martes, 16 de noviembre de 2010

La libertad, sus límites y el kárate

Durante ya bastante tiempo hemos trabajado en Salud Mental en un ambiente hospitalario, en unidades de agudos y urgencias psiquiátricas. Ello supone, como cualquiera que haya desempeñado su actividad en tales sitios conoce, enfrentarse casi diariamente a la cuestión de la involuntariedad. A tratar a algunos (muchos) pacientes en contra de su voluntad.

Es éste un tema espinoso, el cual a lo largo de los años no se nos ha hecho más sencillo, sino a veces pareciera que más duro. Como aprendimos de un gran amigo, el factor que probablemente más se relaciona con la actitud que va a tomar el psiquiatra, ante un paciente en urgencias, es la demanda del paciente, pero en el sentido de decidir lo contrario de dicha demanda. Es decir, algunos pacientes que solicitan ingreso psiquiátrico como refugio de sufrimientos vitales deben ser dados de alta por el riesgo de reforzar dichas conductas evitativas y caer en lo que llamamos hospitalismo, con toda la iatrogenia que ello conlleva. Por el contrario, frecuentemente los pacientes más graves, aquéllos que sufren crisis psicóticas agudas, que están en ese momento interpretando erróneamente la realidad, con el sufrimiento, angustia y riesgo que eso supone, deben ser tratados e ingresados involuntariamente, asumiendo que no tienen (repetimos: en ese momento), competencia para decidir libremente. Momentos duros donde el profesional, aunque pensando en el beneficio del paciente, debe actuar en contra de su decisión. Y como uno es humano, es falible.

Leímos hace poco en el blog Ingreso Involuntario un artículo muy completo sobre consentimiento informado en psiquiatría e ingresos involuntarios, que señalaba cómo la cuestión, más que en la voluntariedad o no, está en la valoración de competencia o incompetencia del paciente. Muy recomendable.

Como señalaron en unas jornadas recientes Fernando Colina y José María Álvarez, tal vez sería mejor la redacción de este asunto sin poner el acento en el riesgo, como se ha venido haciendo tradicionalmente. Ya Foucault comentó que basar la valoración médica del ingreso en el concepto de riesgo o peligrosidad (para sí mismo u otros) suponía centrarse en un concepto que no tenía nada de médico. Por no hablar que dicha evaluación del riesgo requiere más bien de una bola de cristal que de un manual de psicopatología. Colina y Álvarez proponían hablar, en lugar de riesgo, de capacidad o incapacidad para defender los propios derechos de salud. Nos parece una posibilidad interesante (aun cuando pensemos que uno no tiene derecho a la salud, sino a la atención sanitaria, que no es lo mismo, y a veces ni se parece...).

Todo esto viene a colación porque opinamos que, en ocasiones y por desgracia no escasas, es imprescindible hacer un ingreso en contra de la voluntad del paciente. Casos de brotes psicóticos o depresiones graves (preferiríamos decir melancolías, pero igual no nos entendíamos) con intensa angustia, o ideación suicida, o conductas problemáticas para el paciente o terceros... Creemos que la legislación permite estos ingresos involuntarios (en casos en que se considera que no hay capacidad para decidir y siempre con la autorización de un juez), y creemos que es suficiente. Pero ahora se empieza a hablar de otras cosas. Se está poniendo sobre la mesa el asunto del Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI, aunque no somos partidarios de usar las siglas, que hacen que esto parezca, como decía Javier Krahe de la silla eléctrica, moderno, americano y funcional). Se propone, pues, la obligación a recibir tratamiento de forma ambulatoria (por lo tanto y por definición, en momentos en que no se requiere un ingreso). Y no está el debate en si dicho tratamiento es útil para el paciente o no, sino en si se le puede obligar a recibirlo. ¿Se plantea acaso la obligatoriedad del tratamiento a los diabéticos, ya que siempre nos están comparando la esquizofrenia con la diabetes?.

En una entrada muy trabajada e imprescindible para el tema que comentamos, el blog Tira los muros abordó ampliamente el tema. También en Saltando Muros sentimos un escalofrío ante una carta de una persona diagnosticada de un trastorno mental grave confesando su miedo ante la posibilidad de ser obligada a recibir tratamiento, sin capacidad de negarse ni de negociar nada. En base a una etiqueta diagnóstica cuya fiabilidad tampoco será nunca del 100% (como decía nuestro amigo Miguel, el diagnóstico kraepeliniano falla más que una escopeta de feria). Supongamos un error diagnóstico, alguien etiquetado de psicosis crónica que realmente pasó una crisis aguda y se recuperó. Con el tratamiento ambulatorio involuntario, recibirá medicación de por vida y, encima, se atribuiría a dicha medicación la ausencia de síntomas cuando tal es la evolución natural de las psicosis agudas en muchos casos.

En fin, siguiendo también la línea de uno de nuestros blogs preferidos, El rincón de las palabras, nos posicionamos radicalmente en contra del Tratamiento Ambulatorio Involuntario, por considerarlo una técnica de intervención en la vida del individuo que no puede calificarse sino de fascista, sin mostrar el menor respeto por la libertad y autonomía, derechos inalienables en nuestra sociedad, del sujeto, el ciudadano, el paciente, ¿o acaso cuando llamamos a alguien loco deja de pertenecer a estas categorías?. Nos preguntamos con temor, que esperemos sea exagerado, si lo siguiente será la esterilización masiva o tal vez haya que empezar a levantar alambradas para los campos. No sería la primera vez, la Historia de vez en cuando hace estas cosas. Aunque también es verdad que con los intereses económicos en juego en la prescripción de psicofármacos, podemos estar tranquilos en cuanto a que dichas medidas no llegarán. Sería malo para el negocio.

Queremos señalar también que nos alegramos de que la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en su línea habitual de pensamiento, se haya manifestado públicamente en contra de esta medida.

Pasando a un tema sólo aparentemente distinto, nos encontramos hace unos días con la famosas Conferencias Post-APA (unos vídeos colgados en una página web de un laboratorio, que requiere darte de alta pero no hay que pagar -ni recetar nada, guardad los bolígrafos-). Son unas grabaciones de unas charlas de grandes psiquiatras españoles resumiendo las conferencias del Congreso de la APA de Nueva Orleans, realizadas a su vez por grandes psiquiatras mundiales. Entre diferentes perlas, nos llamó la atención cómo el ponente, Miquel Bernardo, comentaba la necesidad de aprender técnicas de autodefensa, para protegernos de la violencia de los pacientes (comentando el ejemplo de un psiquiatra asesinado). Sin entrar a valorar el riesgo de taxistas, mineros, policías, camareros o, dentro del gremio, médicos de enfermedades infecciosas o cirujanos, debemos reconocer que esta recomendación nos ha dejado impresionados...

Tanto preocuparse por los pacientes, su sufrimiento pero también sus derechos y libertades, su responsabilidad.... Tanto leer psicopatología, psiquiatría clásica alemana y francesa... Tanto estudiar psicoterapia y psicoanálisis... Tantas horas que creíamos fructíferas para mejor desarrollar nuestro trabajo... y resulta que nos faltaba una parte absolutamente esencial: la autodefensa. No tenemos claro si es preferible el kárate, como hemos puesto en el título, el judo, el kick-boxing, o basta con ver dos veces toda la filmografía de Chuck Norris (para esta última opción es preciso medicación).

Al carajo todos los estudios que demuestran que los pacientes psiquiátricos, especialmente los psicóticos, son menos violentos que la población general. Al carajo la lucha por acabar con el estigma de la enfermedad mental. Al carajo todo el esfuerzo desinstitucionalizador para reintegrar el paciente en la comunidad, sin discriminaciones.

Menos empatía y más patadas giratorias.

24 comentarios:

  1. juaaaaaaaaaaassssssssss!!!!! jajajajajajajajaja
    que final, si señor, pegando duro y donde duele jajajajaja

    un abrazo!!

    ResponderEliminar
  2. Pues efectivamente da miedo pensar en que se llegue a aprobar por ley el TAI. Me huelo que unido a comentarios que a veces oigo sobre que las personas sin techo en su mayor parte son enferemos mentales, y el concepto "Marbella", me da que algo de fascismo si que puede haber.
    En cuanto al Karate.....Yo estuve en ello unos cuantos años. Cuando me examinaba del cinturón marrón, yo solito en medio del tatami, con todos los compañeros detrás y después de hacer las katas que se me pidieron para pasar de grado, el maestro me preguntó por el motivo de que yo estuviera interesado en el Karate. Mi contestación para variar, no resultó muy popular, porque para variar también, respondí la verdad o al menos la mia. Cuadrado, puños delante y con la seriedad que merecía el ceremonial dije: "hago kárate porque es el único deporte que puedo hacer que me queda cerca de la facultad y se realiza a estas horas"(era en Finca España, ideal ¿a que si?). Nada de filosofía, chakras, nada de defensa o ataque, nada épico, nada trascendente. Solo una cuestión práctica. No sentó nada bien, pero pasé de grado :). Es un alivio saber que ya poseo los conocimientos necesarios para ejercer (aunque me temo que tendría que "reciclarme" muchísimo). Casi que me voy ahorrando el examen del 27.
    Saludos.

    ResponderEliminar
  3. Almudena y Raúl: nos alegramos de que os haya gustado. De todas maneras, mucho mejor Los 400 golpes que Chuck Norris. Por cierto, hemos recibido el aviso de correos del envío, en breve lo recogeremos.
    Muchas gracias y un abrazo.

    ResponderEliminar
  4. Jesús: como siempre, muchas gracias por tu presencia y tus comentarios. La historia del kárate me ha encantado, muy propia de ti. La autenticidad a veces puede dar problemas, pero sin duda eres auténtico.
    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  5. Todo por el paciente, pero sin el paciente. Esther.

    ResponderEliminar
  6. Esther, no se podría resumir mejor. Un saludo.

    ResponderEliminar
  7. Buenísima y maravillosa entrada para crear unión, NO NOS RINDAMOS, no necesitamos ninguna Ley para asumir(y otros intentan esquivar) responsabilidadades terapéuticas, "El paciente es de todos y todos del paciente" SIN MÁS LEYES!! y con todas sus consecuencias.
    No me imagino crear un TAI para personas que sufren diabetes (y por desgracia, "estos" si que tiene peligro si no cumplen Tto.).

    Un abrazo

    Hilari

    ResponderEliminar
  8. Hilari: muchas gracias por tu comentario. Como comentábamos en la entrada, la tuya sobre el tema es absolutamente imprescindible y nosotros, como muchos otros por suerte, nos adherimos a tu opinión en contra del tratamiento ambulatorio involuntario.

    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  9. Por aquí estamos 'atrasados', amigo Jose, en tanto no requerimos visto bueno judicial para los ingresos involuntarios y mucho menos tenemos perspectivas de 'tratamiento ambulatorio involuntario'. Imagínate.
    Respecto al otro tema que mencionas, misericordioso me parece este breve texto de Glen Gabbard, permíteme adjuntar su enlace: http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/161/3/427

    Un cordial saludo siempre.

    ResponderEliminar
  10. Gracias, Lizardo. Interesante el texto de Gabbard. En cuanto a lo otro, creo como hemos dicho en la entrada que la autorización judicial para los ingresos involuntarios es un gran logro, pero el tratamiento ambulatorio involuntario me parece muy peligroso.

    Gracias por tu comentario. Un abrazo.

    ResponderEliminar
  11. El TAI me hace temblar, para mí es exactamente igual que si me obligasen a consumir cocaína de por vida,(¿os lo habíais planteado así alguna vez?) colocón que odio particularmente, casi tanto como los antipsicóticos.
    Estoy hasta las narices de que no llamen a las cosas por su nombre, de que no se reconozca que de lo que se trata es de volver a la gente yonqui. Donde antes se dejaba colar la heroína en determinados barrios y ambientes, provocando aniquilamineto real o simbólico de generaciones enteras, ahora lo quieren intentar con los antipsicóticos.
    Un antipsicótico, para quien no lo ha probado, ralentiza el pensamiento, las habilidades sociales, hace temblar el pulso, engorda,provoca una especie de agujetas constantes de lo más molesto,reduce la capacidad de alegrarse y reir y alguna otra circunstancia que afortunadamente he consegudo olvidar con los años que llevo sin tomarlos.

    Años en los que me he dedicado con urgencia al arte de conocerme como alternativa a toda esa mierda, con perdón.(Y que conste que, UNA VEZ,esa droga me ayudó. Pero es como si un día te sienta bien un tripi y a alguien se le ocurre que los tomes todos los días, de por vida y por la fuerza)

    José,Almu y Raúl, Hilari, Esther, Lizardo... muchísimas gracias por el posicionamiento, hacéis tantísima falta...

    Abrazos a todos

    ResponderEliminar
  12. ME HA ENCANTADO ESTE ARTICULO.SI SE RECOGEN FIRMAS ENCONTRA DE ESTA MEDIDA YO ESTOY DISPUESTA A FIRMARLA.MUCHAS GRACIAS

    ResponderEliminar
  13. Gracias etiquetada por tu comentario, a nosotros no se nos olvida para quien trabajamos.
    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  14. Anónimo: nos alegramos de que te haya gustado la entrada. Lo de las firmas es una idea que habrá que madurarla si las circunstancias lo requieren.
    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  15. jose, muchisimas gracias por citarme - no se que pinto en medio de gente seria y con conocimiento-

    Lo dela defensa personal en urgencias... a mi es que me gusta en la vida diaria..., pero recuerdo que en huesca donde rote- de R2 nos dieron un curso de contención unos policias nacionales de reserva. Insisti y el año siguiente pudo colarme como profesor para poner "aspectos psicologicos en la contención", en el programa de luxaciones, contenciones inmovilizaciones... una cosa muy mecanica.
    Si te fijas en el fondo es lo de siempre: No mancharse.
    No mancharse con la responsabilidad -que es del juez-, no mancharse con el cuerpo del otro -le tocamos con violencia pero con "técnicas" de contención- no mancharse con las palabras del otro -no tenemos tiempo para oirlo-
    No manacharse. Todo tecnificado, protocolizado, estructurado, encuestizado,... Muy aseptico,... americano moderno y funcional.
    Yo tambien prefiero la hoguera.

    ResponderEliminar
  16. Miguel, te citamos sencillamente porque eres uno de los psiquiatras y pensadores más brillantes que hemos conocido (uno de un grupo no demasiado numeroso). Coincido con la obsesión por no mancharse: la mesa en medio para no acercarse mucho, la pastilla en la boca del paciente para que no hable demasiado, el protocolo presidiendo todo para no tener que prestar atención a la persona... Si ése es el único camino (que no lo es) también yo suspiro (ay...) por la hoguera.

    Besos y abrazos.

    ResponderEliminar
  17. eso os pasa por ver conferencias de la apa. vas a ver Godard y terminas con kung fu panda, jaja
    Muy bueno el post.
    abrazos

    ResponderEliminar
  18. Gracias, Jony. Tienes razón, ver lo de la APA es lo que tiene, tampoco se podía esperar mucho más.

    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  19. NO VEO NINGUN MOTIVO PARA CREER QUE TANTO EL TAI COMO LOS INGRESOS INVOLUNTARIOS TENGA EFECTOSB TERAPEUTICOS MAS BIEN AL CONTRARIO.NO SE PUEDE PERMITIR QUE UNA PERSONA PORQUE UN SUPUESTO PROFESIONAL ASI LO DIGA SE LE OBLIGUE A NINGUN TIPO DE TRATAMIENTO ENTRE OTRAS COSAS PORQUE EL PROFESIONAL PUEDE ESTAR EQUIVACADO EN EL DIAGNOSTICO Y POR TANTO LA MEDIDA NO SEA LA ADECUADA,PORQUE NO HAY EVIDENCIA EMPIRICA DE QUE LA MEDICACION SEA EFECTIVA O EL MEJOR DE LOS SISTEMAS PORQUE PESE A QUE ALGUNOS PROFESIONALES DECIDAN QUE DETERMINADO PROBLEMA NO SE PUEDE CAMBIAR HAOY OTROS QUE CON SU EXPERIENCIA AVALAN OTRA COSA,LA ALTERNATIVA TERAPEUTICA ES LA MODIFICACION DE CONDUCTA.RESPECTO A LOS INGRESOS INVOLUNTARIOS SE INICIAN PORQUE ALGUN FAMILIAR ASI LO SOLICITA CONTANDO SU HISTORIA PERO NO SE ESCUCHA A LA PERSONA AFECTADA.LO IDEAL ES QUE NO EXITA ESE TIPO DE INGRESO PERO YA QUE ESTA QUE REALMENTE EL JUEZ HABLE CON ESA PERSONA Y SE ASESORES POR EXPERTOS QUE TIENE DISTINTAS PERSPECTIVAS PERO NO PORQUE EL MEDICO QUE ESTE DE GUARDA JUNTO CON EL FAMILIAR ASI LO DETERMINE.EN FIN A MI ME PARECE UNA ABERRACION CUALQUIERA DE LOS DOS SISTEMAS

    ResponderEliminar
  20. Coincido, como decíamos en nuestra entrada, en el desacuerdo acerca del TAI. Pero me temo que por desgracia, a veces los ingresos involuntarios, dentro de sus restricciones legales, son imprescindibles, por ejemplo para evitar riesgos suicidas en personas que sufren experiencias psicóticas agudas. No veo qué podría hacer la modificación de conducta en ese momento de urgencia.

    Un saludo.

    ResponderEliminar
  21. entiendo señor jose valdecasas lo que usted quiere decir.pero yo me pregunto como y quien extrae la informacion para determinar que esa persona tiene eso que usted dice experiencia psicoticas suicidas en un momento dado.que garantias ofrece ese ingreso de que los suicidios no ocurran ( o incluso no se vean aumentados )tras un ingreso ,otra pregunta en que cambia las circunstancias de la vida de esa persona que le ha llevado a intentar suicidarse.el procedimiento es que primero se hace el ingreso y despues se evalua(evalucion por otra parte que suele estar sesgada puesto que se hace en condiciones poco naturales y que poco tienen que ver con la realidad de esa persona)yo creo que el procedimiento tendria que ser al reves primero una evaluacion .hacer un ingreso ya supone algo de modificacion de conducta pues se han introducido cambios(el ingreso) aunque a mi parecer no son los mas acertados.en fin le digo esto pues me parece que es usted una persona que puede saber de lo que estoy hablando y que a demas trabaja en el ambito de la salud y quizas cuando se encuentre en la tesitura de tomar esa decision (cosa imagino por otro lado nada facil)lo haga sabiendo lo que puede ocurrir a esa persona y que hay otras interveciones que pudieran ser mas acertadas incluso en esos casos.muchas gracias

    ResponderEliminar
  22. etiquetada me gusta como hablas me gustaria saber una cosa,dices que no tomas medicacion(como debe ser y yo estoy de acuerdo)pero me gustaria saber si lo haces porque algun profesional te lo ha dicho.como podria hablar contigo

    ResponderEliminar
  23. Anónimo, agradezco tus comentarios. Por supuesto, antes de tomar una decisión tan dura (no seamos hipócritas, sobre todo para el paciente) se hace una evaluación. El problema es que debes evaluar en el momento en que el paciente está (ha llegado, ha sido traído) a Urgencias en base a los datos que tienes en ese momento y valorando siempre la posibilidad de un error. Y muchas veces hay que preferir un ingreso que no era imprescindible, pero del que se sale, a un no ingreso que pueda llevar, por ejemplo, a un suicidio del que no se sale. En fin, decisiones difíciles, desde luego.

    Un saludo.

    ResponderEliminar
  24. Muchas gracias por contestar señor Valdecasas y me alegro que sea usted de los que evalua primero y de los que asume que en alguna ocasion haya errores,pero en ocasiones primero se hace el ingreso y despues se evalua.

    Muchas gracias y espero que usted siga siendo honesto en su trabajo que es lo que a mi me parece

    ResponderEliminar