jueves, 21 de octubre de 2010

Diagnóstico psiquiátrico e investigación: una relación problemática

¿Cómo se investiga desde el punto de vista del método científico?. A partir de Descartes y, supuestamente, hasta nuestros días, se elaboran unas hipótesis, se recogen unos datos, se aceptan provisionalemente como tesis (siempre susceptibles de falsación, como diría Popper, ya que si no, no hablamos de ciencia) o bien se desechan. Hasta aquí, más o menos todos de acuerdo, pero los problemas surgen cuando este bonito esquema se lleva a la práctica.

No hablaremos hoy de las recogidas de datos y más datos de forma más o menos azarosa, para luego someter a dichos datos a horribles torturas y purgas, de forma que los supervivientes del proceso acaben diciendo lo que el investigador quiera. No hablaremos de eso (aunque sería divertido), vamos a un asunto más concreto en relación con el diagnóstico psiquiátrico y sus diferencias con (gran parte de) los diagnósticos médicos en general.

El diagnóstico médico, la mayor parte de las veces, lleva aparejado un cierto correlato biológico susceptible de medición. Una determinada prueba confirma una determinada enfermedad, a veces incluso localizando la etiología (por ejemplo, hallando el agente responsable de una determinada infección) u otras veces llegando a un diagnóstico de certeza independientemente de la causa concreta (alteraciones analíticas que demuestran hepatitis, condensaciones pulmonares que indican neumonía, etc.). Es cierto que hay todavía subjetividad en medicina general, como ocurre por ejemplo en la valoración del dolor, que no es cuantificable por ninguna prueba objetiva (y lo que suele ocurrir, cuando las pruebas no encuentran nada que justifique tal dolor, es una consideración del mismo como somatizado o conversivo, es decir, para la psiquiatría, que es la parte de la medicina que se ocupa de la patología inorgánica, de ahí que siempre busquemos primero "descartar organicidad").

El diagnóstico psiquiátrico, por el contrario y mal que nos pese, es inherentemente subjetivo. Es decir, no contamos hoy en día (y esperar venidas futuras es de sacerdotes y no de científicos) con ninguna prueba de imagen, bioquímica o de otro tipo que nos confirme más allá de cualquier duda un diagnóstico, por ejemplo, de esquizofrenia. Y que no se alcen las hordas de biologicistas, neuroimagen en mano. Sabemos de las correlaciones estadísticas entre, por ejemplo, ventrículos cerebrales aumentados y esquizofrenia. pero una correlación estadística no da un diagnóstico de seguridad al 100%. El paciente puede ser esquizofrénico (signifique eso lo que signifique) y tener sus ventrículos normales. O viceversa, tamaño ventricular alterado no implica psicopatología. Por el contrario, tener el virus de la hepatitis C no es una correlación con padecerla, es tener hepatitis C. 100 % de concordancia.

El diagnóstico psiquiátrico se basa, pues, y no creemos estar descubriendo nada nuevo, en la subjetividad. En la impresión diagnóstica (lo que llamaba un amigo nuestro con cierto enfado el impresionismo, pero que está ahí). No hay síntomas objetivos. Catalogamos estados de ánimo según lo que el paciente o su familia refiere y según lo que nosotros nos creemos o no (dice que está triste, pero no es así; dice que está bien, pero está hecho polvo). Catalogamos alteraciones perceptivas según lo que oímos y nuestro esquema propio psicopatológico y nosográfico ordena. Una determinada sensación o idea es sentida o pensada por el paciente. Nos la verbaliza en la medida que puede, quiere y sabe. Dicha verbalización la oímos y es mediada por nuestra propia orientación en psiquiatría, por la contratransferencia que se crea, por lo cansados que estamos en la guardia. Y después de todo ese viaje, algo queda escrito en una historia clínica como un síntoma. Hasta que llegue otro compañero y piense, o diga, "qué torpe es Fulano, que no sabe diagnosticar, mira que equivocar una alucinación visual con un recuerdo delirante; mira que equivocar una disociación con una psicosis; mira que equivocar una depresión con un trastorno de personalidad...".

Y no decimos que no existan tales experiencias. Los pacientes, a veces, tienen lo que llamamos delirios, o alucinaciones, u otros síntomas. Lo que señalamos es que nuestra percepción de los mismos sólo puede ser subjetiva. Y, en base a esos síntomas subjetivamente percibidos, hacemos agrupaciones que llamamos trastornos (pero pensamos como enfermedades, olvidando que el concepto de enfermedad según el modelo médico implica conocer una etiología, una fisiopatología, una clínica y un pronóstico). Las clasificaciones al uso pretenden ser objetivas, pero la recogida de los síntomas sigue siendo una valoración subjetiva del clínico (que muchas veces no coincide en exceso con la del clínico previo o la del posterior). 
Es posible, DSM en mano, diagnosticar de esquizofrenia a tres personas que no posean ningún síntoma en común (1- personalidad intacta, delirios bizarros, sin alucinaciones verbales, transmisión del pensamiento, lenguaje ordenado; 2- deterioro procesual, aislamiento, embotamiento afectivo, sin delirios ni alucinaciones3- conducta desorganizada, lenguaje disgregado, alucinaciones verbales continuas). Ahora, con estos tres pacientes (que no tienen absolutamente nada en común y eso que no hemos introducido el factor de recuperación ausente o presente, completa o incompleta, porque ya veríais qué cantida de combinaciones) hagamos un estudio genético chulo a ver qué alelos comparten y luego que alguien nos explique exactamente para qué sirve tal hallazgo...

El problema es que a la hora de la investigación, justo tras la elaboración de la hipótesis, es necesario tener sujetos para investigar. Es decir, si nuestra hipótesis es que el SIDA mata X sujetos en 20 años, necesito 100 sujetos con VIH positivo y estudiar su supervivencia a 20 años. Guay. Y si queremos estudiar la retinopatía en diabéticos tras diez años con el fármaco X, seleccionamos 100 sujetos con la glucosa elevada según analítica, les damos el fármaco X y los valoramos a los 10 años. Más guay.
Pero, ¿qué pasa si queremos estudiar, por ejemplo, el deterioro cognitivo en esquizofrenia a 5 años? Tenemos que buscar 100 sujetos diagnosticados de esquizofrenia, pero ¿cómo sabemos quién es esquizofrénico?, ¿según el DSM o la CIE?, ¿según Kraepelin o Bleuler?, ¿según Schneider o Chaslin?. Se nos dirá que según el DSM-IV-TR, que es lo más molón. Pero no olvidemos que eso es una agrupación de síntomas (aprehendidos subjetivamente) decidido por un comité de expertos (¿elegidos por quién?) que determina un síntoma de estos, cuatro de aquellos... Vamos, es un intento de ordenación suponemos que con ciertas utilidades (si alguien nos puede decir alguna, lo agradeceremos), pero no es objetivo, por mucho que lo pretenda. Ni mucho menos ateórico.

Volviendo a nuestra investigación, si el científico tiene una visión kraepeliniana del asunto, que implica deterioro tras el diagnóstico y pronóstico infausto, le va a salir que el 100% de los esquizofrénicos se deteriora, por la sencilla razón de que los que no lo hayan hecho, serán recatalogados en trastornos de ideas delirantes o trastornos psicóticos agudos, según que persistan los síntomas psicóticos o no. Pero si el investigador tiene una visión bleuleriana del tema, encontrará un porcentaje de deterioro muy inferior, porque aceptará la existencia de "esquizofrenias agudas" (ya poco frecuente en nuestro entorno, en el que no paramos de luchar contra el estigma a golpe de diagnóstico crónico). La pregunta de si la esquizofrenia deteriora o no es absurda, porque la respuesta depende de la concepción previa que se tenga del constructo esquizofrenia. Es decir, la posición teórica previa (el pre-juicio) del clínico determina el resultado del experimento. Qué científico. Descartes fliparía.

Y no queremos decir con ello que no haya que investigar o que no haya que diagnosticar o que haya que irse al monte a buscar leña para quemar el sistema. Decimos que, en nuestra opinión, hay que dejar los diagnósticos más abiertos. No obsesionarnos con si el hombre es esquizofrénico o esquizoafectivo, o si la mujer es bipolar o unipolar. Deberíamos escuchar a la persona, escuchar su dolor, aliviar su sufrimiento, ayudarle a reconducir su conducta para que sea aceptable en la sociedad en que vivimos. Ésta última parte puede ser triste, pero es así: cada sociedad organiza metodos de control de lo raro (lo anormal, que diría el gran Foucault) y ahí entramos nosotros, controlando al revoltoso y, de paso, distrayendo al infeliz (como decía más o menos Rendueles, no vaya a ser que la gente piense que su sufrimiento tiene que ver con la organización social y sus poderes, y no con su familia, su biografía o sus pautas de pensamiento, pero esto es tema para otra entrada).

Ya que los diagnósticos son inciertos (el que nunca haya diagnosticado una esquizofrenia y al cabo de unos meses haya dicho "caramba, si está completamente recuperado, vaya cagada de diagnóstico", que tire la primera piedra), demos pronósticos más positivos. Entre "eres un enfermo crónico, no podrás trabajar, ya te apuntaremos a macramé, toma la medicación sin rechistar" y "estás pasando una crisis, te vamos a intentar ayudar a superarla, con nuestro apoyo y la medicación, y después, a intentar normalizar tu vida todo lo que se pueda", ¿cuál preferiríais oír?, ¿la evolución va a ser peor por escuchar lo segundo?

Bueno, para ir acabando, queríamos recoger un párrafo del Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen, en el capítulo "Esquizofrenia. Historia conceptual":

"La historia de la esquizofrenia puede describirse mejor como la historia de un conjunto de programas de investigación, que avanzan en paralelo más que en serie, y cada uno de los cuales se basa en un concepto distinto de enfermedad, síntoma mental y mente [...].
La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas. 
La historia de la continuidad [la historia de la esquizofrenia consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad] debería rechazarse, porque su papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente. Afortunadamente, la historia de la discontinuidad ofrecerá a los investigadores no comprometidos ideas alternativas, como que no existe una enfermedad unitaria llamada esquizofrenia sino un conjunto de síntomas mentales, algunos congénitos, otros susceptibles de evolución y otros adquiridos".

El autor de ese imprescindible capítulo, del que recogemos este párrafo, es un tal Germán E. Berrios, que se dedica a ser Catedrático del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge. 

24 comentarios:

  1. Yo no sé porque pierdes el tiempo leyendo a Berrios...Más orar con el DSMIV en mano y menos pensar!!!
    Como me gusta haber formado parte de la historia cuando términos como "impresionismo" fueron acuñados y nos pasábamos horas buscando "huertas" por Madrid...

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  2. Querida RTL: eres parte de la historia pasada, presente y futura, impresionista e impresionante.
    Un beso.

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  3. Me he emocionado. Gracias, gracias y gracias.....Cuando uno piensa lo que piensa, lo expresa, y recibe lo que recibe, no puede evitar creer que algo se ha perdido por el camino o que va a tener que volver a retomar la carrera donde se supone que empezó a torcerse. Solo percibe tener cierto criterio cuando lee a profesionales como Rendueles, pero le tocan a uno lejos y además se va viendo lo que les cae encima.
    El que un paisano, con nombre, apellidos y tu formación, opine de esta forma, clarito y sin tapujos, alivia bastante la sensación de estar diciendo disparates.
    Y si, puñetas, hay que dejar los diagnósticos mas que abiertos, extender y no acortar el lenguaje, deconstruirlo para hacerlo comprensible, y hablar de las vidas y no tanto de las enfermedades. La prosefesión no se creó para tener tranquilo y seguro al profesional, sino para ayudar al paciente.
    El problema, al menos en mi profesión, es que se ha copiado tanto a la psiquiatria, y además con mucha menos formación y potestades, que va a costar generaciones, si es que se consigue alguna vez, cambiar de tercio. Lo que se lleva es intervenir como médicos, basándose en diagnósticos, técnicas y utilizar un lenguaje absolutamente incomprensible para desmostrar lo mucho que sabes, pero sobre todo, para impedir que se te pueda rebatir.
    Saludos una vez mas, agradecidos.

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  4. Gracias a ti, Jesús, por los ánimos y el ejemplo desde tu blog. Es verdad que a veces uno opina ciertas cosas y se pregunta si será un disparate eso de llevar la contraria a tanta gente importante. Pero luego uno encuentra personas con argumentos y sensibilidades parecidas, y el camino se vuelve más amable (y mucho más divertido).
    Un abrazo.

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  5. Pues vaya, en mi habitual despiste entiendo ahora que el texto es de un capítulo de un libro de Berrios, aunque entiendo que es compartido por ustedes.
    Mi agradecimiento igualmente :).

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  6. Jesús: sin afán de buscar patentes como cualquier vulgar laboratorio, te comento que el texto de Berrios es el último párrafo (entrecomillado y en cursiva), a partir de "Esquizofrenia. Historia conceptual" hasta "El autor de este...". El resto, para bien o para mal, es todo nuestro.
    Otro abrazo.

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  7. Pues nada, aquí rizo el rizo del despiste, estoy empezando a preocuparme (ya me extrañaba a mi la aparición de determinadas expresiones en un texto académico. Estoy sembrado...)
    Aprovecho para hacerte una pregunta:
    en mi gremio la opinión generalizada es la mas "médica", y en general podría decir que hay una concepción bastente DSM de los temas de salud mental. La pregunta es ¿cual es según tu opinión el porcentaje de profesonales de la psiquiatría que suscribirían tus palabras?. Si son mayoría los que no, ¿que implicaciones tiene esto para los pacientes? ¿y para el sistema?.
    Perdón por la osadía, es posible que estas preguntas den para otra entrada :).
    Saludos.

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  8. Vaya preguntita, Jesús. Creo que la cantidad de psiquiatras que estarían de acuerdo con un planteamiento así depende mucho del lugar. Es decir, conozco sitios en este país donde la opinión mayoritaria, o por lo menos bastante frecuente, creo que sería de este orden. Por ejemplo, Leganés, algunas áreas de Asturias o Valladolid... En zonas más, digamos, biologicistas, esta opinión es poco menos que blasfemia. En Canarias no sé hacerte el cálculo, pero desde luego una opinión así es bastante minoritaria.
    En cuanto a las repercusiones, eso es más relativo. Es decir, creo que independientemente de la orientación que uno tenga, lo que ayuda al paciente es la actitud personal y el sentido común. He visto tratos vergonzosos a pacientes por parte de psicoanalistas, de conductistas y de biologicistas y al revés, gente de orientaciones teóricas muy diferentes a la mía ser un auténtico punto de apoyo y alivio para algunos pacientes. Monte Miseria decía algo así (aunque no lo suscribo por completo) de que era el contacto la clave y no la técnica o el conocimiento.
    En fin, que mejor pocos pero honrados (aunque es sabido que Dios ayuda a los buenos sólo cuando son más que los malos).
    Saludos.

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  9. Pues como nunca escribo y os leo un montón y estais ayudando en mi formación hoy comento un poquino(bueeeeeeeeno Amaia tb m dio un empujón): me encanta comprobar que hay gente importante, inteligente ,con experiencia , no sobornables y no dispuestos a perpetuar el "status quo" con las que comparto criterios e inquietudes. Desde la cuna, digo de nuevo(soy R2 de psicologia clinica y ya lo escribí en "el blog de Salud Mental), que ya he aprendido ciertas lecciones que como dice Jose creo que son imprescindibles: la actitud personal(Rogers es dios)y el sentido común, a la par que el escucharles a ellos y no tener el DSM en la mesilla o estar paranas a ver si alucinan o no (una vez escuché en una reunión: yo a ese paciente no le he visto alucinar nunca!!casi me da un patatús....) gracias a que me voy encontrando con grandes profesionales que me recomiendan buenos libros y a los que veo trabajar creo que voy por el camino correcto: lo pone en los buenos libros, lo dicen los mejores profesionales, las investigaciones de verdad...será que están en lo cierto no? seguid instruyendonos porque esto no va a ser fácil y hay que hacer adeptos!!que estamos faltos!!
    Gracias!!!!!!!!

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  10. Noe: bienvenida siempre a escribir y compartir tus experiencias en el blog. La verdad que comentarios como los tuyos estimulan a seguir escribiendo y a seguir pensando pero también aceptamos críticas. Nos gusta el debate, no creemos estar en posesión de la verdad (bueno, Jose un poco). Os animo a todos a que nos critiquéis!!!

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  11. Preguntáis si la evolución va a ser peor por escuchar lo segundo (por dar cierta esperanza, se entiende ). Pues os contesto lo que me han llegado a decir a mí, casi textualmente ( que para este tipo de lindezas no me falla la memoria): no le des esperanzas a fulanito porque entonces se podría frustrar y hacerse daño a sí mismo o a los demás.
    Ellos TIENEN toda la verdad y ellos SABEN que a lo mejor que puede aspirar un SUPUESTO psicótico es a vegetar toda su puta vida, a dar penita a la buena gente y a malvivir con 300 jodidos euros.
    Es un hecho indiscutible que este tipo de actitudes destrozan a personas concretas y les condenan a vidas miserables.
    Anónimus.

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  12. Amaia, tristemente las personas que potencialmente os podrían criticar, o bien no os leen, o (me decanto más por esta posibilidad), jamás van a dar la cara.
    En el peor de los casos está el especímen hipócrita-encabronado que sólo os lee para después tener material de cotilleo y difamación y ése negaría bajo tortura haber siquiera escuchado vuestros nombres.
    Noemí, no dejes de opinar y de hacer lo que te venga en gana, que es la gente como tú la que imprime cierta esperanza al futuro de nuestra profesión.
    Esther.

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  13. Estoy de acuerdo con Esther : los que criticarían nuestros criterios y puntos de vista, ya que Amaia de momento son comunes, no tienen el valor y menos de decirnoslo todo tan clarito como haceis vosotros...Quizás a veces sí que duden de sus procedimientos pero tiene narices que la gente que más he visto dudar de si se están haciendo bien las cosas por su parte o de la mejor manera posible son las que, desde mi punto de vista, menos deberían de dudar.
    Muchas gracias y saludos!!

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  14. Saludo este texto diáfano, amigo Jose. Parece que muchas veces las veleidades nos ganan y sólo adoptamos un enfoque trasplantado de la 'investigación' al quehacer clínico, sin dejar sitio para cosas como las que reclamas. Es que la psiquiatría está deseosa de no ser más la la cenicienta y Big Pharma es una obsequiosa hada madrina. El zapatito de cristal es la MBE, eh. Y estamos felices porque habrá un supuesto final feliz en la pantalla.
    Un cordial saludo y muchas gracias.

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  15. Anonimus, gracias por tu comentario. Coincidimos en la necesidad de dar un poco de esperanza. Si uno se queda sin eso, entonces si que el pronóstico es malo, pero no sólo el del paciente.

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  16. Esther y Noe, muchas gracias por el apoyo. la trinchera es más agradable en buena compañía y la razón no es una cuestión de opiniones mayoritarias o minoritarias. Ahí estamos.
    Saludos.

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  17. Lizardo, muy agradecidos por tu comentario. El reparto de papeles que organizas para el cuento de la Cenicienta me parece genial y da, no sólo para una entrada, sino para un musical si uno supiera de esas cosas.
    Un saludo.

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  18. Gracias, José, muy buena la entrada, desde este lado te cuento que la existencia de profesionales como tú y como todos los que aquí vienen comentando supone un agradecido subidón de alegría para los que recibimos las etiquetas y decidimos no creérnoslas demasiado por cuestiones de supervivencia primero y de calidad de vida y dignidad después a medida que comprobamos que el DSM es más un diccionario como otro cualquiera(es un decir, claro) que un libro sagrado.Por mi formación e intereses prefiero los diccionarios de lengua, y aún así con reservas, no me vale cualquiera.
    Para cuando viene el desánimo, pues humanos somos, pensad que gente como yo os está infinitamente agradecida. Personalmente voy elaborando mi propia lista de profesionales dignos e inteligentes, vosotros y los que aún no conozco, y a los que hago toda la publicidad que puedo.
    Un gran abrazo colectivo

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  19. Gracias Etiquetada, es un estímulo para nosotros tus comentarios. Seguimos aprendiendo y compartiendo experiencias. Ojalá más personas "etiquetadas" nos escribieran sus experiencias, todos aprenderíamos algo (hasta los que nos critican).
    Un abrazo.

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  20. ME ENCANTA QUE HAYA PROFESIONALES COMO USTEDES NO SABIA QUE HABIA PSIQUIATRAS QUE VEN MAS ALLA DEL DSM Y DE ETIQUITAS Y DE CONCEPCIONES BIOLOGISTAS Y MAS EN MI PAIS.OJALA SIGAIS ASI POR MUCHO TIEMPO.MUCAS GRACIAS

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  21. Anónimo: gracias por tu comentario.

    Un saludo.

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  22. Lástima que personalmente me haya encontrado con algunos psiquiatras que toman los criterios del DSM/CIE como si fuesen dogmas.

    Tuve un diagnostico de esquizofrenía, con la consecuente medicación y consejos (quería acabar los estudios y con algunos eufemismos la psiquiatra me insinuó que aceptase mi condición).

    Opté por ser crítico con su postura, rechazar la idea de la "paga" y dejé la medicación (reconozco que aquí fui algo radical).

    Hace dos años que estoy trabajando como programador, sigo con medicación (más "suave"), socialmente he mejorado, y seguiré esforzándome toda mi vida...

    Yo escuché la segunda opción, con toda la buena intención y todo eso... pero me hundió. Por suerte o por desgracia soy testarudo y no hice caso.

    Ojalá que cada vez hayan más profesionales como los que he leido aquí.

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  23. Etiquetado, tus palabras son un estímulo para nosotros, y te las agradecemos.

    Un saludo.

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  24. La psiquiatría es una pseudociencia.

    http://www.holoxtalent.com/apps/blog/el-mito-de-las-enfermedades-mentales-y

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