viernes, 1 de noviembre de 2024

"Construir un nuevo relato: injusticia epistémica y conocimiento situado" (Silvia García, Ateneo de Madrid)

Hoy traemos otra de las charlas de la Jornada "Salud mental: contextos, determinantes sociales y nuevos dilemas", celebrada en el Ateneo de Madrid. En esta ocasión es la ponencia titulada Construir un nuevo relato: injusticia epistémica y conocimiento situado, de nuestra compañera Silvia García.


Pueden consultar el vídeo del acto completo aquí:


https://youtu.be/E1fGbvqShD8?si=uNgHRGpwZgjXFWcd



Y aquí tienen la intervención de Silvia:



Construir un nuevo relato: injusticia epistémica y conocimiento situado


En primer lugar, quería dar las gracias a todos los compañeros que están hoy aquí y que están participando en estas mesas, muchos han venido desde otras Comunidades, y todos lo hacen de forma totalmente altruista.

Gracias por dejaros embarcar en esta aventura y permitir desde vuestra generosidad construir este acto que creo absolutamente necesario.

Cuando empezamos a pensar en esta Jornada lo hicimos desde la idea de seguir construyendo un relato alternativo a la narrativa más hegemónica sobre este sintagma, a veces tan enigmático, al que llamamos Salud Mental.

Todas las personas que vamos a participar hoy aquí estamos absolutamente comprometidas en este esfuerzo de cambio, de ampliar la mirada, de introducir otros marcos y de construir conocimiento desde el diálogo, el entendimiento y el respeto.

La batalla de la construcción de este relato es ante todo una lucha democrática, es una lucha de derechos humanos, y es una lucha contra la injusticia epistémica que es otra forma más de violencia.

Estoy convencida de que este camino, que está requiriendo de un gran esfuerzo de pedagogía, y de a veces exposición y desgaste personal, va a merecer la pena, va a producir transformaciones, y nos va a hacer una sociedad mejor, sin duda.

Antes de comenzar a meterme de lleno en las cuestiones sobre injusticia epistémica y conocimiento situado, me gustaría hacer una aclaración importante. 

Para ello voy a nombrar algo que el otro día nuestra compañera María Fuster, aclaró en su gran intervención en el Congreso. 

Como dijo muy bien María no existe la Psiquiatría, como elemento unario, existe la Psiquiatría No-toda.

La visión de la Sociedad Española de Psiquiatría con su marcada ideología biologicista, no es la Psiquiatría, es una parte de la Psiquiatría de este país con un discurso que reconocemos que a día de hoy es muy hegemónico. 

Creo, que, para generar otra narrativa y una pedagogía social congruente con este nuevo relato, que pueda ser transformadora, debemos empezar por aquí.

Contemplar a la Psiquiatría como un corpus único de pensamiento impide, de partida, un diálogo, un entendimiento, y una coproducción de conocimiento, con esa otra parte de la Psiquiatría con aspiraciones democráticas y éticas, que bebe de otros discursos, y que hoy está tan bien representada en esta Jornada.

Para empezar a meterme en materia voy a hacerlo con unas palabras de Javier Padilla Secretario de Estado de Sanidad: “Incorporar a las personas que son expertas por experiencia en salud mental es fundamental, es incorporarlas en el ámbito de la definición y en el ámbito de propuestas y de generación de políticas públicas, principalmente porque tienen un conocimiento situado que es imposible que consigamos el resto de personas de nuestro sistema, esto es un elemento para hacer mejores políticas pero además es un elemento de justicia epistémica”. 

Para introducir el tema de la injusticia epistémica, del que me gustaría hablar hoy, voy a empezar por contaros un par de anécdotas, cosas que me ocurren de vez en cuando en alguna red social, con el sector de la psiquiatría hegemónica. 

La primera es de hace un par de años, desde perfiles profesionales pertenecientes a esta ideología, y frente a mis cuestionamientos a sus aseveraciones categóricas sobre hipótesis cerebrales y genetistas nunca demostradas, recibí el siguiente comentario: “Los expertos en primera podéis juntaros a merendar, pero no a hacer ciencia, que para eso estamos los psiquiatras”.

Hace un par se semanas, frente a la misma cuestión, he vuelto a recibir otra respuesta violenta: Lo que te pasa es que no entiendes los textos de los psiquiatras y los malinterpretas.

Sin conocerme, y tan sólo por pertenecer al colectivo de personas con sufrimiento psíquico, esta psiquiatra atribuía a mi persona una incapacidad para comprender, una incapacidad intelectual, que cuando cuestioné me dijo: sencillamente es la verdad.

Para muestra un botón.

Creo que estas dos anécdotas introducen muy bien la cuestión de la que voy a tratar.

La generación del conocimiento reconocido sobre el sufrimiento psíquico se ha producido mayoritariamente desde la disciplina de la Psiquiatría, que no podemos desligar de su origen, es decir, el control social. 

Un campo de conocimiento que históricamente ha estado unido desde sus comienzos al ejercicio de un poder.

Pinel ya reconocía que su profesión consistía en imponer los códigos morales de la sociedad a sujetos llamados “anormales” y la dificultad de diferenciar los tratamientos médicos del ejercicio de un poder.

Los derroteros del conocimiento psiquiátrico a lo largo del tiempo han sufrido sus avatares, pero el modelo hegemónico de concebir sus conceptos y sus instrumentos de intervención, han seguido su camino dando la espalda al conocimiento situado, es decir, al conocimiento generado por todas aquellas personas que hemos atravesado procesos de sufrimiento psíquico extremo.

Nuestro conocimiento sigue siendo a día de hoy un conocimiento marginal, subyugado y sin apenas reconocimiento y valor social.

No deja de ser un asunto complejo generar conocimiento desde la otra orilla cuando la Psiquiatría hegemónica considera parte de nuestra “enfermedad” el cuestionamiento de aspectos de su disciplina.

Cuestionar la Psiquiatría, para este sector, sigue siendo un delirio y de esta forma se zanja la cuestión. 

Esto lo explica muy bien Foucault cuando nos dice que aquellos que tienen poder actúan de manera que legitiman sus propios conocimientos, mientras paralelamente desacreditan otros conocimientos que puedan cuestionar su conocimiento dominante. 

El saber y el poder van de la mano, no lo olvidemos. “Allá donde opera el poder deberíamos estar dispuestos a preguntar quién o qué está controlando a quién y por qué”. 

Existe violencia, por tanto, en el campo del conocimiento y esa violencia produce marginación, sufrimiento y daño.

La injusticia epistémica, concepto de Miranda Fricker, es la forma en la que las personas pueden ser perjudicadas en sus capacidades epistémicas, porque se anula su capacidad para transmitir sus conocimientos y experiencias.

Ella nos habla de dos tipos de injusticia epistémica, la testimonial y la hermenéutica.

La injusticia testimonial es aquella que se ejerce a ciertas personas que no son atendidas o escuchadas debido a su procedencia social, porque existe un prejuicio sobre ellos. Produce una jerarquía de saberes que perjudica a los colectivos oprimidos.

La injusticia hermenéutica es cuando una persona es incomprendida o malinterpretada debido a su identidad social o cultural. La experiencia o el conocimiento de una persona no es aceptada porque no hay un concepto disponible para explicar o identificar esa experiencia.

Fricker nos dice que cuando a una persona no se le da credibilidad en el conocimiento, ni a la persona, ni al contenido, se anula capacidad racional y su dignidad, ejerciendo un daño contra tu identidad, un daño que te impide entender tu vida y darle sentido.

Kant decía que ignorar la capacidad racional de una persona es una inmoralidad.

Por lo tanto: “Toda injusticia epistémica lesiona a alguien en su condición de sujeto del conocimiento y por tanto en una capacidad esencial para la dignidad humana”.

A la vista de estos conceptos podemos decir que como colectivo oprimido que somos, si de algo hemos sufrido históricamente, es de Injusticia epistémica.

Y es importante pensar y cuestionar los conceptos y los instrumentos que se han generado para mantener este estado de las cosas.

Las etiquetas diagnósticas es uno de estos instrumentos, que se convierten muchas veces en grandes generadoras de prejuicios y de estigma, alimentando la idea de una incapacidad de generar conocimiento válido por tener un diagnóstico que la misma Psiquiatría ha generado.

La Psiquiatría a través de ese diagnóstico ya nos incapacita discursivamente y nos invalida como personas con capacidad de generar conocimiento legitimo.

Porque los diagnósticos a día de hoy no son significantes que sirvan para nombrar el sufrimiento de alguien y acompañarlo, son categorías que agrupan síntomas y que no dicen nada de las personas ni de sus contextos.

Otro de ellos es la Psicoeducación, que pretende enseñarnos en qué consiste “nuestra enfermedad” y en cómo tendríamos que vivir con ella, de acuerdo a un conocimiento ajeno a nuestras subjetividades. Psicoeducar a alguien es partir de la base de que la persona no tiene un conocimiento propio sobre lo que le pasa, y de esta manera obturar la posibilidad de que el sujeto pueda generarlo.

Muchos procesos psicoeducativos se basan en afirmar que tienes que medicarte para toda la vida para controlar tu enfermedad, y someter tu vida a lo que otros te dicen que puedes hacer con ella, con unas limitaciones desde el prejuicio ajeno.

Es una forma de imponer al otro una forma de vida, es un adoctrinamiento para el sometimiento de la persona al sistema.

Y ya no me meto en otras cuestiones como la transmisión en estos espacios de conceptos que no tienen evidencia científica, como el desequilibrio bioquímico o conceptos como la psicosis de causa biológica que también se transmiten a veces, puesto que esto daría para una ponencia entera.

Otros conceptos que a día de hoy siguen siendo validos para la psiquiatría hegemónica son los de conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento, formas de violencia bastante graves y que también alimentan la injusticia epistémica.

Cuando no te sometes a lo que el sistema dice que te pasa se te coloca la etiqueta de falta de conciencia de enfermedad, otra forma de invalidación de tus experiencias. Os aseguro que las personas tenemos conciencia del sufrimiento que tenemos, lo que ocurre es que achacamos nuestro sufrimiento a nuestras vivencias, a nuestros contextos y a nuestras condiciones de vida, no a una enfermedad mental grave, crónica y duradera.

Parece además que la Psiquiatría hegemónica ha encontrado un área cerebral en el que estaría ubicada esta supuesta falta de conciencia de enfermedad. Sería un asunto irrisorio si las consecuencias para las personas no fueran tan graves como lo son.

La cuestión de la adherencia al tratamiento ahonda en lo mismo, si no sigues las pautas que te marcan, o si no quieres ciertos tratamientos, si quieres desmedicalizarte, si no quieres volver a una consulta en la que te han maltratado, ya eres señalado como una persona con falta de adherencia al tratamiento.

La falta de adherencia al tratamiento vuelve a invalidar tus experiencias y también a obturar cualquier cuestionamiento de la práctica profesional.

La injusticia epistémica y todos los elementos que están al servicio de perpetuarla, provocan que los marcos epistémicos que se manejan desde este pensamiento hegemónico, estén tan alejados de nuestras realidades.

El otro día hablaba con un compañero de activismo y nos preguntábamos cómo algo que curiosamente se achaca a las personas con diagnóstico, la falta de contacto con la realidad, es justamente lo que percibimos nosotros por parte del marco teórico tan reduccionista de cierto sector de la Psiquiatría.

Hay un encuadre que no nombra ni nuestras realidades, ni nuestras vivencias ni nuestros contextos, y esto se debe a una falta de justicia epistémica, porque hay una parte fundamental del relato de la salud mental que se ha dejado en los márgenes, el relato de quienes lo hemos vivido en nuestra piel.

También hay otro síntoma que se nos achaca a las personas con diagnóstico, las certezas delirantes, y no son acaso certezas peligrosas y ,por qué no, también delirantes, aunque sean certezas compartidas, algunas aseveraciones desde el discurso médico, completamente erradas y extraviadas de nuestras realidades. 

Hay un conocimiento despreciado, que debe ser incluido en el corpus del conocimiento sobre el sufrimiento psíquico, para acabar con esta injusticia epistémica que tanto daño hace a nuestras identidades y a nuestras vidas.

Desde los Estudios Locos y desde las múltiples narrativas en primera persona se está generando mucho conocimiento para crear otro marco de comprensión del sufrimiento, y también para generar redes y formas de acompañamiento. 

Por ejemplo, los GAM que se han generado desde el movimiento en primera persona, donde los participantes comparten sus malestares, pero también sus formas de afrontamiento, generando conocimiento colectivo sobre formas de recuperación.

Tan valiosos, que algunos servicios de atención públicos los han ofrecido en sus servicios, pero sin otorgarles la validación del conocimiento que es necesaria. Eso cuando no se pervierten los grupos siendo conducidos por profesionales, puesto que todos podemos comprender que eso ya no es apoyo mutuo.

También todos los documentos de discontinuación farmacológica, que se han tenido que generar ante la falta de acompañamiento médico a estos procesos. 

Los mapas locos que son documentos que se comparten acerca de metas de bienestar, señales de advertencia, estrategias para la salud, y en quién confías para que abogue por tus intereses cuando estés pasando por dificultades.

O el empuje por los documentos de decisiones anticipadas, para poder establecer un plan de crisis que designe la forma en que quieres ser tratada en los momentos de sufrimiento intenso.

Las redes de acompañamiento que establecen muchas asociaciones para evitar ingresos hospitalarios y el trauma que conllevan por los riesgos de la violencia psiquiátrica que tantas veces se sufre.

Todo este conocimiento se ha generado sin apenas recursos ni apoyos y es conocimiento de un gran valor.

Cuántas cosas cambiarían si a la sociedad le llegara que las causas del sufrimiento psíquico extremo están en nuestras vivencias y en nuestras historias de vida.

Cuánto cambiaría el relato si se hablara de cómo los abusos sexuales en la infancia que afectan a un 70% de las personas con diagnóstico, provocan disociaciones, porque esa historia traumática queda encapsulada en tu mente frente a la incapacidad de elaborarla. Que disociarte es una defensa frente a un dolor inconmensurable, que te tienes que disociar para seguir viviendo, incluso a veces dividir tu yo para ocultarte a ti misma esa escena que te rompió por dentro para siempre.

Qué se transformaría si se pudiera entender que las alucinaciones no son ningún error cognitivo, sino parcelas recortadas de nuestra realidad que se hacen presentes invadiendo nuestros sentidos a través de estas experiencias inusuales.

Qué pasaría si entendierais que si las personas escuchan voces que les insultan, que les degradan o que les dicen que se maten, es en muchas ocasiones porque nos han insultado, despreciado y amenazado en nuestros contextos, y esta experiencia es una prueba de unos daños que portamos. Que no son más que las voces de nuestros maltratadores. O incluso que algunas personas escuchan esas voces que hacen que no se tengan que enfrentar a la desgarradora soledad a la que están sometidas tantas personas de nuestro colectivo.

Que cuando vemos monstruos en nuestra realidad o tememos demonios que vengan a hacernos daño, no son más que la representación de los monstruos reales, de los que han existido en nuestras vidas o incluso de aquellos que siguen existiendo y haciéndonos daño. Esos lobos con dos patas que me decían el otro día mis compañeros.

Qué pasaría si incorporarais que cuando entramos en el espacio ficcional del delirio, es porque la hostilidad de la realidad que nos rodea se nos torna insoportable, y el delirio es un sedante y una huida necesaria, aunque dañe.

Cómo poder incorporar al corpus del conocimiento oficial que todas estas experiencias provienen de dificultades para elaborar traumas tan complejos y experiencias para las que no hay palabras, y lo que no se puede asumir en lo simbólico retorna en estas manifestaciones que producen tanto rechazo.

Qué pasaría si se pudiera comprender el vacío y la angustia radical a la que a veces estamos expuestos, ese estar en la vida sin paredes, sin sentir una construcción corporal que pueda sostenernos y separarnos de los otros. Ese vacío de ser arrojados al mundo como decía Heidegger donde en muchas ocasiones no existía un lugar para nosotros.

Qué pasaría si pudierais comprender que detrás de la psicosis sólo hay una percepción de hostilidad y mucho desamparo y que nuestros síntomas son defensas frente a lo insoportable.

Qué ocurriría si supierais que los desencadenamientos se producen cuando hay una repetición de experiencias de hostilidad que redundan en el patrón que se produjo en nuestra encrucijada vital, y que dio lugar a nuestra vulnerabilidad y que por esta razón se abre nuestro agujero. Que no nos ponemos mal porque sea otoño o porque cambie el tiempo.

Qué ocurriría si pudierais incorporar que cuando una persona se corta el cuerpo no es porque no tenga mecanismos de regulación adecuados, sino porque el corte es una herida localizada que alivia cuando el malestar te invade por completo, y de esta forma ese malestar puede localizarse en una parte del cuerpo y dejar de ser masivo.

O que personas que se golpean lo hacen porque a veces el mal que reciben no lo pueden sacar hacia afuera y es la única salida que encuentran. 

Creo que cambiarían muchas cosas si este conocimiento situado, y tantos otros, se pudieran incorporar a la narrativa en salud mental, pero la injusticia epistémica hace que nuestra palabra quede orillada y que tantos profesionales la desprecien. 

El conocimiento de haber sido superviviente y de haber elaborado y transitado estas experiencias, es un conocimiento imprescindible para acompañar, para construir intervenciones que respeten las subjetividades, pero sobre todo para no dañar y para repensar el camino que favorezca la recuperación de las personas, ¿o no se trata de esto?

Tengo un amigo que siempre me dice que los supervivientes de este sufrimiento psíquico extremo, deberíamos ser lideres espirituales de la sociedad, porque sabemos lo que es el infierno y hemos salido de ahí.

Yo me conformo con mucho menos, con que nuestros saberes sean reconocidos de forma democrática y sean incorporados a la hora de pensar los cuidados, los apoyos y el trato a las personas que sufren.

Las personas con sufrimiento psicosocial somos personas llenas de dignidad, de coraje y de valentía, y la sociedad debe reconocer nuestro conocimiento, debe dar un valor a nuestras experiencias y hacer una reparación ante tanto agravio e injusticia recibidos. 

Estamos dispuestos a dialogar y a aportar nuestra experiencia para la construcción de una sociedad mejor, porque una sociedad que no cuida con dignidad a las personas más vulnerables no se puede considerar una sociedad democrática. Muchas gracias. 



martes, 1 de octubre de 2024

"Lo que hemos decidido (no) ser" (Jornada en el Ateneo de Madrid)

Recientemente fuimos invitados a participar en la Jornada "Salud mental: contextos, determinantes sociales y nuevos dilemas", celebrada en el Ateneo de Madrid. 

Pueden consultar el vídeo del acto completo aquí:

https://youtu.be/E1fGbvqShD8?si=uNgHRGpwZgjXFWcd


Y aquí tienen nuestra intervención:



Lo que hemos decidido (no) ser

Buenas tardes, mi nombre es Amaia Vispe vengo de Tenerife aunque soy donostiarra y quiero agradecer a Silvia la oportunidad que me ha dado de poder hablar aquí en el Ateneo.

Soy enfermera y siempre hablo desde este lugar, aunque las cosas de las que hablo en estos encuentros entiendo que son trasversales a las profesionales que nos dedicamos a las relaciones de ayuda. 

Yo terminé la residencia de enfermería de salud mental hace más de 20 años y aunque desde entonces trabajo en el servicio de psiquiatría, a día de hoy, TRISTEMENTE no ocupo una plaza de enfermera especialista (a pesar de tener una plaza fija) porque en mi comunidad autónoma no está reconocida la categoría en relación al puesto de trabajo. No es algo que ocurra solo en Canarias sino en muchas comunidades. En los servicios de psiquiatría no se prioriza la contratación de enfermeras especialistas. Entiendan que esta no es solo una reivindicación laboral sino que estamos hablando de que nuestros ciudadanos y ciudadanas no son atendidas por aquellas profesionales mejor formadas. Y así estamos.

Así que sí, voy a hablar desde la enfermería. Somos el personal más numeroso en los dispositivos hospitalarios y en los equipos comunitarios. Somos las profesionales más cercanas a las personas y a sus historias. Y somos quienes más tiempo pasamos a su lado con diferencia. Evidentemente lo que hoy voy a hablar no necesariamente representa a todo el colectivo de mi profesión pero sí a un pequeño grupo de amigas y compañeras con las que yo trabajo. 

Somos una pequeña muestra de que con buenas ideas y buena compañía se pueden hacer trabajos alejados de la idea de incapacidad y a la idea de irresponsabilidad que llevan aparejados los diagnósticos de trastorno mental grave. Durante estos 15 años hemos plantado y esparcido semillas allá donde han querido escucharnos y conocer de cerca nuestro trabajo.

Un punto que creemos importante resaltar desde el principio es que todo profesional realiza de forma continua una elección. Estamos continuamente eligiendo. Elegimos qué forma de trabajo queremos desarrollar en base a las ideas que escogemos seguir. Estos dos aspectos están totalmente relacionados, escogemos consciente o inconscientemente unos presupuestos filosóficos, que nos llevan a tratar a las personas de determinada manera y, a su vez, la forma en que queremos tratar a las personas determina qué teorías y modelos nos gustan y cuáles no. Es necesario elegir y, si no eliges, lo biopsicosocial te elige a ti.

Trabajamos en un Equipo Comunitario Asertivo donde apoyamos y acompañamos a las personas en sus domicilios o en los recursos alojativos, con un enfoque orientado a la recuperación centrada en las historias personales y de fortaleza. 

Somos enfermeras callejeras, en donde un café no es sólo un café, en donde un abrazo, un apretón de manos y una palmada en las espalda nos reconoce en el otro. Trabajamos en esos lugares en donde el sufrimiento traspasa lo profesional y se cuela en lo personal. Somos enfermeras comunitarias, alejadas de la influencia de la industria farmacéutica (nunca nos verán en ningún sarao patrocinado para vendernos las bondades de tal o de cual inyectable). Somos enfermeras feroces que nos peleamos por lo que consideramos justo. Somos enfermeras que nos emocionamos, que queremos y acompañamos las vidas de las personas a las que cuidamos. Somos enfermeras formadas en prácticas narrativas y centradas en soluciones, alejadas de las ideas de normalidad. Somos enfermeras que creemos más en las personas que en las pastillas. Generadoras de esperanza y acostumbradas a la desesperanza. Expertas en ensanchar las historias de vida de las personas.

Y en el transcurso de los años hemos tomado decisiones…

No nos verán nunca defendiendo o utilizando conceptos como conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. Conceptos que aprisionan, que restringen y que estigmatizan. La conciencia de enfermedad, aunque les pese a muchos psiquiatras con complejo de neurólogos, no es un síntoma de un trastorno sino una técnica de poder, por la cual el paciente tiene que pasar por el aro del profesional y si se niega, le añadimos otro ítem en su lista de síntomas. El concepto de conciencia de enfermedad interesadamente confundida con el síntoma neurológico de anosognosia, lleva al absurdo de que es el paciente el que acaba dándole la razón al psiquiatra. En cuanto a la adherencia al tratamiento, creemos que es importante no pensar en la persona que atendemos como si fuera una superficie adhesiva sino alguien con capacidad de decisión sobre qué remedios le ayudan más o menos.

Nosotras no creemos en los diagnósticos porque somos conscientes de la subjetividad de los sufrimientos que atendemos. Las clasificaciones se suceden, los diagnósticos bailan y no tiene sentido creer en agrupaciones de síntomas ordenadas por profesionales con conflictos de interés más largos que esta charla, sin que conozcamos ninguna base biológica de los llamados trastornos mentales. Ya que carecemos completamente del conocimiento de ninguna fisiología de lo mental, es absurdo atreverse a imaginar una fisiopatología que desemboca en determinados diagnósticos. Dicho esto, sí creemos en las narraciones. Creemos que las personas están llenas de narraciones y nuestro papel es ayudarlas a contarse desde la narración que más les ayude en su situación. A veces, incluso, nos encontramos con personas para las cuales la narración más útil es el diagnóstico. Y a pesar de que nosotras no creemos en las clasificaciones diagnósticas, hemos aprendido a ensanchar la historia del diagnóstico para que no se convierta en la historia única, verdadera y totalizante de la persona. Nosotras entendemos que entre las formas de narrar la experiencia de la locura están, por una lado, los intentos científicos de explicarla y en el extremo opuesto están las narrativas personales particulares basadas en la experiencia de la persona. Diferentes culturas desarrollan formas distintas de interpretar la locura. Y diferentes colectivos, dentro de una misma cultura, también darán diferentes explicaciones sobre la misma, y esto dependerá mayoritariamente de su implicación con la misma. Para las personas con sufrimiento psíquico puede haber explicaciones de su malestar que les resulten más útiles y más dignas que las explicaciones que puedan servir a sus familiares. Las personas afectadas por un proceso psicótico pueden contarse la historia de su locura de una manera que les haga más fácil convivir con ella, que puedan llegar a soportar y controlar sus miedos con una determinada historia, pero quizás para sus familiares esta versión del relato no pueda ser comprensible, quizás ellos prefieran un relato de neurotransmisores.  

Hemos decidido cuidar nuestro lenguaje. Para reconocer y salvaguardar la dignidad de las personas. Hablamos de las personas como si estuvieran delante porque eso implica un respeto que nunca debe ser olvidado. Las palabras no son inocentes, llevan un lastre. Tal como hablamos actuamos. Dependiendo de las palabras que utilicemos, así será nuestro mundo. También sabemos reconocer y nos reconocemos en los lugares de poder. En donde los relatos tienen una mayor capacidad de ser escuchados, difundidos y legitimados. Sabemos que las palabras tienen tanto poder que ellas pueden destruir o construir a una persona.

La vida y las relaciones son un forcejeo constante. Nosotras creemos que las relaciones se sustentan en cuatro patas: estabilidad, seguridad, afecto y límites. Y trabajamos desde ahí. Los profesionales, cuando estamos mediados por el miedo, la responsabilidad y el poco conocimiento de las historias personales, invertimos poco en el afecto y mucho en poner límites, y esto funciona al revés. Cómo dice Laura Martín, cuanta más ignorancia más coerción.

No rechazamos las contradicciones sino que las habitamos, con respeto y humildad. Sabemos que estamos dentro del sistema, que la coerción es inherente a nuestra profesión. También padecemos inseguridades y miedo. Nuestra profesión no es clara, caminamos entre brumas, en espacios nebulosos llenos de inercias. Ante este caos que también habitamos, reflexión colectiva.

En nuestra relación profesional, las personas nos cuentan las historias de sus vidas. Narraciones cargadas de frustración, de desesperación y de dolor, que llegan a convertirse en el único relato de su existencia y nosotras las escuchamos muy atentamente, sin desautorizar y sin desdramatizar la historia de su vida. Toda historia de desesperación lleva aparejada una historia de superación llena de habilidades y recursos. Nosotras estamos decididas a buscar y honrar las habilidades y recursos de las personas. Lo que intentamos hacer con las historias que nos cuentan las personas a las que cuidamos es construir conjuntamente futuros en donde no se vean como enfermas, ni como crónicas, ni como discapacitadas, sino que se vean y les veamos como personas competentes, que tienen los recursos necesarios para salir adelante a pesar de su particular manera de ver su propia realidad y de su particular manera de relacionarse con el mundo. 

La cotidianidad te da información y te permite niveles de acción que no te permite el despacho. Por eso somos enfermeras callejeras. Esto es una de las grandes contribuciones de Willian Madsen, lo que él llama el trabajo colaborativo que se centra sobre todo en lo que él llama profesionales de primera línea (trabajo social, psicólogos de servicios sociales, enfermeras visitadoras) que trabajan en el domicilio, que trabajan en la cotidianidad. Él hace una diferencia entre la terapia y el trabajo colaborativo a través de dos slogan: en terapia sería, “sentémonos y hablemos” y en el trabajo colaborativo sería “caminemos y hablemos”. Quiere decir que en la ayuda concreta en la que estoy comprometido contigo, como por ejemplo acompañarte a hacer una gestión, tendremos un tiempo valioso para hablar y podemos aprovecharlo para charlar de:

¿Cómo te gustaría que fuera tu vida?

¿Qué cosas te lo impiden?

¿Qué cosas te lo facilitan?

¿Cuál es el primer paso que puedes empezar a dar en esa dirección?

Esto nos permite construir una conversación eficaz, capaz de provocar el cambio inserto en la cotidianidad del paciente. Marcelo Packman dice que la gran mayoría de veces, logramos ser terapéuticos con algo que no parece terapia.

También hemos leído a Michael White y David Epston que son los creadores de la Terapia Narrativa. Ambos rediseñaron muchas ideas clásicas de la Terapia Familiar europea y norteamericana, basándose en la filosofía de la ciencia, la historia de las ideas, la filosofía posmoderna, la psicología social, la teoría feminista y la teoría literaria. Este movimiento, que brota del posmodernismo y del constructivismo social, emerge con las siguientes ideas de partida y nosotras las tenemos muy presentes en nuestro trabajo:

  • la realidad es construida socialmente.
  • las personas elaboran la realidad a través del lenguaje.
  • las realidades se organizan y se conservan a través de la narrativa.
  • no existen verdades esenciales.


Nosotras aspiramos a simplemente permanecer fuera del territorio tal como es definido por el conocimiento psiquiátrico y tal como es estructurado por los discursos patologizantes. Actualmente los profesionales tenemos una cantidad realmente enorme de oportunidades para patologizar las vidas de las personas. Esas maneras de hablar e interactuar con las personas las colocan del otro lado del conocimiento, es decir, por fuera del conocimiento.

Este discurso patologizante va muy unido a la prescripción de tratamiento, como todos ustedes saben. Nuestra postura frente a la toma de medicación nos sitúa a interesarnos por descubrir de qué manera los fármacos pueden ser o no ser “habilitantes” para la persona. Esta curiosidad nos podría llevar a preguntarnos a nosotros mismos:

¿Cómo podríamos ayudar a las personas a determinar si los fármacos contribuyen a mejorar su calidad de vida?

¿Cómo podríamos ayudar a las personas a determinar de qué manera esos fármacos podrían ser habilitantes y de qué manera podrían ser incapacitantes?

¿Cómo podríamos ayudar a las personas a controlar los efectos de los diferentes fármacos y las diferentes dosis?

¿Cómo podríamos ayudar a las personas a evaluar los verdaderos efectos de la medicación sobre sus vidas y sobre sus relaciones con los otros? 

¿Cómo podríamos ayudar a las personas a informarse a fondo acerca de los diversos efectos secundarios negativos de estos fármacos?

Nosotras hemos visto usar medicamentos de modo que logran tener un efecto profundo en la ampliación de los horizontes de la vida de las personas, de modo que brindan una amplia gama de nuevas posibilidades para el control de sus vidas. Y también hemos visto usar fármacos con fines principalmente de control social, de un modo que disminuyen significativamente las posibilidades de elegir y controlar la vida de uno.

En nuestro trabajo, el trabajo comunitario, no queremos reproducir el modelo hospitalario a la comunidad. Ni tampoco nos dedicamos a estar hablando de conciencia de enfermedad ni de adherencia al tratamiento farmacológico. No es nuestro objetivo ni creemos que esto sea útil para las personas. A lo que nosotras estamos enfocadas es hacia cómo podemos colaborar con las personas para que estas se recuperen, para que consigan ser autónomas, independientes, para que consigan ser la mejor versión de sí mismas y para que puedan formar parte de la comunidad con todos sus derechos y obligaciones.




domingo, 15 de septiembre de 2024

Neurodiversidad: ¿nuevo paradigma o caballo de Troya? (vía Mad in America)

Ahora que escribir por aquí es más discreto e íntimo de lo que llegó a ser, porque ya casi nadie lee blogs, entretenidos como estamos con vídeos de un minuto o dos de duración, les reconoceremos que habíamos pensado titular esta entrada "La salud mental a inicios del XXI, o de cómo conseguir no huir de la profesión e irse a plantar boniatos: la epidemia de autismo que nos asola". Sin embargo, en fechas recientes, leímos en la página web Mad in America, siempre recomendable, cuatro entradas sobre el muy polémico tema de la neurodiversidad, de la mayor actualidad, y decidimos compartir ese material por aquí y poner un título más serio. Los autores son dos psicólogos y creemos que se trata de cuatro textos del mayor interés para acercarse a un tema que vemos extenderse cada vez más en nuestro propio ámbito profesional y que consideramos acarrea muchas más sombras que luces.

La lectura de estos trabajos nos ha parecido de máxima utilidad a la hora de posicionarnos ante lo que creemos que es una nueva forma de sobrediagnóstico que flaco favor va a hacer a muchas personas que caerán en él, e incluso a todos como sociedad por lo que implica de psicologización, desresponsabilización y, de nuevo, individuación de malestares sociales cada vez más preocupantes.

El diagnóstico psiquiátrico, subjetivo y muy lejos de cualquier hallazgo biológico objetivo, ha sido clásicamente una trampa impuesta por la sociedad como marca de opresión, con independencia de que, en no pocas ocasiones, pueda tener un efecto útil para la persona.

Sin embargo, nos encontramos cada vez más con la ⁠trampa del diagnóstico buscado, de diagnósticos en la línea de "autismo", "trastorno del espectro autista" o "hiperactividad", bajo el oscuro paraguas del concepto "neurodiversidad". Nos parece que este auto o heterodiagnóstico, solo aparentemente liberador y sí muy claramente desresponsabilizador supone un instalarse permanentemente en una identidad diferente a la normalidad (¿quedará alguien normal?, ¿cuáles serían las características de los supuestamente normales neurotípicos?). 

Este constructo hipertrofiado de "autismo" conlleva plantearse que el problema que sufro, la dificultad que siento (o la variedad que presento) es totalmente mía, no es que el mundo esté mal y sea hostil. Me siento frustrado, no alcanzo los objetivos que se esperan de mí, o sufro aunque lo haga, y acabo convencido de que es porque soy diferente, y me tienen que aceptar así. 

Nosotros pensamos mucho más que, aunque por supuesto todas las personas son diferentes, todas seríamos neurodiversas, y es muchas veces el mundo en que vivimos, la sociedad que habitamos y, por concretar, el sistema capitalista depredador que nos oprime, la causa de gran parte -no todos- de nuestros malestares. Pegarnos etiquetas de neurodiversidad, por mucho que las consideremos un gesto despatologizador o incluso antipsiquiátrico, no es otra cosa que situar en nosotros los factores de malestar que en realidad están fuera. Nuestro "autismo" nos hace pedir que el mundo se adapte a nosotros, pero tal vez deberíamos más bien readaptar el mundo a todos, no jugar a buscar identidades que alejan la responsabilidad de nosotros mismos y las soluciones de los problemas sociales y políticos que son los causantes de gran parte del malestar que sufrimos. Al final, este giro de los acontecimientos no hace sino mantener la vista en lo individual, cuando quizás deberíamos ya de una vez pensar en lo colectivo.


Adjuntamos ahora los enlaces a los cuatro textos originales de la página Mad in America, así como enlaces a traducciones al castellano de los mismos. Son traducciones mediante Google sin corrección posterior, por lo tanto imperfectas, pero que transmiten creemos que adecuadamente los trabajos.


Enlace a los textos en inglés:


https://www.madinamerica.com/neurodiversity-series/



Enlaces a los cuatro textos traducidos:


https://drive.google.com/file/d/1HRQ2GygROd9QOg6jV3HcWL6LDOFdcUAY/view?usp=sharing


https://drive.google.com/file/d/1UMMLUlDZtyZOHDO6P2-dp8ygkClLcl2T/view?usp=sharing


https://drive.google.com/file/d/1JbRyAfybv_2vvcoCMfT6JVipm6tK0ftT/view?usp=sharing


https://drive.google.com/file/d/1v6B8KYPWPRBewDV0bU0UqRq1fUG9eqxh/view?usp=sharing





lunes, 2 de septiembre de 2024

Prólogo a la edición en castellano de "La psiquiatría bajo sospechas", de Whitaker y Cosgrove

Traemos hoy el prólogo que preparamos para la edición en castellano del libro de Whitaker y Cosgrove "Psychiatry under the influence", titulado aquí "La psiquiatría bajo sospechas". Es un honor participar aunque sea solo con unas palabras en el edición de esta obra en nuestro idioma, y esperamos que sea signo de que pronto podremos contar con traducciones de otros libros del campo de la psiquiatría crítica, tan necesarios. Esperamos que les guste.


Es un honor para nosotros poder prologar la edición en castellano del libro de Whitaker y Cosgrove “Psychiatry under the influence”, que tenemos la suerte de poder leer por fin gracias al trabajo de Ediciones Psara. Es esta una obra publicada originalmente en 2015 en Estados Unidos, y de la que solo habíamos tenido referencias a través de diversas entradas publicadas en el blog de la plataforma No Gracias (nogracias.org). Forma parte de la que ha dado en llamarse “psiquiatría crítica” o en ocasiones “postpsiquiatría”, campo que nos ha brindado en los últimos años obras básicas para entender la situación y problemática del campo de la psiquiatría y la salud mental actuales: las inconsistencias teóricas que presenta, las cronificaciones a largo plazo que provoca, la sistemática de desvío de problemáticas sociales a soluciones individuales (e ineficaces), etc. Los autores son Robert Whitaker, periodista, y Lisa Cosgrove, psicóloga clínica, lo que ya de entrada les asegura la crítica fácil desde la psiquiatría más oficialista en el sentido de “los autores no son médicos”. No se dejen engañar por este argumento, porque es tramposo: en obras escritas por médicos como Gotzsche, la crítica se desvía a “el autor no es psiquiatra” y, más aún, cuando los autores son psiquiatras como Goldacre, Moncrieff u Ortiz, la crítica tampoco descansa y les acusa de “posiciones fundamentalistas”. Como si tener una actitud científica y ética fuera una postura fundamentalista.

El libro que tenemos en las manos aborda un tema clave en la crítica actual a la disciplina psiquiátrica y las instituciones en que se desarrolla: el problema de la influencia de la industria farmacéutica. Este y no otro es el gran elefante en la habitación de la profesión psiquiátrica (y, por extensión, de todas las profesiones que trabajan en salud mental). La industria farmacéutica ha encontrado un filón en la psiquiatría a la hora de cumplir su primer y único objetivo: la obtención de beneficios. No es que en otras ramas de la medicina no esté presente esa influencia de la industria, que por supuesto que existe, sino que determinadas características de la profesión psiquiátrica la han convertido en un blanco ideal para el marketing farmacéutico. Por un lado, no existen diagnósticos de certeza en psiquiatría. No hay ninguna prueba biológica, analítica, de imagen o de cualquier otro tipo, que confirme un diagnóstico psiquiátrico. Este se alcanza por una valoración por parte de un clínico de unos determinados síntomas, captados desde la subjetividad del paciente y hacia la subjetividad del profesional, y una determinada historia, recogida también lejos de cualquier objetividad, en base a relatos propios y de terceros, y siempre vista desde la distorsión del momento presente. Y, en los pocos casos en que una prueba médica confirma un diagnóstico, esto da siempre como resultado el reconocimiento del caso como “no psiquiátrico”, como ocurre en el parkinson, la demencia o la neurosífilis, por poner unos ejemplos. Esta situación de falta de objetividad hace ideal la psiquiatría para un continuo incremento de los diagnósticos: hemos asistido en las últimas décadas a una constante aparición de nuevos trastorno (como el TDAH del adulto) o una inflación masiva de trastornos antes muy poco frecuentes (como los llamados trastornos del espectro autista), así como contemplamos auténticas epidemias de TDAH infantil, trastorno bipolar o síndromes depresivos. Todo este sobrediagnóstico significa mucha más prescripción farmacológica y muchos más beneficios para los laboratorios. Y, sin duda, muchos mayores daños para un montón de personas expuestas a fármacos que no necesitan y que causarán efectos secundarios y en ocasiones dependencia.

Otro aspecto que convierte a la profesión psiquiátrica en un blanco fácil para la industria es su condición histórica de “hermana pobre” de la medicina. A diferencia de nuestros compañeros y compañeras de otras especialidades, los psiquiatras no tenemos, como hemos comentado, certezas diagnósticas ni pruebas objetivas. Aún peor, carecemos de tratamientos claramente eficaces y seguros. Es cierto que se han desarrollado muchas moléculas que ofrecen algún alivio a distintos malestares pero, como el mismo Whitaker demostró en su libro “Anatomía de una epidemia”, el desarrollo de estos fármacos no ha supuesto una disminución en la prevalencia de trastornos mentales, sino que ha coincidido en el tiempo con un drástico incremento de casos. Además, cada vez son más los autores que encuentran claros riesgos de dependencia a largo plazo a muchas de estas substancias, con lo que eso significa para muchas personas.

Los psiquiatras, y el resto de profesionales de la salud mental con nosotros, abrazamos a partir de los años 80 del siglo pasado y coincidiendo con la aparición de los psicofármacos de elevado previo (con el ejemplo paradigmático del Prozac ®) y el DSM-III (escrito por autores con amplios conflictos de interés con los laboratorios farmacéuticos) un modelo biologicista basado en una neuroquímica simplona y cortoplacista, pero que nos proporcionó a los profesionales por fin la (supuesta) seguridad de que teníamos al alcance de la mano la etiología y fisiopatología de los trastornos mentales, en base a neurotransmisores que subían y bajaban. La industria, a través de sus voceros a sueldo, promovió el argumento nunca demostrado de que, si el fármaco A reducía el neurotransmisor B, eso implicaría que el trastorno en cuestión estaría causado por un exceso en el organismo de B. Un argumento plausible, pero nunca demostrado a pesar de varias décadas de denodados esfuerzos y que, igualmente, nos llevaría a hipotetizar como causante de la cefalea al déficit de paracetamol o de la timidez al déficit de alcohol etílico. Pero concienzudas campañas de marketing a profesionales y a la opinión pública consiguieron sobradamente su objetivo de hacer hegemónica la teoría del desequilibrio químico.

La industria farmacéutica ha conseguido todos sus objetivos intermedios: aumentar los diagnósticos de trastornos mentales, hacer triunfar un modelo biologicista de dichos trastornos que hace imprescindible el uso de la medicación, exagerar los beneficios y minusvalorar los riesgos y daños posibles de los psicofármacos (a través de más que documentadas manipulaciones de estudios científicos y un evidente sesgo de publicación que lleva a que los estudios con resultados negativos para los fármacos se publiquen mucho menos que los que tienen resultados positivos), conseguir a través de unas falsas ideas de inocuidad y utilidad que la bibliografía independiente para nada apoya, que los profesionales receten cada vez más psicofármacos, a edades más tempranas (y mayores), para todo tipo de trastornos y para malestares que muy difícilmente se podrían en realidad catalogar como “trastornos mentales”. Todos estos objetivos intermedios en busca de su único objetivo final: la obtención de beneficios económicos.

Whitaker y Cosgrove abordan toda esta problemática, centrándose no solo en el papel de la industria en busca de esos beneficios, sino también en el papel jugado por los psiquiatras en relación a sus propios intereses corporativos como especialidad. Intereses ambos muchas veces alejados de los intereses del paciente, que deberían ser la única fuerza motriz del trabajo de los profesionales. Los autores, además, señalan un punto especialmente importante que muchas veces es dejado de lado. Esta corrupción no es solo un asunto individual de algún responsable de una compañía farmacéutica o de algún profesional vendido. Es una corrupción absolutamente institucionalizada, como parte de un sistema diseñado para funcionar de esa manera. Algunas empresas farmacéuticas, por ejemplo, se han enfrentado a multas millonarias por ocultar riesgos de sus fármacos, pero dichas multas son cantidades insignificantes comparadas con los beneficios que dichos fármacos les han reportado. En este estado de cosas, no es lógico esperar honradez cuando la corrupción asegura más beneficios sin ninguna repercusión legal para los culpables. Los profesionales, por su parte, son en su inmensa mayoría lo que uno consideraría buenas personas que intentan ayudar a los pacientes que atienden, pero el marketing continuo a que están expuestos y el goteo incesante de pequeños sobornos que no quieren rechazar (comidas, cenas, viajes supuestamente formativos…) sesga lo que debería ser una prescripción basada solo en la información científica disponible, la experiencia del clínico y las preferencias del paciente. Esta influencia de la industria se deja sentir cada vez más también en asociaciones profesionales y de familiares, más allá del obsequio al psiquiatra particular. Evidentemente, las administraciones son también culpables de esta situación, ya que dejan a los organismos reguladores ser financiados por la industria y con constantes puertas giratorias por las que los responsables públicos van a trabajar luego por enormes cantidades de dinero para las empresas que supuestamente vigilaban, así como permiten la persistencia de los citados sobornos al psiquiatra de a pie. Mención aparte para los grandes “líderes de opinión” que reciben enormes sumas por influenciar a través de publicaciones, conferencias, artículos en prensa, etc. al resto de profesionales en la prescripción del fármaco que les paga.

Toda esta corrupción, señalan Whitaker y Cosgrove, no depende de unas “manzanas podridas” que se puedan localizar y sacar del cesto. Es el cesto en sí el que está podrido y contamina las manzanas que hay y las nuevas que entran. Aunque hay que señalar también que, pese a lo institucionalizado de esta corrupción y a que no podrá ser vencida solo por decisiones individuales sino posiblemente por todo un trabajo legislativo de control, sí hay pasos individuales que se pueden dar: cada vez más profesionales médicos y sanitarios rechazan la interacción con la industria, cada vez hay más organizaciones que denuncian esta situación como la plataforma No Gracias y cada vez aparecen más asociaciones que defienden su independencia frente a la industria farmacéutica, como la Asociación Española de Neuropsiquiatría, asociación multiprofesional de salud mental que pronto cumplirá sus primeros 100 años.

Creemos muy importante la publicación de este libro, no solo porque llegue a los profesionales toda esta información que, aunque está en cierto sentido delante de nuestras narices, muchas veces no sabemos o no queremos ver sino, mucho más importante, porque pueda llegar a la opinión pública. Llevamos ya décadas de denuncias, de múltiples artículos y libros, así como documentales o publicaciones en Internet sobre los conflictos de interés que asolan la psiquiatría, sobre la corrupción en la relación con la industria farmacéutica y cómo implica que nuestra disciplina se empobrezca y, lo peor de todo, que atendamos peor a las personas que confían en nosotros. Pero, a pesar de algunas posiciones críticas que comentamos antes, el cambio ha sido pequeño y los resultados muy escasos. No creemos que la profesión pueda o quiera limpiarse de toda esta corrupción que denunciamos. Tal vez sea el momento de que todo este debate llegue a la opinión pública y sea allí donde se tomen las decisiones pertinentes. Que la gente conozca el dinero que reciben sus psiquiatras en forma de distintas prebendas, que se sepa cómo se lleva a cabo la investigación científica por parte de la industria, cómo esta lleva a cabo sus prácticas y cómo la profesión psiquiátrica por parte de sus miembros más destacados colabora en todo ello. Que la gente sepa lo que ocurre es importante y la publicación de este libro es un gran paso para ello. 



domingo, 30 de junio de 2024

El elefante en la habitación

En fechas recientes, fuimos invitados a dar unas ponencias en la jornada "La salud mental del siglo XXI para el cambio: retos y oportunidades", organizada por el sindicato CCOO en Santa Cruz de Tenerife. Vamos a compartir una de ellas, titulada "El elefante en la habitación", con el texto de la charla y el vídeo de la misma, que siempre es más ameno.

Esperamos que les resulte interesante (y preocupante, sin duda).



Buenas tardes a todas. Lo primero, agradecer a José Luis Morales la oportunidad que me ha brindado de estar esta tarde con ustedes en representación de la AEN, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que a pesar de su anacrónico nombre, con el que cumplimos 100 años este mismo 2024, es la asociación de profesionales de salud mental multiprofesional más importante de este país por número de socios. Yo vengo a compartir con ustedes la posición de mi asociación, y la mía propia, en uno de los retos principales que tiene planteada la salud mental hoy en día. 

Esta charla mía debe durar unos 15 minutos, según me han dicho, para dejar espacio al muy necesario debate posterior. Como verán, yo ya tengo una edad y empiezo a ser también un poco anacrónico, pero reconozco que no me siento cómodo con esta última moda de charlitas en 5 minutos en forma de “píldoras”, como las llaman. Yo vengo de una cultura de clases magistrales (preferentemente con citas de Foucault), sin el acompañamiento audiovisual tan usado hoy en día, que creo que muchas veces no hace sino distraer a la audiencia, y considero imposible exponer un tema complejo en menos de una hora u hora y media. No me será posible entonces hablar acerca de aspectos clave para entender la problemática actual de la atención a la salud mental en este país, como la exagerada psiquiatrización y psicologización de malestares vitales o sociales que deberían abordarse desde el ámbito político y no desde el clínico, o recordar las endebles bases teóricas que sostienen el edificio psiquiátrico con su buena parte de coerción y paternalismo acompañante, o comentar problemáticas laborales con indudable repercusión en la atención a nuestros pacientes, como el ya mencionado en estas jornadas imprescindible reconocimiento de la especialidad de enfermería de salud mental, incomprensiblemente postergado por nuestras administraciones públicas desde hace ya 25 años.

Sin embargo, hay un tema de la mayor importancia que es sumamente concreto y que se puede exponer en 15 minutos o incluso en menos. Es un tema imprescindible tanto para la AEN como para nosotros, y me refiero a mi compañera Amaia Vispe y yo mismo, ya que este pequeño trabajo ha sido preparado, como todos, con ella. Es el elefante en la habitación a que aludo en el título, buscando su atención en estas horas tempranas de la tarde, cuando el cansancio ya hace mella. Es un tema totalmente pertinente ante un auditorio formado por profesionales sanitarios, asociaciones y administraciones públicas. Es la relación entre la industria farmacéutica y el mundo profesional de la salud mental.

La AEN es una asociación que ya desde hace casi diez años se define como independiente de la industria farmacéutica, en el sentido de no aceptar pagos, donaciones o colaboraciones de ningún tipo en la idea de que tales cosas no buscan sino influir a la hora de posicionar determinados productos en el mercado farmacéutico que paga nuestro sistema público de salud (no nos olvidemos: con el dinero de todos) y nuestros pacientes. Yo mismo, como psiquiatra, hace ya quince años que tampoco acepto ningún obsequio, cena, actividad supuestamente formativa o divertidos viajes al extranjero para ir de congresito, en la creencia de que cuando antes lo hacía, por supuesto que influía en mi prescripción. Igual va a resultar que yo era el único que me dejaba influir y todos mis compañeros reciben y aceptan tales obsequios, viajes y comidas sin que les afecte lo más mínimo pero, aunque ustedes crean eso, tengan claro que el simpático visitador comercial que les agasaja y les ríe los chistes está convencido de que sí que les está influyendo.

Este tema es, a la vez, tremendamente simple y tremendamente complejo. Por un lado, es muy simple porque es una dinámica empresarial obvia para cualquiera que tenga ojos en la cara (sobre todo para quien vea la interacción desde fuera, sin recibir nada, es sabido que es muy difícil que alguien se dé cuenta de algo cuando sus prebendas y beneficios dependen de que no se dé cuenta). Las empresas farmacéuticas hacen una labor de lobby en busca de maximizar sus beneficios y, en ese camino, como ahora desarrollaremos un poco, marcan con su influencia el desarrollo teórico de la psiquiatría actual en sus clasificaciones de trastornos y formas de abordaje de los mismos, casi monopolizan la investigación científica con resultados publicados que normalmente (oh, sorpresa) favorecen a los fármacos de la empresa que paga (y a veces incluso redacta) el artículo en cuestión, y ejercen una labor de marketing sobre el profesional de a pie, sobre todo psiquiatras, así como financiando de formas que nunca son desinteresadas asociaciones de pacientes o de profesionales (a la AEN ya no, por suerte).

El tema, como digo, es simple: un grupo de empresas destinan gran parte de su presupuesto a colocar sus productos en un mercado en busca del mayor beneficio económico posible. La solución también es simple: que las administraciones sanitarias, algunos de cuyos representantes han estado presentes en estas jornadas (no sé si dada la hora aún contamos con ellos), y los propios profesionales, corten cualquier lazo de influencia con la industria en busca de una independencia imprescindible para el uso racional de los fármacos que prescribimos a las personas que atendemos. Pero, a la vez, es este un asunto de la mayor complejidad, dados los tremendos conflictos de interés que genera, por supuesto no solo en el profesional de a pie, y que provocan que la ética, el ahorro bien entendido y a veces hasta la legalidad vigente, queden dejados de lado.

Desarrollaremos un poco el tema de cómo se manifiesta esta influencia de la industria farmacéutica en el campo de la psiquiatría y la salud mental en general (aunque, por supuesto, ocurre igual o parecido en otras áreas de la medicina).

En primer lugar, las empresas farmacéuticas condicionan las mismas clasificaciones de los trastornos mentales que usamos los profesionales. Se ha publicado cómo muchos de los autores del DSM-IV y del DSM-5 habían recibido pagos por parte de distintos laboratorios farmacéuticos por miles y miles de dólares. Todo ello legal, sin duda pero, ¿de verdad debemos asumir que eso no condicionó su toma de decisiones a la hora de bajar los umbrales diagnósticos de muchas categorías y crear otras nuevas? ¿no tuvo nada que ver en que muchas más personas sean susceptibles de ser diagnosticadas de un trastorno mental y recibir un tratamiento psicofarmacológico a continuación? Estas clasificaciones son, tristemente, la base de la psiquiatría y la salud mental actuales, lejos de desarrollos teóricos más profundos que se llevaron a cabo en épocas anteriores, y marcan la visión de la disciplina que tienen los profesionales, desde los mismos momentos iniciales de su formación. La industria farmacéutica financia generosamente (pero no de forma altruista) a los principales portavoces de la psiquiatría mundial y estatal (que a veces parecen más vendedores que otra cosa), así como patrocina los congresos y revistas más importantes, marcando su agenda, apoyando unos puntos de vista y soslayando otros. Siempre en busca, no de conocimiento ni de utilidad, porque no son esos sus fines, sino de beneficios económicos.

En segundo lugar, la industria financia y en muchos casos lleva a cabo la mayoría de los estudios científicos sobre psicofármacos. Ello conlleva varios problemas graves: el primero y fundamental, pero no el único, un evidente sesgo de selección, por el cual la mayoría de estudios que arrojan resultados negativos para el fármaco evaluado directamente no son publicados; una redacción muchas veces interesada (por no decir tramposa) por la cual las conclusiones no dicen exactamente lo que los datos muestran; un diseño que sistemáticamente olvida la importancia del largo plazo, para fármacos que muchas veces se usarán de forma indefinida; el estudio de variables secundarias o análisis por subgrupos para demostrar eficacia como sea, aunque su relevancia sea solo estadística y no clínica; la negligencia en la búsqueda de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio, incluyendo en algunos casos incluso la manipulación directa o el ocultamiento de datos, etc. Todo ello es posible, evidentemente, debido a una lamentable dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que se abren a financiar nuevos fármacos en base a estudios comparativos sobre placebo y no sobre comparadores activos y que dejan la investigación, y en parte la formación de los profesionales, en manos de empresas interesadas exclusivamente en su lucro, como es inevitable por otra parte en el sistema económico en que vivimos y sufrimos (por lo menos, mientras el nivel del mar nos lo permita).

En tercer lugar, está la influencia directa sobre profesionales o asociaciones. Esto marca el conflicto de interés fundamental en nuestra disciplina, y debemos tener claro que esta influencia no se corrige con transparencia. Declarar estos conflictos de interés no sirve para nada, no es sino reconocer el pecado sin el menor propósito de enmienda. ¿Se fiarían ustedes de un juez pagado por una empresa sobre la que tiene que juzgar solo porque sea transparente y lo declare? ¿Se fiarían de un concejal de urbanismo que les reconozca que cobra sistemáticamente de empresas constructoras pero que eso no le influye en absoluto a la hora de adjudicar una obra? Venga, que ya somos todos mayorcitos…

Esta influencia de la industria se deja sentir claramente en un aspecto clave como es la financiación de nuevos fármacos, como ha sido el caso reciente de la esketamina, que podemos considerar paradigmático de cómo trabaja la industria para posicionar su producto.

La esketamina es una molécula derivada de la ketamina, que ha sido aprobada (y posteriormente financiada con cargo al erario público) para la llamada “depresión resistente”. Primero, se popularizó el constructo más bien oscuro de “depresión resistente al tratamiento”, a través de distintos profesionales (probablemente en muchos casos tras recibir sus oportunos honorarios por consultoría) e incluso en medios de comunicación de masas para llegar bien a la opinión pública que, lógicamente, demandará el milagroso producto. A continuación, se llevan a cabo por parte de Janssen, el laboratorio fabricante, estudios de eficacia y seguridad, encontrando que la mejoría respecto a placebo es de 4 puntos en una escala de depresión que mide más de 60. Ligera relevancia estadística con muy dudosa relevancia clínica, como han denunciado distintos autores (estos sí, sin conflictos de interés). Y ese resultado, además, en estudios llevados a cabo por el laboratorio, imagínense. Finalmente, tras mucha presión y pese a una decisión inicial contraria, el ministerio decide aprobar la financiación del fármaco para esa indicación, a un coste de aproximadamente 18.000 euros por paciente y año a dosis máxima. Con un sencillo cálculo también aproximado, un médico le cuesta al sistema público de salud lo que tres pacientes con dosis máxima de esketamina al año, con una eficacia dudosa y preocupaciones presentes sobre su seguridad. 

No hay mejor ejemplo del coste de oportunidad de decidir una intervención u otra. Nos dicen que no hay dinero para sanidad (curiosamente, nunca se plantea que a lo mejor no hay dinero para aumentar el gasto militar, y eso que todo sale de los mismos bolsillos, que son los nuestros), pero el escaso dinero que sí hay para gasto sanitario se puede destinar a unas cosas o a otras, y esa decisión requeriría una absoluta ausencia de conflictos de interés.

En fin, que el tema por un lado es simple, porque se entiende a la perfección (si uno no tiene dichos conflictos de interés, porque si los tiene, parece volverse de comprensión más difícil) y simple sería la solución, y al alcance de profesionales y administración: prohibición de la interacción entre sanitarios y empleados de la industria farmacéutica (con la lógica excepción de quienes trabajaran en los laboratorios en investigación y desarrollo), implementación de un sistema de investigación y evaluación de fármacos público y transparente, que permitiera tomar decisiones racionales sobre aprobación y financiación de medicamentos, y creación de una industria farmacéutica pública (y no esa idea que ahora defiende la ministra de sanidad, que se dice de izquierdas, de abogar por la colaboración público-privada, que ya les digo yo que acabará significando que los gastos son públicos y los beneficios privados), una verdadera industria farmacéutica pública que funcionara bajo criterios de utilidad y no de lucro, y que permitiera también el desarrollo de fármacos poco rentables, que evitara desabastecimientos como los que sufrimos con los fármacos más baratos y que nos librara de la especulación brutal que se hace con la salud de la gente, como se ha visto en los precios abusivos e inalcanzables en muchos países para fármacos contra el VIH, por poner un ejemplo. ¿Somos conscientes de que hay empresas con obscenos niveles de beneficios que mantienen precios de antirretrovirales tan altos que eso aboca a la muerte a miles de personas en los países en vías de desarrollo? ¿Alguien se puede sentir cómodo siendo invitado a comer o cenar por estas empresas? Yo desde luego no me sentiría bien aceptando su dinero ni sus obsequios.

El tema es simple y la solución también. Lo complejo es que se quiera solucionar.

Este es el elefante en la habitación de la psiquiatría y la salud mental. Podemos seguir ignorándolo e intentando no hablar de él (excepto cuando nos dan la oportunidad, como hoy, y venimos nosotros a molestar con ello), pero el elefante no se marchará solo y, cuanto más tiempo esté, más cosas romperá y más daño hará a nuestro ya tan castigado sistema público de salud. 





martes, 23 de abril de 2024

Sorpresón en Las Gaunas: a los psiquiatras de Vox no les gusta un ministerio de sanidad (ligeramente) de izquierdas


Como sabrán, estamos ante uno de los gobiernos más progresistas de nuestra historia (es que hay que ver qué historia hemos tenido, la verdad) y, dentro de él, el Ministerio de Sanidad es una de las carteras que gestiona el grupo político (o lo que sea) de Sumar. Una de las medidas de este ministerio, al que creemos acertado en los primeros anuncios de medidas que está haciendo, ha sido crear un Comisionado de Salud Mental y nombrar como directora del mismo a la psiquiatra Belén González. En palabras de la ministra Mónica García, este Comisionado es "una herramienta pionera para abordar la epidemia de sufrimiento psíquico prestando atención a los malestares sociales que hacen que la vida duela". No podríamos estar más de acuerdo.

Aquí pueden ver su acto de presentación:



Y resulta que esto no ha gustado a algunos de los psiquiatras españoles, como por ejemplo al Dr. Celso Arango, como pueden leer aquí:

"Los peligrosos mensajes en salud mental que permiten desde Sanidad y que enfadan a los psiquiatras":



Lo primero a señalar es la mala costumbre que tiene alguna prensa en considerar al Dr. Arango o a la Sociedad Española de Psiquiatría como "los psiquiatras" o "la psiquiatría española", como si no hubiera otras voces, como la nuestra propia o la de muchos socios y socias de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que para nada estamos de acuerdo con las críticas del Dr. Arango y algunos de sus colegas, y sí esperanzados con que el rumbo que parece estar trazando el ministerio en lo referente a la salud mental nos lleve a tratamientos más racionales, a menor abuso de psicofármacos, a más atención a los determinantes sociales del malestar que sufrimos y a menor psiquiatrización y psicologización del mismo, etc.


Pero esto no es un debate, como algunos interesadamente intentan presentar, entre la Psiquiatría Científica (así, con mayúsculas, que impresiona más) y un grupo de hippies irredentos que han tomado el ministerio en lo que España termina de romperse. 

Esto, en realidad, es un debate entre algunos psiquiatras muy cercanos a la extrema derecha, como este acto dejó meridianamente claro: https://efe.com/espana/2023-03-10/psiquiatras-ley-trans-vox-monstruosidad/ y otros psiquiatras (y más profesionales) cercanos a lo que queda de izquierda en este país (que tampoco es mucho, pero es lo que hay). 

No es un debate entre Ciencia y Disparate, como se intenta vender, sino entre distintas visiones de la psiquiatría y la salud mental.


Y por poner un poco más de luz en ese debate, no dejaremos de señalar lo que creemos que es un punto clave del mismo: los conflictos de interés con la industria farmacéutica que tiene la Sociedad Española de Psiquiatría (no así la AEN, que es independiente de la industria farmacéutica desde hace años) y el propio Dr. Arango. Esto no es ilegal, pero es un dato interesante (y, en nuestra opinión, no muy ético, pero eso ya es cosa nuestra).

Aquí pueden ver una muestra de esos conflictos de interés declarados por el Dr. Arango en algunas de sus publicaciones:


Prof Arango has been a consultant to or has received honoraria or grants from Acadia, Angelini, Gedeon Richter, Janssen Cilag, Lundbeck, Otsuka, Roche, Sage, Servier, Shire, Schering Plough, Sumitomo Dainippon Pharma, Sunovion and Takeda.


Celso Arango has been a consultant to or has received honoraria or grants from Acadia, Angelini, Gedeon Richter, Janssen Cilag, LivaNova, Lundbeck, Otsuka, Roche, Sage, Servier, Shire, Schering Plough, Sumitomo Dainippon Pharma, Sunovion and Takeda.


Por último, gran parte del ataque al ministerio se centraba en una defensa acérrima de los psicofármacos, rechazando la crítica que se hace a veces acerca de su eficacia, menor de lo que algunos pregonan, y sus riesgos, que están mucho más presentes de lo que los profesionales con conflictos de interés suelen percibir.

Les dejamos varias entradas previas de nuestro blog donde hemos recogido muchos trabajos científicos que ponen de manifiesto esos problemas de eficacia y seguridad sobre los psicofármacos que empleamos y que el Dr. Arango y otros parecen no querer ver:







lunes, 1 de abril de 2024

Entrevista en Radio San Borondón sobre el libro "Postpsiquatría"

 

En fechas recientes, fuimos entrevistados en el programa de radio San Borondón, a propósito de la publicación de nuestro libro Postpsiquiatría, lo que dio lugar a algunas cuestiones y reflexiones que creemos interesantes. Las compartimos aquí (desde el minuto 1:52:50):


https://go.ivoox.com/rf/124873992