lo imposible. Validar al cliente hace que lo imposible se convierta en probable. La validación requiere que el terapeuta:

- Legitime las preocupaciones del cliente.

- Ponga de relieve la importancia de la lucha del cliente con el problema y la importancia del problema mismo.

- Crea en el cliente y en la habilidad para resolver el problema.

La validación permite que el cliente experimente positivamente la terapia, ayuda a desarrollar una alianza fuerte y mantiene la terapia en consonancia con la teoría del cambio del cliente.

La afirmación se define como aceptación, calidez no posesiva o interés positivo. Orlinsky y otros (1994) revisaron noventa investigaciones que indican que la percepción del cliente de la afirmación de la terapia es un factor significativo en la obtención de un resultado positivo. Los clientes desean gustar y no ser condenados por sus problemas.

La validación comienza simplemente escuchando y permitiendo al paciente que cuente su historia. El relato de la historia es en si mismo una validación poderosa cuando se dirige a un receptor . Los clientes escuchan sus propias voces, y eso mismo lo encuentran validante (Parry, 1991).

La validación continúa aceptando, creyendo y considerando completamente comprensibles y justificados los pensamientos, sentimientos y conductas del cliente. Debemos adoptar la genuina actitud de que los clientes están haciendo todo lo que pueden en circunstancias difíciles.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero, de todas formas, la validación no nos constriñe a pensar que la historia del cliente es la única explicación posible de la situación; sencillamente requiere que no la pasemos por alto. No hay que hacer ningún intento de negar su realidad o calificarla de loca. Hay que tomarla por auténtica. Los terapeutas no necesitan ser policías de la realidad, especialmente si quieren tener éxito.

La validación de perspectivas (incluso de la más extraña) permitirá al terapeuta  y al cliente generar nuevas ideas y direcciones. La validación de un marco de referencia confiere una gran flexibilidad a ese marco de referencia. El cliente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defenderse o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suele abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la gente el espacio y la comodidad necesarios para encontrar maneras de solucionar sus dilemas guardando las apariencias.

La validación construye una solida alianza y da pie al cambio del cliente. Muchas veces, la validación es todo lo que se requiere para capacitar a un veterano de la invalidación crónica para resolver sus dificultades.

Con los pacientes veteranos es crucial ir más allá de las etiquetas diagnósticas. Darles el beneficio de la duda. Pensemos que detrás de cada etiqueta se esconde una invalidación y ésta, cuando se hace crónica, se convierte en imposibilidad. Démosle al cliente una experiencia competente de aceptación y validación y fijémonos en lo que puede hacer.



RESUMEN: explorar, descubrir y validar.


EXPLORAR

Objetivos:


- Conseguir la participación del cliente.


- Asegurarnos de que tenga una experiencia positiva de la alianza.

- Aprender la teoría del cambio del cliente.


Se consigue mediante:


- Ver al cliente como una persona competente, capaz y sana.

- Depende de los recursos e ideas del cliente.

- Hacer de las aportaciones del cliente lo más importante de la terapia.

- Ser simpático, agradable y comprometido.

- Asegurarse de que el cliente se sienta entendido.

- Ser flexible y multidimensional.

- Pensar en uno mismo como en un extraterrestre que busca la comprensión prístina del cliente.

- Comprometerse con el cliente y sus deseos de recibir tratamiento.


DESCUBRIR POSIBILIDADES

Objetivo: Identificar excepciones, soluciones, conexiones y/o conclusiones que permitan un nuevo curso de acción o hacer que el problema ya no sea un problema.

Se consigue mediante:


- Acomodarse a la teoría del cambio del cliente.

- Estar orientado hacia el cambio.

- Amplificar lo que funciona, evitar lo que no funciona.

- Definir el problema como cambiable.

- Crear oportunidades de revisión a través de la conversación.


VALIDACIÓN

Objetivo: Eliminar la invalidación que acompaña a los veteranos.

Se consigue mediante:


- Legitimar las preocupaciones del cliente.

- Destacar la importancia de la lucha del cliente.

- Creer en el cliente y en sus habilidades.

- Aceptar al cliente al pie de la letra; evitar el rol de policía de la realidad.






Hasta aquí, nuestro resumen del libro Psicoterapia para casos "imposibles", cuya lectura completa recomendamos vivamente. No sólo por sus enseñanzas teóricas y prácticas en psicoterapia, sino por toda la filosofía de trabajo que implica.