domingo, 6 de diciembre de 2015

"Del psicofármaco como mercancía: don, retribución, gorroneo" (Guillermo Rendueles, Norte de Salud Mental nº 52)


El año pasado tuvimos el honor de ser invitados a las XIII Jornadas de la Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental, celebradas en Urueña (Valladolid) y realizadas sin necesidad de patrocinio alguno de la industria farmacéutica (de no haber sido así, no habríamos ido). El tema fue, precisamente, el conflicto ético implicado en la relación entre la psiquiatría y la industria farmacéutica. Nosotros participamos con una ponencia que pueden leer completa aquí, pero hoy traemos un artículo de Guillermo Rendueles, publicado en la revista Norte de Salud Mental, que corresponde a la conferencia inaugural de dichas Jornadas. Ya en el pasado recogimos algún material de este magistral pensador (aquí). Rendueles ha tenido la amabilidad de facilitarnos su texto original, que incluimos íntegro a continuación. No es exactamente el mismo que fue publicado en la revista, sino una versión ligeramente más larga, con toda probabilidad previa a la publicada. No se diferencian en nada en cuanto a la naturaleza e implicaciones del contenido. De todas maneras, por si quieren comparar, el enlace al artículo de la revista lo pueden seguir aquí.

Los autores de este blog no queríamos dejar de decir que, en esta época de elecciones y dudas, estando posiblemente atrapados, quizás sin saberlo, entre un mundo que muere y otro que no termina de nacer, todo elemento de reflexión es poco. Y aunque la reflexión no debe cesar nunca, de vez en cuando hay que decidir. Nosotros hemos decidido que nos negamos a pensar que el mundo es como es, y nos empeñamos en pensar que tal vez, si nos esforzamos todos, pueda ser de otro modo. Que, sólo tal vez, si queremos, PODEMOS.

Y sin más (sin menos tampoco), transcribimos a continuación el trabajo de Guillermo Rendueles. Absolutamente recomendable (y no sólo porque hable un poquito de nosotros):




Del psicofármaco como mercancía: don, retribución, gorroneo


Guillermo Rendueles


Sumario: Este artículo analiza las diferencias y anacronismos de la práctica psiquiátrica respecto a la medicina y su relación específica con la industria: la eficacia de un fármaco se evalúa desde la subjetividad del psiquiatra sin apoyo de marcadores objetivos. Ello hace de los psiquiatras el cliente ideal de la propaganda farmacológica cuyos soportes ideológicos se analizan.

Palabras Clave : bioética, heurística, gorroneo, virtudes aristotélicas.

Abstract: This paper discusses the differences and anachronisms of psychiatric practice with regard to medicine and its specific relationship with the pharmaceutical industry. The effectiveness of a medicament is evaluated from the subjectivity of the psychiatrist, unsupported by objective markers. Therefore psychiatrists are ideal clients of pharmaceutical propaganda, whose ideological supports this text analyzes.

Keywords: bioethics, heuristics, free riding, Aristotelian virtues


La primera cuestión que deseo abordar para justificar este escrito es defender lo específico de la relación de los psiquiatras con la industria psicofarmacéutica y de cómo sus diferencias con la relación medico-farmacológica, la convierten en una anomalía buena para pensar. Más allá de la intensidad del efecto placebo, fármacos y psicofármacos comparten un contexto común: ambos son mercancías y por tanto tienen una doble cara de valor de cambio y valor de uso que a menudo -por decirlo con palabras de Machado- ofuscan a médicos y psiquiatras confundiendo valor con precio. 

Pensar sobre la mercancía supone en principio desvelar el papel de fetiche que tienen todos los fármacos tras su paso por el mercado: su uso se duplica en un símbolo-marca que se superpone a su realidad. De la misma manera que nos parece que tratamos con respeto y honramos al rey porque es rey, en realidad sólo lo es porque le honramos y respetamos, los fármacos con independencia de su eficacia o su necesidad sólo cuestan lo que cuestan porque pagamos por ellos y ese valor arbitrario se impone mediante luchas simbólicas.

El mercado de psicofármacos comparte los mismos dilemas económico-políticos que el resto de fármacos y cada innovación introducida por los laboratorios exige un análisis de coste-beneficios ejemplificado por la polémica sobre el tratamiento de la hepatitis entre los pacientes, los límites económicos del estado y los intereses de los laboratorios. Análisis que debe incluir las voces criticas que distanciadas de los intereses inmediatos de los pacientes (las víctimas tiene una visión necesariamente miope) que nos avisan de las catastróficas consecuencias -no queridas- de la actitud condescendiente con la demanda que exige ceder al chantaje económico que fija el astronómico precio del fármaco apoyándose en una legislación protectora de las patentes que no hará sino empeorar con el Tratado de Libre Comercio con EEUU. 

El conflicto nos conduce a un dilema del tipo ¿la bolsa o la vida? reflejado con rigor por Pablo Martinez en un periódico de la CNT [1]. Tras el precio del fármaco se desarrolla una historia que se inicia en 2011 con la compra del sofosbuvir en 11.000 millones de dolores por la compañía Golead a la farmacéutica Sovaldi que se revaloriza espectacularmente en la bolsa y hace flotar el precio de tratamiento por enfermo desde los 60.000 dólares por enfermo en EE UU hasta los 100 en Egipto. A pesar de esa variable a un precio medio de 25.000 euros por enfermo, el tratamiento a nivel mundial podría alcanzar los 9 billones de euros/año que es algo más que la suma del PIB de varios países de nuestro entorno. 

Si fármacos y psicofármacos comparten los chantajes del mercado, nuestras prácticas psiquiátricas deben converger con resistencias tanto de organizaciones médicas del tipo No Gracias como con organizaciones antimonopolistas agrupadas tras los análisis de Klein [2] en No Logo.

Pero junto a esas convergencias la psiquiatría tiene particularidades evidentes: cada vez que en una de nuestras consultas los familiares de un usuario reclama la substitución del haloperidol por un neuroléptico de nueva generación, el argumento de la demanda son habladurías difundidas desde la industria sobre el progreso y las virtudes salutífero-regenerativas que ni el demandante ni nosotros podemos objetivar, a diferencia del retroviral.  El uso de los psicofármacos exagera el predominio absoluto del valor de cambio sobre el valor de uso: la psiquiatría es una practica artesanal frente a la médico-científica apoyada en la radiología y la anatomía patológica [3]. Ese salto a la decisión del psiquiatra para prescribir un psicofármaco sin apoyo objetivo le convierte en el reclamo ideal de un vendedor y un laboratorio que gasta el 10% en producir el producto y el 90% en conquistar la psique del prescriptor. 

En ese sentido la propaganda de psicofármacos tiene un aliado natural en la mitología del progreso. Asumir el papel artesanal de la práctica psiquiátrica, moverse en la modestia de la difusión de significados de la psicopatología y la inseguridad del diagnóstico y el bricolaje que llamamos tratamiento,  quema y cansa. Lo anacrónico de nuestra práctica exigiría aceptar que no cumple los criterios weberianos del científico y con ello renunciar a la lógica del progreso respecto a que cuanto más moderno es un psicofármaco,  mejor. Esa ausencia de progreso se objetiva en el distinto valor de los autores clásicos en medicina y psiquiatría: si resucitase Fleming trataría mucho peor a un infeccioso que cualquier MIR, pero un resucitado López Ibor con su vademécum lo haría mejor que el residente psiquiatrico.  Un artesano con pretensiones científicas, con posibilidades de ampliar el consumo a unas poblaciones que pueden ser incluidas como enfermos en función de reetiquetar malestares cotidianos como trastorno psiquiátrico o incluir a los propios animales de compañía en clientes (Prozac es consumido por varios miles de p.e.t.s newyorkinos) parece el sueño de un mercader que desea vender psicofármacos . Por el contrario, los psiquiatras críticos que perseveramos en el escepticismo incurrimos en una aparente paradoja: parecemos misoneístas que resisten a la innovación que nos propone la industria (cuyos visitadores en sus fichas nos etiquetan de tradicionalistas frente al innovador a seducir). 

Por ello la industria psicofarmacéutica transformó el contexto de su propaganda alejándola de lo informativo y acercándola a un programa de seducción similar al de los logos comerciales en torno a tres ejes:


A) La Antropología del Don. La relación cotidiana del psiquiatra con el representante farmacéutico está presidida por un ritual que incluye un regalo: desde el bolígrafo al viaje exótico no se concibe que la información científica no se apoye en un don. Marcell Maus [4] en su estudio clásico ya formaliza la esencia de la economía del regalo como la que no espera reciprocidad con otro objeto sino en mantener la relación de dependencia y agradecimiento. Esa pérdida de libertad que padece el receptor de regalo se acentúa cuando ese regalo tiene un carácter excesivo y se escenifica como derroche. La ceremonia del Potlach en la que los jefes esquimales destruyen sus tesoros sin aparente utilidad constituye un rito que mantiene el mito de la debida obediencia como retribución del derroche. Cuando Levi Straus [5] regresa a la civilización desde las tribus amazónicas cree ver en los derroches navideños una reedición postmoderna de esos ritos de sumisión a San Mercado. Cualquiera que asista a los fastos de presentación de un psicofármaco y logre distanciarse del espectáculo, tendrá la misma impresión de sobreabundancia, de rotura del cálculo mercantil, de invitación excesiva que aparentemente no pide nada a cambio más que un sentimiento obligado de gratitud junto a un sentimiento de inferioridad ante tanta munificencia desinteresada.

Más en concreto, Tim Hardoff [6] muestra en varios convincentes estudios de economía conductual como el Gratis Total de una mercancía es un atractor universal que trastorna la racionalidad del consumidor comun haciéndole preferir lo que no quiere. Si mediante una subasta se fijan los precios de una exquisita chocolatina en 5 euros y otra vulgar en 1 euro y se rebaja la primera a 1 euro y la segunda a o euros, la mayoría de los consumidores prefieren no pagar nada y ahorrar un euro perdiendo los 4 euros de rebaja respecto a la chocolatina preferida. Los beneficios netos, los valores relativos y el gusto parecen cegados por la gratuidad o la seducion que desde Pitágoras ejerce el 0 sobre nosotros.


B) La transformación del Gusto Psiquiatico. La recepción de esos dones excesivos por parte de los psiquiatras ha transformado radicalmente el Habitus, la ideología práctica de clase media de los médicos, mediante el cambio de su gusto de Necesidad–Pretensiones por el gusto de Distinción-Lujo. Pierre Bordieu [7] documenta cómo la clase social puede ser objetivada empíricamente observando las preferencias y gustos de los consumidores. Las primeras invitaciones a restaurantes u hoteles de lujo generan en el neófito psi una sensación de incomodidad “de que esto no es para mi” y por ello las personas fijadas a gustos de necesidad rara vez se dejan seducir por esos manjares para cuyo gozo no están educados. Por el contrario la característica central de la pequeña burguesía ascendente a la que pertenecemos los psiquiatras es la pretensión y la imitación de los gustos de las clases altas con la adopción de esos gustos de distinción.

Una vez que se logra inducir ese gusto de distinción en una pequeña muestra de psiquiatras, el deseo de ser invitado se generaliza por un mecanismo descrito por Rene Girad [8] como Mimetismo Compulsivo. Psiquiatras con hábitos sedentarios, sin don de lenguas, se ven arrastrados al turismo [9] congresual, a un corre que te pillo de aeropuertos y hoteles que lejos de explicarse por el principio del placer sólo se justifica por ese mimetismo de distinción y envidia del deseo ajeno. La avidez con que se cargan de chuchearías en los congreso aterra: parecen sujetos clónicos que pagan el confort gratuito portando sus bolsas de propaganda.

De nuevo los economistas conductuales nos avisan de la paradoja del mimetismo y la distinción. Si pedimos detrás de otra persona en un restaurante y ella ha pedido el plato elegido in mente por nosotros seguramente cambiaremos nuestro deseo para no copiar y parecer originales: sacrificamos utilidad por reputación.


C) Los riesgos del Mecenazgo: Los escritos técnicos de Freud [10] son una advertencia insuperable contra las relaciones altruistas por encubrir la esencia del capitalismo que transforma la vida en tiempo y éste se vende por dinero. Cuando una terapia no se cobra violando ese axioma, él nos advierte cómo se facilita una fantasía de dependencia que crea un amor de transferencia que eterniza y altera la terapia impidiendo la separación y la travesía del fantasma.

Cuando el propio Freud viola ese principio y no sólo analiza gratuitamente al Hombre de los Lobos, sino que hace colectas para él, convierte a Sergio en lo que los modernos llamamos un free reader, en un gorrón. De las descripciones de la honestidad con que Freud caracteriza a su enfermo, a la vision que sus dos analistas posteriores dan de él media el abismo de quien se ha acostumbrado a mentir sobre su situación economica o esgrime razonamientos tan viles para tranquilizar a su esposa contra el exterminio nazi como el “ a nosotros qué, no somos judíos”. La terrible biografía de alguien tan dependiente de instituciones psicoanalíticas [11] como Sergio debería advertirnos sobre los peligros de cualquier regalo continuado que nos fije a bucles de agradecimientos en los que la actuación libre es vivida como culpa y traición al benefactor.

Por eso los costes ocultos de devolver favores a representantes farmacéuticos nubla las decisiones y es escasamente influenciable por declaraciones de transparencia. En otro experimento sobre influencia del mecenazgo se pidió a dos críticos de arte evaluar obras de dos galerías. Al primer crítico le pagaba la galería A y al segundo la B antes de empezar la valoración y no mantendrían relaciones a posteriori para no prejuiciar la crítica. A pesar de todo los dos críticos puntuaron 30-50 veces mejor las obras de las galerías de sus mecenas.


El Principio San Agustín. Creo que la justa percepción del riesgo de ese contexto que cambia nuestros gustos y amenaza convertirnos en gorrones agradecidos, lleva a Jose Valdecasas –el autor que cierra estas jornadas- a trazar una rígida “raya en la arena” que evite la tentación prohibiéndose recibir visitas, ni aceptar bolígrafos o pequeñas dadivas de laboratorios, rigiéndose por un principio ético que repite una experiencia de San Agustín cuando era un cristiano recién converso. 

Cuando en Roma un amigo invita a San Agustín al circo, el doctor de la Iglesia piensa que su recién adquirida virtud de templanza, le permitirá ser inmune a las bajas pasiones que la chusma exhibe ante la sangre de los gladiadores. A pesar de la gracia, San Agustín se ve arrastrado por la pasión a gritar y gozar del sangriento combate y esa sorprendente debilidad le lleva a huir de cualquier tentación por desconfiar de su autocontrol.

Escribe Jose Valdecasas en ese brillante artículo que gloso: "¿Recibir un regalo de un representante hace que prescribamos mal? No necesariamente. Muchos médicos creen ser inmunes a dichos cantos de sirena y están seguros que mantienen su independencia a pesar de lo rica que estaba la langosta a que nos invitaron el mes pasado en Nápoles… Recurriremos a un caso personal: hace años recibía frecuentemente a un representante de un determinado antipsicótico. Me ofreció participar en un libro de casos que editó el laboratorio con un caso clínico muy breve, el cual como publicación científica no puede calificarse más que como una mierda… Y además me pagaron 600 euros. Todo muy legal y declarado ¿pero les parece muy ético? A mí no me lo parece. El caso es que poco después de esto (y de varias cenas a las que fui amablemente invitado con otros colegas) sale el genérico del antipsicótico y cuando voy a rellenar la receta con dicho genérico les juro que se me quedó la mano paralizada pensando en el simpático visitador y en que le estaba fastidiando con lo del genérico, con lo bien que se había portado conmigo y lo triste es que no prescribí el genérico". 

El juicio ético de Valdecasas se extrema en función de la vergüenza que trasuda su recuerdo, calificando a esos obsequios como sobornos "cosas que mueven, impelen o excitan el ánimo para inclinarlo a complacer a otra persona" y saca valor de esa calificación para apostar por la ruptura de relaciones con la industria cancelando cualquier visita de sus representantes para así "no sentirse sobornado".

Finaliza Valdecasas esa reflexión afirmando "el compromiso ético es algo muy personal (aunque con repercusión social) y cada uno es libre de tener su ética o no tenerla en absoluto. Hubo quien nos dijo que la ética era cosa de griegos... reafirmando la idea mas allá de la reflexión ética necesariamente individual está el aspecto colectivo económico".

¿Es de verdad el compromiso ético algo personal y cada uno puede tener su ética?

Quizás lo extremado de la opción –alejarse de la tentación– y la rigidez consecuente tenga que ver con ese individualismo emotivismo ético que discutiré en estas lineas.


Bioética y Saber Común:si Ortega y Gasset escuchara a Valdecasas que la ética pertenece al ámbito de lo íntimo-individual no dejaría de asombrarse y trataría de ilustrarlo con su texto "¿Qué son los valores? Introducción a una estimativa".

En él sostiene que Bueno–Malo son calificativos para acciones humanas tan objetivos como rojo-negro porque han sido construidas y vitalizadas en el proceso evolutivo de forma tal que las especies o las comunidades que erraron en esas líneas epigenéticas creadoras de valores desaparecieron por selección natural.

Por el contrario, Castilla del Pino [12] hubiese aprobado esa subjetivación de la ética de Valdecasas en línea con el análisis lingüístico del Círculo de Viena: para ellos bueno–malo no describen ninguna cualidad del mundo. Expresan simple aprobación o propaganda por parte de quien enuncia la estimativa. Si digo: "es bueno lavarse las manos", simplemente realizo un acto de propaganda que significa: "a mí me gusta lavarme las manos, imítenme".

El emotivismo moral se extiende a las expresiones negativas: "es malo recibir prebendas de la industria farmacéutica" significa simplemente que a mí no me gusta esa acción y así quiero manifestarlo al público lector o mis hijos, como dice Valdecasas en su texto. Confundir un juicio de valor con un juicio objetivo y atribuir la belleza o la bondad al objeto sin percibir la proyección, es para Castilla del Pino un error de habla que inicia un pensamiento patológico y dogmático .

Entre las posiciones de Ortega y Castilla del Pino ha ocurrido lo que en su Historia de la Ética llama McIntyre [13] la quiebra del mundo de las virtudes que ha convertido los conceptos éticos en fósiles lingüísticos que ya no significan nada, hundimiento del mundo de la virtudes que no tiene fundamento en ninguna revolución epistemológica sino, como dice ese autor, reflejan el fin de lo comunitario y la emergencia del mundo de los individuos. 

Si puedo decir que un relojero es bueno porque cumple su funcion de hacer bien relojes y no puedo decir que la vida de tal hombre fue buena, es porque no hay un modelo colectivo de vida buena y cada individuo decide en función de sus sentimientos esa dicotomía. Bueno en postmodernidad es aquello que después de hecho me hace sentir bien y malo lo contrario. Ya no hay vidas ejemplares y Madame Curie o Teresa de Calcuta pueden ser vistas como ejemplo de una biografia masoquista y desgraciada mientras un Rolling Stone puede ser ejemplo de buena vida con sexo, drogas, etc.

Esa incapacidad para juzgar de forma colectiva lo bueno en el hombre genera una especialidad profesional que hubiese asombrado a Aristóteles: los éticos profesionales y los bioéticos. Para los clásicos no puede haber especialistas en ética precisamente porque todos los hombres lo somos. La ética -contra la pretensión de los sofistas- no se aprende como una técnica, sino que se adquiere como un saber práctico en la vida cotidiana. Se trata de un saber común, de adquirir prudencia (phronesis) en las interacciones amistosas y ciudadanas y no aprender saber (sofia). Lo moral siempre trata de lo contingente, lo que puede ser hecho de otra forma y requiere ese juicio ambiguo que llamamos prudencia, que se adquiere únicamente con la amistad. De ahí que el analfabetismo moral que denuncia McIntyre en la postmodernidad es precedido por la quiebra del vínculo comunitario que hace ignorar el significado de "nosotros", o vería en la descripción de la amistad aristotélica una relación gay. 

Weber [14] llamó a ese proceso politeísmo de los valores y lo consideró uno de los dramas del capitalismo. El mercado disuelve cualquier principio comunitario que definía una vida buena como el paso por las edades del hombre cumpliendo el ethos para cada papel social. Un buen hombre fue quien pasó por los estadios de niño, joven, soldado, ciudadano, anciano, cumpliendo bien esas funciones contribuyendo con ello al bien común. Ese bien imponía deberes y por ello ignorar balances egoístas.  Por el contrario, los ideales de la postmodernidad se basan en un subjetivismo que disuelve cualquier deber ciudadano, cualquier tradición substituyéndolo por valores psicológicos como autenticidad, gozo, realización en un marco de balances intimistas. A. Guiddens [15] aprueba ese cinismo egoísta como eclosión de libertad: en la postmodernidad ya no tengo que ser arquitecto como papá o sostener una familia como mamá, sino que puedo cambiar de pareja, profesión o incluso género en función de mis deseos frente a la dictadura de los roles y la tradición comunitaria. Esa satisfacción con la primera sociedad de la libertad le lleva a ejemplificar sus asertos con el análisis de patologías psiquiátricas tan improbables como la adicción al sexo o aprobar prácticas tan curiosas como el Masturbaron de Londres [16]. 

El conflicto central de ese modelo surge cuando percibimos que somos animales no sólo racionales sino dependientes y ya es tarde para forjar esos vínculos solidarios que antaño nos permitían envejecer y morir en casa. Frente a ello hoy es preciso cerrar la puerta de esa casa para esperar la muerte en asilos. 

El emotivismo complementa la psiquiatrización de la vida atribuyendo al gremio psi el rol de bioéticos de cabecera (¿es bueno para mi salud mental tal o cual conducta?). El ejercicio de dicha pericia por los psiquiatras reitera otra faceta de la banalidad teórica de nuestra disciplina y la venalidad de los peritos psiquiátricos que tienen que evaluar ante los tribunales cuánto de loco y cuánto de criminal tiene un reo aumenta la vergüenza de pertenecer al gremio. El ridículo de los psiquiatras en los tribunales peritando a favor o en contra de la responsabilidad del sujeto según quien les paga revela la imposibilidad de objetivar las conductas imputables de las inimputables. Hacer ese “diagnóstico” no necesita ninguna pericia y todos los ejercemos cuando aceptamos las disculpas por el pisotón en el autobús si lo consideramos consecuencia de un frenazo que convierte al que nos pisa en no sujeto-intencional y devolverle el pisotón sería tan absurdo como patear la rama del árbol que nos cayo encima por una ráfaga de viento. Decir inimputable significa convertir al actor en un no sujeto, en una especie de autómata que aun teniendo el cuerpo de humano no pertenece a nuestro género por ausencia de capacidad de pensar-decidir. 

Pero incluso lejos de esa gestión del mal que se nos atribuye a los psiquiatras, los informes clínicos cotidianos respecto a la capacidad de un distímico para trabajar o la capacidad para la crianza de un padre o madre en divorcio traduce esa falsa asignación al psiquiatra de sujeto de supuesto saber. Acrasia era una caracteristica del sujeto sin voluntad que antaño caracterizaba al vago. Amargado era el anhedónico antes de ser psiquiatrizado y el saber común supo hasta modernidad identificarlos y juzgarlos sin necesidad de especialistas en saber vivir.

El dilema de San Agustín en el circo o de Valdecasas ante el tentador representante de psicofármacos sólo rebasa la estética si la ética se colectiviza y sale de su intimismo, si su ejemplo cunde, logrando una comunidad de no gorrones. De nuevo McIntyre nos avisa de que a nivel moral no estamos esperando a los bárbaros sino tras la barbarie y que si en aquellos tiempos oscuros la cultura sobrevivió en pequeños conventos hoy debemos preservar esas virtudes construyendo otros espacios colectivos de resistencia al mercado que el No Gracias o el No Logo anticipa. 

Frente a esta visión de la facilidad para la sumisión al mercado del gremio psiquiatrico partir del aserto machadiano “el ojo no es ojo porque tu lo veas sino porque te ve” nos exige reflexionar sobre los estudios de economía de la conducta y el modelo ético-psicológico que configura el currículo de las élites gerenciales en las facultades de negocios.  Cómo describe la ética y la inteligencia la psicología de los economistas ocupara las siguientes líneas.


¿Corruptibles o Incorruptibles? Gary Becker fue el primer economista que ganó un Premio Nobel por extender la razón económica a espacios hasta entonces tan ajenos al calculo egoísta como la familia. Con sus ecuaciones fue capaz de explicar y anticipar comportamientos tan íntimos como la decisión del numero de hijos (enmarcándolo en la teoría de la ostentación de bienes), las probabilidades de divorcios (calculando tres sencillas variables) o anticipar incluso el número de visitas familiares a ancianos, al tiempo que proponía soluciones pragmáticas a dichos dilemas. Fue el precursor de esa función postmoderna del economista de cabecera que mediante curvas de utilidades y ecuaciones probabilísticas es capaz de aconsejar sobre cuándo se debe perder la virginidad, la utilidad de tener uno o más amantes dentro del matrimonio [17] o cómo escoger pareja mediante esas modernas celestinas llamadas redes sociales. 

La teoría moral beckeriana se ajusta al conductismo y fue bautizada en el gremio como el Modelo Simple del Crimen Racional resumido en el acróstico SMORC. El delito o las faltas leves -el esquema se le ocurrió cuando aparcó indebidamente para llegar a tiempo a una reunión de departamento- se cometen según un calculo de costes-beneficios que tiene en cuenta el valor de la multa, la posibilidad de ser descubierto y el beneficio obtenido.  Ese modelo obviamente no deja sitio al juicio moral que se ve substituido por resultados positivo-negativo e induce un mundo SMORC que exige un continuo de desconfianza y vigilancia formalizando una judicialización que cubra toda la vida cotidiana.

Frente a ese modelo, Ariely desarrolla en ¿Por qué somos deshonestos? un modelo alternativo que separa claramente el comportamiento del delincuente habitual basado en una carrera delictiva con sus pasos y normas, de la deshonestidad cotidiana que nos interesa. Según él, esa deshonestidad está presidida por un conflicto entre dos fuerzas que son el deseo de provecho y, a la vez, la voluntad de conservar una buena imagen interna.

Con ello, los modelos del engaño en gente normal están presididos por algo tan contradictorio como la pauta de "engañar pero sólo un poco". La deshonestidad y el engaño se frenan menos como vamos a ver en los elegantes experimentos de Ariely por el temor a ser descubiertos y castigados que por el deseo de conservar el autorrespeto. Lejos del cinismo propuesto por Becker, no somos sujetos maquiavélicos sino contradictorios, que desean estar a la vez en misa y repicando, dominados por curiosos fetiches de moralización como el del dinero. 

Veamos alguno de esos experimentos.


No es el miedo, es la honestidad relativa: El experimento modelo de Arirly parte de una tarea de resolver cuentas en tiempo limitado recibiendo unos dolares variables en función de los éxitos. La primera situación excluye las tramas porque el cuestionario es corregido y pagado por el experimentador con objeto de obtener una línea media de aciertos-ganancias,  supongamos que de 32 dólares. La variación del experimento consiste en facilitar las trampas: 1) el test se autocorrige, se entrega y sin más examen se paga: el nivel medio de aciertos y de trampas sube pero salvo casos extremos sólo se mejora en un 10-15%, que es el nivel de deshonestidad media. Dicho nivel de engaño persiste aunque se mande corregir y autodestruir el test o que quien vigile el experimento sea una profesora ciega. La mayoría de los sujetos hacen trampa –ese10-15% de mejora en las respuestas- pero sólo un poco de trampa.  En esa autocontención a la miniestafa no influye el riesgo de ser descubierto sino una especie de homeostasis que equilibra el beneficio y la conservación de una buena autoimagen, una doble motivación al lucro y a la honradez que se plasma en ese nivel de deshonestidad.


Tampoco el Beneficio: Aumentar la remuneración de 1 euro a 10 euros por respuesta acertada y por tanto posiblemente falsificada no hizo variar el nivel de engaño o incluso disminuía ligeramente el numero de respuestas falsamente computadas como aciertos,  quizás porque cuanto mas se cobraba mas se parecía el engaño a robar un bolso y menos a llevarse los bolígrafos de la oficina. La teoría del factor de tolerancia como racionalización para seguir sintiéndose honrados robando sólo un poquito se confirmaba con la sorprendente experiencia de que la lectura de los diez mandamientos disminuía la tasa de engaño con independencia de las creencias religiosas predominantes en el grupo. 

Experiencias de campo sobre el sobreprecio de taxistas a clientes ciegos, o que se fingen extranjeros, o a compradores en mercados exóticos, siguen la misma pauta: se les tima pero sólo un poco.  Incluso las trampas en el golf o en otros deportes confirman ese perfil racionalizador del pescador que afirma haber pescado 40 truchas y no 100 porque esa mentira ya sería un pecado.


El dinero Moraliza: Si en el anterior experimento el director paga con fichas –canjeables por dinero a la salida- en lugar de con euros reales, el nivel de trampas se eleva considerablemente hasta el 25%, como si el cobrar en fichas liberase de las restricciones morales y el dinero expresase una relación social real.

De nuevo la observación de experiencias cotidianas confirma el experimento: en una mesa del departamento universitario hay una caja de caros bolígrafos de 3 euros y al lado otra con monedas de medio euro para el café. Nadie coge los euros y más de la mitad de los empleados roba bolígrafos. En el mismo departamento hay un frigorífico donde el personal guarda yogures o piezas de fruta. Los experimentadores dejan montoncitos de monedas que permanecen intactos mientras desaparecen los yogures. 


El dinero destruye las Normas Sociales.  En una guardería infantil, el personal y los padres hacían guardia para cuidar de los niños cuyos progenitores llegaban tarde. En una reunión se acordó multar esas tardanzas e invertir ese dinero en fines culturales. 

La multa en dinero empeoró los retrasos en la recogida hasta un punto que se decidió volver al antiguo sistema de la ayuda mutua, con la sorpresa de su fracaso: el dinero había destruido el vínculo social y los niños se quedaban a veces solos por la tardanza de unos y la no voluntad de otros.

Pensar en dinero nos sumerge "en las heladas aguas del cálculo egoísta" hasta el punto de que si en cualquier prueba de ordenador ponemos un fondo de billetes, esos sujetos serán menos proclives a recoger un lápiz si se cae o ayudar a otra persona que cojea o aumentarán la distancia de sus sillas del resto de participantes en la prueba.

Parece por ello claro que nunca se deben mezclar los mundos de lo social y lo económico. En un estudio se pedía abogados jubilados para asesorar sobre cómo testar a otros ancianos: cuando se ofrecía pagar 50 euros se apuntaron 150 voluntarios, al pago de 100 euros se apuntaron 100 y al pago de 0 euros se apuntaron 150. De ahí que en cualquier tarea de voluntariado el no mezclar motivaciones egoístas y altruistas aconseja no pagar nada y fomentar el orgullo de grupo: el dinero resulta la forma más cara de motivar al voluntariado.


Engaño Altruista: el Efecto Robin Hood: Volvemos a sumar y a cobrar por la cantidad de aciertos pero ahora nuestro corrector es el compañero de delante al que no conocemos y al que no volveremos a ver. ¿Trampeará para beneficiarme sin sacar beneficio? Pues resulta que un poco más que nosotros mismos cuando nos autocorregimos y un poco menos que si por ejemplo se saca beneficio cobrando por el trabajo en grupo. 

De nuevo la vida real confirma ese efecto altruista: cuando una máquina expendedora de cervezas devuelve el dinero no se la explota hasta agotar las existencias sino que se cogen 3-4 latas y se llaman amigos para que se aprovechen también.

El ejemplo negativo, introducir un golfo en el grupo que al poco de empezar la prueba afirma haber acertado los 100 preguntas cobra y se marcha “mejora”los resultados de todo el grupo pero nadie lo imita afirmando resultados similares: simplemente se aumentan otro poco las trampas pero sin operar con un modelo SMORC . "Yo no soy como ese estafador" y el sentir vergüenza ajena (tus mentiras no son creíbles) son homeostatos que siguen funcionando y se exacerban si el “golfo” lleva un distintivo que lo hace ajeno al grupo. Si el experimento se hace en la universidad de Chicago y el golfo lleva una sudadera de la Universidad de California el mal ejemplo no influye para nada en el nivel de aciertos: "no es de los nuestros" inmuniza al contagio mientras la empatía actúa como un virus contagioso para aumentar la tolerancia al engaño. 


Autoengaño y Relación a Largo Plazo: El sujeto anterior que habiendo resuelto 15 sumas apuntándose 20 aciertos, es convocado para una nueva prueba en la que debe decidir su nivel inicial de dificultad en función del anterior resultado.

¿Empezara con el nivel 15 que resolvió de verdad o se creerá su propia mentira pidiendo empezar en 20? La gran mayoría mantiene el autoengaño a pesar de los perjuicios que esto le ocasione. Parece que la única manera de simular bien es creyéndoselo y quien finge precisar silla de ruedas tiene luego dificultades para caminar y la mala fe sustituye a la falsa conciencia. 

Un ejemplo en la vida real es que en relaciones a largo plazo con el dentista o con tratamientos quirúrgicos del dolor crónico, los dentistas o cirujanos siguen sus propios intereses: a los pacientes crónicos se les prescriben mas empastes innecesarios y tratamientos con láser que a pacientes recién llegados. 

El factor fatiga se constata como factor de deshonestidad con la mediación de la desidia. Las corrección de exámenes o los dictámenes de libertad condicional siguen una curva de aprobados o concesiones coincidente con comidas y periodos de descanso de jueces o profesores: más libertades o mejores notas después de desayunar y antes o después de comer. En sentido parecido, la inteligencia o la creatividad lejos de proteger de la deshonestidad aumentan el factor de tolerancia y disminuyen la vergüenza para falsear exámenes, exagerar precios u obtener regalos no merecidos.


Contra las Falsificaciones: en un elegante trabajo titulado de Armiño o de Armani, de nuevo Ariely estudia el papel de la señalización externa sobre la conducta. Recordando cómo antiguamente las prostitutas debían llevar determinadas prendas y evitar las que simbolizaban pureza como el armiño, concluye que sabemos quién somos en buena parte por lo objetos que llevamos puestos .

El experimento en este caso trata de medir la influencia de llevar objetos falsificados sobre las conductas deshonestas. En este caso, el test manifiesto se refiere a la capacidad de unas gafas de sol de marca conocida, unas verdaderas y otras falsificadas, para discriminar unas rayas proyectadas en una pared lejana. Cada sujeto era informado falsamente de que llevaba gafas de marca o falsificaciones. De nuevo se pagaba por las respuestas acertadas y autocorregidas en que consistía la verdadera prueba. De los tres grupos, los que "sabían" que llevaban gafas verdaderas se autocalificaron con un 30 % mas de aciertos que los conseguidos,  mientras que los que "sabían" que llevaban falsificaciones doblaron las trampas y se autocalificaron hasta con un 74 % de falsos aciertos, mientras los que no sabían si llevaban falsificaciones se acercaron a los portadores de las auténticas con un 42% de engaños. Parece que hay una pendiente resbaladiza que hace que llevar una falsificación relaja los limites morales en un efecto "¡qué demonios, si transgredí una norma puedo permitirme todo!".

Finalmente, ni la transparencia en los conflictos de intereses es una panacea porque repiten tasas de deshonestidad elevadas (aquí los experimentos son demasiado complicados para describirlos), ni los factores culturales influyen en los resultados salvo con el efecto marco de incluir conductas en lo moral o no.


Teoría de Juegos y Tolerancia a la Injusticia: rebasa absolutamente los limites de esta comunicación ni siquiera esquematizar la psicología que procura la teoría de juegos, que tras dominar las estrategias de la guerra fría domina hoy las decisiones de la economía financiera [18]. Las decisiones que resultaban de esos juegos lógicos afortunadamente no fueron seguidas por los gobernantes: al principio de la guerra fria basándose en los dilemas del prisionero, Bertrand Russell aconsejó usar inmediatamente la bomba atómica contra la URSS. Sin llegar a esos dramas, los juegos que presiden la mente de los ecónomos y que extienden a los humanos animan a consentir con la injusticia en función de la utilidad. 

EL ejemplo mas pertinente podría ser el juego del reparto. El experimentador regala 100 euros a dos afortunados que deben repartírselo. Uno decide cómo –puede decir 99 para mí y 1 para ti- pero el otro puede no aceptar ese reparto con lo que los 100 euros volverían al benefactor. En realidad, el juego trata de tolerancia a la injusticia y los resultados son bastante descorazonadores: se aceptan repartos de 90 a 10 ya que el lucro ante el beneficio supera la ira provocada por la injusticia.


Racionalidad Limitada: Sesgos y Heurística: desde las escuelas de negocios y las facultades de economía se impone lentamente un modelo psicológico que deconstruye el sentido común en favor del calculo probabilístico. Daniel Kahneman [19] -otro premio Nobel de economía- comienza precozmente a diluir algunos tópicos que pasaban como leyes del comportamiento y no son mas que olvido de la estadística. Con poco más de 20 años y siendo instructor de la aviación israelí, Kahneman observa que una ley conductual que reza "el premio reduce el aprendizaje y el castigo lo mejora" no es sino un epifenómeno de la regresión a la media; cuando un piloto hace un brillante vuelo y se le felicita y otro muy malo y se le reprende sus siguientes vuelos probablemente regresaran a la media: mejorará el malo y empeorará el bueno con independencia de premios o castigos. Igual que la mejoría de niños depresivos que toman jarabe de arce: todo tiende a regresar a la media.

Sus trabajos posteriores en colaboración con Nazim Taleb, Csikszentmibalyi [20] y una legión de discípulos, corrigen nuestra tendencia a ignorar que el mundo carece de todo sentido y esta regido por leyes probabilísticas. De esa incapacidad para pensar como estadísticos, de emplear cotidianamente el cálculo probabilístico nace la heurística, los sesgos de pensamiento que Taleb describe como Platonicidad o tendencia a dar sentido e historificar lo real sin aprender de Shakespeare,  que ya sabía que la vida es un cuento lleno de ruido y furia que no significa nada.

La Platonicidad es una voluntad de dar sentido, un sesgo mental para encontrar racionalidad o poder construir narraciones que substituyen al mundo real como colección de acontecimientos azarosos regidos por el azar.

Un ejemplo sencillo de Kahneman es el de la bibliotecaria: si vemos pasar por cualquier barrio madrileño una joven con gafas llevando libros en la mano, y nos preguntan si es cajera o bibliotecaria, la mayoría contestaríamos que es bibliotecaria y erraríamos porque hay una proporción de 20 a 1 entre cajeras y bibliotecarias.

Nuestra mente substituye lo probable por lo plausible y por eso se equivoca. El sesgo es tan potente que incluso estadísticos profesionales fracasan cuando se les plantea en la vida cotidiana un problema sencillo: en un hospital han nacido el último mes 40 niños y 60 niñas ¿es un hospital de 200 camas o de 800? La respuesta falsa del 800 se impone porque los estadísticos no enchufan su cerebro y funcionan racionalmente, sino que el módulo narrativo domina nuestra vida cotidiana.

La información cuesta obtenerla y almacenarla. Un libro de de 1000 palabras aleatorias necesita mucha memoria y por eso buscamos un patrón que lo ordene y nos dé un relato narrativo fácil de recordar.


Racionalización a Posteriori. Una mujer escoge entre tres cajas de calcetines y a posteriori explica su elección por su color o su textura cuando los calcetines son idénticos. El sesgo de retrospección de que por fin entendí el pasado y puedo predecir el futuro disminuye de forma falsa la fuerza de la incertidumbre y el valor de la suerte o el azar. La historia no tiene leyes sino azares y la posibilidad de que las madres de Lenin o Stalin abortasen con el cambio consiguiente del curso histórico fue del 50%. Tras una operación quirúrgica sencilla que se complica no tiene sentido el "debía haberlo previsto" porque no hay tiempo-datos para evaluar todo lo posible: una partida de ajedrez sin límite de tiempo en cada jugada no se termina. Ante una nueva creencia olvidamos o reconstruimos las antiguas para racionalizar las actuales.

El azar preside nuestras vidas en una proporción que deseamos ignorar: los gerentes influyen en los éxitos de las empresas mucho menos de lo que ellos creen, y los agentes de bolsas calculan movimientos inversores con éxitos muy poco por encima de las apuestas al azar.

La estadistica viola la lógica aristotélica que configura el pensar cotidiano. Es verdad que la mayor incidencia de cáncer de riñón se produce en EEUU en algún estado rural, que vota republicano y conserva hábitos comunitarios y también en esa línea que el mayor nivel de éxito escolar se produce en pequeños colegios campesinos y con comunidades tradicionales. Naturalmente, pensamos en la vida sana campesina como causa de esas tasas pero resulta que el mayor índice de casos de cáncer de riñón y de fracaso escolar se producen también en otros estados rurales, con voto republicano y comunidades tradicionales porque las cifras extremas vienen determinadas por el pequeño tamaño de la muestra propio de esos estados.

La coherencia, la plausibilidad, los juicios representativos son malos para pensar probabilísticamente. Incluso nuestra memoria biográfica selecciona como un palimpsesto lo importante para una narración a posteriori y reverbera un yo mucho más coherente que el yo sucesivo que refleja los azares reales de las biografías. Todo parece menos aleatorio de lo que es según Kahneman, todos deberíamos ser más empiristas escépticos que narradores sobre el sentido de la vida o la historia.


Sin necesidad de compartir ese modelo del mundo y el hombre que los gerentes de las empresas farmacéuticas estudian en sus facultades, me parece útil conocer algunos de los sesgos que subyacen en la redacción de los folletos de propaganda de las mercancías farmacológicas.


Marcos y Realidad: el corto artículo que hace ganar el Nobel de Economía a Daniel Kahneman demuestra una tesis contraria al modelo del sujeto calculador-elector racional: nuestras decisiones no están determinadas por un balance probabilistico de ganancias-perdidas sino por una aversión radical a las perdidas. La final del mundial de fútbol la gano Alemania 2-1 o la perdio Francia por 2.1: según la lógica son idénticas porque describen el mismo estado del mundo. En la realidad producen asociaciones mentales diferentes y reacciones humanas radicalmente distintas. 

Presentar una opción idéntica en un marco distinto produce decisiones humanas opuestas: la mayoría de la gente acepta un juego con 10% de probabilidades de ganar 95 euros pero no con la probabilidad de 90% de perder 10. Ganar–perder son palabras fetiche que producen movimientos de aproximación–evitación que parece tienen que ver con nuestra historia evolutiva y su rápida llegada a la amígdala. El animal que defiende un territorio tiene mas posibilidades de vencer al invasor por esa mayor motivación de no perder frente al más débil deseo de ganar. Los golfistas juegan mejor cuando deben evitar bajar de la media que cuando lo hacen para mejorar sus máximos resultados.


El poder del formato: la tendencia al olvido del denominador en cualquier estadística viene determinada por la distinta capacidad de producir imágenes mentales que tiene la presentación de los datos. "Mil americanos morirán este año por agresiones de esquizofrénicos no medicados" se asocia a una peligrosidad mayor que el titular de que el 0,00036% de americanos morirán este año por esa causa.

Los eventos con baja probabilidad adquieren mas peso describiéndolos en términos de frecuencia relativa que en términos abstractos. "El ébola mata a 1.286 personas por cada 10.000 habitantes en Nigeria" crea imágenes más alarmantes que el titular “el ébola mata al 24% de la población".

Complementando estos sesgos del hombre anumérico, el orden de adjetivos calificativos modifica radicalmente nuestro juicio de una persona.  Si a un candidato a alcalde se le describe como "inteligente-diligente-impulsivo-crítico-testarudo–venal" produce una intención de voto opuesta a la descripción del alcaldable como "venal-testarudo–crítico–impulsivo-diligente-inteligente".


Priming: el entorno, el contexto de situaciones cotidianas nos influye mucho mas de lo que admitimos habitualmente. Una redacción sobre la vejez hace que a la salida de clase los estudiantes caminen mas lentos, hablen menos y estén mas rígidos. Una imagen de dinero en el ordenador que manejamos nos hace más perseverantes en la tarea, distanciamos las sillas de los compañeros, no recogemos lápices si se caen, ni ayudamos a los otros en su trabajo. 

Una información vaga o incluso manifiestamente falsa condiciona nuestras respuestas por un fenómeno de ancla. "¿A que edad murió Gandhi?" se responde de forma distinta si se subtitula con la interrogación de "¿a los 30? o "¿a los 90 años? porque esa cifra logra que asociemos que Gandhi murió joven o anciano y nos aproximemos a la cifra que sabemos falsa. 

En idéntico sentido, en el cálculo de precios el contexto condiciona nuestro juicio sobre la justicia de los precios. Un truco de los restaurantes es poner un precio desmesurado a determinados platos que nadie va a pedir pero que hacen parecer baratos los del resto del menú.

Otra de las irracionalidades conductuales de ese relativismo del valor de las cosas –no sabemos valor más que en contexto con otras– es la distinta conducta para ahorrar 20 euros cambiando de tienda si el ahorro se produce en un ordenador de 1.000 euros (no cambiaremos de tienda) o en una chaqueta de 200: el mismo ahorro de los 20 euros y el mismo gasto de tiempo nos motivará o no al cambio según el valor de la compra.


Lo que vemos es todo lo que hay: wysiaty es el acróstico de este sesgo mental que nos impide preguntarnos "¿qué datos necesito saber para formarme un juicio racional sobre este evento?" Primando la información que hay aunque sea insuficiente o impertinente y buscando coherencia en lugar de juzgar la cantidad–calidad de los datos y su relevancia–irrelevancia llegamos a juicios gratuitos. Un tipo de pensar que Kahneman llama rápido nos hace saltar a las falsas conclusiones pero nos evita la incomodidad de la duda.  Respondemos en ese sentido una pregunta más sencilla que la difícil que nos hacen con los datos de que sí disponemos, y la extrapolamos sin darnos cuenta de la necesidad de ampliar la información para responder de forma fiable.

Responder al "¿ha sido feliz en los últimos años?" requiere una larga recopilación de recuerdos no siempre accesibles: contestar en función de cómo nos encontramos hoy simplifica la respuesta. El voto lo decide a veces la sonrisa del candidato. Inversores compran acciones basándose en la inteligencia o aspecto del gerente y no en la solvencia de los ignorados datos mercantiles, y los representantes farmacéuticos tratan de asociar su persona al producto para que prescribamos según sesgos de afecto.

Damasio [21] llama marcadores corporales a los agentes de esas decisiones determinadas por humores corporales que invalidan a los lesionados prefrontales que carecen de ellas y viven en la continua duda por su incapacidad para saltar a la decisión.


Lo mío en mejor por ser mío: la tendencia a dotar de valores positivos a nuestras posesiones simplemente por ser nuestras o a aprobar a posteriori decisiones que nos fueron impuestas marca un nuevo sesgo de fijación de gusto y compulsión a la repetición de conductas. Parece como si la simple posesión de mercancías nos convirtiera en fetichistas. El ejemplo de Kahnemann se ilustra con la historia de dos gemelos idénticos a los que la empresa premia con un aumento de 1.000 euros de sueldo o 15 días de vacaciones extras. Como dicen no tener preferencias se sortea el premio que otorga a Pedro el dinero y a Pablo las vacaciones. Al año se propone a ambos un cambio de papeles y ambos rechazan la oferta: el cambio es vivido como perdida y Pedro acomodado al dinero no quiere perderlo y Pablo tampoco su tiempo libre.

La misma pauta se repite si en un sorteo toca a A una estilográfica y un reloj a B .Si se propone un cambio al día siguiente, las negativas son habituales: en una sola noche ya hemos dotado de un valor suplementario al objeto poseído y nos gusta de una manera especial. Los experimentos con subastas de entradas para espectáculos, coches u objetos recién construidos repiten el mismo sesgo: si antes de comprar una entrada en la reventa ponemos su precio en 100, una vez comprada no la venderíamos por tres veces su valor.


Introspección del dolor: un mal testigo. Si esta serie de experiencias cancelaba la existencia de un elector racional, un par de observaciones nos obligarán a aceptar una especie de disociación del sujeto entre un yo que experimenta y un yo que recuerda. Por supuesto, ese modelo rompe con cualquier fiabilidad de la mejoría-empeoramiento psicopatológica basada en el relato del paciente. 

En un experimento de tolerancia al dolor se pedía a un grupo de testigos que metiese su mano derecha en un recipiente de agua a 10 grados y la retirase a los 60 segundos. Al otro grupo, que la metiese en las mismas condiciones pero en lugar de sacarla a los 60 segundos durante 30 segundos más se calentaba el agua progresivamente hasta los 25 durando la experiencia 90 segundos.  Más del 80% de los sujetos prefirieron la segunda e irracional experiencia que sumaba más dolor para repetirlo con la mano izquierda. Idénticos resultados se obtienen cuando se pide rellenar un cuestionario a dos grupos de pacientes a los que se realiza una colonoscopia lenta y otra rápida. En el primer grupo la prueba termina en 10 minutos y cesa en el punto mas alto de la curva dolorosa. En el segundo, tras los 10 minutos de dolor idéntico se retira lentamente la sonda durante otros 10 minutos en los que el dolor es leve y decreciente. De nuevo, el dolor experimentado y el recordado son contradictorios y en los cuestionarios al final de la prueba la mayoria de pacientes valora como menos dolorosa la que dura 20 minutos en la que se han sufrido 10 minutos idénticos más otros 10 de dolor decreciente.

Ambas experiencias muestran cómo el yo que recuerda no suma experiencias ni calcula utilidades, sino que fija momentos prototípicos y por ello crea falsos recuerdos. La regla del pico final que domina la estimación retrospectiva, fija el peor dolor y olvida la duración, decidiendo a posteriori en contra de sus intereses objetivos.


Tampoco para el Bienestar: Mihaly Csikszentmihalyi diseñó un ingenioso experimento que constaba de un Muestreo de Experiencias (el sujeto debía anotar en el móvil una escala con lo que hacía y su agrado-desagrado en los distintos momentos del día en que recibía la llamada) y de un cuestionario que evaluaba el día total en función de sus recuerdos.

Otra vez los resultados disociaban al yo que experimentaba del yo que recordaba. El domingo por la mañana era un momento especialmente malvivido –la neurosis de domingo- porque el ocio aumentaba el riesgo de angustia-aburrimiento pero se recordaba como un momento mas placentero que las mañanas de trabajo. Por el contrario, el tiempo de trabajo se experimentaba como positivo o neutro y se evaluaba como negativo y agotador.  Sorprendente era que el desplazamiento para ir al trabajo era uno de los peores momentos vividos y no recordados.  En cuanto a las vacaciones, el que Helen evaluase "fui feliz en agosto" apenas se correspondía con el balance de tiempos en situaciones satisfactorias versus tiempos de situaciones que deseaba escapar en ese mes cuando atendíamos el registro temporal de experiencias.

Las publicaciones de este autor sobre factores y situaciones de felicidad–infelicidad son sorprendentes y de nuevo contrarias al sentido común: la infelicidad provocada por una colectomía a los tres meses apenas varía en un muestreo de experiencias respecto a los niveles previos porque el sujeto apenas atiende este estado en sus rutinas, pero cuando es reversible lo recuerda como un tiempo atroz. Tampoco la felicidad de un premio de la lotería supera un cambio hedónico recogido en los registros de experiencia a los seis meses de cobrado por un fenómeno de acomodación similar, mientras el cuestionario describe un sujeto exultante.

El yo que evalúa la felicidad –como con el dolor- no sabe sumar y aparece dominado por lo que Kahnemann llama el efecto Mimi que en la Boheme lleva una vida atroz pero cuando se esta muriendo llega su amante y ese breve epilogo con Rodolfo parece transformar su vida en algo feliz. De nuevo seguimos determinados por prototipos en lugar de por sumas y resulta que la mayoría de los encuestados califican de una vida más feliz la de quien pasa 60 años malos y 3 últimos años de felicidad, que la de quien pasa 60 años de felicidad y los 3 últimos de vida solitaria. Parece como si la importancia del epílogo nos hiciese olvidar de nuevo la duración. De nuevo mi identidad se construye a posterior y Yo soy el yo que recuerda mientras me muestro indiferente-amnésico al yo que experimenta.


Mirando Atrás: la recepción de los psicofármacos en España: Si se acepta nuestra tesis de que la nocion de Progreso no funciona en psiquiatría como en medicina, parece oportuno volver la vista al momento en que los psicofármacos llegan a nuestro campo y son recibidos en el marco de una psicopatología refinada, una práctica limitada a casos psiquiátricos sin ovnis (objetos psiquiátricos no identificados) y un gremio que genera un gasto modesto que lo protegía de las atenciones de la industria.

Un artículo de Castilla del Pino [22] describe ese momento comparando las diferencias entre la TEC que buscaba crear un síndrome amnesico en el que el delirio se olvidase y sobre el que recrear una psique normal y los recién llegados neurolépticos que provocan una distancia-duda a las ideas delirantes con posibilidad de criticar la genealogía del mismo (pensamiento sobreinclusivo, denotación y connotación adiacrítica).

Con independencia del optimismo terapéutico del modelo, lo importante es que proponía una recepción de lo farmacológico que relacionaba el saber real del gremio –la psicopatología- con unos efectos empíricos que permitían hacer una clasificación de neurolépticos basada en sus efectos clínicos: los extremos de neurolépticos incisivos-sedativos marcaban las acciones reales de fármacos con fuertes efectos extrapiramidales indicados en delirios-alucinaciones, y fármacos sedativos con efectos ansiolíticos indicados en la angustia psicótica. Cócteles tan sencillos como haloperidol-sinogan a dosis que produjesen efectos extrapiramidales, iniciaban algo parecido a lograr algoritmos que pusiesen de acuerdo protocolos comunes a todo el gremio, que la DSM y las clases particulares sobre receptores cerebrales de la industria nos hicieron olvidar. 

En el espectro depresivo un esquema parecido fue desarrollado por Lopez Ibor [23] que extendió el campo hasta considerar las neurosis como enfermedades del ánimo, reduciendo la psicosomática a una suma de equivalentes depresivos adjuntando a ese modelo una escala de antidepresivos con tricíclicos específicos sobre la inhibición psicomotriz (Anafranil), intermedios sobre la tristeza (Triptizol), y en el otro extremo fármacos mixtos para la angustia depresiva (Nobitrol). 

Con independencia de compartir un modelo que extendía lo endógeno a niveles cuasi-místicos y reducía lo comprensible a las reacciones vivénciales, estaríamos de nuevo en algo cercano a un algoritmo que pudo poner orden en el gremio y desarrollar intereses hacía el refinamiento psicopatológico.

Desde luego que no se trata de aparentar un saber objetivo que no se tiene para crear protocolos de consenso tan ridículos como el que prescribe terapia dialéctico-conductual, con una triada de fármacos para el Trastorno Límite, sino de colectivizar saberes en pautas acordes con la humildad artesanal de nuestra práctica.

Paul Mechl deja pocas dudas en un abanico de campos que incluye la psicoterapia sobre la superioridad de un algoritmo estadístico por sencillo que parezca sobre la intuición de los expertos para mejorar prácticas diversas (psicoterapia, consejo pedagógico, apagar fuegos). El texto de Mechl [24] –Clinical versus Stadistical Prediction– no deja dudas: los expertos son incoherentes e inconsistentes en sus evaluaciones y tienden a complicar decisiones sencillas. Algún estadístico ha ganado dinero "acertando" el valor que alcanzaría el vino Burdeos de cualquier año superando al experto famoso basándose en tres sencillos datos: temperatura media del verano, días de lluvia durante la cosecha y total días lluvia en invierno.

Se trataría entonces de desechar la pretensión de saber científico que nos atribuyen y reconocer lo artesanal de nuestras prácticas, que por ello mismo necesitan una organización mas gremial donde se colectivicen las experiencias clínicas. Mi ejemplo favorito de esa sistematización de la práctica procede de la pediatría y no necesitó mas material que una servilleta de cafetería. Virginia Apgar estaba tomando café con un residente que le preguntó como decidía cuándo un recién nacido estaba en riesgo. En la servilleta, Apgar escribió los 5 datos -pulso, respiración, reflejos, tono muscular y color– con unas puntuaciones de 0 a 2 y con 4 como índice de gravedad  Aceptar algo tan sencillo y olvidarse del individualismo se ha demostrado como un instrumento universalmente eficaz para salvar recién nacidos en la UVI.


Conclusiones: si la descripción heurística de nuestra tendencia al WYSIATY o a pensar rápido y dejarnos llevar por los sesgos de pensamiento nos hacen crédulos a los sofismas de la industria, la primera exigencia ética es de naturaleza cognitiva: debemos ser diligentes y vigilantes frente a esa tendencia al consentimiento con la propaganda farmacéutica. El curso de pensamiento que conduce a la prescripción de psicofármacos en función del agradecimiento al representante que describe Valdecasas se parece al sometimiento a la orden del hipnotizador que conduce el habla interna que sostiene la conducta del hipnotizado.

A. Arendt describe en la Banalidad del Mal como Eichman a pesar del sus actos genocidas no es una figura demoníaca sino un atolondrado que llega a convertirse en un monstruo moral por irreflexión. Reflexionar y ser diligentes frente a los discursos del mercado y del estado significa mantener una voz interior propia que evite convertirse en la voz de los amos que pretenden engañar, seducir o comprar.

En psiquiatría esa posición critica exige modestia en dos sentidos. Los psiquiatras somos más artesanos y menos científicos que el resto de los médicos. Nuestros dilemas morales no se identifican a los que tiene el hepatólogo con los retrovirales porque él puede medir el efecto terapéutico y nosotros no. Modestia se llama también esa figura de no aparentar saber que sustenta la negativa a incluir cualquier malestar como caso psiquiátrico. Psicofármacos que inducen templanza frente el alcohol o la gula, que facilitan la inclusión en la escuela, que hacen tolerables los malestares laborales, son reclamos que complementan la aceptación del psiquiatra de un papel de sujeto de supuesto saber. No aceptar ese papel de coche escoba que trata con psicofármacos o palabras las quejas de una población quejumbrosa a la que se ha prometido bienestar desde el Estado,  empieza a exigirnos ese diagnóstico de no enfermedad y no tratamiento que Alberto Ortiz ha desarrollado entre nosotros. En ese sentido, una paciente con don poético describe la iatrogenia de esa psiquiatrización en un prospecto que debería figurar un nuestras mesas de trabajo a modo de conjuro [25] y que dice así:


Soy un ansiolítico

Actuó en casa

Hago efecto en la oficina 

Me presento a los exámenes

Comparezco ante los tribunales 

Reparo tacitas rotas 

No tienes más que ingerirme

Ponme debajo de la lengua 

No tienes más que tragarme 

Con un sorbo de agua basta 

Sé enfrentarme a la desgracia

Soportar malas noticias

Paliar la injusticia

Llenar de luz el vacío de Dios 

Elegir un sombrero de luto que favorezca 

¿A qué Esperas?

Confía en la piedad química

Todavía eres un hombre

Una mujer joven 

Debes seguir en la brecha

¿Quién dice 

Que vivir necesita valor?

Dame tu abismo 

Lo acolcharé de sueño 

Me estarás para siempre agradecido

Agradecida 

Por las patas sobre las que caer de patas 

Véndeme tu alma 

No te saldrá otro comprador 

No existe ningún otro diablo.


No recibir representantes como hace Valdecasas acierta a deshacer el sofisma del modelo moral comun de Ariely: hacer trampas o dejarse comprar "un poco" coexiste con una buena imagen. Hipócritas y filisteos afirman: ser un tarugo es cobrar dinero del laboratorio pero dejarse invitar por miles de euros no compromete la virtud. Valdecasas deshace el argumento. Pero esa posición sólo es ética si trasciende el marco individual. San Agustín resuelve su problema del contagio con los paganos del circo cuando deja de ser un converso y se integra en la comunidad de los creyentes. El rechazo moral adquiere un sentido ético cuando logra un proceso de imitación por parte de sus pares, ya que ese proceso de imitación es una de las bases del aprendizaje moral real que obviamente no se adquiere estudiando bioética sino interactuando con gentes virtuosas. Javier Goma [26] ha insistido en el papel de la ejemplaridad como enseñanza moral que construye una norma universal tal que: "Convierte tu vida en algo digno de ser imitado", y su complementaria particular para nuestro gremio "el provecho con las ofertas de la industria es algo digno de provocar vergüenza".

Alejarse del individualismo–emotivista y recuperar el significado de bueno-malo frente a las prebendas de la industria sería juzgar que aceptar dichas ventajas sería algo malo para todo el campo psiquiátrico, porque anticipa una mala práctica: recetar un fármaco en función de esa propaganda y no del juicio clínico nos convierte en un gremio confuso. El consentimiento y la colaboración con los laboratorios genera una obligación de sospecha sobre cualquier publicación y arruina la comunicación profesional basada necesariamente en la confianza. 

Si en el inicio de este escrito describí cómo la industria ha logrado transformar el gusto del gremio psiquiátrico en un gusto de pretensiones y distinción, reconvertirnos a unos gustos más acordes con su posición de clase, pasaría por desactivar ese mimetismo del deseo que hace pensar que cuando rechazas una prebenda de la industria estás perdiendo algo bueno en lugar de ahorrarte unas fatigas. Aterrizar a la realidad de los gustos de necesidad requiere recuperar el sentimiento del escribiente que cuando le proponían algo, contestaba "preferiría no hacerlo". Bajo las fotos sonrientes con que vuelven los tarugados del viaje a China se trasluce que efectivamente están trabajando, que el gozo de ir a un lugar exótico esta vedado cuando se hace en rebaño y con la mala conciencia de la deuda con un falso mecenas que reclamará el pago. Romper con el mimetismo del deseo precisa acentuar lo descarriado de ese gusto por un lujo que produce una satisfacción decreciente frente al gusto por el saber o la buena compañía que hace crecer ese placer con la repetición.

Resistir las tentaciones de las farmacéuticas requiere también reconstruir el reconocimiento social y orgullo de status por trabajar en un servicio público. La administración ha fracasado en todo el mundo en limitar el poder de lobbys con el dictado de normas legales. En EEUU la limitación de las comidas en reuniones médicas a lo que pudiese comerse con palillos y beberse en una taza de café desarrolló la imaginación para fabricar largos mondadientes llenos de ostras y otras exquisiteces, o tazas que daban derecho a ser rellenadas con café gratuito en una cadena de lujo durante un año.  La administración no ha explorado la labor de honrar a sus profesionales atribuyéndoles un status elevado, limitando sus fatigas laborales (recordar que el cansancio fomenta la tolerancia a las trampas) y ofrecerles viáticos razonables para formación.

Por si fueran poco todos esas tentaciones contra el bien, el carácter artesanal de la psiquiatría conlleva la fragmentación del gremio en escuelas psicoterapéuticas que dificultan la construcción de una comunidad ética. Parece existir una ética psicoanalítica que se opondría a una ética sistémica. Las afinidades políticas nos conducen también a agruparnos en asociaciones psiquiátricas de derecha-izquierda (AEN como asociación progre, AEP reaccionaria). Desde luego que no se trata de encubrir esas contradicciones que he señalado en otros escritos sino de articular una Ética Común Mínima. En medicina o cirugía no es difícil definir un error o una mala práctica: la objetividad de la anatomía patológica da y quita razón a diagnósticos y tratamientos. Cuando por el contrario una práctica se basa en la fronesis y el bricolage de diversos saberes, es necesario extremar la desconfianza por esa facilidad para el autoengaño intelectual y moral que conlleva la ambigüedad y la dificultad para objetivar malas prácticas en psiquiatría. De ahí que la figura final que se me ocurre para ejemplificar esos mínimos morales es la de Ulises amarrado al palo de su barco para resistir los cantos de sirenas del mercado. Armarse de virtud como Valdecasas para convertirse en incorruptible [27] descubre el filisteismo, pero colectivizar esas virtudes y hacer que duren, exige que como grupo imitemos esa negación a escuchar la propaganda y las formulemos en posiciones públicas que nos amarren al rechazo, que nos avergüencen y excluyan del grupo si cedemos a sus tentaciones. Clébulo de Lindo describía la ciudad ideal como aquélla en la que los ciudadanos temían más la vergüenza por el reproche de sus próximos que a la fuerza de la Ley.



[1]Pablo Martinez : Gailead, Sovaldi . Hepatitis :¿ la bolsa o la vida? 


[2] Tanto en ese texto como en "La doctrina del shock", Naomi Klein desarrolla un lúcido análisis sobre la ceguera de los estudios culturales –los estigmas, el género, la raza- en el pensamiento radical mientras los monopolios colonizaban nuestra cotidianidad.


[3] Medicamento-Doctor es la sabia formula de Balint para enfatizar cómo más allá del efecto placebo en medicina, la psiquiatría superpone un efecto transferencial tan intenso que el análisis de los efectos de un fármaco en un mismo equipo no sea equivalente.


[4] Este autor analiza cómo el don genera en cualquier sociedad y relación la obligación de restituir un equilibrio roto y de ahí la perdida de libertad que conlleva un rito.


[5] El prólogo de Tristes Trópicos incluye algunas interesantes confesiones personales sobre la melancolía del antropólogo y su extrañeza por su nomadeo entre varios mundos y sus ceremonias. 


[6] En Pregúntale al Economista Camuflado, Harford presenta unos interesantes ejemplos de cómo la conducta real se aleja de la racionalidad del elector racional de la economía clásica hasta el punto de defender una nueva disciplina llamada Economía conductual. 


[7] De la vasta obra de Bordieu,  su temprana obra sobre La distinción es la que inspira estas líneas pero toda su bibliografía sobre el habitus y la trepa científica son pertinentes para entender la fácil colonización psiquiátrica por los laboratorios.


[8] Aunque se refiere a historias bíblicas, el libro de Anagrama "La ruta antigua de los hombres perversos" ejemplifica esa facilidad para el mal mimético en los linchamientos de Job o Jesucristo.


[9] Agustín García Calvo en su imprescindible Mentiras Principales encuentra la etimología del término en el tornar y sus tristezas: fue aplicado a los toros que no envisten y dan vueltas en desconcierto. 


[10] En estos escritos sobre la técnica analítica podemos casi visualizar al Freud clínico: revela cómo inicia y termina el tratamiento, cómo cobra cada quincena, qué hace cuando falta a la cita un paciente. 


[11] Que el movimiento psicoanalítico le facilitase un pasaporte en plena ocupación nazi para que rehiciese su cura, privándole de él a intelectuales judíos asesinados enviados al matadero es un acto injustificable . 


[12] Desde sus trabajos sobre las respuestas al TAT de Murray hasta sus trabajos de psicopatología, la separación ente juicios de realidad y de valor le han conducido a su caracterización de la psicosis por su connotación o denotación adiacritica. 


[13] La última obra de este autor Animales racionales y dependientes lo convierte en el principal defensor de una ética aristotélico-comunitaria que ya anunciaba en su Historia de la ética y el multicitado Tras la Virtud.


[14] La rígida separación de los juicios de realidad y de valor son la innovación central de la obra weberiana que Jaspers trató de incluir en la psicopatología. La tragedia del salto a la decisión sin base en la ciencia es un dogma de la psotmodernidad que complementa los análisis lógicos del Círculo de Viena.


[15] El análisis de Guiddens en La Transformación de la Intimidad del intimismo y el relativismo moral es un elogium continuo de nuestro mundo y a la vez de la práctica psicoterapéutica y los libros de autoayuda.


[16] Slavoj Zizec en varios de sus textos ejemplifica con esa práctica en la que miles de personas se masturban en una ceremonia pública el narcisismo postmoderno y el cumplimiento del mandato del superyo de gozar.


[17] Quien dude de la penetración de la economía en la vida cotidiana que consulte el índice de El economista camuflado de Harfold o la columna del mismo autor sobre consultas económicas en la prensa salmón: desde el cuidado de bebés al testamento,  es cuantificado con fórmulas y curvas matemático-económicas que llevan a consejos conductuales sorprendentes. 


[18] En "Ego: las trampas del juego capitalista", Frank Schirrmacher hace una cuidadosa exposición de esa emigración de los matemáticos que pasan del Pentágono a la bolsa en menos de un quinquenio con el mismo aparato teórico que reduce el yo a un jugador de faroles financieros.


[19] Tras sus trabajos de juventud sobre la atención y los posteriores de la aversión al riesgo, su último libro Pensar rapido Pensar despacio da una visión global de su pensamiento e inspira bastantes líneas de este trabajo.


[20] De Mihaly Csikszentmihalyi resulta imprescindible Fluir y muy recomendable el Yo evolutivo. De Nazim Taleb su best seller El Cisne Negro es un libro serio y que da un paso mas alla a las tesis de Kahneman. 


[21] En El error de Descartes figuran algunos casos clínicos ilustrativos y en su texto sobre Spinoza marca un nuevo concepto de neuropsiquiatría que puede dejarnos sin campo psiquiátrico.


[22] En Vieja y Nueva psiquiatría, Castilla del Pino revisa ese tránsito de la neuropsiquiatría en que él se formó a un práctica biopsicosocial con una perspectiva de rigor que el futuro no confirmó.


[23] Los equivalentes depresivos de Ibor Aliño en la editorial Paz Montalvo, así como sus reevaluaciones del Hombre de los Lobos como un caso depresivo, son textos poco citados por los ateóricos que han liquidado el término neurosis sin reparar en su genealogía y deuda con estos autores.


[24] El celebrado artículo de este curioso psicoanalista resiste el paso del tiempo y es uno de los inspiradores del texto de Kahneman sobre Pensar rápido pensar lento.


[25] Pertenece al libro Acaso (1972) y su autora es Wislawa Szymborika.


[26] En Necesario pero Imposible el autor trasciende el valor de las vidas ejemplares de Aquiles o Sócrates a la de Cristo como modelo supremo a imitar.


[27] Zizeck desarrolla las características morales de la figura del incorruptible a partir del análisis de los discursos de Robespierre en un texto sugerente sobre la necesidad de figuras de ese tipo para la moral pública.





domingo, 22 de noviembre de 2015

Del Compromiso Constructivo a la Recuperación Coercitiva (Alastair Morgan & Anne Felton, traducido por Mikel Valverde)


Uno de los profesionales que admiramos, compañero en este difuso campo de la salud mental o la psiquiatría/psicología críticas de este país, es Mikel Valverde, psicólogo clínico. Es autor de varios artículos que hemos reseñado en entradas previas (aquí, aquí o aquí), así como de varias traducciones de trabajos más que importantes (aquí). Nos ha hecho llegar hace poco una nueva traducción a un texto escrito por Alastair Morgan y Anne Felton, que colaboramos a difundir por creer del máximo interés.




Del Compromiso Constructivo a la Recuperación Coercitiva

Alastair Morgan & Anne Felton[1]


Hace ya muchos años que las personas que experimentan directamente el sufrimiento mental solicitan una mayor implicación en los servicios de salud mental, en su propio tratamiento y, en última instancia, en sus propias vidas. Se trata, en parte, de una respuesta desde la experiencia de ser diagnosticado con un trastorno mental y ser usuario de los servicios de salud mental, una experiencia que se extiende a todos los ámbitos de la vida y es potencialmente debilitadora. En las prácticas de salud mental predomina hoy en día una perspectiva de Recuperación,[2] que defiende un camino de esperanza, crecimiento, auto-adaptación y nuevas oportunidades, y proporciona una oportunidad real para que las personas tomen decisiones sobre sus propias vidas, y supone todo un desafío a la influencia controladora de los servicios de salud mental.

Se está dando un énfasis creciente sobre la recuperación, tanto en las políticas de Salud Mental como en la literatura técnica (Department of Health[3] [DH], 2004, 2006). Esta perspectiva obliga a los profesionales a ver en las personas algo más que “pacientes”, y reconocer el resto de los muchos otros roles que juegan en la sociedad, al objetivo de ayudarles a conseguir sus propias metas. Según Repper y Perkins (2009) el apoyo a la recuperación significa dar prioridad a la persona, a sus deseos, y objetivos. Es necesario tener en cuenta la relación entre la salud y los factores sociales, y el significado que tiene para las personas el poder elegir y mantener el control sobre su propia vida. Las políticas sanitarias de estos últimos años se han hecho eco de esta postura y animan a los servicios de salud mental a trabajar en partenariado con las personas que utilizan sus servicios (DH, 2000, 2001, 2005). Sin embargo, estamos asistiendo a una paradoja fundamental dentro del mismo núcleo de la asistencia contemporánea en salud mental. En una época en que los principios de la recuperación, basada en la elección y el respeto, son primordiales en la prestación de servicios, se está dando un énfasis creciente en la coerción. ¿Por qué está la coerción en auge si la recuperación se ha integrado como seña de identidad en los servicios?

Podemos asegurar objetivamente que nuestro sistema de salud mental es más coercitivo debido a los cambios provocados por la Mental Health Act[4] de 2007, con la introducción del Supervised Community Treatment - Tratamiento Comunitario Supervisado. El Tratamiento Comunitario Supervisado se presentó en Inglaterra y Gales el 3 de noviembre de 2008. En virtud del poder que se le otorga, ciertas personas retenidas, basándose en determinados artículos de la Mental Health Act, pueden ser remitidas a este Tratamiento Comunitario, es decir, puestas bajo tratamiento obligatorio, y que contiene las reglas que han de acatar, incluyendo la toma de su medicación (Lawton-Smith, 2010). Las últimas cifras de la Comisión de Calidad Asistencial detallan que, en el período entre noviembre de 2008 y marzo de 2011, se habían usado un total de 10.171 órdenes de tratamiento comunitario (OTC), aunque el 41 por ciento ya habían sido revocado antes de publicarse el informe (Health and Social Care Information Centre, 2011). El número total de personas sujetas a coerción formal bajo la Mental Health Act en Inglaterra y Gales aumentó en un 5 por ciento entre 2010-2011 (Health and Social Care Information Centre, 2011).

En este capítulo nos centraremos en un discurso actualmente en boga, que intenta justificar esta coerción creciente aplicada a un grupo concreto de personas, denominadas de "puerta giratoria". Se trata de personas con un diagnóstico de enfermedad mental grave (a menudo psicosis), con antecedentes de múltiples ingresos hospitalarios, que plantean problemas para implicarse en la terapia, y que muestran vulnerabilidad social (incluyendo vivienda precaria y uso de drogas). Este es supuestamente el grupo diana de las OTC (ver Churchill, Owen, Singh y Hotopf, 2007). Es también el mismo grupo que estuvo en el punto de mira de la agenda de recuperación que se puso en marcha a finales de los 90, con el objetivo de comprometer de forma constructiva a las personas que previamente se habían desvinculado de los servicios (Sainsbury Centre for Mental Health [SCMH], 1998). Su agenda, basada en el compromiso constructivo, empezaba por asumir que eran los servicios los que debían cambiar para poder ofertar una perspectiva más incluyente y socialmente orientada a la recuperación. En este capítulo defenderemos la opinión de que, para un grupo definido como personas “con problemas para comprometerse”, el acento en el compromiso constructivo, que considera un equilibrio entre los derechos y responsabilidades mutuas, está siendo reemplazado rápidamente por una agenda de recuperación coercitiva que concibe la coerción como el primer paso en el camino hacia la recuperación (Davidson & Roe, 2007; Priebe et al, 2009; Molodynski, Rugkása y Burns, 2010).

Exploraremos tres áreas en este discurso sobre la recuperación coercitiva; un discurso sobre el riesgo, un discurso asociado a “tratar presionando” que explora los diferentes usos y significados de la coerción, y un discurso que defiende que las órdenes de tratamiento comunitario son éticamente justificables. Sostenemos que este creciente cuerpo de literatura inclina demasiado la balanza hacia la coerción, y que necesitamos volver a una auténtica práctica dirigida a la recuperación, basada en un compromiso constructivo sobre la capacidad de elegir y el respeto.

Antes de comenzar a explorar estas tres áreas, es importante definir algunos de los términos básicos que estamos usando. Para empezar, es importante intentar describir los temas centrales de un enfoque de recuperación. Tal como lo han observado muchos autores, el concepto de recuperación en la asistencia en salud mental a menudo es difuso y oculta una serie de desacuerdos y discrepancias (Social Care Institute for Excellence, 2007; Davidson y Roe, 2007; Pilgrim, 2008; Stickley y Wright, 2011). Pilgrim (2008) ha resumido esta confusión conceptual poniendo de relieve tres conceptos de recuperación en la literatura. En primer lugar, está el concepto de recuperación del "tratamiento biomédico”. Hace hincapié en la importancia de la medicación para la recuperación, y define la recuperación en sintonía con la  conciencia de enfermedad y a la acogida al tratamiento médico. Pilgrim (2008, p. 296) lo considera "vino viejo en odres nuevos". En segundo lugar, existe un concepto de recuperación que tiene que ver con el desarrollo de un repertorio de habilidades sociales y recursos que servirán de apoyo frente a los efectos del sufrimiento, permitiendo que la persona pueda vivir una vida lo más plena posible. Se hace hincapié en el aumento del bienestar. Es el enfoque asumido por la agenda del compromiso constructivo (SCMH de 1998, Pilgrim, 2008). Por último, hay un modelo más basado en los derechos individuales, para el que la recuperación supone liberarse de la coacción, del etiquetado y de la anulación producida por el diagnóstico psiquiátrico y la discriminación social. Este concepto de recuperación está estrechamente ligado a un discurso centrado en la supervivencia a los perjuicios causados por la psiquiatría, y a crear sentido a la experiencia personal (Turner-Crowson y Wallcraft, 2002; Crossley, 2006; Pilgrim, 2008). Evidentemente, como reconoce Pilgrim, son muchos los conflictos posibles entre estos tres conceptos de recuperación y, no habiendo una definición clara, podríamos preguntarnos si la recuperación es un concepto útil en salud mental.

Sin dejar de reconocer esta conceptualización confusa y conflictiva, Stickley y Wright (2011) han tratado de recapitular algunos temas centrales para definir la recuperación, mediante un examen sistemático de la literatura técnica. Aunque aceptan que no hay una definición universal de la recuperación, articulan algunos prerrequisitos procedentes de la literatura que podrían considerarse como los componentes fundamentales de cualquier perspectiva sobre la recuperación. Estos componentes centrales son, en primer lugar, un énfasis en trabajar de un modo que respete la posibilidad de elegir y fomente la esperanza, dentro de un contexto general denominado como “filosofía humanista". En segundo lugar, el hincapié en reconocer como esencial el testimonio o la narrativa personal de la experiencia del sufrimiento mental. En tercer lugar, la relevancia primordial de que las personas desarrollen significado basándose en su sufrimiento mental. En cuarto lugar, está la importancia de una “ocupación plena de sentido” (Stickley y Wright, 2011, p. 253). Los autores reconocen las tensiones que se producen en el difícil equilibrio entre el riesgo y el trabajo orientado a la recuperación, que quedan patentes en su revisión de la literatura.

Ya tenemos un marco de trabajo sobre la recuperación que da cuenta de su significado diverso, y, no obstante, identifica sus componentes constituyentes básicos. ¿Qué ocurre con la coerción? ¿Existe una definición consensuada de coerción? Anderson (2011) escribe que la coerción se hace presente siempre que se identifique una forma concreta por la que un agente (o estructura) obliga a otro a hacer algo en contra de su voluntad. De este modo, la coerción suele implicar siempre una violación de los derechos individuales. Anderson (2011) destaca dos elementos éticos de la coerción. En primer lugar, el cuestionamiento ético de quién ejerce la coerción y los medios que utiliza. En segundo lugar, la figura del coartado y cómo las personas bajo coerción pueden responder a la misma. Estos dos elementos se enmarcan dentro de un debate ético más amplio relacionado con la justificación de la coerción. Además, estas justificaciones suelen ser dobles; se basan en una justificación paternalista a la hora de violar el principio de autonomía en base a un bien superior (pensemos en la obligación de llevar puestos los cinturones de seguridad en los coches) o en la falta de capacidad para decidir de la persona a la que se anula su autonomía en beneficio de su propio interés.

La literatura sobre la coerción en psiquiatría refleja este debate filosófico,  Szmukler y Appelbaum (2008), centrándose en el acto de coerción, definen una gama de presiones diversas que se dan en la asistencia en salud mental, algunas de las cuales pueden considerarse coercitivas y otras no. También distinguen las amenazas de  las ofertas en las situaciones coercitivas. Se trata de un concepto clave extraído de un influyente artículo sobre la coerción de Robert Nozick. Nozick (1969) sostiene que en cualquier situación coercitiva es importante identificar un punto de partida previo a la situación de coerción. Para Nozick el punto de partida se asocia con el "curso normal de los acontecimientos" (Nozick, 1969, p. 447). La coerción puede desglosarse en una amenaza o en una oferta, dependiendo de la forma en la que se comunica dentro del contexto del curso normal de los acontecimientos. Anderson (2011) plantea el siguiente ejemplo. En un robo a mano armada el asaltante plantea a su víctima que puede entregar sus bienes y resultar ilesa o guardarlos y ser agredida. En el curso de los acontecimientos es normal que disfrutemos de nuestros propios bienes sin que nadie nos moleste por lo que la propuesta del ladrón es en realidad una amenaza, no una oferta. En cambio, cuando un comercial le oferta a un cliente unas vacaciones gratis si contrata un seguro, como las vacaciones gratis no forman parte del curso normal de los acontecimientos, esto puede interpretarse como una oferta, y no como una amenaza. Como reconoce Anderson (2011) en el segundo ejemplo la presión que se ejerce es también importante. Pueden parecer disquisiciones abstrusas, pero más adelante veremos cómo esta distinción entre ofertas y amenazas también se utiliza en psiquiatría (Molodynski et al., 2010).

Szmukler y Appelbaum (2008) también señalan la diferencia entre descripciones objetivistas y subjetivistas de la coerción. Una descripción objetivista intentará justificar la coerción valiéndose de principios éticos, bien sea invocando una justificación paternalista para la vulneración de derechos para alcanzar mejores resultados, o basándose en el "mejor interés" desde el punto de vista de la capacidad de consentir. Una descripción subjetivista explorará la valoración de la persona que está siendo coaccionada. Existe abundante literatura sobre la coerción percibida en psiquiatría (Lidz et al., 1995). Sin embargo, la noción subjetivista de la coerción percibida es un arma de doble filo. Se puede argumentar que si la persona percibe que está siendo coaccionada lo está de hecho, independientemente de la realidad objetiva, pero también que si no la percibiera no hay que tener en cuenta el nivel objetivo de coacción. Szmukler y Appelbaum (2008) defienden, con sensatez, una combinación entre descripciones subjetivas y objetivas de la coerción.

Tras esbozar un primer debate en torno a los conceptos de recuperación y coerción, y antes de pasar a examinar los tres discursos que favorecen el que estemos pasando de una agenda de compromiso constructivo a un marco de recuperación coercitiva, precisamos identificar lo qué se entiende por compromiso constructivo. El documento más importante a este respecto lo publicó en 1998 el Centre for Mental Health[5] (que en esa época se llamaba Sainsbury Centre for Mental Health.)[6] En las Claves para el Compromiso[7] (SCMH, 1998) se describe la primera versión de un proyecto para trabajar con personas con dificultades para comprometerse con los servicios psiquiátricos, un proyecto cuya influencia fue creciendo en la década siguiente a su publicación, cuando se procedió a poner en marcha equipos funcionales en los servicios de salud mental por el National Service Framework for Mental Health publicado en 1999.[8] Aunque el documento inicialmente formaba parte de la iniciativa de crear servicios de Tratamiento Asertivo[9] en el Reino Unido, el enfoque que se instauraba en el mismo se extendió pronto a toda una serie de servicios comunitarios de salud mental. Se intentó reorientar los servicios de salud mental hacia las necesidades de los usuarios, haciendo hincapié en la ayuda práctica, en un enfoque holístico de lo asistencial, que no se limitaba solo al tratamiento médico, y con un enfoque de equipo intenso para trabajar y esforzarse continuadamente, para comprometer al usuario con el servicio (Davidson & Campbell, 2007). Con la lectura de algunos de los primeros documentos, resulta patente que el énfasis en el compromiso partía del reconocimiento del fracaso de los servicios de salud mental a la hora de proporcionar una atención accesible y respetuosa para un grupo de clientes (por ejemplo, Bryant, 2001).

Sin embargo, resultaría excesivamente revisionista argumentar que este fue el único propósito que subyacía en la agenda del compromiso constructivo. La propia definición de compromiso, recogida en el material formativo del Sainsbury Centre, implica un conflicto entre una agenda del riesgo y una agenda del apoyo asistencial. En las Claves para el Compromiso (SCMH, 1998) se hace hincapié en que el compromiso debe ser constructivo y no coercitivo, pero en su definición se asume la necesidad de "seguir la pista a las personas”. En el corazón de la agenda constructiva anidaba el viejo conflicto entre el respeto a la autonomía y la obligación de cuidar. Como Davidson y Campbell (2007) señalan, el trasfondo del desarrollo de servicios de tratamiento asertivo también venía marcado por un discurso sobre la seguridad pública, y por la percepción de un aumento de los riesgos para la comunidad en general provocado por personas con problemas de salud mental. Este trasfondo coercitivo tuvo su reflejo en los usuarios de los servicios que reaccionaron ante el compromiso constructivo como si fuera coercitivo en si mismo. De forma ya célebre, MacMillan (2005, p. 6) escribió sobre el enfoque del tratamiento asertivo como una forma de "acoso terapéutico”. Rosa (2001) escribió sobre el peligro de que el tratamiento asertivo se convirtiera en una forma de persuadir y sobornar a los usuarios de los servicios para que se integraran en un modelo tradicional de cuidados médicos en salud mental.

El compromiso constructivo no era en absoluto un nirvana ético. Sin embargo, se daba un equilibrio entre el propósito de involucrar y trabajar de forma constructiva con las personas y, al mismo tiempo, el respeto a sus derechos. Este equilibrio se podía mantener por la ausencia del tratamiento obligatorio comunitario, lo que significaba que el trabajo y las negociaciones para construir la agenda de las personas atendidas por los servicios era en sí mismo un modelo asistencial, aunque se enmarcara en la posibilidad, siempre presente, de un uso coercitivo de la Mental Health Act. Es interesante lo que escribe Williamson (2004) sobre el equilibrio ético que supone respetar el derecho de la persona a definir su propio sufrimiento mental, y tener a la vez el derecho a estar en desacuerdo hasta un límite en el que, en ultima instancia, se realice una lectura coercitiva de la Mental Health Act. Sin embargo, para que haya una tensión creativa es necesario que los dados no estén trucados de antemano. El que el usuario del servicio haga valer su derecho a no tomar medicación, que no enmarque su sufrimiento en términos de enfermedad, que no quiera ver al psiquiatra, no impide en absoluto otras formas distintas de trabajar y hacer. Son estas formas de trabajar y de hacer las que se van cerrando en la medida de que se inclina demasiado la balanza hacia un programa coercitivo, incardinado en la cultura del riesgo en la asistencia en salud mental.


La asistencia en Salud Mental: una cultura del riesgo

Se ha planteado la gestión del riesgo como si fuera central en las prácticas efectivas de salud mental, en especial del Care Programme Approach[10] cuya política impulsa un compromiso normativo en la evaluación y gestión habitual del riesgo (DH, 1999, 2008b). Sin embargo, la evaluación del riesgo clínico basada solamente en el juicio del profesional ha sido criticada por inconsistente y falta de precisión predictiva (Morgan, 2007; Witterman, 2004). Hay datos que sugieren que las predicciones de riesgo de los profesionales de salud mental son tan sólo ligeramente más precisas que las realizadas al azar (Doyle y Dolan, 2002).

Básicamente, se refleja una postura positivista en la que se observa el riesgo como un fenómeno que puede ser identificado y cuantificado, y en la que se privilegian los cálculos estadísticos (Smith, 2004). En consecuencia, el cálculo del riesgo es tratado como un hecho objetivo, aunque se reconoce la influencia de la subjetividad en el juicio clínico. El debate, desde un punto de vista científico y técnico, se concentra principalmente en la precisión de la predicción (Lupton, 1999). En la literatura de salud mental, se manifiesta como una investigación constante en busca de las herramientas estandarizadas más eficaces y una base de datos que mejore la evaluación del riesgo (Royal College of Psychiatrists, 2008), partiendo de la hipótesis de que la precisión de la predicción puede realmente ser mejorada. En lo fundamental, la definición del riesgo como un concepto cuantificable propaga la idea de que es posible y, por lo tanto, será alcanzada (McDonald, Waring y Harrison, 2005). El riesgo funciona como un procedimiento para reducir la incertidumbre y mejorar el control. Dentro de este enfoque las predicciones de riesgo de los expertos son presentadas como un valor imparcial y objetivo (Lupton, 1999).


El contexto del riesgo

El auge del modelo de evaluación y gestión del riesgo dentro de las políticas gubernamentales tuvo lugar durante la desinstitucionalización, cuando se detectaron fallas en la asistencia comunitaria, y se produjeron incidentes violentos de cierta gravedad ocasionados por personas con problemas de salud mental, lo que alimentó los temores del público sobre el peligro que corrían. Estas preocupaciones se ratificaron a través de enmiendas propuestas a la Mental Health Act (Harper, 2004), que reforzaron la asociación entre el riesgo, el peligro, y la enfermedad mental, y planteaban la necesidad de control mediante la contención. Se solicitó a las autoridades que desarrollaran medidas eficaces para prever este tipo de incidentes peligrosos y se actuara en consecuencia para reducir su incidencia, lo que consolidó la gestión del riesgo como una parte central de la función de los servicios de salud mental (Freshwater & Westwood, 2006).

Douglas (1992) enfatiza la necesidad de considerar los riesgos dentro de su situación social y política, y sugiere que las pretendidas perspectivas objetivas respecto al riesgo son imposibles. Douglas también afirma que el riesgo es inherentemente político, aunque rara vez se conciba de esa manera. La agenda política se manifiesta mediante la práctica de atribuir la culpa de determinado riesgo de peligro a ciertos grupos sociales. Por lo tanto, el foco de  la gestión del riesgo en los servicios de salud mental tiene que considerarse en el contexto en el que se desarrolló. La incidencia de homicidios cometidos por personas con problemas de salud mental es escasa, entre el 5 al 10 por ciento de la totalidad de homicidios (James, 2006; Szmukler, 2000). Incluso si es investigado partiendo de la perspectiva de que el riesgo es cuantificable, la relación entre enfermedad mental y violencia suministra información contradictoria y ambigua acerca de la naturaleza de esta relación y los factores implicados (Appelbaum, Robbins & Monahan, 2000; Douglas, Guy & Hart, 2009; Rogers & Pilgrim, 2010). No obstante, las personas con problemas de salud mental están sujetas a controles en función de su peligrosidad percibida, controles que otros, que pueden suponer mayor peligro y pueden ser igualmente "tratables" (como los conductores que beben), no padecen (Pilgrim, 2007; Szmukler y Holloway, 2000). Esto ratifica las ideas de Douglas respecto al uso del riesgo como una manera de culpar a ciertos grupos dentro de la sociedad. Además, Jasanoff (1999) afirma que el riesgo es un mediador entre el saber y el poder, y propone que, de acuerdo con el constructo del poder y saber de Foucault, el análisis del riesgo elabora un discurso que posiciona a algunos como expertos y a otros como “mudos, irrelevantes o incompetentes” (Jasanoff, 1999, p. 137). El saber experto en riesgos resulta más visible cuando ocurre un daño y, por lo tanto, está asociado más con el fracaso, lo que supone la gran paradoja del riesgo. El riesgo es más evidente cuando las cosas van mal y, por lo tanto, cuando el saber experto ha fracasado en gestionar ese riesgo (Horlick-Jones, 2004). En este sentido, el discurso del análisis científico del riesgo favorece la cultura de “culpar” a la asistencia sanitaria, ya que los sucesos adversos se reflejan como fallos de la gestión del riesgo, que surgen de los problemas profesionales para evaluar, notificar o comprender el riesgo. De acuerdo con estos argumentos es el profesional de la salud quien tiene la capacidad para determinar los riesgos. A los usuarios del servicio se les considera causantes del riesgo, careciendo por lo tanto de la capacidad necesaria para participar en el proceso de evaluación y gestión de riesgos.

La cultura del riesgo, y el poder incrustado en ella, suministran el marco para el discurso actual respecto al trabajo con personas que tienen dificultades para comprometerse con los servicios. Este discurso incluye una lógica sobre la contención y el tratamiento que ha sustituido a la de la participación y el compromiso. Un ejemplo interesante de este discurso, que se ha vuelto muy pertinente e importante en la literatura del tratamiento asertivo, es el debate en torno al uso de la presión y la influencia en el tratamiento en salud mental. Prestaremos ahora nuestra atención a ese discurso.


Te recuperarás, te guste o no

Szmukler y Appelbaum (2008) describen una serie de presiones hacia el tratamiento, como el uso de la influencia interpersonal y la coerción. Ilustran esta gama de presiones a través del ejemplo de una enfermera psiquiátrica comunitaria (EPC) en contacto con una persona que rechaza su medicación. No es casualidad que el tema del compromiso se reduzca a una cuestión de cumplimiento de la toma de medicación, que como veremos llega a ser la única prueba de recuperación para muchos de los que participan en este debate. Szmukler y Appelbaum (2008) describen una jerarquía de presiones, desde la  más baja hasta la más alta, empezando por la persuasión, siguiendo con la influencia interpersonal, incentivos, amenazas, y finalmente la coerción en toda regla. La EPC responde al rechazo de la medicación con persuasión, si escucha las razones y luego trata de exponer los problemas que puede conllevar la interrupción de la medicación, avisando a la persona sobre la vuelta a pautas anteriores en torno al uso de medicamentos. Szmukler y Appelbaum consideran esto como relativamente no problemático. Sin embargo, el concepto de persuasión, más que educar o negociar, parece constituir una relación de poder particular. Si vamos a la influencia interpersonal las cosas llegan a enturbiarse. La EPC responde con una mirada triste y decepcionada por la decisión de la persona. El incentivo aparece cuando la EPC ofrece una entrada para un partido de fútbol si la persona toma su medicación (una oferta no es una amenaza si recordamos el postulado anterior de Nozick). La amenaza se manifiesta cuando la EPC dice que no va a rellenar un formulario de solicitud de ayuda económica si la persona no se toma la medicación. La coerción completa se produce cuando una evaluación según la Mental Health Act conlleva un posible tratamiento forzoso. Szmukler y Appelbaum se muestran preocupados por todas estas presiones y sostienen con razón, que en una relación terapéutica se debe aspirar al uso mínimo necesario de cualquier tipo de presión.

Sin embargo, otros han llevado este razonamiento más lejos. Molodynski et al. (2010) esbozan la misma serie de presiones presentando a unos hipotéticos ECP (Tom) y cliente (Debbie). Sin embargo, su conclusión es mucho más preocupante. Escriben que


Las interacciones de este tipo entre Tom y Debbie se producen diariamente en la práctica clínica. Los niveles más bajos de presión pueden ser útiles y apropiados en nuestras relaciones con los pacientes. Al fin y al cabo, la presión está omnipresente en las relaciones humanas y es probable que sea particularmente pertinente en las relaciones más difíciles y problemáticas. (Molodynski et al., 2010, p. 110)


Este enunciado parece más bien una forma de nihilismo terapéutico. Si las interacciones como esta ocurren cada día, entonces deberían ser combatidas, no aceptadas. Todo, desde la influencia interpersonal hasta la coerción formal, es inaceptable a menos que la coerción formal esté enmarcada en garantías jurídicas. El hecho de que las presiones sean omnipresentes en la sociedad no las hace aceptables o éticas, y deberíamos ser todavía más escrupulosos ante personas vulnerables y mostrar que estamos trabajando de una manera respetuosa y sensible.

No obstante, Molodynski et al. (2010) llegan más lejos aún al sostener que un enfoque basado en los derechos abandona a los clientes a su suerte, y que el uso de la coacción y la influencia es consecuente con la recuperación. Arguyen que si permitimos que las personas tomen sus propias decisiones, sobre todo en este grupo de “pacientes de puerta giratoria", no les estamos permitiendo mejorar sus vidas. Una vida plena y satisfactoria y la recuperación de una enfermedad mental comienzan con coerción.

Davidson y Roe (2007, p. 467) se hacen eco de los argumentos sobre la necesidad de asumir la responsabilidad de la propia recuperación argumentando que“... la recuperación personal es algo que requiere un impulso activo, y hay personas que aún tienen que asumir este reto". Escriben más tarde que hay personas que eligen no recuperarse, y las comparan a aquellas "personas con cáncer de pulmón que continúan fumando" (Davidson & Roe, 2007, p. 468). El reto de la recuperación lo asumirían solo quienes aceptan que tienen una enfermedad, toman su medicación y se muestren conformes en vivir sus vidas del modo en el que el sistema psiquiátrico piensa que deben hacerlo. Si asumen este reto, más adelante podrán tomar decisiones y vivir una vida con sentido. Si rehúsan, hay circunstancias en las que se les podría obligar a hacerlo por su propio bien.

Usted se recuperará, y tenemos formas para hacer que se recupere. Una de ellas, sobre la que se está escribiendo e investigando mucho, en relación con la "población de puerta giratoria”, es el enfoque Dinero por Medicación (Claasen, 2007; Priebe et al, 2009.). Classen (2007) escribe sobre un proyecto en Londres Este en el que se dio a los clientes del tratamiento asertivo de 5 a 10 libras por cada inyección depot recibida. Una vez más, si recordamos el argumentario de Nozick, esto se puede considerar como una oferta, no una amenaza, ya que no se les quita algo que ocurriría normalmente. Por supuesto, esto es ignorar el trasfondo de relaciones de poder presente en estas cuestiones, en particular la vulnerabilidad social de quienes están siendo manipulados cínicamente en estos casos. Claasen (2007) acepta que esta es una forma de incentivo, y no se preocupa excesivamente sobre el tema del consentimiento informado, y cómo podría verse comprometido por un soborno sistemático. Escribe que "el consentimiento en cualquier decisión de tratamiento es un tema complejo" (Claasen, 2007, p. 191). Más tarde afirma que el soborno es simplemente un asunto que "inclina la balanza en la toma de decisiones de una persona informada” (Claasen, 2007, p. 192). No se reconoce que tratarse con medicación antipsicótica depot tiene tantos costes como beneficios, y Claasen escribe sobre ello como si fuera un bien absoluto, similar al acto de dejar de fumar.

Priebe et al. (2009) escriben también sobre el proyecto Dinero por Medicación como una opción positiva que facilita la recuperación. Aunque se preocupan por algunos inconvenientes, su listado de inconvenientes tan solo delata su incapacidad para entender el abuso de poder en juego. Les preocupa que la persona se vuelva financieramente dependiente, exigiendo cada vez más dinero, que no quiera dar por concluido el proyecto, y que despilfarre los ingresos adicionales en drogas (Priebe et al., 2009). No hay preocupación alguna sobre lo que significa una transacción de este tipo para las personas receptoras, y cómo se pueden sentir “aceptando” semejante ganga. La investigación sobre las vivencias de los clientes sujetos a las órdenes de tratamiento comunitario pone de manifiesto cómo llegan a afectar en su propia auto-imagen y en su identidad (Gibbs, Dawson, Ansley y Mullen, 2005), pero nada de esto parece preocupar aquí.

Este tipo de nihilismo terapéutico inclina la balanza fuera del equilibrio entre derechos y responsabilidades, propio de la agenda del compromiso constructivo, hacia un énfasis en la adherencia a la medicación como el objetivo clave en salud mental, objetivo que puede alcanzarse sin tener en cuenta la autonomía del usuario del servicio.


La extensión de la coerción en la comunidad

La novedad más significativa en los servicios de salud mental del Reino Unido en los últimos 10 años ha sido la aprobación legal de un aspecto del tratamiento comunitario incorporado mediante las enmiendas a la Mental Health Act 2007. Aquellas personas retenidas en virtud del Artículo[11] 3 u otros artículos forenses, pueden ser puestas bajo OTC, y la OTC permite que la persona pueda ser hospitalizada, durante un período de hasta 72 horas, si no está cumpliendo con las condiciones de su orden de tratamiento (DH, 2008a). Las condiciones formales, que se aplican a una persona bajo OTC, son que debe estar disponible para recibir tratamiento, aunque no pueda ser tratada a la fuerza en la comunidad. Sin embargo, pueden aplicarse una serie de condiciones adjuntas, de las cuales la más significativa suele ser que debe tomar la medicación prescrita, pudiendo aplicarse a discreción del Clínico Responsable otras condiciones referentes a la residencia de la persona y al uso de drogas ilegales (DH, 2008a).

El tratamiento comunitario supervisado se introdujo en Inglaterra y Gales en un contexto de gran controversia, y con la oposición conjunta de profesionales sanitarios y usuarios de servicios organizados en la Mental Health Alliance (Mental Health Alliance, 2005). Churchill et al. (2007) revisaron exhaustivamente las pruebas existentes respecto a la efectividad de las OTC y no pudieron encontrarlas. Según Churchill et al. (2007) no había pruebas de reducción en las tasas de reingreso o en disminuir la estancia hospitalaria, y en lo referente a la medición de la satisfacción del paciente esta era negativa para las OTC. Como dicen Burns y Dawson (2009) se plantean serias dudas sobre la ética de un tratamiento de este tipo, cuando se implementa sin ninguna base empírica. Esto nos lleva a concluir que el discurso de fondo sobre la cultura del riesgo en salud mental hizo que las OTC fueran finalmente inevitables y que se introdujeron en Inglaterra y Gales independientemente de las pruebas. De hecho, la fascinación por las OTC ya estaba incrustada en el discurso sobre la participación constructiva al final de la década de 1990 (DH, 1998).

Con todo, lo preocupante es la facilidad con la que las OTCs se han convertido en una pieza consolidada e importante del arsenal de los servicios de salud mental, pasando a ser rápidamente una parte incuestionable de su funcionamiento actual. En una encuesta a 533 psiquiatras en Inglaterra y Gales, la mayoría encuentra útiles las OTCs (Lawton-Smith, 2010). Esta impresión subjetiva está respaldada por el amplio uso de las OTCs en la práctica, como hemos señalado antes (Health and Social Care Information Centre, 2011). Sin embargo, no debemos dejarnos engañar pensando que las fuerzas y las presiones sociales más amplias han dejado de jugar un papel en la aplicación de dicha legislación. Uno de los aspectos más preocupantes de la implementación de las OTCs ha sido su reconocido el uso excesivo sobre personas negras y otras minorías étnicas (Care Quality Commission, 2011).

Es poco probable que la aceptación de las OTCs como un hecho natural de la práctica contemporánea en salud mental cambie a corto plazo. En la actualidad, el programa de investigación en torno a los OTC en el Reino Unido se centra en un ensayo controlado y aleatorizado en curso que compara las OTCs con el alta hospitalaria temporal prevista por el Artículo 17[12] (un permiso de ausencia temporal del hospital que puede concederse a personas sujetas a internamiento obligatorio), un ensayo conocido como OCTET (Oxford Community Treatment Order Evaluation Trial). Esta comparación aleatorizada pretende ser capaz de demostrar los beneficios o no de las OTC mediante un estudio aleatorio llevado a cabo con garantías (OCTET, 2011), pero cualesquiera que sean las ventajas que se encuentren solo se demostrarán mediante una comparación entre dos formas de coacción; ya sea la de las OTC o la de los permisos del Artículo 17. Como Burns y Dawson (2009) observan, comparar la coerción comunitaria frente al tratamiento asertivo intensivo no es ético, una vez aprobada una legislación OTC de la que sabemos que inclina este último hacia la coerción.

Dada la falta de pruebas sobre la efectividad de las OTCs y los argumentos erróneos que se presentan para justificarlos, es difícil llegar a una conclusión diferente a que su aplicación es de naturaleza estrictamente política. Kisely y Campbell (2007) escriben que hay escasa evidencia de que las OTCs se ocupen de las necesidades de los clientes de “puerta giratoria” y que su implantación demuestra cómo "la política de salud sigue estando determinada por factores políticos y sociales tanto como por la evidencia” (Kisely y Campbell, 2007, p. 374). Aún resulta más preocupante la forma en que las OTC han llegado a ser aceptadas como un hecho natural, y que ni siquiera son cuestionadas por los defensores de la recuperación en salud mental. En uno de los pocos documentos publicados que presentan una perspectiva crítica desde el paradigma de la recuperación no contiene mención alguna a las OTC (Informe MindThink, 2007). Hoy en día es más importante que nunca poner en duda la efectividad y la moralidad de las OTCs, y defender que algo como la recuperación no puede darse desde la coerción comunitaria.


No existe alternativa

Al analizar este impulso creciente hacia la coerción en la comunidad, puede argumentarse desde un punto de vista pragmático que no hay alternativa. De hecho Gert, Culver y Clouser (2006) defienden que el paternalismo es aceptable si no existe otra alternativa. Sin embargo, la existencia de las OTCs no debe reemplazar todo lo que hemos aprendido de positivo sobre el compromiso constructivo con personas vulnerables, y al trabajar con el riesgo de manera terapéutica.

Según Douglas (1992) la forma en la que vemos el riesgo en la sociedad contemporánea propone como una norma aceptable el evitar el riesgo y, en consecuencia, perder libertad. Como consecuencia, actuar al margen de esta norma y asumir riesgos deliberadamente es visto como algo anormal y patológico. Un ejemplo de cómo puede funcionar esto en los servicios de salud mental puede ser la respuesta dada a los usuarios del servicio que desean dejar la medicación: ¿por qué decidir dejar la medicación y arriesgarse a la recaída? Sin embargo, por una parte asumir riesgos puede resultar útil para apoyar la recuperación individual y por otra cuestiona la estrecha y restrictiva conceptualización del riesgo en los servicios de salud mental. Asumir riesgos positiva o terapéuticamente es propio de las personas que tienen la oportunidad de poder elegir, tomar decisiones y seguir diferentes opciones. Asumir riesgos positivamente es un proceso que permite a la persona tomar decisiones sobre el nivel de riesgo que está dispuesta a asumir respecto a su salud y seguridad (DH 2004). Morgan (2000) sostiene que es vital apoyar a los usuarios de los servicios a correr riesgos y aprender de sus experiencias, aceptando que a corto plazo puede que ciertos riesgos aumenten, en beneficio de ventajas a más largo plazo. Se reconoce la necesidad de un enfoque más positivo y de colaboración para trabajar con el riesgo (DH, 2004, 2007). Además, se han señalado aspectos positivos en asumir voluntariamente riesgos como la auto-superación, el compromiso emocional, el control y el reconocimiento social (por ejemplo, Lupton y Tulloch, 2002; Parker & Stanworth, 2005).

Sin embargo, como hemos visto en este capítulo, para los usuarios de los servicios de salud mental la oportunidad de tomar decisiones y asumir riesgos está ligada a sus relaciones con los servicios de salud mental y los profesionales que trabajan en ellos. La cultura organizacional y el miedo a que se les considere culpables son barreras para que los profesionales apoyen a las personas para que tomen riesgos terapéuticos (Godin, 2004) y suponen obstáculos a la hora de promover la toma de riesgos y, en definitiva, la recuperación. Es un reto que, sin sorpresa alguna, se enfrenta a las prácticas coercitivas que hemos examinado. La investigación de Robertson y Collinson (2011) hace hincapié en el proceso complejo que supone la negociación de los profesionales con los usuarios del servicio en lo referente a la asunción de riesgos. Para los participantes de su estudio, la influencia del contexto social y organizacional en el grado de toma de riesgos fue significativa. Hay tensión en los profesionales en cuanto a la gestión de su propia angustia y la toma de decisiones respecto al nivel de riesgo positivo aceptable, y mientras se esfuerzan en encontrar un equilibrio entre los beneficios para la persona y el mantener la seguridad ante la incertidumbre. Es sabido que existen influencias bien conocidas en la pretensión de gestionar el riesgo, aunque si aceptamos estas limitaciones, en vez de buscar la oportunidad de superarlas, existe el peligro de que la recuperación siga siendo mera retórica o incluso la justificación para seguir haciendo lo que siempre se ha hecho, mantener el status quo, sin otra alternativa que la coerción para la recuperación.


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[1] Alastair Morgan & Anne Felton From Constructive Engagement to Coerced Recovery, en Coles, Steven, Keenan, Sarah & Diamond, Bob (Edits) Madness contested: Power and practice, Chapter 4, pp- 56-73. UK: PCCCS-Books, 2013
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[2] El texto hace referencia en todo momento a la situación en Gran Bretaña

[3] Ministerio de Salud británico

[4] Ley de Salud Mental

[9] Assertive Outreach, literalmente “extensión asertiva” suele traducirse como tratamiento o seguimiento asertivo.

[10] Enfoque del Programa Asistencial.

[11] Section en la terminología legal inglesa

[12] La Section 17 de la Mental Health Act otorga al responsable clínico la facultad de conceder un permiso temporal bajo las condiciones necesarias “en el interés del paciente o para proteger a terceras personas” El facultativo la puede revocar si lo estima oportuno. Si el paciente no vuelve al hospital al terminar el permiso, o al revocarse este, puede ser detenido y hospitalizado de nuevo. (N de T)