jueves, 14 de febrero de 2013

Cuatro artículos sobre antipsicóticos y una reflexión inicial


En esta entrada queremos facilitar información acerca de fármacos antipsicóticos, en relación a eficacia, tolerancia y coste. Lamentamos que sea sólo información y no tener ni un mal bolígrafo que regalarles (y no hablemos de invitaciones a cenar que, tal como nos va quedando el sueldo, cada vez se puede comer menos fuera de casa, salvo que uno acepte invitaciones como el que acepta un sobre, que tan de moda están). Pero, en nuestra línea, antes de entrar a comentar los cuatro artículos, queremos hacer una reflexión inicial, más o menos en serio.

Los profesionales sanitarios se enfrentan a muchos interrogantes acerca de los problemas que tratan y los remedios que se emplean para tratar dichos problemas. Concretando en el nivel psicofarmacológico, se precisa estar puntualmente informado de los estudios que van saliendo acerca de los diversos tratamientos disponibles, tanto antiguos como especialmente las innovaciones que nos van llegando a los profesionales y que prescribimos a los pacientes que atendemos. Es muy frecuente que, preocupados por cómo acceder a tan gran caudal de información, los médicos ven como una ayuda la relación con visitadores comerciales que facilitan de forma cómoda distintos artículos y trabajos en relación con los fármacos que sus empresas comercializan. Durante muchos años (pero ya no), nosotros recibimos a representantes comerciales de distintos laboratorios que nos traían (junto a algún que otro regalito, invitación a comer o viajes chulos que, lamentablemente, antes aceptábamos) la necesaria información. Si usted es un profesional sanitario, sabrá que esta dinámica es la habitual pero, si no lo es,  tal vez le resulte curioso que un médico confíe en las propias empresas que venden los fármacos a la hora de recibir información sobre los mismos, con vistas a prescribirlos luego a sus pacientes.

Por esta razón, entre otras, nosotros dejamos de recibir a los representantes de las empresas farmacéuticas. Porque su información es inevitablemente sesgada. Es decir, sin entrar en posibles manipulaciones estadísticas con frecuencia denunciadas, el sesgo más evidente es de selección: si una empresa encarga 5 estudios sobre el fármaco que quiere vender y 4 dan como resultado que no es eficaz o no es seguro y un quinto es positivo para el fármaco, está claro que el representante comercial sólo nos presentará el quinto. Y ni siquiera tendremos nada que reprocharle a él o a su empresa, porque su trabajo es vender el fármaco y punto. El problema radica, desde nuestro punto de vista, en la administración que permite todavía la existencia de la interacción profesional sanitario-representante comercial y, no nos olvidemos, de los profesionales que todavía participan de dicha interacción.

Ya la revista PLoS Medicine en un artículo que revisaba estudios acerca de las características de la prescripción de los médicos, recomendó directamente que los profesionales evitasen la exposición a la información suministrada por las compañías farmacéuticas, como pueden leer aquí.

La excusa habitual de que es difícil acceder a la información o de que ello lleva mucho tiempo es pobre. En primer lugar porque la visita médica no forma al profesional, sino que lo deforma mediante un sesgo de publicación y selección evidente y, en segundo lugar, porque es tremendamente fácil acceder hoy en día a información independiente y fiable.

Existen múltiples páginas oficiales en la red de acceso a servicios públicos de salud de comunidades autónomas, o de diferentes hospitales públicos, o boletines de otros organismos o, incluso, blogs y profesionales individuales o grupos que, a través de las redes sociales, facilitan de forma desinteresada acceso a artículos científicos recientes o antiguos que permiten disponer de una enorme cantidad de información en poco tiempo y de forma gratuita (al menos, a los resúmenes de muchos artículos, todavía muchas revistas requieren suscripción para acceder al contenido completo). Ya en una entrada previa intentamos un resumen de muchas de dichas fuentes. Insistimos en que no se trata solo de opiniones particulares de profesionales o pacientes que llenan la red, sino de acceso a artículos publicados por revisión interpares o bien resúmenes y comentarios a dichos artículos. A título de ejemplo, señalar que todos los artículos reseñados en las ya más de cien entradas de este blog, se han obtenido sin necesidad de recurrir a ninguna empresa farmacéutica, de forma gratuita y sin excesivo gasto de tiempo (vamos, que seguro que se tarda más en viajar dos días a una reunión formativa donde en ningún caso te dirán nada contrario al fármaco de la empresa que te paga viaje, alojamiento e inscripción).

Se nos ha dicho en ocasiones que nuestra postura es radical y que, entre la información habitual de los visitadores comerciales y la información independiente que nosotros recogemos, se haría preciso alcanzar un cierto término medio, una equidistancia.

Pero no estamos de acuerdo en absoluto.

Aristóteles ya señalaba que la virtud estaba en el término medio, pero nos da que extrapolar eso a nuestro caso demuestra (aparte de no haber leído bien a Aristóteles) que algunos compañeros quieren no tener que renunciar a las ventajas de dicha interacción, o bien no tener que enfrentarse a los inconvenientes de una postura independiente como la nuestra. Por decirlo con un ejemplo sencillo: entre robar 1.000 millones de euros y no robar, la virtud no es robar 500. La virtud sería no robar nada y estaría claramente en ese extremo. A la hora de escoger entre información sesgada (y no nos referimos sólo a la visita médica, sino a gran parte de las supuestas actividades formativas a las que se invita a los profesionales) e información independiente, nos parece que no debería haber duda para decantarse por la información libre de intereses comerciales. Y aprovechamos para recordar que declarar los conflictos de interés no los desactiva en absoluto.

También se nos ha acusado en ocasiones de estar  en contra de los psicofármacos. Nada más absurdo. De hecho, en nuestra práctica cotidiana, usamos psicofármacos con gran frecuencia y los consideramos de enorme utilidad para nuestros pacientes en determinados casos. Pero, como profesionales sanitarios, necesitamos tener toda la información posible para valorar adecuadamente tanto la eficacia como la tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos. Y, por ello, no podemos dejarnos adoctrinar y convencer por las empresas cuyo único interés, lógicamente, es la venta de su producto para aumentar sus beneficios, sino que debemos acceder a toda la información posible e incluso difundirla para que nuestros pacientes estén informados de las ventajas, pero también de los inconvenientes de los fármacos que les recomendamos tomar.

Y si surgen estudios que cuestionan la eficacia de algunos psicofármacos, o su seguridad, o que plantean que merezca o no la pena su coste en términos de resultados obtenidos, todo ello es información que necesitamos a la hora de hacer un adecuado balance riesgo-beneficio a la hora de cada prescripción concreta.

No es un debate simplista tipo psicofármacos sí - psicofármacos no, sino tal vez, dados muchos de los trabajos que hemos difundido antes y algunos de los que comentaremos hoy, plantearnos si es preciso usar, por ejemplo, dosis tan altas como se emplean a veces, o tanta politerapia, o durante tanto tiempo como se mantienen los tratamientos que, además, con frecuencia se prescriben fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica. Ante el dilema psicofármacos sí o no, defenderíamos que sí, pero en los casos precisos, a las dosis mínimas eficaces, en monoterapia siempre que sea posible, dentro de las indicaciones pertinentes y sólo por el tiempo necesario. E informando a nuestros pacientes de lo que toman y para qué, porque tienen tanto derecho como cualquiera a dicha información.

Y vamos ya a los artículos que queríamos comentar:


El Journal of Clinical Psychiatry trae un trabajo, en 2013, sobre eficacia y seguridad a largo plazo de cuatro antipsicóticos atípicos en pacientes mayores de 40 años. Los antipsicóticos fueron aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona, empleados en 332 pacientes con psicosis asociada a esquizofrenia, trastornos del humor, trastorno por estrés postraumático o demencia. Los pacientes fueron seguidos por más de dos años, con valoraciones basales, a las seis semanas, doce semanas y luego cada doce semanas. La medicación se administró con dosis flexibles. Se midieron marcadores metabólicos (índice de masa corporal, presión arterial, glucemia, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos), cumplimiento del tratamiento, psicopatología, porcentaje de pacientes que desarrollan síndrome metabólico, efectos secundarios graves y no graves.

Los resultados del estudio llevaron a suspender la quetiapina a mitad del mismo por la alta incidencia de efectos secundarios graves. Los clínicos tendían a preferir aripiprazol y excluir olanzapina en pacientes con problemas metabólicos. Sin embargo, los grupos no difirieron en cambios longitudinales en parámetros metabólicos o en la mayoría de las otras medidas de resultado. Todos los resultados sugieren una alta tasa de discontinuación (26 semanas de media previas a la discontinuación), carencia de mejoría significativa en psicopatología y alta incidencia de síndrome metabólico (36,5% en el primer año) y de efectos secundarios graves (23,7%) y no graves (50,8%) para todos los antipsicóticos atípicos del estudio.

Los autores concluyen que, con un diseño que intenta imitar la práctica clínica habitual, encuentran una carencia de efectividad y una alta incidencia de efectos secundarios con cuatro antipiscóticos atípicos comúnmente prescritos en diferentes grupos diagnósticos en pacientes por encima de cuarenta años, con relativamente pocas diferencias entre los fármacos. Se requiere precaución en el uso de estos fármacos en pacientes de mediana y avanzada edad.

El segundo artículo que queremos reseñar apareció en el British Journal of Psychiatry en 2006. Se trata de un estudio sobre esquizofrenia y tratamiento neuroléptico en relación a la predicción de mortalidad en una muestra representativa de población de 7217 personas mayores de 30 años. En el periodo de seguimiento, de 17 años, 39 de las 99 personas con esquizofrenia que había en la muestra murieron. Tras ajustar por edad y género, el riesgo relativo de mortalidad entre los esquizofrénicos y el resto era de 2,84. Y tras ajustes adicionales por enfermedades somáticas, presión sanguínea, colesterol, índice de masa corporal, tabaquismo,  ejercicio, ingesta de alcohol y educación fue de 2,25.

El número de neurolépticos usados en el momento de la medición basal mostró una relación graduada con la mortalidad. Ajustando por edad, género, enfermedades somáticas y otros factores de riesgo potenciales de muerte prematura, el riesgo relativo fue 2,50 para el incremento de cada neuroléptico. La relación entre el número de neurolépticos administrados y la mortalidad era estadísticamente significativa. En los pacientes con esquizofrenia, ajustando por edad y género, los riesgos relativos según el número de neurolépticos que tomaban eran los siguientes: para los que no tomaban ningún neuroléptico, 1,29; para los que tomaban uno, 2,97; para los que tomaban dos, 3,21; y para los que tomaban tres o más, 6,83. La asociación permaneció estable a lo largo de todo el período de observación. El estudio concluye que hay una urgente necesidad de determinar si la alta mortalidad en la esquizofrenia es atribuible al trastorno en sí mismo o a la medicación antipsicótica.

El tercer artículo que comentaremos se publicó en diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin y es un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia. Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados de al menos seis meses de duración, comparando ambos tipos de medicación.

Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.

Por último, el cuarto de los artículos que queríamos comentar se publicó también en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012, y es un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico. 

Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.

Hasta aquí, los artículos que queríamos comentar. Añadir sólo dos apuntes. Por un lado, estos trabajos no son, como ninguno, La Verdad Revelada, sino que tendrán, como todos, sus limitaciones metodológicas, pero aportan datos y hallazgos que tampoco pueden ser dejados de lado sin prestarles atención alguna. Deberán influir, en su justa medida, en la valoración de riesgos y beneficios que debemos hacer a la hora de prescribir un fármaco a un paciente. Y nos parece que ningún visitador comercial ni ninguna charla patrocinada por la industria hablará de estos trabajos. Por otro lado, en relación con las comparaciones entre antipsicóticos inyectables de larga duración de primera y segunda generación, tan escasas en la bibliografía científica, les recordamos la diferencia de costes, que ya saben que es uno de nuestros temas favoritos:


  • Risperidona inyectables de larga duración (Risperdal Consta) a 100 mg/14 días: 10.452 euros por paciente y año.

  • Paliperidona inyectable de larga duración (Xeplion) a 200 mg/28 días: 10.712 euros por paciente y año.

  • Zuclopentixol depot (Cisordinol depot, Clopixol depot) a 400 mg/14 días: 429 euros por paciente y año.

  • Éster palmítico de pipotiazina (Lonseren) a 200 mg/mes: 104 euros por paciente y año.

  • Decanoato de flufenazina (Modecate) a 125 mg/mes: 91 euros por paciente y año.

Son comparaciones todas a dosis altas (por ejemplo, 5 ampollas de modecate al mes, que es el máximo en ficha técnica) pero hemos visto a veces prescritas dosis incluso más altas de risperdal consta (150 mg) o de xeplion (300 mg).


Menos mal que toda la promoción que hace la industria con los profesionales no nos influye a ninguno y todos valoramos objetivamente eficacia, seguridad, tolerancia y coste a la hora de prescribir uno u otro.





viernes, 1 de febrero de 2013

Género y sexualidad: consideraciones contemporáneas a partir de una reflexión en torno a la transexualidad y los estados intersexuales (M. Hernández, G. Rodríguez et al.)


Hace ya algún tiempo, asistimos a una charla de nuestro compañero y sin embargo amigo Miguel Hernández González acerca de cuestiones de género y sexualidad en torno al concepto de transexualidad y su problemática. Fue uno de esos momentos en que recibir un punto de vista nuevo supone llegar a alcanzar una nueva perspectiva sobre un tema. La forma de abordar, desde una óptica postmoderna, conceptos supuestamente naturales como el género, nos supuso un cierto shock epistemológico que nos ha permitido, creemos, entender mejor distintos fenómenos de nuestra cultura. Poco después, Miguel Hernández, junto a Gemma Rodríguez Morales (y con una menos que mínima colaboración por nuestra parte), publicó dicha charla en forma de artículo en la Revista de la AEN. Es ése trabajo el que reproducimos a continuación, por considerarlo del mayor interés:


Género y sexualidad: consideraciones contemporáneas a partir de una reflexión en torno a la transexualidad y los estados intersexuales.

Resumen: En el texto se hace un acercamiento a las teorías contemporáneas del género a partir del análisis del caso de la transexualidad y la intersexualidad. Se revisa tanto de los conceptos actuales desde la perspectiva biomédica como de la contestación que se hace desde el campo de las ciencias sociales.



Introducción


La presencia cada vez más frecuente de personas categorizadas como transexuales en los ambientes clínicos, hospitales y consultas de todo tipo, supone un reto profesional y ético. El avance de las técnicas quirúrgicas y de la moderna farmacología esteroidea, la presión de diversos sectores de la sociedad civil, a favor o en contra del modelo binario, así como las recientes leyes aprobadas en el parlamento español han colocado a la sexualidad, y específicamente la identidad sexual humana en el punto de mira.

Aunque se ha consolidado una responsabilidad ética ligada a la clínica, que incluye la cuestión del género, lo cierto es que existe cierta confusión entre los profesionales, tanto sobre los conceptos que manejamos cuando hablamos de todo esto: sexo, identidad sexual, orientación del deseo, género y práctica sexual; cuanto del manejo práctico de situaciones cotidianas en las que se ven envueltas estas personas. Con frecuencia no sabemos como dirigirnos hacia ellas, a veces se las trata poco respetuosamente y por supuesto nos asombramos, por ejemplo, cuando debemos ingresar a una persona que tiene pene en una cama de mujer.

Todas estas cuestiones producen paradojas interesantes para la reflexión y han estimulado durante años nuestro interés por estas cuestiones. A medida que hemos profundizado en el conocimiento de la sexualidad, a medida que nos hemos entrevistado con más personas para hablar de estos temas y de sus experiencias en torno a ellas, las certezas iniciales, fruto de la lectura de los textos clásicos y de las clasificaciones del canon psiquiátrico, fueron transformándose en dudas cada vez más apasionantes. Por otro lado, en el campo de las ciencias sociales y en el seno de la sociedad civil, los discursos de la clínica se ven cada vez más contestados. 

En el texto que presentamos a continuación expondremos las paradojas desarrolladas a partir del cruce entre las prácticas médicas y retóricas clínicas y la experiencia de los protagonistas, en mayor o menor medida atravesada por discursos provenientes del campo de las ciencias sociales y humanas. En una primera parte exponemos, sin pretender ser exhaustivos, los aspectos biológicos que sustentarían la representación del sexo como elemento binario para ello partimos del análisis de los conceptos de transexualidad y de intersexualidad. Aunque muchos de estos conceptos han sido cuestionados desde la bioquímica y la genética modernas, su persistencia indica que parecen resistir el embate. En la segunda parte, realizamos un recorrido por las diferentes teorías que desde las ciencias sociales han aportado complejidad a todo este debate. A modo de conclusión, intentamos mostrar lo provechoso de este desplazamiento para la clínica moderna apuntando el concepto de erosdiversidad como posible salida a la trampa binaria de la representación de la sexualidad contemporánea. 



Desarrollo sexual, estado de la cuestión


Empecemos con dos referencias: en un desarrollo normal, hacia la sexta semana de gestación, las gónadas primitivas comienzan a organizarse, pero aún son bipotenciales, es decir pueden dar lugar a testículo u ovarios. Esto depende de la presencia o ausencia del cromosoma Y, en especial de una parte del cromosoma Y llamado antígeno H-Y que, alrededor de la octava semana, inicia la diferenciación testicular, coincidiendo con la secreción de testosterona. En ausencia de dicho cromosoma Y, la diferenciación ocurre a ovarios, sólo que un poco más tarde (duodécima semana). El que los genitales internos o externos se diferencien depende de la presencia, o ausencia, de andrógenos circulantes. Cuando hay una cantidad insuficiente, o los tejidos no responden a ellos, los genitales del feto se diferencian femeninamente, independientemente de la dotación cromosómica e incluso de la dotación gonadal.

“…el proceso de diferenciación sexual se puede ver alterado y no seguir el programa preferido por la naturaleza”.

Las dos citas anteriores, extraídas de sendos textos clásicos de la psiquiatría y de la sexología dejan claro la posición actual de la ciencia con respecto de la diferenciación sexual: las posibilidades son variadas pero solo uno es el programa preferido de la naturaleza. Bajo esta idea subyacen dos consideraciones, en primer lugar podemos encontrar que existe algo, que es externo a las personas que es “la naturaleza” y en segundo lugar que esa naturaleza tiene un plan. Lo interesante en este caso es averiguar como se construye el concepto de naturaleza a lo largo de la historia y como el programa de la modernidad establece esta categoría como algo central, tan central como lo fue Dios en el medievo. 

El desarrollo de la biología ha permitido conocer que las cosas no son tan claras como en principio parecen. En efecto, se sabe que, más que de sexos en términos absolutos, podemos hablar de niveles de sexuación. Estos niveles se alcanzan en las diferentes especies que componen la biodiversidad de diferentes formas y en las especies superiores componen un cuadro mucho más rico en matices que la simple dualidad macho/hembra, un cuadro que nos atrevemos a calificar de erosdiversidad.

En este sentido, en los humanos se alcanzarían, al menos, los siguientes niveles: cromosómico, hormonal, anatómico, psicológico y social. Aunque es ambicioso en exceso analizar todos esos niveles y nos conformamos con esbozar algunas de las teorías que sobre los niveles psicológico y social se han planteado contemporáneamente, permítasenos aunque solo sea dar algunas pinceladas sobre los niveles corporales.

A nivel cromosómico, como se ha dicho, se entiende que XX corresponde a mujer, XY corresponde a hombre. Pero la cosa no es tan sencilla: los estados intersexuales suponen un reto para la definición de lo que es hombre y mujer.

Durante siglos fueron los sacerdotes o los jueces los que “interpretaban” el deseo de “la naturaleza” o de Dios para asignar correctamente un sexo. Hay personas con cromosomas xx, xy, x0, xxy, y en todas esas categorías los fenotipos pueden variar entre lo que entendemos por hombre y lo que entendemos por mujer pasando por una amplia variedad de configuraciones corporales alternativas. Los jueces se veían obligados a decidir en litigios sobre sexo dado que hombres y mujeres tenían diferentes derechos en cuanto a la herencia, el sufragio, etc. En la historia judicial de los siglos XVI al XIX, existen numerosos ejemplos al respecto algunos de ellos célebres. De hecho en los recientes Juegos Olímpicos de Beijing se habrán tomado muestras celulares de cada deportista para asegurar su estatus sexual y no siempre ofrecen el resultado que se espera. 

Posteriormente, fueron los médicos los que tomaron el papel intentando definir dónde reside el verdadero sexo. Para ello han mirado insistentemente en el cuerpo y en el cerebro. Se ha medido, pesado, cortado hasta la saciedad intentando encontrar algo que definitivamente nos de datos fehacientes de dónde se encuentra dicho verdadero sexo. La ciencia intenta descubrir por qué los hombres y las mujeres piensan de manera diferente, pero ¿es que acaso piensan diferente? Muchos autores contemporáneos han observado que más que interpretar la naturaleza para descubrir leyes que puedan ser aplicables al mundo social los, científicos se valen de verdades que se extraen de nuestras relaciones sociales para estructurar, leer e interpretar la naturaleza. 

Un ejemplo clarificador, el estudio que durante la década de los 90 se centró en las diferencias entre los cuerpos callosos de varones y mujeres. En el siglo XIX el cuerpo calloso también estuvo implicado en el estudio de las diferencias de índole racial, algo que se considera políticamente incorrecto en nuestros días. Este complicado sistema, auténtica central telefónica que conecta nuestros dos hemisferios cerebrales, es tan complejo en su morfología que disecarlo para medirlo es prácticamente imposible, por eso todos los estudios se basan en proyecciones bidimensionales de un corte sagital, esto es, una técnica indirecta, o bien mediante medidas de imágenes de RMN, también indirectas. En la actualidad casi nadie piensa que la superficie de dicha proyección sea diferente entre los diferentes sexos, tampoco en las diferentes razas, por lo que algunos grupos de investigación comenzaron a subdividir el cuerpo calloso en diferentes partes de forma arbitraria y aparecieron diferencias que se interpretaron de forma diversa por los diferentes grupos. Por ejemplo el llamado esplenio del cuerpo calloso es considerado por muchos sexodependiente y por otros no, finalmente un metanálisis determinó que a medida que se aumentaba la muestra en los estudios las diferencias se disolvían hasta desaparecer. Lo importante para nuestro trabajo es cómo nuestra domesticada observación de los hechos los hace coincidir con nuestras ideas previas que raramente son cuestionadas. 

Algo similar podemos decir del aspecto hormonal. A finales del siglo XIX los investigadores comienzan a estudiar las sustancias químicas contenidas en los tejidos y en las glándulas sexuales mediante técnicas de corte y de transplante.

Los científicos diseñaron sus experimentos, interpretaron los resultados y comprendieron el funcionamiento de estas sustancias a través de una matriz cultural previa que establecía que existían dos sexos antagónicos por tanto: deberían existir machos que sólo producen hormonas masculinas supresoras del desarrollo femenino aún en presencia de hormonas femeninas y por otro lado deberían existir hembras que producen sólo hormonas femeninas supresoras del desarrollo masculino aun en presencia de hormonas masculinas. 

Durante décadas se mantuvo la hipótesis de las esferas sexuales antagónicas, siendo de hecho la que actualmente continua como referencia para la mayoría de la población no formada en bioquímica (incluidos muchos profesionales de la salud). Pero una vez más los hechos se empeñan en porfiar con nuestras concepciones culturales y muestra que estas sustancias, las hormonas, se encuentran en todos los cuerpos en proporciones muy variables de uno a otro individuo. Una vez más son las consideraciones apriorísticas las que definen los efectos de determinada sustancia como virilizante o feminizante. Todo esto en un contexto social, las décadas de los 20 y 30, de cambio en las concepciones del género en occidente. Ya en 1936 John Freud, un bioquímico holandés que investigaba el mundo de las hormonas sugirió abandonar el uso del concepto de hormona sexual a favor del de biocatalizadores, argumentando que diversos órganos producen esteroides y muchos otros responden ante ellos. En determinadas condiciones favorecen el desarrollo sexual porque son hormonas que favorecen el desarrollo de los tejidos. Son poderosas sustancias que catalizan el crecimiento de los tejidos, de prácticamente todos los tejidos, por supuesto también de los tejidos que intervienen en la respuesta sexual.

La gestión médica de dichos tejidos también se ve atravesada por nuestras teorías sobre el sexo y el género. Esto se ve marcadamente en el estudio de los estados intersexuales, que es como la ciencia medica llama a las personas cuyos cuerpos no cumplen el “plan preferido de la naturaleza”. Lo establecido en los diferentes tratados de cirugía es que las personas con órganos sexuales indiferenciados o ambiguos deben ser reasignadas quirúrgicamente lo más precozmente posible so pena de llevar una vida sumamente desgraciada, lo que desde luego no está corroborado por la investigación, por lo demás escasa. 

Sí existe noticia, a lo largo de la historia, de personas que han vivido en un sexo o en otro, cumpliendo razonablemente no solo con los aspectos de rol sino con los aspectos físicos de cada caso. Sabiendo que los genitales humanos proceden de estructuras indiferenciadas que se desarrollan en un sentido u otro nos podemos preguntar a partir de qué medida un clítoris grande se convierte en un pene pequeño. Pues bien, esta escala existe, falómetro la denomina Fausto-Sterling, y en función de ella (ver figura 1) se deciden cirugías extraordinariamente agresivas que acaban, la mayoría de las veces, con la opción de una sexualidad satisfactoria para garantizar una socialización adecuada en un medio rígido, que no tolera disidencias corporales. Una cirugía estética para adaptar una variedad corporal posible y legítima a una disciplina político-social limitante, en palabras de la autora. 

Por otra parte no todo parece ocurrir prenatalmente, existe un importante debate entre los que opinan que todo se debe a la bioquímica cerebral y a estructuras anatómicas predeterminadas en el mapa genético y los que opinan que hay una influencia de la cultura. Es clásico citar los trabajos de Money sobre la influencia de la crianza en el proceso de reasignación. Aunque su experimento, el célebre caso John/Brenda, a la larga demostró ser un despropósito de funestas consecuencias, desde sus trabajos se admite la existencia de una importante influencia del medio ambiente después del nacimiento que influiría notablemente en fenómenos como la orientación del deseo sexual o de la identidad sexual. Por tanto existirán cuatro funciones independientes: el sexo, entendido como la configuración corporal con dos posibles destinos “normales” de la diferenciación sexual (macho y hembra); la orientación del deseo, es decir qué tipo de personas, o cosas, son las capaces de producir activación sexual en cada cual, (homosexual, heterosexual, parafílico); la identidad sexual que es la firme convicción que se tiene de pertenecer al propio sexo y finalmente estaría, como algo aparte, el género que se refiere a los aspectos suprapersonales, de origen social, lo que se espera de cada cual por tener una determinada forma corporal. Aunque la ciencia médica en general evita hablar del género reduciéndolo a un mero rol, por ser algo más propio de la ciencia social, es un aspecto de la mayor importancia cuando se aborda el tema de la transexualidad. 



Transexualidad y sexo psicológico


La transexualidad también es un fenómeno antiguo. El caso más antiguo identificable como transexual probablemente sea el rey asirio Sardanapalus, que vestía de mujer y paseaba con sus esposas. Hay muchos más casos: Filo de Judea, durante el Imperio Romano, el caballero Eon, vivió durante 39 años como mujer y se disputaba los amores de Luis XV con Madame Pompadour, Lord Cornbury, primer gobernador colonial de Nueva York, pisó tierra americana vestido de mujer y siguió así hasta el final de su mandato.

Sin embargo, el transexualismo, entendido como trastorno aparece en los sistemas de clasificación no antes de 1980, a pesar de que ya desde 1966 Harry Benjamin, en su libro The transexual phenomenon, había definido los criterios diagnósticos básicos que durante décadas fueron tomados como referencia. Se crearon las primeras clínicas en EEUU, aunque en Marruecos hacía años que funcionaban y se comenzó con los programas de reasignación sexual. Los científicos y terapeutas se dieron cuenta, al valorar la conveniencia de realizar o no el proceso de reasignación, que los individuos analizados se ajustaban muy bien a los criterios del libro de Benjamín, los científicos y terapeutas tardaron una cantidad de tiempo inusitado en darse cuenta de que ese ajuste se debía precisamente a que el libro circulaba entre las comunidades trans desde hacía años. Más recientemente los dos sistemas de clasificación principales, el Diagnostic Stadistical Manual (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), establecen sus propios criterios, aunque básicamente similares, para el diagnóstico del trastorno pasando por diversas nomenclaturas, transexualismo, disforia de género y finalmente trastorno de la identidad sexual. Un análisis más preciso nos revela algunas contradicciones y singularidades a tener en cuenta: 

El DSM IV-TR considera cuatro criterios para alcanzar el diagnóstico de transexualidad. Quisiéramos empezar por analizar estos criterios (ver tabla 1): el primero establece la identificación con el otro sexo y acota, no solo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales, para después pasar a describir las conductas que reconoce el terapeuta, indicativa de dicha identificación, tanto en niños como en adultos y adolescentes. Estos rasgos consisten en una afirmación de pertenecer al otro sexo y demostrarlo mediante determinados gustos, deseo de usar una determinada clase de ropa o ser tratados de una determinada manera que, sin embargo, sólo es posible entender como sujetos a un condicionamiento de índole exclusivamente cultural. El segundo de los criterios se refiere exactamente a lo mismo pero en negativo, es decir se refiere al disgusto de pertenecer al sexo asignado al nacer. 

La CIE 10, publicada con posterioridad al DSM IV no añade elementos que mejoren el rendimiento diagnóstico. En ambos casos, a pesar de lo que reza en el título del epígrafe correspondiente, los rasgos y las conductas requeridas son exclusivamente culturales. 

Porque el problema, desde este punto de vista no se encuentra en aquellas personas que sienten que algo no encaja entre su cuerpo y su mente. El problema está en el modelo que hace que esas personas sientan que algo no encaja entre su cuerpo y su mente, un modelo que por otra parte se nos presenta como dado, esto es, como anterior a nuestra cultura. Un modelo que define dos sexos “naturales” contrapuestos destinados a desearse cada uno al otro y que otorga unas características a cada uno que son definitorias y excluyentes. 



Sexo físico versus sexo psicológico (psicosocial)


El hecho transexual implica la consideración de una doble ontología. Por una parte, estaría el sexo biológico como una expresión física y, por la otra, el sexo psicológico que se expresa a través de una función llamada identidad sexual, que consiste en la convicción que tenemos las personas de pertenecer a un sexo o al otro. Beatriz Preciado, destacada pensadora y activista queer, se refiere y define, con respecto a las estrategias de reasignación sexual en los transexuales, a esta doble ontología: por un lado están los criterios de asignación de sexo, al nacer o prenatalmente, que determinan que un cuerpo es masculino o femenino mediante un modelo de reconocimiento visual, cuyos significantes (genitales, cromosomas u hormonas) se consideran empíricos y científicos (ontología escópica: lo real es lo que se ve) frente a la idea de que existe un sexo psicológico verdadero que es distinto, en el caso de la transexualidad, de aquel que ha sido asignado en el nacimiento, el sentimiento interior de ser un hombre o una mujer, que pertenece a un modelo de lo radicalmente invisible, no representable (una ontología inmaterial: lo real se esconde a los sentidos). Sin embargo, a diferencia de otras convicciones personales, en las que podemos contrastar las experiencias, la propia consideración sexual no es contrastable, esto es, no hay forma de experimentar una “propia concepción sexual” diferente a la que tenemos, incluso no es posible compartir nuestra experiencia íntima de ser o pertenecer a un determinado sexo con personas de ese mismo sexo y por tanto no podemos defender nuestra propia identidad sexual salvo mediante conductas. Las conductas que se esperan de mí por ser de un sexo u otro. Por otra parte sabemos qué se espera de un sexo u otro por el aprendizaje social. En otras palabras la identidad sexual no es algo íntimo o innato, es algo construido y enseñado. Como consecuencia de lo anterior podemos concluir que no hay diferencia entre los conceptos de identidad sexual y de género. Podríamos decir que la identidad sexual es la interiorización del género y que el género es la expresión pública de nuestra identidad sexual. Esta relación entre género y cuerpo ha sido muy debatida en las últimas décadas, sobre todo en el ámbito feminista. 



Teoría del género


Ya Simone de Beauvoir declaró “no se nace mujer sino se llega a serlo”, dándose cuenta de que la biología no explicaba el carácter de “el otro” de la mujer. No obstante esta visión establece también la existencia de “un uno”, el varón, que ejerce su dominación en primera persona. Otra autora, Teresa de Laurentis, abunda en este argumento de la construcción social del género, planteándolo más bien como un cruce de discursos que proceden de los dispositivos disciplinarios, entendiendo disciplinario en el sentido foucaultiano del término y un tanto opuesto al soberanismo que reivindica Beauvoire. Entre estos dispositivos y sin pretender ser exhaustivos, estarían: familia, religión, escuela, medicina, mass media pero también el cine, los seriales televisivos, la literatura, el arte y, como vimos, la ciencia. Frente al binomio victima-opresor De Laurentis establece el concepto de tecnología(s) del género para definir el conjunto de ritos, mensajes, discursos y prácticas que tienen como resultado la conformación del género. Estas tecnologías se aplican a todas las personas independientemente de en qué sexo hayan sido educadas, se aplican de manera anónima, es decir no hay responsable, ni vigilante nominado, al contrario es el conjunto de las personas las que ejercen ese control, mas allá, la importancia de la autocensura es vital en la perspectiva de esta autora, la autovigilancia y el autocastigo. Sin embargo la crítica de la dicotomía sexo-género, permanece aún asentada en la firme convicción de la dicotomía de los cuerpos, lugar donde convergen todas las vías. 

La definición del “sujeto histórico” en el caso del feminismo no escapa a esta contradicción si las mujeres son un grupo diferenciado qué criterios habrá que seguir para incluir a alguien entre sus filas, hasta que punto la definición de esos criterios no genera nueva división y nueva desigualdad. Y no estamos hablando desde argumentos conservadores y patriarcales, hablamos de por ejemplo, cómo se le puede impedir la entrada a un encuentro feminista a una mujer transexual y también hablamos de la denuncia que, desde el campo homosexual, se hace. Precisamente desde ese campo, destacamos a Monique Wittig, su afirmación “las lesbianas no somos mujeres” tiene el sentido de que no se identifica con esos parámetros dicotómicos hombre-mujer complementarios y desde luego denuncia el heterocentrismo que, según su criterio, subyace bajo el argumento feminista. Por tanto se trataría de equilibrar al menos tres esquemas dicotómicos: dicotomía de los cuerpos, dicotomía de los géneros, dicotomía de los deseos (homo/hetero). 

La pensadora estadounidense Judith Butler, apoyándose en una crítica de la teoría lacaniana, de la que se siente heredera, en las aportaciones del feminismo y en especial del feminismo lesbiano y en la genealogía de Michel Foucault, ha elaborado una revolucionaria manera de abordar las tres dicotomías anteriormente descritas. 



Teoría performativa del género


Para Butler el género es la matriz cultural que permite que exista, que habite la idea de un sexo natural o una naturaleza sexuada. Esto produce el efecto, la ficción, de que esa naturaleza sexuada es anterior a la acción de la cultura. De esa manera pensamos que existe un sexo natural sobre el que actuaría la cultura y como consecuencia se produciría el género, siendo esta la visión clásica tanto de las corrientes feministas como de la propia ciencia. Según Butler, lo que ocurriría sería lo contrario. Como consecuencia de que tenemos una cultura que piensa en términos de género se ha hecho una explicación sexuada de la naturaleza. Cómo se produce esto es lo que estudia a lo largo de las últimas décadas en sus distintos trabajos algunos de los cuales han sido y son realmente influyentes. 

La anticipación de un objeto lo genera, algo que conocemos bien en la clínica como por ejemplo cuando vemos que la anticipación de un síntoma, por ejemplo la ansiedad, es precisamente lo que la genera provocado la ilusión de que el objeto creado se encuentra en el origen del miedo cuando en realidad es su consecuencia. Butler establece lo mismo respecto del género: una expectativa previa de que los géneros son dos y antagónicos y que los sexos son dos y antagónicos produce el efecto de que veamos a los sexos dos y antagónicos. Posteriormente esto se mantiene y se reproduce mediante la repetición ceremonial y difusa de una sucesión de actos simbólicos y cotidianos, actos de habla y acciones sociales ceremoniales que se comportan como performances, es decir, como eventos que generan “realidad”. Estas tres ideas que acabamos de esbozar son lo que constituye el esquema básico de la teoría performativa del género una de las mas influyentes y, lógicamente, más controvertida. 

Un acto performativo es un acto, generalmente verbal aunque no sólo verbal, que al ser ejecutado genera una realidad nueva. Podríamos poner algunos ejemplos: “es una niña”, “les declaro marido y mujer”, “eres un marica”, etc. En el caso del género, Butler lo considera performativo porque construye la realidad a la que se supone que representa. Por tanto, el género no seria un elemento o un evento que se constituye de una manera estable, un suceso, sino más bien una acción: un hacer, pero que no es un hacer por parte de algo que pueda supuestamente ser anterior a ese género. Coincidiendo con Nietzche cuando afirma “no hay ningún ser detrás del hacer, del actuar, del devenir” para Butler no existe ninguna esencia que se exprese en el género, puesto que no es un hecho sino un conjunto de actos, un devenir. Más que una verdad psicológica el género (y por tanto la identidad) es una práctica: una práctica del discurso, una practica del cuerpo y una práctica de las relaciones y a través de ese hacer es como las personas adquieren inteligibilidad en el medio social. Debemos darnos cuenta que en nuestra sociedad hasta que no sabemos el sexo de una criatura, es como si no supiéramos quienes son realmente, lo que se nota claramente en el desasosiego que nos produce a los profesionales referirnos a estas personas, no sabemos si decir la, si decir lo…



Posibilidades para el cambio


El análisis de Butler, es un análisis feminista, heredero entre otras de Beauvoir, Teresa de Laurentis y Wittig, y puede verse como pesimista y desesperanzado. ¿Qué nos queda pobres personajes presos de nuestros propios fantasmas e ilusiones? Butler plantea que el desvelamiento del mecanismo libera la posibilidad de su destrucción. Saber que la repetición de estas categorías no se puede realizar de manera pura y en las sucesivas repeticiones ocurren desplazamientos que generan fallas, también provocados por el empecinamiento de la gente en desafiar las convenciones, Butler considera esas fallas como el lugar donde se ubica la posibilidad de la trasgresión y de la subversión de la trampa. Lo que queda pues, propone, es desvelar los mecanismos y también queda apropiarse de ellos. Algo que está ocurriendo ya desde hace décadas en muchos lugares, principalmente ciudades de la costa este de EEUU, donde la transgresión se ha convertido en una importante arma política. Esta transgresión en realidad es anterior a la teoría descrita, Butler acude a los márgenes, a aquellos lugares donde se producen estas fallas del discurso, donde se vuelve problematizado y encuentra una importante fuente en los movimientos y las prácticas sexuales alternativas. Un ejemplo es el fenómeno drag, donde se da un cruce de conceptos y de psiquismos. Un auténtico rizo conceptual. Mi apariencia exterior es femenina pero mi esencia interior es masculina y al mismo tiempo mi apariencia externa es masculina (soy una imitación) pero mi esencia interior “yo” es femenina. Sin embargo lo que interesa a Judith Butler es comprender que al imitar al género lo que copian las drags no es un original sino que imitan una copia, una copia misma. Al imitar el género se manifiesta implícitamente la estructura imitativa del género en sí. El género (y por tanto la identidad sexual) es siempre imitación. 

Beatriz Preciado va un poco más allá y plantea que la certeza de ser hombre o mujer es una ficción somática y política producida por un conjunto de tecnologías, en el sentido que le daba Teresa de Laurentis, es decir: tecnologías de domesticación corporal tanto con medios farmacológicos como con medios audiovisuales, de tal manera que se produce una fijación y una delimitación de nuestras posibilidades. Un importante efecto de esa delimitación y fijación es la producción de un saber sobre sí mismo, de un sentido del yo sexual que aparece como una realidad emocional evidente a la conciencia. Las personas saben que “Soy hombre-mujer-hetero-homo-trans...” Tienen la conciencia de ser algo que no es más que una ficción, dejando fuera de la comprensión social múltiples realidades vigentes.

Esa delimitación a su vez, se comporta como un cordón que separa lo normal de lo anormal, lo correcto de lo incorrecto Preciado insiste en la creación de diferentes ontologías a propósito de la cuestión trans: la del cuerpo visible frente al sexo psicológico ya vista pero también la del bio frente al tecno sexo, en el que habría por un lado biohombres y biomujeres entendidas como las que conservan su “sexo original” y por otro lado tecnohombres y tecnomujeres que serían las que presentan un sexo construido en un proceso técnico. Finalmente, podemos incluir una diferenciación generada a partir de la ley de identidad de género, ley que no obliga a completar un proceso de transexualización mediante la cirugía para que pueda modificarse el sexo en el registro civil, es más la obligatoriedad de recibir un tratamiento médico de al menos dos años de duración, se entiende que hormonal, no es tampoco obligatorio si existen razones de salud física que lo desaconsejen. El resultado inmediato de todo esto es indudablemente la existencia de mujeres con pene y hombres con vulva. 

Pero, si todo esto es así, entonces dónde quedan los criterios diagnósticos DSM de la transexualidad. Cuales son esas características que definen un hombre y una mujer como tales. En qué consiste exactamente ser hombre y ser mujer. Qué significan las reasignaciones y cómo influyen en nuestra concepción de la realidad. Ya comentamos que la reasignación sexual pivota en torno a la existencia de dos modelos incompatibles y opuestos de reconocimiento por un lado el visual y por otro el psicológico. Pero si tenemos claro que este último sólo es una práctica, un conjunto de actos. ¿qué necesidad hay de que una persona se someta a intervenciones farmacológicas y a intervenciones quirúrgicas que en la mayoría de los casos acabarán de manera irreversible con la posibilidad de placer sexual? ¿Por qué no se puede existir y comportarse, expresando la forma de sentirnos personas sexuadas/les como nos complazca mejor?

Durante décadas la lucha de la comunidad transexual por conseguir el respeto y la consideración por parte de la sociedad, la lucha por conseguir que los tratamientos de reasignación estén disponibles en condiciones de seguridad, posteriormente fueran incluidos dentro de las prestaciones de las distintas formas de seguro social de los países y posteriormente que su condición fuera aceptada legalmente ha pasado, paradójicamente, por su identificación como enfermedad, a diferencia de otras “minorías” sexuales que siempre se revelaron contra la medicalización de sus opciones y sus placeres.

Como respuesta a esto, tanto desde los colectivos intersexuales, que se resisten a que se les obligue a decidir entre uno u otro sexo, como del propio campo trans se está produciendo la reacción. Algunas organizaciones de transexuales han comenzado a promover la idea del transgenerismo a partir de la critica al transexual tradicional: Son personas que pueden tomar hormonas pero no se operan, o visten conforme a su opción de género (independientemente de cómo se configure su cuerpo) y no toman hormonas ni se operan, o bien visten de hombre o mujer según el día o el momento o adoptan roles diferentes en diferentes contextos. Algunas de estas personas se mantienen permanentemente en un estado de ambigüedad sin optar. Para el transexual, digamos tradicional estas personas estarían en transición. Cuando el objetivo es alcanzar el ideal corporal establecido, la alternativa es transitar o conformarse. Frente a esta visión el transgenerismo plantea que los transexuales tradicionales lo único que hacen con su deseo de acercarse al rol tradicional del sexo opuesto es apuntalar toda esta economía del sistema sexo-genero y paradójicamente como consecuencia de eso un refuerzo de los mecanismos sociales que están en el origen mismo de la llamada disforia. Desde estas posiciones, como se adelantó antes lo que habría que hacer más bien, es subvertirlos, entre otras formas mediante la apropiación y el uso adulterado de las reglas de género. Estos y otros numerosos movimientos sociales reivindican cada vez más el no querer encasillarse y reivindican sus legítimas rarezas. Algunos de estos movimientos han comenzado a apropiarse incluso de la injuria, el insulto, entendiendo a estos cómo el origen de su identidad, No es extraño pues que se hayan denominado movimientos Queery la teoría que se ha producido en torno a ellos Teoría Queer.

Recientemente los medios de comunicación se han hecho eco del caso Beatie. Thomas Beatie, de 34 años, apareció en el show de Oprah Winfrey con una prominente barriga, correspondiente a sus ya más de cinco meses de embarazo, sin abandonar su apariencia masculina, pues lucía cabello engominado pelo corto, y una barba recortada. 

Nació mujer, Tracy Langordino, en su juventud hizo sus pinitos como modelo, e incluso llegó a la final de un concurso de belleza en Hawai 

Hace cinco años, una vez la ley ya reconoció a Beatie como un hombre, se casó con Nancy Roberts, después de cinco años de noviazgo. Nancy y Thomas tomaron la decisión de tener un hijo juntos poco después de la boda. Puesto que no podía concebir por haberse sometido en el pasado a una histerectomía a causa de una enfermedad, debía ser Thomas quien quedara embarazado. "Si Nancy pudiera quedarse embarazada, yo no estaría haciendo esto", 

Hay muchos otros casos, me parece especialmente fascinante el de Jane /John y Mary, citado en el libro de Fausto-Sterling, Jane, nacida varón, cercana a los cuarenta y que continua viviendo con su esposa Mary, con quien se había casado cuando era todavía John. Jane toma hormonas pero este tratamiento no ha menoscabado su capacidad de tener erecciones y penetrar a su esposa.

Desde su perspectiva, Jane tiene una relación lésbica con Mary. Pero también usa su pene para el placer. Mary no se identifica como lesbiana aunque siente amor y deseo hacia Jane, la primera persona de quien se enamoró, aunque haya cambiado físicamente. Mary se considera heterosexual. 



Conclusiones


Hemos dado tan sólo unas pinceladas del pensamiento contemporáneo sobre el género y el sexo. Muchas veces se plantea que este tipo de análisis “postmoderno” es de escaso interés y trata sobre la marginalidad a pesar de lo cual creemos que podemos entresacar al menos algunas conclusiones y dudas a tener en cuenta:

La identidad sexual y el género si no son lo mismo, son indistinguibles pues se manifiestan de la misma forma y probablemente no hagan referencia a algo anterior a ellos mismos que fuera “natural” y contingente.

El debate planteado por la transexualidad acerca del “sí mismo” sexual (la posibilidad misma de dicho debate) también cuestiona la hipótesis de que el sexo es algo dado.

Definir el sexo en el que una persona debe ser “humanizado” es, en última instancia, una decisión de carácter político y no un acto aséptico de “normalización” o “naturalización”

La “naturaleza” no es algo independiente y anterior a la actividad humana, no tiene un plan, nuestras observaciones de los hechos se ven mediatizados por la existencia de ideas previas que nos hacen encontrar sólo aquello que estamos buscando, nos apoyamos en una idea, un mito para justificar practicas y confundimos los hechos con la tradición.

Nuestro conocimiento actual de la embriología y de la endocrinología nos dice que los machos y las hembras de humanos proceden de embriones con las mismas estructuras. La feminidad y la masculinidad son los extremos de un espectro de múltiples tipos corporales posibles y legítimos.

Reconocer y aceptar la multiplicidad, la riqueza corporal y conductual que expresa la especie humana, y otras (erosdiversidad), es una exigencia de nuestro tiempo, especialmente para la medicina y la psicología.




Hasta aquí, el texto del artículo de Miguel Hernández. La bibliografía y notas a pie de página, así como algunas tablas y figuras, pueden consultarlas aquí.