martes, 5 de julio de 2011

¡Tope radikal!

Tras más de cincuenta entradas en nuestro blog, creemos que nuestra posición respecto al tema de la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales ha quedado bastante clara. En relación a dicha postura, se comenta a veces nuestro radicalismo, en ocasiones como halago y en otras como crítica, achacándosenos un posicionamiento exagerado en la forma y en el fondo. De ahí el (tal vez llamativo) título de esta entrada. Y conste que no nos consideramos ni radicales (porque dicha palabra, a fuerza de uso y abuso, apenas llega ya a significar algo) ni mucho menos antisistema (por mucho que el sistema, tal y como está montado, tampoco nos guste).

Quizás abundando en tal radicalidad recogemos hoy un documento realizado por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias y el Servicio Canario de las Salud (entidades sin duda merecedoras de críticas pero, en principio, difícilmente catalogables como organizaciones radicales o grupos antisistema). Se trata de la publicación Infarma vol 3 nº 3, de junio de 2011, cuya lectura recomendamos encarecidamente y que enlazamos a continuación:


Y creemos que merece la pena recoger textualmente algunos de sus párrafos:

En los últimos años existe una tendencia hacia un mayor uso de los AA [antipsicóticos atípicos], especialmente risperidona, olanzapina y quetiapina, basándose en sus aparentes ventajas en cuanto a eficacia y perfil de efectos adversos. Sin embargo, estos argumentos teóricos entran en disonancia con varios estudios que señalan que no son mejor tolerados que los típicos (2,3).

En la esquizofrenia, dos metaanálisis (2,3) muestran que la eficacia de los AA no es superior a la de los de primera generación, excepto para la clozapina, que es eficaz en pacientes resistentes a otros antipsicóticos (4) y cuyo uso se debe reservar para esta indicación por sus graves efectos hematológicos (requiere controles hematológicos estrictos).

En el tratamiento de los SPCD [síntomas psicopatológicos y de conducta en demencia], los AA no han sido superiores al haloperidol y en algunos ensayos clínicos ni a placebo (5-7). Una reciente revisión de la Cochrane (8) sugiere que la risperidona y la olanzapina presentan una moderada eficacia para reducir la agresividad en los pacientes con demencia, pero que debido al aumento significativo de eventos cardiovasculares no deberían usarse de forma sistemática para dichos pacientes (de los AA, la risperidona es el único aceptado en el SPCD en pacientes con demencia y en períodos menores de 6 semanas. El resto no tienen esta indicación en ficha técnica por su desfavorable relación riesgo-beneficio o ausencia de evidencias sobre su eficacia).

Los AA presentan efectos adversos como trastornos metabólicos (aumento de peso, hiperglucemia) y cardiovasculares (prolongación del intervalo QT, accidentes cerebrovasculares) y pueden llevar a largo plazo a consecuencias sanitarias como la diabetes o cardiopatía isquémica (9-15), por lo que se recomienda realizar previamente y durante el tratamiento con AA controles clínicos (peso, presión arterial) y analíticos (glucemia y perfil lipídico) que deben repetirse mientras dure el tratamiento.

La importancia de la prescripción por principio activo en este campo es de vital importancia, pues con estas tres moléculas [risperidona, olanzapina, quetiapina] se podría producir un ahorro superior a 4,5 millones de euros/año.

El trabajo merece ser leído completo, se lo aseguramos. Transcribiremos ahora, también textualmente sus recomendaciones finales. La negrita es nuestra:

  • Se aconseja iniciar los tratamientos con antipsicóticos de primera generación, y reservar los atípicos cuando no hay respuesta a éstos o bien desarrollen cuadros extrapiramidales.

  • En pacientes con riesgo de trastornos metabólicos o cardiovasculares se recomienda el uso de antipsicóticos de primera generación.

  • La eficacia de los antipsicóticos de primera generación y de los atípicos es prácticamente la misma pero hay variabilidad de respuesta y efectos adversos.

  • Debemos de ser extremadamente cuidadosos a la hora de la prescripción en pacientes ancianos con demencia y utilizarlos el menor tiempo posible (máximo seis semanas sugún ficha técnica) para evitar efectos extrapiramidales, metabólicos y cardiovasculares. En estos pacientes usar solo los antipsicóticos típicos o la risperidona.

  • Se recomienda, en todos los casos, prescribir por principio activo, que permite pagar el menor precio posible por cada molécula.

La verdad es que, una vez más, nos quedamos impresionados por la discordancia entre estas recomendaciones y la práctica clínica habitual. Discordancia que, en nuestra opinión, deberíamos tratar de reducir. Evidentemente, y haciendo un poco de abogados del diablo, la crítica a este trabajo es fácil: claro, lo único que el Servicio Canario de Salud quiere es ahorrar como sea y le dan igual los pacientes, no como a nosotros. Creemos que esta crítica se responde desde dos ángulos:

En primer lugar, nos parece que este trabajo plantea una preocupación real acerca de los efectos secundarios de los antipsicóticos. Nos parece menos perjudicial sufrir un cuadro extrapiramidal agudo con un antipsicótico típico que engordar 20 kg o desarrollar una diabetes con un atípico. Además, el primer cuadro se detecta y se pueden tomar medidas para controlarlo (medicación anticolinérgica, disminución de dosis del antipsicótico, cambio del mismo) pero, cuando aparece el segundo cuadro ya no es tan fácil perder esos kilos y es imposible que desaparezca esa diabetes. El peor cuadro extrapiramidal es la discinesia tardía, pero aparece tanto con típicos como con atípicos, por desgracia.

En segundo lugar, y por supuesto partiendo de que la eficacia de los típicos es igual y la seguridad no es peor (¿es mejor 15 kg de aumento de peso y un colesterol de 400 o un temblor en las manos?,) nos parece evidente que la cuestión de la diferencia de coste es fundamental. Lo hemos repetido mil veces, pero no nos cansamos: cinco millones de parados, reducción de nuestro poder adquisitivo cercana al 10%, bajas sin cubrir, residentes en formación que irán a la calle (pese a lo cual, muchos de ellos siguen alegremente prescribiendo marcas... qué curiosa es la naturaleza humana...), 9.400 milones de euros de déficit sanitario en las Comunidades Autónomas... Señores, esta crisis no es una sequía que se soluciona esperando a que llueva. Nunca volveremos a la situación previa. Llevábamos años y años oyendo hablar del déficit en sanidad, de que un día explotaría y a ver qué pasaba... Pues bien: explotó ayer. Y muchos parece que no se quieren dar por enterados.

De todas maneras, la publicación del Servicio Canario de Salud no se apoya en la nada, sino que tiene detrás una amplia bibliografía que la sustenta y que también consideramos conveniente revisar (lo sentimos, viene sin pichigüilis, qué le vamos a hacer). Simplemente copiando cualquiera de las referencias y pegándola en el buscador Google Académico (o en Google mismo probablemente también), se puede acceder en muchos casos a los artículos completos de forma libre y gratuita. En algunos casos hay que abrir una cuenta gratis y sólo unos pocos son de pago, pero te dejan acceder al abstract sin coste. Vamos, que no parece que la financiación de la generosa industria farmacéutica sea imprescindible para estar actualizado y bien formado. Nosotros estamos contentos con nuestro nivel de actualización y formación, aunque sólo es nuestra opinión, claro.

Por terminar diremos, en lo referente a la cuestión de qué es o no ser radical, que si se entiende que somos radicales porque estamos radicalmente en contra de la injerencia de la industria farmacéutica en la ética de nuestra profesión y en la contaminación de la información científica y tecnológica de la misma, así como radicalmente a favor del bienestar de los pacientes y de la sostenibilidad del sistema público de salud, en ese caso no tenemos más remedio que admitir que somos radicales. Confesamos nuestro crimen.

Pero no nos arrepentimos.

Porque, pese a ciertos comentarios, nuestra radicalidad no significa ahorrar de cualquier manera sacrificando al paciente. Significa dar al paciente los fármacos más eficaces y seguros o, si no hay diferencia en dichos aspectos o las diferencias se equilibran, como sucede en el caso de los antipsicóticos típicos y atípicos según la bibliografía independiente, dar los fármacos más baratos. Porque para la salud del paciente también es imprescindible que el sistema sanitario público no entre en quiebra. Porque si lo hace (y a lo mejor no es una perspectiva tan absurda como quisiéramos porque Grecia parece estar a punto y entró en la Unión Europea antes que nosotros), entonces no habrá dinero para más fármacos, ni para contratos de psiquiatras, ni para pisos supervisados, ni para pensiones dignas, ni para otras muchas cosas que nuestros pacientes necesitan...

En fin, lo de siempre, que ojalá que estemos exagerando. De verdad.




16 comentarios:

  1. Hay temas en los que una posición radical y tajante es necesaria... no puede sino ser un halago... a seguir así! un saludo

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  2. Enrique Hernandez Reina6 de julio de 2011, 0:52

    Querido Jose: Te han bloqueado en FB! Intente publicar tu blog y me sale esto: "Este mensaje incluye contenido bloqueado que anteriormente se ha denunciado como ofensivo o correo no deseado. Ponte en contacto con nosotros si crees que se trata de un error."
    Alguien esta muy mosqueado... Animo!

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  3. Estimado Jose:
    Citando a etiquetada diré que radical es el que busca la raíz de las cosas,(del DRAE: perteneciente o relativo a la raíz), pero en este mundo tibio, suave, de adjetivos cuidadosos y acciones deplorables, tomar una postura clara es criticado.
    Ten en cuenta que el mensaje de los profesionales pasivos es : "No podemos hacer nada con los medios que tenemos" "está fuera de nuestro control"
    Si demuestras que si se puede hacer algo sus excusas se invalidan. Muestras una realidad, que no quieren ver, en la que pueden realizar.
    Pocos quieren verlo. Ser un buen ejemplo es mala cosa.
    Por cierto, ese libro de "la invención de las enfermedades mentales",¿porque me lo he leído?, ¿de que vivimos realmente?.. Ahora bien si sus autores siguen vivos podemos estar más tranquilos ;-)
    Besos y abrazos.

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  4. La radicalidad puede tener muchas caras y acepciones (que yo sepa hay muchas actitudes, grupos, comportamientos) muy radicalizados que poco tienen de búsqueda de la raíz de nada.
    Los malabares del lenguaje pueden ser muy tramposos. Cuidadín con la apropiación indebida de determinadas cualidades.
    Enhorabuena por la entrada, por el blog y por esa supuesta radicalidad, que no es más que valentía, coherencia e inteligencia.

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  5. "En tiempos de engaño generalizado decir la verdad
    es un acto revolucionario"
    (George Orwell)
    vamos, que llamarle al pan pan y al vino vino no es lo más 'politicamente correcto', pero sí es lo más necesario !!
    un abrazo!

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  6. Haloperidol! Qué bonitos recuerdos... Es chachi, ¿lo has probado? es divino de la muerte... papas en la boca, rigidez muscular, anhedonia, cero emociones, pulso tembloroso, sobrepeso...una gozada!!

    (no me meto contigo, sólo con el haloperidol)
    Saludos

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  7. Quizá sea lo mejor, que el sistema de salud mental entre en quiebra y no haya dinero para psiquiatras ni pensiones ni nada. Así el paciente se dará cuenta de que todo era un invento y mejorará como afirma el primer postulado de la terapia responsabilizadora.

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  8. De imprescindible lectura!
    Lo difundimos con vuestro permiso.

    César M.

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  9. Felicidades por la entrada, sólo añadir que "En estos tiempos de perplejidad, recortes y escasa pasión, cómo no ser el enemigo"
    http://tiralosmuros.blogspot.com/2011/06/en-estos-tiempos-de-perplejidad.html

    Lo difícil es "no ser radical"...yo dudo de los estudios contradictorios cuando están dirigidos por las farmacéuticas, así que si me pongo en el lugar de la persona que toma la medicación...prefiero que no me tiemblen las manos con 20 años de edad que con 60 tenga diabetes...el estigma social es la dificultad, no lo dudemos, la medicación y laboratorios varios "siempre avanzan", lo otro es histórico y lo que está en nuestra mente gravado8estereotipos, prejuicios) no cambia...y menos en estos tiempos del "sálvese quien pueda y el más fuerte es el que aguanta". Gracias por la entrada, yo tb soy radical!! y qué...sin pasión no hay vida.
    Un abrazo
    Hilari

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  10. A mí sí me parecéis radicales y por eso me encanta escucharos y leeros. A los dos. Aunque mi concepto de radicalidad me da que no coincide con el de mucha gente (ni falta que hace).

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  11. Alguien de aquí ha tenido síntomas extrapiramidales secundarios a un neuroléptico, porque yo de largo prefiero engordar 20kg y más allá... Va en serio, que no es igual afeitarse con una cuchilla oxidada puntualmente los escasos días que dura un ensayo clínico, al confort por ejemplo de una flamante olanzapina durante varios meses o años. Pero aun más, mi carne viva dice que son más eficaces agudo tanto ésta como la otra la risperidona. Porque hay que saber diferenciar. Creo que los dos son un estándar. Pero en fin, que sí que es verdad que esto tiene mucho de tabla de quesos: cada uno debería escoger el trozo que le es más afín en su día a día. Y sospecho va a ser un atípico... Todo esto es lo que no me gusta de la tecnocracia. No sólo las farmacéuticas, el mundillo psiquiátrico en general destila un tufillo totalitario muy feo. Pregúntele antes al paciente. Antes yo el seco haloperidol con corrector a la sibilina y traicionera por ansiógena aripiprazol. Cuestión de gustos. Como en todo, la mercancia es del que la usa.

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  12. Un cop més, arguments senzills i plens de raó. Coincideixo amb tu, encara que ara ho tinc fàcil...jubilat i amb pacients escassos, no sóc d'interès per cap farmacèutica,...quan abans "semblava" que no tot era crematístic, i que la relació tenia un vernís humà...
    Vivir para ver.

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  13. Quizá no se entrevea aquí el trasfondo truculento, pero sé lo que es equiparar el dolor de un cuerpo a la vida mental propia, y estar mi yo al albur de una técnica que amputa por momentos lo más sano. Sin contar conmigo francamente no me parece exceso verbal llamarlo abuso.

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  14. Hay muchas cosas que no entiendo en el sistema de salud mental. Por un lado los psiquiatras te dicen que no es fácil encontrar la dosis adecuada, la combinación de psicofármacos más adecuada, que es un proceso de ensayo y error. Entonces si los fármacos con mejor calidad/precio no funcionan, habrá que probar otros para no quitar oportunidades al paciente. Por otro lado, según el 15M también podría ser un gasto que existan psicólogos por un lado y al mismo tiempo también psiquiatras. Tener que ir al psicólogo y al psiquiatra, pagar a los dos cuando no está demostrado que sea más eficaz ir a dos que a uno solo. ¿No? Muchas cosas han de cambiar.

    ¿Y quién sabe más de cambio que la terapia responsabilizadora? Nadie. Negar toda salida autocompasiva, estirpar toda flaqueza de la voluntad, tal es el objetivo. Cuando el paciente se derrumba, a través del dolor purificador, sobreviene el cambio. No hay cambio sin destrucción. Que el sistema de salud mental sea destruido pues. ¡Por el cambio!

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  15. Auluine, podrías ampliar un poco eso de la terapia responsabilizadora y el derrumbe del paciente y el dolor purificador...Gracias.

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