jueves, 16 de diciembre de 2010

Síndrome pre-vacacional

Nos vamos de vacaciones (creemos que merecidas y si no, nos vamos igual). Volveremos en un par de semanas, ya en el 2011 (que suena del todo a futuro, y sigue sin haber coches voladores, quién nos lo iba a decir...). Bueno, el caso es que no queremos despedirnos, aunque sea por poco tiempo, sin incluir un profundo y exhaustivo estudio acerca de la naturaleza (o cultura) de la enfermedad mental, de su existencia como ente substancial o de su creación como constructo social. En el siguiente enlace (es cierto que puede que con un lenguaje en exceso técnico y abusando de terminología propia de la filosofía especulativa) podrán contemplar dicho estudio. A nosotros nos ha parecido absolutamente impresionante.


sábado, 11 de diciembre de 2010

El arte del psicoanálisis

En el más que interesante blog de Jony Benítez (Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo, qué título fabuloso) leímos y comentamos hace algunas semanas una entrada que pedía discusión y propuestas acerca del psicoanálisis. Retomando el comentario que allí hicimos, diremos que nuestra relación con el psicoanálisis es un tanto ambigua. Nos ha interesado mucho, lo hemos estudiado algo y lo hemos experimentado, como pacientes, un poco. Como decía Freud (porque para hablar de psicoanálisis es imprescindible citar al Padre) nos encontramos a la vez con un método, una teoría y una técnica psicoterapéutica. Y creemos que es importante señalar a qué aspecto nos estamos refiriendo cuando hablamos de psicoanálisis.

La teoría psicoanalítica, freudiana primero, luego completada / modificada / distorsionada por distintas corrientes (donde destaca, al menos en nuestro entorno, el psicoanálisis lacaniano) nos parece sumamente interesante. Una construcción teórica impresionante, de gran brillantez, pero que creemos adolece de ciertos problemas. Como señalan Luque y Villagrán en su imprescindible libro Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias, la teoría psicoanalítica no puede considerarse científica porque, siguiendo las tesis de Popper, no es falsable. Es decir, no se puede señalar un experimento en el que alguno de sus resultados posibles contradiga y demuestre falsa la teoría. La teoría de la gravitación es científica porque es falsable, es decir, si el peso que tira Galileo desde la Torre de Pisa en vez de caer se quedara flotando, la teoría de la gravitación se derrumbaría. El psicoanálisis, por el contrario, atribuiría el resultado a alguna resistencia inconsciente del peso. El psicoanálisis es capaz de interpretar cualquier resultado (y su opuesto) dentro de sus propios parámetros, tendiendo además a tratar al mismo nivel epistemológico los hechos y las interpretaciones de los hechos, lo que lleva, creemos que puede decirse así, a edificar castillos (teóricos) en el aire.

De todas maneras, que no cumpla los parámetros de la ciencia positiva, no significa que no sea una teoría interesante o útil. Tampoco la antropología o la sociología son ciencias positivas (posiblemente tampoco la psicología cuando deja de observar ratas y se dedica a sujetos humanos). La teoría psicoanalítica no es predictiva (como debe ser la ciencia), sino postdictiva. No predice nada pero lo explica todo. Y esto no es un vicio, sino una virtud. A pesar de que originalmente el psicoanálisis surge dentro de una filosofía objetivista, valorado desde una constructivista más acorde con los parámetros filosóficos asociados a la posmodernidad, se convierte en algo tremendamente útil para aportar narraciones posibles acerca del malestar del paciente, que pueden resultar potencialmente útiles en el alivio de dicho malestar (o tal vez no).

Como método de interpretación, su valor heurístico es, también en nuestra opinión, incalculable. Sus interpretaciones (no entendidas en términos de verdad/falsedad sino, en los parámetros posmodernos a que antes hacíamos referencia, de utilidad/inutilidad) pueden ser de gran valor para entender distintos fenómenos, para aportar posibles narraciones, posibles historias, acerca de cuestiones muy diversas, que van desde el malestar de un sujeto, al mensaje de una obra de arte, al desarrollo de una civilización o los entresijos de un sistema sociocultural... Es gracioso oír a algún profesional del gremio comentar enfáticamete acerca de la muerte del psicoanálisis, mientras que éste es una herramiento de primer orden en gran parte de las llamadas ciencias sociales (con las que limita la psiquiatría tanto como con la neurología, tan querida a muchos de nuestros coetáneos). Citando a Mark Twain, el psicoanálisis podría decir: al parecer, las noticias sobre mi muerte fueron un tanto exageradas...

Y, en tercer lugar, el psicoanálisis es una técnica psicoterapéutica. Una técnica que ha tenido enormes y variadas evoluciones, hasta llegar a impregnar muy distintos tipos de psicoterapias: expresivas, de apoyo, breves, etc., etc. Pero querríamos detenernos en el modelo clásico: el psicoanálisis ortodoxo, tal como lo concibió Freud, lo modificó ligeramente Lacan y se lleva a cabo hoy en día en diferentes ámbitos privados. Creemos en su utilidad para el autoconocimiento (faltaría más que en años hablando de ti, de ti y de ti, no se conociera uno más), con la duda de si es una terapia sólo para narcisistas o si uno se vuelve narcisista durante su desarrollo. Pero no tenemos mucha fe acerca de su eficacia (aunque es cierto que en este momento de nuestra vida profesional, tampoco tenemos muy clara la eficacia de la psicoterapia en general, no en cada caso individual donde seguro que algo aporta, sino en su razón de ser como parche social, como plantea, o así lo hemos entendido nosotros, Guillermo Rendueles en una muy interesante entrevista). 

Jay Haley, en su histórico libro (que cualquier profesional debería conocer) titulado Las tácticas de poder de Jesucristo, dedicaba un capítulo al arte del psicoanálisis, y nos ha parecido siempre muy revelador (irónico e incisivo, pero revelador). Pasamos a resumirlo a continuación:

Haley afirma que, en cualquier relación humana, cada persona está constantemente maniobrando para colocarse en posición superior respecto a la otra persona de la relación, para estar por encima. Esta "posición superior" no se refiere necesariamente al nivel social, económico o intelectual, sino que es un término relativo que se define y redefine continuamente a lo largo del proceso de una relación.

El psicoanálisis es un proceso psicológico dinámico que involucra a un paciente y un psicoanalista. Durante dicho proceso, el paciente aparentemente asume que el psicoanalista está por encima, pero intenta desesperadamente colocarlo por debajo, mientras el psicoanalista, por su parte, insiste en que el paciente permanezca por debajo para, supuestamente, ayudarle a que aprenda a colocarse por encima. El encuadre de la terapia psicoanalítica consigue que la posición superior del analista sea prácticamente invencible: es el paciente el que acude voluntariamente en busca de ayuda y, además, paga por ello. Pero, a lo largo de la terapia, los pacientes pueden llegar a ser muy hábiles desarrollando ingeniosas jugadas para colocarse por encima.

La posición detrás del diván del analista hace que todo lo dicho por él adquiera una importancia exagerada, ya que el paciente no tiene forma de determinar los efectos que produce en él. El arma del silencio pertenece a las jugadas de desamparo o "negarse a presentar batalla": el analista no devuelve los golpes del paciente, que sólo sentirá culpa por haber golpeado, junto a la incómoda sospecha de que el desamparo está calculado. A menudo un paciente descubre la efectividad de la jugada del silencio y prueba a utilizarlo, intento que termina de inmediato cuando se da cuenta de que está pagando una gran suma de dinero por estar callado sobre un diván. Existen también maniobras del analista dirigidas a provocar dudas en el paciente, que le llevan a la posición por debajo. Estas maniobras se basan en respuestas tan sencillas como "¿ajá?" o "me pregunto si realmente siente eso...". La duda se vincula con "la jugada del inconsciente", que es la manera más efectiva de hacer sentir inseguro al paciente. El analista le señala que operan en él procesos inconscientes y que se engaña si piensa que realmente sabe lo que dice. Cuando el paciente acepta esa idea, sólo puede confiar en que el analista le "ayude a descubrir" lo que realmente quiere decir, quedando en la posición por debajo.

El analista señala la importancia de la asociación libre y los sueños, lo que deja de nuevo al paciente en la posición inferior ya que no es posible maniobrar para estar por encima cuando se asocia libremente o se cuentan sueños, ya que inevitablemente aparecen los comentarios más absurdos. Todos los intentos de poner por debajo al analista se interpretan como resistencias al tratamiento: si éste fracasa, la culpa la tiene el paciente. Cuando el paciente comienza a ser crítico con el analista y amenaza con un enfrentamiento abierto, entran en acción otras jugadas, como concentrarse en su pasado. Inmediatamente, se dedicarán a examinar la infancia del paciente, sinque éste se haya dado cuenta de que el tema ya ha cambiado.

Una de las limitaciones de las jugadas psicoanalíticas aparece con los pacientes psicóticos. Éstos no van voluntariamente, no se interesan por el dinero, no aceptan el diván y la estructura de la situación analítica puede llegar a irritarlos. Cuando las jugadas analíticas se usan en su contra, es posible que el psicótico destroce el consultorio y patee al psicoanalista en los genitales (esto se llama "incapacidad para establecer la transferencia"). Las jugadas psicóticas de este tipo incomodan al analista corriente, que suele evitar a estos pacientes.

Esta habilidad de los psicoanalistas en el estar-por-encima trae aparejados extraordinarios problemas cuando los analistas compiten entre sí en las reuniones de sus asociaciones. En ninguna otra reunión de personas se exhiben formas tan complicadas de obtener superioridad. La mayor parte de la lucha se desenvuelve en un nivel más bien personal, pero el contenido manifiesto revela intentos repetidos para demostrar quién estuvo más cerca de Freud y lo puede citar con más frecuencia, y quién puede confundir a mayor cantidad de gente con su atrevida extensión de la terminología freudiana.

Las jugadas del analista y del paciente aparecen de forma determinada durante el curso de un tratamiento típico, aunque los casos individuales varían según las maniobras usadas por cada paciente (llamadas "síntomas" por el analista cuando son jugadas que ninguna persona sensata utilizaría). El paciente comienza su análisis pidiendo ayuda (posición por debajo) y de inmediato intenta colocar por debajo al analista demostrándole su admiración. Cuando el paciente se encuentra colocado continuamente por debajo se muestra malicioso, insultante y amenaza con dejar el análisis. El analista permanece en silencio o reacciona de forma impasible e impersonal. Al ver frustrada su agresión, el paciente se da por vencido y vuelve al analista el control de la situación. El análisis va oscilando entre los elogios y los desafíos al analista y el paciente va mejorando en la aplicación de sus jugadas. Aun así, si el analista conoce su trabajo puede obtener una posición ventajosa a lo largo de muchos años. Por último, ocurre algo sorprendente: el paciente intenta colocarse por encima una vez más y el analista lo coloca por debajo, pero esta vez no le importa. Ya no le interesa quién de los dos controla la situación, es decir, está curado. El analista entonces lo despide, anticipándose a que el paciente anuncie que se retira. Y así se lleva a cabo el difícil arte del psicoanálisis.

Y hasta aquí el resumen del texto de Haley. De todas maneras, cuando se ataca al psicoanálisis desde otras orientaciones psicoterapéuticas, recuerda uno vagamente unas palabras de Javier Krahe refiriéndose al catolicismo, que podríamos parafrasear así: Hombre, no cree uno en el psicoanálisis, que es la religión verdadera, como para creer en una de las falsas.

Y como decía el mismo Haley, en otro capítulo del mismo libro, al respecto del farmacologicismo que dominaba con puño de hierro (y sin guante de seda) unos años después de escribir el trabajo que hemos resumido (y hasta nuestros días): ahora echo de menos a aquellos psicoanalistas, que por lo menos escuchaban a sus pacientes...


lunes, 6 de diciembre de 2010

PROLONG(ando patentes y al carajo el gasto sanitario)

En línea con alguna entrada previa en la que pedimos ayuda para aclarar nuestros interrogantes acerca de usos peculiares de psicofármacos (zonisamida, en aquella ocasión), queremos hoy plantear nuevas dudas que nos acechan en torno a otro fármaco perteneciente a nuestro seguro y eficaz arsenal terapéutico: el seroquel, de AstraZeneca (hoy en día, seroquel prolong, por supuesto).

Nuestra historia arranca hace ya tiempo, allá sobre el año 2000 aproximadamente, cuando se nos empezó a presentar el tercer antipsicótico atípico de la Era Moderna (por aquel entonces, el sertindol había fallecido de problemas cardíacos, aunque nos dicen algunas fuentes que recientemente se le ha visto convertido en zombi y logrando una creciente facturación...). Pues bien, cuando nos fue presentado el seroquel (quetiapina como principio activo) el laboratorio colaboró en nuestra formación con unos estudios científicos que hablaban de dosis que oscilaban entre los 350 y los 750 mg/d (citamos de memoria). Empezamos a prescribirlo (éramos más crédulos por aquel entonces) y aquello no tiraba ni pa`trás... Al poco, los vistadores médicos nos aclararon el problema: había que llegar a dosis mucho mayores, de 1200 o 1500 mg/d, e incluso te contaban casos de profesionales que superaban los 2000 mg/d (no es que se lo tomaran ellos, aclaramos, sino que le recetaban a sus pacientes dosis cercanas al triple de lo que indicaba la ficha técnica).

El caso es que, al menos en nuestro entorno y hasta donde conocemos, el fármaco nunca triunfó. No decimos que no sea eficaz como los demás, pero nuestra impresión es que es más lento, que hay que subir mucho la dosis, que provoca sedación e hipotensión con cierta frecuencia... Vamos, que no vemos motivos claros para usarlo por delante de otros, como por ejemplo risperidona que además es más barato... Aunque sí reseñamos una excepción: nos ha parecido una opción útil en pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que provoca muy pocos efectos secundarios extrapiramidales.

Y, con el andar del tiempo, fuimos viendo no sin cierto estupor cómo se iba recetando el seroquel como hipnótico o ansiolítico en pacientes no psicóticos. Ignoramos completamente qué tipo de estudio puede recomendar tal uso. Comprendemos que ante casos de insomnio o ansiedad intensa puede estar indicado emplear un neuroléptico por su mayor poder tranquilizador frente a una benzodiacepina, pero disponiendo de fármacos conocidos hace décadas y muy baratos tales como sinogan (levomepromazina) o largactil (clorpromazina), ¿cuál puede ser la razón para usar un fármaco mucho más caro, mucho menos estudiado y, al menos en nuestra opinión, menos eficaz que los anteriores para dichas indicaciones y no mejor tolerado que ellos? A ver si alguien nos lo explica, que por más vueltas que le damos no terminamos de verlo...

También ha triunfado su uso en pacientes con demencia para el control de la agitación. Curiosamente, una Revisión Cochrane de 2008 sobre el uso de antipsicóticos atípicos en demencia encuentra que risperidona y olanzapina son eficaces para la agresividad y sólo risperidona para los síntomas psicóticos, pero que ambos se relacionan con mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares. Del resto de atípicos, no hay datos suficientes para recomendarlos. La citada revisión también hace referencia a un metaanálisis que encuentra aumento de la mortalidad asociado al uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia. ¿En base a qué información está extendiéndose su uso en esta indicación? (De verdad que no lo sabemos, si alguien nos la hace llegar estaríamos sumamente agradecidos, como de costumbre). Y no decimos, porque parece que tampoco hay estudios que así lo afirmen, que los antipsicóticos clásicos estén exentos de problemas en este grupo de pacientes pero, si no son mejores los atípicos y además son más caros, ¿por qué usarlos?. Porque el criterio para usar quetiapina no puede ser que se tolera muy bien a corto plazo si su eficacia no está clara y su seguridad a largo plazo tampoco porque, ya puestos, se tolera mejor el agua y además es gratis y más segura...

No queremos terminar nuestra exposición sobre el seroquel sin hacer referencia al acuerdo extrajudicial al que llegó AstraZeneca para pagar 198 millones de dólares por 17.500 demandas presentadas por personas que sufrieron diabetes durante el tratamiento con seroquel, sin que la empresa hubiera advertido debidamente de tal riesgo. Hay todavía 8.500 demandas pendientes de juicio. De todas maneras, para quien se preocupe por el futuro de la industria farmacéutica tal y como la conocemos, un dato que les tranquilizará: las ventas totales de seroquel en 2009 ascendieron a 4.900 milones de dólares.

Como ven, claros y oscuros en lo referente al seroquel (en nuestra opinión, más bien tirando a oscuro, oscuro...) pero recientemente caduca la patente y pensamos: bueno, al menos ahora con la aparición de las presentaciones genéricas, será más barato costear los tratamientos. Y entonces asistimos al advenimiento del seroquel prolong.

Como su propio nombre indica, se trata de prolong-ar la patente para aumentar el beneficio... ¡Ah, no! ¿En qué estaríamos pensando?... Se trata, queríamos decir, de que la liberación es más prolongada y basta con administrarlo una vez al día. Evidentemente, se trata de una posología más cómoda, aunque creemos que la cuestión estriba en si dicha comodidad justifica el aumento de precio cargo a las arcas públicas, en tiempos además de bonanza económica como los que disfrutamos no se sabe hasta cuándo... Quetiapina genérica vale unos 120 euros mensuales a dosis de 800 mg/d por paciente, mientras que el seroquel prolong (quetiapina de liberación prolongada), unos 170 euros.

Y el caso es que entendemos que en pacientes que van a cumplir bien el tratamiento con el prolong y no las dos o tres dosis diarias del otro, estaría plenamente justificado el tratamiento (si es que previamente estuviera justificado el uso de quetiapina en vez de otro antipsicótico). Pero no comprendemos por qué se prescribe para pacientes que son buenos cumplidores, o para pacientes que viven en centros residenciales donde se les da la medicación, o para pacientes que llevan otros tratamientos que sí toman dos o tres veces al día...

Y hemos visto casos pintorescos (costosos para el sistema sanitario, pero pintorescos) de recetar el seroquel prolong en dos tomas diarias o incluso en tres... Y casos surrealistas (costosos para el sistema sanitario, pero surrealistas) de prescribir el seroquel prolong como hipnótico. Independientemente del escaso sentido de usar para el insomnio un fármaco sedante cuyo efecto dura 24 horas, no entendemos por qué no emplear fármacos como sinogán, por ejemplo, en caso de que un hipnótico benzodiacepínico no sea suficiente o no esté indicado... Y lo mismo podríamos decir de su uso como ansiolítico...

En fin, no queremos cansar (más). Resulta que nuestras dudas acerca de la pertinencia de la prescripción del seroquel prolong para algo más que para engrosar las arcas de AstraZeneca y tener contento al representante del asunto (Honolulú debe ser tan bonito...) no son sólo nuestras. El Servicio de Salud del Gobierno de Baleares en un Informe de Evaluación de Medicamento dice textualmente: no supone ningún avance terapéutico.

Bueno, esto es todo por hoy. Nos vamos a comprar uniformes de camuflaje porque, entre cómo llevamos nosotros el gasto sanitario y cómo lleva el Gobierno el déficit público, nos da que nos militarizan de un momento a otro.

jueves, 2 de diciembre de 2010

Esperanza, afectos, recuperación... Nikosia

En el blog de Esther y César, Saltando Muros, encontramos una gran entrada sobre el reciente XV Curso Anual de Esquizofrenia organizado en Madrid por el Dr. González de Chávez. Queremos resaltar unas palabras de dicha entrada, que aprovechamos para nuestro título: elementos que se repitieron sin cesar en prácticamente todas las ponencias: esperanza-expectativas-integración-afectos-vínculos-recuperación-autoestima-apego-seguridad, etc...

Creemos que merece la pena leerla y que está muy en la línea de nuestro pensamiento, como intentamos reflejar en una entrada previa sobre Radio Nikosia. Volviendo de nuevo a hablar de este proyecto, queremos seguir resaltando nuestra admiración por el mismo y por los protagonistas que lo pusieron en marcha y lo han mantenido después a lo largo de los años. Sin duda merece la pena escucharles, leerles y respetar sus palabras, tal vez más autorizadas que otras a hablar de la locura, porque han estado allí...

Aunque posiblemente no somos nosotros los adecuados para decirlo. Nosotros somos profesionales de la salud mental y el hecho de que recomendemos y admiremos el proyecto de Radio Nikosia tememos que suene a una especie de aprobación, desde una posición de autoridad, sobre lo que hacen una serie de personas diagnosticadas. Nada más lejos de nuestra intención. Por ello, pensamos que lo mejor es que vosotros mismos les oigáis y leáis... para llegar a respetarlos y tal vez admirarlos por lo que han conseguido a pesar de todas las dificultades.

Su página oficial: http://radionikosia.org/

Sus programas de radio: http://nikosia.contrabanda.org/


Y tras recoger las voces que hablan desde la locura, queremos también reseñar un trabajo que nos ha impresionado profundamente y nos ha brindado una gran comprensión de diferentes hechos y de personas diferentes. Se trata de la Tesis Doctoral de Martín Correa-Urquiza, antropólogo y participante en la experiencia de Radio Nikosia desde sus orígenes, titulada: Radio Nikosia: La rebelión de los saberes profanos (otras prácticas, otros territorios para la locura). Creemos que su lectura es, hoy por hoy y tal como andan la psiquiatría y la salud mental, sencillamente imprescindible. Para comprender y para hacer.

Reconocemos que es larga (de hecho, muy larga) pero probablemente se tarda menos en leerla que en coger un avión, largarse a algún lugar remoto a comer manjares más o menos exóticos e intentar no dormirse en alguna educativa presentación de un fármaco absolutamente novedoso y revolucionario (al menos, mientras dure la patente).

Bueno,  vosotros mismos...

domingo, 28 de noviembre de 2010

Hermenéutica de la psicosis

En esta entrada vamos a detenernos en las reflexiones de un autor como Fernando Colina, cuya obra nos parece del mayor interés y recomendamos encarecidamente. La reflexión a la que nos referimos se detiene en el estudio hermenéutico de las psicosis, el cual, dada la tiranía actual del modelo positivista, nos proporciona un soplo de aire fresco para encontrarnos con la psicosis y los psicóticos. Colina es autor de un artículo titulado Actualidad hermenéutica de las psicosis, publicado en 2002 en la revista Frenia. A continuación, transcribimos un amplio resumen del mismo, citando principalmente sus palabras de forma literal ya que, evidentemente, no seríamos capaces de mejorarlas en absoluto. Sí señalaremos nosotros en negrita algunas líneas que queremos resaltar.

Colina empieza señalando que el adjetivo hermenéutico es útil para reclamar la tradicional inspiración que la teoría psiquiátrica ha encontrado siempre en los conocimientos de las ciencias humanas. Fuente tradicional de nuestra disciplina que el cientifismo galopante de las últimas décadas ha neutralizado o disfrazado de mil maneras. Desde sus orígenes, a comienzos del siglo XIX, la psiquiatría ha estado presidida por la confrontación de dos corrientes matrices, la que se inclina por un marco psíquico o espiritual y la que lo hace por un modelo médico, más material y biologicista. Ambas han compartido un mismo escenario y permitido que una u otra adquiriera mayor o menor auge, según épocas y lugares, sin llegar a desplazar nunca del todo a su contraria. El psiquiatra, de hecho, ha sido siempre un hombre dividido, obligado a una doble instrucción, médica y humanista. En esa larga carrera que luchó primero por la inclusión y luego por el mantenimiento de la psiquiatría en el ámbito de las ciencias médicas, ha habido momentos de mayor predominio de corrientes espiritualistas o materialistas, pero nunca, ni siquiera durante el gran giro organicista de 1850, se había llegado a un dominio excluyente tan espinoso y opresivo como el actual. La psiquiatría, que siempre se había arriesgado en múltiples terrenos humanísticos (éticos, filosóficos, estéticos, históricos, literarios o lingüísticos) con los que perfilaba su curiosa identidad dentro de la Medicina, se ha vuelto, tras su último vuelco biológico, intransigente y aislacionista.

Colina continúa diciendo que es notorio que las nociones de un estudio humanista de las psicosis no pueden seguir obteniendo su alimento principal de la fenomenología, ya fuese ésta simplemente descriptiva o más bien estructural y genética, como corresponde al sesgo existencialista. La hermenéutica, en cambio, representa en la cadena filosófica contemporánea la prolongación de la fenomenología y el existencialismo. La hermenéutica, junto con el marxismo y la filosofía analítica, constituyen las tres corrientes principales de la filosofía del siglo XX, cada una de las cuales ha influido de un modo distinto en la práctica psiquiátrica. La corriente marxista en la crítica social e ideológica, la filosofía analítica en la rama pragmatista y conductual, mientras que la hermenéutica se ha erigido en el caudal humanista de la psiquiatría. Los conocimientos que desde las ciencias humanas vuelcan su atención en las psicosis sólo pueden discurrir cercanos a la habilitación del sujeto, por lo que las ramas del lenguaje, la historia y el deseo, sus tres extremidades vitales, se han convertido en los ingredientes principales de la hermenéutica que vienen reclamando insistentemente la atención de la psiquiatría. Es oportuno reconocer que la obra de Freud ha conmocionado de tal modo el examen de los procesos mentales concurrentes en las psicosis, que no hay modo de eludir su influencia si no es restringiendo a la contra nuestros conceptos en el interior de la óptica biologicista.  Como dice Colina, en Freud se concentran, como en ningún otro autor, los temas hermenéuticos que han venido nutriendo nuestro estudio. Desde el psicoanálisis, la perspectiva hermenéutica ha fecundado el conocimiento de la psicopatología del psicótico.

El psicoanálisis es la puerta principal por la que la hermenéutica ha entrado en el dominio de las enfermedades mentales. Foucault, pese a sus reservas ante el psicoanálisis, defendió que la disciplina freudiana constituía el puente principal entre las ciencias positivas y las humanas. Sin embargo, el psicoanálisis, por su concepción psicológica y por su método, no agota la penetración de la hermenéutica en la psiquiatría. El reto hermenéutico del presente nos obliga a enfrentarnos al paradigma biológico de la enfermedad pero también nos fuerza a intentar desprendernos algo de la excesiva dependencia del psicoanálisis, en especial cuando se torna categórico y proclive a la interpretación terca e intimidatoria aunque, como el mismo Colina dice, este amago de polarización resulta seguramente bastante injusto con la disciplina freudiana, pues el psicoanálisis se ha convertido hoy en la reserva más eximia de la psicopatología y en el lugar donde la psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando despierte de su letargo fisiológico. Pero dentro de la hermenéutica, el psicoanálisis, por su ambición, su desafío y su poderío interpretativo, representa el riesgo de psicologismo que nos amenaza desde dentro de la propia familia. Podría pensarse que bajo este riesgo psicologista es necesario introducir también a la misma altura todas las formas de cognitivismo y ciencias conductuales pero, en realidad, éstas se integran decididamente en el paradigma positivo por lo que no constituyen un motivo de preocupación interna como sucede con el psicoanálisis. Por el sujeto conductual, debe admitirse, no corre verdadera sangre. Las ciencias de la conducta pueden servir para la educación o rehabilitación del psicótico, pero no para la clínica en sentido estricto, que tensa su presencia comprensiva y terapéutica entre las ciencias del deseo y de la palabra, tal y como las propone y ofrece el psicoanálisis. El reto de la hermenéutica en el ámbito psiquiátrico descansa en su articulación con el psicoanálisis, en el esfuerzo por asimilarlo e integrarlo sin renunciar por ello a traspasarlo o sobrepasarlo cuando fuera posible o conveniente.

La psiquiatría nació reivindicando su pertenencia a las ciencias médicas. Acuciada por el temor de los psiquiatras a constituir una clase inferior de médicos, postuló rígidamente el origen orgánico de las alienaciones e hizo valer desde el principio su competencia pericial para identificar los males y certificar su autenticidad. Así, forzó desde el principio el protagonismo de los aspectos legales de la profesión, sobre los que intentó promocionarse. Más tarde, cuando la importancia jurídica de sus informes perdió magnitud, ya había ganado capacidad para adaptarse al modelo médico, aunque no sin tropezar con continuas dificultades que impedían asimilar llanamente las enfermedades mentales a la patología tradicional. Obstáculos que, en apariencia, parecen haber desaparecido en la actualidad, cuando vivimos un idilio de la psiquiatría con la Medicina de una intensidad casi desconocida. Aunque a cambio de estos amores, inducidos por intereses personales (identidad, resistencias subjetivas, pereza intelectual), sociales (prestigio, reconocimiento, ideología) o materiales (ganancias, presión comercial), la psiquiatría se ha quedado sin espacio para respirar. El positivismo, el pragmatismo, el empirismo y el naturalismo la asfixian y sojuzgan. Una psiquiatría sólo biológica es como un hierro de madera que sostiene sin solidez, amputa la interpretación y nos obliga, sin justificación suficiente, a la falacia de naturalizar más los fenómenos anormales que los normales, como si la tristeza y la pereza, la pena y la desgana, ganaran rango fisiológico por el hecho de transformarse en depresión e inhibición, esto es, en mucha tristeza y mucha pereza, en mucha pena y mucha desgana.

Sentado este marco, Colina afirma que la hermenéutica es el conjunto de saberes interpretativos que nos inducen a estudiar las patologías mentales sin segregar al sujeto, evitando que nos olvidemos de él y, lo que sería aún peor, que olvidemos ese olvido. La patología mental es inseparable de los problemas del sujeto, y su estudio exige analogías, regularidades y legalidades que no corresponden enteramente al modelo de las científicas, lo que nos faculta para no intentar guiarnos sólo por el ideal de las ciencias naturales. A sabiendas, además, de que alguien vendrá enseguida a decirnos que la distinción entre ciencias positivas y humanas está superada, pero sin indicarnos cuál es el sentido de la superación. No debe olvidarse que la actitud perturbadora y dogmática que ya Jaspers denunció como “mitología cerebral”, permanece activa en la grandilocuente “década del cerebro” o bajo los nuevos aires de la “mitología genética”. Esta observación no supone negar los avances de las neurociencias, pero se opone frontalmente a que una neurología conjetural anule la práctica clínica a la espera de un futuro prometedor. Lo peligroso de la mitología cerebral reside en que su expectativa de hallazgos, en general lejana, suspenda la interpretación psicopatológica excusándose en la tranquilidad de su verosimilitud y en la inminencia de una hipotética promesa. La hermenéutica se rebela contra esa pasividad en la espera, permitiéndose la libertad de dejar en suspenso la hipótesis biológica, como algo clínicamente prescindible, allí donde no esté aún demostrada, intentando de este modo oponer la virtud de su modestia a la arrogancia prometeica de la ciencia.

Hechas estas consideraciones, es el momento de volver al concepto de psicosis para poder apreciar cuáles son las condiciones racionales, previas a cualquier consideración psicopatológica, que la hermenéutica nos puede proponer. Desde el comienzo de la historia del término, que ya hemos comentado someramente en líneas previas, estaban en juego de forma explícita o implícita, cuatro preguntas constitutivas del concepto: cuál es la identidad de los síntomas, cuál es su causa, cuántas psicosis hay y cómo se diferencian de las neurosis. Y, con el tiempo, las preguntas no han variado. Como psicosis seguimos entendiendo unas alteraciones psíquicas graves y profundas, casi irreversibles, que no sabemos diferenciar bien del genérico y antiguo término de locura. Tampoco sabemos juzgarlas exactamente como enfermedades a semejanza de las orgánicas, pues entre las más reconocidas hay inquietantes semejanzas y transiciones, sin que además conozcamos tampoco su soporte orgánico ni si tal soporte es de rango causal o no. Se examinan diferencialmente las psicosis con las neurosis porque éstas parecen mucho más alejadas de la categoría de enfermedad y, en principio, más fácilmente comprensibles. De modo que quedan abiertos para Colina cuatro espacios de relación: el de la psicosis y la locura, el de la psicosis y la enfermedad, el de la psicosis consigo misma en cuanto a su multiplicidad o singularidad y el de la psicosis con la neurosis.

El primer escenario agrupa todos los problemas que las psicosis sugieren sobre su relación con la melancolía antigua, que es casi lo mismo que referirnos a la relación que mantienen con la idea genérica de locura. La primitiva concepción médico-filosófica de la locura se fue debilitando bajo el paradigma de la alienación mental, a partir de Pinel, donde el alienado, antiguo insensato, ya era un enfermo aunque se podría decir que aún sin enfermedad, pero la perspectiva no languidece del todo hasta que triunfa la ideología nosológica de J.-P.Falret. No obstante, la desaparición completa del vínculo es imposible de conceder, pues persisten en nosotros toda una serie de comportamientos irracionales que no son fácilmente reducibles al criterio de enfermedad y que sin embargo se entrelazan inseparablemente con ella bajo las formas del error, la sinrazón y la incontinencia. Existe el fanatismo, el furor, la fe, las creencias dogmáticas, la severidad desmedida, las vacilaciones circunstanciales de la realidad, la obediencia ciega, la fatuidad, incluso la vanidad del dolor. La razón y la sinrazón no se excluyen sino que se entrelazan de forma indisociable. Siempre necesitaremos volver a ventilar la psicosis en el seno de la locura antigua, devolviéndonos de este modo como propugnaba Foucault, una saludable mirada al pasado que obtiene inmediatas repercusiones actuales. Basta ponerse a pensar históricamente, es decir, pensar reconociendo a cada época su propia perfección y su modo de psicotizarse, para reencontrarnos en el presente con la resonancia de las lejanas enfermedades del alma y las añejas modulaciones de la enajenación, puestas así a salvo mediante la memoria y el estudio del embargo positivista.

Por otro lado, las psicosis reclaman siempre una decisión con respecto a su hipotética causalidad orgánica. No hay estudio posible de las psicosis que no tenga que abordar la importancia, causal o no, de su soporte biológico, y analizar siempre los síntomas incluyendo esta perspectiva problemática. Sin embargo, el causalismo es en cierto sentido un corsé que colapsa el pensamiento psiquiátrico, pues elude la circunstancia de que junto a la causalidad somática existan al menos otras tres categorías que deberían ser tenidas en cuenta: la de génesis, que interroga sobre la germinación familiar de la psicosis; la del motivo, desde donde observamos las influencias sociales e históricas en su aparición; la del origen, que nos remite a ese lugar sin lenguaje ni deseo, a esa cosa en sí, que forja la psicosis desde la muda desintegración de las pulsiones. Causa, génesis, motivo y origen se doblan y superponen de continuo en un flujo que es imposible encauzar o someter a una sola dirección, como el paradigma hegemónico pretende. La psicosis, al fin y al cabo, es la catástrofe del sujeto surgida de una combinación, en proporciones desconocidas, de constreñimiento biológico, embotamiento familiar, presión socio-histórica y bruta muerte pulsional.

Siguiendo con los cuatro puntos planteados por el autor previamente, viene el momento de trazar las fronteras interiores que separan unas psicosis de otras o bien establecer el principio unitario que las aglutina. Buena parte de los estudios psicopatológicos se han centrado en esta tarea inacabable, que tan pronto separa psicosis racionales de humorales, subdivide las racionales en esquizofrénicas y paranoicas, o permite un tránsito reversible de unas formas a otras en el interior de una unidad común que rompe con el modelo lógico de género y especie, pues pueden ser el uno y la otra al mismo tiempo. El torrente de estudios clasificatorios tiene en este apartado su alojamiento. De su importancia clínica no se puede dudar, pero también aquí se han producido hipertrofias que han desvirtuado la psicopatología. Pensemos si no en el énfasis identificador de la teoría psiquiátrica actual, más pendiente de cifrar el trastorno que de cualquier desciframiento psicopatológico, evocando curiosamente en su acentuación el tránsito de paradigma que se dio entre el interés de Pinel y Esquirol por el tratamiento y el de sus discípulos, como Falret, por la identificación. Como cita Colina, Buchez, a comienzos del siglo XIX, comentaba jocosamente que “los alienistas eran más o menos como los retóricos: cuando creen haber acabado sus estudios, los retóricos escriben una tragedia y los alienistas hacen una clasificación”.

Por otro lado, la psicopatología de las psicosis exige el estudio de los síntomas diferenciales con las neurosis. Bien sea mediante la estrategia de enumerar los síntomas y de segregar dentro de ellos los de carácter psicótico primario, o bien analizando las defensas, angustias o referencias al otro, no hay estudio posible sin esa mirada comparativa que constituye el núcleo de la psicopatología.

Comentados estos cuatro puntos que trazan una silueta básica de las psicosis, es el momento de volver al papel de la hermenéutica en este dominio, que se resume en dos aportaciones principales: la primera puede considerarse económica y consiste en el abono de conceptos, ideas y métodos que puedan enriquecer nuestro acervo teórico, aspirando a que la psiquiatría se nutra de las producciones de su tiempo; la otra, que es la que en este momento nos interesa, descansa en la tarea de examinar las condiciones previas que su perspectiva impone a cualquier estudio de la psicosis y reposa en el análisis de los principios teóricos que sirven de sostén a la psicopatología. Desde la primera aparición del término “hermenéutica” en el siglo XVII, designa la ciencia o el arte de la interpretación. Y el objeto de interpretación que la hermenéutica ofrece a la psiquiatría, en sustitución del de enfermedad, es lógicamente el del sujeto psicótico. En continuidad con la noción antigua de locura y, por lo tanto, con la tradición médico-filosófica, la hermenéutica nos rescata del círculo de la enfermedad, antepone lo biográfico a lo natural, y nos propone, bajo una visión más amplia, una atención a la mentalidad psicótica y a su esfuerzo de subjetivación. Se interesa por el lenguaje del psicótico y la lingüisticidad que le habita, por sus antecedentes históricos, por su papel en la sociedad ya sea como individuo o como grupo, por las estrategias de su deseo, la racionalidad que despliega y las sublimaciones de su espíritu, así como por las crisis que padece y su propio esfuerzo autocurativo ante ellas. Aspectos todos inseparables de la enfermedad pero que, por oposición al modelo estrictamente médico, no se atienen tanto al tratamiento lato cuanto al trato con que nos tratamos con el psicótico. Esta curiosidad por la mentalidad y este tratamiento común sería el primero de los registros propiamente hermenéuticos.

El segundo registro puede parecer menos convincente, pero entender al loco no consiste sólo en interpretarle con mayor o menor acierto para captar la significación de su discurso o sus actos. El alma de la hermenéutica reside, por encima de todo, en aceptar la posibilidad de que el otro pueda tener razón, aunque este otro sea un psicótico alienado. Este criterio amplía la aceptación del carácter meramente racional y razonador del loco a lo condición de razonable. No sólo racional, por lo tanto, cualidad que es difícil poner en duda (recordemos las locuras razonantes), sino justo y razonable razonador. Su acierto no se refiere sólo a la posibilidad de una agudeza penetrante que alimenta a menudo nuestros comentarios, sino a su tino y buena mano en el conocimiento de sí mismo, de su razón y sus circunstancias. Esquirol se quejaba “de que nadie ha aprendido a leer en el pensamiento de estos enfermos”, animándose y animándonos a leer en el alma de los psicóticos como si se tratase de un documento. Para la hermenéutica, la psicosis es un manuscrito cuyo original es siempre más verdadero que su interpretación. En cierto modo, no podemos entender al psicótico mejor que como lo hace él mismo. Para la hermenéutica, la psicosis más que una enfermedad es una experiencia límite, una embriaguez psicótica, una experiencia dionisíaca dotada en ocasiones de una belleza infernal. En la psicosis se experimenta una verdad que no se alcanza por otros caminos. Necesitamos estudiar el punto de vista del delirante y mantener cierta reverencia hermenéutica ante él. Actitud que no anula la perspectiva contraria, la opinión de que el psicótico, pese a su fama bien ganada de interpretador, incluso de intérprete constante de la realidad, mitad por desconfianza, mitad por necesidad de proveerse de sentido, resulta un intérprete muy poco hermenéutico. Se aleja de la hermenéutica en la medida en se desentiende de la finitud y contingencia de la interpretación, comportándose en su delirio como si hubiera dicho todo y se encontrara en posesión de un universo lingüístico completo. El principio hermenéutico de que entender es siempre entender de otra manera e incluso de un modo contrario, cae en descrédito ante el psicótico, que se aferra a un conocimiento inamovible del que no puede desembarazarse mínimamente, ajeno a la deseable corrección incesante de uno mismo. Como dijo Gadamer: “Mal hermeneuta es el que crea que puede quedarse con la última palabra”.

Desde esta perspectiva, nos corresponde no sólo entender al psicótico sino entendernos con él. La hermenéutica es la ciencia del diálogo y de las preguntas. En su consideración, el horizonte comprensivo del psicótico sólo puede ser dialógico, aunque la psicosis consista precisamente en una quiebra muy particular de la conversación a la que transforma en una lógica solitaria de proposiciones, mientras que su convicción, por otra parte, inhibe el preguntar e impide la posibilidad de que todo se vuelva cuestionable. Por este motivo, la locura no puede resultar extraña para la hermenéutica, máxime cuando en su propuesta específica de diálogo parte del supuesto de que siempre hay un malentendido constitutivo. De hecho, en sus estudios da más importancia a las preconcepciones que a las concepciones, a los prejuicios que a los juicios, a lo no dicho que a lo dicho. Según Gadamer: “los prejuicios del individuo son la realidad histórica de su ser en una medida mucho mayor que sus juicios”. De la misma manera, añadió que lo que está enunciado no es todo, pues “sólo lo no dicho convierte lo expresado en la palabra que puede alcanzarnos”. Este programa, sin embargo, no supone apostar por una mística del silencio o de lo inefable, sino subrayar que el estudio de los falsos acuerdos y los presupuestos falsos puede ser más importante para entendernos que descifrar los acuerdos verdaderos. De ahí la importancia que adquieren los desarrollos patológicos del pensar para el estudio del conocimiento, y la evidencia de que los presupuestos psicóticos no enunciados se encuentran en el fondo de toda comprensión.

Por último, la hermenéutica nos recuerda el origen moral de la psiquiatría y reclama la necesidad de mantener ese vínculo en paralelo con cualquier progreso de índole natural. La psicopatología es una ética. Es un estudio y una práctica de la responsabilidad. Y no sólo de la responsabilidad jurídica, tal y como acompañó e impulsó a la psiquiatría en sus orígenes, sino del cuidado y el conocimiento de sí que cada cual se debe a uno mismo. La psiquiatría es todavía una disciplina moral, como lo fue desde su nacimiento, además de ser una especialidad médica. Distanciarnos con este tono hermenéutico del modelo de enfermedad supone reintegrar a la psicosis en el seno de la cultura. Responde al propósito de devolver la experiencia psicótica al ámbito antiguo de la sinrazón y la locura. Intenta situar la psicosis en el mismo espíritu integrador que orientaba el alienismo médico-filosófico de Pinel, que se pretendía hipocrático, metódico, riguroso y observante pero no reduccionista. No hay que entender en ese retorno que se renuncie al canon psiquiátrico actual, ni que se busque resucitar el tratamiento moral o volver a aprehender al sujeto desde la teoría de las pasiones que los pioneros de la psiquiatría heredaron de la tradición hipocrática. La libertad se ha impuesto al aislamiento del tratamiento moral, como la palabra ha desplazado a la obediencia y el protagonismo de las estrategias del deseo a la contención, restricción y moderación pasionales. Lo que se pretende es airear los conceptos de la psiquiatría, liberarles del insípido ideal biologicista y volver a reanudar el tratamiento del loco por detrás de la enfermedad.

miércoles, 24 de noviembre de 2010

El revés del tapiz de la locura

El título de la entrada es muy hermoso, pero no es nuestro. Es el título de un documental que nos han hecho llegar nuestros amigos Raúl y Almudena, de El rincón de las palabras, sobre Radio Nikosia. Es fácil decir que nos ha dejado impresionados pero, aunque sea fácil, es la verdad.
Como he dicho en varias ocasiones, llevo ya años trabajando en psiquiatría. Gran parte de ese tiempo con pacientes psicóticos, tanto en unidades de agudos como en urgencias psiquiátricas. Tantos años, tantos días, tantos pacientes con los que he hablado... Y creo  que, hasta ahora, me faltaba algo. Sabía mucho de historia de la esquizofrenia, de clínica, de tratamientos farmacológicos, psicoterapéuticos, psicoeducativos... Y tenía bien claro (herencia de abordajes psicoanalíticos probablemente mal entendidos) que era necesario mantener la distancia. No implicarse emocionalmente. No mostrarse demasiado cercano. Una discreta cortesía. Vaya montón de mierda.
Y varias veces algunos pacientes me comentaron sobre dicha frialdad (¿cómo no?), pero todo era racionalizable y, en profesiones como las nuestras, siempre hay una teoría a mano para justificar casi cualquier acto (y el contrario). Como decía un amigo nuestro, la clave de la psiquiatría es tener un discurso y venderlo...
Y hace un par de años que, poco a poco, el trabajo empezó a ser cada vez más insatisfactorio. Todo parecía igual (porque a toda persona la trataba más o menos por igual). La práctica me aburría y la teoría casi... Pero en un trabajo como el mío, ¿a quién le sirve la teoría si uno no sabe hacer bien la práctica?. Siempre dije que una de las cosas que no me gusta de la medicina era la cosificación del paciente. Que trataban neumonías o diabetes o hipertensiones, pero no personas. Y presumía de que en mi especialidad no ocurría lo mismo. Pero un día te das cuenta de que la mayoría de  los psiquiatras (yo incluido) tratábamos esquizofrenias o trastornos bipolares o depresiones, pero tampoco personas...
Y todo, siempre, por el bien del paciente. Lo decimos y lo creemos, y muchas veces lo hacemos. Pero otras veces no. Otras veces caemos en el paternalismo, tratando al paciente como si fuera un niño o un tonto (y volverse o estar loco no significa ser un niño ni un tonto), o en el autoritarismo, o nos posicionamos del lado de la familia y no del lado del paciente (porque no siempre coinciden), o desempeñamos nuestra labor de control social (inherente a la disciplina aunque no nos guste) sin preocupación por la persona que tenemos delante.
Y un poco en eso está la clave. En la persona. Quien está delante es una persona. Y etiquetarla como esquizofrénica o psicótica o paciente psiquiátrico, con independencia de que tal diagnóstico indique acertadamente una enfermedad o, al menos, un conjunto de síntomas, supone establecer una división. Como decía Foucault, la sociedad separa a los anormales: los locos, los criminales, los enfermos... Y a los locos, en concreto, se les quita hasta la responsabilidad. Ya no son responsables ni imputables y ese falso proteccionismo le quita al sujeto humano precisamente aquello que lo define: la responsabilidad sobre sus actos que va indisolublemente unida al ejercicio de una libertad a la que no se puede renunciar...
Y todo ello no quita que se pueda ayudar a una persona que padece experiencias psicóticas, sean agudas o crónicas. Y esa ayuda puede llegar por muchas vías: acompañamiento, escucha, medicación, ingreso... Pero sin perder de vista que estamos ante una persona a la que le está ocurriendo algo, algo doloroso y terrible en ocasiones, no sólo ante un cuerpo con un sistema nervioso un tanto averiado que hay que remendar...
Foucault dice, cuando trata de alcanzar el punto en el que se separan la razón y la locura: "[ésa] es sin duda una región incómoda. Para recorrerla es preciso renunciar a la comodidad de las verdades concluyentes, y no dejarnos guiar jamás por lo que podamos saber de la locura. Ningún concepto de psicopatología, sobre todo, deberá desempeñar un papel organizador en nuestro juego retrospectivo. El gesto que reparte la locura es constitutivo y no así la ciencia que se establece una vez hecho el reparto. [Con la constitución de la locura como enfermedad mental, a finales del siglo XVIII, se establece] el lenguaje de la Psiquiatría, que es monólogo de la razón sobre la locura".
En el documental El revés del tapiz de la locura se hace referencia a este concepto. La psiquiatría es el monólogo de la razón sobre la locura. Y estamos aprendiendo que la locura tiene mucho que decir sobre sí misma.
Cuando empezamos a escribir este blog no nos paramos a pensar que estableceríamos contacto con gente diagnosticada de psicosis. Pero ocurrió. Conocimos a gente como Raúl y Almudena, como Etiquetada, como Joan García y otros...Y ellos hablan de la locura desde la autoridad que da el haber estado allí. Y lo hacen con más cordura de la que hemos escuchado a veces en algunos profesionales. Se nos criticará tal vez por estas palabras. Pero leer o escuchar a quien ha delirado contar cómo fue esa experiencia y cómo intenta sobrevivir a la misma nos parece más admirable (y, repetimos, más cuerdo) que andar de congreso en congreso confiando en que, algún día probablemente próximo, un grupo de investigadores armados de potentes aceleradores de neurones y estimuladores magnéticos transcraneales chupiguais nos enseñen por fin el polimorfismo genético que explica la psicosis (y, tal vez de paso, el del amor, la amistad o el deseo...)...
Queremos recomendar la lectura de tres entradas que nos han parecido especialmente impactantes. En el blog ¿Esquizoqué? leímos De la psicosis, en El rincón de las palabras leímos De tardes y caminos y, en ese mismo blog, Humanos, salud, derechos. Hemos aprendido mil veces más de ellos que si hubiéramos ido a todas las ponencias del último Congreso Nacional de Psiquiatría (y a los diez anteriores, que ya fuimos a alguno y sabemos de lo que hablamos).
Y, por último, volvemos al principio. El documental El revés del tapiz de la locura nos ha emocionado. Nos ha parecido imprescindible, sincero, directo, claro, sin paternalismos, miedos ni precauciones. Un grito de cordura para todos aquellos que nos dedicamos a la Salud Mental. Ellos son los protagonistas y lo han contado. Creemos necesarios más espacios donde sean ellos los protagonistas de la Psiquiatría, donde ellos sean nuestra mejor Psicopatología.
Nosotros ya no somos los mismos. Nosotros ya no volvemos atrás.

viernes, 19 de noviembre de 2010

Ayuda, por favor

Esta entrada es un reconocimiento de nuestra ignorancia. Es cierto que sabemos mucho de algunas cosas y un poco de muchas otras. Si son fieles lectores de nuestro blog (y si no los son, todavía están a tiempo) habrán visto cómo somos capaces de hablar acerca de variados temas que creemos (humildemente) conocer, con diversidad de opinines de nuestros lectores acerca del grado de acierto de dichos comentarios.

Hemos hablado de la psicosis como concepto y como término histórico, hemos hablado de la industria farmacéutica y de gasto sanitario, hemos hablado de psicofármacos y psicoterapias y hasta se nos ha escapado algo (todavía poco) de antipsiquiatría... Pero hoy escribimos para confesar que de algo en concreto (bueno, de más cosas, pero hoy nos centraremos en ésta) no sabemos nada de nada. Y pedimos ayuda para corregir nuestra ignorancia: no tenemos ni idea de para qué sirve el zonegran (principio activo: zonisamida) en psiquiatría.

Sabemos que es un fármaco antiepiléptico, cuya ficha técnica (que nos hemos molestado en estudiar y pueden ustedes consultar aquí) recoge la siguiente única indicación: "Zonegran está indicado como terapia concomitante en el tratamiento de pacientes adultos con crisis parciales, con o sin generalización secundaria". Entendemos su uso en Neurología, en base a esta indicación, sin entrar a cuestionar eficacias o seguridades. De todas maneras, no tratamos pacientes epilépticos ni es aquí donde radica nuestra duda. La misma está, como comentamos antes, en su uso psiquiátrico. Lo que hemos oídos en charlas de pasillo (es que ya no recibimos visitadores médicos porque nos gusta informarnos de forma independiente, no ser manipulados con informaciones sesgadas) es que es un fármaco adecuado para el control de impulsos. Uauh...

No entraremos a discutir el concepto de descontrol impulsivo, tan de moda y tan desrresponsabilizador para todo y todos, ni cómo sustituyó históricamente al de voluntad, tan querido a nuestros clásicos y que dejaba la responsabilidad y la posibilidad de controlar las propias acciones en manos del sujeto, no de alguna vía de neurotransmisión más o menos averiada o algún receptor con defecto de fábrica... Limitémonos a preguntarnos por si, efectivamente, sirve o no para controlar dichos impulsos...

Y hete aquí, que nos ponemos a buscar en internet. En páginas diseñadas para búsquedas sanitarias que conocimos gracias al blog Médico crítico, no encontramos nada... En un documento del Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, hallamos que recomiendan, para la epilepsia, seguir empleando otros antiepilépticos por falta de estudios,  y ni una palabra acerca de otras posibles indicaciones, pero dicho documento tiene ya algunos años... Buscamos finalmente en Google puro y duro... y tampoco encontramos nada de nada. Y llegados a este punto, sentimos la curiosidad que conlleva la necesidad de saber y escribimos esta entrada: suponemos (¿cómo podría ser de otro modo?) que los compañeros psiquiatras que están recetando la zonisamida para el control de los impulsos no lo hacen sólo porque así lo ha recomendado el representante de turno del laboratorio, sino en base a estudios que afirman su utilidad en esa indicación (que, no lo olvidemos, no ha sido aprobada en ficha técnica, aunque sabemos que se puede emplear un fármaco en otros supuestos si hay evidencias -pruebas o indicios, en traducción correcta del inglés evidence- en tal sentido).

En fin, que nos gustaría que algún colega nos facilitase acceso a tales estudios para poder analizarlos (metodología, tamaño muestral, condición doble ciego o no, esas cosas del conocimiento científico, ¿recuerdan?, no nos basta con algo como lo probé y me fue bien, que creemos más propio de un detergente que de un psicofármaco). Y, en caso de que nos convenzan, poder prescribir esta fármaco a nuestros pacientes para que se beneficien igual que los suyos de este principio activo, ya que hasta ahora, dado nuestro desconocimiento, aún no lo hemos empleado...

También nos preocupa mucho conocer la utilidad del fármaco en su uso psiquiátrico para valorar el riesgo/beneficio de emplearlo, porque resulta que, como todos, no es inocuo. Hemos encontrado información muy interesante en la ficha técnica  (esperamos sinceramente que no se nos acuse de alarmistas por reproducir tal información, al alcance de cualquier paciente que abra la caja del fármaco y lea el prospecto que lleva... ¿o pretenderemos ahora que el paciente debe estar desinformado acerca de los posibles efectos secundarios de lo que le recetamos?).
Dentro de los efectos secundarios muy frecuentes (entendidos como aquellos con frecuencia mayor o igual al 10% de pacientes), encontramos: agitación, irritabilidad, confusión, depresión, mala coordinación muscular, mareos, mala memoria, somnolencia, visión doble...
Y en los efectos secundarios frecuentes (más del 1% y menos del 10% del total de pacientes): insomnio, trastorno psicótico, ansiedad o inestabilidad afectiva, pensamiento lento, pérdida de concentración, anomalías en el habla, hormigueo en la piel, temblor, movimiento involuntario de los ojos, cálculos renales, exantema, reacciones alérgicas, fiebre, cansancio, náuseas, dolor de estómago, diarrea, estreñimiento...

En fin, que no dudamos de que el beneficio para tratar el descontrol impulsivo compensa estos posibles efectos secundarios (y el precio que, aproximadamente, a dosis de 400 mg/d es de 260 euros al mes por paciente), simplemente es que no hemos podido encontrar ni un solo estudio que demuestre o indique tal beneficio y nos encantaría que alguien nos lo mostrara...

Esperamos los comentarios con la información, porque sería impensable que esto fuese una campaña de marketing y que tales estudios, científicamente válidos, no existiesen. Además, una cosa tal no ha ocurrido nunca (bueno, como vimos gracias al blog Hemos leído, casi nunca...)...


martes, 16 de noviembre de 2010

La libertad, sus límites y el kárate

Durante ya bastante tiempo hemos trabajado en Salud Mental en un ambiente hospitalario, en unidades de agudos y urgencias psiquiátricas. Ello supone, como cualquiera que haya desempeñado su actividad en tales sitios conoce, enfrentarse casi diariamente a la cuestión de la involuntariedad. A tratar a algunos (muchos) pacientes en contra de su voluntad.

Es éste un tema espinoso, el cual a lo largo de los años no se nos ha hecho más sencillo, sino a veces pareciera que más duro. Como aprendimos de un gran amigo, el factor que probablemente más se relaciona con la actitud que va a tomar el psiquiatra, ante un paciente en urgencias, es la demanda del paciente, pero en el sentido de decidir lo contrario de dicha demanda. Es decir, algunos pacientes que solicitan ingreso psiquiátrico como refugio de sufrimientos vitales deben ser dados de alta por el riesgo de reforzar dichas conductas evitativas y caer en lo que llamamos hospitalismo, con toda la iatrogenia que ello conlleva. Por el contrario, frecuentemente los pacientes más graves, aquéllos que sufren crisis psicóticas agudas, que están en ese momento interpretando erróneamente la realidad, con el sufrimiento, angustia y riesgo que eso supone, deben ser tratados e ingresados involuntariamente, asumiendo que no tienen (repetimos: en ese momento), competencia para decidir libremente. Momentos duros donde el profesional, aunque pensando en el beneficio del paciente, debe actuar en contra de su decisión. Y como uno es humano, es falible.

Leímos hace poco en el blog Ingreso Involuntario un artículo muy completo sobre consentimiento informado en psiquiatría e ingresos involuntarios, que señalaba cómo la cuestión, más que en la voluntariedad o no, está en la valoración de competencia o incompetencia del paciente. Muy recomendable.

Como señalaron en unas jornadas recientes Fernando Colina y José María Álvarez, tal vez sería mejor la redacción de este asunto sin poner el acento en el riesgo, como se ha venido haciendo tradicionalmente. Ya Foucault comentó que basar la valoración médica del ingreso en el concepto de riesgo o peligrosidad (para sí mismo u otros) suponía centrarse en un concepto que no tenía nada de médico. Por no hablar que dicha evaluación del riesgo requiere más bien de una bola de cristal que de un manual de psicopatología. Colina y Álvarez proponían hablar, en lugar de riesgo, de capacidad o incapacidad para defender los propios derechos de salud. Nos parece una posibilidad interesante (aun cuando pensemos que uno no tiene derecho a la salud, sino a la atención sanitaria, que no es lo mismo, y a veces ni se parece...).

Todo esto viene a colación porque opinamos que, en ocasiones y por desgracia no escasas, es imprescindible hacer un ingreso en contra de la voluntad del paciente. Casos de brotes psicóticos o depresiones graves (preferiríamos decir melancolías, pero igual no nos entendíamos) con intensa angustia, o ideación suicida, o conductas problemáticas para el paciente o terceros... Creemos que la legislación permite estos ingresos involuntarios (en casos en que se considera que no hay capacidad para decidir y siempre con la autorización de un juez), y creemos que es suficiente. Pero ahora se empieza a hablar de otras cosas. Se está poniendo sobre la mesa el asunto del Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI, aunque no somos partidarios de usar las siglas, que hacen que esto parezca, como decía Javier Krahe de la silla eléctrica, moderno, americano y funcional). Se propone, pues, la obligación a recibir tratamiento de forma ambulatoria (por lo tanto y por definición, en momentos en que no se requiere un ingreso). Y no está el debate en si dicho tratamiento es útil para el paciente o no, sino en si se le puede obligar a recibirlo. ¿Se plantea acaso la obligatoriedad del tratamiento a los diabéticos, ya que siempre nos están comparando la esquizofrenia con la diabetes?.

En una entrada muy trabajada e imprescindible para el tema que comentamos, el blog Tira los muros abordó ampliamente el tema. También en Saltando Muros sentimos un escalofrío ante una carta de una persona diagnosticada de un trastorno mental grave confesando su miedo ante la posibilidad de ser obligada a recibir tratamiento, sin capacidad de negarse ni de negociar nada. En base a una etiqueta diagnóstica cuya fiabilidad tampoco será nunca del 100% (como decía nuestro amigo Miguel, el diagnóstico kraepeliniano falla más que una escopeta de feria). Supongamos un error diagnóstico, alguien etiquetado de psicosis crónica que realmente pasó una crisis aguda y se recuperó. Con el tratamiento ambulatorio involuntario, recibirá medicación de por vida y, encima, se atribuiría a dicha medicación la ausencia de síntomas cuando tal es la evolución natural de las psicosis agudas en muchos casos.

En fin, siguiendo también la línea de uno de nuestros blogs preferidos, El rincón de las palabras, nos posicionamos radicalmente en contra del Tratamiento Ambulatorio Involuntario, por considerarlo una técnica de intervención en la vida del individuo que no puede calificarse sino de fascista, sin mostrar el menor respeto por la libertad y autonomía, derechos inalienables en nuestra sociedad, del sujeto, el ciudadano, el paciente, ¿o acaso cuando llamamos a alguien loco deja de pertenecer a estas categorías?. Nos preguntamos con temor, que esperemos sea exagerado, si lo siguiente será la esterilización masiva o tal vez haya que empezar a levantar alambradas para los campos. No sería la primera vez, la Historia de vez en cuando hace estas cosas. Aunque también es verdad que con los intereses económicos en juego en la prescripción de psicofármacos, podemos estar tranquilos en cuanto a que dichas medidas no llegarán. Sería malo para el negocio.

Queremos señalar también que nos alegramos de que la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en su línea habitual de pensamiento, se haya manifestado públicamente en contra de esta medida.

Pasando a un tema sólo aparentemente distinto, nos encontramos hace unos días con la famosas Conferencias Post-APA (unos vídeos colgados en una página web de un laboratorio, que requiere darte de alta pero no hay que pagar -ni recetar nada, guardad los bolígrafos-). Son unas grabaciones de unas charlas de grandes psiquiatras españoles resumiendo las conferencias del Congreso de la APA de Nueva Orleans, realizadas a su vez por grandes psiquiatras mundiales. Entre diferentes perlas, nos llamó la atención cómo el ponente, Miquel Bernardo, comentaba la necesidad de aprender técnicas de autodefensa, para protegernos de la violencia de los pacientes (comentando el ejemplo de un psiquiatra asesinado). Sin entrar a valorar el riesgo de taxistas, mineros, policías, camareros o, dentro del gremio, médicos de enfermedades infecciosas o cirujanos, debemos reconocer que esta recomendación nos ha dejado impresionados...

Tanto preocuparse por los pacientes, su sufrimiento pero también sus derechos y libertades, su responsabilidad.... Tanto leer psicopatología, psiquiatría clásica alemana y francesa... Tanto estudiar psicoterapia y psicoanálisis... Tantas horas que creíamos fructíferas para mejor desarrollar nuestro trabajo... y resulta que nos faltaba una parte absolutamente esencial: la autodefensa. No tenemos claro si es preferible el kárate, como hemos puesto en el título, el judo, el kick-boxing, o basta con ver dos veces toda la filmografía de Chuck Norris (para esta última opción es preciso medicación).

Al carajo todos los estudios que demuestran que los pacientes psiquiátricos, especialmente los psicóticos, son menos violentos que la población general. Al carajo la lucha por acabar con el estigma de la enfermedad mental. Al carajo todo el esfuerzo desinstitucionalizador para reintegrar el paciente en la comunidad, sin discriminaciones.

Menos empatía y más patadas giratorias.

viernes, 12 de noviembre de 2010

Dura lex, sed lex

¿Y a qué vendrá el latinajo del título?, se preguntarán nuestros amables lectores... Quien tenga la paciencia de llegar al final de la entrada verá recompensado su esfuerzo con la respuesta a esta pregunta.

En el muy recomendable blog de Miguel Jara encontramos hace poco referencia a un artículo reciente de la revista PLoS Medicine, acerca de la industria farmacéutica y su influencia en la prescripción médica (sí, vamos a hablar otra vez de la industria, si prefieres poesía ve a la entrada anterior). El artículo señala que la promoción de los laboratorios proporciona a los médicos abundante información científica y educativa, planteándose la cuestión de si todo este caudal de información colabora en una mejora de la prescripción. Para ello, revisan una serie de estudios y, en base a ellos, llegan a unas interesantes (pero, en nuestra opinión, no especialmente sorprendentes) conclusiones acerca de los efectos en los médicos de la exposición a información proveniente de la industria farmacéutica:

- Mayor prescripción de medicamentos.

- Mayor gasto sanitario por parte de las administraciones públicas.

- Menor calidad de la prescripción, en el sentido de que los médicos optan por fármacos que no son mejores que los ya existentes (¿a alguien le suena el escitalopram, la duloxetina, la paliperidona, la agomelatina...?).

La conclusión final nos parece espectacular y, desde luego, clarita, clarita:

"Recomendamos que los médicos sigan el principio de precaución y así eviten la exposición a la información de las compañías farmacéuticas"

Uauh...

En uno de los comentarios a dicha entrada del blog de Miguel Jara, escrito por Josep M (Barcelona), se diferencian tres tipos de médicos según su relación con la industria farmacéutica:

- Los ingenuos que, de buena fe, creen lo que dice la industria, directamente o a través de las publicaciones o expertos pagados por ella.

- Los espabilados que creen servirse de la industria para obtener un beneficio, pero no se dan cuenta de que en realidad están sirviendo intereses perversos que no benefician a sus pacientes y perjudican al sistema público de salud (en este grupo estábamos antes, y lo listos que nos creíamos...).

- Los radicales, que sólo prestan atención a información independiente, muy abundante ahora en la red, y que no aceptan ningún regalo o invitación por parte de la industria (adivinad en qué grupo estamos ahora...).

A continuación, vamos a hacer un poco de abogados del diablo (ya que el título de la entrada tiene connotaciones jurídicas) y vamos a iniciar un diálogo con nosotros mismos (por favor, que nadie interprete este pequeño soliloquio como psicopatología productiva y nos organice un Tratamiento Ambulatorio Involuntario por ello), planteando argumentos y contraargumentos a favor y en contra del tema que nos ocupa:

- "Sin el apoyo de la industria, no podríamos formarnos"
- La industria y sus sesgos informativos lo que están es de-formándonos. La información independiente llena internet si uno tiene interés en buscarla.

- "Si recetamos genéricos, ¿quién investigaría?"
- Si no aceptáramos regalos ni financiación de los laboratorios, éstos se ahorrarían gran parte del 30% del presupuesto que destinan a marketing, y así podrían aumentar el 15% que destinan a investigación. Y si a toquetear un poco la molécula de citalopram, risperidona o venlafaxina para obtener escitalopram, paliperidona o desvenlafaxina (sin estudios serios que hablen de ventajas, pero con precios más elevados y patentes recién estrenadas), lo llamamos investigar, que venga dios y lo vea... Y para recuperar los gastos de la investigación y obtener beneficios (pues evidentemente son empresas con ánimo de lucro) ya están los años de existencia de la patente, que compensan gastos más que sobradamente.

- "Los médicos debéríamos ganar más dinero y tener más nivel de vida, y por eso me aprovecho de los laboratorios".
- A nosotros también nos encantaría ganar más dinero (sobre todo sin trabajar más). Pero la cuestión es si priorizamos nuestros beneficios por encima de las necesidades de la administración pública de la que formamos parte.  La cuestión es si para "vivir mejor" gastamos más de lo necesario de un dinero público que ya no podrá usarse en otras cosas, y cuando nos pille el toro de la crisis y nos bajen los sueldos, entonces a quejarnos de lo mal que gestionan el dinero público nuestros gobernantes, como si nosotros no hubiésemos (y lo que seguiremos) despilfarrando el dinero que nos ha tocado gestionar. Despilfarro en prescribir marcas en vez de genéricos, o despilfarro en recetar principios activos nuevos y caros en vez de viejos y baratos (pero igual de eficaces y no peor tolerados, como dicen muchos estudios independientes).

- "Vosotros antes lo hacíais también".
- Ésta es la que más nos gusta, porque es totalmente cierta. Antes íbamos con frecuencia a comidas y cenas lúdicas disfrazadas de actos científicos (qué restaurantes...). Pedimos, y se nos dio, financiación para costear parcialmente dos másters. Acudimos a muchos congresos (algunos más o menos serios, otros poco más que ferias de muestras). Participamos en ensayos clínicos pagados por la industria (cuya metodología era más de comedia italiana que de publicación de impacto americana). Nos pagaron libros científicos y aceptamos regalos de papelería, informática, etc, etc, etc. Todo es verdad.

Pero resulta que un día, cabalgando camino de Damasco, un rayo atravesó el cielo y nos cegó, caímos del caballo, y oímos una voz atronadora...

Bueno, no fue exactamente así. Poco a poco, empezamos a reflexionar. Encontramos estudios independientes que cuestionaban la información de los visitadores. Buscamos bibliografía sobre la mentira del 20% de variación de principio activo de los genéricos. Nos empezamos a preocupar por el disparado (y disparatado) gasto sanitario (y eso que todavía no nos habían bajado el sueldo) . Y tomamos la decisión de romper lazos con la industria. Renunciamos a todas las ventajas, pero recuperamos nuestra libertad. Creemos entonces que la cuestión no es si antes lo hacíamos. Ejercemos nuestro derecho a cambiar de opinión. A reconocer un error y corregirlo. A intentar mejorar.

Desde nuestro punto de vista, respetando la opinión de todo el mundo y sin pretender hacer apología de nada, a quien nos quiera decir antes lo hacíais, le preguntaríamos: ¿y después tú también lo dejarás de hacer?.

Hoy no estamos sutiles, lo sentimos. Pero nos hemos quedado a gusto. No pretendemos tener discípulos ni convencer a nadie de nada, pero nos encanta decir lo que pensamos. Cosas de la libertad.

Y, para acabar, lo prometido es deuda. La expresión latina dura lex, sed lex significa, en traducción habitual del latín: "la ley es dura, pero es la ley". Y viene al caso respecto a la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que en su Titulo VIII Régimen sancionador, Capítulo II Infracciones y sanciones, Artículo 101, Infracciones, b) infracciones graves, 29ª, dice textualmente:

"Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios."

No sabemos exactamente lo que quiere decir, porque no entendemos de leyes (PLoS Medicine usa un lenguaje bastante más claro) pero, en cualquier caso, dado cómo huele todo el asunto, preferimos apartarnos... Como dijimos en otra entrada (de la que también estamos muy orgullosos) aunque de pequeños usamos pañales, ahora preferimos no mancharnos de mierda...