miércoles, 18 de diciembre de 2019

Diez artículos sobre fármacos antidepresivos: eficacia muy cuestionable y riesgo de dependencia


Hoy traemos una entrada en la que incluimos varios artículos científicos recientemente publicados sobre antidepresivos, que vienen a incidir nuevamente en la ya bastante conocida cuestión de su falta de eficacia frente a placebo. Millones de personas en el mundo toman psicofármacos de este tipo sin que los estudios serios e independientes terminen de encontrar una clara ventaja que compense los riesgos de efectos adversos y la cada vez más comentada cuestión de la dependencia, con las graves dificultades que en ocasiones aparecen a la hora de dejar de tomar estos fármacos.

Hace tiempo que estamos convencidos de que la historia de la Medicina que habrán de estudiar las generaciones futuras (siempre que el calentamiento global que no dejamos de provocar permita la existencia de un futuro de algún tipo para nuestra especie) incluirá los antidepresivos junto a, por ejemplo, las sangrías, en el apartado de tratamientos ineficaces que se usaron con profusión por muchos médicos durante muchos años. Suponemos que la excusa de los médicos que hacían sangrías, ante el tribunal de la Historia, podría ser que carecían de bibliografía científica que comparara esa terapia con placebo y revelara que no servía para nada. Nos preguntamos cuál será nuestra excusa.

Aunque ya no debería ser necesario, no dejaremos de mencionar que "ausencia de eficacia frente a placebo" no significa que el paciente no mejore (ya sabemos que la mayoría de los médicos que prescriben estos fármacos aprecian evolución positiva en sus pacientes), sino que dicha mejoría no es diferenciable de la que se experimenta con la administración de una sustancia inerte o placebo.

Y sin más, ni tampoco menos, vamos al lío. 

La negrita es nuestra.




En primer lugar, un artículo que recoge un metanálisis sobre eficacia de nuevos antidepresivos:


Hengartner, Michael P., Janus C. Jakobsen, Anders Sorensen, and Martin Plöderl. 2019. “Efficacy of New-generation Antidepressants Assessed with the Montgomery-asberg Depression Rating Scale, the Gold Standard Clinician Rating Scale: A Meta-analysis of Randomised Placebo-controlled Trials.” OSF Preprints. November 12. doi:10.31219/osf.io/3tuzy.


Traducimos su abstract:

Antecedentes: Se ha afirmado que las estimaciones de eficacia basadas en la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) subestiman los verdaderos efectos del tratamiento de los antidepresivos debido a las pobres propiedades psicométricas del instrumento. El objetivo de este estudio es comparar las estimaciones de eficacia basadas en el HDRS con el procedimiento estándar de oro, la Escala de Clasificación de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS). 

Métodos y hallazgos: Realizamos un metanálisis basado en el conjunto de datos exhaustivo de ensayos con antidepresivos en pacientes agudos proporcionados por Cipriani et al. Se incluyeron todos los ensayos controlados con placebo que informaron resultados continuos basados ​​en la versión de 17 ítems de HDRS o el MADRS. Se calcularon las estimaciones estandarizadas del tamaño del efecto de la diferencia de medias y las diferencias de puntaje bruto del fármaco-placebo para evaluar los umbrales para las mejoras mínimas clasificadas por el médico (importancia clínica). Seleccionamos 109 ensayos (n = 32.399) que evaluaron el HDRS-17 y 28 ensayos (n = 11.705) que evaluaron el MADRS. La estimación resumida (tamaño del efecto) para el HDRS-17 fue de 0.27 (0.23 a 0.30) en comparación con 0.30 (0.22 a 0.38) para el MADRS. La diferencia entre HDRS-17 y MADRS no fue estadísticamente significativa según el análisis de subgrupos (p = 0,47) y la meta-regresión (p = 0,44). La diferencia de puntaje bruto del fármaco-placebo fue de 2.07 (1.76 a 2.37) puntos en el HDRS-17 (umbral para una mejora mínima: 7 puntos) y 2.99 (2.24-3.74) puntos en el MADRS (umbral para una mejora mínima: 8 puntos). 

Conclusiones: en general no hubo diferencia entre el HDRS-17 y el MADRS. Estos hallazgos sugieren que los metanálisis anteriores que se basaron principalmente en el HDRS no subestimaron el verdadero efecto del tratamiento de los medicamentos según lo evaluado con MADRS, la escala de calificación de resultado preferida. Además, las diferencias entre el fármaco y el placebo en los puntajes brutos sugieren que los efectos del tratamiento son de hecho marginalmente pequeños y de importancia cuestionable para el paciente promedio.


Y las conclusiones completas del artículo:

Las estimaciones del tamaño del efecto informadas en los metanálisis recientes de antidepresivos que se basaron principalmente en el altamente criticado HDRS-17 no parecen subestimar los efectos del tratamiento farmacológico. Cuando las estimaciones de eficacia se basan en el MADRS, la escala de calificación preferida para la depresión que es particularmente sensible al cambio en los síntomas centrales de la depresión, las estimaciones del tamaño del efecto no difieren significativamente. Además, descubrimos que la diferencia promedio de placebo en los puntajes brutos tanto para el HDRS-17 como para el MADRS no alcanza los límites para una mejora mínimamente importante. Las afirmaciones destacadas de que el HDRS ha subestimado significativamente la verdadera eficacia de los antidepresivos no se basan en pruebas convincentes. Una explicación más plausible sería que la eficacia de los antidepresivos es de hecho pobre y de importancia cuestionable para el paciente promedio.


Pueden encontrar el artículo aquí:




El segundo trabajo es un metanálisis sobre antidepresivos de segunda generación en pacientes de edad avanzada:


Mallery, L., MacLeod, T., Allen, M. et al. Systematic review and meta-analysis of second-generation antidepressants for the treatment of older adults with depression: questionable benefit and considerations for frailty. BMC Geriatr 19, 306 (2019) doi:10.1186/s12877-019-1327-4


Su abstract traducido:

A los adultos mayores frágiles les son comúnmente recetados antidepresivos. Sin embargo, hay poca evidencia para determinar la eficacia y seguridad de los antidepresivos para tratar la depresión con la fragilidad concomitante debida a la edad. Para comprender mejor este problema, examinamos la eficacia y seguridad de los antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de adultos mayores con depresión y luego consideramos las implicaciones para la fragilidad.

Métodos
Debido a la ausencia de estudios terapéuticos de adultos mayores frágiles con depresión, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon antidepresivos versus placebo para adultos con depresión, de 65 años de edad o mayores. Se realizaron búsquedas en PubMed / MEDLINE, Cochrane Library, listas de referencias de metanálisis / estudios, búsquedas manuales de listas de publicaciones y artículos relacionados en PubMed. Los resultados incluyeron tasas de respuesta, remisión y eventos adversos. Después de evaluar los datos, aplicamos un marco basado en la fragilidad para considerar cómo la evidencia podría aplicarse a la fragilidad.

Resultados
Se incluyeron nueve ensayos en el metanálisis (n = 2704). Los sujetos tenían depresión moderada a severa. Para los adultos mayores con depresión, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la respuesta o remisión a los antidepresivos de segunda generación en comparación con el placebo. La respuesta ocurrió en el 45,3% de los sujetos que recibieron un antidepresivo en comparación con el 40,5% que recibió placebo (RR 1,15, IC 95%: 0,96 - 1,37, p = 0,12, I2 = 71%). La remisión ocurrió en 33,1% con antidepresivos versus 31,3% con placebo (RR 1,10, IC 95%: 0,92 - 1,31, p = 0,30, I2 = 56%) (Figura 2 y 3). Hubo más retiradas debido a eventos adversos con antidepresivos, 13% versus 5,8% (RR 2,30, IC 95%: 1,45–3,63; p <0.001; I2 = 61%; NNH 14, IC 95%: 10–28).

Implicaciones para la fragilidad
Los sujetos en el metanálisis no tenían características obvias de fragilidad. Usando preguntas marco para considerar las implicaciones de la fragilidad, planteamos la hipótesis de que, como los adultos mayores, las personas frágiles con depresión pueden no responder a los antidepresivos. Además, los estudios observacionales sugieren que aquellos que son frágiles pueden ser menos receptivos a los antidepresivos en comparación con los no frágiles. Dada la vulnerabilidad de la fragilidad, los eventos adversos pueden ser más onerosos.

Conclusiones
Los antidepresivos de segunda generación tienen un beneficio incierto para los adultos mayores con depresión y causan más eventos adversos en comparación con el placebo. Hasta que más investigaciones aclaren el beneficio, se justifica la consideración cuidadosa de la prescripción de antidepresivos con fragilidad.


Las conclusiones del artículo completas:

Recomendaciones

Teniendo en cuenta la posibilidad de que un paciente frágil pueda tener una respuesta limitada a los antidepresivos y esté en mayor riesgo de eventos adversos, recomendamos lo siguiente:

Use los antidepresivos con prudencia, con conocimiento de la evidencia limitada de eficacia en adultos ≥ 65 años y, por asociación, adultos mayores con fragilidad.

Considere atentamente el potencial de efectos adversos con fragilidad.

Reflexione sobre las circunstancias del paciente y evalúe cuidadosamente si los cambios en el estado de ánimo podrían ser situacionales y / o estar relacionados con la fragilidad; haga un esfuerzo concertado para proporcionar el tipo de apoyo que pueda beneficiar a los adultos mayores frágiles, como el hogar y los apoyos situacionales.

Tenga en cuenta que, debido a las poblaciones variadas y la respuesta heterogénea, los antidepresivos pueden ser beneficiosos para algunos adultos mayores que son frágiles.

Si se prueban los antidepresivos, se debe garantizar una dosis y un tiempo de tratamiento adecuados antes de juzgar la eficacia. Por otro lado, continuar con los antidepresivos cuando no son efectivos contribuye a la polifarmacia. Por lo tanto, cuando se inicia el tratamiento, evalúe atentamente la respuesta al tratamiento con el objetivo de suspender los medicamentos cuando no se observa ningún beneficio. Al tomar decisiones de tratamiento, considere la alta respuesta al placebo.

Reevaluar rutinariamente si los antidepresivos deben continuarse cuando se usan por períodos prolongados de tiempo.

Reconsidere las pautas que recomiendan la detección de depresión en poblaciones frágiles (como en hogares de ancianos), ya que este enfoque probablemente contribuye al sobrediagnóstico de depresión y polifarmacia.

Para concluir, muchos autores conjeturan que "la depresión en la vejez sigue siendo infradiagnosticada y tratada de manera inadecuada". En contraste, con base en la evidencia revisada y su aplicabilidad hipotética a la fragilidad, nos preocupa que los adultos mayores frágiles puedan ser tratados en exceso con antidepresivos de segunda generación con poco o ningún beneficio.

Nuestros hallazgos contribuyen al discurso creciente del beneficio clínico incierto de los antidepresivos y el alto riesgo de sesgo en los ensayos con antidepresivos. Algunos expertos pueden no estar de acuerdo con nuestra interpretación de la evidencia. Pueden centrarse más en el potencial de beneficio y resaltar la relativa seguridad de los antidepresivos. En contraste, ante la incertidumbre, sostenemos que "menos es más" en el manejo de los ancianos frágiles.


A continuación, el enlace al artículo:





El tercer trabajo se titula: ¿Deberían los antidepresivos ser usados para el trastorno depresivo mayor?


Jakobsen JC, Gluud C, Kirsch I. Should antidepressants be used for major depressive disorder? BMJ Evidence-Based Medicine. Published Online First: 25 September 2019. doi: 10.1136/bmjebm-2019-111238


La traducción del abstract:

Antecedentes 
La OMS estima que el trastorno depresivo mayor afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo, lo que convierte a la depresión en la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Los antidepresivos se usan comúnmente para tratar la depresión. 

Objetivo 
El estudio tuvo como objetivo proporcionar una actualización sobre la evidencia sobre los efectos de los antidepresivos en comparación con el placebo. ¿Deberían usarse los antidepresivos para adultos con trastorno depresivo mayor? 

Selección de estudios 
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, BMJ Best Practice y PubMed hasta junio de 2019 con los términos de búsqueda 'depresión' y 'antidepresivos' dirigidos a revisiones publicadas en inglés desde 1990. 

Hallazgos 
Varias revisiones han evaluado los efectos de los antidepresivos en comparación con placebo para la depresión . En general, todas las revisiones anteriores muestran que los antidepresivos parecen tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero el tamaño del efecto tiene una importancia cuestionable para la mayoría de los pacientes. Los antidepresivos parecen tener efectos beneficiosos mínimos sobre los síntomas depresivos y aumentan el riesgo de eventos adversos graves y no graves

Conclusiones 
Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mínimos y posiblemente sin importancia para el paciente promedio con trastorno depresivo mayor. Los antidepresivos no deben usarse para adultos con trastorno depresivo mayor antes de que haya evidencia válida que demuestre que los posibles efectos beneficiosos superen a los efectos nocivos.


Aquí, el enlace al artículo:




El cuarto artículo es un reanálisis de la base de datos de la FDA sobre antidepresivos de nueva generación y riesgo de suicidio.


Psychother Psychosom 2019;88:247–248. Newer-Generation Antidepressants and Suicide Risk in Randomized Controlled Trials: A Re-Analysis of the FDA Database. Michael P. Hengartnera; Martin Plöderlb.


Se trata de una carta el editor, sin abstract. Traducimos el párrafo final a modo de conclusión:

En este nuevo análisis de los resúmenes de seguridad de la FDA, encontramos evidencia de que la tasa de (intento) de suicidio fue aproximadamente 2.5 veces mayor en los brazos antidepresivos en comparación con el placebo. Nuestros hallazgos entran en conflicto con el trabajo de Khan et al, que basaron sus estimaciones de efecto en PEY (patient exposure years: años de exposición del paciente) en lugar del número de pacientes. Cuando los riesgos no son constantes a lo largo del tiempo, PEY es inapropiado y puede ocultar un verdadero efecto adverso del fármaco, ya que el (intento) de suicidio ocurre principalmente poco después del inicio del tratamiento y no durante las fases de continuación o mantenimiento. Por lo tanto, el riesgo de eventos adversos debe calcularse en función del número de pacientes expuestos a tratamientos en lugar de PEY, y este es también el enfoque aplicado por la FDA. Por lo tanto, cuando se basa en el número de pacientes asignados al azar en lugar de PEY, los datos presentados en este documento sugieren que los antidepresivos aumentan significativamente el riesgo de suicidio en adultos con depresión mayor. Se requiere más investigación para establecer si el aumento del riesgo de suicidio observado en ECA se generaliza a la práctica en el mundo real, y reconocemos que los intentos de suicidio constituyen solo un aspecto de una evaluación exhaustiva de riesgo-beneficio.


El artículo lo pueden encontrar aquí:




El quinto artículo de nuestra recopilación trata sobre la retirada de antidepresivos y sus efectos.


Hengartner MP, Davies J, Read J (2019). Antidepressant withdrawal – the tide is finally turning. Epidemiology and Psychiatric Sciences 1–3. https://doi.org/ 10.1017/S2045796019000465


Aquí, el abstract traducido:

Las reacciones de abstinencia al dejar los antidepresivos se han descuidado o minimizado durante mucho tiempo. Pasaron casi dos décadas después de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ingresaron al mercado para que se publicara la primera revisión sistemática. Más revisiones han seguido, demostrando que la opinión dominante y de larga data de que la abstinencia es principalmente leve, afecta solo a una pequeña minoría y se resuelve espontáneamente en 1 a 2 semanas, era extraña con la escasa pero creciente base de evidencia. Lo que revela la literatura científica está de acuerdo con los miles de testimonios de usuarios de servicios disponibles en línea en grandes foros. Sugiere que las reacciones de abstinencia son bastante comunes, que pueden durar desde unas pocas semanas hasta varios meses o incluso más, y que a menudo son graves. Estos hallazgos ahora son cada vez más reconocidos por los organismos y sociedades profesionales oficiales.


El artículo está en el siguiente enlace:




El sexto trabajo estudia si el tratamiento antidepresivo previo puede predecir un mayor riesgo de recaída durante el tratamiento de mantenimiento.


Amsterdam JDKim TT. Antidepressant Treatment Trials May Predict a Greater Risk of Depressive Relapse During Antidepressant Maintenance TherapyJ Clin Psychopharmacol. 2019 Jul/Aug;39(4):344-350. doi: 10.1097/JCP.0000000000001049.


La traducción del abstract:

Antecedentes
Examinamos la influencia de los ensayos previos de tratamiento antidepresivo sobre la probabilidad de recaída depresiva y el tiempo hasta la recaída depresiva, durante la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar II en sujetos sensibles al tratamiento que se habían recuperado de un episodio depresivo mayor.

Métodos
Los datos se derivaron de un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego de 148 sujetos adultos con episodio depresivo mayor bipolar II a los que inicialmente se les administró monoterapia abierta con fluoxetina durante 12 semanas. Los remitentes con un puntaje final de la Escala de Calificación de Hamilton para la depresión de 8 o menos se asignaron al azar a la terapia de continuación con fluoxetina (n = 28), litio (n = 26) o placebo (n = 27) durante 50 semanas adicionales.

Resultados
Un aumento en el número de ensayos previos de tratamiento antidepresivo se asoció significativamente con una mayor probabilidad de recaída depresiva para todas las condiciones de tratamiento en conjunto [odds ratio (OR) = 1,42, z = 2,49, P = 0,01] y para las 2 condiciones de tratamiento activo juntos (OR = 1,51, z = 2,28, P = 0,02). Un aumento en el número de ensayos antidepresivos previos también se asoció con un acortamiento del nivel de tendencia en el tiempo de recaída para todas las condiciones de tratamiento en conjunto (cociente de riesgos = 1,15; intervalo de confianza, 0,99-1,35; P = 0,07) y un tiempo significativamente más corto tiempo de recaída para los sujetos en las 2 condiciones de tratamiento activo (razón de riesgo = 1,30; intervalo de confianza, 1,05-1,62; P = 0,02).

Conclusiones
Estos hallazgos respaldan la evidencia previa de una influencia negativa del número de ensayos previos de tratamiento antidepresivo sobre la probabilidad de respuesta y sugieren que el número de ensayos antidepresivos anteriores también puede estar asociado con una mayor probabilidad de recaída depresiva y un tiempo más corto para la recaída. durante la terapia de mantenimiento antidepresivo en sujetos deprimidos recuperados con trastorno bipolar II.


El trabajo está disponible aquí:




El séptimo artículo afirma ya desde el título que las diferencias estadísticamente significativas entre antidepresivos y placebo en escalas subjetivas de síntomas no prueban que los antidepresivos funcionen.


Hengartner MP and Plöderl M (2018). Statistically Significant Antidepressant-Placebo Differences on Subjective Symptom-Rating Scales Do Not Prove That the Drugs Work: Effect Size and Method Bias Matter! Front. Psychiatry 9:517. doi: 10.3389/fpsyt.2018.005177


Se trata de un artículo de opinión del que traducimos el párrafo inicial y el final, que lo resumen bien:

Tras la publicación de un metaanálisis reciente por Cipriani et al, varios líderes de opinión e informes de noticias afirmaron que la efectividad de los antidepresivos ha sido definitivamente probada. Por ejemplo, el Dr. Pariante, portavoz del Royal College of Psychiatrists, declaró que este estudio "finalmente pone fin a la controversia sobre los antidepresivos, mostrando claramente que estos medicamentos funcionan para levantar el ánimo y ayudar a la mayoría de las personas con depresión" (https://www.theguardian.com/science/2018/feb/21/the-drugs-do-work-antidepressants-are-efective-study-shows). Seguramente adoptaríamos tratamientos farmacológicos que ayuden efectivamente a la mayoría de las personas con depresión, pero según el trabajo que ha impugnado la validez de los ensayos antidepresivos en su mayoría patrocinados por la industria, nos mantenemos escépticos sobre los beneficios clínicos de los antidepresivos. El metaanálisis más reciente concluye que los antidepresivos son más efectivos que el placebo, pero también reconoce que el riesgo de sesgo fue sustancial y que el tamaño del efecto medio de d = 0,3 fue modesto. Desafortunadamente, no se aclara qué significa este tamaño del efecto y si se puede esperar que sea clínicamente significativo en la práctica habitual del mundo real. Por lo tanto, en este artículo de opinión reflexionamos sobre cómo el tamaño del efecto informado de d = 0,3 se relaciona con la importancia clínica y cómo el sesgo del método socava su validez, para que el público, los médicos y los pacientes puedan juzgar por sí mismos si los antidepresivos funcionan claramente en la mayoría de las personas con depresión


Conclusiones
Al contrario de la interpretación predominante, sostenemos que los antidepresivos no funcionan en la mayoría de los pacientes, dado que solo 1 de cada 9 personas se benefician, mientras que las 8 restantes corren un riesgo innecesario de efectos adversos de los medicamentos. Para ser claros, los antidepresivos pueden tener fuertes efectos mentales y físicos en algunos pacientes que pueden considerarse útiles durante algún tiempo, pero no hay evidencia de que los medicamentos puedan curar la depresión. El insomnio, la fatiga, la pérdida de apetito, la agitación psicomotora y los actos suicidas son síntomas de depresión reconocidos, pero los antidepresivos de nueva generación pueden causar precisamente estos síntomas. Esto no es lo que esperaríamos de los medicamentos que tratan eficazmente la depresión. Además, la evidencia emergente de estudios farmacoepidemiológicos a largo plazo bien controlados sugiere que los antidepresivos pueden aumentar este riesgo de afecciones médicas graves, que incluyen demencia, accidente cerebrovascular, obesidad y mortalidad por todas las causas. Los antidepresivos pueden tener beneficios clínicamente significativos a corto plazo en una pequeña minoría de pacientes, pero la evidencia metaanalítica más reciente no indica que funcionen en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se necesita una reevaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios antes de que la controversia sobre la utilidad de los antidepresivos pueda desaparecer.


Aquí el artículo completo:




El octavo artículo de esta entrada tiene por título: "Los antidepresivos no son antidepresivos: un enfoque alternativo a la acción farmacológica y las implicaciones para el uso de antidepresivos"


Moncrieff, Joanna. (2018). Against the stream: Antidepressants are not antidepressants – an alternative approach to drug action and implications for the use of antidepressants. BJPsych Bulletin. 42. 42-44. 10.1192/bjb.2017.11. 


La traducción del abstract a continuación:

Aunque los antidepresivos se consideran tratamientos efectivos y específicos, apenas son superiores al placebo en ensayos aleatorios, y es poco probable que las diferencias sean clínicamente relevantes. La comprensión convencional de la acción farmacológica centrada en la enfermedad considera que los antidepresivos tienen como objetivo un proceso cerebral subyacente, pero una visión alternativa "centrada en los fármacos" sugiere que son sustancias psicoactivas que modifican los estados mentales y el comportamiento normales. Estas alteraciones, como el adormecimiento de las emociones, pueden reducir los sentimientos de depresión y también crear efectos placebo amplificados en ensayos aleatorios. Se debe informar a los pacientes que no hay evidencia de que los antidepresivos funcionen al corregir un desequilibrio químico, que los antidepresivos tienen efectos que alteran la mente, y que la evidencia sugiere que no producen un beneficio notable en comparación con el placebo.


Y las conclusiones del trabajo:

Se ha hecho creer al público que la depresión es causada por un desequilibrio químico que los antidepresivos ayudan a rectificar; sin embargo, no hay evidencia actual de que algún tipo de medicamento se dirija específicamente a una anormalidad biológica subyacente, y no se ha demostrado si existe un estado cerebral subyacente o estados específicos de la experiencia de depresión. Los efectos amplificados del placebo y las sutiles alteraciones emocionales producidas por los antidepresivos pueden explicar las pequeñas diferencias entre los antidepresivos y el placebo que se encuentran en algunos ensayos controlados aleatorios, pero es poco probable que estas pequeñas diferencias se traduzcan en un efecto clínicamente significativo. Los médicos deben compartir esta evidencia con los pacientes que están considerando tomar un antidepresivo. Los médicos también deben ayudar a las personas a considerar los pros y los contras del uso de un medicamento que altera la mente, como un antidepresivo, en relación con la situación particular de cada individuo. Esto debería incluir la discusión de formas alternativas de lograr los resultados deseados, utilizando estrategias que no conlleven los riesgos inherentes del tratamiento farmacológico. Aunque no se puede descartar el descubrimiento de un agente antidepresivo específico en el futuro, es posible que no comprendamos la naturaleza de la depresión, y que considerarla como un trastorno discreto y universal pueda haber generado falsas esperanzas sobre la posibilidad de una generalmente aplicable ' cura 'o tratamiento. La visión alternativa de la depresión como parte del espectro de respuestas humanas significativas al mundo sugiere que las drogas solo opacarán la experiencia. Al final, la situación que provocó la emoción negativa debe abordarse. La depresión es una señal de que se necesita un cambio en algún aspecto de la vida.


Y a continuación, el artículo completo:




El noveno trabajo que recogemos es una revisión sistemática de la incidencia,  gravedad y duración de los efectos de la abstinencia de antidepresivos.


Davies J, Read, J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive Behaviors, Volume 97, October 2019, Pages 111-121.


El abstract traducido a continuación:


Introducción
Las actuales directrices de depresión de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, del Instituto Nacional para la Salud y la Atención del Reino Unido y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría establecen que las reacciones de abstinencia de los antidepresivos son "autolimitadas" (es decir, generalmente se resuelven entre 1 y 2 semanas). Esta revisión sistemática evalúa esa afirmación.

Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para determinar la incidencia, la gravedad y la duración de las reacciones de abstinencia de antidepresivos. Identificamos 24 estudios relevantes, con diversas metodologías y tamaños de muestra.

Resultados
Las tasas de incidencia de retiradas de 14 estudios variaron del 27% al 86% con un promedio ponderado del 56%. Cuatro grandes estudios de gravedad produjeron un promedio ponderado del 46% de aquellos que experimentaron efectos de abstinencia de antidepresivos que respaldan la calificación de gravedad más extrema que se ofrece. Siete de los diez estudios muy diversos que proporcionan datos sobre la duración contradicen las pautas de abstinencia del Reino Unido y los EEUU en el sentido de que encontraron que una proporción significativa de personas que experimentan abstinencia lo hacen durante más de dos semanas, y que no es raro que las personas experimenten abstinencia por varios meses. Los resultados de los únicos cuatro estudios que calcularon la duración media fueron, para poblaciones bastante heterogéneas, 5 días, 10 días, 43 días y 79 semanas.

Conclusiones
Recomendamos que las pautas del Reino Unido y los EEUU sobre la abstinencia de antidepresivos se actualicen urgentemente, ya que están claramente en desacuerdo con la evidencia sobre la incidencia, la gravedad y la duración de la abstinencia de antidepresivos, y probablemente conduzcan a un diagnóstico erróneo generalizado de la abstinencia, el consiguiente alargamiento del uso de antidepresivos, prescripción de antidepresivos innecesaria y tasas más altas de prescripción de antidepresivos en general. También recomendamos que los prescriptores informen completamente a los pacientes sobre la posibilidad de efectos de abstinencia.


Y la traducción completa de las conclusiones aquí:

La investigación disponible indica que las reacciones de abstinencia de antidepresivos están muy extendidas, con tasas de incidencia que oscilan entre el 27% y el 86% (promedio ponderado del 56%), y casi la mitad (46%) de los que experimentan abstinencia describen estas reacciones como graves. La investigación disponible también indica que las guías clínicas actuales en el Reino Unido y los EEUU necesitan urgentemente una corrección, con el fin de estar basadas en la evidencia, ya que los efectos de la abstinencia no son en su mayoría 'leves' ni 'autolimitados' (es decir, generalmente se resuelven sobre 1– 2 semanas), sino que se experimentan regularmente mucho más allá de lo que reconocen las directrices actuales.

Por lo tanto, recomendamos que ambos conjuntos de pautas se actualicen urgentemente para reflejar la base de evidencia sobre la abstinencia de antidepresivos.

Como recomendación secundaria, sugerimos que se consideren revisiones independientes de los procesos mediante los cuales los dos organismos involucrados construyen orientación clínica sobre las intervenciones de salud mental (por ejemplo, cómo se seleccionan los miembros del panel, con qué criterios y cómo se garantiza la calidad de las revisiones de la literatura). ) También sugerimos que los miembros del panel sean independientes de la industria farmacéutica, y que los paneles incluyan expertos por experiencia (es decir, usuarios de antidepresivos) y profesionales de la salud mental no médicos.

Como la duración prolongada del uso de antidepresivos ha impulsado el aumento de las recetas de antidepresivos durante el mismo período de tiempo, debemos comprender los factores que impulsan ese uso prolongado. La evidencia presentada sugiere que el uso prolongado puede estar en parte arraigado en la subestimación de la incidencia, la gravedad y la duración de las reacciones de abstinencia de antidepresivos, lo que lleva a diagnosticar erróneamente muchas reacciones de abstinencia, por ejemplo, como recaída (con el restablecimiento de los medicamentos como consecuencia) o como falta de respuesta al tratamiento (ya sea con nuevos medicamentos que se prueban y / o aumento de las dosis). Este problema es apremiante ya que el uso de antidepresivos a largo plazo se asocia con un aumento de los efectos secundarios graves, un mayor riesgo de aumento de peso, el deterioro de la autonomía y la resistencia de los pacientes (aumento de su dependencia de la ayuda médica), empeoramiento de los resultados para algunos pacientes, tasas de mayor recaída, aumento de la mortalidad y el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas, como la demencia.

Es muy preocupante que los medicamentos antidepresivos recetados estén causando efectos de abstinencia que a menudo son duraderos y severos, y que esto no está siendo reconocido por las guías clínicas actuales y, por extensión, por los prescriptores. Es motivo de preocupación adicional que un reconocimiento tan deficiente de la abstinencia de antidepresivos podría estar aumentando la duración del uso de antidepresivos y, por lo tanto, las tasas generales de prescripción de antidepresivos.


El artículo pueden consultarlo aquí:




El décimo trabajo presentado hace una revisión sistemática y metanálisis sobre inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina versus placebo en pacientes con trastorno depresivo mayor.


Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry 17, 58 (2017) doi:10.1186/s12888-016-1173-2


La traducción del abstract:

Antecedentes
La evidencia sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el trastorno depresivo mayor no está clara. 

Métodos
Nuestro objetivo fue realizar una revisión sistemática que evaluara los efectos de los ISRS versus placebo, placebo "activo" o ninguna intervención en participantes adultos con trastorno depresivo mayor. Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos aleatorios elegibles en CENTRAL, PubMed, EMBASE, PsycLIT, PsycINFO, Science Citation Index Expanded, registros de ensayos clínicos de Europa y EEUU, sitios web de compañías farmacéuticas, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), de The Cochrane Library y Agencia Europea de Medicamentos hasta enero de 2016. Todos los datos fueron extraídos por al menos dos investigadores independientes. Utilizamos la metodología de revisión sistemática Cochrane, el análisis secuencial de prueba y el cálculo del factor de Bayes. Se siguió un procedimiento de ocho pasos para evaluar si se cruzaron los umbrales de significación estadística y clínica. Los resultados primarios fueron la reducción de los síntomas depresivos, la remisión y los eventos adversos. Los resultados secundarios fueron suicidios, intentos de suicidio, ideación suicida y calidad de vida.

Resultados
Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorizados controlados con placebo que reclutaron a un total de 27.422 participantes. Ninguno de los ensayos utilizó placebo "activo" o ninguna intervención como intervención de control. Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo. Los ISRS redujeron significativamente la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HDRS) al final del tratamiento (diferencia de medias -1,94 puntos HDRS; IC del 95%: -2,50 a -1,37; P <0,00001; 49 ensayos; IC ajustado por análisis secuencial del ensayo -2,70 a -1,18 ); Factor de Bayes por debajo del umbral predefinido (2.01 * 10−23). La estimación del efecto, sin embargo, estaba por debajo de nuestro umbral predefinido para la importancia clínica de 3 puntos HDRS. Los ISRS disminuyeron significativamente el riesgo de no remisión (RR 0,88; IC del 95%: 0,84 a 0,91; P <0,00001; 34 ensayos; el análisis secuencial del ensayo ajustó el IC de 0,83 a 0,92); El factor de Bayes (1426,81) no confirmó el efecto). Los ISRS aumentaron significativamente los riesgos de eventos adversos graves (OR 1,37; IC del 95%: 1,08 a 1,75; P = 0,009; 44 ensayos; IC ajustado por análisis secuencial del ensayo de 1,03 a 1,89). Esto corresponde a 31/1000 participantes de ISRS experimentarán un evento adverso grave en comparación con 22/1000 participantes de control. Los ISRS también aumentaron significativamente el número de eventos adversos no graves. Casi no hubo datos sobre el comportamiento suicida, la calidad de vida y los efectos a largo plazo. 

Conclusiones
Los ISRS podrían tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la importancia clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Los posibles efectos beneficiosos pequeños parecen ser superados por los efectos nocivos.


Y el trabajo original pueden encontrarlo aquí:

domingo, 3 de noviembre de 2019

"La Psiquiatría como dispositivo en Salud Pública: peligros y oportunidades" (Salubrismo o Barbarie)



Hace ya un tiempo publicamos un capítulo, junto a nuestra admirada Marta Carmona, en el libro Salubrismo o Barbarie, del cual está a punto de salir la segunda edición. Trataba sobre la situación de la psiquiatría actual desde el punto de vista salubrista y hasta ahora no lo habíamos traído a nuestro blog, asignatura pendiente que hoy aprobamos. Dejamos un enlace al capítulo tal como sale en el libro en pdf y, a continuación, el texto completo. Esperamos que les guste.


Marta Carmona Osorio
Jose García-Valdecasas Campelo

Ya desde Foucault (1, 2) quedó clara la relación entre la historia de la locura y la del conjunto de discursos y dispositivos desarrollados para controlarla, es decir, la psiquiatría. Sin embargo, el pensador francés murió en 1984 y nos dejó sin saber qué hubiera pensado acerca de la evolución posterior de los acontecimientos. Desde los años 80 y 90 del siglo XX hasta la actualidad, asistimos a un auge sin precedentes de un constructo llamado salud mental, que ha desplazado al antiguo y menos elegante de psiquiatría. Sin entrar en las diversas definiciones de “salud mental”, sí queda claro que a nivel pragmático es un concepto en íntima relación con otros tales como eficacia, alegría, autorrealización e incluso felicidad. Es decir, en nuestros días, la atención sanitaria en el campo de la salud mental ha visto configurada su función mucho menos en el aspecto clásico de cuidado y control del loco y mucho más en el consuelo del triste y del ansioso, especialmente si está de baja laboral.

La situación de crisis económica y política que atravesamos y que nos atraviesa está poniendo de manifiesto una situación en la psiquiatría actual (como en tantas otras cosas y casos en los que confiábamos más o menos acríticamente) que de hecho ya se venía produciendo desde hacía tiempo: la atención psiquiátrica / psicológica funciona (para lo cual es indiferente que los profesionales sean o no conscientes de ello) como dispositivo de control del malestar, que es desviado así de su origen social hacia aspectos individuales, donde no podrá ser solucionado y provocará daños en forma de iatrogenias y dependencias diversas. Así mismo, este dispositivo se sostiene y fomenta también gracias a la óptica capitalista de obtención de beneficios por encima de toda ética, que aplican las industrias farmacéuticas (como tantas otras) promocionando enfermedades que no son tales, sobrediagnosticando otras y logrando una medicalización global de la población desconocida hasta finales del siglo XX y principios del XXI. Todo ello con la colaboración imprescindible y siempre atenta de las administraciones sanitarias que olvidan su función de control y de los profesionales sanitarios que olvidan su función de cuidado (3, 4).

Existen datos (5) de que las cifras de depresión aumentaron 1.000 veces en 30 años, lo que, incomprensiblemente, se produjo junto con el hecho de considerar a la depresión una enfermedad de naturaleza neuroquímica. Y no sólo la tristeza se convirtió en depresión. La timidez pasó a ser fobia social (6), la distracción y las travesuras pasaron a ser TDAH (7), la psicosis maniaco-depresiva pasó a ser trastorno bipolar, lo cual a su vez ha ido logrando que cualquier alteración emocional (muchas veces provocadas por los mismos antidepresivos de eficacia dudosa (8, 9, 10) que usamos) sea a su vez también trastorno bipolar. Las personas, que suelen ser diferentes unas de otras y casi nunca perfectas, se convirtieron en definitiva en trastornos de personalidad. El DSM-5 ha culminado, hasta ahora, esta carrera absurda determinando que un duelo por un ser querido superior a dos semanas es una enfermedad mental necesitada de tratamiento.

Todo ello conlleva consecuencias a distintos niveles. La más inmediata es que nuestra red pública de salud mental, creada para atender personas con problemas serios de salud mental (lo que llamábamos, intentando emular a los clásicos, esquizofrenias, paranoias, melancolías, locuras circulares y poco más) está completamente saturada atendiendo a personas que sufren por malestares vitales, consustanciales a la vida y que, y esto es lo más triste, no sólo no se benefician realmente de dicha atención sino que caen en iatrogenias farmacológicas a veces terribles (11) y en dependencias psicológicas no menos preocupantes. Por no hablar de que cuando tu sufrimiento aparece porque te quedas en paro, pierdes la casa y no tienes dinero para alimentar a tus hijos, el hecho de que te sientes a esperar que se regule tu serotonina, o elabores tu complejo de Edipo, o corrijas tus cogniciones, o cualquier otra terapia que se nos ocurra a los profesionales, no va a hacer que te sientas mejor. Pero sí evitará que busques las soluciones donde están los problemas.

Sin mucho temor a equivocarnos, podríamos plantear que el dispositivo que conocemos como salud mental es una construcción de naturaleza ideológica que desempeña una función social básica (aparte de las más inmediatas de obtención de beneficios para la industria y prestigio para los profesionales), que no es otra que el adormecimiento. Un nuevo opio del pueblo, pero esta vez bajo receta médica o indicación psicoterapéutica. Imagínense si todos los parados de este pobre país, engañados y estafados muchos de ellos en una burbuja inmobiliaria que no crearon pero pagan (mientras que los que sí la crearon siguen cobrando lo mismo o más que antes), decidieran dejar sus pastillas y sus terapias y marcharan juntos sobre el Congreso o la Moncloa. Pero claro, el doctor dice lo que el gran experto a sueldo de la farmacéutica repite, es decir, que esto va a ser la serotonina desregulada, así que tranquilito en casa sin tomar decisiones hasta que uno esté bien. Y a lo mejor, como nos hizo ver Rendueles (12), para llegar a estar bien, habría que empezar a tomar decisiones (o la Bastilla, ya puestos).

La psicoterapia no está exenta de sus propias iatrogenias (13, 14) y forma parte del mismo dispositivo de control social que estamos describiendo. Nuestra cultura occidental, hace ya algunas décadas, cuenta con un meme fundamental que podríamos definir como: “hablar de tus problemas con un profesional psi es bueno / necesario / imprescindible para superarlos”. Como tal meme, se repite a múltiples niveles y se acepta de forma casi acrítica por gran parte de la población. El problema es que nadie ha demostrado que tal aseveración sea cierta. Y aunque no dudamos de que muchas veces la psicoterapia puede ser útil a nivel individual, nos tememos que a nivel social termina por crear una sociedad donde uno olvida su propia capacidad de superar los problemas por sí mismo, o con el apoyo de su familia y amigos, siendo capaz de desarrollar una red social que lo fortalezca en los momentos difíciles y le haga sentirse parte de algo. No como un pobre traumatizado que tiene que ir a consulta cada dos semanas porque no es capaz de superar que su pareja le dejó. Los buenos terapeutas insisten en “devolver la responsabilidad al paciente”. Pero tal vez no deberían empezar por quitársela definiéndole como “paciente” en el acto mismo de iniciar la terapia.

En nuestra opinión y como profesionales de la psiquiatría, deberíamos abandonar esta función en que la sociedad, algunos de nuestros supuestos expertos y muchas veces nosotros mismos también, nos colocamos, porque nos conduce a, y nos perpetúa en, una cultura en la que no sólo todo malestar es interpretado como patológico, sino que toda ausencia de felicidad absoluta es vista como enfermedad. Una psiquiatría así termina por impedir a los seres humanos buscar su felicidad aceptando que nunca la encontrarán por completo, y lleva a creer y caer en falsos remedios y a buscar muletas diversas, condenando a muchas personas a iatrogenias terribles y a cronificaciones sin salida. Esta crítica supone tener que trabajar en una frontera difusa y fácil de cruzar sin darse cuenta, pero de intentar fijarla de forma adecuada depende que nuestra disciplina pueda efectivamente ser un instrumento social de ayuda o, en lugar de ello, una herramienta más del poder que usa a la gente siempre como un medio (para ganar dinero o prestigio, o bien para limitar y controlar sus deseos de libertad y solidaridad) y nunca como un fin en sí misma.

Y, como sabemos desde el imperativo categórico kantiano (15), considerar a toda persona como un fin en sí misma y no únicamente como un medio para algo, es la esencia de la ética que, al fin y al cabo, es de lo que debería ir todo esto.  


Por otra parte llama la atención lo escasamente tematizado que está el concepto "prevención primaria" para la salud mental. Con "escasamente tematizado" no queremos decir que no haya diez mil textos tratando de perfilarlo, que los hay (16), sino que brilla por su ausencia en la cabeza de los profesionales. En ninguno de los paradigmas que tratan de explicar quiénes y cómo son los locos, desde los biologicistas más acérrimos a los psicoanalistas más ortodoxos, se plantea la posibilidad de eliminar las causas de la locura. Para palpar algo análogo a esa prevención primaria hay que remontarse a los intentos de "eliminar el gen rojo" y demás sandeces eugenésicas realizadas en contexto de regímenes totalitarios y que vienen a mostrar, en su forma más exacerbada, la cara más represiva de ese constructo llamado psiquiatría. O bien uno puede buscar en los estantes de las librerías generalistas libros de autoayuda, máximo exponente de la conversión de la felicidad en un producto de consumo, entendiendo "felicidad" como "docilidad del obrero  contemporáneo y afección a su rol de consumidor". A su vez perfecto ejemplo de que sigue existiendo una vertiente represora en la salud mental, si bien esta vez se cimenta en poder blando, harto más eficaz que el totalitarismo (citaríamos, pero tienen toda la historia del s. XX para valorar los resultados de dicho ensayo-error).

La dudosa efectividad a nivel poblacional de las distintas psicoterapias aplicadas a nivel individual no justifica el nulo intento de aplicar el conocimiento adquirido tras dos siglos de estudio del subjetivismo a prevenir el sufrimiento humano generado por otros humanos. La enfermedad mental (y en esto hay consenso entre las ramas) siempre surge en la relación con el Otro. ¿Por qué no aplicar aquello que muestran los locos y/o vapuleados en cada consulta para entender y después erradicar la crueldad inherente al sistema?

Cualquier epidemiólogo que se tome su trabajo en serio sabe que el concepto "enfermedades no transmisibles" tal y como se concibe a día de hoy es una burla a toda perspectiva social de la salud (17). Que no solo los microorganismos deben "contagiar", cuando las probabilidades de tener diabetes, cardiopatías, EPOC y-el-resto-de-la-ristra presentan una asociación difícilmente casual al estrato social al que se pertenece. Que eso de non-communicable disease cuando uno vive al lado de una fábrica con vertidos tóxicos y se le pudren los pulmones a continuación es un intento torpe de poner el énfasis en el diagnóstico-tratamiento individual de problemas determinados socialmente que sólo así pueden ser resueltos.  ¿Por qué cuesta tanto extender este concepto a la salud mental y en particular al trastorno mental grave? Si uno, desde su perspectiva social, plantea el binomio "enfermedad mental vs sociedad" pensará rápidamente en el estigma entorno al trastorno mental grave, en la psiquiatriza-psicologización de la vida cotidiana y en la imposición de lo que el DSM 5  entiende como normalidad. Sin embargo sabemos (y no sólo desde la teoría psicoanalítica) la relación entre experiencias traumáticas en la infancia y trastorno mental grave (18). Sabemos que al hablar con una enferma mental es nauseabundamente probable que haya sufrido abusos sexuales en algún momento de su vida. Sabemos, gracias a los sistémicos, que el sufrimiento se propaga a lo largo de las generaciones (19). Que en el proceso de individuación de cada sujeto, para el cual es preciso el medio familiar (o lo que quiera que lo supla) se acusa ese sufrimiento heredado. Que la parentalidad se desarrolla ante cada nuevo hijo soportando la carga de todas las generaciones anteriores; que la infancia de cada hijo se condiciona por la infancia que tuvieron sus padres y cómo fueron criados por sus propios padres... y así eslabón por eslabón, en columnas entrecruzadas que se retraen a la noche de los tiempos, cimentando las culturas y las sociedades (20). Muchas de estas columnas, sanas y vivas van creciendo sólidas. Otras sin embargo, dañadas y vapuleadas se sostienen clavándose contra cada generación nueva, arrastrando sufrimiento. Esas columnas, cuya carga vertical se hace insoportable, acusan como ninguna los golpes laterales que les proporciona lo social. Crezcan allá donde "derecho" sólo significa "estribor" o crezcan donde "felicidad" es el nombre de la rueda de hámster neoliberal trabaja-para-consumir, hay columnas que aguantas sólidas y otras que se quiebran. Entender cuáles y cómo pasa por entender cómo esa violencia se convierte en agente de transmisión. Pero eso, y por desgracia sólo contamos con conjeturas para sustentarlo, implicaría saber cómo detenerla. Parece difícil que un sistema que se sostiene sobre la imposición y el expolio de unos pocos sobre los demás, vaya a tener interés en que se conozcan los engranajes de una de sus patas.

Pero, se dirá el lector, teorías acerca de la violencia hay chopocientasmil. De hecho los medios de comunicación mayoritarios suelen dar pábulo a las más endebles/hilarantes (la culpa es de los videojuegos, desde que no  apedreamos a (todos) los homosexuales la gente ha perdido sus valores, etc), y además uno puede encontrar teorización seria a mansalva acerca del mal y su naturaleza. Esa, querido lector, es la principal característica del poder blando. No prohíbe, sólo inunda e inutiliza. Que haya miles de teorías pero ninguna se busque/ensaye/aplique en la atención clínica a una de las consecuencias más accesibles y extremas de la violencia como es el cuidado a los vapuleados extremos por esa violencia (los locos), es el ejemplo perfecto de cómo funciona el poder blando.

Para entender las aplicaciones de este planteamiento, salga un segundo del ejemplo del móvil-hecho-de-coltán-sangriento (no porque no sea válido sino porque muchos otro factores complejizan el abordaje) y piense, por ejemplo, en el patriarcado. Concretamente en esa parte del patriarcado que precisa de la imposición violenta. Aunque sea un término originario de los 70, ha hecho falta llegar prácticamente a la segunda década del s.XXI para que se popularice el concepto "Rape culture" o cultura de la violación (21). Para que se empiece a plantear fuera de los ámbitos académico-militantes (levemente fuera) que el concepto social/manejo de las violaciones, incluso desde la perspectiva del cuidado a la víctima, sea el principal propagador de ese método de imposición de poder. Nos consta que muchas mujeres con trastorno mental grave (y muchos hombres a los que ha tocado el rol sometido, lo que a efectos prácticos viene a ser igual) han sufrido abusos sexuales o violencia sexual en algún momento de su vida (22, 23). Se postula que las experiencias traumáticas, muchas de ellas de esta índole, condicionen muchos de estos trastornos mentales graves. Sin embargo la sola idea de que el abordaje clínico del trastorno mental grave de efectúe entendiéndolo como una herramienta para luchar contra la Rape culture y el luchar a nivel poblacional contra la Rape culture como una forma de abordaje clínico la enfermedad mental, despertará carcajadas en la inmensa mayoría de los profesionales de la salud mental, y no sólo del sector biologicista.

Quizá no sea tan ridículo. En una psiquiatría hecha para algo distinto a atar al agitado, sedar al incómodo y recauchutar al temporalmente incapaz de producir; en la que no se buscaran criterios diagnósticos para justificar la introducción de tratamiento farmacológico (escúchese la máquina registradora facturando) sino el comprender al ser dañado que pide ayuda para seguir en el mundo que le expulsa, se harían otras cosas. Martín Garzo coge una escena de La novia de Frankenstein para ilustrar la buena atención a la salud mental (24). En esa escena el monstruo llega a la casa de un anacoreta ciego que, al no ver su aspecto, le acoge con respeto y le da de comer, de beber y de fumar. El monstruo, atónito, encuentra en ese lugar la paz y la dignidad que nunca se le ha permitido. Entender la atención clínica de la locura como la garantía de un espacio de paz y dignidad para la gente extraña, para la gente vapuleada, para la gente con el pensamiento roto sobre un vacío lovecraftiano, en vez de entenderla como la vorágine de diagnóstico-ingreso-pastillas actual proporcionaría otra manera de abordar/entender/combatir el sufrimiento.

Y en ese espacio de paz y dignidad donde se escuche sin ver al monstruo, donde se entienda qué violencia le ha llevado a empellones hasta allí, en esa visión en crudo de las fallas del sistema en que vivimos, ahí quizá no sea tan absurdo combatir la violencia y el sometimiento social en vez de las particularidades de la gente extraña. Quizá esa sea la prevención primaria en la salud mental, y por eso quizá todavía resulte inconcebible.


Bibliografía:

1. Foucault, Michel. Historia de la locura en la época clásica, tomos I y II. Editorial Fondo de Cultura Económica de España, 2006.
2. Foucault, Michel. El poder psiquiátrico. Ediciones Akal, 2005.
3. Goldacre, Ben. Mala Farma. Paidós Ibérica, 2013.
4. Gøtzsche, Peter. Medicamentos que matan y crimen organizado. Los libros del lince, 2014.
5. González Pardo, Héctor y Pérez Álvarez, Marino. La invención de trastornos mentales. Alianza Editorial, 2007.
6. Lane, Christopher. La timidez. Zimerman Ediciones, 2011.
7. García de Vinuesa, Fernando; González Pardo, Héctor: Pérez Álvarez, Marino. Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza Editorial, 2014.
8. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 5(2):e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045.
9. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos J, Van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry (2011) 198:11-16 doi:10.1192/bjp.bp.109.076448.
10. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, et al. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis. JAMA 2010; 303(1):47-53. doi:10.1001/jama.2009.1943.
11. Moncrieff, Joana. Hablando claro: una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder Editorial, 2013.
12. Rendueles, Guillermo. La psiquiatría como mano invisible del desorden neoliberal, en AA. VV., Neoliberalismo vs. Democracia. La Piqueta. Madrid, 1998.
13. Rose S, Bisson J, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560. doi: 10.1002/14651858.CD000560.
14. Lilienfeld, SO. Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, March 2007, 2(1), 53-70. doi: 10.1111/j.1745-6916.2007.00029.
15. Kant, Immanuel. Fundamentación de la metafísica de las costumbres. Editorial Tecnos, 2006.
16. Organización Mundial de la Salud. Prevención de los Trastornos Mentales. Intervenciones efectivas y opciones políticas. 2004. Disponible en tal_health/evidence/Prevention_of_mental_disorders_spanish_version.pdf  [consultado noviembre 2014].
17. Glass, Thomas A., and Matthew J. McAtee. “Behavioral science at the crossroads in public health: Extending horizons, envisioning the future.” Social Science and Medicine 62.7 (2006) : 1650-1671. Print.
18. Spataro, Josie et al. “Impact of child sexual abuse on mental health: Prospective study in males and females.” The British Journal of Psychiatry 184 (2004) : 416-421.
19. Minuchin, Salvador. Familias y terapia familiar. Gedisa, 1979.
20. Espasa, Francisco Palacio. “Parent – infant psychotherapy, the transition to parenthood and parental narcissism: Implications for treatment.” Journal of Child Psychotherapy 2004 : 155-171. Print.
21. E. Suarez, T. M. Gadalla. Journal of interpersonal violence 25. 2010-2035 (2010).
22. González Cases, J. et al. Prevalence and Characteristics of Intimate Partner Violence Against Women with Severe Mental Illness: A Prevalence Study in Spain. Community Mental Health Journal 1-7 (2014).
23. Gonzalez Aguado, F et al. Violencia familiar y de pareja hacia las mujeres con trastorno mental grave. Norte de salud mental, 2013, vol. XI, nº 45: 23-32. Disponible en http://www.revistanorte.es/index.php/revista/article/view/19/18 [consultado noviembre 2014]
24. Martín Garzo, Gustavo. El anacoreta y el psicótico. El País. 2011. Disponible en          http://elpais.com/diario/2011/02/20/opinion/1298156411_850215.html [consultado noviembre 2014].




martes, 1 de octubre de 2019

Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político (Miguel Hernández et al, Revista Norte de Salud Mental 61)



Hoy estamos contentos, ya que traemos un trabajo que creemos especialmente reseñable. Un artículo escrito por Miguel Hernández, excelente profesional y amigo (con mínima colaboración por nuestra parte). Este texto fue escrito, por invitación nuestra al autor, para ser publicado en el dossier sobre Postpsiquiatría publicado en la Revista de la AEN nº 132. Finalmente la anterior Dirección de la revista, en contra de nuestro criterio, decidió que no se ajustaba a la línea editorial. Ha sido la Revista Norte de Salud Mental en su número 61 la que ha decidido publicar el trabajo, que consideramos del mayor interés.

Recomendamos vivamente su lectura:



Título: Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político.

Autores: Miguel Hernández González, Amaia Vispe Astola, Jose G.-Valdecasas Campelo.

Resumen: En este texto hacemos una revisión no exhaustiva de algunos de los dilemas que presenta la psiquiatría desde el punto de vista político. Se aporta una opinión del autor basada en diferentes fuentes, bibliográficas y de otros ámbitos. Se analizan algunos de los efectos que la psiquiatrización de la vida cotidiana ha producido y la reacción que ha provocado por parte de profesionales críticos y colectivos de afectados. Finalmente se aportan unas breves y modestas propuestas para el futuro.

Palabras clave: psiquiatría crítica, antipsiquiatría, psiquiatría social, postpsiquiatría.




El papel de los médicos como actores políticos queda patente continuamente en los medios de comunicación. Prácticamente todos los días aparecen profesionales de la salud dando consejos y advirtiendo sobre los riesgos de vivir y lo peligroso que es la vida fuera de la seguridad que ofrecen con sus consejos. Desde luego el papel de las tecnologías psi y en especial de la psiquiatría en este escenario está fuera de toda duda. En todos, insistimos en lo de todos, los programas de radio del dial español hay profesionales de la psicología y/o de la psiquiatría para dar una explicación de lo que sucede en el mundo. En este sentido podemos encontrarlos dando explicaciones de por qué ha ocurrido un determinado crimen, qué explica el triunfo de Trump, el valor del futbol como bálsamo social o dando opiniones sobre la salud mental de un juez que deja en libertad a un etarra. Es obvio que una profesión no le otorga a uno la omnisciencia de saber sobre lo divino y lo humano pero así es como se nos presenta. Cada día ponga un psiquiatra en su vida…
Este texto solo pretende aportar unas meras notas mentales volcadas en el papel en blanco (lo de papel es metafórico obviamente) para compartirlas y debatirlas. Nos hubiera encantado contar con sesudos conocimientos, hacer unas citas de clásicos griegos o quizás de Foucault, eso lo encontrarán en otros artículos de esta y otras revistas[1]. Estos apuntes tratan sobre la implicación de las disciplinas psi en la sociedad occidental, sobre las reacciones que, en especial desde finales del siglo XX, ha provocado por parte de sectores de usuarios y afectados por estas disciplinas y también por diversos profesionales críticos. Por supuesto no caeremos en la presuntuosa omnisciencia que criticamos en el párrafo previo. Lo que se aportará en este artículo son opiniones de sus autores, solo tienen ese valor, las opiniones que suscribimos proceden de mil y una discusiones, algunas lecturas, reflexiones personales, y seguramente también de la literatura y el cine.

1. La psiquiatría como regulador de la vida cotidiana
El extenso carácter regulador de la vida por parte de la psiquiatría supera con creces las posibilidades de este artículo, por lo que nos centraremos en la incorporación de algunos aspectos que consideramos cruciales en este comienzo de siglo: la participación en la sumisión social, en la domesticación de los cuerpos y en la psiquiatrización de la vida cotidiana. El modelo biomédico, predominante en la psiquiatría, separa a la gente en normales y enfermos favoreciendo la estigmatización de las personas que se salen de la norma. En el caso de la psiquiatría da base teórica, y rienda suelta, a la utilización de técnicas de coerción. Esto se hace principalmente mediante la consideración de las personas afectadas por problemas de salud mental como incapaces (o discapaces,  o minuscapaces). Hablando en su lugar, decidiendo lo que les conviene más para su vida, etc. Por supuesto, esta supremacía del modelo tecnológico ha sido ampliamente apoyado y fomentado por la industria farmacéutica que es la principal beneficiaria, lo que ha llevado a definir este modelo como modelo biocomercial (1). La industria hace esto a través de  diversos mecanismos (2): En primer lugar la restricción intencionadamente simplificada, del análisis de los procesos humanos que consensuadamente consideramos mentales reduciéndolos a una afectación de un cierto neurotransmisor en una vía determinada. En segundo lugar mediante la presión que se ejerce a la hora de generar nuevas categorías nosológicas, ampliación de los criterios de inclusión en las mismas de otras (disease mongering), la mayoría de las  veces en relación al desarrollo de nuevas moléculas que aportan poco. En tercer lugar al disfrazar de ciencia lo que no es mas que propaganda comercial y no nos referimos sólo a las vistosas literaturas que nos dejan en sus visitas sino también a la profusión de artículos y simposium que se citan en las mismas, amen de charlas-cenas-viajes, etc. En cuarto lugar al describir, performativamente (3), cualquier comportamiento humano como una alteración del cerebro, aboliendo el papel de la volición como reguladora de nuestras conductas. En quinto lugar al premiar las publicaciones que se hacen en revistas cuyas líneas editoriales sostienen el modelo biotecnológico, revistas sostenidas principalmente a través de la financiación de la industria. Finalmente la implicación de la industria en la formación de los futuros profesionales, bien sea mediante visita medica, al estilo clásico o incluso mediante la implicación en la financiación de universidades, con la lógica capacidad para proponer o vetar profesorado en función de sus intereses[2]. Los conceptos: modelo biomédico, biotecnológico, biocomercial, neurobiológico o simplemente médico son, con diferentes matices en su definición, muy similares y para nosotros equivalentes. Porque da igual las sutilezas que intentemos representar con ellos, pertenecen a una misma matriz teórica y conducen unos a otros de forma inexorable. A pesar de esta postura que sostenemos, nos gustaría, quizás saliéndonos del guión, hacer notar lo que consideramos dos falsos debates que existen en torno al modelo médico: en primer lugar, el modelo médico no es el modelo de los médicos, es un modelo basado en la secuencia anamnesis-evaluación-diagnóstico-tratamiento, lo que acompaña a la mayoría de los principios de las diferentes escuelas psicoterapéuticas[3]. En efecto, no podemos reducir este debate al uso de fármacos o técnicas como la llamada terapia electroconvulsiva. Ese no es el problema, de hecho cuando vamos a cualquier médico es lo que nos encontramos y no nos parece extraño. Pero ese malestar físico está producido por unos desórdenes fisiológicos que pueden, muchas veces, determinarse con una exploración y una serie de preguntas bien ordenadas. Las conclusiones a las que se llegan con este método tienen un porcentaje de error que es conocido también y los resultados de los tratamientos son también bastante previsibles. El problema es aplicar este método presuponiendo que un sufrimiento psíquico, o un comportamiento inapropiado,  también tienen una causa fisiológica, sea por la presencia de unos circuitos neurobiológicos alterados, por la presencia de patrones cognitivos aberrantes, por una estructura psíquica perversa, neurótica o psicótica, por apegos inseguros o dobles vínculos. Por tanto, para intervenir tenemos que diagnosticar previamente lo que está pasando para proponer el tratamiento adecuado. En general tenemos muy poca fiabilidad en todas estas teorías, creemos honestamente que en nuestro ámbito (incluyendo la archiprestigiosa neurociencia), haciendo un símil con la historia general de la ciencia, seguimos estando en la era ptolemaica y no en la de Einstein o Hawking, como nos podría parecer. Todo esto condiciona que, ante una determinada demanda, diferentes profesionales den una explicación diferente y ofrezcan opciones terapéuticas diferentes, incluso opuestas, y las personas que consultan se encuentren confundidas y sin saber qué hacer. Actualmente los modelos narrativos y colaborativos abandonan esta tendencia   trabajando más en la línea de “qué es lo que quiere conseguir viniendo a esta consulta”.  Abandonando el papel de decidir qué es lo que va mal y, en todo caso, qué es lo que hay que cambiar en favor de preguntar a quien nos consulta. El segundo debate falso es la supuesta dicotomía entre intervenciones biológicas (características de la psiquiatría) e intervenciones psicológicas o psicoterapéuticas. Si mientras escribimos este artículo ocurre una incidencia eléctrica que nos hace perder lo escrito, nos enfadaremos, entristeceremos y sin duda nos agobiaremos por los plazos de entrega y todo en unos pocos segundos.  Esto conlleva un correlato biológico, es decir, habrá sin ninguna duda, cambios en la configuración biológica de nuestro cerebro, a nivel bioquímico, eléctrico, etc. Una conversación tranquila frente a una puesta de sol con tu gente y un buen jamón nos produce una sensación de relajación y placer que dudamos mucho que tenga que ver con la presencia de neurotransmisores en el jamón, tampoco creemos que haya que saber qué es lo que exactamente cambia en nuestro cerebro o hacer ensayos clínicos para predecir que si un día estamos tensos o estresados nos va a venir muy bien irnos a tomar un jamón con nuestros amigos.  Por supuesto que asistir a un recital, una obra de teatro o una buena película, provocará reacciones por nuestra parte que también son biológicas. Lo que no significa que la causa de las mismas sea ese hecho biológico, como si la cultura no fuera mas que una consecuencia cuando, desde nuestro punto de vista es, sobre todo, una causa (probablemente La Causa). Análogamente una conversación terapéutica genera cambios a nivel biológico en nuestro cerebro. Por tanto cualquier intervención psicológica es necesariamente una intervención biológica, aunque probablemente muy compleja si pretendiéramos describir qué sucedió en lo concreto, muy alejado de las simplificaciones que reducen la complejidad de la condición humana a los efectos de unos pocos neurotransmisores por aquí o por allá.

1.1. La psiquiatrización de la vida cotidiana
Siguiendo a Alberto Ortiz (4) y otras, nos damos cuenta de la especialización del fenómeno de la medicalización de la vida cotidiana en el ámbito de las tecnologías psi donde es si cabe peor, dado que a diferencia de lo que ocurre con el dolor físico, el malestar emocional o psíquico normal es prácticamente indistinguible per se del patológico, únicamente el contexto nos ayuda a determinar cuán patológico es dicho malestar. Los factores de esta psiquiatrización son varios: la industria farmacéutica y las empresas sanitarias, mediante estrategias de flexibilización y ampliación de los criterios de inclusión en una categoría diagnóstica o la creación y difusión de nuevas categorías diagnósticas, todo ello en aras de un mayor beneficio económico; los procesos de individuación que el desarrollo tecnológico y la ideología liberal han permitido y que nos conducen a tener que encontrar nuevas estrategias de afrontamiento de los malestares de siempre y de otros más novedosos, donde la necesidad de terapias, coachings, etc., se hace imprescindible al haberse desmoronado nuestras redes de afectos; la elevada presencia de profesionales psi en los medios de comunicación opinando continuamente de casi cualquier cosa y dando opiniones personales como si fueran ciencia mediante la utilización de un lenguaje técnico. Además la población se familiariza y aprende estas jergas permitiendo también usarlas para describir sus experiencias personales y darles una orientación psi; las administraciones sanitarias mirando para otro lado cuando hay que regular, por ejemplo, una correcta y limitada cartera de servicios en salud mental, mirando para otro lado también a la hora de la formación continuada de los profesionales, en manos de la industria; finalmente los propios profesionales son los que mantienen en movimiento esta rueda al separar lo que es normal de lo que no, al participar en los medios, al formarse a través de la industria de forma acrítica, al abrazar ardorosamente cualquier nuevo diagnóstico, al lanzarse entusiásticamente a prescribir cualquier medicamento que aparezca en el mercado, etc. Por tanto, son el factor más determinante de todos.

1.2. La sumisión social
Estamos en un momento histórico donde la pérdida de bienestar para sectores mayoritarios de la población conlleva un importante sufrimiento. Este sufrimiento viene de la crueldad directa que supone verte en la calle al no poder pagar los inverosímiles precios de una vivienda, sea comprada o sea de alquiler, o de ver como un familiar no puede tener su medicina para tratar su diabetes o no puede ir a rehabilitación tras una cirugía por no existir servicio de transporte o estar sometido a un copago. Pero existe una crueldad mas sutil, la de no encajar dentro de un mundo donde la gente sólo tiene dos alternativas: ser “winner” o ser “loser”. Cada día en los medios de comunicación se presentan como héroes nacionales a cualquier persona que genere un proyecto empresarial, aunque no le dé ni para pipas. En los institutos de enseñanzas medias se empieza a dar clases de “cultura del emprendimiento” con los valores del “hacerse a sí mismo” o el “valor del esfuerzo personal”, como intento de que la gente acepte trabajar durante muchas horas para conseguir un mínimo de dignidad salarial. Esto incluye, por supuesto, una crítica velada sobre los modelos de sociedad que aspiran a garantizar el bienestar básico de sus ciudadanos. Algunos de estos cursos en algunos institutos de enseñanza media de la Comunidad de Madrid están auspiciados y promovidos por la propia embajada de los EEUU[4]. Frente a esto, la figura del trabajador público es denostada, vilipendiada y cuestionada, la imagen de un funcionario gris, un burócrata que nunca resuelve un problema, es la que tenemos en la cabeza como arquetipo, y pretender estabilizarse en un empleo público o privado cada vez se ve mas como una aspiración obsoleta, que conlleva cobardía o falta de inteligencia. Flexibilidad laboral lo llaman. Toda esta violencia se concreta en despidos, desahucios, subempleo, subcontratación y en general en formas de precariedad social. El sufrimiento asociado no es psíquico, aunque sus manifestaciones sí lo sean, es social y político. Ante esta situación la visita a un servicio de salud mental no solo es improcedente sino peligrosa y en realidad una vuelta de tuerca más de la violencia social que describimos porque desplaza el foco de interés desde lo colectivo y social hacia lo personal, lo intimo. ¡La culpa es tuya, tontaina! 

1.3. La economía de domesticación de los cuerpos
Uno de los factores mas curiosos de la participación de la psiquiatría en la política es la intervención en lo que podríamos llamar la domesticación de los cuerpos. Algunos tratamientos y cirugías sólo se ofrecen, en la cartera de servicios del sistema nacional de salud, bajo algunas condiciones. Entre ellas están las cirugías reparadoras, en especial las que tiene que ver con las mamas, pero también las relacionadas con otras partes del cuerpo. También están las llamadas cirugías de reasignación de sexo. Nos referimos a estas cirugías como cirugías de domesticación de los cuerpos porque su necesidad no viene de un tema de salud física, ante una situación que pone en peligro nuestra vida, sino de la necesidad de adaptar un cuerpo que no encaja con la norma. Cuando una persona necesita ser operada de una de estas cirugías está protocolizado que un psiquiatra decida si la persona es candidata a ello o por el contrario queda excluida. Esto genera bastantes consultas para realizar informes sobre la repercusión psicológica que está teniendo el hecho de que las mamas de tal o cual paciente sean demasiado pequeñas (o grandes, o lo que sea). En el caso concreto de la transexualidad nos obliga a realizar un diagnóstico que determine que la identidad de las personas que tenemos delante es verdaderamente trans, situación que ciertamente nunca ocurriría ante una persona cis. Esto no procede de un deseo de proteger a las personas de una posible equivocación o período transitorio de confusión que pudiera dar al traste con unos genitales o unas mamas y posteriormente arrepentirse, esa no es una preocupación del capitalismo, aunque lo disfrace de esta manera. El objetivo es intervenir en la decisión de si lo paga el seguro correspondiente, en nuestro caso la consejería de sanidad correspondiente, o la cirugía corre por cuenta de la persona implicada. Esto genera una perversión notable al tener las personas que interpretar el papel de afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra a pesar de que quizás no lo están. Con la situación de la cirugía bariátrica, el tema es diferente,  la situación ha ido cambiando en los últimos años. Actualmente el riesgo quirúrgico de dicha cirugía es mucho mas bajo que hace unos años atrás, los efectos secundarios de las diferentes técnicas aplicadas son conocidos y sabemos como paliarlos por lo que ha pasado de ser una cirugía de último recurso (para personas con obesidades muy importantes con esperanza de vida muy corta si no se corrigiera) o bien una cirugía estética (para personas con una obesidad mucho menor, que no quieren o no pueden afrontar una dieta y que generalmente requería la autorización por nuestra parte informando de que están afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra). Ahora puede y debe ser considerada una cirugía terapéutica posible y razonable para tratar síndromes metabólicos moderados a severos con mejora de la salud en general. Por tanto, ¿no debería aplicarse un criterio de cirugía terapéutica al uso, como el que aplicaríamos a un transplante o a una cirugía coronaria, por ejemplo, en el que no se pide ningún informe a ningún psiquiatra?
En las ultimas semanas, terminando ya de componer este texto nos aparece por primera vez una solicitud de informe para valorar la conveniencia o no de implantar un aparato de electroneuromodulación, una suerte de artilugio que se usa para combatir el dolor crónico. Al parecer también es preciso tener una salud mental certificada para poder beneficiarse de esta tecnología.
Un caso especial de esta regulación económica de la disciplina corporal, desde nuestro punto de vista más grave si cabe, es nuestra participación en la toma de decisión sobre determinadas situaciones relacionadas con el embarazo y la gestación como los tratamientos para la infertilidad y las interrupciones voluntarias del embarazo. En el primer caso se nos pide informar sobre que la persona está mentalmente capacitada para procrear y criar su descendencia. Por supuesto que esto solo se nos pregunta cuando se trata de una mujer, nunca varones, que se encuentra diagnosticada de un trastorno mental o simplemente ha informado de que ha visitado una unidad de salud mental. En el caso de la interrupción del embarazo tenemos que determinar que la paciente se encuentra mentalmente enferma o en peligro de estarlo por el embarazo y todo lo que conlleva (y conllevará), como parte de los supuestos en los que se autoriza la IVE según la ley española. Aparte del peligro profesional, e incluso personal, al situarnos en el punto de mira de los grupos mal llamados provida, ambas intervenciones suponen una intromisión paternalista en la vida de las personas y nos convierte, una vez mas, en el brazo ejecutor del hetero-patriarcado.

2. La reacción
A partir de finales de los años 50 comienzan a aparecer una serie de autores que empiezan a criticar las prácticas psiquiátricas imperantes en la época, caracterizadas por la aplicación de forma indiscriminada de pautas de intervención sobre las personas: internamientos forzosos e indiscriminados, experimentación sin piedad de ocurrencias pseudoterapéuticas (choques insulínicos, lobotomías o electrochoques, por ejemplo). Se suele citar como grupo de origen del movimiento a Thomas Szasz, Michel Foucault, Erving Goffman, David Cooper (al que se debe la popularización del término antipsiquiatría), Ronald Laing y Franco Basaglia. Estas personas nunca formaron un grupo, de hecho algunos no se conocieron personalmente y salvo Laing y Cooper todos los demás negaron pertenecer a ningún movimiento antipsiquiátrico. Foucault (5) ni siquiera era psiquiatra y nunca se movilizó en favor de los derechos de los pacientes psiquiátricos, cosa que sí hizo por ejemplo con los presos comunes. Laing (6) y Cooper (7) sí se autodenominaron antipsiquiatras, y emprendieron experiencias de intervención alternativa, bajo la premisa de que lo que llamamos trastorno mental es una reacción sana a una sociedad enferma y, por tanto, lo que había que generar eran entornos donde las personas pudieran vivir la locura en total libertad. Goffman (8) era un sociólogo que se interesó por el efecto que el asilo provocaba en las personas. También fue uno de los principales estudiosos del estigma y del etiquetado, pero tampoco era psiquiatra y no se pronunció mucho sobre aspectos epistemológicos. Su único activismo fue contribuir a fundar la Asociación Americana para la Abolición de los Internamientos Hospitalarios Psiquiátricos Involuntarios. Basaglia (9) fue el único que tuvo una practica psiquiátrica habitual en un contexto de trabajo público. Participó en política y llego a ser diputado favoreciendo la famosa ley que lleva su nombre y que inspiró la mayoría de las reformas posteriores, entre otras la española.
De todos estos autores el más productivo y constante crítico de la psiquiatría es Szasz (10). No solo se desmarcó de la antipsiquiatría sino que cargó con total beligerancia contra Laing y Cooper a los que dedicó todo tipo de acusaciones y lindezas. Szasz consideraba que el estatus de enfermedad mental era epistemológicamente un error al considerar que estos problemas se hallan en el ámbito de lo discursivo y de lo ético. Era principalmente un liberal, en el sentido mas thatcheriano del término, y para él solo era planteable la psiquiatría en términos de asistencia privada, voluntaria y financiada por el propio usuario.
De forma contemporánea a estos sucesos aparecen los primeros movimientos y asociaciones de personas afectadas por la psiquiatría, estos movimientos tienen múltiples orígenes y múltiples motivaciones. Muchos de ellos mantuvieron unas pocas reuniones, quizás elaboraron un manifiesto y luego dejaron progresivamente de existir[5], otros muchos han perdurado, algunos son auspiciados por profesionales comprometidos pero la mayoría funcionan al margen del sistema de salud, algunos tienen detrás asociaciones e incluso organizaciones religiosas que muchas veces sostienen planteamientos muy alejados de los vertidos en estos apuntes, aunque aparentemente parezca que coinciden en algunas conclusiones puntuales. La mayoría tienen un afán muy reivindicativo, de la autonomía de las personas para decidir, contra la involuntariedad, contra el etiquetaje…, otras se constituyen como plataformas de autoayuda y autodefensa. Desde la psiquiatría oficial se mira con recelo y  se les ignora como si no existieran o se considera como parte de la enajenación que les atribuimos o a la falta de conciencia de enfermedad.
Sin embargo, en las últimas dos décadas han aparecido numerosos autores que han planteado incorporar la voz de las personas afectadas en los debates abiertos sobre la salud mental. Este movimiento está nítidamente situado en la postmodernidad por lo que no es extraño que se haya nombrado como postpsiquiatría. No nos extenderemos en este tema dado que ha sido ampliamente tratado en otros lugares como se dijo al principio de este texto. Únicamente considerar que a falta de un manifiesto fundacional que nos pueda servir de referencia, nos atreveremos a formular unas propuestas más concretas en el siguiente apartado.

3. A modo de propuesta:
Más diálogo (abierto o como sea) y menos Prozac (y risperidona, gabapentina…).

1.- Compartimos con Szasz la consideración de la enfermedad mental como una enfermedad metafórica, en el sentido de que no puede ser entendida de la misma manera que entendemos, por ejemplo, una enfermedad orgánica como la diabetes. Pero no podemos compartir su idea de que desde una sanidad publica no se respeta la libertad y la autonomía de las personas. Nos oponemos, sin ambages, a su critica de las intervenciones comunitarias, a las que considera propias de posturas comunistas y dictatoriales. 

2.- Consideramos que los agentes que intervienen en salud mental deben trabajar de forma colegiada, tomando decisiones de forma conjunta con las personas usuarias de nuestros servicios. Consideramos que los diferentes campos profesionales deben sentarse y comunicarse de forma totalmente horizontal, compartiendo sus puntos de vista, sus saberes, de una forma no jerárquica. Consideramos que la presencia de las personas que acuden a los servicios en estos equipos es necesaria y urgente.

3.- Consideramos que las personas afectadas por un problema de salud mental deben poder disponer de servicios que, de forma precoz, les ofrezcan las diferentes opciones de tratamiento y no solo la opción farmacológica. Esto incluye la consideración de medidas como: equipos comunitarios asertivos, viviendas acompañadas, minirresidencias abiertas, centros de rehabilitación psicosocial en la comunidad, talleres de capacitación y empleabilidad, etc., como tratamiento y no como prestación sociosanitaria. Esta diferenciación no es baladí. Cuando una persona tiene un accidente de trafico, por ejemplo, quizás precise un internamiento agudo, unas cirugías, unas curas que conllevarán un tratamiento mas o menos largo, y al final de la etapa aguda y quirúrgica, la persona puede precisar de un periodo de rehabilitación física que puede ser también muy largo. Al final de este proceso, y no antes, cuando el equipo de rehabilitación considera que ya no podrá mejorar más, se emiten los informes correspondientes, se determinan las secuelas y las limitaciones que suponen estas, otorgándole a esta persona las prestaciones sociosanitarias que precise: pensión, ayudas ortopédicas, descuentos en transportes, etc. Cada vez más se tiene claro que una intervención de rehabilitación precoz, incluso durante la fase aguda, reduce mucho el riesgo de secuelas por lo que cada vez se recomiendan intervenciones más tempranas.
Cuando una persona tiene un “accidente” de salud mental también puede precisar una serie de intervenciones agudas, quizás un ingreso, algo de medicación... Sin embargo cuando pasa esta etapa, la persona se encuentra que para acceder a los programas de recuperación, por ejemplo un centro de rehabilitación psicosocial o un taller de terapia ocupacional, tiene que tener una determinación de secuelas y certificado de minusvalía previo. Esto implica que le transmitimos la idea de que sus limitaciones son secuelas y no hay esperanza de recuperación. Además, cuando consideramos un accidente traumatológico, durante la rehabilitación puede accederse a cuantos medios sean necesarios, así una persona puede tener masajes, neuroestimulación, punción seca, ortesis... simultáneamente. En el caso de una atención sociosanitaria, al considerarse prestación y no tratamiento, las personas afectadas tienen que elegir entre, por ejemplo, una estancia en un piso supervisado y asistir a talleres o centro de rehabilitación social[6].

4.- Es preciso continuar explorando alternativas al ingreso hospitalario, sea este de breve, media o larga estancia. Es más, hay que intenta estudiar opciones urgentes y viables, en nuestro marco actual, para que la atención sea domiciliaria, lo que es posible y deseable la mayoría de las veces.

5.- En las escasas situaciones en que se produce un momento de alarma social, riesgo vital o social para la persona o para terceros, debería existir un comité formado por profesionales, usuarios, expertos en bioética y juristas que pudieran decidir un ingreso o cualquier otra medida terapéutica o simplemente de protección, incluso involuntario, decidiendo en el caso concreto, con la inmediatez y la alarma habituales en estos casos y no en la abstracción de la teoría. Pensamos que este comité deberá escuchar a la persona implicada pero también a las personas que demandan la toma de esa decisión. Por supuesto ese comité debería estar accesible en todo momento, incluidas las guardias.

6.- Aunque consideramos criticables las prácticas comerciales de las compañías farmacéuticas y pensamos que la medicación no es la única opción, ni probablemente la principal, no nos consideramos antifármacos. Algunos fármacos en determinadas situaciones pueden ayudar. La edición española de Mad in América ha publicado recientemente un artículo de  Robert Whitaker (11) donde plantea de forma clara a lo que nos referimos.  Bajas dosis, poco tiempo y centrarse en las necesidades de la persona es básicamente lo que plantea el trabajo.

7.- Aunque compartimos la idea antipsiquiátrica de que vivimos una sociedad desquiciante y que puede ser responsable del sufrimiento psicológico de la mayoría de nosotros, no creemos que eso signifique que este sufrimiento sea una forma de rebeldía y que las personas que lo sufren tengan, por ello, la razón, o que no necesiten ayuda. Una cosa es que las personas tengamos derecho a nuestras legítimas rarezas, excentricidades o locuras y otra bien distinta es dejar a su suerte a las personas que sufren las experiencias aterradoras que, con mucha frecuencia, vemos en eso que llamamos psicosis.

4. A modo de conclusión
En este texto hemos realizado criticas a la psiquiatría. Y cuando nos referimos a esta  psiquiatría, nos referimos a la especialidad que consiste en descubrir unos síntomas en las personas, síntomas que configuran una enfermedad a la que reconocer y que conlleva un tratamiento principalmente farmacológico con un apoyo, a veces, por parte de psicología y otros profesionales “complementarios”. En esa visión, la persona enferma carece de papel mas allá de tomarse las pastillas y seguir todos los consejos y, sobre todo, asumir que se tiene una enfermedad. La familia solo sirve para ser fuente de información ocasional sobre lo que sucede (más síntomas) y para ser depositaria de las criticas y las culpas. En esa visión el hospital está en el centro, el psiquiatra está en la cúspide y toma todas las decisiones: ¿puedo apuntarme a un curso?, ¿puedo conducir?, ¿puedo irme a un hotel un fin de semana con mi novix?…. Desde ese punto de vista, el contexto solo sirve para culparlo cuando las cosas no van como hemos prometido. Para ellos, el problema está en el cerebro, como la diabetes está en el páncreas, por cierto una comparación frecuente.  Es una especialidad médica más, dicen.
Por tanto, no nos referimos a otra psiquiatría (o más adecuadamente: intervención en salud mental) que considera las cosas de formas que validan a las personas, que no considera síntomas ni enfermedades sino experiencias amplias y complejas, que intenta comprender el contexto donde se producen los malestares y participa en su cambio, porque lo que consideramos trastorno o malestar mental lo es en un contexto concreto y no en todos (a diferencia de lo que ocurre con la diabetes). No nos referimos a los que consideran que a pesar del sufrimiento y las posibles limitaciones que este les ocasiona, también hay capacidades y éxitos que las avalan. Tampoco nos referimos a los y las que salen de la cúspide de la pirámide para compartir la mesa de trabajo de igual a igual con el resto de profesionales, cada cual asumiendo sus responsabilidades y tomando las decisiones de forma colectiva, saliendo también del hospital y acudiendo a la comunidad, incluso al domicilio. Tampoco estamos refiriéndonos a las personas que intentan justificar su práctica en la ciencia, en la independiente, en la que esperamos alguna vez que sea de acceso libre, gratuito e inclusivo (es decir, que publique toda la ciencia que se produce y no solo la que se refiere al paradigma dominante). Por supuesto que no nos referimos a todas esas personas que intentan formarse al margen de la industria, que no tienen ninguna relación con la misma y que planifican su trabajo, y su ocio, al margen de ella, aquellas que defienden (defendemos) la atención pública y gratuita.



Bibliografía

1)    G.-Valdecasas J, Vispe A. Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2011; 110: 321-341.
2)  Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2003; 86: 49-71.
3)    Hernández González M. Primeros episodios psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos. Ponencia perteneciente al Simposio XXV Congreso Nacional de la AEN: Psicosis agudas vs. Primeros episodios psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico. Disponible (2016) en: http://madinamerica-hispanohablante.org/primeros-episodios-psicoticos-las-trampas-del-lenguaje-o-de-como-confundir-hipotesis-con-hechos-miguel-hernandez-gonzalez/
4)    Ortiz Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Editorial Grupo 5, 2013.
5)  Foucault M. Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica, 1976.
6)    Laing RD. El yo dividido. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1993.
7)    Cooper D. Psiquiatría y Antipsiquiatría. Buenos Aires: Paidós, 1978.
8)    Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu, 1994.
9)    Basaglia F. La institución negada: Informe de un hospital psiquiátrico. Barcelona: Seix Barral, 1972.
10) Szasz T. The Myth of Mental Illness. American Psychologist 1960; 15: 113- 118.
11) Whitaker R. Harrow + Wunderink + Diálogo Abierto = Una exigencia basada en evidencias de un nuevo modelo de atención. Disponible (2017) en: http://madinamerica-hispanohablante.org/harrow-wunderink-dialogo-abierto-una-exigencia-basada-en-evidencias-de-un-nuevo-modelo-de-atencion-robert-whitaker





[1] Para una excelente revisión de diferentes dimensiones de salud mental, desde una perspectiva crítica recomendamos especialmente los blogs: postPsiquiatria y Mad in América en español. En el numero 132 (2017) de la Revista de la AEN se ha publicado una interesante compilación de artículos englobados bajo el epígrafe Postpsiquiatría editado por Amaia Vispe y Jose Valdecasas donde se pueden encontrar argumentos y reflexiones muy adecuadas para este fin.
[2] Esto ha pasado ya al Dr. David Healy, un prestigioso psicofarmacólogo, que ha sido vetado en Canadá por una compañía que financia la universidad. Ver: https://www.pharmapolitics.com. The David Healy Affair: drug, money and academic freedom. 
[3] Se ha hablado de lo peculiar que es el que las dos terapias psicológicas de moda (EMDR y Mindfulness) apenas precisan de hablar y se fundamentan en teorías fuertemente fisiológicas y neurobiológicas,
[4]  https://es.usembassy.gov/es/la-embajada-de-estados-unidos-y-la-consejeria-de-educacion-de-castilla-y-leon-refuerzan-sus-lazos-para-fomentar-el-emprendimiento/
[5] Cualquier persona que haya participado en un movimiento social, político, etc. reconocerá que este ciclo es en realidad muy común.
[6] Para ser justos diremos que en Canarias al menos hasta ahora la administración no es muy rigurosa con la aplicación de estos copagos y delimitaciones pero nos requiere a los profesionales la realización de informes que justifiquen la duplicidad de prestaciones.