"Dilemas en los cuidados. Buscando respuesta desde las perspectivas feministas." (Marta Carmona Osorio, Jornadas de la AMSM 2018)

Recién llegados de las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental de este 2019, con mucho visto y hablado (y tal vez alguna que otra reflexión pendiente de ser escrita), traemos hoy un texto de nuestra admirada Marta Carmona Osorio, psiquiatra, que fue expuesto en las Jornadas del año anterior, en la mesa "Perspectivas en cuidados de Salud Mental". Habla Carmona sobre la muy difícil tensión en nuestro campo entre coerción y cuidado. Supongo que todos querríamos cuidar de forma no coercitiva, pero muchas veces cuidar implica coerción, y no ejercer coerción implicaría no cuidar. Y, por supuesto, por este camino se acaba en la máxima coerción con la excusa del cuidado completo. Aunque la coerción nula solo es posible en un entorno donde no se lleva a cabo ningún cuidado. Muy difícil equilibrio sobre el que intentaremos reflexionar en alguna entrada próxima.

Y ahora, el texto con la intervención de Marta Carmona Osorio:

Lo que voy a contar a continuación es una serie de reflexiones que me han ido viniendo en los últimos años, fundamentalmente en relación al choque interno que vivo entre el discurso que de un tiempo a esta parte vamos conformando en estas jornadas y el que siento que opera en el medio en el que los profesionales seguimos trabajando. Es una reflexión personal, no pretendo dar una solución ni una recomendación. Es sólo la forma que yo he ido encontrando para resolver lo que todavía ahora entiendo como incongruencia entre lo que pienso, lo que hago, lo que me gustaría hacer y lo que parece que puedo hacer; porque muchas de esas preguntas que me hago o esos agujeros de coherencia que me surgen, desde el feminismo llevaban mucho tiempo, no resueltos, pero sí planteados de otra forma, de una forma menos paralizante y más fácil de convertir en acción. Disclaimer: voy a hablar muchas veces de la psiquiatría, porque es lo que yo soy, pero creo que en muchas ocasiones lo que me pasa es extensible a otros profesionales de la salud mental.

Hay algunas ideas básicas que tengo que transmitir antes de liarme con esos conflictos. Lo primero es la ley de cuidados inversos, que es un concepto al que tengo la sensación de que no prestamos atención suficiente cuando hacemos la crítica al funcionamiento de los servicios públicos de salud mental. La ley de cuidados inversos es un fenómeno descrito desde los años 70 y se resume en que el acceso a la atención sanitaria o social de buena calidad es inversamente proporcional a la necesidad de esa atención; es decir, a mayor necesidad se reciben menos cuidados. Este fenómeno es una constante y no se puede evitar, depende de muchísimos factores y es una tendencia que aparece continuamente, tanto en lo macro como en lo micro. Valga de ejemplo pensar en, cada uno de nosotros, qué entrevista/intervención tendemos a hacer más larga o nos sale con mayor facilidad, aquella en la que los interlocutores muestran interés, nos preguntan y resultan interesados; o esa en la que nuestros interlocutores son hostiles y no muestran interés. Aunque es probable que la intervención sea más necesaria en el segundo caso, tendemos a dedicar más recursos a la primera. A nivel estructural se repite este fenómeno salvo que en el diseño se haga un particular hincapié en disminuir esa ley. A día de hoy los servicios públicos, en su apuesta por garantizar la accesibilidad, son los que más consiguen minimizar esta ley de cuidados inversos.

Hay otro fenómeno, menos oficial, pero que usamos mucho en el Colectivo Silesia, donde yo intento pensar estas cosas que os traigo y es el “Explico no es mi problema”. Esta frase, con su construcción incorrecta y todo, la vio un compañero, médico de atención primaria, escrita en la historia clínica de una paciente que llegaba tarde a la consulta por problemática laboral, y cuyos síntomas físicos, por los que iba a consulta, tenían mucho que ver con esa problemática laboral. Que la respuesta del médico al que se acude por ese síntoma sea “Explico no es mi problema” me parece algo atroz. Tiene que ver con que es probable que ese síntoma no se puede resolver con un fármaco o con una intervención quirúrgica, no tiene una respuesta absoluta desde lo médico; pero eso no significa que no sea un problema de salud y que la respuesta deba ser semejante expulsión simbólica. Como parte del sistema sanitario ni debo ni quiero desentenderme del sufrimiento y el malestar de las personas a las que atiendo, aunque en muchas ocasiones no tenga herramientas para solucionar o ni siquiera me corresponda a mí hacerlo.

Todo lo que voy a intentar transmitir a continuación tiene que ver con tratar de llevar presente la ley de cuidados inversos en la cabeza así como no incurrir en el explico no es mi problema. A su vez soy consciente de que, en tanto mi trabajo contiene un componente coercitivo que históricamente ha tenido que ser señalado desde fuera para ser visto y corregido, muchas de las reflexiones que yo hago están llenas de resistencias mías a aceptar el rol coercitivo que tengo y a desaprender algunas de las cosas aprendidas.

La primera reflexión que tengo que hacer es el daño que ha hecho el discurso stop recortes. Me explico, en el absoluto rechazo a los recortes al sistema público es probablemente lo único en lo que estamos de acuerdo todos los presentes, yo la primera. No me refiero a que no lo comparta, sino que uno de los problemas del momento histórico en el que estamos de desmantelamiento del estado de bienestar, precarización de los servicios públicos, etc., es que no sólo se han producido esos muchos daños, sino que también nos han robado un espacio de pensar, de demandar y construir. Todo el tiempo y esfuerzo que hemos dedicado en los últimos diez años a pedir que no destrocen lo que tenemos es tiempo que no podido dedicar a pensar qué servicios públicos queremos, quiénes han de pensarlo, cuáles son los mejores espacios para pensar en ello. ¿Las sociedades profesionales, las instituciones políticas, los colectivos ciudadanos, todos ellos, juntos o por separado?.

A qué me refiero con espacios en los que pensar; bien, en los últimos años hemos dedicado muchas horas de ponencia y debate de estas jornadas a la coerción y tengo la sensación de que dedicamos pocas al qué cuidados queremos. Este año hemos intentado centrar el programa en justamente esa parte que cuesta tanto articular en profundidad, como es el cuidado en sus muchas formas. Las pongo juntas, cuidado y coerción, porque una particularidad de la coerción en psiquiatría es que se realiza enunciada desde el cuidado. Y aunque en muchos casos, y a más desde fuera, temporal o situacionalmente, la parte coercitiva es clarísima, en otros casos se entremezcla con el cuidado de una forma tan compleja en la que es difícil saber qué actuación es la correcta.

Como ejemplo de esto me viene una situación que viví en el trabajo y a la que no paro de dar vueltas desde entonces. Vino a urgencias una mujer en situación de crisis, con sintomatología psicótica muy invasiva en la cual había llegado a decir que prefería matarse a sufrir esa persecución. Venía acompañada por su hermana. La mujer en crisis no quería ingresar ni quedarse en la observación, y evidentemente tenía un riesgo muy alto como para irse a casa, ya que vivía sola. Aunque había un riesgo evidente tanto su familia como yo queríamos intervenir de la forma menos coercitiva posible. Conseguimos acordar que se fuera a casa de su hermana a pasar la noche y que fuera al día siguiente a ver a su psiquiatra, con quien tenía buena relación, y con quien a lo mejor se podía pactar un plan de crisis. Un dato relevante es que unos años antes una hermana de ambas mujeres se había suicidado, también en contexto de una crisis con síntomas psicóticos. Hicimos lo acordado, la mujer se fue a casa de su hermana, donde había más personas que podían prestarle cuidados. En teoría hicimos una intervención no coercitiva, pactada con la persona en crisis, en teoría lo hicimos bien. Pero también la intervención consistió en obligar a alguien a pasar la, probablemente, peor noche de su vida, reexperimentando el trauma del suicidio de la otra hermana, depositando en ella y sus familiares un cuidado muy extremo. Mientras se iban de la urgencia la hermana de la mujer en crisis me miró de una forma que tengo clavadísima desde entonces, que no era de enfado, ni de recriminación, pero sí de impotencia absoluta. Desde el punto de vista del reducir la coerción nuestra actuación fue correcta, pero creo que no puede ser el único punto de vista desde el que se trabaje; creo que aquella noche le dimos una patada en la boca a esa familia y ejercimos violencia. Ellas habían acudido al sitio definido por el sistema para asistir a esas crisis y ninguna de las herramientas que yo tenía, que en otras ocasiones sí son válidas, era válida en esta situación.

Ahora, no creo que haya que plantear esto como un falso dilema, o coerción para la persona en crisis o Explico no es mi problema y depositación en el entorno; creo que hay que poder ver esas situaciones desde otro ángulo para encontrar mejores soluciones.

Poco después de esta situación me encontré el texto de Norah Martin de bioética feminista en psiquiatría, que me pareció que aportaba un punto de vista interesante. Tradicionalmente la bioética feminista se centró en cómo al medicalizar/psiquiatrizar la ansiedad y depresión inducidas por el sistema se contribuyó a perpetuar la opresión de género y a mantener rígidos los roles de género tradicionales, como por ejemplo en la figura de las distímicas. Pero no es la única crítica que se ha hecho. La crítica de Norah Martin que me pareció que aplicaba más a ese caso es que muchos bioeticistas y autores antipsiquiátricos se han centrado en hablar de autonomía a la hora de hablar de los ingresos involuntarios pero no parecían estar preocupados por aquellos que tenían que hacerse cargo de las personas que rechazaban los ingresos.

Mientras que en la antipsiquiatría de Szasz el foco está puesto por completo en el individuo y este ha de responsabilizarse de todo lo que hace, esté en crisis o no, desde la bioética feminista se busca otra posición. Se defiende la premisa de no tachar a alguien como “loco” al designarlo paciente, ni por parte de la psiquiatría ni por parte de su entorno; ni se debe dejar de escuchar o tener en cuenta sus opiniones porque exista un diagnóstico, pero también plantean que nadie, en tanto que somos seres finitos y situados, somos capaces de ver todos los parámetros de las decisiones que tomamos; nadie somos plenamente conscientes de todas las consecuencias que acarrea lo que hacemos. Esto no lo proponen como un modo de actuación ante las situaciones en crisis en concreto, sino como planteamiento epistemológico. Partir de que ninguno de los actores en una situación va a poder ver todos los puntos de vista y que las opresiones sistémicas van a seguir operando de forma continua; no sólo aquella en la que queremos poner el foco, sino todas.

Muchas veces en las situaciones de crisis eso va a comparecer de una manera clara. Por una parte, va a ver una persona con un sufrimiento interno altísimo con una demanda masiva de cuidado. Por otra parte, va a aparecer la maquinaria psiquiátrica cuya coerción, precisamente en este espacio conocemos bien (o podemos tener seguridad de que en este espacio se va a enunciar). Pero también van a aparecer opresiones de género en la persona en crisis y en quienes le brinden cuidado, opresiones de clase (no se organiza el mismo plan de cuidados si el entorno tiene unas condiciones laborales o tiene otras), raciales (las conductas insólitas de unas personas y de otras no son leídas igual por vecinos/transeúntes, etc.)… Hay una frase que se dice mucho en atención primaria y es “el médico ve la comunidad desde la mirilla que es la consulta” y de un tiempo a esta parte yo intento entender así la práctica clínica. Es un lugar donde, desde luego, existe una opresión, pero también desde donde se puede ver cómo entran en juego muchas otras.

Al preparar esta intervención me acordaba de una situación en urgencias en la que yo estaba atendiendo a una mujer que había hecho un intento de suicidio del que hacía crítica completa y, según la lexartis psiquiátrica, estaba dando de alta con seguimiento. El problema es que el plan de cuidado en el que se apoyaba el alta, y que era el que deseaba esa mujer, pasaba porque el cuidado de los días siguientes a ese intento de suicidio fuera proporcionado por un familiar que había abusado sexualmente de la paciente en años anteriores. En ese momento la coerción psiquiátrica no estaba operando, la mujer había solicitado ella la ayuda por nuestra parte, aceptaba la intervención, más allá de la opresión sistémica que de fondo pueda leerse desde la perspectiva de lxs supervivientes de la psiquiatría, no había un ejercicio activo de coerción; y sin embargo esa situación yo no puedo dejar de vivirla como atroz y opresiva. Es evidente que tampoco puedo utilizar la artillería psiquiátrica para resolverla (“ah, pues como tu plan de cuidado me parece atroz, te ingreso sí o sí”) pero me parece muy difícil no incurrir en un “Explico no es mi problema”. Situaciones parecidas, aunque el emergente sea de menor intensidad, las hemos visto todas las profesionales cuando, por ejemplo, sabemos que una persona a la que atendemos está viviendo una situación de violencia de género pero aún no está en el momento o bien de leer así su situación o de, una vez que la ve, organizar la salida; y los planes de cuidado de las crisis de esa persona dependen de quien la maltrata.

Creo que una de las muchas dificultades que comparecen aquí es el construir, desde el saber profesional, que es desde donde estoy intentando hablar, al paciente y a la familia como entes monolíticos, que se pueden pensar en unidades. Especialmente la familia (a veces es un entorno más ampliado pero muy a menudo es literalmente la familia) de la que tendemos a hablar como una figura abstracta; creo que esa forma que tenemos de entender a la familia (sobre todo durante las crisis, en otros momentos la podemos entender de una manera mucho más rica) es muy simplista. Tal y como está diseñado nuestro sistema, con una carencia atroz de servicios públicos (baste ver a los grandes dependientes, o los retrasos que matan de las valoraciones de la ley de dependencia) la familia es el ente básico provisor de cuidados en una situación de necesidad. Pero a la vez la familia es una institución extremadamente violenta, donde suceden la mayoría de los abusos, de diferente tipo. Y aunque, evidentemente, esto no sucede en todas las familias, ni siquiera en la mayoría, a veces esta familia con altísimos niveles de violencia interna está siendo la red de cuidados posible para una persona en crisis. Muchas veces la psiquiatría (o servicios sociales) entra en esas situaciones como un elefante en una cacharrería, eso es innegable, pero depositar el grueso de la opresión en lo psiquiátrico impide ver toda esa otra parte. Esto que digo evidentísimamente puede ser una resistencia interna y una dificultad mía para ver la coerción implícita en mi trabajo, por supuesto. Pero aquí es donde creo que resulta interesante la perspectiva de la bioética feminista en psiquiatría, ese pensar que ninguna de las visiones puede ser completa. En esa mirilla de situaciones extremas que tiene el ejercicio de la psiquiatría podemos ver todas esas otras opresiones que están operando, además de la nuestra y que creo que han de ser tenidas en cuenta, porque no siempre, aunque eso no me corresponda a mí decirlo, la coerción psiquiátrica va a ser la peor.

Otro aspecto que creo que estamos teniendo poco espacio para pensar, y aquí vuelvo a centrarme en esa ley de cuidados inversos a la que, en nuestro discurso crítico, no sé si estamos prestando suficiente atención, es la responsabilidad en torno a las personas en una situación de alto riesgo. Pongamos un caso que, de unas formas y otras se ha dado con cierta frecuencia en los últimos años en diversos lugares; una mujer que acudió por su propio pie a urgencias en estado de intoxicación etílica. Fue atendida (por parte de medicina interna) y a las pocas horas abandonó por iniciativa propia el hospital, antes de ser dada de alta; falleciendo en las inmediaciones del hospital. Esa muerte, que muy probablemente ha sido una muerte evitable, y de haber permanecido dentro del centro habría sido impedida, ¿de quién es responsabilidad? Entendemos que si esa mujer fue por su propio pie al hospital no tenía un deseo activo de muerte y desde luego si lo tenía estando intoxicada era poco valorable. Se puede judicializar la situación y que desde justicia (que obvia decir es una parte de nuestro sistema con un componente coercitivo muy importante, si no es el elemento coercitivo por definición) se busquen personas/instituciones responsables de esa muerte en concreto. Pero ¿es la única manera de entender esa responsabilidad? ¿Quién tiene que pensar en la responsabilidad respecto al cuidado de esa persona y el evitar esa muerte evitable? Supongo que desde la antipsiquiatría de Szasz, él diría que la responsabilidad es única de esa mujer, que asuma las consecuencias de haberse intoxicado. Desde otro lugar se podría responsabilizar únicamente al entorno de esa mujer, “ah, haberla acompañado o haber impedido que realizara ese consumo”. Desde otro punto de vista podría responsabilizarse al hospital, que podría haber evitado que esa mujer saliera de las instalaciones estando en un estado de intoxicación que mermaba sus capacidades de manera transitoria. Ahora bien, esas tres perspectivas, ¿se pueden aplicar siempre? ¿Trasladamos la responsabilidad al individuo, independientemente de sus circunstancias? ¿Depositamos en las familias el cuidado de las personas con capacidades transitoriamente mermadas? ¿Lo desplazamos a la institución? ¿Quién tiene que tomar esa decisión?

Estas preguntas no se plantean solo en casos tan concretos y fluctuantes como las intoxicaciones agudas. Desde los sistemas asistenciales a día de hoy se funciona con unas narrativas totalmente distintas en torno a la responsabilidad/necesidad individual ante situaciones parecidas. Si en lo asistencial, sea clínico o en servicios sociales, se observa que una persona está dilapidando el escaso dinero que tiene y que en un plazo muy breve él y su familia van a acabar en una situación económica extremadamente precaria si no en situación de calle, se actúa de una forma totalmente distinta si esa persona está dilapidando ese dinero en contexto de un episodio maniaco, en contexto de una ludopatía o en un contexto aparentemente voluntario. En el primer caso probablemente se procederá a un ingreso involuntario mientras que en el resto se apelará a la responsabilidad individual y se dejará evolucionar la situación acarree las consecuencias que acarree. No puedo evitar ver muchos problemas aquí, desde muchas perspectivas.

Habrá quien me diga que esto es una resistencia interna mía a reconocer el daño provocado por la coerción de mi trabajo cuando este consiste en hacer un ingreso involuntario a la persona del primer ejemplo y entiendo que se vea así, compro que tengo esa resistencia. Pero creo que además de esa resistencia también hay una preocupación intensa por la ley de cuidados inversos de la que hablaba en un principio. En las alternativas no coercitivas de ejercicio de la psiquiatría que estamos buscando y que queremos encontrar, ¿vamos a ser capaces de revertir esa ley de cuidados inversos? ¿Cómo podemos hacer para que esas alternativas no desplacen esa coerción a otros espacios? Me vienen a la cabeza los países como EEUU, donde existe un mayor respeto a la autonomía (culturalmente mediado) pero a la vez las cifras de personas con trastorno mental grave que acaban en prisión son altísimas; entiendo que en parte porque el sistema entiende como delitos cosas que no lo son pero sobre todo porque ciertas circunstancias de crisis una y otra vez no atendidas acaban abocando a una exclusión social y esa exclusión social aboca a la entrada de la coerción del sistema penitenciario, de cuya rueda es difícil salir. Sin necesidad de llegar a ese extremo, ¿entendemos suficientemente bien la ley de cuidados inversos, sabemos revertirla suficiente? Necesitamos formas distintas de abordar las crisis, en eso estamos todos de acuerdo pero creo que tenemos que tener en mente que diseñemos lo que diseñemos, apostemos por lo que apostemos, la ley de cuidados inversos aparecerá siempre.

No se trata de rechazar otros modelos de funcionamiento sino de aprovechar un conocimiento extraído desde la asistencia pública, que tiene sus cosas malas pero también sus cosas buenas, como ser a día de hoy el único sistema capaz de garantizar una accesibilidad casi total, y no perderlo de vista. Por supuesto que va a haber gente a la que el sistema público no le funcione, por mucho que el sistema público evolucione; pero también va a haber siempre gente con unas dificultades internas o externas enormes para la accesibilidad, que necesite una atención integrada en el sistema, con todos sus pros y sus contras.

Otro conflicto que encuentro con lo que venimos hablando en las jornadas es que, en tanto que el sistema sigue organizado como está, por una parte estamos intentando deconstruir el rol de la psiquiatría (entendida como ese ejercicio de poder hegemónico) y deconstruir también el rol de experto; pero a la vez pretendemos que los individuos que ejercemos estos trabajos seamos capaces de forma individual de llevar a cabo esa deconstrucción. De trabajar sin ejercer coerción en un sistema que está diseñado para que la ejerzamos. De alguna manera (y es obvio que aquí están hablando mis resistencias, pero puede que haya algo interesante debajo de ellas) siento que se me pide ser experta en no ser experta, se me pide que dé en mi trabajo una solución individual a una problemática estructural. Cuando le conté a una compañera, que trabaja en un contexto clínico muy distinto al mío, el primer caso que os he contado, el de la intervención no coercitiva que se convierte en un maltrato a la familia, ella me preguntó si yo no podía salir del hospital e intervenir fuera. A mí me dio la risa de imaginarme a la una de la madrugada cambiando unilateralmente la normativa del hospital, las condiciones de mi contrato y el funcionamiento del área. No es que no se puedan plantear otras intervenciones en crisis, es que una, por creativa que sea, no siempre dispone de la posibilidad de cambiar las condiciones en las que trabaja/vive. Luego me dio la risa más aún porque me di cuenta de que eso que me acababa de hacer mi compañera a mí, pedirme una solución individual a un problema estructural, es lo que hacemos continuamente con los pacientes a los que las condiciones en las que viven les desbordan.

Otro de los aspectos que desde la epistemología feminista se repite una y otra vez, el partir de que ninguno de los puntos de vista puede ser completo, por definición; creo que aplicado a nuestro campo puede traducirse como que ninguno de los tipos de asistencia que ofrezcamos (sean las urgencias hospitalarias, las redes de salud mental comunitaria centradas en los CSM, sean los modelos tipo Open dialogue, sean los grupos de apoyo mutuo fuera de las redes públicas, sea el modelo triestino, sea lo que sea) va a poder servirle siempre a todo el mundo y va a ser capaz de sortear opresiones y coerciones que surgen desde otros ejes. Pero poder entenderlos como incompletos y en ocasiones complementarios, no desde las carencias, sino desde el beneficio de la diversidad, puede acelerar ese camino que buscamos hacia unos servicios de salud mental menos coercitivos y hacia una asistencia más justa para todos. Volviendo a la ley de cuidados inversos que mencionaba al principio, no quiero decir “no al modelo Open dialogue” sino “si apostamos un diseño Open dialogue, tengamos presente el diseñarlo de forma que reduzca al mínimo esa ley de cuidados inversos”. Lo mismo aplica, creo, a cualquier otra propuesta. Nada vale para todo, y eso no es necesariamente malo; y de todos los modelos, incluso aquellos que vemos como malos, podemos obtener puntos de vista valiosos que nos sirvan para construir mejores servicios.