Verdades y mentiras

En agosto hemos tenido el blog temporalmente cerrado para disfrutar de nuestras (muy satisfactorias) vacaciones. Durante dicho mes, se nos han ido acumulando distintas ideas y temas de los que queríamos escribir alguna entrada, cosa que nos proponíamos ir haciendo poco a poco a lo largo de las próximas semanas. Pero el caso, como nos ha ocurrido otras veces, es que algunas informaciones (y algunas desinformaciones) que hemos ido leyendo por ahí, nos han provocado cierta urgencia a dejar constancia de nuestra opinión (y algún que otro hecho incontrovertible, que también los hay). Así que vamos a intentar redactar una entrada que aborde todos los temas pendientes que creemos importantes.

En primer lugar, querríamos recomendar la lectura del libro Laboratorio de médicos, del periodista Miguel Jara, cuyo blog hemos citado con frecuencia. Se trata de un trabajo acerca de la interacción médico - visitador y la más que dudosa legalidad de muchas de las prácticas que se describen, en base a testimonios de varios visitadores, que vienen a reconocer abiertamente los sobornos que realizaban a muchos médicos para incrementar la prescripción de sus productos. Normalmente nada tan basto como te doy tanto dinero a cambio de que prescribas tantas cajas, sino algo mucho más sutil, como mira que regalo tan chulo te traigo, o toma el billete para el congreso en Pekín, o te invito a cenar a ese superrestaurante (que nunca podrías pagarte tú)... Prácticas cuya realidad es absolutamente obvia para cualquier profesional sanitario, por ser cotidianas y plenamente consentidas en nuestras consultas y hospitales públicos (plenamente consentidas por casi todos). Como hemos dicho muchas veces, nosotros también participamos en situaciones de esta índole, pero hace tiempo que nos hemos salido y no vean qué bien nos encontramos. Lo más curioso, es que casi siempre el médico cree firmemente que conserva su independencia a pesar de todo este manejo pero, en nuestra opinión, es cuando uno no acepta ningún obsequio, material, invitación ni nada de nada, cuando uno realmente es y se siente independiente de los intereses, económicos nada más no lo olvidemos, de estas empresas. Que un empleado público en el ejercicio de sus funciones reciba presentes de quien está interesado en influir sus decisiones parece feo cuando lo hace un concejal de urbanismo, pero a lo mejor no es más bonito si lo hace un médico, ¿no?. Luego comentaremos qué dice la legislación acerca de estas prácticas.

Pasando a otro tema, recientemente tuvimos conocimiento de una entrevista al Premio Nobel de Química de 2009, Thomas A. Steitz, en La Vanguardia. Reproducimos textualmente unas palabras del Dr. Steitz que nos parecen bastante interesantes (y absolutamente preocupantes): "Muchas de las grandes farmacéuticas han cerrado sus investigaciones sobre antibióticos porque curan a la gente y lo que estas empresas quieren es un fármaco que haya que tomar toda la vida. Puedo sonar cínico, pero las farmacéuticas no quieren que la gente se cure". Hace unos meses publicamos una entrada con unas declaraciones similares del Dr. Richard J. Roberts, también ganador del Premio Nobel. No pretendemos defender que, por tener el citado premio, sus palabras sean la verdad absoluta, pero desde luego algo más de autoridad que nosotros (y muchos de los que sostienen opiniones contrarias a las nuestras) probablemente tienen.

A finales de julio se publicó un artículo en el periódico El Día, uno de los más vendidos en Tenerife, en base a unas declaraciones del señor Levy Cabrera, portavoz del Sindicato de Médicos y miembro de la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Santa Cruz de Tenerife. Vamos a recoger algunas perlas de dicho artículo.

El título ya es de por sí espectacular: "Rechazo generalizado de lo médicos canarios a recetar principios activos". Y el subtítulo no se queda atrás: "El Sindicato Médico recuerda que el principio activo puede diferenciarse de la marca original en un 20% de sus compuestos y que sólo se testan en un máximo de 24 personas para poder comercializarse, por lo que son contrarios a que se les obligue a prescribirlos. "Se antepone el ahorro económico a la salud", dicen". Y continúa el artículo citando entre comillas declaraciones del Dr. Cabrera: "La prueba de bioequivalencia admite hasta un 20% de margen de error respecto al original, además de que no les exige el ensayo clínico que demuestra su eficacia y seguridad, puesto que entienden que al ser muy parecido a un medicamento que ya ha pasado todos los controles no necesita ningún estudio terapéutico, pero lo cierto es que la cantidad de principio activo o la velocidad con la que se asimila puede ser variar (sic) hasta un 20% y eso es un riesgo".

Vayamos por partes:

• Evidentemente, el título y subtítulo del artículo no son responsabilidad de los médicos entrevistados, pero sí del periodista que firma la publicación, G.Maestre. Nos gustaría saber en qué datos se basan para hablar de un "rechazo generalizado". A lo mejor han efectuado o tienen conocimiento de alguna encuesta o recogida de firmas o manifestación multitudinaria que haya dejado constancia de que dicho rechazo es generalizado. Porque si no, a lo mejor es una afirmación gratuita, no contrastada y con mero afán sensacionalista.

• Sí parece responsabilidad del Dr. Cabrera las declaraciones que se le atribuyen entrecomilladas (o tal vez se trate de errores de transcripción del periodista, en cuyo caso recomendamos al Dr. Cabrera que exija una pronta rectificación). La cuestión del 20% de variación es, en el mejor de los casos, una desinformación y, en el peor, una mentira. Por supuesto, preferimos creer que el representante del Sindicato Médico en Tenerife y miembro de la Junta Directva del Colegio de Médicos en Santa Cruz de Tenerife no miente en absoluto, sino que no está bien informado en este tema (lo cual, sinceramente, no deja de ser también un tanto preocupante). Vamos a intentar, humildemente, mejorar ese nivel de información: Los estudios de bioequivalencia permiten una variabilidad límite de +/- 20% porque es la que asegura que la eficacia y seguridad del fármaco son las mismas del original. No varía la cantidad de principio activo en absoluto, como interesadamente ha querido hacer creer la industria farmacéutica durante años, parece que todavía con éxito. De hecho, cuando un  medicamento de marca desarrolla una nueva presentación (por ejemplo, de comprimidos a solución o a bucodispersable o a supositorio o a lo que sea...), no se llevan a cabo estudios de efectividad y seguridad repitiendo los originales, sino estudios de bioequivalencia, iguales a los de los genéricos, para que se compruebe su bioequivalencia (con la misma variación permitida de bioequivalencia del +/- 20% que asegura que eficacia y seguridad son idénticas). De todas maneras, como nosotros no tenemos especial autoridad, ni somos portavoces de nadie ni pertenecemos a junta directiva alguna, vamos a permitirnos dejar constancia de gente que explica esto mucho mejor. Verán que no son políticos desesperados por ahorrar como sea, sino profesionales sanitarios deseosos de llevar a cabo una practica clínica basada en lo mejor para el paciente sin despilfarro de recursos:

• Boletín de uso racional del medicamento del Servicio Cántabro de la Salud: "En la práctica clínica los genéricos son intercambiables con las especialidades de referencia, no existiendo problemas por su sustitución". La autoría es de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

• Nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud: "La calidad de los medicamentos genéricos no es cuestionable, ya que se someten a la misma normativa y controles de calidad de los principios activos y del proceso de fabricación que los medicamentos de referencia".

• Publicación del Servicio de Farmacia del Hospital 12 de Octubre de Madrid: "en la práctica clínica, los genéricos son plenamente intercambiables con los medicamentos de marca".

• Boletín terapéutico extremeño, de la Oficina de evaluación de medicamentos del Servicio Extremeño de Salud: "En los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos".

• Para acabar con las referencias al asunto de la confianza o no en los medicamentos genéricos, vamos a reproducir textualmente unas palabras que suscribimos plenamente, Luego les decimos quién es el autor, ya verán qué risa: "La libertad de prescripción se basa en la capacidad del médico de prescribir una determinada sustancia o su equivalente terapéutico, no en si debe tener un nombre comercial u otro. [...] La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior". Este texto pertenece a un documento de la Organización Médica Colegial, a cuya Junta Directiva en Santa Cruz de Tenerife al parecer pertenece el Sr. Cabrera.

• Creemos más que demostrada la equivalencia entre genéricos y marcas, a la hora de que se generalice la prescripción por principio activo sin miedo alguno para la población. Porque aquí está lo que nos parece más grave de todo el artículo de El Día: con semejantes declaraciones y afirmaciones la gente, lógicamente, se va a asustar y va a pensar que su salud peligra por una política injustificada de ahorro, porque es lo que dice el artículo casi textualmente, basado en la opinión de profesionales con títulos importantes. Y, por si no lo saben, el efecto nocebo implica que cuando alguien cree que un remedio va a funcionar peor, lo más probable es que le funcione peor. Por ello, nos parecen de máxima gravedad esas aseveraciones falsas en un medio de comunicación de masas como es el periódico El Día, con bastante más audiencia que las correcciones que podemos intentar hacer en un humilde blog como el nuestro. El daño, y creemos que grave, ya está hecho.

• Por acabar con este punto, sólo un último comentario. No dudamos en ningún momento de la honestidad del Dr. Cabrera, por lo que pensamos que sus declaraciones (tan contrarias a toda la evidencia que hemos desgranado en los párrafos previos), obedecen sin duda a equivocación y no a otra cosa. De todas maneras, ya hace tiempo que las distintas asociaciones médicas y editoriales de revistas internacionales de prestigio insisten en la necesidad de que cualquier médico, al participar en un estudio o defender determinados argumentos, revele de forma transparente sus posibles conflictos de interés con la industria farmacéutica, tan interesada económicamente en todo esto. Porque tener conflictos de interés con dichas empresas en absoluto presupone que uno mienta o se equivoque, pero los sesgos son tan frecuentes y a veces tan inconscientes... Para dar ejemplo, nosotros revelamos nuestros conflictos de interés con empresas farmacéuticas o de tecnologías sanitarias en el último año:

• Obsequios menores de papelería: Ninguno.

• Obsequios de tipo tecnológico o informático: Ninguno.

• Material bibliográfico en forma de revistas o libros: Ninguno.

• Comidas o cenas de trabajo: Ninguna.

• Financiación para actividades formativas (cursos, congresos): Ninguno.

• Otros: Ninguno.

Pensamos que sería bueno que los demás profesionales que opinan acerca de este tema (y otros relacionados) y por supuesto no sólo el Dr. Cabrera, revelaran también sus posibles conflictos de interés.

En fin, qué quieren que digamos, estamos un poco hartos y más que indignados ante episodios como éste. A veces parece que uno se da cabezazos contra un muro, pero hacemos lo que creemos correcto. Y nos da igual no poder ir de viaje pagado al extranjero o tener que pagarnos los Tratados de Psiquiatría que queramos tener. Pero entre tanta (desinformada) opinión, vamos a terminar con una cuestión que no puede estar de ninguna manera sujeta a opinión. Vamos a hablar de leyes. Ya lo hemos hecho alguna vez, pero es que el tema nos gusta y creemos tener alguna novedad al respecto.

La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es la actualmente vigente en esta cuestión. Vamos al apartado de infracciones (artículo 101), concretamente a las graves (b, 29): "Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios".

Esto es una ley de ámbito nacional y, como tal, de obligado cumplimiento. Además tiene esa cosa tan chunga de las leyes, que es que alegar desconocimiento de la misma no exime de tener que cumplirla y exponerse a las sanciones pertinentes si no se hace. Luego hablaremos de dichas sanciones, ya verán qué miedo. Pero antes, diremos que nos llama la atención que el código deontológico actualmente en vigor de Farmaindustria permite "obsequios de poco valor y relacionados con la práctica de la medicina y la farmacia", "se considerará que el obsequio es de poco valor cuando su precio de mercado no supere los diez euros". Evidentemente, obsequios de precio inferior a diez euros pueden considerarse insignificantes, pero se nos ocurren dos reflexiones: la primera, que o mucho nos equivocamos o esto del límite de los diez euros no se cumple muy frecuentemente; y la segunda, que nos parece muy atrevido por parte de Farmaindustria introducir en su código deontológico correcciones a una ley. Sin entrar en la pertinencia de si debería estar prohibido cualquier obsequio o sólo los de valor superior a diez euros, ¿quién es Farmaindustria como organismo privado para atreverse a contradecir lo que dice una ley aprobada democráticamente por el Parlamento como depositario de la soberanía nacional? Desde luego, a veces no sabría uno quién se cree con derecho de dar órdenes a quién.

Bueno, y como ya va siendo hora de acabar, vamos a un último punto importante. Siempre hemos creído que las leyes o las normas de cualquier tipo exigen un mecanismo disciplinario de sanción si no se respetan. De nada sirve una ley que marca una prohibición si su incumplimiento no se acompaña de un castigo. Si se puede incumplir por un beneficio y no hay sanción, lo más probable es que mucha gente (no toda, por otra parte), la incumpla. Veamos, pues, las sanciones por la falta grave que recoge el artículo 101; b); 29, de la ley del medicamento de 2006, que reseñamos antes:

El artículo 102 es el que habla de las sanciones, y dice: "Las infracciones en materia de medicamentos serán sancionadas con multa, de conformidad con lo establecido en el artículo 101 aplicando una graduación de mínimo, medio y máximo a cada nivel de infracción, en función de la negligencia e intencionalidad del sujeto infractor [...]":

• Grado mínimo: de 30.001 a 60.000 euros.

• Grado medio: de 60.001 a 78.000 euros.

• Grado máximo: de 78.001 a 90.000 euros.

No dirán que no acojona un poco. Pero como no es nuestra intención andar sembrando el pánico, terminaremos con buenas noticias: estas faltas prescriben y queda uno libre de cualquier sanción. Como dice el artículo 104 de la ley, las infracciones graves (como de la que estamos hablando en relación a la aceptación de incentivos u obsequios), así como las correspondientes sanciones, prescriben a los dos años de cometidas. Así que, al que le interese, si uno no vuelve a aceptar nada ilegal (porque lo que contradice la ley es, por definición, ilegal), en dos años a partir de la última falta, queda libre de cualquier sanción.

Y además qué tranquilidad de conciencia, oigan.