jueves, 21 de mayo de 2015

¿En qué aspectos se manifiesta la relación de la industria farmacéutica con la Psiquiatría y sus profesionales?


Recientemente, uno de nosotros participó en un grupo de una asociación profesional importante de este país acerca de la relevancia de los conflictos de interés entre la industria farmacéutica y dicha asociación, y cómo se debería manejar dicha cuestión en el futuro. En el momento de publicar esta entrada, el grupo aún no ha hechos públicas sus conclusiones, o tal vez ya el equipo de gobierno de la asociación está debatiendo las mismas. Cuando sepamos algo más del asunto, si llegamos a saberlo como esperamos, lo comentaremos. Mientras tanto, queríamos publicar un texto que preparamos para dicho grupo de estudio, intentando responder a la pregunta que hemos usado como título:

¿En qué aspectos se manifiesta la relación de la industria farmacéutica con la Psiquiatría y sus profesionales?

Si son fieles lectores de nuestro blog, reconocerán que el texto que hoy traemos es una versión de uno que ya publicamos en estas páginas. Aún así, consideramos de interés traerlo de nuevo, porque tiene algunos cambios sobre la primera versión y porque ahora incluye una muy completa bibliografía sobre el tema, que consideramos de indudable interés.

Si están un poco hartos de que sigamos con el tema de las relaciones entre profesionales e industria y su inherente déficit ético, no se imaginan lo hartos que estamos nosotros de tener que estar con lo mismo. Pero como nos parece que el problema está aún lejos de ser solucionado, pues habrá que continuar en la trinchera. Citando a los clásicos: "Es un trabajo sucio, pero alguien tiene que hacerlo". 

Para intentar ser más útiles, hemos enlazado cada artículo o libro de la bibliografía a su correspondiente referencia o, cuando estaba disponible, al trabajo completo citado. 

Y ya sin más dilaciones, nuestro texto:



Hay recientes traducciones al castellano de obras importantes que abordan este tema, con abundante documentación sobre la situación que denuncian (1, 2). Por nuestra parte y con fines didácticos, porque el solapamiento es evidente, hemos decidido acotar una serie de apartados en los que se puede desglosar la influencia de la industria farmacéutica sobre la Psiquiatría en la actualidad:

  • Clasificaciones psiquiátricas.
  • Investigación.
  • Desarrollo de nuevos fármacos.
  • Marketing directo.


Estos cuatro apartados implican y confluyen en el hecho de que la mayor parte de la formación que reciben los profesionales está influida por la industria farmacéutica, que crea así el saber oficial de la disciplina. Por otra parte, la influencia de la industria actúa también sobre la sociedad en general, desde estos cuatro apartados o cualquier otra división que hagamos, y contribuye a establecer un saber popular sobre la salud mental que tiende a conceptualizar cualquier malestar vital como trastorno mental y cualquier trastorno mental como disfunción biológica subsidiaria de tratamientos farmacológicos, habitualmente publicitados como eficaces y seguros, pese a la cada vez mayor cantidad de estudios que cuestionan tanto eficacia (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) como seguridad (3, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Curiosamente, este saber popular es compartido por muchos profesionales, aunque carece de pruebas en todos sus niveles.

Se podría hacer referencia a un quinto apartado en relación con el gasto farmacéutico que resulta aumentado más allá de lo razonable por la influencia de la industria en aspectos como la visión negativa sobre fármacos genéricos y/o antiguos frente a fármacos nuevos que no han demostrado ser mejores ni más seguros que los previamente existentes (17), aunque sí han sido menos estudiados evidentemente, o bien aumentos de la prescripción en relación con la medicalización de procesos no morbosos en sí, o disminución de umbrales diagnósticos, etc. Sin embargo, consideramos que la influencia de la industria es negativa y debe evitarse en base a los cuatro puntos que vamos a desarrollar, con independencia de que ello suponga mayor gasto (como de hecho sucede) o mayor ahorro.

Pero vayamos ya con los cuatro apartados en que hemos escogido dividir el tema, insistiendo en que se podrían hacer otras divisiones (18, 19):



Clasificaciones en Psiquiatría


La industria influye de forma clara en la clasificación de las enfermedades mentales y, por lo tanto, en la medicalización de condiciones que no merecerían posiblemente el apelativo de “enfermedades”. Para la redacción de los actuales manuales clasificatorios, DSM y CIE, los paneles de expertos se reunían y decidían qué trastornos entraban a formar parte de la clasificación y de qué manera lo hacían (20), sin que se hagan públicas en dichos manuales las referencias bibliográficas en las que se apoya la creación de cada categoría. Ambos manuales constituyen un caso sorprendente de publicación científica que no aporta referencia bibliográfica alguna, aunque luego se constituyen a sí mismos como las referencias bibliográficas fundamentales de la disciplina.

Se ha sabido también que más de la mitad de los expertos del DSM-5 tienen conflictos de interés (21), algunos por elevadísimas cantidades de dinero, con los laboratorios que producen los fármacos indicados para cada categoría. O se ha descrito (20, 22) cómo se produjo históricamente la invención de cuadros clínicos previamente inexistentes tales como el trastorno por estrés postraumático, el TDAH o la fobia social... O bien se elevó a rango de epidemia trastornos poco frecuentes como la depresión o el trastorno bipolar... La influencia de la industria, que amplía exponencialmente sus beneficios con la aparición de nuevos trastornos o el aumento de prevalencia de los ya conocidos, es innegable en relación con los citados conflictos de interés que presentan los psiquiatras que diseñan estas entidades diagnósticas y en relación con el psiquiatra de a pie que, a través del continuo contacto con el visitador comercial de cada laboratorio, tiene cada vez más presente el nuevo trastorno.

O, y esto es cada vez más grave, influyendo a través de asociaciones de pacientes o familiares o con intervenciones directas en la población, consiguiendo que los pacientes que acuden a las consultas de salud mental vengan ya sugestionados buscando el fármaco adecuado para un desequilibrio químico que nadie ha demostrado de forma fehaciente a pesar de las varias décadas que hace que se busca.



Investigación


La industria farmacéutica lleva a cabo la mayor parte de la investigación tanto previa como posterior a la comercialización de los psicofármacos, dentro de un escenario de lamentable dejadez de funciones de las administraciones públicas. Ello trae consigo una serie de circunstancias que han sido denunciadas profusamente (1,2) sin que hasta el momento se haya solucionado satisfactoriamente dicha situación, a pesar de loables iniciativas a favor de la transparencia en la publicación de todos los ensayos clínicos. 

Entre estas circunstancias tenemos:

  • Ocultación de estudios cuyos resultados no son favorables al fármaco del laboratorio que financia dicho estudio (23).
  • Manipulación de los resultados, muy lejos de lo que sería una práctica científica honesta. Por ejemplo: con muestras demasiado pequeñas; o análisis por subgrupos hasta encontrar cualquier hallazgo significativo en algún grupo no delimitado previamente a la realización del estudio; o seguimientos demasiado cortos para detectar efectos secundarios a largo plazo; o empleo de variables subrogadas sin relevancia clínica demostrada; o comparación con dosis no equivalentes para exagerar efectos secundarios del comparador (24); o el fenómeno muy frecuente del ghostwriting (25), por el cual una compañía contratada por el laboratorio diseña, ejecuta y escribe el estudio, para que luego expertos de reconocido prestigio pongan su nombre, sin haber realizado realmente el trabajo de campo o a veces ni siquiera haber escrito ni comprobado el manuscrito; o etc., etc.


La determinante influencia de la industria en lo que se publica y con qué nivel de calidad científica se hace, lleva directamente a que los prescriptores no tengan acceso a toda la información disponible sobre los fármacos que prescriben (1). Estudios con resultados negativos no se publican, y aquellos estudios que sí se publican muchas veces no nos aportan la información suficiente ni cuentan con una metodología apropiada. Ni se investiga bastante ni llega a nosotros lo que realmente se investiga. Es asombroso cómo apenas hay estudios amplios de, por ejemplo, efectos secundarios a largo plazo (diez, veinte o más años) o bien de qué fenómenos de neuroadaptación se producen con tratamientos antipsicóticos o eutimizantes, cuando son fármacos prescritos con muchísima frecuencia de forma indefinida. Y cuando algún estudio encuentra datos de, por ejemplo, atrofia cerebral asociada a tratamiento a largo plazo con antipsicóticos (10, 13), apenas influye en nuestra práctica clínica... O cómo tenemos decenas de miles de niños medicados con estimulantes anfetamínicos o de otro tipo, así como con antipsicóticos, sin disponer de estudios que nos digan qué efecto tienen estas sustancias sobre un cerebro en formación en cinco o diez años en el futuro. Evidentemente, la culpa para nada es sólo de la industria, la cual investiga lo que le conviene, sino también de las administraciones públicas que se desentienden de sus obligaciones de control en una negligencia cuyas implicaciones sanitarias son incalculables.

El hecho de que la investigación recaiga en manos de la industria lleva también a que sea la industria la que marca cuáles son los temas de investigación y cuáles no... Ahí vemos, por ejemplo, cómo se conceptualiza la patología como necesariamente crónica, desapareciendo los cuadros agudos (que, por definición no requieren medicación de por vida). La psicosis aguda ha desaparecido para ser sustituida por el primer episodio psicótico (lo que augura inevitablemente una serie y se convierte en la práctica y la teoría en un diagnóstico de esquizofrenia a perpetuidad); el episodio depresivo aislado es una rareza, en un mar de trastornos depresivos recurrentes, cada vez más incapacitantes; el niño travieso o despistado es diagnosticado indudablemente de déficit de atención con hiperactividad (26); la persona normal ya no existe, poseída por mil combinaciones comórbidas de trastornos de personalidad para los que se ensayan los más creativos cócteles de psicofármacos. La investigación sobre psicoterapias queda siempre en un plano secundario, y no digamos dónde queda ya la investigación sobre los aspectos sociales del proceso de enfermar o de recuperarse...



Desarrollo de nuevos fármacos


La industria farmacéutica en la actualidad es el principal desarrollador de nuevos fármacos, también en psiquiatría. Se insiste muchas veces en el factor de innovación que la industria trae consigo. Sin embargo, al menos en psiquiatría, son muchas las voces que señalan que apenas ha habido avances farmacológicos dignos de ese nombre en las últimas décadas (3). Desmontada a nivel científico (aunque disfrutando aún de excelente salud comercial), la burbuja de los nuevos antipsicóticos (17), tras los datos de múltiples revisiones independientes (27, 28, 29) de no mayor eficacia que los antiguos y no mejor tolerancia (con efectos metabólicos posiblemente más graves que no parece claro que compensen un perfil neurológico tal vez mejor) y con datos preocupantes (aunque habitualmente ignorados) de cómo correlaciona el mayor uso de antidepresivos con aumento en las cifras globales de depresión (22) y de forma llamativa en las de depresión resistente al tratamiento (30), pues no nos parece que la evidencia acumulada apoye la tesis de que la innovación haya sido tal en nuestro campo.

Hoy en día, por desgracia, lo usual es que el gran avance farmacológico sea un cambio cosmético en una molécula previamente comercializada (y normalmente cercana a la fecha de pérdida de su patente), consiguiéndose un nuevo fármaco que no suele demostrar ni mayor eficacia, ni mejor tolerancia, ni menor coste. Aunque suele funcionar de forma excelente como producto comercial a través de campañas de marketing de indudable éxito. Los ejemplos del escitalopram, la desvenlafaxina o la paliperidona, hablan por sí solos. Otros productos nuevos como la asenapina o la agomelatina no parecen haber mejorado nada lo ya existente, aparte de aumentar el gasto farmacéutico, con la repercusión evidente en el contexto de crisis y recortes que llevamos ya años sufriendo, tanto profesionales como pacientes.

Administraciones sanitarias, como la FDA americana, la EMA europea o la AEMPS española (muy poco independientes, desde el momento que son financiadas en gran parte por la propia industria farmacéutica y con una frecuente puerta giratoria por la que empleados de estos organismos públicos acaban trabajando para los laboratorios que se supone vigilaban) son, de nuevo, las culpables últimas de esta situación. Para aprobar un nuevo fármaco se requieren dos ensayos clínicos donde demuestre su eficacia frente a placebo. Como ha denunciado vehementemente el Dr. David Healy (31), este sistema, bienintencionado en inicio, es totalmente inadecuado y a la postre, dañino. Un laboratorio puede realizar diez estudios comparativos frente a placebo en los que obtenga ocho resultados negativos para el fármaco y dos positivos, y le basta con presentar esos dos y consigue la aprobación del fármaco. Con el agravante en psiquiatría de que las escalas de eficacia pueden arrojar diferencias que sean estadísticamente significativas pero clínicamente irrelevantes. Es decir, no se compara el nuevo fármaco con alguno ya existente y en cuyo funcionamiento se pueda confiar. No se presta atención a estudios a largo plazo de efectos secundarios ni a efectos secundarios poco frecuentes (se ha calculado que para detectar un efecto adverso grave con frecuencia 1/1.000 se precisan muestras de 3.000 sujetos, y rara vez se llega a eso en un estudio precomercialización; si tal efecto adverso existe y el fármaco se da a un millón de personas, matemáticamente morirán 1.000 personas por ese efecto). Son de dolorosa actualidad las multas millonarias a las que la industria es condenada por ocultar información acerca de efectos secundarios de algunas de sus últimas innovaciones, como los casos del rofecoxib (32) o la rosiglitazona (33), con las implicaciones en términos de morbimortalidad que ello implica.



Marketing directo


Otro aspecto clave de la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría es el más obvio pero no por ello el menos preocupante: el marketing. En nuestro medio no hay publicidad directa al consumidor, aunque ya consiguen las compañías farmacéuticas crear campañas indirectas a través de mensajes de concienciación por los que los médicos o ciertas asociaciones aconsejan a la opinión pública que esté alerta no vaya a ser que su timidez sea una fobia social (20), que su hijo rebelde sea un oposicionista-desafiante, o que el hecho de que esté en paro y con tres hijos no es lo que le pone triste o nervioso, sino que padece usted un trastorno ansioso-depresivo necesitado de un tratamiento cuyo precio le solucionaría sin embargo gran parte de sus problemas.

El marketing de la industria se hace muchas veces a través de asociaciones profesionales, o bien de pacientes o familiares que, normalmente con la mejor intención, caen en el engaño de promocionar supuestas enfermedades necesitadas de tratamiento (como ocurre por ejemplo con el TDAH) o de promocionar determinados fármacos para determinados trastornos (como ciertas campañas contra el estigma en la esquizofrenia, que no son otra cosa que elaborados y eficaces publirreportajes sobre fármacos concretos).

Pero, evidentemente, el principal marketing, al menos hasta ahora, se lleva a cabo sobre los profesionales, sobre todo pero no exclusivamente, sobre los médicos prescriptores. Amables visitadores comerciales llenan nuestros centros de trabajo, con la consiguiente pérdida del tiempo disponible para asistencia, docencia e investigación, bajo la premisa falsa de que traen información científica que en realidad no es más que propaganda, como corresponde a su rol comercial. Es habitual en esta interacción profesional-visitador la recepción de obsequios, normalmente de pequeño valor pero con escandalosas excepciones. Muchas veces mediante subterfugios que ocultan, bajo lo que parecen actividades científicas, días de vacaciones pagadas en distintas partes del país o del mundo. Es más que abundante la bibliografía que desaconseja dicha interrelación por los efectos negativos sobre la calidad de la prescripción del profesional (34, 35, 36, 37).

Aparte de que la recepción de cualquier obsequio está prohibida por ley, según la Ley del Medicamento (38), y que, desde luego, no puede ser tomada por un “regalo”. Porque no es gratis, sino que lleva aparejada una deuda que obliga, de entrada, a seguir recibiendo la visita de ese comercial que te ha traído el obsequio en cuestión (desde pequeño –o no tan pequeño- material de papelería o informático hasta caros libros de la especialidad) y a querer, más o menos inconscientemente, devolverle el favor. Así funciona el ser humano, al menos en nuestra cultura. Y si el profesional cree que no le va a influir el obsequio, debería pararse a pensar que el visitador está convencido de que sí.

Otro aspecto igualmente negativo de la interacción visitador-profesional es la exposición a la propaganda comercial presentada como si fuera información científica. Independientemente del escaso valor metodológico de muchas de las publicaciones que distribuyen o de los sesgos más o menos aparentes de los estudios, el más evidente y preocupante es el sesgo de selección: si hay veinte estudios que dicen que su fármaco no vale para nada y dos que dicen que es bueno, evidentemente el representante comercial sólo nos enseñará esos dos. Consideramos que debe ser el propio profesional, con el apoyo en lo posible de administraciones sanitarias o asociaciones profesionales, quien se busque, y se pague, su propia formación. Como hacen otros profesionales de la salud como enfermeras, psicólogos o trabajadores sociales. O el resto de profesionales de otros campos, que también deben preocuparse por estar actualizados en sus respectivos oficios. Además, en el contexto en que vivimos en que la información científica de calidad está disponible en internet a gran velocidad y de forma fácilmente accesible para cualquiera con un poco de interés, no parece imprescindible para la formación continuada de los profesionales seguir celebrando caras reuniones en hoteles de lujo. Abandonar la interacción entre profesionales e industria no sólo es posible sin perjuicio formativo alguno, sino que ha llegado a ser imprescindible para que nuestra formación continuada pueda ser independiente y de calidad, objetivo al que estamos obligados de cara a dar la mejor atención posible a nuestros pacientes.



Bibliografía:











































miércoles, 6 de mayo de 2015

Campañas anti-estigma que estigmatizan (Marta Carmona)


Una de nuestras psiquiatras preferidas, lo sabrán si nos siguen con cierta asiduidad, es Marta Carmona. Varias veces nos hemos hecho eco de sus escritos o traducciones, y hoy lo vamos a hacer de nuevo. La Dra. Carmona es la autora de un texto publicado en la revista Mujeres y Salud número 36, acerca de alguna famosa campaña contra el estigma llevada a cabo por compañías farmacéuticas interesadas, como no podría ser de otro modo, mucho más en sus beneficios económicos que no en cualquier aspecto social relacionado con el hecho de ser diagnosticado de un trastorno mental. Y, no olvidemos, con el beneplácito de sociedades científicas psiquiátricas que deberían, en nuestra opinión, fijarse más a qué intereses dan el visto bueno y en qué conflictos de intereses aparece su logo como garantía de respetabilidad, nos da que no bien merecida. Ya en una entrada previa recogimos un texto que analizaba con detalle la campaña de Janssen llamada 24 x 7, pero hoy traemos el trabajo de Marta Carmona, aportando otro punto de vista acerca de esta cuestión. Creemos su lectura del máximo interés.




Consumidores de a pie en el mundo actual, estamos acostumbrados a que la publicidad hiera. A que falte al respeto a colectivos e individuos, a que a veces incluso lo haga con cierta gracia, disfrazada de autohumor, o a que simule un respeto hondo y promueva fines aparentemente incontestables. Se acepta que la publicidad es para vender suspendiendo, por aburrimiento, la capacidad de alerta hacia lo perversos que pueden ser muchos de sus mensajes. “Eres una mujer moderna, así que al fregar sonríe”, “no escojas la comida por su sabor sino por un cuento chino acerca de que mejora tus defensas”, “acéptate a ti misma pero adelgaza”.

La Industria Farmacéutica, una de las mayores del mundo, y cuyo poder la gente común apenas alcanza a entrever, está más que acostumbrada a los entresijos del mundo publicitario y baila sobre ellos como nadie. A cada campaña social denunciando sus abusos responden con cara de pena, aduciendo que nadie investigaría si no fuera por ellos y que les duele quedar siempre de malos cuando son los verdaderos héroes. El hecho de que la inmensa mayoría de su investigación sea destinada a ampliarle la patente a fármacos ya existentes y que las verdaderas innovaciones suelan venir de la investigación pública queda reducido a mero matiz. Sin embargo su mayor baza, al estilo Coca-cola o Apple es considerar que la publicidad mediática es un mero apoyo, si uno puede tener al propio consumidor, al que se deja dinero en los productos, evangelizando a su entorno acerca de las ventajas de aquello que acaba de comprar. La próxima vez que acudas a la consulta de tu médico fíjate en cuantos bolígrafos, post-its, folios o lámparas publicitarias tiene. Lo más probable es que ella/él ni siquiera se haya dado cuenta, se asume que la publicidad está ahí y que la prescripción está libre de toda influencia. Podrías preguntarle incluso a cuántos congresos ha ido financiada/o por la Industria Farmacéutica, cuántas cenas le han pagado y cuántos de sus libros han sido “cortesía” del laboratorio. Tu médico parpadeará asombrada/o y te dirá “no tienes por qué preocuparte, el dinero de la Industria Farmacéutica no me afecta” (1). Si aguzas el oído escucharás a la Industria en pleno carcajeándose. Pero lo cierto es que la mayoría de los médicos defiende esa tesis, aunque sí denuncian que el resto de sus compañeros se ven afectados por la influencia de los laboratorios farmacéuticos. Paradojas de la negación humana, extremadamente rentables para los hábiles en números.

En este contexto, los laboratorios Janssen lanzan una campaña en contra del estigma que acarrean las enfermedades mentales. Antes de enzarzarnos con el asunto estigma, cabe destacar que Janssen ostenta la patente de un puñado de fármacos con indicación en esquizofrenia, extremadamente caros (unos 500 euros cada inyección mensual cuesta el último en salir) en comparación a fármacos análogos (de unos 3-8 € la inyección mensual) ante los cuales no han demostrado superioridad; habiendo conseguido hacerse un hueco de oro en el sector. Hace pocos meses organizaron, junto con una de las dos grandes asociaciones nacionales de psiquiatras que existen en España unos encuentros en los que promovían la generalización del TAI (tratamiento ambulatorio involuntario) en los enfermos mentales. A día de hoy el TAI existe, y se aplica a personas que han cometido un delito en circunstancias relacionadas con su enfermedad, trocándose la condena al uso por este tratamiento involuntario. Sin embargo aquellos que promueven extenderlo se saltan el paso haber cometido un delito y promueven la obligatoriedad de tratamiento en previsión de dicha actividad delictiva sin saber si esa persona cometerá un delito o no, asumiendo la clásica (y perversa) premisa “enfermedad mental = delincuencia”. Habrá quien, desde la distancia, pueda compartir este planteamiento de la prevención-a-costa-de-derechos-fundamentales, probablemente sin saber que los estudios hechos al respecto demuestran una mayor eficacia (2) del Tratamiento Asertivo Comunitario frente al Tratamiento Ambulatorio Involuntario, siendo la característica principal del primero respetar los derechos del sujeto y trazar un plan de tratamiento y rehabilitación conforme a su voluntad (3).

Decíamos entonces que el mismo laboratorio que promueve entre los profesionales el Tratamiento Ambulatorio Involuntario amparándose en la supuesta peligrosidad social del enfermo mental, crea una campaña destinada a reducir la imagen peyorativa del, por ejemplo, esquizofrénico en la sociedad. Y siembran nuestras marquesinas, periódicos y banners de fotos de enfermos mentales de sonrisa radiante, jugando con niños, abrazados por sus madres y siendo publicitariamente felices en general. Sólo les falta llevar ropa de Desigual, supongo que ambas marcas no llegaron a un acuerdo. 

Si obviamos la contradicción implícita entre ambas campañas, la desestigmatización de sonrisa dentífrica podría ser algo bueno. Dado que es el ciudadano de a pie el que debe cambiar su concepción acerca del enfermo mental qué mejor que inundar la cotidianidad de los ciudadanos. Pero no nos olvidemos. No es promoción ética. Es publicidad. Y con un mensaje aún más perverso del habitual. Pero para llegar a este punto tengo que detenerme otra vez. Lo cierto es que el ciudadano común no tiene demasiada idea de qué es un trastorno mental. O bien lo relaciona con los problemas de ánimo que ha experimentado en carne propia o próxima, que en general son problemas adaptativos a la vida cotidiana (el paro, los jefes insoportables, los suegros aún más insoportables, etc.) o bien tiende a pensar en una masa informe de gente con aspecto extraño, que mira muy fijamente y en las películas sale llevando un gorro de papel de aluminio en la cabeza. Cabe añadir que todo el mundo entiende que un diabético comente en público que está hasta el colodrillo de pincharse varias veces al día y será mirado con compresión; mientras que si se escucha a un esquizofrénico decir que está hasta el colodrillo de tomar pastillas/inyecciones que le dejan adormilado la reacción probablemente sea de miradas de pánico y la súbita conversión de todos los presentes en profesores de primaria con tono de explicar la prueba de la resta.

En verdad los profesionales de la Salud Mental tampoco tenemos demasiada idea de qué es un trastorno mental. Corrijo, sabemos mucho y hemos escrito y leído MUCHO (ninguna otra especialidad médica tiene el volumen de literatura técnica que tiene la psiquiatría) y nos organizamos en una práctica bastante estructurada y pensada y re-pensada una y otra vez. Sin embargo nos dividimos en dos polos opuestos, dentro de los cuales hay millones de posturas intermedias, a la hora de explicar las causas de los trastornos mentales y por ende de aquello en lo que se debe hacer énfasis en su tratamiento. Por una parte podemos encontrar psiquiatras y psicólogos que opinan que las enfermedades mentales son análogas a otras enfermedades del organismo humano, en este caso problemas del funcionamiento del cerebro, que pueden leerse a través de los desequilibrios de los neurotransmisores y que llegará un día, más temprano que tarde, en que se hallen fármacos que devuelvan al cerebro su funcionamiento normal, como la insulina compensa la insuficiencia del páncreas de un diabético. El trabajo psicológico en esta perspectiva está destinado a fomentar la adherencia al tratamiento y la adquisición del rol de enfermo.

En el otro extremo del espectro, otros psiquiatras y psicólogos (a su vez divisibles en múltiples escuelas) defienden que los hallazgos orgánicos son poliinterpretables y no determinantes; defendiendo, entre otros puntos, que pueden encontrarse asociaciones igual de potentes entre traumas infantiles y trastorno mental grave, cuestionando la naturaleza genética que los del primer grupo promueven. Es común a muchos de los que están en este extremo del espectro decir que las enfermedades mentales son per se diferentes a las enfermedades físicas puesto que afectan precisamente a la subjetividad, a aquello que distingue a unos individuos de otros. Que no se pueden comparar las hepatitis con los suicidios; porque nuestros hígados se parecen más entre sí que nuestras vidas.

Se explique la enfermedad mental desde las teorías psicodinámicas, las teorías sistémicas o las relacionales, en este extremo del espectro les dirán que pretender entender algo tan complejo como la enfermedad mental fijándose sólo en neurotransmisores es como pretender controlar los embotellamientos de una ciudad estudiando a nivel molecular los materiales de los que están hechos los coches.

Si encuentra dos profesionales de estos extremos opuestos, le recomiendo que les siente a debatir y coja unas palomitas, entretenimiento garantizado. Respecto al paciente ambos profesionales harán algunas cosas muy parecidas: darán tratamiento psicofarmacológico en periodos de descompensación (en algunos casos durante toda la vida) y trabajarán la adherencia al tratamiento, pero otras las harán de forma muy distinta; en un caso centrando la intervención terapéutica en la toma de medicación, que apoyarán con accesorios como la rehabilitación laboral; y en el otro caso centrando la intervención terapéutica en una evolución del sujeto a partir del momento de aparición de la enfermedad, usando la medicación como un apoyo a esta evolución.

Hay una cosa cierta para todos, y es el estigma. Pese a los múltiples estudios que demuestran lo contrario, la gente común sigue pensando que el esquizofrénico es un individuo peligroso que delira con degollarnos a todos al volver del trabajo (ni siquiera yendo, que igual era para planteárselo). Siempre que aparece un asesinato bizarro en televisión teleespectadores y periodistas saltan con la esquizofrenia o, si están originales, el “trastorno de personalidad”. La gente sigue sin saber que la única característica común entre los esquizofrénicos es lo mucho que sufren. Que el mayor riesgo en el psicótico no es que agreda sino que se suicide. Que necesitan ayuda para poder estar tranquilos, para recuperar las riendas de su vida y no quedarse paralizados por la sensación de Terror desestructurante que conllevan las psicosis. Aunque sea la ayuda de un psiquiatra biologicista que sólo ve neurotransmisores disfuncionales. Necesitan poder estar tranquilos sin hundirse en el vacío. Por lo que un entorno de gente que les mira espantados y en el mejor de los casos les da órdenes lejos de ayudar sólo contribuye a maltratar más a quién ya vive suficientemente maltratado por su situación.

Al mirar la marquesina con la publicidad de Janssen no es comprensión lo que encontramos. No es un “eres bienvenido aquí aunque mires fijo y sin parpadear, aunque en algunas épocas de tu vida digas cosas extrañas, aunque en esas épocas sólo bebas cocacola y fumes cigarros para intentar compensar la sensación de somnolencia que implica la medicación”. No es un “vamos a intentar entender qué te ha pasado, ver si alguien te ha hecho daño o si alguien te lo está haciendo ahora” ni un “vamos a darte un lugar en el mundo por raro que vistas y por raro que resultes, porque al final todas las personas somos raras unas respecto a otras y tú tienes tanto derecho a estar en el mundo como los demás, y si ese Terror volviera aquí tienes alguien dispuesto a escucharte, a ayudarte y acompañarte hasta que se pase”. No. Lo que vemos en la publicidad anti-estigma es un COMPRA MI PRODUCTO acompañado de un MIRA, CUANDO TOMAN MI PRODUCTO HASTA PARECEN PERSONAS.

Habrá quien no lo vea así, y considere que la Industria hace una buena labor promoviendo esas imágenes, aunque sea para promocionar sus fármacos. Lo cierto es que se ha estudiado en múltiples países, entre profesionales y entre población general, los efectos de las campañas anti-estigma y en muchas ocasiones son contra-intuitivos (4). Sacando de la ecuación los conflictos de interés del que vende el fármaco y promueve la explicación “sólo son genes”; podría parecer razonable que explicarle a los vecinos de un bloque que el del 5º C tiene una disfunción cerebral parecida a la disfunción lumbar de la vecina del 1º A podría relajarles y darles ganas de invitarle a tomar el té. Sin embargo los resultados se repiten a lo largo y ancho del globo, al pensar los vecinos que van a tener tomando el té a un señor cuyo cerebro funciona mal se fomenta la idea de que ese señor es impredecible y peligroso. Y se repite también que funcionan mejor las campañas planteadas como “el señor del 5º C es así porque las ha pasado canutas en su vida, marcada por el sufrimiento y el rechazo, y lo que necesita es un entorno no hostil”. Sin que esto signifique que hay que sacar de contexto teorías antiguas y pensar que todo es culpa de las madres, o negar que la medicación tenga su función. Si uno se detiene a pensarlo, no es tan contra-intuitivo que para algo tan arraigado como es el estigma sea más efectivo plantear algo tan complejo como la enfermedad mental puesta al nivel de lo único que es igual de complejo: el sufrimiento humano.



1. http://www.medicossinmarca.cl/medicos-sin-marca/no-mas-almuerzos- gratis/

2. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202612845&DocumentID=CD004408

3. http://www.aen.es/docs/tai_historia.pdf

4. http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v85n6/02_colaboracion_especial1.pdf