De vuelta a la trinchera (a la nuestra)

Después de las vacaciones, volvemos por donde solíamos. Aunque con retraso, queremos hacernos eco de la entrada de agosto del proyecto atención primaria 12 meses doce causas, en la que hemos (humildemente) colaborado. Adjuntamos el texto completo de la misma, pero recomendamos seguir el enlace a la publicación original, donde se puede ver, además de una viñeta genial de El Roto, una presentación de Javier Padilla y June Udaondo sobre el tema. También creemos muy recomendable el debate que se pudo leer en los comentarios posteriores. No pudimos participar en el mismo por falta de conexión, pero suscribimos las opiniones del (siempre grande) Javier Padilla.

Tampoco queremos pasar por alto la (esperada) noticia de que la plataforma No Gracias vuelve con renovadas fuerzas, como se puede ver en su nueva página web, de visita obligada:

http://www.nogracias.eu/

Y, sin más preámbulo, el texto prometido:

Agosto: relaciones con la Industria Farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?

La interacción entre la industria farmacéutica y los diferentes profesionales que forman el sistema sanitario (desde gestores hasta médicos y enfermeras -incluyendo estudiantes-) es algo que se ha instaurado en nuestra vida diaria con completa normalidad. En el caso que a nosotros nos atañe (el de los médicos), éstos han pasado a considerar a la industria farmacéutica no sólo como una investigadora y fabricante de medicamentos, sino incluso como un agente de formación sobre práctica clínica (no sólo medicamentos), girando esta relación entre los médicos y la industria en torno a un acto concreto: la visita médica. A pesar de que por ley el médico no está obligado a recibir a los representantes farmacéuticos, la amplia mayoría de éstos lo hace, ignorando, en gran medida, la influencia que esto tiene sobre su prescripción (aunque sí que reconozcan esta influencia en sus compañeros)(1).

En nuestra opinión, la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios tiene que estar regulada para poder responder con independencia (tanto clínica como formativa) a los intereses que rigen la acción de la industria, pudiendo ser estos intereses -económicos- muy dañinos para los pacientes, el sistema sanitario, nuestra práctica clínica y el desarrollo de la ciencia.

Los médicos que defienden la independencia del médico en sus relaciones con la industria no lo hacen motivados por un fundamentalismo ideológico, sino por el deseo de lograr una mejora en la calidad de la asistencia clínica y de la formación teórica, movidos por los resultados de los estudios que muestran que la influencia de la publicidad en la prescripción de los médicos es de mayor magnitud que la de los artículos científicos publicados en revistas médicas. (2)

Desde un punto de vista meramente operativo, la visita de los representantes a los médicos plantea tres problemas:

1. Supone una merma en el tiempo que podría dedicarse a actividades de formación, investigación o docencia.
2. El médico se hace eco de información sesgada (ocultación de estudios con resultados negativos, confección de escalas modificadas -y no veraces-, folletos publicitarios con afirmaciones erróneas -o fraudulentas-), promoviendo en los médicos una actitud pasiva frente a la búsqueda de información científica.
3. La recepción de regalos por parte del médico puede suponer, según de qué se trate, una práctica en los límites de la legalidad según la Ley del Medicamento (a pesar de que Farmaindustria haya confeccionado un código autorregulador de buena conducta que en ocasiones no se ve cumplido).

La industria farmacéutica no es buena ni mala per se; es un motor del sistema sanitario y un eje imprescindible en lo que ha sido la mejora de la salud de la población en los últimos 50 años (aunque de menor impacto que el saneamiento de los espacios públicos o la generalización del acceso al agua potable, por ejemplo); por ello es esa vertiente investigadora la que debe ser potenciada (en la actualidad la inversión de las big-pharma en I+D es de un 15% frente al 40% dedicado a marketing), intentando evitar, regular y mantenerse independientes de las estrategias de ventas que puedan llevar a cabo para maximizar sus beneficios, tales como: (3)

1. Promoción de enfermedades (disease mongering): mediante la medicalización de estados no patológicos (timidez, calvicie, menopausia) o tratando de bajar los umbrales diagnósticos y terapéuticos (por ejemplo, los objetivos de cifras tensionales o las cifras deseables de HbA1c en los pacientes diabéticos).
2. Comercialización de fármacos “me too”: la generación de medicamentos que no suponen para la práctica  ningún aporte significativo -y cuya investigación cuesta a la industria farmacéutica un 30% menos que si se tratara de una molécula innovadora- es una de las estrategias de la industria farmacéutica para maximizar beneficios y eludir los vencimientos de las patentes.
3. Dinamización de la adopción de innovaciones farmacológicas: mediante cursos de formación, contratación de líderes de opinión, impregnación de las guías de práctica clínica, financiación de  sociedades científicas y sociedades de pacientes…

Hoy en día, con el acceso a internet presente en la mayoría de nuestros domicilios y teléfonos móviles (aunque aún no en todas nuestras consultas), aludir a la necesidad de acceder a la formación que proporciona la industria farmacéutica para perpetuar la actual relación con la misma parece un argumento ciertamente pobre y superficial; multitud de iniciativas institucionales (CKS, NICE, Boletines de Información Terapéutica) y no institucionales (listas de correo electrónico, blogosfera sanitaria, seminarios independientes) han surgido ofreciendo a los profesionales sanitarios fuentes de información veraz, contrastable e independiente de intereses económicos.

Pero no sólo los médicos son objeto de relaciones con la industria farmacéutica que deberían ser reguladas; desde estudiantes hasta gestores de centros sanitarios y consejeros/ministros de sanidad mantienen relaciones que ponen en entredicho su independencia a la hora de la toma de decisiones. En el caso de los estudiantes, los estudios publicados muestran que un elevado porcentaje de los mismos han tenido algún contacto promocional con la industria farmacéutica, mostrándose más conscientes de la influencia que esto puede tener sobre su futura prescripción que los médicos ya licenciados; en el año 2006 JAMA (4) publicó un artículo en el que se realizaban algunas recomendaciones sobre las relaciones que las universidades debían tener con la industria farmacéutica en lo relativo a la formación de pregrado (aplicable tanto a estudiantes como a profesorado); en dicho artículo se decía lo siguiente:

“More stringent regulation is necessary, including the elimination or modification of common practices related to small gifts, pharmaceutical samples, continuing medical education, funds for physician travel, speakers bureaus, ghostwriting, and consulting and research contracts”

[“Es necesaria una regulación más estricta que incluya la modificación o eliminación de prácticas habituales relacionadas con pequeños obsequios, muestras de productos farmacéuticos, formación médica continuada, subvención de viajes, agendas de conferenciantes, publicación de artículos con firma fantasma, contratos de consultoría e investigación”]

La formación universitaria debe caracterizarse por la formación de un espíritu crítico que se aleje de los intereses empresariales y capacite a los futuros médicos para generar un entorno formativo con capacidad de crítica (incluyendo comprensión de información científica, uso racional del medicamento, habilidades comunicativas -in situ y en red-,…) que se pueda perpetuar durante sus años de ejercicio profesional, sin verse directa o indirectamente condicionados por aquellos agentes que puedan tener, en ocasiones, intereses muy diferentes a los de los estudiantes, médicos y/o pacientes.

En resumen, es necesario que la transparencia permeabilice nuestras relaciones con la industria farmacéutica; hay que transformar los espacios actualmente reservados a la “visita médica”  en tiempo para dedicar a la formación, docencia e investigación, fomentando, por encima de todo, una actitud crítica e independiente en nuestro trabajo diario. Cambiar la práctica clínica es una tarea difícil, y mejorar los hábitos de prescripción, un reto; pero aprender a hacer las cosas bien desde el principio, es algo que debería estar en nuestras manos.

En ocasiones la mejor forma de generar sinergias (palabra de moda) es dedicarse a lo que uno mejor sabe hacer: la industria farmacéutica a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores frente a los mayores problemas de salud de la población; los médicos a tratar de mejorar la salud de su población mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente.